Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
TUBERCULOZA LA ADULT
Protocol clinic naţional
Chişinău 2010
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
2
CUPRINS
PREFAŢĂ 5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 5 A.1. Diagnosticul: 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborării protocolului 6 A.6. Data revizuirii următoare 6 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 6 A.8. Definiţiile folosite în document 7 A.9. Informaţia epidemiologică 9
B. PARTEA GENERALĂ 11 B.1. Nivel de asistenţă medicală primară 11 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (ftiziopneumolog) 14 B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ 17 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al TB 17 C.1.2. Algoritmul examinării persoanei suspecte la TB 19 C.1.3. Algoritmul pentru depistarea şi diagnosticarea TB Pespiratorie 20 C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului de TB 21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR 22 C.2.1. Clasificarea tuberculozei pulmonare 22 C.2.2. Profilaxia tuberculozei 23
C.2.2.1. Profilaxia socială 24 C.2.2.2. Profilaxia sanitară 24 C.2.2.3. Profilaxia specifică (primară) 24 C.2.2.4. Profilaxia medicamentoasă 24 C.2.2.5. Măsuri în focarul de TB 26
C.2.3. Factorii de risc 28 C.2.4. Screening-ul TB 29 C.2.5. Conduita pacientului cu TB 32
C.2.5.1. Anamneza 33 C.2.5.2. Examenul obiectiv 34 C.2.5.3. Investigaţii paraclinice 35 C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial 38 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare 45 C.2.5.6. Tratamentul bolnavilor de TB 46
C.2.5.6.1. Tratamentul TB clasice în cadrul strategiei DOTS: scheme, regimuri, preparate antituberculoase 46 C.2.5.6.2. Programul educaţional pentru bolnavi de TB 48 C.2.5.6.3. Tratamentul bolnavilor de TB clasică 48 C.2.5.6.4. Managementul cazului de TB MDR, TB/HIV/SIDA în cadrul strategiei DOTS 50
C.2.6. Monitorizarea (supravegherea) tratamentului şi evaluarea rezultatelor chimioterapiei 57
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 58
D.1. Instituţiile de AMP 58 D.2. Instituţiile consultativ-diagnostice Error! Bookmark not defined.59 D.3. Secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 59 D.4. Secţii specializate ftiziopneumologice ale spitalelor raionale, municipale
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI 60
ANEXE 62 Anexa 1. Volumul, frecvenţa şi realizatorii măsurilor antiepidemice în focarele de TB 62 Anexa 2. Medicamentele antituberculoase 63 Anexa 3. Regimuri de chimioterapie conform categoriei bolnavilor 63 Anexa 4. Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase majore 64
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
3
Anexa 5. Reacţiile adverse la preparatele antituberculoase. Clasificarea. Modul de acţiune 64 Anexa 6. Reacţiile adverse la preparatele antituberculoase 65 Anexa 7. Acţiunile întreprinse în cazul apariţiei reacţiilor adverse la chimiopreparate 66 Anexa 8. Interacţiunea preparatelor antituberculoase cu alte preparate medicamentoase 69 Anexa 9. Regimurile de chimioprofilaxie recomandate 69 Anexa 10. Rezistenţa încrucişată a preparatelor antituberculoase Error! Bookmark not defined. Anexa 11. Variantele schemelor de tratament chimioterapeutic în dependenţă de tipul rezistenţei medicamentoase
70 Anexa 12. Ghidul pentru pacient „Curs de instruire pentru bolnavi, rudele şi persoanele apropiate acestora” 72
BIBLIOGRAFIE 79
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţa medicală primară BAAR bacilul Acido-Alcoolo-Rezistent BBE boală bronşiectatică BK bacilul Koch BPOC bronhopneumopatie cronică obstructivă CMP Centrul (ele) de Medicină Preventivă CP cancerul pulmonar DOT tratament sub directă observare DOTS Tratament sub directă observare, de scurtă durată, standardizat (Directly
Observed Treatment, Short-course) DZ diabet zaharat E etambutol ECG electrocardiografia FBSD fibrobronhoscopia diagnostică FP medic(i) ftiziopneumolog(i) FR factor(i) de risc GCS glucocorticosteroizi GL ganglion (i) limfatic(i) H izoniazida HIV virusul imunodeficienţei umane IDR testarea intradermică cu tuberculină Mantoux cu 2U PPD (Intradermal
Reaction). IFP Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Ftiziopneumologie ”Chiril
Draganiuc” IReC Insuficienţa renală cronică Lm limfocit (e) MBT micobacteria tuberculozei MCS medicament(e) citostatic(e) MDR multidrogrezistenţa MF medicul de familie MRg microradiofotografia MS RM Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova MSN microscopia negativă MTS Medicamente antituberculoase standard NTC TB numărul total al cazurilor de TB OA organele abdominale OBM organele bazinului mic OCT organele cutiei toracice OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii PPD Derivat proteic purificat (tuberculină) (Purified protein derivative) RCR reacţia de polimerizare în lanţ R rifampicina S streptomicina SFP Serviciul de ftiziopneumologie SIDA sindromul imunodeficienţei dobîndite SNC sistemul nervos central TARV tratament antiretroviral TB tuberculoza
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
5
TB EP Tuberculoza extrarespiratorie TB MDR Tuberculoza multidrogrezistentă TB P Tuberculoza pulmonară TC/TC spiralată
tomografia computerizată / tomografia computerizată spiralată de rezoluţie înaltă
TID tratament imunodepresant TTBS tratament tuberculostatic USG ultrasonografia VSH viteza de sedimentare a hematiilor Z pirazinamida
PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al MS RM, constituit din specialiştii IFP, în colaborare cu specialiştii catedrei de „Pneumoftiziologie” a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind TB şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără schimbarea structurii, numerotaţiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul: Exemple de diagnoze clinice: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, S1-S2 pe dreapta, BAAR neg. (Nr. 1234 11.02.08), caz nou, categoria I DOTS. Tuberculoză pulmonară infiltrativă S3-S4 pe stînga, BAAR poz. (Nr. 4321 11.09.08), MDR HRZE (Nr. 1231 12.09.08) caz nou, categoria I DOTS.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A15–A19; B90.
A.3. Utilizatorii: oficiile (medici de familie şi asistentele medicilor de familie); centrele de sănătate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi); asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici ftiziopneumologi); secţiile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti); secţiile de pneumologie ale spitalelor municipale şi raionale; secţiile de ftiziopneumologie ale IFP „Chiril Draganiuc” (medici ftiziopneumologi).
A. 4. Scopurile protocolului:
1. Ameliorarea depistării precoce a cazurilor noi de TB şi debutul precoce al tratamentului specific în conformitate cu strategia DOTS.
2. Reducerea cazurilor de TB MDR. 3. Reducerea cazurilor de abandon în tratamentul TB. 4. Reducerea cazurilor de recidive ale TB.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
6
5. Prevenirea dezvoltării TB MDR la pacienţii recent depistaţi. 6. Reducerea ratei complicaţiilor TB la pacienţii supravegheaţi. 7. Reducerea cazurilor de deces prin TB.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2010 A.6. Data revizuirii următoare: martie 2012 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia Dr. Constantin Iavorschi, doctor habilitat în medicină, profesor cercetător
Director IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, specialist principal în pneumologia pediatrică MS RM, şef catedră „Pneumopfiziologie” USMF "N. Testemiţanu"
Dr. Dumitru Sain, doctor habilitat în medicină, conferenţiar cercetător
Şef secţie IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, Coordonator PNC PT
Dr. Nicolae Nalivaico, doctor în medicină, conferenţiar cercetător
Specialist principal în radiologie MS RM
Dr. Nicolae Moraru, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar
Şef laborator IMSP IFP „Chiril Draganiuc”
Dr. Aurelia Ustian, doctor în medicină, conferenţiar universitar
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiţanu"
Dr. Corina Rotaru – Lungu cercetător ştiinţific
IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, Laborator Alergologie şi Imunologie clinică,
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat de:
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Consiliul ştiinţific al IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”
Societatea Medicilor Ftiziopneumologi din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Ftiziopneumologie, alergologie şi imunologie”
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
8
A.8. Definiţiile folosite în document Tuberculoza - TB este o boală infecţioasă provocată de complexul Mycobacterium tuberculosis – MBT (M. tuberculosis şi ocazional M. bovis şi M. africanum). MBT se transmite de regulă pe cale aeriană; în cazuri extrem de rare - congenital sau prin intermediul laptelui infectat cu M. bovis. Sursa principală de transmitere a TB este pacientul cu TB P. BCG - Bacilul Calmette-Guerin. Vaccin viu împotriva TB derivat dintr-o tulpină atenuată de M. Bovis, realizat de medicii francezi Calmette şi Guerin. Abandon - Cazul pacientului, care nu şi-a ridicat medicaţia pe o perioadă mai mare de 2 luni, dar care a devenit (sau a rămas) negativ la microscopie înainte de a-şi încheia tratamentul. Tuberculota extrarespiratorie - Este TB o rganelor, altele decît plămînii şi ganglionii hilari (de exemplu, TB pleurei, TB GL periferici, TB abdominală, a tractului genito-urinar, a rinichilor, pielii, sistemului locomotor, sistemului nervos). Diagnosticul de TB EP poate fi confirmat de cultura micobacteriană pozitivă din produsul prelevat din organul respectiv sau dovezi histologice şi/sau clinice elocvente pentru o TB activă.
Tuberculoza pulmonară microscopic negativă - Afecţiunile cu simptome radiologice, apreciate de către medicul specialist drept corespunzătoare unei TB P active, cu cel puţin 3 examene de spută negative la BK, cînd se indică un tratament antituberculos de către FP. Tuberculoza pulmonară microscopic pozitivă - Afecţiunile cu cel puţin 2 probe pozitive la examenul microscopic la BAAR sau cu 1 probă de spută pozitivă la BAAR şi cu simptome radiologice apreciate de către FP drept corespunzătoare unei TB P active. Caz nou - TB la un pacient, care niciodată nu a administrat tratament antituberculos sau care a efectuat tratament antituberculos timp de mai puţin de 1 lună. DOTS - Tratament antituberculos cu preparate specifice antituberculoase (chimioterapie) direct observat strict supravegheat. Eşec - (rezultat al tratamentului). Pacientul a fost înregistrat la una din următoarele categorii: Categoria I pulmonar BK(+) la microscopie şi a fost BK(+) la microscopie la 5 luni de la debutul tratamentului sau peste; pulmonar BK(+) la microscopie care a fost pozitiv microscopic la ultima spută examinată şi a oprit tratamentul pentru mai mult de 2 luni înainte de luna 5-a; Categoria II: pulmonar BK(+) la microscopie (retratament), cu tratament complet, dar care este tot BK(+) la finele tratamentului; bolnav pulmonar BK(-), dar care este BK(+) la finele a 2 luni de urmărire a examenului sputei.
Hemoptizie - Expectorarea sîngelui odată cu tusea (se referă în general la sînge roşu eliminat prin tuse fornată).
Incidenţă - Numărul cazurilor noi de maladie apărute într-o populaţie definită, pe parcursul unei perioade specificate de timp (de regulă, un an).
Infecţie HIV - Infecţie cauzată de virusul imunodeficienţei umane. Virusul este transmis prin contact sexual, sînge şi produse din sînge, precum şi transplacentar sau perinatal de la mamă la făt, cauzînd imunodeficienţa severă, ce se complică cu infecţii oportuniste, care deseori sunt cauza nemijlocită a decesului.
Insuficienţă respiratorie cronică – poate fi definită ca o condiţie respiratorie a unei funcţii alterate de mai multe modificări patologice ale plămînului.
Monitorizare - măsură de observaţie strictă sau control de rutină. Mycobacterium numele genului de care aparţin Mycobacterium tuberculosis şi alte micobacterii (de ex. M. avium, M. kansasii şi altele).
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
9
Mycobacterium tuberculosis - Bacteria ce cauzează TB (deseori abreviată ca M. tuberculosis), M. bovis şi M. africanum constituie, împreună cu M. tuberculosis, complexul M. tuberculosis.
A.9. Informaţia epidemiologică TB este o maladie contagioasă cauzată de către o serie dintre micobacteriile „Complexului M. tuberculosis”. Se estimează că anual se îmbolnăvesc de tuberculoză peste 9 mln. de persoane, inclusiv 0,5 mln. TB MDR. Din cauza acestei patologii anual decedează circa 1,7 milioane de bolnavi inclusiv 0,4 mln. TB HIV [25]. Incidenţa anuală a cazurilor noi pentru toate formele de TB P şi TB EP, - în întreaga lume este estimată la aproximativ 8000000, dintre care 80% le revin ţărilor în curs de dezvoltare. Fiind o maladie cu component social major, TB necesită o acţiune comună, intersectorială a serviciilor de medicină preventivă, ftiziopneumologie şi medicină primară în conlucrare cu organele administraţiei publice locale, alte servicii statale şi neguvernamentale. Sursa principală de infectare cu TB este omul bolnav. Infecţia se transmite preponderent pe cale aerogenă prin inspirarea directă a aerosolului eliminat de persoana bolnavă sau a prafului din încăperile de locuit, contaminat cu MBT patogene pentru om. Este posibilă şi calea digestivă prin consumul alimentelor obţinute de la animalele bolnave, neprelucrate suficient termic. Particularităţile biologice ale MBT îi permit timp îndelungat (un an şi mai mult) să-şi păstreze virulenţa pe obiectele din mediul ambiant. În acest context dezinfecţia în focare prezintă o necesitate, însă este o măsură paliativă din cauza imposibilităţii dezinfectării fiecărei porţii de aer, expirate de bolnav. Bolnavul poate fi contagios timp îndelungat (luni şi ani) în dependenţă de evoluţia clinică a maladiei, eficienţa tratamentului, comportament. Reieşind din evoluţia lentă a TB, posibilitatea activării procesului sub influenţa factorilor interni şi externi după mult timp de la infectare, durata perioadelor de contagiozitate, de incubaţie sunt dificil de a fi stabilite precis şi măsurile antiepidemice în focarele epidemice sunt de lungă durată. Receptivitatea persoanei pentru a se infecta depinde de: virulenţa şi patogenitatea MBT, gradul de contagiozitate, cantitatea de MBT inspiraţi, nivelul de rezistenţă a macroorganismului. Dependenţă strictă de sezon nu se constată, însă în perioada rece a anului, cînd rezistenţa umană scade sub influenţa temperaturilor joase, pe fondalul deficitului relativ de vitamine şi al infecţiilor respiratorii acute,posibilitatea de a dezvolta TB creşte. Evoluţia maladiei depinde de starea macroorganismului, microorganismului şi mediului ambiant [33, 35]. În prezent numărul persoanelor infectate cu MBT pe mapamond este aproximativ de 1,7 miliarde, 1,3 miliarde dintre ele locuiesc în ţările în curs de dezvoltare. În Republica Moldova, unde agravarea situaţiei epidemiologice este determinată de criza social-economică continuă, TB ia o amploare socială şi globală [25, 33 - 39].
Cauzele apariţiei situaţiei epidemiologice nefavorabile sunt determinate de: criza social-economică; subestimarea problemei din partea organelor publice; diagnosticarea şi examinarea ineficientă a simptomaticilor; administrarea incorectă a tratamentului de către pacienţi; procesele demografice nefavorabile din societate [1].
Epidemiologia co-infectării TB/HIV/SIDA [25, 33, 42, 49].
în 2007 au fost înregistrate 14 milioane persoane coinfectate TB/HIV; dintre ele 133 mii (1% ) în Europa; 70 % - în Africa; 50% dintre pacienţii cu HIV/SIDA dezvoltă TB; TB determină 11-50% din decesele pacienţilor cu SIDA.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
10
Cum influenţează infecţia HIV evoluţia TB? [25, 49]. Majorează riscul infectării după expunerea la MBT. Favorizează evoluţia infecţiei în boală. Riscul anual de a dezvolta TB la pacienţii HIV pozitivi este la nivelul de 5-15%. Creşte rata recidivelor de TB. Creşte mortalitatea de TB prin asocierea HIV.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Descriere (măsuri)
Motivele (repere)
Paşii (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1.1.Profilaxia nespecifică (socială şi sanitară) C. 2. 2 C. 2. 2. 1 C. 2. 2. 2. C. 2. 2. 5. Anexa 1 Anexa 12
Reduce semnificativ posibilitatea de a dezvolta tuberculoză [4, 8, 11, 13, 15, 20, 23, 24, 35].
Recomandat: Sistarea tabagismului. Ameliorarea condiţiilor de muncă. Ameliorarea condiţiilor de trai. Alimentaţia calitativă. Tratamentul maladiilor cronice concomitente. Reducerea maximă (după posibilităţi) a TID. Supravegherea persoanelor cu sechele posttuberculoase (casetele 34, 35) Supravegherea şi, la necesitate, tratamentul profilactic al contacţilor cu bolnavii de
TB în forma contagioasă (casetele 2, 3). Lucrul în focarele de tuberculoză (casetele 6 – 9, tabelele 6, 7)
1.2.Profilaxia specifică C. 2. 2. 3 C. 2. 2. 4 Anexa 9
Vaccinarea BCG reduce riscul apariţiei TB sau dezvoltării formelor grave de TB şi complicaţiilor ei [8, 11, 12, 15, 16, 23, 24, 35, 36, 40, 44].
Recomandat:
Vaccinarea profilactică a (caseta 4): Nou-născuţilor la a 4 – 5 zi după naştere Copiilor la vîrsta de 7 ani fără selectare tuberculinică Contacţilor cu bolnavii de TB forme contagioase. Chimioprofilaxia contacţilor (casetele 3 -5, tabelul 2)
1.3. Screening-ul C. 1. 1 C. 1. 2 C. 1. 3 C. 2. 3 C. 2. 4 C. 2. 5. 3
Permite depistarea precoce în baza minimului de investigaţii efectuate. [5, 19, 22, 27, 41, 42, 46, 47, 49].
Obligatoriu: Examinarea persoanelor cu risc înalt de dezvoltare a TB (casetele 10 – 12, tabelul 8) anamneza minuţioasă (casetele 13 - 15); examenul obiectiv (caseta 18); IDR (tabelele 9, 10); Rg OCT şi/sau altor organe şi sisteme ( tabelul 11). Examenul materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR (tabelul 11): microscopia; însămînţarea pe medii nutritive.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
12
Recomandat: aprecierea sensibilităţii medicamentoase în cazul rezultatului pozitiv la însămînţare.
2. Diagnostic 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de TB C.1.3 C.2.3 C.2.4 C.2.5.1 C.2.5.2 C.2.5.3
Diagnosticul TB se confirmă prin datele anamnezei, rezultatele examenului fizic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [2, 5-7, 10, 14, 21, 22, 32, 49, 50].
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 13 - 17); Examenul obiectiv (casetele 18, 34, 35) Examinarea paraclinică (casetele 14 - 15, tabelul 11): hemoleucograma; Rg OCT sau/şi organelor abdominale sau genito-urinare cu contrast (tabelul 12); Examenul materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR
Recomandat (tabelele 9 - 11): IDR ; Teste imunologice; RPL; FBSD; TC/TC spiralată.
Suspectarea infecţiei HIV la un bolnav TB: C.2.3.6.4.2.
Infecţia HIV este cel mai important factor care creşte riscul apariţiei TB. [20, 38, 47]
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 13 -17); Examenul fizic (casetele 18, 34, 35); Examenul de laborator (tabelul 11): hemoleucograma; Confirmarea infecţiei HIV (caseta 39 ): testul ELISA la HIV; testul ELISA pozitiv - testul Western Blott (pentru confirmare).
2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării C.2.5.4 C.2.5.5
Diagnosticul definitiv se stabileşte de către ftiziopneumolog .[21, 22, 50]
Se recomandă consultaţia FP a bolnavilor cu suspecţie la TB în cazul: dificultăţilor în diagnosticul diferenţial (caseta 19, tabelele 13 -15) pacienţilor cu recidive de TB; necesităţii expertizei vitalităţii; pacienţilor cu TB cu eşec în tratament; este necesară evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 16).
3. Tratamentul
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
13
3.1.Tratamentul TB 3.1.1. Tratamentul medicamentos C.1.4 C.2.5.6 C.2.5.6.1 Anexa 2 -11
Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: profilaxie şi control al semnelor
maladiei; ameliorare a funcţiei pulmonare; reducere a complicaţiilor; prevenire a dezvoltării MDR; prevenire a cronicizării procesului. [1,
3, 6, 7, 12-14, 22, 34, 39, 43-45, 47-50]
Obligatoriu:
Administrarea chimiopreparatelor de linia I în faza de continuare pe parcursul a 6 luni (în cazuri excepţionale – în faza intensivă în condiţii de ambulatoriu) sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni (casetele 20 – 23, 34).
Recomandat:
antioxidante preparate hepatoprotectoare. vitaminoterapie. tratamentul reacţiilor adverse la chimiopreparate.
3.1.2. Tratamentul nemedicamentos
C.2.3.6.2.
La supravegherea bolnavului cu TB o importanţă majoră o are reducerea sau excluderea FR, reabilitarea pulmonară, corecţia statutului nutriţional [22, 24, 31, 36]
Obligatorii:
Excluderea sau reducerea intensităţii FR Program educaţional (caseta 24) Asigurarea unui suport social.
