+ All Categories
Home > Documents > Tromboze Venoase Nov 2015

Tromboze Venoase Nov 2015

Date post: 07-Jul-2018
Category:
Upload: larisa-pintican
View: 226 times
Download: 3 times
Share this document with a friend

of 72

Transcript
  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    1/72

    TROMBOZE VENOASE

    TROMBEMBOLIA PULMONARA

    ASIST. UNIV. DR. MIHAELA MOCAN

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    2/72

    TROMBOZA VENOASA PROFUNDA (TVP)

    • Definitie:

     – ocluzia completă/incompletă a unei vene de către un

    tromb + inflamaţia peretelui venos

     – localizare: vena proximala sau distala a extremitatilor,

    a bazinului, VCI sau VCS, vene ale gatului

     – cel mai frecvent TVP a membrelor inferioare

    • Incidenta:

     – 1,24-1,6/1000 locuitori/an

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    3/72

    RAPEL ANATOMIC

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    4/72

    TVP - Fiziopatologie

    • Factorii care influenteaza aparitia trombului

    venos (Triada Virchow)

     – Hipercoagulabilitate

     – Leziuni perete venos

     – Staza venoasa

    TROMBOZA

    LEZIUNE

    ENDOTELIALA

    STAZA

    VENOASA

    HIPER-

    COAGULABILITATE

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    5/72

    TVP – Factori de risc

    • Varsta >40 ani1. Stari de

    hipercoagulabilitate

    2. Leziuni ale peretelui

    venos

    3. Staza venoasa

      Trombofilii

    ereditare/dobandite

      Fumat

      Policitemie

      Anticonceptionale

      Sarcina, post-partum 6-8

    sapt.

      Neoplazii

      Interventii chirurgicale

      Infectii sistemice

      BII

      Sindrom nefrotic

      APP TVP

      Punctii IV/ catetere IV

    mentinute prelungit (in

    special cateter venos

    central),

      Iritatie chimica a venei

    (medicamente, sol.

    hipertone)

      Traumatisme/

    interventii chirurgicale

    membrelor

      Imobilizare prelungita:

    calatorii lungi (avion,

    autovehicul), repaus la pat

    post-operator/ post AVC,

    gips

      Flux venos redus:

    insuficienta cardiaca

    congestiva, dilatari

    varicoase

      Compresie pe axul venos:

    obezitate, sarcina, tumori

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    6/72

    TVP – Factori risc

    •  Trombofilii ereditare/dobandite

     – deficit de proteina C

     – deficit de proteina S

     – factorul V Leiden (rezistenta la proteina C activata) – deficit ATIII

     – hiperhomocisteinemia (Mutatia MTA FR-C6771)

     – mutatia G20210A a protrombinei – sindrom antifosfolipidic

     – trombocitopenia indusa de heparina

     – boli mieloproliferative

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    7/72

    TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

    (TVP)

    • Tablou clinic:

     – durere pe traiectul venelor

    profunde,

     – prezenţa semnului Homans, – senzaţia de tensiune în membru,

     – mărire de volum şi edem cu debut în distalitate,

     – căldură locală, eventual eritem sau cianoza

     – circulatie venoasa superficiala vizibila

     – phlegmatia alba• asociază hidartroză şi adenopatie inghinală

     – phlegmatia caerulea

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    8/72

    Forme clinice particulare de TVP

     – phlegmatia alba• asociază hidartroză şi adenopatie inghinală

     – phlegmatia caerulea• asociază ischemie arterială prin edem compresiv şi

    spasm arterial• dispariţia pulsului arterial periferic

    • modificări senzitivo-motorii asociate

     – tromboze iliace primitive izolate

    • sindromul Cockett (compresia venei iliace stângi prinartera iliacă dreaptă)

    • puternic emboligene

    • dau puţine sechele deoarece au supleere bună

    • dezvoltă circulaţie colaterală suprapubiană

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    9/72

    TVP

    •  Diagnostic diferential – Ruptura, traumatism,hematom muscular

     – Miozita

     – Flebita superficiala – Varice simptomatice

     – Compresie venoasainalta

     – Chist popliteal rupt – Limfedem

     – Erizipel al gambei

     – Celulita, limfangita,paniculita

     – Flegmon, abcessubcutanat

     – Sindrom posttrombotic

     – Nevrite

     – Artrite

     – Tendinite – Patologie osoasa

    (fracturi, osteomielita,tumori)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    10/72

