*

*

Tulburari de conducere

Blocuri - intarzierea sau blocarea conducerii impulsului de depolarizare la nivelul tesutului excitoconductor cardiac

Sindroame de preexcitatie - trecerea anormal de rapida a impulsului electric de la etajul atrial la cel ventricular

*

*

*

Blocuri

- blocuri sinoatriale

blocuri atrioventriculare

- blocuri intraventriculare

*

Blocurile atrioventriculare

- intarzierea sau blocarea transmiterii impulsului electric la nivelul nodulului atrioventricular sau a fasciculului Hiss

*

Blocurile atrioventriculare - cauze

manevre de stimulare vagala

cardiopatie ischemica infarct

leziuni degenerative

- calcificarea fasciculului Hiss

*

Blocurile atrioventriculare - clasificare

bloc atrioventricular de gradul 1 - conducerea este intarziata

bloc atrioventicular de gradul 2 - impulsul este blocat intermitent

- bloc atrioventricular de gradul 3 - nici un impuls nu mai este condus

*

Bloc atrioventricular de gradul 1

este asimptomatic

- nu are consecinte hemodinamice

*

*

Bloc atrioventicular de gradul 1

conducerea impulsului de la atrii la ventriculi este intarziata

toate impulsurile sunt conduse

- intervalul PQ este mai mare de 0, 21 secunde

*

*

Blocul atrioventicular de gradul 2

intreruperea intermitenta a conducerii atrioventriculare

- exista unde P blocate (care nu sunt urmate de un complex QRS)

*

Blocul atrioventricular de gradul 2

Mobitz 1

- Mobitz 2

*

Bloc atrioventicular de gradul 2 - Mobitz 1

intervalul PQ se alungeste progresiv, pana in momentul in care apare o unda P blocata (care nu este urmata de complex QRS)

urmatoarea unda P este transmisa si se reia ciclul

- la examenul clinic se constata absenta la intervale regulate unei batai cardiace

*

*

Bloc atrioventicular de gradul 2 Mobitz 2

intervalul PQ este constant

apar intermitent unde P blocate (care nu mai sunt urmate de niciun complex QRS)

- la examenul clinic se constata pauze intermitente in activitatea cordului

*

*

Bloc atrioventricular de gradul 2 cu conducere 2/1

din 2 stimuli atriali este condus doar unul

- frecventa ventriculara este jumatate din cea atriala

*

*

Bloc atrioventicular de gradul 2 de grad inalt

sunt blocate doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive

daca este vorba de un ritm sinusal scade mult frecventa ventriculara

- daca este vorba de o tahiaritmie atriala este un mecanism de protectie ventriculara

*

*

Blocul atrioventicular de gradul trei

sunt blocate toate impulsurile atriale

ritmul ventricular este asigurat de un centru care se afla la nivelul nodulului atrioventricular sau mai jos

- activitatea ventriculara este complet separata fata de cea atriala

*

*

Evolutia si prognosticul blocurilor atrioventriculare

blocul atrioventricular de gradul 1 si de gradul 2 de tip Mobitz 1 sunt asimptomatice si nu evolueaza spre alte blocuri

blocul atrioventricular de gradul 2 Mobitz 2 si cele de grad inalt pot sa evolueze spre bloc complet

- blocul atrioventicular de gradul trei se asociaza cu infarctul miocardic si valvulopatiile calcificate

*

Blocuri majore de ramura

conducerea printr-un ram hisian este blocata

ventriculii se depolarizeaza asincron

intai se activeaza ventriculul neblocat

- apoi are loc activarea lenta, prin miocardul de lucru, a ventriculului blocat

*

Modificari ECG intr-un bloc de ramura

durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

axul electric este deviat de partea blocului

apare o unda R ampla, larga si crestata in precordialele care privesc ventriculul cu ramura intrerupta

- diagnosticul de bloc de ramura se pune daca exista ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

*

Blocul de ramura dreapta major

ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde

in V1 si V 2 apare aspectul caracteristic de R R sau de RsR

- in V 1 si V 2 se observa modificari secundare de faza terminala - segment ST subdenivelat si unda T negativa