Recomandat:
Tratamentul fizioterapic. 3.2.Tratamentul TB clasice 3.2.1. Tratamentul medicamentos C. 1. 4 C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4. 1 C. 2. 5. 6. 4. 3 Anexa 2 - 11
Se efectuează în 2 etape [1, 3, 6, 7, 12-14, 22, 34, 39, 43-45, 47-50]: Faza intensivă; Faza de continuare
Obligatorii:
Asigurarea internării bolnavului în staţionar pentru tratament, faza intensivă.
Admininistrarea chimiopreparatelor de linia I în condiţii de ambulatoriu, în cazuri excepţionale sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni;
În cazul chimiorezistenţei la chimiopreparatele de linia I – administrarea chimiopreparateloir de linia II (casetele 25 – 27, 30 - 33)
Asigurarea administrarii chimiopreparatelor de linia I, faza de continuare.
La necesitate recomandat:
Preparate hepatoprotectoare.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
14
Vitaminoterapie. Tratamentul reacţiilor adverse la chimiopreparate (caseta 29).
3.2.2. Tratamentul nemedicamentos C. 2. 5. 6. 2
La supravegherea bolnavului cu TB o importanţă majoră o are reducerea sau excluderea FR, reabilitarea pulmonară, corecţia statutului nutriţional [22, 24, 31, 36].
Obligatoriu:
Program educaţional (caseta 24); Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriţional; Recomandat:
kinetoterapia; tratamentul fizioterapic.
4. Supravegherea C. 2. 6
Tratamentul pacienţilor de TB în RM se realizează strict conform strategiei DOTS. [21, 22, 31, 41].
Obligatoriu:
Rg OCT sau altor organe înainte de externarea din staţionarul specializat (casetele 34, 49);
Rg OCT după finisarea chimioterapiei în faza de continuare (caseta 49 ); examinarea materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR (tabelul 11).
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (ftiziopneumolog)
Descriere Motivele Paşii
I II III
1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de TB C. 1. 3 C. 2. 3 C. 2. 4 C. 2. 5 C. 2. 5. 1 C 2. 5. 2
Consultaţia ftiziopneumologului este indicată în cazul:
necesităţii concretizării diagnosticului, tratamentului anterior ineficient;
decizia efectuării tratamentului în condiţii de ambulator sau staţionar
dezvoltarea TB MDR [1, 6, 7, 18, 38, 33, 44]
Asocierea gravidităţii [22, 23].
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 17 ). Examenul fizic (caseta 18). Examenul radiologic (tabelele 11 - 12). Examenul sputei sau/şi altor excrete biologice (urina, lichidul cefalo-rahidian etc.) la
BAAR (tabelul 11). Recomandat la necesitate:
examenul la HIV/SIDA.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
15
C. 2. 5. 3 1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus staţionar C. 2. 5. 5
Corectarea tratamentului ambulator efectuat la supravegherea MF. Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 16)
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motivele Paşii 1. Spitalizare C. 2. 5. 5
Tratamentul în faza intensivă în condiţii de staţionar este recomandat în caz de [21, 22, 39, 47, 49, 50] : caz nou; agravarea semnelor de bază; apariţia sau agravarea complicaţiilor
maladiei; asocierea la TB a infecţiei HIV sau
dezvoltarea SIDA; dezvoltarea TB MDR
Criterii de spitalizare în secţii specializate de FP (spitale raionale şi municipale) (tabelul 16);
Criterii de spitalizare în secţii specializate (republicane) (tabelul 16).
2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de TB C. 2. 1 C. 2. 2 C. 2. 3 C. 2. 5. 1 C. 2. 5. 2 C. 2. 5. 3
La stabilirea diagnosticului este necesară [2, 5, 10, 22, 37, 38]: aprecierea gradului de severitate; determinarea formei clinice; aprecierea fazei evolutive a TB; relevarea maladiilor asociate şi/sau
coinfecţiilor; aprecierea sensibilităţii MBT la
chimiopreparate.
Obligatoriu:
anamneza (casetele 10, 17, tabelul 8); examenul clinic (caseta 18); examenul radiologic (tabelul 11); examenul sputei sau/şi altor excrete biologice (urina, lichidul cefalo-rahidian) la
BAAR (tabelele 11 - 12 ).
Recomandat la necesitate:
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
16
C. 2. 5. 6. 4. 2
examenul la HIV/SIDA (casetele 39 – 40).
3. Tratament 3.1.Tratamentul 3.1.1. Tratamentul medicamentos C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 1 C. 2. 5. 6. 2 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4 Anexa 2 - 11
Se efectuează în 2 etape [1, 3, 6, 7, 12-14, 22, 34, 39, 43-45, 47-50]: Faza intensivă; Faza de continuare
Admininistrarea chimiopreparatelor de linia I în condiţii de staţionar ( în cazuri excepţionale – în condiţii de ambulator) sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni (casetele 20, 21);
În cazul chimiorezistenţei – administrarea chimiopreparatelor de linia II (casetele 30, 31, 36).
La necesitate recomandat:
preparate hepatoprotectoare; vitaminoterapie; tratamentul reacţiilor adverse la chimiopreparate (caseta 29).
4. Externarea
C. 2. 6
După finisarea tratamentului în condiţii de staţionar (fază intensivă) pacientul se externează pentru a continua tratamentul în condiţii de ambulator (faza de continuare). [22, 33-39]
Criterii de externare Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor efectuate; recomandări explicite pentru pacient; recomandări pentru MF. La externare este necesară efectuarea obligatorie a: Rg OCT sau/şi altor organe şi sisteme (în cazul TB EP) analiza sputei sau altor lichide biologoce la BAAR informarea pacientului despre rezultatele investigaţiilor efectuate, importanţa şi
volumul tratamentului ulterior.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de diagnostic al TB
FACTORI DE RISC
INDICATORI CLINICI TB P
tusea cel puţin 3 săptămîni dispneea progresivă expectoraţia sputei hemoptizie, hemoragie inapetenţă transpiraţii nocturne febră scădere ponderală
TB EP scădere ponderală febră transpiraţii nocturne. alte simptome depind de organul afectat.
În cazul suspecţiei TB EP pacientul necesită consultul medicul specialist respectiv.
CRITERIILE DIAGNOSTICE ŞI INVESTIGAŢII examenul obiectiv; hemoleucograma; În cazul suspecţiei TB P: examenul sputei la BAAR (microscopia; metoda
culturală) Rg sau MRg OCT sau/şi altor organe (în cazul TB EP). În cazul suspecţiei TB EP: examenul lichidelor biologice: urina, lichidul
pleural, lichidul cefalo-rahidian ş.a. la BAAR (microscopia; metoda culturală)
Investigaţii clinice suplimentare: În TB P:
FBSD; IDR; TC/TC spiralată OCT; investigaţii imunologice (aprecierea indicilor statusului imun; RPL a
lichidelor biologice: lichidul cefalo-rahidian, lichidul pleural etc.) în cazul suspecţiei meningitei, pleureziei TB etc.
În TB EP:
USG: OA, rinichilor, OBM; TC/TC spiralată organelor interne, coloanei vertebrale, articulaţiilor (în
cazul TB EP).
Factorii de risc în apariţia TB: contact cu pacienţi de TB persoana vine dintr-un focar de TB prezenţa maladiilor cronice, ce compromit
răspunsul imun adecvat (DZ, etilismul cronic, infecţia HIV/SIDA, tabagismul;
poluarea mediului casnic; noxe profesionale condiţii precare de trai alimentaţia precară
Factorii de risc în infecţia tuberculoasă suprasolicitare fizică. factorii nocivi din mediul ambiant; factorii nocivi profesionali;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
18
Diagnostic diferenţial: I. În TB P - cu: cancer pulmonar; maladii pulmonare supurative (abces pulmonar, gangrena pulmonară); boala bronşiectatică; procese pulmonare diseminate; pneumonie; pleurezie nespecifice. II. În cazul suspecţiei TB EP – cu: maladii nespecifice ale sistemului locomotor; maladii nespecifice ale tractului digestiv; maladii nespecifice ale sistemului genito-urinar; maladii nespecifice ale ţesutului cutanat; maladii nespecifice ale ochilor.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
19
C.1.2. Algoritmul examinării persoanei suspecte la TB
Microscopia sputei sau/şi altor lichide biologice (lichidul cefalo-rahidian, urina etc.) la BAAR
Suspecţie la tuberculoză
BAAR+ + + BAAR + - - BAAR - - -
Examinarea Rg şi concluzia medicului
Tratamentul cu antibiotic cu spectru larg de acţiune
Efectul lipseşte Ameliorarea (nu este TB)
Diagnostic TB
Microscopia repetată a sputei sau/şi altor lichide biologice la BAAR
BAAR + + + + + - + - -
BAAR - - -
Examinarea Rg sau/şi instrumentală, şi concluzia medicului specialist
TB confirmată Nu este TB
Tratamentul TB microscopic pozitive
Tratamentul TB microscopic negative
Infirmarea TB
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
20
C.1.3. Algoritmul pentru depistarea şi diagnosticarea TB Pespiratorie
FS – frotiu de spută; I – Servicii TB sau asistenţă medicală generală (care include AMP);
II - Servicii de asistenţă medicală generală (care include AMP); III – Servicii specializate ftiziopneumologice
Pacient simptomatic TB sau care face parte din grupul de risc de TB
3 FS (-) Semne Rg TB P
Diseminare
Opacităţi rotunde
Caverne
Adenopatii
1-3 FS (+) Semne clinice şi Rg sugestive pentru TB P
CONSULTUL INIŢIAL Pasul 1. Anamneza Pasul 2. Examinarea clinică
Fără rezultat pozitiv
Repetarea 3 FS
Efectuarea culturii sputei Antibiograma pentru BK
Rg OCT
Infirmare TB
3-FS(-) dar sunt semne clinice şi Rg pentru TB
Pasul 4: Îndreptarea pacientului la specialistul ftiziopneumolog
(2 examene diagnostice iniţiale s-au efectuate la nivel de AMP)
Cel puţin 1 FS (+) şi semne clinice şi Rg pentru TB
Nu este TB
Efectuarea examinării suplimentare instrumentale pentru confirmarea bacteriologică şi histopatologică a TB
I
1-3 FS (-) Semne clinice sugestive pentru TB P. Se efectuează Rg OCT Tratament 15 zile cu
antibiotice cu spectru larg de acţiune
Pasul 3.Recomandarea sau trimiterea la un serviciu specializat pentru:
Examenul microscopic al sputei -3 probe
Rg OCT
3 FS (-) Semne clinice şi Rg sugestive pentru
pneumonie
Dinamica pozitivă după tratament
Diagnostic TB Tratament anti-TB
Diagnostic TB
II
III
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
21
C. 1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului de TB
2HRZE /S 4H3 R3 (4 HR)
2HRZE S / 1HRZE
5H3R3E3 (5HRE)
2HRZE4
4HR sau 6HE zilnic2
Pentru această categorie sunt sugerate regimuri speciale standardizate sau regimuri individualizate
IV Cazurile cronice şi TB MDR (cu frotiuri pozitive persistente după retratament administrat sau directă observare)5
FAZA INTENSIVĂ (zilnic sau 3 ori pe săptămînă)
Se realizează preponderent în condiţii de staţionare de profil ftiziopneumologic
FAZA DE CONTINUARE (zilnic sau 3 ori pe săptămînă)1 Se realizează în condiţii de ambulator la locul de trai sub supravegherea MF
II Pacienţi noi cu frotiu pozitiv
la BAAR, care au beneficiat de tratament cel puţin 1 lună pînă la internarea actuală
Recădere Tratament după întrerupere Eşec în tratament3
III Pacienţii noi cu frotiu
negativ (alţii decît cei din categoria I)
Forme mai puţin severe de TB EP
I
Pacienţi noi cu frotiu pozitiv la BAAR
Pacienţi noi cu frotiu pozitiv la BAAR şi TB P extinsă
Infecţie HIV concomitentă sau forme severe de TB EP
CATEGORIA
DE DIAGNOSTIC
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tuberculozei Tabelul 1. Clasificarea clinică a tuberculozei [2, 10, 22] 1. Tuberculoza aparatului respirator Tuberculoza pulmonară
A15.7 A16.7
Primo-infecţia tuberculoasă a căilor respiratorii
A16.0-A16.2 Tuberculoza pulmonară
A19.0 Tuberculoza pulmonară diseminată (miliară)
A15.0-A15.3 Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară
A15.5; A16.4 Tuberculoza traheo-bronşică Tuberculoza extrapulmonară
A15.6; A16.5 Pleurezia tuberculoasă (empiemul) A15.4; A16.3 Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici A15.8; A16.8 Alte forme de tuberculoză a căilor respiratorii 2. Tuberculoza extrarespiratorie (a altor organe)
A17.0; A17.1 A17.8; A17.9
Tuberculoza sistemului nervos
A19.1 Tuberculoza generalizată (poliserozita, miliară cu localizări multiple)
A18.0+ Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor A18.1+ Tuberculoza aparatului uro-genital A18.2 Adenopatia tuberculoasă periferică A18.3 Tuberculoza peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici
mezenterici A18.5 Tuberculoza ochiului A18.6 Tuberculoza urechii A18.7 Tuberculoza suprarenalelor A18.8 Tuberculoza altor organe precizate 3. Caracteristica procesului de tuberculoză
Confirmat prin: microscopia sputei metoda culturală (însămînţare) metoda histologică metoda clinico-radiologică
Localizarea şi extinderea în plămîni: limitată (1, 2 segm.) extinsă (3 şi mai multe segm.) în alte organe după denumirea organului
Faza: evolutivă (infiltraţie, destrucţie, diseminare) regresivă (resorbţie, induraţie) staţionară (fără dinamică radiologică) stabilizare
4. Complicaţii Hemoptizie Pneumotorax spontan Insuficienţa pulmonară Cord pulmonar Atelectazie Amiloidoza
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
23
Insuficienţa organelor afectate
Fistule 5. Sechele de tuberculoză B90.0 Sechele de tuberculoză a sistemului nervos B90.1 Sechele de tuberculoză uro-genitală B90.2 Sechele de tuberculoză a oaselor şi articulaţiilor B90.8 Sechele de tuberculoză a altor organe precizate B90.9 Sechele de tuberculoză a aparatului respirator
Fără alte indicaţii sau cu indicaţii: pneumofibroză, schimbări buloase, calcificări în plămîni şi ganglionii limfatici, aderenţe pleurale, fibrotorax, bronşiectazia, stare după intervenţii chirurgicale la plămîni. 6. După categoria de înregistrare a diagnosticului
Caz nou Un pacient care nu a urmat niciodată tratament pentru TB sau Un pacient care a urmat medicaţie anti-TB pentru mai puţin de
o lună. Recidivă Pacientul care a fost evaluat vindecat sau „tratament încheiat”, dar
care are un nou epizod de tuberculoză evolutivă. Retratament după eşec Un pacient care a început un nou regim de tratament după ce
precedentul nu a fost eficace. Retratament după întrerupere
Un pacient care revine la tratament avînd bacteriologie pozitivă după o întrerupere a tratamentului de două luni sau mai mult.
Transfer Un pacient care a fost transferat dintr-un alt teritoriu TB pentru a continua tratamentul.
Altele Toţi ceilalţi pacienţi care nu se încadrează în definiţiile de mai sus. Acest grup include şi cazurile cronice: un pacient cu frotiu din spută pozitiv la sfîrşitul unei a doua cure de tratament.
Notă: deşi cazurile cu frotiu negativ şi cele cu afectare extrapulmonară pot recădea, pot deveni eşecuri sau cronici, aceste cazuri trebuie să reprezinte situaţii rare, susţinute de probe anatomopatologice sau bacteriologice (culturi).
C.2.2. Profilaxia tuberculozei
Caseta 1. Direcţiile profilaxiei TB. [5, 22, 31] Măsurile de prevenire şi combatere a TB se aplică în complex, pentru întreruperea lanţului
transmiterii infecţiei de la bolnavii cu forme contagioase de TB, la populaţia sănătoasă. Sursele de infecţie sunt supuse tratamentului profilactic, care capătă astfel şi un accentuat
caracter preventiv prin neutralizarea acestora. Prevenirea TB la populaţia sănătoasă se realizează prin profilaxia specifică. Creşterea
rezistenţei la infecţia bacilară se obţine prin vaccinarea BCG a nou-născuţilor şi revaccinarea persoanelor neinfectate din grupele de vîrstă prevăzute conform "calendarului vaccinărilor".
Pentru persoanele care au contactat infecţia şi care prezintă un risc crescut de îmbolnăvire prin TB, tratamentul profilactic contribuie la protejarea lor.
Ansamblul acestor măsuri, plus dezinfecţia şi măsurile de profilaxie individuală, reprezintă "lupta în focarul de TB".
Deoarece TB este o maladie contagioasă, cu un agent patogen cunoscut, profilaxia ei se poate realiza pe cîteva căi, care nu se exclud, ci sunt complementare: profilaxia socială şi sanitară,
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
24
profilaxia specifică (vaccinarea şi revaccinarea BCG) şi chimioprofilaxia
C.2.2.1. Profilaxia socială
Caseta 2. Principiile profilaxiei sociale a TB. [5, 22, 31, 33, 35]
Profilaxia socială este îndreptată spre: ameliorarea condiţiilor mediului extern; majorarea bunăstării materiale a populaţiei; fortificarea sănătăţii populaţiei; ameliorarea condiţiilor de alimentare şi de trai; practicarea exerciţiilor fizice şi sportului de către populaţie; realizarea măsurilor de combatere a alcoolismului, narcomaniei, tabagismului şi altor vicii.
C.2.2.2. Profilaxia sanitară Caseta 3. Obiectivele profilaxiei sanitare a TB. [5, 22, 31, 33, 35] A preveni infectarea cu MBT a persoanelor sănătoase; A limita şi a face inofensiv contactul persoanelor bolnave de TB activă (îndeosebi eliminatorii
de bacili) cu oamenii sănătoşi, acasă şi la serviciu, prin realizarea măsurilor sociale, antiepidemice şi curative în focarele de infecţie TB.
C.2.2.3. Profilaxia specifică (primară) Caseta 4. Evaluarea caracteristicilor generale ale profilaxiei vaccinale antituberculoase. [4, 8, 22, 23, 26]
Generalităţi:
Metodă de imunizare specifică. Protejează împotriva transformării infecţiei în boală. Imunitatea vaccinală: previne diseminarea hematogenă (bacilemia); previne metastazele postprimare; creşte rezistenţa la suprainfecţia ulterioară exogenă
Indicaţii:
Se aplică la nou-născuţi, la vîrsta de 3-5 zile. Revaccinarea se aplică persoanelor neinfectate din grupele de vîrstă prevăzute în “calendarul
vaccinărilor”. Controlul formării cicatricei postvaccinale (CPV) se efectuează după vîrsta de 1 an a copilului
Criteriile de apreciere a eficacităţii vaccinării sunt:
CPV > 3 mm. Răspunsul pozitiv la testarea PPD (reacţie postvaccinală). Gradul de cuprindere vaccinală a nou-născuţilor trebuie să tindă către 100%.
C.2.2.4. Profilaxia medicamentoasă
Profilaxia medicamentoasă a TB este metoda care, prin aplicarea unei medicaţii cu MTS la persoanele cu risc crescut de îmbolnăvire, urmăreşte prevenirea evoluţiei infecţiei sau a unor leziuni inactive spre boala manifestă.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
25
Tabelul 2. Clasificarea profilaxiei medicamentoase a TB în funcţie de categoria de pacienţi căreia i se adresează [23]
Profilaxie primară (chimioprofilaxia)
Profilaxie secundară (chimioterapie preventivă)
Vizează protecţia celor neinfectaţi dar expuşi contagiului, în special copiii sub 5 ani.
Se justifică numai în contextul unor programe eficiente de control (depistare eficientă a cazurilor noi şi tratamentul corect al cazurilor active) .
Cheltuieli nejustificate cînd rata de vindecări este sub 85%.
Vizează prevenirea evoluţiei spre boală manifestă la cei deja infectaţi.
Monoterapie preventivă cu H. Grad de protecţie variabil, în dependenţă
de durata administrării H. Dacă nu se produce o reinfecţie, efectul
protector poate dura toată viaţa.
Caseta 5. Categoriile de populaţie care necesită chimioterapie profilactică [ 11, 19]
Copiii şi tinerii (0 – 18 ani) contacţi cu bolnavii eliminatori de BK. Atenţie maximă se acordă focarelor cu bolnavi, care expectorează BK (la examen microscopic), şi contacţilor preşcolari.
Copiii şi tinerii cu viraj tuberculinic recent (în ultimele 12 luni) necondiţionat de vaccinarea BCG. În această categorie se acordă o mare atenţie reacţiilor intense majore (flictenulare, reacţii necrotice sau de tip hiperergic).
Persoanele cu leziuni pulmonare fibrozante (inclusiv minime). Foştii bolnavi de TB, care suferă de maladii, ce favorizează reactivarea procesului (silicoză,
DZ, boli psihice sau anergizante, TID cu GCS) sau apariţia unor simptome pulmonare. Dintre aceştia au prioritate pacienţii, care în perioada activă a TB nu au urmat un TTBS corect, din ei recrutîndu-se în timp peste 80% din totalul recidivelor.
Copiii şi tinerii cu reacţii pozitive la tuberculină în situaţii speciale (boli alergizante, boli consumptive, stare de subnutriţie ş.a.).