    TVP

    Caracteristici clinice Scor

    Cancer activ (tratament în curs sau paliativ în ultimele 6 luni)   +1Paralizie, pareză,   imobilizare recentă în aparat gipsat a

    extremităţilor inferioare

    +1

    Repaus la pat recent >3 zile sau chirurgie majoră în ultimele 12

    săptămâni care a necesitat anestezie generală sau regională

    +1

    Tensiune localizată de-a lungul distribuţiei sistemului venosprofund

    +1

    Edem al întregului membru inferior   +1

    Edem al gambei cu >3 cm mai mare decât pe partea

    asimptomatică (măsurată la 10 cm sub tuberozitatea tibială)

    +1

    Edem cu godeu în membrul simptomatic   +1Vene superficiale colaterale (nevaricoase)   +1

    Diagnostic alternativ cel puţin la fel de probabil ca şi tromboza

    venoasă profundă

    -2

    Interpretare: ≥2 = TVP posibilă (se recomandă explorare imagistică)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    11/72

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    12/72

    TVP – D-Dimeri

    • Produsi de degradare ai fibrinei

    • Tehnica de determinare ELISA

    • Sensibilitate 95%• Specificitate 40%

     – cresc in neoplazii, infectii, inflamatie, disectie de

    aorta

    • Utili pentru excluderea TVP

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    13/72

    TVP – Ecografie Doppler venoasa

    •   compresibilitatea anormala a venei 

    • flux Doppler color anormal

    • prezenta unui material ecogen in vena

    • modificari ale diametrului venos la

    manevra Vlasalva

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    14/72

    TVP – Algoritm de diagnostic

    Suspiciune TVP – Scor Wells

    Scor500

    ng/ml

    D-Dimeri < 500

    ng/ml

    TVP exclusa

    Eco-Doppler vene

    TVP confirmata

    Tratament

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    15/72

    TVP - Tratament

    • Obiective

     – prevenirea extensiei trombului

     – prevenirea TEP

     – prevenirea recurentei

     – prevenire complicatiilor cronice

    • sindrom posttrombotic - insuficienta venoasa cronica

    • cord pulmonar cronic trombembolic

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    16/72

    TVP - Tratament

    •  Imobilizarea la pat

     – mobilizarea precoce a pacientului CORECTANTICOAGULAT!

    •  Drenaj postural

    •  Contentie elastica – previne sdr. posttrombotic

     – ciorap elastic cu presiune 30-40 mmHg la nivelul

    gleznei – in primele 2 sapt de la initierea terapieianticoagulante (odata cu initierea mobilizarii)

     – cel putin 2 ani

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    17/72

    TVP - Tratament

    •  Tratament medical

     – Anticoagulante

     – Tromboliza

    •  Tratament chirurgical

     – Trombectomia

     – Filtru cav

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    18/72

    TVP – Tratament anticoagulant

    •   Heparina nefractionata (HNF)• 5000 UI iv bolus, urmata de 1000-1300 UI/ora pt aPTT

    1,5-2,5 xVN (50-80 sec) SAU

    • 80 UI/kg iv bolus, urmat de 18 UI/kg/ora pt aPTT 1,5-2,5 xVN (50-80 sec)

    • ajustarea dozelor• antidot: sulfat de protamina 1 mg/100 UXa

    • complicatii – hemoragii

     – trombocitopenia – tromboza arteriala paradoxala

     – hipersensibilitate

     – osteoporoza, alopecia, hiperaldosteronism, arsura digito-plantara

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    19/72

    TVP – Tratament anticoagulant

    •   Heparine cu greutate moleculara mica (HGMM)sau Fondaparinux (Arixtra)

    • Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg sc la 12 ore

    • Dalteparina (Fragmin) 100 UI/kg (maxim 10000 UI) sc la 12ore sau 200 UI/kg (maxim 18000 UI) o dată pe zi

    • Tinzaparina (Innohep) 175 UI/kg, o dată pe zi• Nadroparina (Fraxiparine) 86 UI/kg la 12 ore

    • Fondaparina 5 mg s.c. (100 kg) o dată pe zi

     – Durata cel puţin 5 zile, pana cand INR este stabil si cuvalori de 2,0-3,0 pentru 24 ore

     – La pacienţii cu insuficienţă renala severa(ClCr

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    20/72

    TVP – Tratament anticoagulant

    •   AVK – Se initiaza in prima sau a doua zi de la inceperea

    heparinoterapiei

     – Doza de incarcare:

    • Acenocumarol (Sintrom) 3 mg/zi sau• Warfarina 5 mg/zi

     – Doza de intretinere in functie de INR (eficient 2-3)

     – Efecte adverse

    • hemoragii• tromboza arteriala prin CID

    • hipersensibilitate

    • malformatii congenitale

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    21/72

    TVP - Tratament

    •  Anticoagulante noi – Dabigatran (Pradaxa) – inhibitor direct de trombina

    • 2x150 mg/zi (RE-COVER, RE-MEDY si RE-SONATE)

     – Rivaroxaban (Eliquis) – inhibitor selectiv de factor Xa

    • 2x15 mg /zi 3 sapt apoi 20 mg/zi (EINSTEIN-DVT)

     – Apixaban, Edoxaban

     – Dezavantaje: absenta unui antidot, dificultate in

    orpirea sangerarilor

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    22/72

    TVP – Durata optima a tratamentului

    anticoagulant

    TVP

    Idiopatica Factor de risc

    Factor V Leiden

    (heterozigot)

    6 luni pentru primul

    episod de TVP; a la longue

    pentru al II-lea episod

    Tranzitor

    3 luniCel putin 12 luni sau

    indefinit

    Trombofilie

    Factor V Leiden

    (homozigot), Deficit

    ATIII, PC, PS

    Cel putin 6 luni

    sau indefinit

    DA NU

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    23/72

    TVP – Tratament trombolitic

    • Indicatii: – trombozele proximale (femuroiliace) extensive de

    la inceput sau care nu raspund la terapia

    anticoagulanta

     – phlegmatia caerulea

     – tromboze femurale la persoane tinere

     – tromboze emboligene sub tratament

    anticoagulant

    • Fereastra terapeutica 2 saptamani

    • Contraindicatii: vezi IM

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    24/72

    TVP – Tratament chirurgical

    • Metode: trombectomia,

    • Obiective – repermeabilizarea venei

     – prevenirea emboliei

    • Indicatii: – trombozele proximale (iliofemurale) extensive de la

    inceput sau care nu au raspuns la terapiaanticoagulanta/fibrinolitica

     – phlegmatia caerulea – tromboze emboligene sub tratament anticoagulant

    • Plasarea de filtru VCI – pacienti cu CI pentru administrarea anticoagulantelor

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    25/72

    TVP - Tratament

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    26/72

    TVP - Evolutie

    20% 20%

    Robbins and Cotran Pathologic basis of Disease (7th Ed.) by Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., 2007, Philadelphia: Saunders Elsevier 

    20%-30%

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    27/72

    TROMBEMBOLIA PULMONARA (TEP)

    •   Definitie –embolia pulmonara = obstructie

    partiala/completa a AP de catre o

    substanta (aer, lichid amniotic, tromb,testu tumoral/grasos)

     –tromembolia pulmonara = obstructie

    partiala/completa a AP de catre untromb provenit din sistemul venos

    profund sau cavitatile cardiace drepte

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    28/72

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    29/72

    TEP - Etiologie

    • Cauze:

     – mobilizarea unui tromb de la nivelul unei

    tromboze venoase profunde (TVP)

     – TVP se localizeaza:

    • proximala/distala a membrelor inferioare

    • mai rar in micul bazin sau la niv. membrelor superioare

    • Factori de risc: – aceeasi ca la TVP

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    30/72

    TEP – Tablou clinic

    •   Simptome (in ordinea descrescătoare a frecv):

     – dispnee în repaus/ la efort redus

     – durere toracică de tip pleuretic (= durere ascuţită/

     junghi toracic unilateral, bine localizat, accentuatăla tuse/ inspir profund)

     – tuse ± hemoptizie, wheezing

     – durere şi/ sau edem la nivelul unei gambe ±coapsă   DISPNEE

    DURERE DE TIP PLEURITIC

    HEMOPTIZIA

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    31/72

    TEP – Tablou clinic

    •   Semne (in ordinea descrescătoare a frecv.):

     – tahipnee >16 resp./min, raluri pulmonare

    unilateral (crepitante)

     – tahicardie >100 b./min

     – f ebră >37,8°C, transpiraţii, cianoză

     – insuficienţă cardiacă dr. nou instalată

     – frecătură pleurală ± matitate pulmonara – semne de TVP (edem + căldură locală, durere în

    gambă la dorsiflexia piciorului)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    32/72

    TROMBEMBOLIA PULMONAR (TEP)

    TROMBI VENOSI

    Trombembolia pulmonara (TEP)

