tulburari afective adulti

7/29/2019 tulburari afective adulti

1/35

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Tulburri afective(de dispoziie) la adult

PCN-116

Chiinu

2010

1


2/35

Aprobat prin edina Consiliului de experi nr.2 din.04 iunie 2010

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 545 din06.08. 2010 cu privire la aprobarea protocolului clinic naionalTulburri

afective (de dispoziie) la aduli

Elaborat de colectivul de autori:

Mihai Hotineanu Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Anatol Nacu Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Mircea Revenco Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae TestemianuGhenadie Cruu Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Vladimir Sterpu Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Alexandru Nacu Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan ConsiliulNaional de Evaluare i Acreditare n Sntate

2


3/35

CUPRINSAbrevierile folosite n document 4

PREFA 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 4

A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) (persoane adulte) 4A.2. Codul bolii (CIM 10) 4A.3. Utilizatorii 4A.4. Scopurile protocolului 5A.5. Data elaborrii protocolului 5A.6. Data reviziei urmtoare 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilori ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 5A.8. Definiiile folosite n document 5A.9. Informaia epidemiologic 6

B. PARTEA GENERAL 7B.1. Nivel de asisten medical primar 7B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) 8B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc 8

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT 10C. 1.1 Managementul episodului acut 9C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post acut precoce dup episodul maniacal acut 10C. 1.3 Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal 12

C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP 13

C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP 14

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilori procedurilor 14C.2.1. Clasificarea 14C.2.2. Profilaxia 14C.2.2.1. Factorii de risc 14C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale 15C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) 15C.2.3.1 Anamneza 15C.2.3.2 Manifestrile clinice 16C.2.3.3. Investigaii paraclinice 22C.2.3.4 Diagnosticul diferenial 20C.2.3.5 Condiii de tratament 21C.2.3.6 Tratamentul Tulburri de dispoziie afective 21C.2.3.6.1 Terapia episodului acut 21C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere 24C.2.3.6.4. Terapia de susinere 24C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional 25C.2.3.6.5. Psihoterapia 30

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective 30C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 31

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 29D.1. Instituiile de asisten medical primar 29D.2 Instituiile de asisten medical speciaizat de ambulator 29

D.3. Instituiile de assietn medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie 36

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPULUI PROTOCOLULUI 30

ANEXE 31Anexa 1. Antidepresivele 39Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) 40Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare 41Anexa 5 . Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice 42

Anexa 6. Remediile tranchilizatorii i hipnotice 42

Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective)(persoane adulte) (ghid pentru pacient 43

BIBLIOGRAFIE 45

3


4/35

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

5-HT SerotoninAD Substane antidepresiveADT Antidepresive tricicliceBP BipolarBZD BenzodiazepineCBZ CarbamazepinCIM-10 Clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-aCT Compiuter tomografie

EDM Episod depresiv majorISRS Inhibitori selectivi ai recaptrii serotonineiMRI Rezonan magnetic nuclear

NA NoradrenalinNL NeurolepticeNT NeurotransmitoriSNC Sistem nervos centralTCC Traumatism cranio-cerebralTDA Tulburri de dispoziie (afective)TEC Terapia electroconvulsivant

UP UnipolarPREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RepubliciiMoldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical aUniversitii de Stat de Medicini Farmacie Nicolae Testemianu i IMSP SCde Psihiatrie.

Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actualeprivind Tulburrile ale dispoziiei afective la persoanele adulte i va servi drept baz pentruelaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anulcurent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A.PARTEAINTRODUCTIVA.1. Diagnosticul:Tulburri afective (de dispoziie) la aduliExemple de diagnostic clinic:

1. Manie, fr simptome psihotice.2. Tulburare afectiv bipolar, episod actual maniacal cu simptome psihotice.3. Tulburare depresiv recurent, episod actual moderat.

A.2. Codul bolii (CIM 10):F 30 F 39A.3. Utilizatorii:

1. Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);2. Centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente

medicale);3. Centrele medicilor de familie (medici de familie);4. Cabinete de consultaie psihiatrica n instituiile/seciile consultative (psihiatri);5. Secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;6. Spitalele psihiatrice republicane (psihiatri);7. Centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen);8. Centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).Not: protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Facilitarea procesului de diagnosticrare a Tulburrilor de dispoziie afective.2. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i a vieii a pacientului cu Tulburri ale

dispoziiei afective.3. Depistarea precoce a pacienilor cu debut insidios al Tulburrilor de dispoziie afective.4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici

4


5/35

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2013A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Mihai Hotineanu, doctor n medicin Specialist principal al Ministerului Sntii, n

psihiatrie, Director general al IMSP Spitalul Clinic dePsihiatrie, confereniar universitar

Dr. Anatol Nacu, doctor habilitat n medicin ef catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie

Medical USMF N.Testemianu, profesorDr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin Profesor universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie

i Psihologie Medical USMF N.TestemianuDr.Ghenadie Cruu, doctor n medicin Confereniar universitar al Catedrei Psihiatrie,

Narcologie i Psihologie Medical USMFN.Testemianu

Dr. Vladimir Sterpu Asistent universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologiei Psihologie Medical USMF N.Testemianu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura

Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a USMFNicolae Testemianu

Societatea Medicilor Psihiatri i Narcologi

Comisia republicantiinifico- Metodic de profil Psihiatriei Narcologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Asociaia Medicilor de familie

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n documentDepresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri psihopatologice:

pierderea interesului sau plcerii (anhedonia) n aproape toate acti-

vitile curente, apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, rar, apetit crescut), trezire timpurie matinal cuvariaia strii psihice diurne (ru matinal), inhibiie psihomotorie (adic lentoara micrilor i a gndirii)sau, rar, agitaie psihomotorie, scderea apetitului i a plcerii sexuale, semne de scdere a capacitii deconcentrare, sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate, idei suicidare repetate sautentative de suicid.

Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

5


6/35

A.9. Informaia epidemiologic- n populaia general prevalena tulburrilor BP este de 1%. Prevalena tulburrilor BP i UP esteraportat la 1% pentru BP i de 5% pentru UP.Prevalena depresiei este de 22,4% pentru femei i de 10,7% pentru brbai.- n fiecare an 40% din populaie prezint sentimente destul de severe de tristee, suprare idezamgire. Din acestea, aproximativ 20% vor prezenta o depresie clinic, n care tristeea este nsoit detulburri de somn, modificarea apetitului, lipsa de speran, pesimism sau gndiri suicidare.

- EDM are inciden cea mai mare la grupa de vrst de 18-44 ani, iar distimia ntre 45-64 ani.52% din femeile, care au prezentat un episod depresiv, au parcurs cu 6 luni anterior acestuia, un eveniment

negativ. B.PARTEAGENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

1. Diagnosticul1.1.Suspectarea diagnosticuluide Tulburri de dispoziieafectiveC.2.3.1.

Semnele prodromale permit suspectareaTulburri de dispoziie afective [1,8].