Tabelul 3. Regimurile de chimioprofilaxie
Categoria Preparat/doza/periodicitatea Durata
Contact din focar cu TB, anergic Izoniazidă 5 mg/kg corp o dată în zi 6 luni
Contact infectat Izoniazidă 5 mg/kg corp o dată în zi 3 luni
Virajul tuberculinic Izoniazidă 5 mg/kg corp o dată în zi 6 luni
Leziuni fibroase, foştii bolnavi de TB, insuficient trataţi în perioada tratamentului de bază
Izoniazidă 5 mg/kg corp o dată în zi 6 luni
Notă:
În cazuri deosebite de contact, în iminenţă de îmbolnăvire (sursa BK+ la examen microscopic), contact copil preşcolar sau viraj tuberculinic cu reacţie tuberculinică mare, se recomandă asocierea Izoniazidei cu Etambutolul 15 mg/kg corp sau alt MTS.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
26
Tabelul 4. Etapele prealabile iniţierii profilaxiei medicamentoase [23]
De exclus posibilitatea TB-boală prin: examen clinic, radiologic şi bacteriologic. Evaluarea efectelor secundare posibile: recomandările de utilizare ale H sunt bazate pe
comparaţia dintre riscul afectării hepatice şi efectul benefic potenţial pe toată viaţa pentru prevenirea TB-boală.
Se consideră grupe cu risc crescut pentru toxicitate hepatică: folosirea de durată a altor medicamente (Fenitoină, Carbamazepină); istoric de administrare anterioară de H cu efecte secundare: cefalee, ameţeli, greaţă,
afecţiuni cronice hepatice; neuropatie periferică; infecţia HIV simptomatică.
La aceştia se monitorizează lunar funcţia hepatică .
Evaluarea riscului de noncomplianţă. Îmbunătăţirea complianţei la profilaxia medicamentoasă vizează: administrarea supravegheată; informarea şi educaţia; creşterea motivaţiei; simplificarea administrării prin monodoze; asistenţa socială.
Tabelul 5. Principiile profilaxiei medicamentoase [23]
Constă în: Monoterapie cu H. Doza H - 5 mg/kg/zi, maximum 300 mg/zi, timp de 6
luni. H este eficientă numai pe mycobacteriile active
metabolic sau în multiplicare. În cazul unui contact cu sursă BK H rezistentă,
chimioprofilaxia poate fi efectuată cu R 10-20 mg/kg/zi sau H + R cu o durată de 6-12 luni.
Contraindicaţiile profilaxiei cu H vizează:
TB activă. Reacţiile adverse grave la H. Antecedente de profilaxie corectă. Boala hepatică cronică gravă sau semne clinice de
hepatită activă. Recomandări suplimentare: Asocierea Piridoxinei (vit. B6)
sugarilor alăptaţi la sîn; copiilor cu carenţă proteică; infectaţilor HIV; celor cu parestezii periferice.
Tuberculostatice determinate de antibiograma sursei contagioase.
C.2.2.5. Măsuri în focarul de TB
Caseta 6. Focar de TB, noţiuni generale.
Totalitatea persoanelor care convieţuiesc şi au gospodărie comună cu un bolnav de TB Încăperea, apartamentul, locul de muncă şi eventual, dacă este cazul, dormitorul comun în
care locuieşte sau îşi desfăşoară activitatea un bolnav de TB.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
27
Dormitorul comun pentru muncitori sezonieri sau boschetari, unde s-a depistat un bolnav TB. Clasa sau şcoala în care s-a descoperit un elev sau cineva din personal cu TB formă
contagioasă. În unele cazuri focar este întreaga casă şi/sau curtea, dacă favorizează contacte prelungite şi
frecvente între locatari, mai ales între copii şi bolnavul contagios Grupul de persoane, care se adună la bolnavul de TB pentru vizionarea în comun a
programelor de televiziune sau cu alte ocazii. Grupul de persoane, care îngrijesc taurinele tuberculoase (mulgătorii şi îngrijitorii) la fermele
de izolare a taurinelor bolnave de tuberculoză.
Tabelul 6. Criteriile pericolului epidemiologic al focarului de infecţie TB
Criteriile pericolului epidemiologic al focarului de infecţie TB
Eliminarea masivă şi permanentă a MBT de către bolnavii de TB;
Condiţiile familiale şi de trai ale pacientului; Comportamentul; Nivelul culturii generale şi celei sanitare ale
pacientului şi persoanelor din jur. Notă: În baza acestor criterii focarele de TB se divizează în 3 grupe în dependenţă de pericolul
epidemiologic. În dependenţă de această grupare se determină volumul şi conţinutul măsurilor profilactice în focar.
Tabelul 7. Clasificarea focarelor de TB
I grupă (deosebit de nefavorabile)
Bolnavii cu forme distructive de TB, eliminatori permanenţi de MBT, locuitori permanenţi ai apartamentelor comunale sau cămine.
În familia bolnavului sunt copii, adolescenţi, gravide. Familia locuieşte în condiţii precare, bolnavul şi persoanele din
preajma sa nu respectă regulile de conduită igienică. II grupă
(relativ nefavorabile) Bolnavul elimină MBT scund, procesul TB este stabil. În familia pacientului sunt persoane adulte, lipsesc factorii
agravanţi. Pacientul este un eliminator de bacili convenţional, însă în
familia sa sunt copii şi există factori agravanţi. III grupă
( potenţial periculoase) Pacientul este eliminator de bacili convenţional. În familia bolnavului sunt numai persoane adulte. Pacientul şi persoanele din jur îndeplinesc toate măsurile
sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB.
Caseta 7. Factori ce determină gravitatea epidemiologică a focarului
Masivitatea eliminării de bacili de către bolnav. Numărul celor expuşi şi gradul lor de receptivitate. Intimitatea şi durata contactului.
Caseta 8. Indicaţii pentru măsuri de dezinfecţie în focar
Depistarea unui caz nou de TB activă, contagioasă, mai ales masiv contagioasă (BK (+) la microscopie.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
28
Focarele active cu copii mici. În focarele unde sursa de contagiere persistă (caz cronic). În caz de deces al unui bolnav - în momentul decesului (dezinfecţia terminală). Alte situaţii particulare, cînd medicul ftiziolog o consideră necesară.
Caseta 9. Principiile de dezinfecţie curentă Prelucrarea:
lichidelor biologice excretate (sputa, fecalele, urina, scurgerile genitale); lenjeriei*; tacîmurilor şi veselei; hainelor; mobilei şi încăperii**. Notă: * metoda principală de dezinfecţie este fierberea în leşie (atît pentru lenjeria de corp, cît şi
pentru cea de pat) timp de 20-30 minute în apă cu adaos de NaOH 2%. Este util să se adauge detergenţi (Decateol sau Bromocet) în proporţie de 1 - 5% sau, cel puţin, o cantitate suficientă de săpun. Se poate fierbe în apă cu detergent – soluţie de 1% (leşie).
** după curăţirea prealabilă, se va utiliza ştergerea cu unele din substanţele amintite: cloramină 3%, cloramină activată 1 - 1,5%, lizoform 3 - 5%. În mediul rural se recomandă văruirea, încorporîndu-se la var formol în proporţie de 2%. Pe pereţii cu faianţă sau vopsiţi cu ulei se va pulveriza de la distanţa de 1 - 1,5 m o soluţie de formalină de 3% sau cloramină de 3%, sau cloramină activată de 1%. Duşumeaua va fi stropită cu cloramină de 3% (activată 1%) sau spălată cu apă caldă conţinînd hidraţi de sodiu (leşie) în proporţie de 2%.
C.2.3. Factorii de risc Caseta 10. Ierarhizarea factorilor de risc pentru a dezvolta TB [23]
Risc înalt Risc crescut Risc scăzut
SIDA. Infecţia HIV. Transplant. Insuficienţa renală cronică Carcinom al capului şi gîtului Infecţie recentă (<2 ani). Leziuni fibronodulare sechelare.
Diabet zaharat. Subponderalitate (<90%
din greutatea ideală). Vîrsta la momentul
infectării (<5 ani).
Infectaţii fără factori de risc cunoscuţi.
Tabelul 8. Criterii de probabilitate şi de certitudine (confirmare) în TB după OMS [23]
De probabilitate (oricare 3 din următoarele):
Contact cu o sursă confirmată sau suspectată de TB. Simptome şi semne de TB persistente ca: tuse, febră, scădere în greutate, astenie, modificări
respiratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii. Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm). Modificări radiologice ca limfadenopatii sau infiltrate.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
29
Examen histopatologic sugestiv pentru TB. De certitudine:
Culturi pozitive pentru MBT din aspiratul gastric sau alte produse. Notă: Se recomandă ca diagnosticul de TB să fie acceptat dacă au fost identificate măcar 3 din cele 5 criterii. Chiar şi în această situaţie diagnosticul de TB Pămîne tot de „probabilitate“. Singurul criteriu de certitudine este identificarea MBT prin cultură.
Caseta 11. Grupele de risc pentru infectarea de TB
Persoanele care împart spaţiul locativ cu un bolnav TB (apartament, cămin, locuinţe sociale). Personalul medical. Deţinuţii, foştii deţinuţi sau personalul din penitenciare. Persoanele, care fac abuz de alcool şi/sau consumă droguri. Persoanele, care aparţin categoriilor social defavorizate (fără locuinţă, şomeri sau imigranţi).
Caseta 12. Grupele de risc pentru apariţia TB
Persoanele cu semne radiologice care indică o infecţie tuberculoasă în antecedente. Persoanele infectate cu HIV. Persoanele infectate recent (în primii 2 ani de la infectare). Persoanele imunologic compromise din cauza altor afecţiuni (TID: cu MCS, GCS sau
radioterapie, persoane cu DZ, ulcer gastric, peptic sau duodenal). Fumătorii activi. Persoanele cu greutate scăzută (10% sau chiar mai mult sub greutatea ideală). Persoanele cu etilism cronic sau narcomani. Persoanele din categoriile social defavorizate (persoanele fără locuinţă, şomeri, imigranţi). Deţinuţii, foştii deţinuţi sau personalul penitenciarelor. Persoanele, care împart spaţiul locativ cu bolnavi de TB (apartament, cămin, locuinţe
sociale).
C.2.4. Screening-ul TB Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc înalt de apariţie a TB şi celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse în mod obligatoriu examenului medical anual). Screening-ul trebuie să includă [22,31]: Istoricul complet al pacientului. Examenul clinic. Testul cutanat la tuberculină. Radiografia pulmonară.
Caseta 13. Identificarea TTBS din antecedente este importantă pentru:
Identificarea bolnavilor cu risc sporit de dezvoltare a rezistentei medicamentoase. Indicarea schemei de tratament adecvat. Monitorizarea epidemiologică.
Testul cutanat la tuberculină este utilizat ca metodă convenţională curentă (introdusă din
anul 1930) pentru depistarea infecţiei cu MBT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul este cantitativ şi constă în injectarea
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
30
intradermică a unei cantităţi standard de tuberculină, care produce la locul injecţiei, în cazul în care organismul este infectat cu MBT, o reacţie inflamatorie, martor al hipersensibilităţii de tip întîrziat –hipersensibilitate tuberculinică [16, 31]. Tabelul 9. Caracteristicile testului cutanat la tuberculină. [23]
Scopul utilizării În scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni de infecţie tuberculoasă la pacienţii simptomatici sau la cei din focare TB, simptomatici sau nu.
Evoluţia IDR Reacţia la tuberculină poate fi locală, generală sau focală. Reacţia locală: Iniţial poate apărea o reacţie nespecifică, care dispare sau nu în 24 -
48 de ore. Testul pozitiv (citit la 72 de ore) presupune: formarea unei papule dermice dure, în relief faţă de planul dermic; culoare roz-palidă pană la roşu închis; papula diminuează în 4-7 zile; lasă în loc o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee.
Uneori pot apărea: reacţii locale veziculare, ulceraţii, adenopatie regională sau limfangită (rar).
Reacţia generală: Foarte rar: febră; astenie; artralgii.
Fenomenele dispar în 1-2 zile. Reacţiile focale: Sunt excepţionale şi se manifestă prin: congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente în
organism în momentul testării; apariţia sau accenturea tusei; apariţia sputei; dureri toracice.
Citirea testului Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 de ore) de la administrare, cînd induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.
Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie cu ajutorul unei rigle transparente.
Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal.
Vaccinarea BCG induce obişnuit, pentru 3-4 ani, o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm.
Reacţia mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu MBT.
Citirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii.
Notă. Citirea testului este cantitativă. Reacţia pozitivă Convenţional se admite că:
reacţia sub 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG (în primii ani după naştere) sau o infecţie cu mycobacterii netuberculoase;
reacţia normoergică, 10-16 mm, semnifică infecţia naturală cu
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
31
MBT; reacţia intensă, peste 17 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii,
flictene, nu semnifică neapărat tuberculoza activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezională;
pentru copiii infectaţi HIV şi copii nevaccinaţi, o intradermoreacţie cu diametrul de 5 mm poate fi apreciată ca pozitivă.
Notă: reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, fără
corelaţie cu tuberculoza activă; dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai
furnizează informaţii suplimentare şi nu este indicată!
Reacţia negativă (anergia)
Poate fi întîlnită în mai multe situaţii: organismul testat este neinfectat; organismul este infectat şi se află în faza antialergică; organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală
anergizantă; stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.
Reacţii fals-negative Pot fi determinate de: Factori individuali: hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte; vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic); tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar; stări de şoc (traumatic, arsuri grave etc.); boli anergizante; diverse stări fiziologice (nou-născuţi; sarcină în primele luni,
ciclu menstrual, vîrstă înaintată) stări patologice (sub/malnutriţie, distrofie, caşexie, etilism); mai rar, deficite imune congenitale ce afectează răspunsul imun
celular (izolat sau combinat), cum ar fi: defectul genetic al receptorului 1 al γ-Interferonului sau al IL12 şi al receptorului ei;
expunere la radiaţii X sau ultraviolete; forme grave de TB la copiii < 2 ani şi bătrîni şi în pleurezia TB
(10-20% din cazuri); factori legaţi de produsul utilizat: inactivarea produsului prin: expunere la lumină şi căldură, diluţii
improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei.
factori umani: tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs,
tamponarea energică după injectare, sîngerare; erori de citire.
Notă: O reacţie negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă dar nu exclude diagnosticul de TB.
Reacţii fals-pozitive
Pot fi cauzate de: tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor
nespecifice, injectarea subcutană a tuberculinei); alte infecţii mycobacteriene netuberculoase (atipice); vaccinare BCG; efectul booster; reacţii încrucişate cu alte antigene bacteriene (de exemplu, ASL-
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
32
O în cantitate mare). Contraindicaţii Testul tuberculinic nu are contraindicaţii şi nu se repetă după un
test pozitiv. Se recomandă amînarea efectuării testului în caz de: bolile infecţioase acute; boli cronice în faza de acutizare; perioada de convalescenţă; stări alergice; erupţii cutanate; o luna de zile după orice vaccinare.
Tabelul 10. Diagnosticul diferenţial între alergia organismului la infecţia naturală şi cea postvaccinală. [23]
Caracteristicile Alergia la infecţia naturală Alergia postvaccinală Contactul bacilar Prezent Absent Dimensiunile papulei 12 mm şi mai mult, dispare
peste 2 – 3 săptămîni Pînă la 12 mm, dispare peste o săptămînă
Culoarea papulei Roşie, cu nuanţă violacee Roză Dinamica IDR Mantoux 2 UT Stabilă sau în creştere În descreştere Vaccinarea BCG Efectuată mult timp în urmă Recentă Cicatricea postvaccinală < 4 mm 4 – 8 mm Reacţii paraspecifice Prezente Absente
C.2.5. Conduita pacientului cu TB Caseta 13. Obiectivele procedurilor de diagnostic în TB
Prezenţa tusei cu durata de cel puţin 3 săptămîni. Expectorarea sputei. Apariţia dispneei. Estimarea FR pentru dezvoltarea TB. Scăderea ponderii. Slăbiciune. Astenie. Inapetenţă.
Caseta 14. Procedurile de diagnostic în TB P
Datele anamnestice. Examinarea clinică. Rg OCT. Examinarea sputei la BAAR (microscopia, metoda culturală). Caseta 15. Minimumul de examinări pentru precizarea diagnosticului de TB EP
I. Tuberculoza osteoarticulară. 1. IDR 2. Rg articulaţiei sau zonei afectate a coloanei vertebrale în 2 incidenţe; tomografia
articulaţiei. 3. Puncţia articulaţiei cu examinarea clinico-biochimică a lichidului articular la BAAR prin
bacterioscopie; examen la citologie şi flora nespecifică.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
33
4. Examinarea la BAAR (bacterioscopie şi/sau citologie) a eliminărilor din fistule. 5. Examinarea histologică a materialului suspect şi postoperatoriu. 6. MRg OCT. 7. Fistulografia.
II. Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici şi mezenteriali. 1. IDR . 2. MRg OCT. 3. Puncţia GL periferici cu examinare morfologică. 4. Biopsia GL periferici cu examinare morfologică. 5. Rg cavităţii abdominale. 6. Puncţia cavităţii abdominale cu examinarea lichidului (clinico-biochimică, bacterioscopie
la BAAR şi citologică). III. Tuberculoza pielii.
1. IDR. 2. MRg OCT. 3. Biopsia pielii cu examinarea morfologică.
IV. Tuberculoza sistemului urinar. 1. Analiza generală a urinei. 2. IDR. 3. MRg OCT. 4. Cistoscopia. 5. Rg cu contrast a rinichilor, organelor bazinului mic.
V. Tuberculoza genitală la femei. 1. IDR. 2. MRg OCT. 3. Rg cu contrast a organelor bazinului mic.
VI. Tuberculoza oculară. 1. IDR. 2. MRg OCT.
Pentru specialiştii consultanţi din CMF se propune minimumul de examinări ale bolnavilor cu patologia cronică sau în cazul lipsei efectului pozitiv după administrarea tratamentului tradiţional. Caseta 16. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu TB [38, 42, 49, 50]
Estimarea riscului; Determinarea severităţii TB; Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare; Diagnosticul maladiilor concomitente (DZ, IReC, Insuficienţa cardiacă, neoplazii, etilism
cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.); Elaborarea unui algoritm de tratament individual.
C.2.5.1. Anamneza Caseta 17. Recomandări pentru culegerea anamnezei [5, 33, 38, 40, 42, 47, 49, 50]
Evidenţierea factorilor de risc. Determinarea contactului cu persoanele bolnave de TB, suportarea TB în anamneză. Debutul progresiv al bolii. Simptomele TB: Scăderea progresivă a ponderii corporale - simptom frecvent şi constant; Febra - simptom frecvent şi adesea constant;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
34
Inapetenţă - simptom frecvent şi constant; Tusea – cel mai frecvent şi constant simptom; Sputa (identificarea caracterului şi volumului este obligatoriu). În majoritatea cazurilor se
constată în formele distructive de TB pulmonară. Cantitatea expectorată oscilează de la cantităţi neînsemnate pînă la 200 - 300 ml; cu caracter seros sau purulent, cîte odată fetid;
Dispneea – indicele frecvent în TB P (anexa 1): (progresivă; permanentă (în fiecare zi); variază de la o senzaţie uşoară în timpul eforturilor fizice marcate pînă la insuficienţă respiratorie severă în repaus; se intensifică la efort fizic, infecţii respiratorii; survine cîte odată din primele zile după apariţia tusei).
Evidenţierea stărilor depresive. Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare,TID cu MCS şi/sau GCS). Notă: Sputa purulentă şi/sau majorarea cantităţii ei pe parcurs sugerează progresarea TB P. Asocierea hemoptiziei sau hemoragiei indică necesitatea diagnosticului diferenţial cu: CP, boala bronşiectatică.
C.2.5.2. Examenul obiectiv Caseta 18. Examenul obiectiv în TB [1-5, 28, 36, 47-50]
Starea generală: accentuarea semnelor respiratorii la efort fizic minim (la vorbire, schimbarea poziţiei
corpului); flutterul aripilor nazale; acrocianoza sau cianoza generală; poziţia forţată este un indicator al evoluţiei severe a TB.
Cutia toracică: participarea asimetrică a hemitoracelor în actul respirator; amplituda redusă a cutiei toracice în actul respirator; evidenţierea accentuată a spaţiilor intercostale la inspiraţie (sugerează evoluţia severă a TB); implicarea activă a muşchilor respiratorii suplimentari în actul respirator.
Percutor: sunet percutor atenuat; limitele inferioare ale ariilor pulmonare deplasate în jos; excursia respiratorie pulmonară diminuată, frecvent asimetrică.
Auscultativ: atenuarea murmurului vezicular de asupra proiecţiei porţiunii pulmonare afectate; respiraţie bronşială; raluri*.
Notă:* în majoritatea cazurilor de TB P se constată o discrepanţă accentuată între datele auscultative scunde sau lipsa lor, şi caracterul masiv al afecţiunilor pulmonare la Rg OCT.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
35
C.2.5.3. Investigaţii paraclinice Tabelul 11. Investigaţiile paraclinice necesare pacientului cu TB în dependenţă de nivelul acordării asistenţei medicale
Nivelul acordării asistenţei medicale
Investigaţii paraclinice Semne sugestive pentru TB AMP
Nivelul consult
ativ
Staţionar
În TB P: Rg OCT În TB EP: Rg diverselor segmente ale aparatului locomotor: coloanei vertebrale, articulaţiilor, oaselor Rg organelor abdominale sau genito-urinare cu contrast
Prezenţa: infiltraţiei, semnelor distructive ale ţesutului pulmonar, GL intratoracici majoraţi, tuberculom, semne de pleurezie, fibroză pulmonară, etc. semne de destrucţie, osteoporoză, artrită semne sugestive pentru procese inflamatorii cu/sau fără
destrucţie
O
R
R
O
R
R
O
O
O Analiza sputei sau altor lichide biologice la BAAR prin microscopie (de 3 ori)
în evoluţia clasică – sputa la BAAR pozitivă; coinfecţia TB/HIV - sputa la BAAR pozitivă; TB MDR - sputa la BAAR pozitivă; în TB EP–lichidele biologice pozitive la BAAR.