    -dispnee

    -duerere retrosternala

    -hemoptizie

    TVP-durere

    -edem

    -caldura locala

    -coloratie cianotica/rosiatica

    tegumente

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    33/72

    Forme clinice

    TEP medie TEP severa/ masiva

    pacient stabil hemodinamic

    cianoză (hipoxemie) corectabilă sub

    oxigenoterapie mortalitate 40% (stop cardiac prin

    EPA, moarte subita)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    34/72

    TEP - Scorul Wells

    Criteriu Puncte

    Diagnostic alternativ mai putin probabil decat TEP   3

    Suspiciune de TVP 3

    Frecvenţă cardiacă > 100 b/min   1,5Antecedente de TEP   1,5

    Imobilizare prelungită (> 3 zile) recenta, în ultimele 4 săpt.   1,5

    Neoplazii active cunoscute   1

    Hemoptizie   1

    Interpretarea scorului =riscul de TEP:

    > 6 puncte =risc inalt (78.4%);

    intre 2 –6 puncte =risc moderat (27.8%);

    < 2 puncte =risc redus (3.4%).

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    35/72

    TEP – Scorul Geneva revizuitCriteriu Puncte

    Varsta > 65 ani   1

    Interv. chirurgicala cu anestezie generala/ fractura de

    membru inferior in ultima luna

    2

    Neoplazii active cunoscute   2

    Hemoptizie   2

    Antecedente de TEP   3

    Durere in membru inferior unilateral   3

    Edem de membru inferior unilateral   4

    Frecvenţă cardiacă intre 75 –94 b/min   3Frecvenţă cardiacă > 95 b/ min   5

    Interpretarea scorului = probabilitatea de TEP:

    ≥ 11 puncte =probabilitate mare (risc ↑ de TEP)

    Intre 4 –10 puncte =probabilitate medie (risc moderat)

    ≤ 3 puncte =probabilitate redusa (risc ↓ de TEP)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    36/72

    TEP – PESI Score

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    37/72

    TEP – Diagnostic diferential

    Cu alte boli grave/ cu risc vital Cu boli fără risc vital imediat

    IMA

    Disecţie de aortă

    EPA

    Afecţiune pericardică acută (inflamaţie/

    colecţie)

    Pneumonie masivă/ severă

    Pleurită/ pleurezie

    Bronşită acută

    TBC

    Carcinom bronhopulmonar

    Costocondrită

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    38/72

    TEP – Explorari paraclinice

    • Examinările paraclinice pot fi normale in multe

    cazuri de TEP!

    • Nu exista teste biochimice sensibile si specifice

    pentru a confirma sau exclude cu certitudine

    diagnosticul de TEP!

    • Examinările paraclinice sunt utile pt.

    diagnosticul diferenţial al TEP.

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    39/72

    TEP – Explorari paraclinice

    • Rx torace• ECG repetate si seriate

    • Gazometria sangvina

    • D-Dimeri• Scintigrafie ventilatie/perfuzie

    • Angio-CT pulmonara

    • Eco-cardiografia

    • Biomarkeri de risc: NT-proBNP, Troponine• Eco-Doppler venos

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    40/72

    TEP – Rx torace

    • Pentru excluderea altor afecţiuni pulmonare

    • Nu există modificări specifice;

    • Aspect normal în 1/3 din cazuri;

    • Modificari patologice:

     – atelectazie,

     – infiltrate/condensare pulmonara (S. Hampton)

     – colecţii pleurale

     – ascensiunea unui hemidiafragm – olighemie focala (S. Westmark)

     – hiperemie plaman contralateral

     – dilatare AP unilateral, VD, VCS

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    41/72

    TEP - EKG

    • poate fi de aspect normal sau

    • apar modificări nespecifice în 70% din cazuri:

    1. tulburari de ritm si de conducere:

    • tahicardie sinusala

    • extrasistole A/V

    2. P pulmonar3. modificari QRS

    • DAD

    • BRD complet/incomplet recent aparut

    • aspect S1Q3T3

    • aspect S1S2S3

    4. modificari ST, T

    • T negative in derivaţiile precordiale drepte (~ IM subendocardic)

    • supra/subdenivelarea ST

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    42/72

    TEP - EKG

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    43/72

    TEP - Gazometria

    •   PaO2 scazuta si PaCO2 normala sau scazuta(Insuficienta respiratorie prin alterarearaportului V/Q)