Stri psihotice acute cucomportament violent [2,5]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 4)

1.2. Luarea deciziei:consultaia specialistului i/sauspitalizriiC.2.3.5.

Schimbrile negative n relaii de familie[6]Modificri de personalitate [7,11]Dificulti de adaptare la via cotidian[4,13]

Recomandarea consultaieispecialistului tuturor pacienilor cususpecie de Tulburri ale dispoziieiafective.

Spitalizarea obligatorie, n caz dedereglri psihotice pronunate i decomportament (casetele 11, 12,

Algoritmul C.1.1.)2. SupraveghereaC.2.3.7.

Starea somatic se monitorizeaz nscopul de a evita efectele adverse ale

preparatelor neurotrope i excludereapatologiei somatice 12].

Obligatoriu:Monitorizarea strii somatice a

pacientului n tratament, cu terapia desusinere (caseta 27)

B.2. Nivelul consultativ specializat (psihiatru)Descriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Diagnosticul1.1. Confirmareadiagnosticului de Tulburri dedispoziie afectiveC.2.3.1. C.2.3.4.

n Tulburri de dispoziieafective nu suntsimptome patognomonice [3]

Tratamentul corect necesit

diagnosticarespecializat [3]

Obligatoriu:Anamneza (caseta 4)Evaluarea simptomatologiei (caseta

6,7,8,9, tabelul 2)Examenul de laborator (caseta 9)Efectuarea diagnosticului diferenial

(tabelul 4)Evaluarea prognosticului (caseta 5)

1.2. Selectarea tacticii detratament: staionar versusambulatoriuC.2.3.5.

Evitarea stigmatizri clientului, frecventedup spitalizare [8]Evitarea invaliditii pacienilor bazate peefect de hospitalism [13]

Evaluarea criteriilor de spitalizare(casetele 10, 11).

Efectuarea diagnosticului diferenial(tabelul 4)

2. Tratamentul la domiciliu

2.1. Corijareasimptomatologiei

n caz de predominare a simptomatologieireziduale [2].

Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii

Obligatoriu: Preparatele cu aciune de

dezinhibare (caseta 21, tabelul 1);

6


7/35

C.2.3.6. sociale [7,10]. Aplicarea psihoterapiei; Medierea relaiilor interpersonale; Reabilitarea socioprofesional

(caseta 21, 22).2.2. Terapia profilactic Evitarea cronicizrii i invaliditii prin

combinarea metodelor farmacologice ipsihoterapeutice n tratamentul complex[6,10].

Obligatoriu: Cu antidepresive (tratament

antirecidiv) (caseta 22, anexa 2) Reabilitarea socioprofesional

(casetele 24, 25, 26)

3.Supraveghereandelungat Supravegherea psihiatrului este indicatpacienilor nu mai puin de 5 ani [5,6]. Obligatoriu:Conform recomandrilor medicale(caseta 27)

4. Reabilitarea Cultivarea deprinderilor folosite pentruevitarea decderilor n stresurile cotidiene[10,14]

Reabilitarea socioprofesional(casetele 24, 25, 26)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere(msuri)

Motive(repere)


I II III1. Spitalizare Evitarea efectelor negative alecomportamentului pacientului n stare

psihotic [8,9]

Criteriile de spitalizare (staionarul de zi,staionar) (casetele 11, 12)

2. Diagnosticul2.1 Confirmareadiagnosticului de Tulburride dispoziiei afectiveC.2.3.1. C.2.3.4.

Efectuarea diagnosticului corect deoareceunele tulburri psihice au simptomecomune [12,14]

Obligatoriu:Anamneza (caseta 4)Evaluarea simptomatologiei (caseta

6,7,8,9, tabelul 2)Examenul de laborator (caseta 10)Efectuarea diagnosticului diferenial

(tabelul 4)Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5)

3. Tratamentul3.1 Terapia de jugulareC.2.3.6.

Tratament eficient specific, posibil numain serviciile specializate [2,4]

Obligatoriu: Regim de tratament n staionar. Tratamentul psihofarmacologic (anexele

1-6).

n cazul de necesitatetratamentulbiologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18,19)

3.2 Terapia de finisare

C.2.3.6.

Tratament eficient specific, posibil numai

n instituia specializat [4,12]

Obligatoriu:

Regimul de tratament n condiii destaionari de staionar de zi.

Stabilirea dozei adecvate nadministrarea preparatelor psihotrope.

Prevenirea recidivelori recurenelor(caseta 20)

3.2 Corijareasimptomatologieireziduale .

n caz de predominare a simptomatologieireziduale[1,12].Evitarea invaliditii ca rezultat al izolriisociale [6].

Recomandabil:Utilizarea preparatelor cu aciune de

dezinhibareReabilitarea stimulant (anexele 1-6).

4. Externarea Ameliorarea strii: lipsa simptomelor [11] Externarea se efectueaz n baza criteriilorde eficacitate a tratamentului efectiv nstarea psihotic(caseta 18)

7


8/35

4. 1. Externarea, nivelpsihiatrul de sector

Remisiunea incomplet cu persistenasimptomelor reziduale sau schimbrilor de

personalitate datorate procesului patologic[2,7]

Extrasul obligatoriu va conine:Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru pacient. Program individual de reabilitare. Recomandrile pentru medicul de familie

(caseta 18).

8


9/35

C.1.ALGORITMIIDECONDUIT

C. 1.1 Managementul episodului maniacal acut

Principii detratament

Adresai-v la pacient cu optimism i cubinevoin

Efectuai aprecierea multiaspectual a pacientului

Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Asigurai confidenialitatea

Acordai o informaie accesibil Inclusiv, material n scris

Utilizai un limbaj adecvat n funcie de apartenena cultural

Cerei acordul informat nainte de a ncepetratamentul

inei cont de necesitile individuale alepacientului

Consultai-v cu tutorele, colegii

Acordai o asisten medical complex

Discutai cupacientuldesprepreparatelepe care le ia idecidei

mpreun cemedicaments fieadministrat

n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,consultai-v cu tutorele acestuia

n caz c tutorele nu este prezent, administrai unantipsihotic de prim linie

Dac este primul episod prin care trecepacientul, administraii un timostabilizator

Utilizai doza minim sau standard, n concordancu standardele medico-economice n vigoare

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunciutilizai 10-20 mg Haloperidol sau 200-300 mgClorpromazin pe zi. Utilizai doza minimefectiv

NU utilizai doze de atac de antipsihotice.NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepiaperioadei de schimbare a preparatului

Rspunsul clinic

Rspuns clinic neadecvat

Monitorizaicu

regularitate

Schimbai grupa de antipsihotice

Efectele secundare nedorite

Adugare n greutate Disfuncii sexuale Schimbri n chimia sngelui Alte efecte

n caz cantipsihoticul este

tolerabil

n caz de efectesecundare

inacceptabile,ncetai utilizareaantipsihoticului

Utilizai un antipsihotic atipic

Continuaiantipsihoticul

9


10/35

C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precocedup episodul maniacal acut