R R O
Analiza sputei sau altor lichide biologice la BAAR prin microscopie, metoda culturală cu aprecierea sensibilităţii la chimiopreparate (în cazul suspecţiei TB MDR)
TB MDR – depistarea tulpinilor de MBT chimiorezistente. - - O
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
36
TC/TC spiralată sunt indicate în cazul: necesităţii diagnosticului diferenciat, aprecierii necesităţii tratamentului chirurgical. suspecţiei TB P, TB EP sau TB generalizate
semne de procese infiltrative, diseminate sau destructive în ţesutul pulmonar,
majorarea GL intratoracici, semne de pleurezie, semne de leziuni ale aparatului locomotor, tractului digestiv,
sistemului genito-urinar, sistemului nervos.
-
- O
FBSD se efectuează în scop diagnosticului diferenţial alte patologii şi permite: vizualizarea şi aprecierea stării mucoasei bronşice;
colectarea conţinutului lavajului bronşic pentru examinarea ulterioară: citologică, microbiologică, micologică;
biopsia mucoasei bronşiale;
efectuarea lavajului bronşial.
FBSD identifică extinderea (difuză sau parţială) şi gradul procesului inflamator:
Gradul I – mucoasa bronşică pal-roză, acoperită cu mucus, nu sîngerează, submucos se vizualizează desenul vascular evidenţiat;
Gradul II – mucoasa bronşică hiperemiată, îngroşată, sîngerează, este acoperită de secret purulent sau mucopurulent;
Gradul III – mucoasa bronşică şi a traheei este îngroşată, violacee, uşor sîngerează, este acoperită parţial, iar unele bronşii sunt pline de conţinut purulent.
R R O
Hemoleucograma permite aprecierea activităţii procesului patologic, evidenţiază prezenţa sindromului policitemic.
Modificările în hemoleucogramă: Ht >47% la femei şi >52% la bărbaţi - reflectă o hipoxemie
cronică; leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stînga; limfocitoză; majorarea nivelului VSH în TB actiivă; sindrom policitemic (creşterea numărului de eritrocite;
viscozităţii sanguine, majorarea nivelului hemoglobinei şi hematocritului, diminuarea VSH).
O O O
Coagulograma se efectuează bolnavilor cu procese distructive masive, hemoragii pulmonare sau hemoptizie
nivelul deviat al indicilor coagulării sangvine - R O
Examenul biochimic al sîngelui se efectuează pentru identificarea comorbidităţilor şi/sau al gradului afectării ţesutului hepatic
nivelul majorat al transaminazelor, proteinei C-reactive, glucozei etc. R R O
Investigaţiile paraclinice Semnele sugestive pentru TB Nivelul acordării asistenţei medicale
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
37
AMP Nivelul consult
ativ Staţio
nar
Examinarea statutului imun se efectuează în progresarea continue a patologiei, pentru identificarea imunităţii compromise.
diminuarea indicilor diferitor tipuri ale răspunsului imun: umoral, celular, fagocitar R R R
RPL se recomandă pentru depistarea antigenelor sau fragmentelor lor în excretele biologice mai ales în cazul suspecţiei formelor extrarespiratorii de TB (meningită TB, afectarea sistemului genito-urinar, ficatului etc.)
depistarea antigenelor MBT în diverse lichide biologice: lichidul cefalo-rahidian, urină, lichidul sinovial etc. - - R
Analiza histologică a fragmentelor de ţesut în cazul suspecţiei TB, mai ales a TB EP, afectarea sistemului genito-urinar, ficatului etc.)
depistarea granuloamelor caracteristice pentru procesul tuberculos - - O
Notă: O – examinare obligatorie, R – examinare recomandată
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
38
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial TB nu are simptome patognomice exclusive şi este caracterizată printr-un polimorfism clinic, radiologic şi morfopatologic. Multitudinea manifestărilor clinice este condiţionată de dereglările funcţionale ale diferitor sisteme şi se îmbină cu semnele locale, provocate de modificările specifice şi paraspecifice, provocînd un tablou clinic pestriţ cu predominarea unor sau altor semne clinice. Tabelul 12. Diagnosticul diferenţial al opacităţilor hilare [23]
Substrat morfologic Afecţiune Elemente de diferenţiere
Vasculare
Variante anormale ale arterei sau venei pulmonare principale.
Vase pulmonare ectatice. Şunturi stînga dreapta (DSV/ DSA) Hipoplazia pulmonară cu
anevrismul arterei pulmonare principale.
Radioscopie pulmonară. Ecocardiografie Doppler.
Boli infecţioase: bacteriene, virale, bacterii atipice, micotice şi parazitare
Examen bacteriologic. Remitere rapidă sub
tratament etiologic. Tumorale: bronhopulmonare primitive, metastatice, limfomul Hodgkin, leucemii
Bronhoscopie. Ex. histopatologic. Examen hematologic.
Sarcoidoza Afectare concomitentă cutanată, oculară, osteoarticulară, neurologică.
Angiotensinconvertaza. Biopsii diverse.
Fibroza interstiţială difuză
Clinic: dispnee progresivă şi febră. Sindrom funcţional respirator restrictiv.
Biopsia pulmonară lavajul bronho-alveolar (LBA) au un aspect caracteristic
Ganglionare (adenopatiile hilare)
Hemosideroza pulmonară idiopatică Hemoptizii repetate, anemie feriprivă cronică şi fibroză interstiţială difuză.
În spută şi în lichidul de LBA se evidenţiază siderofage.
Infecţii bronho-pulmonare
Pneumonii cu localizare hilară şi perihilară
Ex. bacteriologic. Remitere rapidă sub
tratament etiologic. Opacităţi proiectate în hil prin suprapunerea unor structuri anatomice de vecinătate
Tumori mediastinale Hipertrofie de timus Anevrism de aortă ascendentă Deformări vertebrale
Bronhoscopie. Ecocardiografie Doppler. Rg toracică de profil. Tomografia computerizată
toracică.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
39
Caseta 19. Diagnostic diferenţial [5, 23, 34, 36, 37, 41, 46, 47, 50] În general evidenţierea bacilului Koch în diversele produse patologice permite stabilirea diagnosticului de tuberculoză. În cazul tuberculozelor BK negative acestea trebuie diferenţiate de:
Tonsilită cronică
angine repetate în anamneză; perioade de remisie îndelungată (tonsilita cronică); examenul cavităţii bucale: amigdale hipertrofiate, acoperite cu
exsudat pultaceu albicios, cremos, punctiform; sialoree; examenul ganlionilor limfatici regionali: măriţi în dimensiuni,
dureroşi la palpare.
Reumatism
dureri în regiunea precardiacă; artralgii; date obiective care confirmă afectarea aparatului cardiovascular:
atenuarea bătăilor cardiace; suflul sistolic, etc.; leucocitoză, monocitoză, mărirea VSH; probe reumatice pozitive.
Hepatocolecistopatii
dureri apărute pe nemîncate sau postprandial; fenomene dispeptice; hepatomegalie; dureri la palpare. Notă: Diagnosticul trebuie completat prin efectuarea colecistografiei, sondajului duodenal, investigaţiilor de laborator.
Pielonefrita
diagnosticul se stabileşte în baza examenului instrumental şi de laborator.
Notă: De importanţă primordială este efectuarea examenului bacteriologic al urinei la flora nespecifică.
Hipertireoza
de obicei la copii în perioada prepubertară; subfebrilitate; caracter monoton al curbei de temperatură; pierderea ponderală nu este obligator condiţionată de micşorarea
poftei de mîncare; examen obiectiv: mărirea glandei tiroide, exoftalm, adinamie,
astenizare; metabolismul bazal mărit.
Invazii parazitare (Helmintiaze)
greaţă, vomă; bruxism; sialoreie; discomfort în regiunea epigastrală; temperatură normală; eozinofilie marcată; infiltrate eozinofilice în plămîni. Notă: Pentru confirmarea diagnosicului este necesar de efectuat analiza serologică la parazitoze intestinale; examenul maselor fecale la ouă de helminţi.
Subfebrilitate de durată
Infecţii cronice: subfebrilitate cu caracter monoton; mai frecvent la copiii predispuşi la reacţii alergice; după
suportarea infecţiilor banale; după vaccinări profilactice. Intoxicaţie tuberculoasă: curba de temperatură cu caracter dezechilibrat pe parcursul zilei. Notă: Termoneuroza este o variantă al vegetodistoniei.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
40
Pneumonii
debut acut; febră; leucocitoză; răspuns bun la tratament antibiotic; evoluţie radiologică favorabilă; Notă: La pacienţii HIV + Pneumonia cu Pneumocistis carinii poate îmbrăca aspectul clinic al unei tuberculoze, de aceea sunt necesare investigaţii suplimentare (examen bronhoscopic cu lavaj bronhoalveolar şi evidenţierea Pneumocistis).
Bronşiectazii
tuse cu expectoraţie purulentă în cantitate mare; leucocioză. de regulă, primele semne apar pe fondal sau după maladii
respiratorii acute; auscultativ – raluri buloase de diferit calibru; Rg OCT relevă semne de bronşită şi/sau bronşiectazii. Notă: Necesită examen bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC.
Cancer pulmonar imagine radiologică cavitară/nodulară. Notă: Este obligatoriu examenul bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC.
Abces pulmonar
tuse cu expectoraţii purulente în cantitate mare; imagine radiologică cavitară; leucocitoză. Notă: Necesită examen bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC.
Astm bronşic debutează preponderent în copilăria fragedă sau adolescenţă; debutul frecvent precedat de alte semne atopice: dermatită
atopică, rinită alergică, etc. (marşul atopic); anamneza alergologică pozitivă la membrii familiei; prevalează accesele nocturne şi/sau matinale; eozinofilie sangvină şi/sau în spută; majorarea nivelului imunoglobulinei (Ig) E totale şi/ sau Ig E
specifice cu alergeni în serul sangvin; la spirografie semne de obstrucţie, reversibilă după administrarea
preparatelor bronholitice; Rg OCT: la debutul bolii - fără modificări, în evoluţia
îndelungată – semne de emfizem pulmonar, pneumoscleroză bazală.
BPOC debut la vîrsta adultă; frecvent pe fondal de nocivităţi profesionale; istoric îndelungat de tabagism sau noxe profesionale; dispnee la efort fizic; progresarea lentă, în lipsa tratamentului adecvat – ireversibilă - a
maladiei; în spută – prevalenţa leucocitelor; la spirografie – semne de obstrucţie, ireversibilă şi după aplicarea
preparatelor bronholitice; Rg OCT: accentuarea desenului pulmonar, în evoluţia
îndelungată – semne de scleroemfizem pulmonar difuz;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
41
Insuficienţa cardiacă congestivă
debut preponderent la vîrsta ≥ 45 – 50 ani; în anamneză – maladii cardiovasculare; auscultativ –raluri buloase mici de asupra proiecţiei segmentelor
pulmonare bazale; dispneea la efort fizic; la ECG – semne sugestive pentru maladiile cordului; Rg OCT: semne de edem pulmonar, schimbarea configuraţiei
cordului pe contul hipertrofiei miocardului; la spirografie – semne de restricţie pulmonară.
Tabelul 13. Diagnosticul diferenţial al complexului tuberculos primar în stadiul pneumonic cu pneumonie
Criterii Tuberculoza Pneumonia
Debutul Lent Acut. Precedează bronşita,
amigdalita.
Temperatura Subfebrilă, sau febrilă în
orele serii,. Diferenţa între seara şi
dimineaţă > de 1º C
Febrilă, de tip continuu
Tusea Neînsemnată cu expectoraţii mici
Pronunţată cu expectoraţii sero-purulente
Contact cu bolnav de TB Da Nu Starea generală Frecvent satisfăcătoare Gravă Herpes labial şi nazal Nu Da Datele auscultative Scunde Raluri multiple
Localizarea procesului Segmentele apicale, anterioare
Segmentele bazale, frecvent bilateral
Hemoleucograma Leucocitoză moderată cu
deviere spre stînga. Limfocitopenie. VSH puţin accelerată.
Leucocitoză pronunţată cu deviere spre stînga.
VSH accelerată.
BAAR în sputa Pozitiv Negativ
Tratamentul nespecific Ineficient sau dinamica negativă a maladiei
Dinamica maladiei pozitivă.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
42
Tabelul 14. Diagnosticul diferenţial al infiltratului rotund tuberculos, tuberculomului pulmonar cu alte afecţiuni pulmonare rotunde
Semnul Infiltrat tuberculos rotund Tuberculom pulmonar Hamartom şi condrom
Vîrsta şi sexul femei = bărbaţi; preponderent pînă la 40 ani.
femei = bărbaţi; preponderent pînă la 40 ani.
preponderent bărbaţi după 40 ani
Debutul bolii acut; subacut; latent.
latent. latent.
Acuze
simptome de intoxicaţie (la debut acut şi subacut).
uneori simptome de intoxicaţie. Hamartomul intrapulmonar: fără acuze.
Hamartomul intrabronşial: tuse; hemoptizie.
Datele examenului fizic neînsemnate, adesea lipsesc. neînsemnate, adesea lipsesc. neînsemnate, adesea lipsesc.
Sputa cantităţi mici; BK+ în faza distructivă.
cantităţi mici; BK+ în faza distructivă.
cantităţi mici fără elemente patologice.
Hemograma şi VSH
În faza acută: leucocitoză moderată; devierea neutrofilelor spre stînga; VSH accelerată.
În acutizare: devierea neutrofilelor spre stînga; VSH accelerată.
Hamartomul intrapulmonar: normală.
Hamartomul intrabronşic: VSH accelerată.
Proteinele serice
micşorarea moderată a nivelului albuminelor;
creşterea nivelului -2 globulinelor.
micşorarea neînsemnată a nivelului albuminelor;
creşterea nivelului -2 şi -globulinelor.
normă
Testul tuberculinic pozitiv pozitiv, adesea reacţii hiperergice. pozitiv sau negativ.
Semnul infiltrat rotund tuberculos. tuberculom pulmonar. Hamartomul. Condromul.
Citologia punctatului pulmonar
elementele granulomului tuberculos cazeos.
elemente de granulomului tuberculos cazeos.
elementele hamartomului.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
43
Imaginea radiologică ţi localizarea procesului
Opacitate rotundă cu contur delimitat neclar de obicei în aria subclaviculară, uneori cu o bandă opacă spre hilul pulmonar.
Opacitate rotundă cu contur bine delimitat, de obicei cu incluziuni de calcinate.
Opacitate rotundă neomogenă cu contur net şi incluziuni de calciu în ariile periferice (hamartom intrapulmonar) şi mediale (hamartom intrabronşial).
Evoluţia bolii resorbţie lentă; induraţie; procese distructive.
micşorarea lentă a dimensiunilor; status idem; distrucţie.
status idem; creştere lentă.
Tabelul 15. Elemente de diagnostic diferencial în pleurezia TB
Etiologie Clinic Radiologic Aspect lichid Proteine g/l
LDH UI/l
Glucoza mmol/l g/l în ser sau lichid pleural
Alte teste Diagnostic pozitiv
TB Acut sau insidios febră tuse junghi
lichid moderat unilateral mobil leziuni
parenchimatoase (30%)
seros 5000 limfocite/ml
40 700 Egală sau 0,60 (1,1 mmol/l)
Lizozimul granulom tuberculos la biopsie BK (lichid sau fragment)
Mycoplasma Acut tuse cefalee mialgii
lichid moderat unilateral infiltrat pulmonar
în lobii inferiori
seros 600-6000 monocite
18-49 700 Egală Cultura pozitivă în spută sau lichid
cultură lichid pozitivă efect + la tratament cu eritromicină
Virală Acut dureri
toracice după sindrom viral
lichid puţin, localizat unilateral
infiltrat pulmonar adenopatie hilară
seros pînă la 6000
mononucleare
32-49 700 Egală Serologie pozitivă
Resorbţie rapidă
Parapneumonică
pneumonie lichid moderat de aceeaşi parte tendinţă spre
tulbure sau purulent
20000 (200-
45 1000 0,40 Hemocultură supuraţie bacteriană lichid
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
44
închistare 100000) PN pH mic glucoză lactatdehidrogenaza
Neoplazică Insidios dispnee tuse scădere în greutate
unilaterală moderat abundentă bilaterală
seros sau hemoragic 2500-4000 mononucleare
40 (18-20)
300 egală sau 0,60 (1,7 mmol/l)
citologie bronhoscopie alte biopsii
citologie biopsie pleurală alte localizări
Mezoteliom bărbaţi >60 ani (asbest) dureri toracice dispnee
abundentă unilaterală boseluri pleurale
seros hemoragic 5000
mononucleare
35-55 600 egală sau 0.60 (3,9 mmol/l)
acid hialuronic în lichid
examen histologic fragment Acid hialuronic
Pancreatică dureri abdominale vărsături febră
unilaterală sub (60%) bilaterală (10%)
tulbure hemoragic 1000-50000
PN
exsudat exsudat
egală amilază serică amilază lichid pleural
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
45
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare Tabelul 16. Criteriile de spitalizare a bolnavilor de TB în staţionarele şi secţiile de terapie şi ftiziopneumologie
Nr. Categoria de pacienţi TB Organizaţia/medicul,
prin intermediul cărora se realizează spitalizarea
Instituţia medicală/secţia
1. Bolnavul de TB caz nou sau recidivă
dispensarele de ftiziopneumologie
staţionarele şi secţiile de ftiziopneumologie după principiul teritorial şi din raioanele arondate.
2. Bolnavul cu formă de TB EP evolutivă
medicii specialişti ai secţiei consultative a IFP după stabilirea diagnosticului
secţia de TB EP a IFP
3. Bolnavul cu suspecţie sau formă clinică de TB poli- şi MDR
după examinare şi îndreptare de Comitetul de recrutare a pacienţilor cu diferite forme clinice de TB chimiorezistentă din IFP
secţia specializată de tratament a TB MDR a IFP
4. Bolnavul de TB, asociată cu alcoolism
secţia specializată a Clinicii Vorniceni
5. Bolnavul cu formă cronică de TB în faza de acutizare
pe un termen de 3-4 luni în Clinica Vorniceni
6. Bolnavul, care necesită asistenţă chirurgicală cauzată de complicaţiile procesului TB sau tratament chirurgical al TB
după consultare şi îndreptarea medicilor din secţia consultativă a IFP
secţia specializată a IFP
7. Bolnavul cu formă gravă şi complicaţii ale TB (hemoptizie, pneumotorax spontan, etc.) şi netransportabil
secţiile de boli contagioase ale spitalelor raionale pentru asistenţă medicală urgentă, cu acord preventiv de transferare în IFP
8. Bolnavul cu boală psihică şi TB, ca boală concomitentă
cu întocmirea Formularului nr. 027/e de la medicii specialişti psihiatri şi FP
Spitalul Clinic Republican de Psihiatrie şi Spitalul de Psihiatrie din mun. Bălţi
9. Bolnavul cu boală nespecifică a aparatului respirator
secţiile de terapie generală a spitalelor raionale.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
46
C.2.5.6. Tratamentul bolnavilor de TB
C.2.5.6.1. Tratamentul TB clasice în cadrul strategiei DOTS: scheme, regimuri, preparate antituberculoase
Caseta 21. Fazele de tratament al TB şi caracteristica lor Fazele de tratament anti -TB:
1. Faza intensivă. 2. Faza de continuare.
Caracteristica fazei intensive de tratament: Durează 2-3 luni. Administrarea a 4 -5 MTS în funcţie de regimul de tratament indicat bolnavului. Tratamentul se realizează în condiţii de staţionar (în cazuri excepţionale poate fi efectuat în
condiţii de ambulatoriu). Scopul primei faze: Nimicirea rapidă a M. tuberculosis Prevenirea apariţiei rezistenţei medicamentoase Bolnavul devine necontagios
Caracteristica fazei de continuare a tratamentului:
Caseta 20. Scopul şi principiile tratamentului antituberculos [14, 22, 34, 43, 47] SCOPUL:
Vindecarea pacienţilor. Reducerea riscului de recidive. Prevenirea deceselor. Prevenirea instalării chimiorezistenţei MBT. Prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspîndirii infecţiei.
PRINCIPII care se impun pentru creşterea eficienţei terapiei şi prevenirea instalării chimiorezistenţei: Terapie standardizată. Terapie etapizată (regimuri bifazice): faza de atac (iniţială sau intensivă); faza de continuare.
Asocierea medicamentelor antituberculoase. Regularitatea şi continuitatea administrării asigurîndu-se întreaga cantitate de medicamente
necesară pentru întreaga durată a tratamentului. Individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii: chimiorezistenţa MBT; alte mycobacterii; reacţii adverse majore; boli asociate şi interacţiuni medicamentoase.
Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport, pentru toţi bolnavii de TB.
Notă: Se recomandă administrarea tratamentului sub directa observaţie pe toata durata acestuia!
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
47
În această fază se reduce cantitatea de MTS comparativ cu prima fază de tratament. Ea se realizează în condiţii de ambulator indiferent de categoria bolnavului.