    • 20% din pacientii cu TEP nu au hipoxemie• Valoarea diagnostica a scaderii PaO2 este

    redusa la subiectii cu boala respiratoriesubiacenta

    • Gradientul de presiune alveolo-arterial (PA-aO2)

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    44/72

    TEP - Scintigrafie

    • Scintigrama de perfuzie – arii reci = defect de

    perfuzie

    • Scintigrama de ventilatie = normala

    • Rezultate

     – aspect normal (exclude TEP)

     – probabilitate inalta TEP (1 defect de perfuzie)

     – non-diagnostica

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    45/72

    TEP - AngioCT

    • Examinarea “gold-standard”

    • Semne indirecte de TEP

     – revarsate pleurale

     – opacitati – infarct pulmonar – atelectazii liniare

     – dilatarea AP

    • Semne directe – evidentierea trombului pana la nivelul arterelor

    segmentare

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    46/72

    TEP - AngioCT

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    47/72

    TEP - Ecocardiografie

    •  Disfunctia VD (VD>27 mm, hipokinezie difuza

    VD, VD/VS>1, ITr, dilatare VCI)

    •   HTAP (ITr cu Vmax>2,8 m/s = PAPs>30 mmHg)

    •  Trombi in AD

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    48/72

    Diagnosticul ecografic in tromboembolismul pulmonar

    semnul McCornell 1 semnul McCornell 2

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    49/72

    Diagnosticul ecografic in tromboembolismul pulmonar

    TEP Stratificarea riscului

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    50/72

    TEP – Stratificarea riscului

    TEP Al it di ti

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    51/72

    TEP – Algoritm diagnostic

    Suspicine TEP risc inalt (soc,

    hipotensiune)

    AngioCT disponibil

    Ecocardiografie

    Incarcare VDAngioCT

    PozitivNegativ

    Tromboliza/

    EmbolectomieCautarea altor cauze

    DA NU

    DA

    NU

    Cautarea altor

    cauze

    DA

    Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008

    TEP Al it di ti

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    52/72

    TEP – Algoritm diagnosticSuspicine TEP risc scazut (fara soc

    sau hipotensiune)

    Evaluarea probabilitatii clinice de

    TEP (scoruri clinice)

    Probabilitate inaltaProbabilitate

    scazuta/intermediara

    Pozitivi

    D-Dimeri

    Se exclude TEP

    Angio CT

    NegativiPozitiv

    Se exclude TEP

    Negativ

    Tratament TEP

    Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    53/72

    TEP – Evaluarea prognosticului

    Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008

    <

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    54/72

    TEP - Tratament

    • Suport hemodinamic si respirator

    • Tromboliza

    • Embolectomia (chirurgicala sau percutana)

    • Tratament anticoagulant

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    55/72

    TEP - Tratament

    •   Suport hemodinamic si respirator – O2 pe sonda nazala/masca 4-8 l/min

     – Subiectii cu soc si hipovolemie

    • fluide iv (Glucoza 5% sau Dextran 40) cu control PVC – Subiectii cu hipotensiune:

    • inotrop pozitiv: Dopamina (4-5 microg/kg/min) sau

    Dobutamina (10-15 microg/kg/min)