*

*

Blocul major de ramura stanga

poate masca un infarct miocardic

ritm sinusal sau alt ritm supraventricular

durata complex QRS creste peste 0, 12 secunde

unda R larga, crestata sau in platou in derivatiile stangi

axul QRS deviat la stanga

- modificari secundare de faza terminala in majoritatea derivatilor

*

*

*

Sindroame de preexcitatie - sindromul Wolff-Parkinson-White

scurtarea intervalelor PR sub 0, 12 secunde

largirea complexului QRS peste 0, 12 secunde

aparitia undei delta

- modificari secundare de faza terminala

*

*

*

Tulburari de ritm

tulburare in secventa ciclurilor cardiace - frecventa sau regularitate

stimuli ectopici - stimuli care provin din alta regiune a cordului decat nodulul sinoatrial

stimuli ectopici activi

- stimuli ectopici pasivi

*

Clasificarea aritmiilor

dupa sediul focarului ectopic - atriale, jonctionale, ventriculare

dupa mecanismul aparitiei - pasive, active

dupa numarul de complexe succesive de acelasi fel - complex izolat (extrasistola)

mai multe batai succesive de acelasi tip (2 - 5) - salva de extrasistole

mai mult de 6 complexe succesive de acelasi tip (ritm de scapare sau de inlocuire)

*

Ectopiile pasive

curentul de depolarizare nu mai ajunge la nivelul miocardului de lucru

exista un alt focar din tesutul excitoconductor care preia functia nodulului sinoatrial - stimuli de inlocuire sau de scapare sau de evadare

- ritmul de inlocuire are o frecventa mai mica decat ritmul sinusal

*

Ectopiile pasive etiologie

ischemia sau scleroza nodulului sinoatrial

- bloc atrioventicular de gradul 3

*

Ectopiile active

exista un focar care are excitabilitate crescuta

acesta se depolarizeaza inainte sa fie depolarizat de unda provenind din nodulul sinoatrial

- ectopiile active pot sa aiba originea in orice zona a miocardului

*

Ectopiile active

daca pe fondul unui ritm sinusal apare o ectopie activa izolata, aceasta apare in mod caracteristic precoce fata de ritmul de baza extrasistole

- daca se instaleaza un ritm ectopic activ, acesta va avea frecventa mai mare decat a ritmului sinusal

*

Extrasistole

extrasistolele atriale

extrasistolele jonctionale

- extrasistole ventriculare

*

Cauze de aparitie a ectopiilor active

Cardiopatia ischemica, infarct miocardic acut

Hipertiroidism

Intoxicatia digitalica

- Diselectrolitemii

*

Efectele hemodinamice ale aritmiilor

debitul cardiac scade la frecvente foarte mari (peste 180/minut) sau foarte mici (sub 40/minut)

- in cazul unei cardiopatii organice limitele de toleranta se reduc pana la 100 respectiv 50/minut

*

Efectele hemodinamice ale aritmiilor

in cazul tahiaritmiilor cu frecventa ventriculara mare debitul cardiac scade prin micsorarea umplerii diastolice

- in bradiaritmii debitul cardiac scade prin scaderea frecventei

*

Simptomatologia aritmiilor

clasa 1 - asimptomatic sau palpitatii

clasa 2 - vertij, dispnee, durere precordiala

clasa 3 - sincopa, infarct, accident vascular

- clasa 4 - stop cardiac

*

Diagnosticul aritmiilor

ECG

ECG de effort

monitorizare Holter

- explorarea electrofiziologica endocavitara

*

Extrasistolele atriale

se produc din cauza depolarizarii premature a unui focar situat in atrii, altul decat nodulul sinoatrial

- pot fi intalnite la persoanele normale sau la cei cu hipertiroidie

*

Extrasistolele atriale

aparitie prematura fata de ritmul sinusal

P P`

*

*

*

Extrasistolele ventriculare

depolarizari premature si ectopice plecate de la nivelul unui centru aflat in miocardul excitoconductor sau de lucru ventricular

- extrasistolele ventriculare precoce care se suprapun peste unda T a complexului precedent pot determina fibrilatie ventriculara

*

Extrasistolele ventriculare

mono focale

polifocale - semn de gravitate

bigeminism - o bataie normala alterneaza cu o extrasistola ventriculara

- trigeminism - doua batai normale, o extrasistola ventriculara

*

Extrasistolele ventriculare - criterii ECG

apar prematur fata de ritmul de baza

complexului QRS are durata crescuta si morfologie diferita

modificari secundare de faza terminala

pauza postextrasistolica este compensatorie - R R`+ R`R= 2 R R

au cuplaj fix - intervalul dintre complexului QRS precedent si extrasistola ventriculara este egal