Scopul tratamentului în faza de continuare: Acţiunea asupra formelor persistente de M. tuberculosis. Sanarea focarului în organul afectat.
Ritmuri şi condiţii de administrare a MTS în faza a doua:
ZILNIC –condiţionează avantajul administrării chimiopreparatelor în doze mici, mai bine tolerate de pacienţi. Este recomandat în faza iniţială, intensivă a tratamentului şi - în unele situaţii - în faza a doua - de continuare a tratamentului.
INTERMITENT (de 3 ori pe săptămînă) – este prevăzut în faza de continuare a tratamentului.
Administrarea preparatelor antituberculoase este realizată:
SUB DIRECTĂ OBSERVARE. De către personalul medical (in spital sau ambulator). Cu înregistrarea ulterioară imediată în Fişa de tratament a tuberculozei TB 01.
Caseta 22. Particularităţile tratamentului chimioterapeutic standard al TB în dependenţă de rezultat.
Dacă rezultatul examenului microscopic la BAAR rămîne pozitiv după 2/3 luni de tratament pentru categoriile I şi II respectiv, faza intensivă de tratament se prelungeşte cu o lună, cu efectuarea unei antibiograme fiabile şi repetarea examenului microscopic la luna a 3 - 4 de tratament. Dacă rezultatul examenului microscopic după 3/4 luni de medicaţie va fi negativ, bolnavul va trece la faza de consolidare a tratamentului.
Dacă rezultatul examenului microscopic după 3/4 luni de medicaţie rămîne pozitiv, pacientul va continua tratamentul în faza intensivă pînă la luna a 5 de medicaţie, cînd va fi efectuat următorul control microscopic şi obţinute rezultatele culturilor şi a testelor de sensibilitate prelevate anterior. După obţinerea tuturor rezultatelor bacteriologice, clinice şi paraclinice se va lua decizia în vederea tacticii medicale ulterioare: continuarea medicaţiei conform categoriei I, trecerea la tratament conform categoriei II sau demararea tratamentului cu preparate de linia a II în cazul TB MDR.
În cazurile de TB P cu leziuni parenchimatoase şi cavitare extinse sau pentru cele de TB EP grave (meningoencefalite, localizări osteoarticulare etc.) se admite prelungirea fazei intensive de tratament cu o lună, conform indicaţiilor clinice şi continuarea tratamentului pînă la 9 luni sau administrare zilnică a medicamentelor şi în faza de continuare.
Notă: În condiţiile respectării dozării corecte şi al administrării efective a fiecărei doze sub directă observaţie pe întreaga durată recomandată, oricare din variantele expuse asigură eficacitatea tratamentului, iar pentru cazurile microscopic pozitive la BAAR se va putea obţine o conversie a sputei la 80% din bolnavi în primele 2 luni de tratament şi la peste 90% după 3 luni de medicaţie specifică (la bolnavii de categoria I). Aceleaşi rate sunt valabile şi pentru bolnavii cu recidive, iar pentru restul bolnavilor cu retratamente (categoria II) aceasta trebuie să atingă 75% după primele 3 luni de tratament.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
48
C.2.5.6.2. Programul educaţional pentru bolnavi de TB
Este un mijloc important de a îmbunătăţi colaborarea pacientului în administrarea medicamentelor, de a facilita cunoaşterea bolii şi creşterea complianţei la tratament, ajutor în sistarea fumatului.
Caseta 24. Educaţia bolnavului de TB şi familiei sale. [12, 14, 31] Este importantă înţelegerea de către bolnav şi membrii familiei sale a particularităţilor
maladiei, factorilor de risc favorizanţi în apariţia şi progresarea ei, înţelegerea importanţei aportului propriu şi al personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat, necesităţii administrării corecte şi sistematice a MTS pentru combaterea rapidă şi eficientă a maladiei.
Programul educaţional trebuie să fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav în parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil şi axat pe ameliorarea calităţii vieţii bolnavului şi familiei sale.
Componentele programului educaţional: oprirea fumatului, informarea pacientului şi a familiei despre natura şi cauzele TB, despre evoluţia bolii cu şi fără tratament, despre beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse ale medicamentelor, despre importanţa administrării sistematice a tratamentului. Pacientul trebuie ajutat să înţeleagă, că tratamentul efectuat corect şi la timp, alimentaţia calitativă, lipsa nocivităţilor şi a lucrului fizic greu este o garanţie a vindecării sau minimizării progresării, complicării maladiei. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, consilierea în vederea creşterii motivării şi a complianţei.
Programele educaţionale pot varia de la fişe informaţionale pînă la şedinţe şi seminare educaţionale prin oferirea informaţiei despre TB şi familiarizarea cu deprinderile practice.
Procesul educativ este mai efectiv cînd se realizează în grupuri mici.
C.2.5.6.3. Tratamentul bolnavilor de TB clasică Caseta 25. Particularităţile tratamentului medicamentos chimioterapeutic al TB
Tratamentul bolnavului de TB P probabila începe numai după examinarea bacteriologica a sputei la BK.
Administrarea unui singur MTS trebuie exclusă din start, deoarece chimiorezistenţa instalata este de obicei permanentă.
Adăugarea unui singur medicament la o combinaţie de medicamente deja utilizate se exclude in cazul, in care starea bolnavului se inrăutaţeste. Este necesar de a se asigura, că bolnavul administrează regulat combinaţia de medicamente prescrisă iniţial. In caz contrar, este posibilă instalarea chimiorezistenţei la TOATE MTS.
Fiecare priză a medicamentelor de către pacientul de TB trebuie să fie efectuată sub stricta supraveghere a lucrătorului medical pe parcursul întregii cure complete de 6 sau 8 luni de tratament cu Rifampicina.
De preferinţă sub directă observaţie medicală! Admininstrarea Streptomicinei sau Rifampicinei în tratamentul afecţiunilor netuberculoase
trebuie exclusă pentru a evita dezvoltarea chimiorezistenţei la un bolnav de TB incă nediagnosticată.
Caseta 23. Direcţiile de bază ale tratamentului TB. [22, 31]
Excluderea sau diminuarea intensităţii factorilor de risc. Programe educaţionale pentru bolnavi. Tratamentul medicamentos al TB. Majorarea rezistenţei organismului.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
49
Caseta 26. Puncte de reper în tratamentul TB clasice [22, 24, 34]
Excluderea sau reducerea intensităţii FR [29].(casetele 17, 18); Vaccinarea profilactică cu vaccinul BCG [28].(casetele 5, 6, 7, 8, 9); Chimiopreparatele reprezintă tratamentul medicamentos de bază al TB clasice [16-17].
(casetele 31, 33); Terapia cu preparatele de linia I este prioritară [37, 38] (caseta 33); Eficacitatea tratamentului antituberculos se apreciază după 8 săptămîni, cu excepţia cazurilor
TB MDR sau reacţiilor alergice la preparatele de linia I (anexele 5, 6). Notă: În tratamentul TB sunt contraindicate: [15]: GCS, deoarece favorizează progresarea procesului TB.
Caseta 27. Componentele tratamentului nemedicamentos al TB clasice.
Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriţional; kinetoterapie.
Tratament fizioterapeutic. Tratament balneocurativ.
Caseta 28. Rezultatele tratamentului pentru bolnavii microscopic pozitivi iniţial conform recomandărilor OMS sunt calificate ca [22]:
Vindecat - bolnavul, care are cel puţin două examene de spută negative prin microscopie dintre care unul la cinci luni şi următorul la încheierea tratamentului standardizat;
Tratament încheiat - bolnavul, care a efectuat întreaga cură de tratament standardizat, dar care nu a fost examinat microscopic direct la sfîrşitul tratamentului;
Eşec terapeutic - bolnavul, care la examenul direct al sputei rămîne sau devine din nou pozitiv la cinci luni de la demararea tratamentului sau mai tîrziu;
Deces – bolnavul decedat din orice cauză în cursul tratamentului antituberculos; Transfer – bolnavul transferat în Teritoriu administrativ, la care nu se poate stabili rezultatul
final al tratamentului; Abandon - bolnavul, care a întrerupt administrarea MTS pentru două luni consecutive din
durata tratamentului; Continuă tratamentul – bolnavul se află sub tratament la luna a 12 de la demararea acestuia,
din cauza modificării medicaţiei determinată de apariţia reacţiilor adverse la MTS sau de depistarea polirezistenţei la medicamente;
Neevaluat – bolnavul la care lipseşte informaţia despre rezultatul tratamentului, este valabil doar pentru bolnavii care nu au fost calificaţi ca ”Transfer” şi ”Abandon”.
Caseta 29. Supravegherea reacţiilor adverse Informarea pacienţilor despre reacţiile adverse posibile. Depistarea reacţiilor adverse posibile. Consultul medicului oftalmolog, ORL la necesitate. Examenul pacientului(aprecierea acuităţii vizuale, audiometria, probele hepatice, renale,
hemograma, urograma) la necesitate.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
50
C.2.5.6.4. Managementul cazului de TB MDR, TB/HIV/SIDA în cadrul strategiei DOTS C.2.5.6.4.1. Tratamentul şi managementul cazurilor de TB mono- şi polirezistentă. Caseta 30. Tipurile de rezistenţă la preparatele antituberculoase [22, 31]: Monorezistenţa - rezistenţa la un singur preparat antituberculos. Polirezistenţa - rezistenţa la 2 sau mai multe preparate antituberculoase (excluzînd
combinaţia HIN+RMP); XDR-TB - rezistenţa la cel puţin Rifampicină şi Izoniazidă din preparatele antituberculoase
de linia 1 (şi care are definiţia de MDR-TB) şi adiţional rezistenţă la oricare preparat din fluorochinolone, şi la cel puţin unul din trei preparate injectabile din linia a II utilizate în tratamentul TB (Capreomicină, Kanamicină, sau Amikacină ).
Caseta 31.Managementul cazurilor de tuberculoză mono- şi polirezistentă [7, 18, 25]: Cînd se decide asupra tipului de tratament ce urmează a fi administrat pacientului, se va lua în consideraţie: anamneza; utilizarea anterioară a medicamentelor anti-tuberculoase; durata maladiei; autenticitatea rezultatelor de laborator; rezistenţa izolată faţă de R, E sau Z este rar întîlnită şi ar putea fi o eroare de laborator; totuşi, rezistenţa izolată faţă de R a devenit în ultima vreme un fenomen obişnuit din motive
ce au legătură cu infecţia HIV, inlcuzînd problemele legate de malabsorbţia MTS şi utilizarea Rifabutinei la pacienţii HIV infectaţi.
Caseta 32. Conduita pacienţilor cu eşec terapeutic după tratamentul TB MDR: Monitorizarea durerii. Paracetamolul calmează durerea, codeina este utilizată împotriva
tusei. În anumite cazuri, se vor utiliza analgezice cu potenţă analgezică mai mare. Suport nutriţional. Ameliorarea respiraţiei. Oxigenul va fi utilizat pentru a reduce insuficienţa respiratorie. În
general, este indicat ca pacienţii cu pO2 <55 mmHg sau O2Sat <89% trebuie titraţi pentru a mări O2Sat >90%. Administrarea oxigenului va fi iniţiată cu 2-4 l/min prin canula nazală. Dacă sunt necesare mai mult de 5 l/min, oxigenul va fi livrat prin mască. La unii pacienţi se va observa o reţinere a CO2 şi de aceea se vor face verificări atunci cînd oxigenul va fi livrat şi la mărirea cantităţii de oxigen. Morfina de asemenea oferă o uşurare în cazul insuficienţei respiratorii şi poate fi utilizată.
Vizite medicale permanente. Chiar dacă terapia a fost întreruptă, vizitele medicului şi echipei medicale vor continua.
Continuarea administrării medicamentelor adiţionale. Se va continua administrarea tuturor medicamenteleor auxiliare.
Internare, asistenţă medicală în condiţii de spital sau acasă. Este dificil să ai în preajmă un membru al familiei grav bolnav, de aceea, familiile ar putea
interna pacienţii în spitale, unde aceştia vor primi îngrijiri sau asistenţa va fi oferită pentru familiile care vor să îngrijească de bolnav acasă.
Măsuri de monitorizare a infecţiei. Pacientul care nu mai primeşte tratament din cauza eşecului rămîne contagios pentru perioade îndelungate, avînd rezistenţă la diferite medicamente. Măsurile de monitorizare a maladiei sunt foarte importante în cazul acestor pacienţi şi vor fi implementate în condiţii casnice sau de spital.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
51
Caseta 33. Reguli de administrare a MTS în tratamentul TB MDR: [7, 18, 25]
Tratamentul TB MDR se face cu medicamente de linia I la care s-a păstrat sensibilitatea, asociate cu medicamente de linia a II.
Întrucît în tratamentul pacienţilor cu TB MDR se utilizează medicamente mai puţin active, mai greu tolerate, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli.
Regimurile trebuie să fie bazate pe datele anamnezei despre preparatele utilizate anterior. E important de a avea în vedere datele despre preparate, şi regimul tratamentului utilizat în
ţara dată, de asemenea şi răspîndirea rezistenţei medicamentoase la preparatele de prima şi a doua linie.
Administrarea medicamentelor trebuie să fie zilnică, direct observată pe toată durata tratamentului.
Începerea tratamentului se poate face prin 3 modalităţi: Cu scheme standardizate. Cu scheme empirice. Cu scheme individualizate în funcţie de spectrul de sensibilitate a MBT.
Caseta 34. Depistarea şi tactica de supraveghere a contacţilor cu bolnavi TB MDR. Grupurile de risc. [7, 36-39]
Contactele apropiate:
persoanele, care respiră acelaşi aer într-un spaţiu limitat, sau printr-un sistem de circulaţie a aerului o perioadă îndelungată (cîteva zile sau săptămîni) împreună cu un bolnav de TB P;
în general cel puţin 4 ore acumulate de contact la o distanţă de conversaţie poate fi considerat „contact apropiat”.
Contacte ocazionale:
includ majoritatea contactelor ocupaţionale; dacă cazul „index” este cu microscopie negativă, contactele ocazionale nu necesită o
examinare; contact intradomiciliar este persoana care locuieşte (doarme şi mănîncă cel puţin o masă/zi)
într-o casă/apartament cu un bolnav de TB; extradomiciliar – persoanele care contactează cu bolnavul de TB la locul de muncă sau în
toate locurile, unde acesta a stat mai mult de 1 zi în ultimele 3 luni anterior diagnosticului de TB.
Caseta 35. Tactica referitoare la contacţii cu pacienţii de TB
Examinarea persoanelor care au contactat cu pacienţii cu TB :
trasarea contactului este de obicei limitată la contactele apropiate ale cazului “index”; de obicei include familia, prietenii, colegii care au fost în contact cu cazul „index” cu o lună
mai devreme ca acesta să devină simptomatic (Ghidul Societăţii Toracale Britanice).
Determinarea perioadei infecţioase:
3 luni pînă la stabilirea diagnosticului de TB; în cazuri grave >1 an.
Perioada infecţioasă este considerată închisă după următoarele criterii:
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
52
tratament eficient (demonstrat prin rezultatele microscopiei directe) >2săptămîni; diminuarea simptomelor; răspuns microbiologic. Persoanele contacte cu prioritate pentru examinare.
Persoanele expuse riscului major de infectare cu M. tuberculosis:
populaţia expusă unui risc major şi locuind într-o regiune cu o incidenţa majoră a TB; populaţia social-vulnerabilă; contacte apropiate şi de lungă durată; deţinuţii şi angajaţii penitenciarelor, spitalelor şi persoanele fără adăpost; lucrătorii medicali care îngrijesc de pacienţii expuşi riscului major; migranţii din zona geografică cu incidenţă majoră a TB; nou-născuţii, copiii şi adolescenţii expuşi contactului cu adulţii în grupul de risc major.
Persoanele contacte cu risc ftizic sporit de îmbolnăvire:
nou născuţii şi copiii de pînă la 5 ani; persoanele HIV infectate; persoanele infectate cu M. tuberculosis recent în ultimii 2 ani; persoane cu TB netratată sau tratată incorect, inclusiv persoane cu rezultatele examenului
radiografic compatibile cu TB anterioară.
Persoanele cu următoarele afecţiuni sau stări imunocompromise:
DZ; IReC; unele afecţiuni hematologice (leucemie şi limfoame); unele afecţiuni canceroase (carcinom cerebral, al gîtului sau pulmonar); masa corpului >10% decît masa normală; utilizarea îndelungată a glucocorticosteroizilor; alte tratamente imunodepresive; transplantul de organe; faza finală a infecţiei renale.
Caseta 36. Principiile aplicării regimului individual de tratament al TB MDR
Premize pentru aplicarea regimului individual de tratament al TB MDR: Prezenţa laboratorului cu control de calitate al tratamentului standard şi apreciere a
eficacităţii tratamentului. Prezenţa medicilor cu experienţă practică vastă de aplicare a tratamentului individual.
Principiile aplicării regimului individual de tratament al TB MDR bazat pe datele TS la preparate de linia I şi II: aplicarea algoritmului de ierarhizare a medicamentelor; tratamentul anterior RI; indicarea minimum a 4 pînă la 6 preparate; tratamentul se indică prin decizia consiliului; scade riscul de creştere a rezistenţei în timpul tratamentului; regimul constă minimum din 4 preparate; la iniţierea tratamentului se indică pînă la 6 preparate; unele medicamente vor fi anulate din cauză intoleranţei; se micşorează riscul de creştere a rezistenţei în timpul tratamentului; nu se indică preparate la care s-au remarcat reacţii alergice;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
53
nu putem conta pe medicamentele administrate anterior, necătînd la rezultatele TS; se indică dozele maxime de preparate; nici odată nu se adaugă cîte un preparat.
Caseta 37. Dificultăţi la indicarea tratamentului: prezenţa rezistenţei medicamentoase pronunţate (8 preparate şi mai mult); prezenţa intoleranţei la medicamente; tratamentul anterior cu preparate de linia II; incomplianţa pacientului la tratament; prezenţa co-morbidităţilor.
Caseta 38. Particularităţile tratamentului TB MDR durata mare a tratamentului TB MDR (2 ani); greu tolerat de pacient; preţul înalt al tratamentului unui bolnav de TB MDR, ceea ce majorează cheltuielile pentru
controlul TB; scade aderarea pacientului la tratament; tratamentul este puţin eficient.
C.2.5.6.4.2. Epidemiologia co-infectării TB/HIV/SIDA Caseta 39. Particularităţile TB la persoanele HIV infectate [20, 22, 38] Particularităţile clinice ale TB la persoanele HIV infectate la persoanele HIV-infectate mai frecvent se depistează TB EP (Lm CD4 ≤ 100 mkl); TB EP este asociată cu TB P; TB miliară.
La pacienţii cu TB EP HIV-infectaţi se lezează: GL periferici (cervicali, axilari, inghinali); GL centrali (mediastinali, bronhopulmonari, mezenteriali); membranele seroase (pleurezie, pericardită, peritonită); SNC (meningită, tuberculom cerebral); oasele; pielea şi ţesutul adipos subcutanat (abces rece)
La persoanele infectate HIV mai frecvent se constată: TB formă abacilară; tabloul radiologic atipic.
Tabloul radiologic al TB P la persoanele în stadiile precoce ale infecţiei HIV: afectarea preponderentă a segmentelor pulmonare apicale; prezenţa cavităţilor în ţesutul pulmonar; pleurezia.
Tabloul radiologic al TB P la persoanele în stadiile tardive ale infecţiei HIV: lipsa cavităţilor; afectarea GL intratoracici; afectarea segmentelor medii şi bazale; diseminarea pulmonară miliară; aspectul radiologic reticulonodular;
Caseta 40. Recomandările OMS în tratamentul TB la persoanele cu SIDA: Particularitatea TB în stadiul desfăşurat al SIDA: TB P se dezvoltă în stadiul clinic III SIDA
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
54
TB EP se dezvoltă în stadiul clinic IV SIDA TARV pe fond de tratament antituberculos se indică: pacienţilor adulţii HIV-infectaţi cu tuberculoza ER şi/sau; cu nivelul Lm CD4 ≤ 200.109/l (200 mkl-¹); după 4-8 săptămîni de la debutul tratamentului antituberculos; TAR se recomandă tuturor bolnavilor de SIDA adulţi cu nivelul Lm CD4 ≤ .109/l (350
mkl-¹); TAR se recomandă tuturor bolnavilor de SIDA adulţi în stadiul clinic IV indiferent de
numărul Lm CD4; Particularităţile tratamentului antituberculos la persoanele HIV /SIDA: tratamentul TB are prioritate în raport cu TARV; tratamentul TB trebuie început din momentul stabilirii diagnosticului de TB activă; răspunsul terapeutic optimal se obţine dacă schema terapeutică include H şi R; R este indicată pe toată durata tratamentului tratamentul TB se efectuează conform schemelor standarde de tratament - categoria I sau
categoria II şi este prescris de către ftiziopneumolog; unicul preparat anti-TB contraindicat persoanelor co-infectate este Tioacetazona.
Caseta 41. Interacţiunea dintre preparatele anti-TB şi antiretrovirale: preparatele anti – TB Peduc nivelul seric al preparatelor antiretrovirale; întrucît R are cea mai mare eficienţă în tratamentul TB, se recomandă amînarea TARV cu
două luni sau pînă la finisarea chimioterapiei cu tuberculostatice; în situaţiile în care TARV a fost începută anterior stabilirii diagnosticului de TB, se vor
asocia ambele terapii, luîndu-se în consideraţie interacţiunea dintre R şi preparatele antiretrovirale;
Rifabutina poate fi indicată în locul R pacienţilor, care administrează TARV cu inhibitori non-nucleozidici de revers ai trascriptazei şi/sau inhibitori ai proteazei.