Schema derestabilire apacientului

Axai-v maxim pe informaiile oferite depacient

Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprimaprerea personal vizavi de patologia sa i apoinregistrai-o n foaia de observaie a pacientului

Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despreexperiena sa

Oferii tutorelui posibilitatea de a -i expune opiniaversus aceast problem

Analizai n totalitate necesitilepacientului Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist

Discutai i stabilii schema de intervenii ntruniri i discuii mpreun cu familia

pacientului Psihoterapia

Tratament medicamentos

Continuai administrarea psihotropelor timp de 1-2 ani

Anulai treptat

Dup anulareatratamentului, monitorizaiapariia recidivelor pe

parcursul a doi ani dupultimul episod acut

10


11/35

C. 1.3. Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal.

Episod maniacal:Tratamentul iniialal fazei acute

Alegereatimostabilizatoarelorconform subtipului

Tratamentuladjuvant n funciede simptome i

severitate

Mania sauhipomania

dispoziie euforic

Episoade mixte sau

Mania cu ciclitaterapid

Litiu sau valproat

Valproat sau litiusau CBZ

Valproat sau CBZ

Psihotic

Manie cu insomniei agitaie

Hipomanie cuinsomnie i agitaie

Se asociaz NL cu potenmedie sau nalt cutimostabilizatoare; seasociaz BZD dac seimpune sedare

Se asociaz BZD sautimostabilizatoare. Se

asociaz NL dacrspunsul este inadecvat

Se asociaz BZDsautimostabilizator.

11


12/35

C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP

Ineficacitate

Dup 2sptmni

Eficacitate

parial

Eficacitate

Se cresc dozele

Dup 3sptmni

Se cresc dozele

IneficacitateEficacitate

parial

Eficacitate

Un nou AD

Un nou ADSe crete doza

Eficaciate Eficacitateparial

Ineficaciate IneficaciateEficaciate Eficacitateparial

Prescrireaunui preparatcare mretesensibilitateactre AD

ISRS/ADT

12


13/35

C. 1.5.Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP.

Diagnosticul depresieimajore bipolare dupDSM-IV

Linia 1 Litiu Litiu + ISRS ISRS

Trecere rapidla ISRS sau la

stabilizatori aidispoziiei

IMAO+stabilizatori aidispoziiei

TEC

Augmentarea

funcieitiroidiene

Tratament

exotic

Linia 2

Linia 3

13


14/35

C.2.DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILORI A PROCEDURILORC.2.1.CLASIFICAREATABELUL 1.CLASIFICAREA TULBURRI AFECTIVE(DE DISPOZIIE)

Forma nosologic i codulclasificrii

F 30 F 39 Tulburri de dispoziie (afective)F 30.0 HipomanieF 30.1 Manie, fr simptome psihoticeF 30.2 Manie cu simptome psihoticeF 31 Tulburarea afectiv bipolarF 31.0 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual hipomaniacal

F 31.1 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal frsimptome psihoticeF 31.2 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal cusimptome psihoticeF 31.3 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv uor saumoderat.F 31.4 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever frsimptome psihoticeF 31.5 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever cusimptome psihoticeF 31.6 Tulburare afectiv bipolar, episod actual mixt

F 32.0 Episod depresiv uorF 32.1 Episod depresiv moderatF 32.2 Episod depresiv sever fr simptome psihoticeF 32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihoticeF 33 Tulburare depresiv recurentF 33.0 Tulburare depresiv recurent, episod actual uorF 33.1 Tulburare depresiv recurent, episod actual moderatF 33.2 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, frsimptome psihoticeF 33.3 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, cusimptome psihotice

F 34.0 CiclotimiaF 34.1 Distimia

Faza bolii Procesual, intermisiune, recdere, recuren.

Complicaii Refuz de alimentaie, sinucidere

C.2.2. ProfilaxiaC.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Tulburrilor afective( de dispoziie)Afeciunile fiziceDurereaLipsa relaiilor intimeGenetic: dintre gemenii monozigoi crescui separat 60% pot prezenta depresie comparativ cu

gemenii dizigoi.Biochimie: n cortexul frontal al creierului prelevat de la victimele actelor suicidare exist exces de

receptori pentru 5-hidroxitriptamin (5-HT).Endocrinologie: supresia cortizolului este anormal n aproximativ 30%. Melatonina este de asemenea

implicat.Evenimente stresante (de exemplu naterea unui copil, pierderea serviciului, divor, boal). [5]

14


15/35

C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generaleCaseta 2.Recomandri generale cu privire la profilaxia Tulburrilor dispoziieiMasurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice.

Pentru profilaxia tulburrilor ale dispoziiei afective o importan deosebit o are evitareacstoriilor ntre bolnavii de aceasta patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copiii acestora

atinge 30-50%, n timp ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 15%. Ajutor psihoterapeutic n situaii de criz, stres Educaie armonioas

Profilaxia secundar consta n: depistarea precoce a acutizrii bolii; efectuarea terapiei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia

recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatrul)Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale i altele)care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea

adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelori a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea

supraefortului mintal; n realizarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientului ntr-un regim de lucru i

odihn raional.C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie)

Caseta 3.Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Tulburri ale dispoziiei afective

Examenul de baz:9 examenul clinic psihiatric, somatic i neurologic complet;9 obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);9 examenul paraclinic.

Examene suplimentare:9 examenul psihologic;9 consultul altor specialiti.

C.2.3.1 AnamnezaCaseta 4.Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Tulburri de dispozii ( afective)

Antecedente eredo-colaterale (rude cu tulburri psihice i psihologice); Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumului de atenie, dificulti n activitate intelectual; raportri spontane verbale de disperare, izolare, inutilitate, idei de culpabilitate; declaraii de incapacitate, de oboseal sau de slbiciune fa de activitate, de munc fizic sau psihic

sau de distraciile preferate; lips de interes pentru activitate/ munc, reducerea timpului consacrat activitii sau diminuarea

productivitii. dificulti n alegerea/potrivirea cuvintelori noiunilor pierderea capacitii de a simi bucuria, scderea capacitii de a simi satisfacia, inerie psihic; stare de nelinite, uoar inhibare n cursul dialogului; diminuarea interesului de viai a motivaiei, lenevie, fatigabilitate psihic, anergie; scderea gradual a dispoziiei i a tonusului vital, pierderea intereselor; dereglarea somnului, tensionare, agitaie afectiv, anxietate, refuz de a comunica, retragere social;

15


16/35

uscciune a gurii, meteorism, dispepsie, diaree, colici, suspine, cefalee, palpitaii, urinare frecvent,transpiraie, scderea poftei de mncare, constipaii; greutate n membre, n spate sau cap, dureridorsale, dureri musculare, fatigabilitate, pierderea energiei/libidoului, tulburri ale ciclului menstrual,

pierdere de greutate; dispoziie elevat, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate,

comunicativitate verbal; hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, agitaie

motorie;cretere a energiei, hiperactivitate, distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat; Specificul debutul (sub/depresiv, hipo/maniacal) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea recderii n viitor.Caseta 5 Factori pozitivii negativi pentru prognosticul bolii

Factori pozitiviFactori declanatori evideni.Debutul acut.