- au tendinta la sistematizare

*

*

Extrasistolele ventriculare - criterii de gravitate

clasa 1 -

Aritmii de origine sinusala

tahicardia sinusala

bradicardia sinusala

- aritmia sinusala respiratorie

*

Tahicardia sinusala

ritm sinusal accelerat - frecventa 100 -150/minut

criterii de ritm sinusal

segmentul S T poate fi usor subdenivelat

- insuficienta cardiaca, stimulare simpatica, hipertiroidism

*

Bradicardia sinusala

frecventa mai mica de 60/minut

ischemia nodulului sinoatrial, cresterea tonusului vagal, sportivi de performanta

intervalul PR tinde spre limita superioara a normalului sau o depaseste

- orice factor tahicardizant creste cu usurinta frecventa cardiaca la normal

*

Tahicardiile paroxistice

tahicardiile care prezinta debut si sfarsit brusc

dureaza cateva secunde zile

- cauze - cardiopatie ischemica, infarct miocardic, dezechilibre electrolitice, stimularea adrenergica, supradozaj digitalic

*

Tahicardia paroxistica supraventriculara - criterii de diagnostic

frecventa intre 140 - 220/minut

ritm regulat

de obicei transmitere atrioventriculara 1/1

de obicei complexului QRS semana cu cele ale ritmului sinusal

- linie izoelectrica pastrata

*

Tahicardia paroxistica supraventriculara

debut brusc

palpitatii rapide si regulate

dispnee

lipotimie

- sindrom anxios

*

*

Flutterul atrial

tahiaritmie cu ritm in general regulat

- apare pe cord patologic - cardiopatie ischemica, infarct miocardic, valvulopatie, embolism pulmonar, supradozaj digitalic sau consum de alcool, cafea, tutun, stress

*

*

Flutterul atrial - manifestari clinice

- palpitatii- vertij- anxietate- astenie- lipotimie- sincopa- dispnee- dureri anginoase

*

Flutterul atrial - diagnostic ECG

absenta undelor P sinusale

prezenta undelor F, care inlocuiesc undele P

undele F sunt regulate, frecventa intre 250 - 300/minut

undele F au forma in dinti de fierastrau

dispare linia izoelectrica

se instaleaza un bloc atrioventricular de gradul 2 cu transmitere 2/1, 3/1 sau 4/1

- raportul de conducere poate fi constant sau variabil

*

*

Flutterul atrial

poate fi paroxistic sau cronic

tratament de electie - electro conversie

- manevrele vagale permit diferentierea flutterului de fibrilatia atriala - in flutter creste brusc gradul de blocare - permite vizualizarea undelor F de flutter

*

*

Fibrilatia atriala

cea mai frecventa aritmie dupa extrasistole

depolarizare fragmentata si anarhica a miocardului atrial

frecventa foarte mare - 400 - 600 / minut

- din punct de vedere hemodinamic se pierde pompa atriala

*

Fibrilatia atriala

paroxistica - poate sa apara si pe cord normal - stress, cafea, alcool

- cronica - persista mai mult de o saptamana - cardiopatie ischemica, stenoza mitrala, miocardite cronice

*

Fibrilatia atriala

frecventa ventriculara la pacientul netratat este cuprinsa intre 100 - 180/minut

clinic - palpitatie neregulata, care poate precipita criza de angina pectorala

- favorizeaza formarea de trombi in cavitatile atriale

*

Fibrilatia atriala tratament

conversie electrica - daca cardiopatia nu este avansata

asigurarea unei frecvente ventriculare convenabile

- tratament anticoagulant

*

Fibrilatia atriala - diagnostic ECG

absenta undelor P sinusale

prezenta undelor f de fibrilatie

frecventa atriala intre 400 - 600 / minut

undele f sunt neregulate

apare un bloc atrioventicular de gradul 2 functional, de grad inalt, cu transmitere variabila, care face ca QRS sa survina complet neregulat

- linia izoelectrica dispare

*

*

*

Flutterul ventricular si fibrilatia ventriculara

cele mai grave tulburari ale ritmului cardiac

depolarizarea anarhica si permanenta a miocardului ventricular

- necesita tratament de urgenta - nu sunt compatibile cu viata

*

Flutterul ventricular si fibrilatia ventriculara

cardiopatia ischemica, infarctul miocardic

intoxicatia digitalica

Electrocutare

Hipotermie

- hipopotasemie, hiperpotasemie

*

Flutterul ventricular - diagnostic ECG

unde de activare ventriculara de amplitudine mare

aspect sinusoidal

nu se vad complexele QRS

frecventa intre 180 - 250 / minut

- nu se observa activarea atriilor

*

*

Fibrilatia ventriculara - diagnostic ECG

ondulatii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie si durata variabile

- frecventa intre 150 - 250 / minut

*

*

*

*

Tratament

electroconversie

- masuri de resuscitare cardiorespiratorie

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*