Notă: Nu se administrează paralel cu R următoarele preparate: Nevirapină; Indinavir; Nelfinavir; Lopinavir/ritonavir (Kaletra TM).
Monitorizarea tratamentului antituberculos: în timpul primelor 2 - 4 săptămîni de tratament TB, evaluarea clinică completă trebuie efectuată în fiecare săptămînă.
Caseta 42. IRIS – immune reconstitution inflammatory sindrom se manifestă: prin agravarea maladiei HIV/SIDA după ameliorarea iniţială – la 1/3 pacienţi cu TB care
încep TARV; după 2 luni de la iniţierea TARV (5 zile); rezultatul restituirii imune datorită administrării simultane a TARV şi TTBS; dacă TARV este iniţiat la începutul tratamentului TB; la pacienţi cu nivelul Lm CD4 foarte jos; prin febră înaltă; apariţia sau majorarea GL periferici sau mediastinali; extinderea leziunilor în SNC; extinderea procesului la Rg OCT; de exclus alte etiologii, eşecul tratamentului TB.
Caseta 43. Tratament profilactic la persoanele HIV pozitive: tratamentul profilactic cu Izoniazidă la persoanele HIV pozitive se va efectua numai după
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
55
excluderea TB active, inclusiv prin metoda culturală; durata tratamentului profilactic e de 6 luni şi se efectuează direct observat;
C.2.5.6.4.3. Tratamentul TB în situaţii speciale în cadrul strategiei DOTS Caseta 44. Particularităţile tuberculozei în perioada sarcinii şi alăptării [22, 23, 47-50] Sarcina nu reprezintă cel mai înalt risc pentru dezvoltarea TB; Cele mai sensibile la infecţia TB sunt femeile în primul trimestru al sarcinii şi după avort; Cele mai frecvente forme de TB în perioada sarcinii sunt următoarele: pleurezia tuberculoasă; TB P infiltrativă cu distrucţie; TB miliară; la gravide, care suferă de TB, de 2 ori mai frecvent se constată naşterea prematură;
(îndeosebi la pacientele din grupele social-vulnerabile). progresarea TB la femeile în timpul sarcinii este discutabilă (depinde de forma TB, gradul
isuficienţei respiratorii); nou-născuţii se îmbolnăvesc mai frecvent; copiii se nasc subponderali; de 6 ori creşte riscul mortalităţii perinatale.
Caseta 45. Planificarea familiei în perioada tratamentului tuberculozei: Înainte de iniţierea tratamentului anti-TB la femeile de vîrstă fertilă trebuie concretizată
prezenţa sau lipsa sarcinii; Cu acest scop înainte de iniţierea tratamentului TB este preferabilă efectuarea testului la
sarcină şi consultaţia ginecologului; Rg OCT la femeile de vîrstă fertilă se face la a 5-10 zi a ciclului menstrual; De luat în consideraţie că Rifampicina reduce acţiunea contraceptivelor orale; Femeile de vîrstă fertilă bolnave de TB, trebuie informate despre posibilele complicaţii în
cazul sarcinii.
Caseta 46. Particularităţile tratamentului tuberculozei în perioada sarcinii: în caz de TB netratată creşte riscul infectării intrauterine a fătului (TB congenitală); TB activă în timpul sarcinii trebuie tratată, deoarece consecinţele TB netratate sunt mult mai
grave pentru mamă şi copil comparativ cu consecinţele chimioterapiei standard; prioritară este debacilarea gravidei cu TB; TTBS trebuie iniţiat imediat după stabilirea diagnosticului acestei maladii; de indicat 3 - 4 preparate, la care s-a păstrat sensibilitatea. De fortificat tratamentul imediat
după naştere; TTBS de linia I (R, H, E)* poate fi folosit în siguranţă în timpul sarcinii şi alăptării; siguranţa administrării Pirazinamidei în sarcină nu a fost încă stabilită; Pirazinamida în caz de necesitate poate fi administrată, însă cu precauţie; dacă în perioada sarcinii este administrată Z, la naştere nou-născutului trebuie să i se
administreze vitamina K, deoarece există riscul hemoragiei postnatale. Notă: * Streptomicina nu trebuie administrată în perioada sarcinii, deoarece ea traversează placenta şi poate determina la făt leziuni la nivelul nervului acustic şi al rinichilor, însă poate fi folosită în siguranţă în timpul alăptării.
Caseta 47. Tratamentul TB în cazul asocierii cu alte patologii. Pacienţii cu IReC trebuie să evite: adminstrarea Kanamicinei;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
56
adminstrarea Streptomicinei; adminstrarea Capreomicinei (dacă este posibil); la pacienţii cu IReC severă dozele preparatelor trebuie reduse sau trebuie mărit intervalul
dintre administrări pentru alte preparate anti-TB; la bolnavii cu patologia asociată renală doza se reduce cu 25%.
Pacienţii cu etilism cronic sau cu dereglări neuropsihice necesită: supravegherea minuţioasă DOT; asigurarea complianţei; monitorizarea minuţioasă a reacţiilor adverse la medicamentele antituberculoase.
Gastrita şi boala ulceroasă: tratament concomitent al ambelor maladii; Omeprazol 20 mg de 2 ori/zi; Amoxicilină 1000 mg 2ori/zi; Claritromicină 500 mg 2ori/zi; 7 zile;
DZ şi TB: este o asociere de maladii reciproc dezavantajoase; TB P se întîlneşte de 2 ori mai frecvent la bolnavii de DZ; Izoniazida reduce activitatea Insulinei; necesită o monitorizare foarte atentă.
C. 2.5.6.4.4. Controlul tuberculozei în penitenciare Controlul TB în penitenciare este orientat în două direcţii: - depistarea bolnavilor din rîndul simptomaticilor; - examinarea contingentului de deţinuţi asimptomatici.
Caseta 48. Activităţile cu simptomaticii [12, 29]
1. Depistarea bolnavilor: Se va efectua din rîndul simptomaticilor. Simptomaticii, din contingentul instituţiilor penitenciare, în caz de apariţie a semnelor sugestive pentru TB, sunt izolaţi în camerele pentru cei suspecţi la TB, după care vor fi etapaţi către spitalul din Pruncul. Simptomaticii, din rîndul persoanelor inculpate, aflaţi în izolatorul preventiv vor fi izolaţii în camere separate, după care vor fi investigaţi în secţia medicală a închisorii.
2.Tratamentul bolnavilor de TB în penitenciare Amplasarea bolnavilor de TB în instituţiile unde are loc tratamentul se efectuează după rezultatul microscopiei şi testului la sensibilitate. În lipsa rezultatelor la susceptibilitate sau în aşteptarea lui, pacienţii BAAR pozitivi sunt separaţi conform clasificării TB: cazuri noi separate de celelalte tipuri, în special eşec şi abandon. Notă: Activităţile cu contingentul de deţinuţi asimptomatici: condiţiile specifice de detenţie, nivelul social al majorităţii deţinuţilor, relaţiile specifice din penitenciare favorizează riscul de dezvoltare a TB în închisori. Din aceste cauze este necesară o supraveghere permanentă a contingentului de deţinuţi sănătoşi.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
57
C.2.6. Monitorizarea (supravegherea) tratamentului şi evaluarea rezultatelor chimioterapiei
Caseta 49. Monitorizarea tratamentului se bazează pe patru modalităţi: [22, 31] Evoluţia bacteriologică – este destinată pacienţilor baciliferi la examenul direct al sputei la
BAAR (tabelul 10). Evoluţia bacteriologică este cea mai eficientă metodă de monitorizare a rezultatelor terapeutice la bolnavii pozitivi prin microscopie. După 2 luni de tratament peste 80% din cazurile noi pozitive prin microscopie trebuie să se negativeze, iar după 3 luni această rată trebuie să fie de peste 90%. Cazurile recidivante trebuie să aibă aceeaşi rată de conversie a sputei, iar în cazul “eşecurilor terapeutice” aceasta trebuie să ajungă la 75% după 3 luni de retratament;
Monitorizarea ridicării medicamentelor - este destinată pacienţilor cu TB P microscopic negativă şi cu TB EP. Va consta în controlul ridicării medicamentelor de către pacienţi după “Fişa de tratament” (forma TB 01), care trebuie să fie strict supravegheată de cadrele medicale. Fişa este completată de FP, care instituie tratamentul, iar dozele ingerate zilnic sub directă observaţie sunt consemnate de cadrul medical mediu;
Evoluţia clinică a pacientului – evaluarea periodică a semnelor clinice, iar la necesitate paraclinice reprezintă unul din criteriile de monitorizare a tratamentului antituberculos;
Monitorizarea radiologică – se va efectua pentru toate cazurile de TB evolutivă, la finele fazei iniţiale de tratament şi la sfîrşitul curei de tratament.
Notă: Pe durata TTBS medicul ftiziopneumolog raional va completa tichetele decupabile din partea B a formei 089-1/e cu prezentarea acestora la secţia de informare şi statistică medicală a Spitalului raional pentru a fi introdusă în Sistemul Informaţional de Monitorizare şi Evaluare al Programului naţional de control şi profilaxie al TB (SYMETA). Notă: Fişele de tratament (TB 01) se analizează după ce pacientul a încheiat tratamentul, iar rezultatele se trimit pentru înregistrare coordonatorului raional / municipal în “Registrul raional de tuberculoză” (forma TB 03).
Tabelul 17. Ritmul investigaţiei bacteriologice în funcţie de categoria de tratament [21, 22, 28]
Categoria pacientului Examenul sputei se va face la:
Categoria 1 – Cazuri noi cu microscopie pozitivă
sfîrşitul lunii a 2-a (sfîrşitul lunii a 3-a, dacă frotiul a fost pozitiv la sfîrşitul lunii a 2-a)
începutul lunii a 5-a sfîrşitul tratamentului (începutul lunii a 6-a)
Categoria 1 – Cazuri noi grave cu microscopie negativă
numai sfîrşitul lunii a 2-a după 2 luni, monitorizarea se va face prin urmărirea datelor
de prescriere a medicamentelor şi examenelor clinice.
Categoria 2 – Cazuri de retratament
sfîrşitul lunii a 3-a (sfîrşitul lunii a 4-a dacă frotiul a fost pozitiv la sfîrşitul lunii a 3-a)
sfîrşitul lunii a 5-a sfîrşitul tratamentului (începutul lunii a 8-a)
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
58
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie, laborant, asistentele medicului de familie. Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, microscopia sputei la BAAR
D.1. Instituţiile de AMP
Medicamente: Atituberculoase: preparate de linia I şi II (faza de continuare), conform
categoriei bolnavilor: Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol, Etionamidă, Ofloxacină, Cicloserină, Pirazinamidă, Acid para-aminosalicilic, Levofloxacina, Moxifloxacina.
Tuberculină. Vaccin BCG pentru revaccinarea I.
Personal:
medic ftiziopneumolog; medic funcţionalist; medic imagist; medic endoscopist; medic de laborator; medic ORL, oftalmolog; asistente medicale.
D. 2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator Aparataj, utilaj:
tonometru; fonendoscop; PEF-metru; pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf; cabinet radiologic; fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, GGTP, LDH, bilirubinei totale şi fracţiilor ei, glicemiei, creatininei şi ureei serice sau/şi din urină, coagulogramei: timpul de protrombină, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică, D-dimerii, ionogramei – Na, K, Cl),
laborator microbiologic.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
59
Medicamente:
Atituberculoase: preparate de linia I şi II (faza de continuare), conform categoriei bolnavilor: Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol, Etionamidă, Ofloxacină, Cicloserină, Pirazinamidă, Acid para-aminosalicilic, Levofloxacina, Moxifloxacina.
Tuberculină. Vaccin BCG pentru revaccinarea I. Personal:
medic internist, medic ftiziopneumolog, medic-funcţionalist, medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg, ORL, oftalmolog. Aparataj, utilaj:
tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, GGTP, LDH, bilirubinei totale şi fracţiilor ei, glicemiei, creatininei şi ureei serice sau/şi în urină, coagulogramei (timpul de protrombină, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică, D-dimerii,), ionogramei – Na, K, Cl),
laborator microbiologic.
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de pneumologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane
Medicamente: Atituberculoase: preparate de linia I şi II (faza intensivă), conform categoriei
bolnavilor: Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Streptomicina, Amikacin, Capreomicină, Cicloserina, Etionamidă, Kanamicina, Acidul para-aminosalicilic, Protionamidă, Ciprofloxacină, Ofloxacină, Levofloxacina, Moxifloxacina.
Tuberculină. Alte medicamente: Expectorante (Ambroxol, Acetilcisteină, Carbocisteină,
Mucaltin); Bronholitice (Aminofilină, Teofilină); Vitamine (Vitaminele grupei B, Acid ascorbic, Tocoferol); Preparate cu efect hemostatic(Acid aminocaproic, Etamsilat, Preparate de calciu); Preparate hepatorpotectoare (Preparate cu extract din Silibum matianum, Carsil, Hepafil, Silimarină).
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
60
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului No Scopul Indicatorul Numărător Numitor 1. Ameliorarea depistării
precoce a cazurilor noi de tuberculoză şi debutul precoce al tratamentului specific în conformitate cu strategia DOTS.
Rata de detecţie a cazurilor din numărul de cazuri estimate Incidenţa globală Rata cazurilor noi de TB P cu microscopia pozitivă
NTC TB notificate pe parcursul anului x 100 NTC TB notificate pe parcursul anului (cazuri noi şi recăderi) x 100 000 populaţie NTC TB P noi diagnosticate cu MSP pe parcursul anului x 100
Numărul de cazuri estimate anual pentru ţară Numărul mediu-anual al populaţiei Numărul total al cazurilor noi de TB P diagnosticate pe parcursul anului
2. Prevenirea dezvoltării şi reducerea cazurilor de TB MDR
Rata pacienţilor sub DOT, care au raportat despre tratament Rata de conversie (sanare) a sputei
Numărul pacienţilor cu TB, care au fost intervievaţi pe parcursul vizitelor de supraveghere şi care au raportat administrarea observată a fiecărei doze de medicament antituberculos în faza de continuare x 100 Numărul pacienţilor cu TB cu MSP la debutul medicaţiei, înregistraţi în perioada raportată, care după finisarea fazei intensive de tratament s-a stabilit MSN x 100
Numărul pacienţilor cu TB, care au fost intervievaţi pe parcursul vizitelor de supraveghere în vederea stabilirii administrării observate a fiecărei doze de medicament antituberculos în faza de continuare Numărul pacienţilor cu TB cu MSP la debutul tratamentului, înregistraţi în perioada raportată
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
61
Metoda de calculare a indicatorului No Scopul Indicatorul Numărător Numitor 4. Reducerea cazurilor de
recidive ale TB Rata succesului Numărul cazurilor
noi de TB P cu MSP pe parcursul perioadei raportate, care au fost evaluaţi „vindecaţi” sau „tratament încheiat” x 100
Numărul cazurilor noi de TB P cu MSP pe parcursul perioadei raportate
5. Reducerea ratei complicaţiilor TB la pacienţii supravegheaţi.
Incidenţa cazurilor de TB P cu distrucţie Rata cazurilor de TB cu reacţii adverse confirmate
Numărul total al cazurilor de TB P (noi şi recăderi) cu distrucţie depistate pe parcursul anului x 100 000 populaţie Numărul cazurilor noi de TB P cu MSP cu reacţii adverse la medicamentele antituberculoase, confirmate documentar, pe parcursul perioadei raportate x100
Numărul mediu-anual al populaţiei Numărul cazurilor noi de TB P MSP care au primit tratament pe parcursul perioadei raportate
6. Reducerea cazurilor de deces prin TB
Mortalitatea prin TB
Numărul bolnavilor decedaţi prin tuberculoză pe parcursul anului x 100 000
Numărul mediu-anual al populaţiei
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
62
ANEXE Anexa 1. Volumul, frecvenţa şi realizatorii măsurilor antiepidemice în focarele de TB
Grupul de risc epidemiologic al focarului Nr Măsurile în focar
1 2 3
Realizatorii
1. Izolarea şi spitalizarea bolnavului.
La depistare După abandon După transfer SFP, AMP, CMP teritorial.
2. Dezinfecţia terminală
La izolarea şi scoaterea din evidenţă a bolnavului
La izolarea şi scoaterea din evidenţă a bolnavului
La izolarea şi scoaterea din evidenţă a bolnavului
CMP teritorial
3. Dezinfecţia curentă în focar
Perioada riscului de transmitere a infecţiei
Perioada riscului de transmitere a infecţiei
Perioada riscului de transmitere a infecţiei
Bolnavul, membrii familiei;
AMP
4. Examinarea epidemiologică
La înregistrare
La scoaterea din evidenţă
La înregistrare
La scoaterea din evidenţă
La înregistrare La scoaterea din evidenţă
CMP teritorial; SFP; AMP.
5. Vizita FP cu examenul contacţilor
1 vizită la 3 luni
1 vizită la 3 luni 1 vizită la 3 luni
SFP
6. Vizita asistentului FP
1 vizită la 2 luni
1 vizită la 3 luni 1 vizită la 3 luni
SFP
7. Vizita MF cu examenul contacţilor
1 vizită în lună 1 vizită în lună 1 vizită în lună
Serviciul AMP
8. Examenul şi supravegherea medicală a contacţilor
1.La înregistrare. 2. Perioada riscului de transmitere a infecţiei. 3. Timp de 12 luni de la vindecare, abacilare, plecare, decesul bolnavului
1.La înregistrare.
2. Perioada riscului de transmitere a infecţiei. 3. Timp de 6 luni de la vindecare, abacilare, plecare, decesul bolnavului
1.La înregistrare. 2. Perioada riscului de transmitere a infecţiei. 3. Timp de 3 luni de la vindecare, abacilare, plecare, decesul bolnavului
SFP; Serviciul de AMP
9. Administrarea chimioprofilaxiei
Conform prescripţiilor FP
Conform prescripţiilor FP
AMP; SFP
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
63
Anexa 2. Medicamentele antituberculoase Esenţiale, majore sau de linia I (ieftine, accesibile, eficace, bine tolerate): Izoniazidă Rifampicină. Pirazinamidă. Streptomicină. Etambutol.
De rezervă, minore sau de linia a II-a (scumpe, greu accesibile, mai puţin eficace şi greu de tolerat, indicate în special pentru tratamentul cazurilor de MDR TB):
Aminoglicozide. Tioamide. Fluorochinolone. Cicloserină. Acid aminosalicilic.
Anexa 3. Regimuri de chimioterapie conform categoriei bolnavilor Tabelul 18. Regimul de tratament recomandat pentru fiecare categorie de diagnostic (prescris de medicul specialist) [22]
Categorii de
diagnostic Forma de boală
Tratament: Faza intensivă
(zilnic sau de trei ori pe săptămînă)1
Regimuri: Faza de continuare
(zilnic sau de trei ori pe săptămînă) 1
I
cazuri noi cu frotiu pozitiv; cazuri noi cu frotiu negativ şi
afectare parenchimatoasă pulmonară extinsă;
TB EPtrapulmonară cu prognostic sever prin localizare şi/sau evoluţie;
Infecţie HIV concomitentă.
2 RHZE (S)2
4 RH sau
6 HE zilnic3
II
cazuri cu frotiu pozitiv, care a beneficiat de tratatament cel puţin 1 lună pînă la internarea actuală;
recădere; tratament după întrerupere; eşec în tratament4 .
2 HRZES/1 HRZE
5 HRE
III
cazuri cu frotiu negativ (alţii decît cei din categoria I);
forme mai puţin severe de TB EPtrapulmonară.
2 RHZE5 4 RH sau
6 HE zilnic3
IV
cazurile cronice şi MDR-TB (cu frotiuri pozitive persistente după re-tratament administrat sub directă observare)6 .
Pentru această categorie sunt sugerate regimuri speciale standartizate sau regimuri individualizate.
Notă: H = Izoniazidă, R = Rifampicină, Z = Pirazinamidă, E = Etambutol, S = Streptomicină; Numărul trecut înaintea simbolurilor medicamentelor reprezintă numărul de luni, după simboluri - periodicitatea pe săptămînă;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
64
În cazurile de TB activă, limitată, la copii se permite utilizarea schemei categoriei I de tratament fără de administrarea E în faza intensivă:
1. S poate fi administrată în locul E în TB cu afectarea meningeală 2. * H: numai dacă R nu este tolerată;
3. Cînd este posibil, este recomandată testarea sensibilităţii la AB înainte de a prescrie Categoria a II de tratament în cazurile de eşec terapeutic;
4. E poate fi omis în timpul fazei intensive de tratament în cazul pacienţilor fără forme cavitare de TB, cu frotiuri negative şi cunoscuţi a fi HIV negativi, în cazul pacienţilor infectaţi şi în cazul copiilor cu TB primară.
** HR: numai pentru cazurile de meningită tuberculoasă, TB diseminată şi TB osteo-articulară cu complicaţii neurologice;
5. Contacţii pacienţilor cu chimiorezistenţă demonstrată prin cultură necesită efectuarea precoce a antibiogramei şi cultura sputei sau altor lichide biologice (în cazul TB EP). 6. În cazurile de TB activă, limitată, la copii se admite utilizarea schemei categoriei I de tratament fără administrarea E în faza intensivă.