Istoricul premorbid social, sexual i profesionalfavorabil.Simptome de tulburare afectiv (n special cea

depresiv).Starea civil-cstorit.Sisteme de suport efective.

FactorinegativiAbsena factorilor declanatori.Debut insidios.Istoricul premorbid social, sexual i ocupaional

nefavorabilAutoizolareaStarea civil- celibatar, divorat sau vduvIstoricul familial cu cazuri de tulburare afectiv (n

special cea maniacal).Absena remisiunilor ultimii 3 ani.Recderi multiple.Istoricul cu episoade de furie, violen, autoleziuni.Comorbiditatea cu unele condiii psihiatrice sau non

psihiatrice.

C.2.3.2 Manifestrile clinice

Caseta 6.Episod depresiv dispoziie depresiv;pierderea intereselor/bucuriilor; reducerea energiei; fatigabilitate crescnd; activitate diminuat; oboseal accentuat dup un efort mic/sau fr efort; reducere a capacitii de concentrare i a ateniei; reducere a stimei i a ncrederii n sine; idei de vinovie i lipsa de valoare; viziune tristi pesimist asupra viitorului;

idei sau acte de auto-vtmare sau suicid; somn perturbat; apetit diminuat.Caseta 7. Episod maniacal elevaie a dispoziiei, nsoit de o cretere a energiei, rezultnd n hiperactivitate, presiune a vorbirii,

nevoie sczut de somn. distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i sunt exprimate liber idei grandioase ideile de

autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri; fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii; activitate fizic intensi susinut, cheltuieal de bani fr socoteal; excitare, agresiune/ violen; neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare.

16


17/35

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome depresive ntlnite la pacieni dispoziie depresiv- 95-100%; insomnie-95%; tulburare de concentrare-90%; idei autolitice-80%; inapeten-80%; fatigabilitate-75%; disperare-50%; idei delirante-35%; tentativ autolitic-15%.

Tabelul 2. Tabloul clinic n form de gravitate a episodului

Formele Simptomatologia

Hipomanie

O elevaie uoar a dispoziiei, sau o schimbare de dispoziie pentru celpuin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal,hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn;iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii deconcentrare. Aceste simptome nu sunt n msur s interfereze grav cumunca sau s duc la o rejecie social.

Manie, fr/cu simptome psihotice

Dispoziia este elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i

poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproapeincontrolabil. Elevaia este nsoit de o cretere a energiei, rezultndn hiperactivitate, presiune a vorbirii, i o nevoie sczut de somn.Atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, oautoapreciere exagerat, i sunt exprimate liber idei grandioase sausupraoptimiste.Ideile de autoapreciere excesive i suspciozitatea se pot dezvolt ndeliruri, iar iritabilitatea i suspciozitatea se pot dezvolta n deliruri de

persecuie. n cazuri severe, delirurile de grandoare sau religioase, deidentitate sau de rol, pot fi proeminente, i fuga de idei i presiuneagndirii pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii. Activitatea

fizic intens, excitarea pot avea ca rezultat fie agresiune/ violena sauneglijarea alimentaiei, buturii, i a igienei personale, care pot duce lastri periculoase de deshidratare i neglijare de sine.

Episod depresiv uor saumoderat.

Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor i o reducere aenergiei ce duce la o fatigabilitate crescnd i la o activitate diminuat. Ooboseal accentuat dup un efort mic este obinuit. Se noteaz oreducere a capacitii de concentrare i a ateniei, a stimei i a ncrederii nsine, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimistasupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat. Durata minim antregului episod este de aproximativ 2 sptmni.

Episod depresiv severfr/cusimptome psihotice.

Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor, reducerea energiei,fatigabilitate crescnd, activitate diminuat, oboseal accentuat, idei devinovie i lipsa de valoare, viziune tristi pesimist asupra viitorului,somn perturbat, apetit diminuat,idei sau acte de auto-vtmare sau suicid.Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre iminente,a cror responsabilitate poate fi asumat de subiect. Halucinaiile auditivesau olfactive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sauacuzatoare sau mirosuri de murdrii, putrefacie. O lentoare psihomotoriesever poate progresa spre stupor.

Ciclotimia

Subiectul manifest o instabilitate persistent a dispoziiei, implicndnumeroase perioade de depresie i elaie uoar. Aceast instabilitate se

dezvolt de obicei devreme n viaa adulti urmeaz un curs cronic, deidin cnd n cnd dispoziia poate fi normal sau stabil luni n ir.Oscilaiile dispoziiei sunt percepute de obicei de ctre subieci ca fiind

17


18/35

necorelate cu evenimentele de via. Subiectul are unele dificulti n a-i ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu vanceta complet s funcioneze.

Distimia

Subiectul manifest de obicei perioade de zile sau sptmni, n care sedescriu ca simindu-se bine, dar majoritatea timpului (adesea luni n ir,

pn la doi ani) sunt obosii i deprimai, totul este pentru el un efort,nimic nu-l poate bucura. Ei mediteazi se plng, dorm ru i nu se simt

bine, dar sunt de obicei capabili s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Sedezvolt de obicei devreme n viaa adult, i dureaz mai muli ani,uneori indefinit. Subiectul are unele dificulti n a-i ndeplini munca iactivitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet sfuncioneze.

Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Tulburri afective(de dispoziie)

Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical

Impulsivitate, agitaie psihomotorie. Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceastsituaie!

Dac suntei singur, asigurai-v c suntei maiaproape de u dect de pacient!

Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoiechemai, ajutor (de ex. poliia)!

ncercai s calmai pacientul i s vorbii cu el. Nu-latinge!

Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stailinitit, cu palmele desfcute, atent)!

Obinei consimmntul pacientului pentruacordarea tratamentului. Dac pacientul nu este deacord, poate fi administrat tratamentul de urgen

pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea striilui, care se agraveaz sever (cu aprobarea verbal aoricrui medic)!

Folosii fore minime pentru asistena fizic apacientului!

Tabelul 4. Managmentul pacientului suicidar.

Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical

Impulsivitate,agitaie

psihomotorie.

1. Evaluare.2.Acordul la un contract de ajutorare.3.Discuii cu familia cu privire la modul cum ar putea fi abordate

problemele.4. Rezolvarea problemelor prin facilitarea nelegerii de ctre pacienta situaiei dificile i prin sublinierea modului n care a fcut fa pro

blemelor n trecut . Scopul este de a genera o capacitate mai mare de aface fa la probleme n viitor precum i de a ameliora problemele personale i sociale imediate.Prevenia: clinici cu internare liber sau servicii telefonice permanente.6.Supravegherea fie cu ajutorul familiei, fie cu ajutorul pacientului.Evaluarea include trei inele concentrice.Inelul interior este reprezentat de circumstanele tentativei, ce s-a ntmplat n ziuarespectiv; au fost lucrurile normale la nceput? Cnd au aprut sentimentele i

evenimentele care au dus la tentativ? F o descriere detaliat a acestora. A existatvreun ultim document (de ex. un bilet suicidar)? Ce a fcut persoana dup eveniment?Ce s-a ateptat s se ntmple dup tentativ?