     – Calmarea durerii si a anxietatii• Morfina iv

    • Codeina, Algocalmin

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    56/72

    TEP - Tratament

    •   Tromboliza

     – Indicatii = TEP RISC INALT

    • TEP masiva cu hipotensiune, soc, cord pulmonar acut

    • TEP masiva fara ameliorare sub tratamentanticoagulant in primele ore

    • TEP submasiva cu cord pulmonar acut in absenta

    contraindicatiilor

    • TEP recurent sub tratament anticoagulant corect

     – Contraindicatii: vezi curs STEMI

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    57/72

    TEP - Tratament

    •   Tromboliza• beneficiu maxim in primele 48 de ore

    • ferestra terapeutica 6-14 zile

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    58/72

    TEP - Tratament

    •   Embolectomia

     – chirurgicala sau percutana cu cateter

     – indicata subiectilor cu TEP cu risc inalt la care

    tromboliza a esuat sau are contraindicatii absolute

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    59/72

    TEP - Tratament

    •   Anticoagulante

     – se initiaza in urgenta in TEP probabil sau sigur

     – sunt exclusi pacientii cu contraindicatii pentru

    anticoagulare

     – se respecta aceleasi principii ca la TVP

     – se continua cu AVK 3-6 luni

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    60/72

    TEP - Complicatii

    • Deces – in 30 min – 72 de ore

    • Recurenta

     – 20-25% in absenta tratamentului anticoagulant

     – 8% sub tratament anticoagulant

    • Cord pulmonar cronic trombembolic

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    61/72

    Profilaxia primara TEP si TVP

    • Afectiuni chirurgicale cu risc crescut de

    TEP/TVP

    Chirurgie generală

    Intervenţii chirurgicale ginecologice majore

    Intervenţii chirurgicale urologice majore

    Neurochirurgie

    Artroplastie de şold sau genunchi, chirurgia şoldului

    Traumatisme majore

    Leziuni ale măduvei spinării

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    62/72

    Profilaxia primara TEP si TVP

    • Afectiuni medicale cu risc crescut de TEP/TVP

    Insuficienţă cardiacă congestivă

    Insuficienţă respiratorie (severă)

    Cancer

    Infarct miocardic acut

    Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)

    Boli inflamatorii intestinale

    Boli acute severe

    MieloproliferăriColagenoze cu anticorpi antifosfolipidici

    Trombofilii congenitale

    Sindrom nefrotic

    Pacienţi medicali în stare critică

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    63/72

    Profilaxia primara TEP si TVP

    • Metode generale

     – mobilizarea precoce

     – hidratarea corespunzatoare

    • Metode mecanice

     – ciorapii elastici (CE) şi

     – compresie pneumatică intermitentă (CPI)

     – pompelor venoase de picior (PVP)

    • Metode farmacologice

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    64/72

    Profilaxia primara TEP si TVP

    Tipul HGMM Doza şi ritm de administrare

    Enoxaparina (Clexane) 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.

    Dalteparina (Fragmin) 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.

    Nadroparina (Fraxiparine) 2850 – 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.(în funcţie de gradul de risc şi de greutatea pacientului)

    Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c.  – pacienţi cu risc moderat

    4500 UI (0,45 mL) /zi s.c.  – pacienţi cu risc mare sau

    foarte mare

    Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau foarte

    mare1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mic-moderat

    HNF: 5000 UI sc la 12 ore

    Durata profilaxiei este în medie de 7-10 zile sau până când a

    dispărut factorul care a declanşat evenimentul trombotic

    RAPEL ANATOMIC

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    65/72

    RAPEL ANATOMIC

    TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    66/72

    TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA

    (TVS)

    • Def = inflamatia si tromboza de-a lungultraiectului unei vene superficiale

    • Diagnostic – Ecografia Doppler

    • Tratament – AINS

     – Anticoagulante• TVS >5cm

    • TVS la < de 5 cm de sistemul venos profund si• factori de risc pentru TVP/TEP prezenti

    • durata terapiei anticoagulante 6 sapt

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    67/72

    Referinte

    • Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest 

    Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines. Chest 2012; 141:e419S.

    • Gherasim L. Tulbure D, Darabonț L. Ghid dediagnostic şi tratament al tromboembolismului

    venos (Partea I). Medicină Internă 2008;disponibil la http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116

    http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    68/72

    TVP – Contraindicatiile anticoagulantelor

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    69/72

    Clasificarea medicatiei antitrombotice

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    70/72

    STEMI - Reperfuzia prin fibrinoliza

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    71/72

    •   Contraindicatiile absolute: – hemoragie cerebrala sau stroke de cauza necunoscuta

     – boli vasculare cerebrale cunoscute (ex malformatii) saumalformatii atrioventriculare cerebrale

     – tumori cerebrale

     – AVCI in ultimele 6 luni (stroke)

     – disectia de aorta

     – diateze hemoragice

     – hemoragii active (exceptie menstre)

     – traumatism craniofacial sau interventii chirurgicale

    majore in ultimele 3 saptamani

     – punctii necompresive in ultimele 24 de ore (ex PBhepatica, biopsie lombara)

     – hemoragii gastrointestinale in ultima luna

    STEMI Reperfuzia prin fibrinoliza

    STEMI R f i i fib i li

  • 8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015

    72/72

    •   Contraindicatiile relative:

     – HTA >180/110 mmHg la internare

     – AVCI tranzitor in ultimele 6 luni

     – resuscitare CR traumatica sau prelungita >10 min

     – punctii venoase necompresibile – sarcina si prima saptamana postpartum

     – ulcer pepetic activ

     – utilizare curenta de anticoagulante – boala hepatica avansata

     – endocardita infectioasa

    STEMI - Reperfuzia prin fibrinoliza


Recommended