Anexa 4. Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase majore Dozele recomandate mg/kg Principalele
medicamente antituberculoase
Mecanismul de acţiune Administrare zilnică Administrare 3 ori
pe săptămînă
Izoniazida (H)
Rifampicina (R) Pirazinamida (Z)
Etambutol (E) Streptomicina (S)
Bactericid
Bactericid Bactericid
Bactericid Bacteriostatic
5 (300 mg)
10 (600 mg) 25 (1,5 g)
15 (1,0 g) * 15 (1,2 g) *
10 (600 mg)
10 (600 mg) 35 (2,0 g)
15 (1,0 g) * 30 (1,6 g) *
doza se reduce la 75% la persoanele de vîrsta a III-a şi la bolnavii renali.
Anexa 5. Reacţiile adverse la preparatele antituberculoase. Clasificarea. Modul de acţiune
Reacţiile adverse:
majoritatea reacţiilor nu sunt severe şi pot fi tratate fără întreruperea tratamentului;
dacă reacţiile adverse nu sunt corect tratate, există un risc major de abandon şi/sau eşec la terapia antituberculoasă;
cel mai frecvent reacţiile adverse apar în primele săptămîni de tratament; la apariţia reacţiilor adverse poate contribui asocierea cu alte maladii şi/sau condiţii.
Se disting următoarele reacţii adverse în dependenţă de impactul asupra tratamentului:
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
65
uşoare – regimul de tratament rămîne nemodificat; moderate – stoparea administrării medicamentului cauzal sau a tuturor medicamentelor
pentru o perioadă scurtă de timp. După dispariţia reacţiei adverse, reintroducerea medicamentelor anulate se realizează pe rînd;
severe – stoparea definitivă a administrării medicamentului cauzal.
Anexa 6. Reacţiile adverse la preparatele antituberculoase ISONIAZIDA
Reacţii adverse majore: Reacţii adverse minore:
hepatită – sub 1%, asociată cu consumul de alcool/infecţii cu virusul hepatitei B;
convulsii.
neuropatie periferică; disconfort gastric (greaţă, vomă), erupţii cutanate; sindrom pseudogripal; rar: sindrom pelagroid, sindrom pseudolupic,
ginecomastie.
RIFAMPICINA
Reacţii adverse majore (mecanism de hipersensibilitate):
Reacţii adverse minore:
afecţiuni hepatice (icter, majorarea nivelului transaminazelor în serul sangvin);
insuficienţă renală acută; anemie hemolitică; purpură trombocitopenică; hemoragii; reacţii anafilactice.
disconfort digestiv (greaţă, vomă, pirozis, diaree, spasme intestinale);
urina, scaunul, saliva, lacrimile, lentilele de contact moi, sudoarea capătă culoarea roşie;
erupţii cutanate; sindrom pseudogripal.
ETAMBUTOL
Reacţii adverse uşoare: Reacţii adverse grave:
dereglări gastro-intestinale (anorexie, greaţă, vomă);
cefalee;
nevrită optică retrobulbară; scăderea acuităţii vizuale; micşorarea cîmpului vizual; dereglări de percepţie a culorilor (în special –
verde şi roşie); reacţii anafilactice; halucinaţii; hiperuricemie.
STREPTOMICINA
Reacţii adverse grave: Reacţii adverse uşoare:
neurotoxicitate (afectează ireversibil nervii cohlear şi vestibular);
şoc anafilactic; nefrotoxicitate.
artralgii.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
66
PIRAZINAMIDA
Reacţii adverse grave: Reacţii adverse uşoare:
hepatotoxicitate (rar). eritem cutanat; artralgii; senzaţie de căldură tegumentară; disconfort digestiv (greaţă, vomă); retenţia acidul uric în organism.
Anexa 7. Acţiunile întreprinse în cazul apariţiei reacţiilor adverse la chimiopreparate
Reguli generale - în cazul apariţiei reacţiilor adverse este necesar de a: exclude probabilitatea existenţei reacţiilor de altă geneză;
estima severitatea simptomelor; acorda primul ajutor;
solicita medicul sau serviciul de „urgenţă” la necesitate; înregistra documentar reacţiile adverse,
evita dezvoltarea rezistenţei medicamentoase în perioada tratamentului reacţiilor adverse.
Acţiunile concrete - în cazul apariţiei reacţiilor adverse se recomandă:
În cazul declanşării convulsiilor (H):
de a exclude alte cauze probabile ale declanşării lor; iniţierea tratamentului anticonvulsiv cu: Fenitoină 3-5 mg/kgc/zi, Carbamazepină 600-1200 mg/kg,
Fenobarbital 60-120 mg/zi, Acid valproic 250-750 mg/zi.
de a majora doza de Piridoxină pînă la 300 mg/zi.
În cazul dezvoltării neuropatiei periferice (H):
de a majora doza de Piridoxină pînă la 300 mg/zi, administrarea multivitaminelor, fizioterapia, masajul; administrarea Nortriptilinei sau Amitriptilinei (se începe de la o doză mică); substituirea agentului cauzal, dacă eete posibil; diminuarea dozei sau stoparea administrării preparatului dat pînă la survenirea ameliorării; Nortriptilină 25-150 mg în cazul apariţiei durerilor severe; Amitriptilină 25-100 mg înainte de culcare; Carbamazepină.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
67
În cazul dezvoltării hipoacuziei (S):
substituirea Streptomicinei cu Canamicină; diminuarea dozelor preparatelor tuberculostatice sau stoparea administrării lor; monitorizarea audiogramei. Notă: Particularităţile hipoacuziei provocate de preparatele antituberculoase: are un caracter ireversibil, totuşi progresarea ei poate fi prevenită; riscul maxim de dezvoltare a hipoacuziei medicamentoase se constată la persoanele de
vîrsta a treia, persoanele cu insuficienţă renală şi acelea, care administrează timp îndelungat preparate din grupa aminoglicozidelor.
La declanşarea reacţiilor anafilactice (la orice medicament tuberculostatic):
de a exclude alte cauze ale anafilaxiei; tratamentul cu Epinefrină 0,2-0,5 ml din soluţia 1‰ (1:1000) s/c; repetat în cîteva prize – tratament hidratant, GCS şi antihistaminice. Notă: Pentru reacţiile anafilactice sunt caracteristice: apariţia imediată (în interval de sutimi de secundă pînă la 10 – 15 minute după
administrarea medicamentului în cauză); hipotensiunea, dispneea, erupţii urticariene, edemul Quincke.
Dermatite alergice (la orice medicament tuberculostatic):
în cazul reacţiilor uşoare (prurit, erupţii cutanate papuloase): preparate antihistaminice peroral, unguente GCS pentru uz topic;
în cazul reacţiilor severe: stoparea administrării preparatelor antituberculoase; administrarea GCS şi antihistaminicilor parenteral; reintroducerea treptată (după dispariţia simptomelor alergice) în tratamentul antituberculos a preparatelor tuberculostatice.
În nevrita optică (E):
întrerupea administrării preparatului (E). Notă: Particularităţile nevritei optice la E: are un caracter reversibil la întreruperea E.
Greţuri şi vomă (H, E, Z):
dacă sunt semne de deshidratare – se indică soluţii rehidratante: sol. Clorură de Sodiu 0,09% intravenos în perfuzie în primele 12 ore, apoi peroral;
tratament antiemetic: peroral cu 30 minute înainte de administrarea tratamentului TB (Metoclopramidă); în cazuri severe - administrarea intamusculară sau intravenoasă;
simptomele sunt comune pe parcursul primei luni de tratament şi dispar, de obicei, pe fondalul administrării medicamentelor adjuvante;
simptomele sunt reversibile după stoparea administrării medicamentului cauzal.
În gastrite (H, E, Z):
administrarea medicamentelor antiacide: Carbonat de Calciu, Hidroxid de Aluminiu, Hidroxid de Magneziu;
administrarea tratamentului antituberculos în timpul mesei sau imediat după ea; evitarea alimentelor iritante, condimentate, ţigărilor, alcoolului; administrarea preparatelor antituberculoase în doze mici sau stoparea medicamentului
implicat ( pe 1-7 zile); efectuarea Rg stomacului cu scop diagnostic, fibroesofagoduodenoscopia.
În hepatite (H, R, Z):
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
68
aprecierea nivelului transaminazelor şi bilirubinei în ser: în cazul majorării nivelului transaminazelor de 5 ori şi/sau bilirubinei se indică stoparea tratamentului antituberculos;
excluderea altor cauze de apariţie a hepatotoxicităţii; după normalizarea nivelului transaminazelor şi bilirubinei: reînceperea tratamentului cu
includerea consecutivă în terapie a medicamentelor, preparatul cu cel mai înalt efect hepatotoxic se reintroduce în tratament ultimul;
substituţia medicamentului hepatotoxic cu un altul mai puţin toxic, dar avînd aceeaşi eficienţă antituberculoasă.
În insuficienţa renală (S):
monitorizarea nivelului ureei, creatininei în serul sanguin o dată la fiecare 3 luni de tratament la persoanele în vîrsta de peste 50 ani sau/şi cu comorbidităţi;
stoparea administrării medicamentului cauzal; substituirea S cu E şi micşorarea dozelor preparatelor, excluderea altor cauze ale insuficienţei renale; monitorizarea nivelului ureei, creatininei, Ca, Mg, fosfaţilor în serul sanguin; reintroducerea în tratament a medicamentelor tuberculostatice după normalizarea nivelului
ureei şi creatininei serice; în cazurile de insuficienţă renală gravă se recomandă stoparea administrării tuturor
preparatelor tuberculostatice;
În artralgii (P):
tratamentul cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene; tratamentul fizioterapeutic; diminuarea dozei medicamentului implicat; substituirea medicamentulului în cauză, dacă este posibil; stoparea administrării medicamentului suspectat.
În anemie (R):
excluderea altor cauze etiologice ale anemiei: maladii hematologice, efectul secundar al altor medicamente, actualmente sau în anamneză - prezenţa hemoragiei, actualmente sau în antecedente - boala ulceroasă;
tratamentul: cu preparate, ce conţin fier şi /sau acid folic. PARTICULARITĂŢI ÎN TRATAMENTUL REACŢIILOR ADVERSE: doza chimiopreparatului depinde şi se modifică în dependenţă de ponderea corporală a
pacientului, Z şi S sunt contraindicate gravidelor; E nu se recomandă copiilor mici, deoarece la ei este dificilă realizarea examenului acuităţii
vizuale; E se indică copiilor în cazurile, cînd BK este sensibil la E, dar rezistent la alte preparate; la persoanele de vîrsta a 3-a şi bolnavii cu patologii renale doza se reduce la 75% din doza
standard pentru adulţi.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
69
Anexa 8. Interacţiunea preparatelor antituberculoase cu alte preparate medicamentoase
Izoniazida
scade efectele Piridoxinei (carenţa vitaminei B6); majorează concentraţia serică a Fenitoniei; majorează concentraţia serică a Carbamazepinei majorează concentraţia serică a anticoagulantelor; majorează concentraţia serică a benzodiazepinelor; la pacienţii, care fac sistematic abuz de alcool, provoacă hepatită.
Rifampicina diminuează acţiunea anticoagulantelor; diminuează acţiunea antibioticelor din grupa cefalosporinelor; diminuează acţiunea preparatelor glucocorticosteroide; diminuează acţiunea glicozidelor cardiace; diminuează acţiunea Chinidinei; diminuează acţiunea contraceptivelor orale; diminuează efectele inhibitorii ale alcoolului.
Streptomicina
majorează eficacitatea preparatelor beta-lactamice.
Anexa 9. Regimurile de chimioprofilaxie recomandate
Anexa 10. Rezistenţa încrucişată a preparatelor antituberculoase Preparat 1 Preparat 2 Caracteristica rezistenţei încrucişate
S Kanamicina Joasă
S Capreomicina Joasă
Kanamicina Amikacina Înaltă
Kanamicina Capreomicina Variabilă
Ciprofloxacina Ofloxacina Variabilă (>50 %)
Pirazinamida (25-30 mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi); Pirazinamida (25-30 mg/kg corp/zi) plus o fluochinolonă cu activitate antituberculoasă
(Ciprofloxacină, Ofloxacină sau Levofloxacină); durata: 12 luni la persoanele imunocompromise şi minim 6 luni la cele imunocompetente. În cazul rezistenţei la H se recomandă: R – 10 mg/kg corp 4 – 6 luni sau; R+Z+E - 2 – 4 luni. In cazul rezistenei la H + R: E+Z - 6 luni (numai la copii mai mare de 6 ani); Rezistenţa la toate preparatele antituberculoase de linia I: fără tratament.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
70
Ciprofloxacina Levofloxacina Variabilă (>47,5 %)
Ciprofloxacina Moxifloxacina Joasă
H Etionamida Sunt date despre 86% între tulpinile cu rezistenţă la H
Anexa 11. Variantele schemelor de tratament chimioterapeutic în dependenţă de tipul rezistenţei medicamentoase
Rezistenţa la H:
Opţiunea 1: 9 R-E -Z Opţiunea 2: 9 R-E-Z-FQ Opţiunea 3: 6 S-R-E-Z + 3 R-E-Z Opţiunea 1 va fi utilizată doar în cazul cînd nu există o maladie extensivă şi există o siguranţă
în ceea ce priveşte rezultatele TSM Opţiunile 2 şi 3 sunt mult mai rigide şi trebuie aplicate pacienţilor cu maladie extensivă.
Rezistenţa H (+/-S) ( IUATLD – 2003):
2 R, E, Z 7/7 + 10 R, E 3/7 Minimum 12 luni Medicamentele pot fi administrate intermitent în faza de continuare, dar se măreşte doza per
administrate.
Rezistenţa H (+/-S):
Se stopează H, sau H+S REZ – 9 luni REZ + OFX 6-9 luni în caz de proces extins Sau 6 luni după abacilare Dacă pacientul anterior s-a tratat cu preparate de linia I se poate adăuga Km – 6 luni după
abacilare.
Rezistenţa la E :
Opţiunea 1: 2 S-H-R-Z + 4 H3R3 Opţiunea 2: 3 S-H-R-Z + 6 H3R3
IUATLD – 2003
2 H, R, Z, S 7/7 + 4 H, R 3/7 Durata tratamentului este de 6 luni, utilizăndu-se S în locul E în primele 2 luni de tratament.
Rezistenţa la Z:
6 S, H, R, E + 6 H, R, E7/7 - 12 luni (OMS) 2 H, R, E 7/7 + 7 H, R 3/7 - 9 luni (IUATLD – 2003) Rezistenţa la HE:
6 S, R, Z, FQ + 6 R, Z, FQ 7/7 12 luni Lunar examinare bacteriologică Dacă apare rezistenţa la R – tratament TB MDR Rezistenţa la HZ:
6 S, R, E, FQ + 6 R, E, FQ 7/7 12 luni
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
71
Rezistenţa la EZ:
6 S, H, R, FQ + 6 H, R, FQ 7/7 12 luni
Rezistenţa la HEZ:
6S-R-FQ-Ethio-CS + 12R-FQ-Ethio-CS 7/7 18 luni
Rezistenţa la R:
Opţiunea 1: 9S-H-Z-E (regim care nu a fost testat la alte aminoglicozide sau capreomicină) Opţiunea 2: 6S-H-E-Z/12S3-H-E-Z Opţiunea 3: 6S-H-E-Z-FQ/12H-E-Z-FQ Opţiunea 1 va fi utilizată doar în cazul cînd nu există o maladie extensivă şi există o siguranţă
în ceea ce priveşte rezultatele TSM Opţiunile 2 şi 3 sunt mult mai rigide şi trebuie aplicate pacienţilor cu maladie extensivă
Rezistenţa la R (IUATLD – 2003):
2 H, E, Z (+/-S) 7/7 + 10 H, E 3/7 Minim 12 luni În ţările cu o rată iniţială înaltă a rezistenţei la hidrazidă se poate asocia şi S în primele 2 luni
de tratament.
Rezistenţa la RE:
6S-H-Z-FQ-Ethio +12H-Z-FQ-Ethio 7/7 18 luni
Rezistenţa la RZ:
6S-H-E-FQ-Ethio + 12H-E-FQ-Ethio 7/7 18 luni
Rezistenţa la REZ:
6S-H-FQ-Ethio-CS + 12H-FQ-Ethio-CS 7/7 18 luni
Rezistenţa la S (IUATLD – 2003):
2 H, R, Z, E 7/7 + 4 H, R 3/7 6 luni
Rezistenţa la S nu afectează schema de tratament iniţială deoarece se poate administra regimul I utilizîndu-se E în locul ei
Dacă anamneza demonstrează că MBT ar putea fi rezistentă la un medicament, iar datele de laborator demonstrează că MBT este sensibilă, preparatul va fi inclus în tratament, dar în acelaşi timp, se vor adăuga şi alte preparate.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
72
Anexa 12. Ghidul pentru pacient „curs de instruire pentru bolnavi, rudele şi persoanele apropiate acestora” [9, 30].
TUBERCULOZA POATE FI TRATATĂ!
CE ESTE TUBERCULOZA? TUBERCULOZA este o maladie contagioasă, tratamentul căreia e de durată îndelungată şi necesită respectarea recomandărilor medicului specialist. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Uniunea Internaţională de Control a TB şi Maladiilor Aparatului Respirator (UNION) recomandă una dintre cele mai eficiente strategii de control al tuberculozei DOTS (engl. Directly Observed Treatment Shortcourse ).
CUM SE TRATEAZĂ TUBERCULOZA?
Tratamentul tuberculozei constă din două faze: faza intensivă şi faza de continuare (sau consolidare). Faza intensivă (iniţială) se realizează în condiţii de spital (secţie) specializat şi durează 2-3 luni. După finalizarea fazei intensive de tratament, cînd bolnavul nu mai elimină micobacterii de tuberculoză prin spută şi nu prezintă pericol pentru persoanele din jur, el este externat pentru continuarea tratamentului în faza de consolidare în condiţii de ambulator. Faza de consolidare durează 4-5 luni şi prezintă una din condiţiile vindecării. Pe parcursul tratamentului periodic se examinează sputa bolnavului (cu scopul de a determina prezenţa micobacteriei de tuberculoză), se efectuează alte investigaţii necesare (radiografia organelor cutiei toracice, probele ficatului etc.). Succesul tratamentului, în mare măsură, depinde de respectarea recomandărilor medicului de către bolnav.
CARE SUNT REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL TUBERCULOZEI?
Există cîteva grupe de preparate antituberculoase care manifestă: efect bacteriostatic (capacitatea de a preveni creşterea şi înmulţirea micobacteriilor de
tuberculoză); efect bactericid (capacitatea de a omorî micobacteriile tuberculozei); efect de prevenire a rezistenţei micobacteriilor la preparatele antituberculoase;
Cu acest scop medicul ftiziopneumolog, după o analiza completă a stării pacientului şi a rezultatelor investigaţiilor acestuia, optează pentru o anumită combinaţie a medicamentelor antituberculoase. Tratamentul, atît în faza intensivă, cît şi în faza de consolidare, implică administrarea sub directă observaţie a fiecărei doze de medicament prescrise.
Principalele 5 preparate antituberculoase: Izoniazida (H) se produce sub formă de comprimate. Se păstrează la un loc ferit de lumină, într-un ambalaj ermetic. De obicei, tratamentul cu H este suficient tolerat de pacient. Uneori însă, pe parcursul primei săptămîni de tratament, pot apărea unele efecte secundare: erupţii cutanate, greţuri, dereglări ale somnului. Cu scopul prevenirii acestor efecte nedorite este recomandabilă administrarea piridoxinei (Vit. B6). Rifampicina (R) este produsă sub formă de comprimate sau capsule. Se administrează cu 30 minute înainte de masă. De obicei, este tolerată suficient. Uneori pot fi înregistrate aşa simptome ca: dureri în abdomen, greţuri, vomă, cefalee. R poate să dea o coloraţie roşie
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
73
lacrimilor (şi lentilelor de contact), salivei, urinei. Sub influenţa R scade eficienţa contraceptivelor administrate peroral. În astfel de cazuri este necesar consultul medicului specialist pentru determinarea altei metode de contracepţie. Pirazinamida (Z) este produsă sub formă de comprimate. De obicei, este bine tolerată. Cîte odată pot fi semnalate artralgii. Uneori apar vertije, febră, greţuri, inapetenţă. De obicei, aceste efecte secundare nu necesită suspendarea medicamentului.
Streptomicina (S) de regulă este utilizată în unele cazuri de boală în faza iniţială a tratamentului în spital sub supravegherea personalului medical. Se introduce intramuscular.
Etambutolul (E) este produs sub formă de comprimate. Poate produce afectarea vederii - o scădere a acuităţii vizuale. În cazul apariţiei dereglărilor vizuale, pacientul necesită consultul oftalmologului. Pentru comoditate în tratamentul tuberculozei sunt folosite preparate combinate.
MOMENTE IMPORTANTE ALE TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS. Să reţinem:
medicamentele indicate se administrează dimineaţa, concomitent, cu 30 minute înainte de masă (dejun);
respectarea dozei şi a combinaţiei de medicamente indicate de medic, evitarea omiterii dozei sunt obligatorii;
se recomandă administrarea medicamentelor înainte de masă, ceea ce permite prevenirea unor simptome (cefalee, greţuri etc).;
în cazul apariţiei unor simptome neplăcute este indicată adresarea la medic cît mai curînd posibil. pentru realizarea unui tratament simptomatic.
Benefic este consumul de vitamine (la recomandarea medicului).