18


19/35

19

Inelul mijlociu este reprezentat de fundalul tentativei: cum au fost lucrurile n decursullunilor anterioare? Era posibil ca tentativa s se produc n orice moment n decursulultimelor luni? Care au fost relaiile importante n acest timp?Inelul exterioreste reprezentat de familie i de antecedentele personale.Dup cele menionate anterior, ajungi la centrul intei -inteniile care se ascund nspatele tentativei, sentimentele i inteniile actuale. Reprezint tentativa o dorin de amuri; o dorin de a trimite un mesaj cuiva; sau o dorin de a schimba o situaieinsuporabil? ntreab: Dac ai prsi azi spitalul, cum ai face fa?. nainte de ainterna pacientul, ntreb-1 de ce a venit la spital. Singurul scop este de a te face ste simi mai fericit?. Scopul trebuie s fie de a obine ceva ce nu poate fi obinut nafara spitalului. Dac internarea pare s fie urgent ntreab: De ce va fi externareamai sigur peste cteva sptmni dect acum?.

1.Toate ameninrile suicidare trebuie luate n serios.2. ntrebi clar pacienii despre planurile suicidare3.Terapeutul va asculta i va ajuta pacientul cu condiia ca acesta s consimt s fie

sinceri s spun despre orice gnduri sau planuri suicidare.4.Se stabilete clar acordul cu privire la problemele care trebuie abordate.5.Se stabilete tipul schimbrii plnuite.6.Specificarea persoanelor care vor fi implicate n tratament (de ex.ali membri ai

familiei, prieteni).7.Acordul cu privire la programul i locul edinelor.Acordul cu privire la responsabilitatea pacientului de a lucra efectiv cu terapeutul i de a

efectua orice tem.Not. Depresia este cauza principal. Un precedent frecvent este o ceart cu un prieten. Imaturitateemoional, incapacitatea de a face fa stresului, slbirea legturilor religioase, omajul i posibilitatea

procurrii armelor i a medicamentelor (medicamentele psihotrope sunt cele mai rspndite otrvuri)sunt de asemenea importante, dup cum este i comportamentul "imitator": cnd o persoan ncearc sse sinucid, vor urma i alii.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 9.Investigaii paraclinice

Hemoleucograma. Analiza sumar a urinei. Ureea. Glicemia. Protrombina. Bilirubina totali fraciile ei . Alaninaminotransferaza (ALT) i aspartrataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de

litiu); Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia.

Electrocardiografia (ECG). Radiofotografia (o dat la 6 luni).


20/35


21/35

C.2.3.5 Condiii de tratament

Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Tulburare afectiv (de dispoziie)n staionar:(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute deLegea privind asistena psihiatric)n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru sine i pentru ceilali.n staionar de zi:n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului.

Caseta 11. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: refuz de alimentaie (de durat), cu consecine grave

pentru statutul somatic. Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6 Tratamentul Tulburrilor afective (de dispoziie)

Caseta 12.Etapele de tratament a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective Terapia episodului acut. Terapia de ntreiner .e Terapia de susinere.C.2.3.6.1 Terapia episodului acut (de iniiere)Terapia episodului acutse iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii

clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihopatologiei.Caseta 13. Principiile tratamentului de Tulburri de dispoziie afective:

Structura psihopatologic a accesului, care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului n

procesul curativ. Monitorizarea strii somato-neurologice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse

nefavorabile grave.

Caseta 14. Terapia episodului acutn Tulburri de dispoziie afective: Preparatele neuroleptice sedative tipice (tradiionale) - Chlorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol)

n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexa 1,2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidon, Olanzepin, Amisulprid) -

n caz de manifestri halucinator-paranoide (anexa 2). La prezena strii de excitare maniacal, n tabloul clinic, se recomand Srurile de litiu sau

Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigina, Gabapentina. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepresive

n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic.

Caseta 15. Principiile de dozare a preparatelor n Tulburri de dispoziie afective:

n lipsa indicaiilor urgente (de ex. excitaie pronunat), doza preparatului, de regul, se majoreaz treptatpn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat. Pentru apreciereastrii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test, de ex.25-50 mgImipramin. Lipsa n parcursul a 2 ore reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate fitreptat mrit.

Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de ex, n tratamentul fazei acute dozaImipraminei poate s ajung la 200-250 mg/zi, a Srurilor de litiu 1500/2000 mg/ zi.

Not: Excitaia psihomotorie se juguleaz, de regul, n primele zile ale tratamentului.

21

Caseta 16. Termenii tratamentului episodului acutn Tulburri de dispoziie afective:n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu medicamente, termenele tratamentului pot fi de la 3 sptmnipn la 3luni (pentru atingerea unui control terapeutic complect, de regul, sunt necesare 20-60 zile).n staionar de zi- pn la 90 zile.n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.


22/35

Caseta 17. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n episodul acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomatologi i psihotice productive.e Restabilirea discernmntului i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social.C.2.3.6.1.1. Medicaia adjuvant n episoadele maniacale, mixte i hipomaniacaleTrsturi clinice Manie cu simptome psihotice Manie fr simptome

psihoticeHipomanie

Scop terapeutic Controlul simptomelor psihotice

Inducerea somnului i a sedrii

Inducerea somnului i asedrii

Inducerea somnului i asedrii

Linia I Adugarea la timoreglator a unuiAP cu potent mare sau medie. LaAP i timoreglator se poate adugaun BZD n vederea sedrii.

Adugarea la timoreglatora unui BZD.

Adugarea Ia timoreglatora unui BZD.

Alte alternative Trecerea la un AP cu potent mic(clorpromazin) n vedereaaccenturii sedrii.

Adugarea la timoreglatori BZD a unui antipsihoticcu potent mare saumedie.

Adugarea unui AP cupotent mare sau medie(rareori necesar, daruneori folositoare).

TimoreglatoareMania clasic, euforic - litiu, valproatMania mixt su disforfc - valproat, litiu, carbamazepinMania cu cicluri rapide - valproat, carbamazepin

Medicaie adjuvant a simptomelor psihotice, agitaiei sau insomniei

Mania cu simptome psihotice - AP cu potent mare sau medie; se vor aduga BZDpentru o mai bun sedare

Mania fr simptome psihotice - BZD; se vor aduga antipsihotice n cazuri severeHipomanie - BZD

Mania rezistent: schimbarea timoreglatoruluiRspuns parial dup 2-4 sptmini la:-litiu: + valproat; + carbamazepin-valproat: + litiu-carbamazepin: + litiuNon-rspuns dup 1-3 sptmni la:-litiu: trecere la sau adugare de valproat-valproat: trecere la sau adugare de litiu

carbamazepin: trecere la litiu sau valproat (sau + litiu)

22


23/35

C.2.3.6.1.3. Strategii terapeutice pentru tulburrile bipolare cu ciclurirapide.

23

VALPROAT

Combinarea a dou medicamente din linia 1

Se adaug tiroxin

Stop tiroxin.

Se adaug nimodipin (30-60 mg/zi)

Stop nimodipin.

Se introduc ageni antipsihotici atipici- olanzepin saurispolept.

CLOZAPIN

CARBAMAZEPINLITIU

Not.Tulburarea afectiv prezint cicluri rapide dac n timpul unui an apar mai mult de 4 episoade depresive i/saumaniacale.Caseta 18. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n lipsa rezultatului pozitiv al tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul

administreaz medicamentele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt preparat, caredifer dup structura chimic.

n cazul cnd nu se obine rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raionalaplicarea altor metode medicale:

9metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope pentru o perioad de 5-7 zile;9terapia electroconvulsivant. de asemenea, are o importan aplicarea psihoterapiei, combinat cu farmacoterapia.

Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund n consideraiespecificul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.Caseta 19. Aciunile medicului n depresia rezistent combinaia antidepresive+neuroleptice; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m. monodrog antidepresiv; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m./terapie oral cu dou antidepresive; combinarea terapiei- antidepresive+timostabilizatoare +aplicarea psihoterapiei; metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant.Not: Depresia rezistent este definit ca fiind o tulburare, care nu rspunde ntr-o manier pozitiv la dougrupuri de antidepresive, administrate succesiv i pe o durat de timp adecvat (minimum ase sptmni pentru

un antidepresiv), ntr-o doz suficienti cu o bun complian la tratament.


24/35

24

C.2.3.6.2. Terapia de ntreinereCaseta 20. Principiile terapiei

Continuarea folosirii preparatului eficient. Reprimarea simptomatologiei productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea

aciunii stimulatorii a medicamentelor. Prevenirea recderilor precoce, relevarea lor rapidi intensificarea oportun a terapiei antipsihotice. Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. Perioada tratamentului poate varia i durata poate ajunge la 6 luni de zile. Ca rezultat se preconizeaz reprimarea simptomatologiei productive reziduale.

Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i ncadrarea nmunc.C.2.3.6.3. Corijarea simptomatologiei rezidualeCaseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomatologiei reziduale: Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socio-profesional. Corectarea farmacologic a acestor manifestri se realizeaz lent, de aceea este necesar terapiandelungat de pn la cteva luni.

Ca rezultat se preconizeaz: 1) atenuarea simptomatologiei reziduale i 2) ameliorarea adaptaieipsihologice, sociale i profesionaleC.2.3.6.4. Terapia de susinere

C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu psihotrope (de susinere)La 20-40% dintre bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective, acutizarea strii se dezvolt n primele 6 lunidup ncetarea tratamentului.Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu psihotrope Tratamentul este direcionat la lichidarea dezvoltrii de noi accese, ncetinirea tempoului progresie a

maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc preparatele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar n

doze mici; preferabile sunt timostabilizatoarele (Srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu,Lamotrigina) (anexa 2, 3);

Terapia de susinere antirecidiv la bolnavi se poate aplica prin dou metode de baz:9 terapia continu - bolnavul administreaz preparatele permanent;9 terapia periodic - preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia

simptomatologiei psihotice acute. Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue a maladiei, este raional aplicarea continu a terapiei cu medicamente. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului c,

n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recderilor nu poate fi prevzut.

Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue alemaladiei, ndeosebi cu cicluri rapide (posibil, n staionarul fe zi i n condiii de ambulatoriu). Tratamentul cu timostabilizatoare deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugularea simptomatologiei

psihotice acute. Dup stabilizarea strii psihice, doz preparatului se poate treptat de micorat prin dou metode: de redus

doza unic sau de mrit intervalul ntre administrri.

Caseta 23.Perioada de aplicre a terapiei antirecidive

Supravegherea este de durat, nu mai puin de civa ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia individual! Se va lua n consideraie:

9 nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate (acutizrii);9 nivelul de influen negativ a simptomatologiei psihotice la adaptarea socioprofesional;9 relevana i caracterul efectelor secundare;


25/35

25

9 posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu

ajutorul dozei minime eficiente n prevenia recidivei.C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesionalLa bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective reabilitarea socioprofesional va ncepe cu etapele precoce dedezvoltare a maladiei i va continua i n etapele ulterioare a maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor

psihici.Caseta 24. Prima etap de reabilitare socioprofesional

Are loc n condiii de staionari de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup,

ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).

Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socioprofesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional

n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se

efectueaz susinerea emoional (grupa de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric,metodic). Se pune accent pe instruirea profesionali reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de munc.

Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu

mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decisive la nivel microsocial i

vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se metoda depsihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei, efectuat princrearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, socialmentevulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi

psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de severitatea maladiei i de durata ei n condiii

asemntoare att n condiiile ntreprinderilor curative i de producie ct i n secii specializate nproducie obinuit.

C.2.3.6.5. PsihoterapiaPsihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute):9 psihoterapia individual;9 psihoterapia de familie;9 psihoterapia de grup.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri afective (de dispoziieCaseta 27.Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective9 Pacienii cu Tulburri ale dispoziiei afective sunt supravegheai de medicul psihiatru din seciile

consultative: dup externare 1 dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, peparcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului;consultaia - la necesitate, dup perioada menionat.

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective la medicul de familieMedicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere, pentru

evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.


26/35

26

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 28. Efecte secundare ale antidepresivelor

SubstanaTulb.

centrale

Tulb.SN

autonom

Reaciicutanate

Tulb.hepatice

Tulb.digestive

HTATulb.

cardiaceTulb.

sanguine

Amitri tilina ++ + + + + + + Clomi ramin +++ ++ + + + 0

Dibenze ina ++ ++ + + + + 0Doxe ina ++ + + + + + Maprotilina +++ + ++ +

Mianserina + + + + + + +Nomifensina + + + 0 +Zimelidina ++ 0 ++ + ++ 0 0 +Fluoxetina + 0 ? + ++ 0 0

Caseta 29. Principalele efecte secundare ale terapiei cu antidepresive SSRI

Tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree, constipaii) Tulburri psihice (agitaie, anxietate, insomnie, viraj maniacal, iritabilitate)

Tulburri de somn Fatigabilitate / astenie / apatie Reacii alergice Cretere / scdere ponderal Disfuncii sexuale Tulburri neurologice (tremurturi simptome extrapiramidale) Disfuncii cognitive i / sau psihomotorii Interaciuni medicamentoase (dependen de aciunea asupra izoenzimelor citocromului P450) Sindromul de discontinuitate.