Decizia de a suspenda administrarea medicamentului îi aparţine medicului!
DE CE OMS OPTEAZĂ PENTRU UN TRATAMENT DIRECT OBSERVAT? frecvent pacienţii abandonează tratamentul, deoarece se simt mai bine după ce au luat un
timp scurt medicamentele sau folosesc selectiv medicamentele (la propria iniţiativă); aceste momente favorizează apariţia rezistenţei micobacteriei de tuberculoză la
medicamentele antituberculoase existente, iar pacienţii devin o sursă de infecţie tuberculoasă rezistentă;
tratamentul bolnavilor de tuberculoză cu formă rezistentă la medicamente durează un timp mai îndelungat, este foarte costisitor şi nu asigură vindecarea în 100% de cazuri;
ameliorarea stării generale a bolnavului supus unui tratament antituberculos nu echivalează cu vindecarea (însănătoşirea);
pe parcursul tratamentului, bolnavul este obligat periodic să se prezinte la medic, unde se va examina sputa bolnavului la prezenţa micobacteriei tuberculozei (în termeni stabiliţi conform schemei terapeutice).
CE SE VA ÎNTÎMPLA ÎN CAZUL CÎND TRATAMENTUL NU VA FI APLICAT? în unele cazuri boala poate avansa şi poate duce la deces. În celelalte cazuri se formează
un proces cronic. Bolnavul devine incurabil. Perioadele de progresare a bolii, care sunt însoţite de febră, tuse chinuitoare, hemoptizie (cînd bolnavul are tuse cu sînge), duc la
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
74
invalidizare şi în cele din urmă la deces. Important este, că pe parcursul vieţii, bolnavul poate infecta timp de un an de la 10 pînă la 15 persoane;
persoanele care abandonează tratamentul în faza de continuare pot suporta aceleaşi consecinţe.
TRATAMENTUL ANTITUBERCULOS ŞI SARCINA
Depistarea tuberculozei la gravidă nu este un motiv pentru panică. Preparatele antituberculoase nu prezintă pericol pentru gravidă şi viitorul copil. Dimpotrivă, respectarea regimului de tratament de către bolnavă este o condiţie a evoluţiei normale a sarcinii şi a naşterii unui copil sănătos.
TRATAMENTUL ANTITUBERCULOS ŞI ALĂPTAREA Alăptarea copilului nu poate fi o contraindicaţie pentru tratamentul antituberculos. Dimpotrivă, prevenirea infecţiei la copil este posibilă în cazul, cînd pacienta care alăptează, administrează un tratament antituberculos.
Mama bolnavă, care elimină micobacterii de tuberculoză cu sputa, trebuie să limiteze contactul cu copilul, iar în timpul alăptării să poarte mască.
TUBERCULOZA ŞI INFECŢIA HIV
Persoanele HIV infectate suferă de imunodeficienţă şi mai uşor pot face tuberculoză. Din această cauză, pacienţilor cu tuberculoză li se recomandă testarea la infecţia HIV. Cunoscîndu-şi statutul pentru infecţia HIV, bolnavul poate minimaliza conştient transmiterea infecţiei. Medicului această informaţie îi va permite de a individualiza schema tratamentului antituberculos.
Persoanele HIV infectate sau cu SIDA, cărora li s-a stabilit diagnosticul de „tuberculoză”, de asemenea necesită tratament antituberculos.
POATE OARE FI TRATATĂ TUBERCULOZA CU REMEDII POPULARE?
Nu. Vindecarea este posibilă numai în cazul aplicării unui tratament special cu preparate antituberculoase.
DE CE ESTE NECESAR PENTRU O VINDECARE CÎT MAI RAPIDĂ? în primul rînd respectarea strictă a prescripţiilor medicului referitor la regimul de
tratament; pe parcursul tratamentului pacientul necesită o alimentaţie adecvată şi corectă: nu mai
puţin de trei mese pe zi, hrana să conţină o cantitate suficientă de proteine, grăsimi şi
Pe parcursul tratamentului antituberculos sarcina trebuie prevenită.
Autoterapia este inadmisibilă!
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
75
glucide. Este necesar ca raţia alimentară să conţină mai multe fructe şi legume proaspete, lactate şi produse din carne şi peşte. Ca supliment se recomandă vitaminele (preparate);
excesul de alcool şi consumul de droguri pune un mare semn de întrebare în vindecarea tuberculozei;
sunt necesare respectarea regimului de muncă şi odihnă, evitarea suprasolicitărilor fizice şi psihoemoţionale. Totodată, tratamentul tuberculozei nu exclude activitatea fizică moderată: plimbări în aer liber, exerciţii fizice simple. În perioada caldă a anului sunt benefice băile de aer.
Expunerea îndelungată razelor solare, la fel ca şi suprarăceala sunt contraindicate.
CUM SĂ EVITĂM INFECTAREA RUDELOR ŞI CELOR APROPIAŢI? Să reţinem:
Micobacteria tuberculozei se distruge repede sub acţiunea razelor solare directe, substanţelor ce conţin clor şi la temperaturi înalte.
Încăperea, în care se află pacientul cu tuberculoză necesită aerisirea cît mai frecventă, de 2 - 3 ori pe zi; este recomandată prelucrarea suprafeţelor cu substanţe dezinfectante.
În timpul tusei şi strănutului bolnavul trebuie să-şi acopere gura şi nasul cu batista. Sputa eliminată trebuie colectată într-un container special cu dezinfectarea ei ulterioară. Batistele şi şerveţelele la fel trebuie colectate şi nimicite.
Preferabil este ca bolnavul să folosească veselă individuală.
Hainele bolnavului necesită aerisire, expunerea razelor solare
COMPORTAMENTUL RUDELOR ŞI PERSOANELOR APROPIATE. Particularităţile regimului şi caracterul infecţios al bolii presupun izolarea bolnavului la
etapa iniţială a tratamentului. În acest moment bolnavul are cea mai mare necesitate de susţinerea persoanelor apropiate.
Atenţia şi grija celor din jur îi permit pacientului să depăşească disconfortul psihoemoţional îi creează emoţii pozitive bolnavului şi favorizează vindecarea cît mai rapidă.
Persoanele apropiate pot participa activ în tratamentul bolnavului, îndemnîndu-l să respecte regimul şi vizitele prestabilite la medic.
Persoanele din anturajul bolnavului cel puţin o dată pe an trebuie să viziteze medicul de familie pentru un control profilactic, iar în cazul apariţiei semnelor bolii, cît mai curînd posibil, trebuie să consulte medicul specialist.
CINE ESTE RECEPTIV LA TUBERCULOZĂ?
Riscului ridicat de transmitere a infecţiei sunt expuse:
persoanele care se află în contact permanent cu bolnavii de tuberculoză pulmonară
contagioasă;
persoanele cu imunitate scăzută, cauzată de subnutriţie şi condiţii nefavorabile de viaţă,
afecţiuni cronice;
persoanele infectate cu HIV;
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
76
fumătorii activi; persoanele care consumă alcool şi/sau droguri;
copiii nevaccinaţi contra tuberculozei.
CARE SUNT CONSECINŢELE TUBERCULOZEI?
Micobacteriile tuberculozei distrug ţesutul pulmonar, ducînd la invaliditate gravă a bolnavilor şi la deces.
Boala poate evolua latent timp îndelungat şi, dacă persoana nu este obişnuită să acorde atenţie stării generale nesatisfăcătoare a organismului, ea va solicita asistenţa medicală cu întîrziere, ca urmare tratamentul va fi de o durată mai lungă şi va necesita mult mai multe eforturi. Drept consecinţă, tratamentul ar putea fi ineficient.
Unui risc sporit sunt supuşi membrii familiei bolnavului şi alte persoane care se află adesea sau permanent în anturajul lui.
Bolnavul cu tuberculoză pulmonară contagioasă nesupus tratamentului poate infecta timp de un an de la 10 pînă la 15 persoane.
Care sunt principalele simptome ale tuberculozei?
Cel mai frecvent tuberculoza afectează plămînii. Principalele simptome ale tuberculozei
pulmonare sunt:
tuse cu spută mai mult de 3 săptămîni;
febră timp de o săptămînă fără o cauză evidentă, frisoane;
dureri în regiunea cutiei toracice;
hemoptizie (spută cu sînge eliminată prin tuse);
scădere bruscă în greutate,
pierderea poftei de mîncare;
astenie permanentă, oboseală;
dispnee la efort fizic;
transpiraţii excesive, mai ales noaptea.
CUM TREBUIE SĂ PROCEDAŢI ÎN CAZUL ÎN CARE AŢI CONSTATAT SIMPTOMELE MENŢIONATE LA DUMNEAVOASTRĂ SAU LA APROPIAŢII DUMNEAVOASTRĂ?
În nici un caz nu iniţiaţi un autotratament, nu pierdeţi timpul. ÎN CEL MAI SCURT TIMP SOLICITAŢI ASISTENŢA MEDICULUI DE FAMILIE. Medicul va dispune trimiterea Dumneavoastră pentru examinări la ftiziopneumolog. Numai specialistul poate prescrie un tratament adecvat. Nu trebuie să vă înspăimînte diagnosticul „tuberculoză". Un tratament precoce este şansa Dumneavoastră de a vă vindeca.
CE INVESTIGAŢII SE FAC ÎN CAZUL PREZENTĂRII CU SIMPTOME SUGESTIVE DE TUBERCULOZĂ?
Orice persoană poate fi infectată cu tuberculoză, indiferent de statutul social şi situaţia materială.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
77
Principalele investigaţii efectuate în caz de suspectare a tuberculozei la maturi sunt: examenul medical, analiza microscopică a sputei şi radiografia cutiei toracice. Toate aceste investigaţii nu provoacă dureri şi sunt inofensive. Volumul de investigaţii este stabilit de medic.
CUM SE TRATEAZĂ TUBERCULOZA? Actualmente există cîteva preparate antituberculoase eficiente care contribuie la:
stoparea dezvoltării micobacteriilor tuberculozei;
distrugerea micobacteriilor tuberculozei;
prevenirea dezvoltării rezistenţei micobacteriilor tuberculozei la medicamente.
În funcţie de preparatele antituberculoase, proprietăţile menţionate mai sus se manifestă în mod diferit. De aceea, medicul-ftiziopneumolog, în urma examinării bolnavului şi în baza rezultatelor analizelor efectuate, stabileşte combinaţia optimă ale acestor preparate. Administrarea preparatelor medicamentoase bolnavului are loc sub supravegherea directă a lucrătorilor medicali.
Tratarea tuberculozei este un proces îndelungat, cu durata de cîteva luni. Pe durata tratamentului, periodic sunt efectuate analize ale sputei la prezenţa micobacteriei tuberculozei şi alte investigaţii necesare. Pentru un tratament eficient este necesară respectarea cu stricteţe a tuturor indicaţiilor medicului.
Dacă tratamentul are loc în strictă conformitate cu prescripţiile medicului, boala cedează. Pacientul care a trecut cursul integral de tratament se vindecă şi nu mai prezintă o sursă de infecţie pentru societate.
DE CE ESTE NECESAR CONTROLUL ADMINISTRĂRII PREPARATELOR? Tratamentul de lungă durată este obositor pentru unii bolnavi de tuberculoză şi, simţindu-se mai bine peste puţin timp după începerea administrării preparatelor antituberculoase, aceştia întrerup tratamentul sau nu administrează toate preparatele prescrise de medic. în aceste cazuri creşte rezistenţa micobacteriei tuberculozei la medicamentele administrate, iar pacientul devine o sursă de răspîndire a tuberculozei rezistente la medicamente. Tratarea unei astfel de forme de tuberculoză este mult mai complicată, de durată mai lungă şi nu întotdeauna duce la vindecare.
CÎT COSTĂ TRATAREA TUBERCULOZEI?
CARE SUNT CONSECINŢELE BOLII NETRATATE? În unele cazuri tuberculoza evoluează atît de repede, încît decesul bolnavului poate surveni peste cîteva luni. În celelalte cazuri, boala evoluează cronic. Acutizarea acesteia decurge foarte greu - cu febră, tuse persistentă şi dureroasă, hemoptizie. Bolnavul pierde în greutate, pierde nu doar capacitatea de muncă, ci şi capacitatea de a efectua lucrări simple în gospodărie, de a se mişca. Extenuat şi neajutorat el poate supravieţui cîţiva ani, continuînd să infecteze pe cei din jurul său.
ÎN MOLDOVA DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL TUBERCULOZEI SUNT
GRATUITE.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
78
POATE OARE FI PREVENITĂ INFECTAREA CU TUBERCULOZĂ?
Bineînţeles. În primul rînd, trebuie redus numărul bolnavilor - sursa de micobacterii de tuberculoză. Pentru aceasta este necesar ca toţi bolnavii de tuberculoză să solicite la timp asistenţa medicală şi să obţină un tratament complex. Cel mai bun mod de profilaxie a tuberculozei este depistarea la timp şi tratamentul adecvat.
Totodată, fiecare om poate şi trebuie să contribuie la creşterea imunităţii organismului său. Renunţarea la anumite deprinderi vicioase, respectarea regimului alimentar, călirea organismului, exerciţiile fizice pot diminua riscul de contaminare cu tuberculoză.
Dacă în casă sunt bolnavi de tuberculoză, pentru a evita contaminarea celor din jurul lor este necesară aerisirea frecventă a încăperii şi curăţarea umedă a acesteia de 2-3 ori pe zi. Bolnavul, în timpul tusei şi strănutului, trebuie să-şi acopere nasul şi gura cu o batistă sau cu un şerveţel, să utilizeze scuipătoare, care urmează a fi dezinfectate. Batistele şi şerveţelele cu spută trebuie distruse.
REŢINEŢI!
Orice persoană poate fi infectată cu tuberculoză, indiferent de statutul social şi situaţia materială.
Tuberculoza se transmite de la persoana bolnavă la cea sănătoasă pe cale aerogenă.
La apariţia a cel puţin unuia din simptomele specifice ale tuberculozei, de urgenţă solicitaţi asistenţa medicului de familie.
Tuberculoza se tratează numai cu preparate antituberculoase speciale, sub supravegherea directa a lucrătorilor medicali. In nici un caz nu vă autotrataţi!
Tratamentul trebuie continuat atît timp, cît este indicat de medic pentru a evita apariţia tuberculozei rezistente la medicamente.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
79
BIBLIOGRAFIE 1. A DOTS-Plus bandbook guide to the community-based treatment of MDR-TB. Boston, 2002. 2. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in
Adults and Children.//Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. - p. 1376-1395. 3. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.//American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2003. - p. 603–662.
4. Andersen P. Tuberculosis vaccines - an update. // Nat. Rev. Microbiol. № 5. – 2007. – p. 484-487.
5. Bercea O., Panghea P.. Breviar de tuberculoză. Ediţia medicală. Bucureşti, 1999. 6. Cobelens FG, van Deutekom H, Draayer-Jansen IW et al. Risk of infection with
Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis endemicity. // Lancet. – 2000. – p. 356, 461-465.
7. Bastian I., Portaels E eds. Multidrug-resistant tuberculosis. London, Kluwer Academic Publishers, 2000.
8. Brosch R, Vincent V. Cutting-edge science and the future of tuberculosis control. // Bull. World Health Organ. - 2007. – p. 410- 412 .
9. Ce trebuie să ştim despre tuberculoză? // Adaptat după materialele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. MS RM, Institutul de Ftizioipneumologie, Programul naţional de control al tuberculozei. Chişinău, 2002.
10. Clasificarea internaţională a maladiilor (CIM) Revizia a 10-a a OMS. Volumul I. Editura medicală, Bucureşti, 1993.
11. Dilberovska M., Ducevski D. Tuberculosis in children – risk factors/ Eur. Respire. J. - Vol. 26. – 2005. - p. 2705.
12. DOTS expansion Plan to Stop TB in the WHO Eutopean Region 2002 – 2006. WHO regional Committee for Europe. Fifty second Session, Copenhagen, 16 -19 September, 2002.
13. Eamranond, P., Jaramillo, E. Tuberculosis in children: reassesing the need for improveed diagnosis in global control strategies.// Int. J. Tuberc. Lung Dis. № 5. - 2001. p.- 594-631.
14. Freiden T. Toman's. Tuberculosis: Case Detection, Treatment and Monitoring Questions and Answers, 2nd ed., 2004.
15. Gupta U.D., Katoch V.M., McMurray D.N. Current status of TB vaccines. // Vaccine № 25. – 2007. - p. 3742-3751.
16. Houston S. Tuberculosis risk and prevention in travelers - what about BCG? // J. Travel Med. № 4. – 1997. – p. 76-82.
17. Jung P., Banks R.H. Tuberculosis risk in US Peace Corps Volunteers, 1996 to 2005. // J. Travel Med. 15. – 2008. - p. 87-94.
18. Nathanson E. et al. Adverse events in the treatment of multidrug - resistent tuberculosis: results from the DOTS-plus initiative. // International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases. – 2004. - p. 1382-1384.
19. Neurenberger E., Bishal W.R., Grosse J.H. Latent tuberculosis infection. // Semin. Respir. Crit Care med., № 3. - Vol. 25. - 2004, - p. 317 – 336.
20. Nunn P., Williams B., Floyd K., Dye C., Elzinga G, Raviglione M. Tuberculosis control in the era of HIV. // Nat. Rev. Immunol. № 5. – 2005. – p. 819-826.
21. Organizarea serviciului microbiologic în diagnosticul tuberculozei în cadrul strategiei DOTS: examenul microscopic, examenul prin cultură. // Instrucţiuni metodice (în cadrul proiectului „Fortificarea Controlului Tuberculozei în Moldova”), Chişinău, 2006, 82 p.
22. Programul National de Control şi Profilaxie a Tuberculozei (PNCPT) pentru anii 2006 – 2010, aprobat prin Hotărîrea Guvernului RM nr. 1409 din 30.12.2005.
23. Protocolul clinic naţional “Tuberculoza la copil”. Chişinău, 2009. 24. Rieder HL. Epidemiologic Basis of tuberculosis Control. // International Union Against
Tuberculosis and Lung Diseases, Paris, 1999.
Protocol clinic naţional „Tuberculoza la adult”, Chişinău, 2010
80
25. Schaaf H.S., Gie R. P., Kennedy M., Beyers N., Hesseling P., Donald P.R. Evaluation of Young Children in Contact With Adult Multidrug – Resistant Pulmonary Tuberculosis : a 30-Months Followe-up. // Pediatrics, № 109(5). – 2002. - p. 765-771.
26. Skeiky YA, Sadoff JC. Advances in tuberculosis vaccine strategies. // Nat. Rev. Microbiol. № 4. – 2006. – p. 469-476.
27. Smith K. C. Tuberculosis in childen. // Curr. Probl. Pediatr., January. – 2001. - p. 4-30. 28. Swanson D.S., Starke J.F. Drug - resistant tuberculosis in pediatrics. // Antimicrobial
resistance in pediatrics № 42(3). – 1995. - p. 553-581. 29. Tuberculosis Control in Prison. A manual for Programme Managers. Geneva, 2000. 30. Tuberculoza poate fi tratată. // Ghid pentru pacienţi. Chişinău, 2005. 31. USAID. AIHA. Controlul tuberculozei la nivelul aistenţei medicale primare. Ediţia 3. 32. Watkins R.E., Brennan R., Plant A.J. Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis. // Int.
J. Tuberc. Lung Dis. Vol.4, № 10. p. - 2000. - p. 895 – 903. 33. WHO. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva, 2003. 34. WHO. Guidelines for TB. Treatment in National TB Programmes. Geneva, 2002. 35. WHO. Guidelines for the Prevention of tuberculosis in Health care Facilities in redsource-
Limited Setting. Geneva, 1999. 36. WHO. Managing TB at the Raion Level. Trening Modules 1 – 14. Geneva, 2003. 37. WHO. Regional Office for Europe. TB Manual - National Tuberculosis Programme
Guidelines. Warsaw, 2001. 38. WHO. TB/HIV: A Clinical Manual. Geneva, 1996. 39. WHO. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national Programmes. Geneva, 2003. 40. Young D., Dye C. The development and impact of tuberculosis vaccines. // Cell .124. – 2006.
– p. 683-687. 41. Карачунский М.А., Каминская Т.О., Коссий Ю. Е., Черных Н.А. Туберкулез у больных
сахарным диабетом. // Проблемы туберкулеза и болезней легких № 10. Москва, 2006. 42. Литвинова В.И. Проблемы туберкулеза в мегаполисе./ Проблемы туберкулеза № 8. –
2005. - стр. 3 - 5. 43. Ловачева О. В., Цогт Г, Бабамурадов Б. Руководство по лечению туберкулеза у детей,
для национальных программ борьбы с Туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения. Европейское Региональное Бюро ВОЗ, Противотуберкулезная программа для стран ЦАР. M., 2007.
44. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза WHO/TB/96.210, 1998. // Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом. Москва, 2001.
45. Непосредственное привлечение пациентов к лечению туберкулеза. Модули СДС (Centers for Disease Control and Prevention) адаптированные туберкулезными программами Эстонии, Латвии, Литвы; Тарту, Эстония, 2002.
46. Палеева Н.Р. Болезни органов дыхания: Руководство по внутренним болезням. Москва, 2005.
47. Перельмана М.И. Фтизиатрия: Национальное руководство. Москва, 2007. 48. Рекомендации по проведению совместных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-
инфекцией. Женева, 2003. 49. Фридена Т. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Москва, 2006. 50. Чучалинa А. Г. Пульмонология (клинические рекомендации) . Москва, 2000.