Caseta 30. Interaciuni medicamentoase ale antidepresivelor

Substana reactiv Aciunea substanei asupraactivitii antidepresivului

Aciunea antidepresivului asupraactivitii substanei

Adrenalina Potenarea efectuluihipertensiv, risc de aritmie

Alcool eficacitatea

Potenarea efectului nadministrare acut(amitriptilina, mianserina)

Metilfenidat > eficacitatea > TAAnticoagulante orale Scad eliminarea, risc de

supradozareAnestezice enerale HT oscilant, tulburri de ritm

Anticoliner ice Stri confuzionale, ileus araliticAntie ile tice < nivel lasmatic


27/35

27

Estrogeni Scdere reciproc a eficacitii; somnolen, grea, cefalee,tremor, hipotensiune, sindrom de depersonalizare-

Fenitoin >toxicitateaRezerpin Diaree, nelinite

psihomotorie, hipomanie

Tutun < nivel plasmatic,


28/35

Caseta 33. Primul ajutor n caz de apariie a efectelelor secundare la administrareamedicamentelor antidepresive .

Informarea pacientului asupra

efectelor secundare poteniale,inclusiv a celor severe.

Monitorizarea apariieiefectelor secundare.

n cazul prezenei efectelor secundaremajore, se vor considera urmtoareleopiuni:

Supraveghere; Scderea dozei, frecvenei sau

momentului administrrii; Schimbarea medicaiei; Iniierea tratamentului specific

de combatere a efectelorsecundare

Continuarea monitorizrii efectelorsecundare:

Evaluarea riscului medical; Interferena cu compliana latratament; Aprecierea strii generale aacientului.

28


29/35


30/35

30

E.INDICATORIIDEMONITORIZAREAIMPLEMENTRIIPROTOCOLULUI

NoScopul Indicatorul

Metoda de calculare a indicatoruluiNumrtor Numitor

1. Facilitarea procesului dediagnosticare aTulburrilor dedispoziie afective

1.1 Proporia pacienilorsuspectai cu TDA, lacare diagnosticul s-aconfirmat pe parcursulultimului an

Numrul pacienilorsuspectai cu TDA, lacare diagnosticul s-aconfirmat pe parcursulultimului an x 100

Numrul total de pacienisuspectai cu TDA care seafl la evidena psihiatrului,

pe parcursul ultimului an

2. Sporirirea calitiimanagmentului,tratamentului i a vieii

pacientului cu TDA

2.1. Proporia pacienilorcu TDA tratai n condiiide staionar, conformrecomandrilor din

protocolul clinic naionalTulburri de dispoziii

afective, pe parcursul unuian

Numrul de pacieni cuTDA tratai n condiii destaionar, conformrecomandrilor din

protocolul clinic naionalTulburri de dispoziie

afective, pe parcursulultimului an x 100

Numrul total de pacieni cuTDA tratai n condiii destaionar, pe parcursulultimului an

2.2 Proporia pacienilorcu TDA supravegheai de

ctre psihiatru, conformrecomandrilor dinprotocolul clinic naionalTulburri de dispoziie

afective, pe parcursul unuian

Numrul de pacienilor cuTDA supravegheai de

ctre psihiatru, conformrecomandrilor dinprotocolul clinic naionalTulburri de dispoziie

afective, pe parcursulultimului an x 100

Numrul total de pacienisupravegheai de ctre

psihiatru cu diagnosticul deTDA, pe parcursul ultimuluian

2.3. Proporia pacienilorcu TDA cu o remisiunecomplet, pe parcursulunui an

Proporia pacienilor cuTDA care au remisiunecomplet, pe parcursulunui an x 100

Numrul total de pacienisupravegheai de psihiatru,cu diagnosticul de TDA, pe

parcursul ultimului an3. Depistarea precoce a

pacienilor cu un debutinsidios al TDA

3.1. Proporia pacienilor

depistai n perioadainiial a TDA pe

parcursul unui an

Numrul de pacieni

depistai n perioadainiial a TDA pe

parcursul anului X 100

Numrul total de pacieni

supravegheai de psihiatru,cu diagnosticul de TDA, pe

parcursul ultimului an4. Evitarea invalidizrii i

a stigmatizrii bazate peefect de hospitalismla pacienii cronici

4.1. Proporia pacienilorcu TDA tratai n centrelecomunitare sau n condiiide ambulatoriu, pe

parcursul unui an

Numrul de pacieni cuTDA tratai n centrelecomunitare, pe parcursulultimului an x 100


psihiatru, cu diagnosticul deTDA, pe parcursul ultimuluian

4.2. Proporia pacienilorcu TDA care au beneficiatde reabilitare

psihosocial, pe parcursulunui an

Numrul de pacieni cuTDA care au beneficiat dereabilitare psihosocial,

pe parcursul ultimului anx 100


psihiatru cu diagnosticul deTDA pe parcursul ultimuluian

4.3. Proporia pacienilorcu TDA care au efectuattentative i/sausinucidere, pe parcursulunui an

Numrul pacienilor cuTDA care au efectuattentative i/sausinucidere, pe parcursulunui an

Numrul total de pacienisupravegheai de ctremedicul psihiatru cudiagnosticul de TDA, pe

parcursul ultimului an4.4. Proporia pacienilorcu TDA care, pe

parcursul unui an, s-au

reintegrat social, familiali profesional

Numrul de pacieni cuTDA care s-au reintegratsocial, familial i

profesional, pe parcursulultimului an x 100


psihiatru cu diagnosticul de

TDA, pe parcursul ultimuluian


31/35

31

ANEXE

Anexa 1. Antidepresivele

Denumirea comuninternaional

Dozele minime(mg)

Dozele moderate(mg)

Dozele maxime(mg)

TricicliceleAmitriptilin 20-80 i.m.

20-40 n perfuzie120-200 i.m.

40-60 n perfuzie200-300 i.m.

60-100 n perfuzie

Imipramin 25-75 i.m.25-50 n perfuzie

100-250 i.m.75-100 n perfuzie

250-350 i.m.100-150 n perfuzie

Clomipramin 25-75 i.m.25-50 n perfuzie

100-225 i.m.75-100 n perfuzie

250-300 i.m.100-150 n perfuzie

TetracicliceMaprotilin 25-75 100-175 200-250Mianserin 15-30 30-60 90

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotonineiParoxetin 10 20 40Sertralin 50 50-100 150-200Fluvoxamin 50 100-200 250-400Fluoxetin 20 20 40-80Citalopram 20 40 40-60

Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalineiReboxetina 4 8 8-12

Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei i serotonineiVenlafaxin 50 150 300

Not. Lapersoanele n vrst se administreaz dozele mai mici dect cele indicate mai sus. Crete dozan decursul a 10 zile; dac efectele secundare permit, menine aceast doz 1 lun nainte de a decide ceste ineficient. Dup 2 luni poate fi oportun s reduci doza (de ex. amitriptilin 75-100 mg/24h).

Lipsa rspunsului. A fost administrat medicamentul n doz complet timp de cel puin o lun? (Nuatepta un rspuns mai devreme). Verific dac pacientul urmeaz tratamentul, revezi diagnosticul.


32/35

Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciuneabipolar)

EFECT DEZINHIBITOR(ANTIDEPRESIVESTIMULANTE)

IMAO

DESIPRAMINA

NORTRIPTILINAVILOXAZINA

AMINEPTINA

METAPRAMINA

FLUOXETINA

CLOMIPRAMNA

MINAPRAMINA

IMIPRAMINA

PROTRIPTILINAMAPROTILINA

MIANSERJNA

TIANEPTINA

AMOXAPINA

DOSULEPINA

AMITRIPTILINA

DOXEPINA

TRIMIPRAMINAOPIPRAMOL

TRAZODONA EFECT ANXIOLITIC

(ANTIDEPRESIVE SEDATIVE)

Anexa 3.Principalele substane timostabilizatoare

Substana Doza (mg/zi) Episod Maniacal chimbarea polaritii Episod DepresivProfilaxia

boliiafective

Carbamazepina 300-600 ++(70%) (+++ cu Li) +++ (30%);

(+++ cu AD)++ (65%)(+++ cu

Litiu900-2400400-1200

de ntreinere)

++(60-80%) -

+(+++ cu AD)

L-Triptophan pn la 16 g (++ cu Li) - (+++ cu AD)+

(++ cu Li)

Valproat750-3000 ++

+++cu NL sau Li) ++

+++

+++ cuLamotrigina 400-600 - - ++ +

Gabapentin 1200 ++ + ++_Topiramat 200-400 ++ + ++

32


33/35

Anexa 4. Spectrul de aciune clinic al neurolepticelorMedicamentul Aciune sedativ Aciune antipsihotic Aciune antidelirant

Clorpromazin ++++ ++ +Levomepromazina ++++ + +Tioridazina +++ + +

Preponderent cu aciune antipsihotic

Trifluoperazin ++ +++ ++++Haloperidol ++ +++ ++++

Preponderent cu aciune stimulatoare

Sulpirid - ++ +Neuroleptice atipice

Clozapin ++++ +++ +++AmisulpridRisperidon + ++ +++Olanzapin ++ +++ +++(++++) - aciune maximal; (+++ ) - aciune exprimat; (++ ) - aciune moderat; (+) - aciune slab;( - ) lips aciune

Anexa 5. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neurolepticeMedicamentele Doza zi (mg)

Biperiden (akineton) ( i.m, i.v) 2-10Tolperizon (midocalm) 100-450Trihexifenidil (cyclodol, parcopan, romparkin) 5-20

Anexa 6. Remediile tranchilizante i hipnoticeDenumirea comun internaional Dozele minime (mg) Dozele moderate (mg) Dozele maxime (mg)

Alprazolam 0,5-4 4-6 6-10Bromazepam 3-12 12-18 18-36Hydroxizin 25-50 50-100 100-300Diazepam 5-20 20-40 40-60Zolpidem 5-10 10-15 15-20

Zopiclon 3,75 7,5 15Clonazepam 0,5-2 4-8 8-16Clorazepam de potasiu 15-30 30-40 40-60Lorazepam 1-4 4-6 6-10Medazepam 10-20 20-40 40-60

Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-15Oxazepam 10-20 30-60 60-90Temazepam 7,5 15 30Tofizopam 50-150 150-200 200-300Fenazepam 0,5-1,0 1,0-3,0 3,0-6,0Flunitrazepam 0,5 1,0 1,5-2,0

Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100

33


34/35

Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie)IntroducereAcest ghid include informaii despre asistena medicali tratamentul Tulburare afectiv (de dispoziie)n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat pacienilor, dar poate fi util ifamiliilor acestora, i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul deSntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Acesteaspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt inclusentrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare nadministrarea unui tratament. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii.Indicaiile din ghid acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are o Tulburare afectiv (dedispoziie);

modul n care stilul de via poate influena evoluia maladiilor; prescrierea medicamentelor pentru tratament; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tulburare afectiv (de dispoziie).Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie sin cont de necesitile i de preferineledvs. personale, avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicalecare v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, sv trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles maladiile i care estetratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despreavantajele i eventualele riscuri n administrarea diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistenamedical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i deali factori suplimentari, cumsunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile devorbire.Tulburri de dispoziie afective.Cauzele maladiilor nu sunt bine determinate.

Manifestarile Tulburrilor de dispoziie afective.Manifestarile clinice includ de cele mai multe ori dou sindroame: depresiv i maniacal, sau mixt, darcu intensitate i evoluie diferit.Depresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri

psihopatologice: indispoziie; pierderea interesului/bucuriilor sau plcerii n aproape toate activitile curente, inhibiie sau, mai rar, agitaie psihomotorie, trezire matinal precoce, somn perturbat; semne de scdere a capacitii de concentrare, fatigabilitate crescnd, oboseal mare dup un

efort mic; apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, mai rar, apetit crescut), scderea apetitului sexual, reducere a stimei i a ncrederii n sine; viziune tristi pesimist asupra viitorului; sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate, idei repetate de moarte sau suicid, sau tentative de suicid.

Maniaeste o tulburare mintal, manifestat prin urmtoarelle simptome psihopatologice: sociabilitate,

comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn,iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de concentrare. Dispoziia este

34


35/35

elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la oexcitare aproape incontrolabil.Mania maiinclude:

atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exageratisunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste.

ideile de autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri; fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii; activitate fizic intensi susinut, cheltuial de bani fr socoteal; excitare, agresiune/ violen; neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare.

Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute rezultatele cu dvs. i sava comunice modalitatea tratamentului.Tratamentul Tratamentul include efectuarea farmacoterapiei si a psihoterapiei i se va efectua n trei etape: 1)

tratamentul fazei acute, cu o durat de 6-12 sptmni, are ca obiectiv obinerea remisiunii. n

aceast etap, strategia terapeutic include administrarea de psihotrope, de ex., Antidepresive(Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin),

Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin, Clozapin) i Timostabilizatoare(Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin), n asociere cudiferite forme de psihoterapie; 2) etapa de meninere a tratamentului are o durat de 4-9 luni avandrolul de a preveni riscul la recdere i de reapariie a simptomatologiei acute; 3) etapa de ntreinereterapeutic cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariia recurenei.

BIBLIOGRAFIE.

1.

DSM IV TR. Manual de statistic a tulburrilor mentale. Asociaia Psihiatric American // Ediia acincea, Bucureti, 2000, 813 p.2. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic // Editura Intact Bucureti, 1999, 435 p.3. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic)

// Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p.4. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical,

Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52.5. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chiinu, 2007, 462 p.6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. Elaborare metodic. Chiinu,

2008, 40 p.7. .. // ., 2003; 430 .8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the treatment andmanagement of depression in adults. London, 64 p.9. Collier JAB., Longnore JM, Hodgetts TJ. Oxford Handbook of Clinical Specialities. London, 1995,

974 p.10. Lemperiere T. Aspects evolutifs de la depression. Paris, 1996, 160 p.11. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment

Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61.12. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical Guidelines

for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, June 2005. Vol 46,Suppl 1. pp. 298-378.

13.Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p.14. Taylor D., Paton C., Kerwin R.. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003, 299 p.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14578549?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14578549?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	esztero-emese
View:	1,022 times
Download:	3 times

tulburari afective adulti

Documents