tromboza_venoasa

7/29/2019 tromboza_venoasa

1/13

Trombozavenoas

2007

Prevenie i tratament


2/13

3

Trombozavenoas

Prevenie i tratament

Dr. Ruxandra JurcuInstitutul de Boli Cardiovasculare

Prof. dr. C. C. Iliescu, Bucureti

Bucure[ti, 2007


3/13

5

Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romniei

JURCU}, RUXANDRA

Tromboza venoas`: preven]ie [i tratament/ Ruxandra Jurcu]. -

Bucure[ti: Editura Medical` Antaeus, 2007

ISBN 978-973-88434-4-8

616.12

Dr. Ruxandra Jurcu]

TROMBOZA VENOAS~. PREVEN}IE {I TRATAMENTColec]ia Ghidul pacientului

Coordonator proiect: Dr. Ciprian Jurcu]

Grafica: Ciprian Jurcu]

Layout: Ioan Andrei

ISBN 978-973-88434-4-8

Pute]i accesa colec]ia Ghidul Pacientului

[iafla alte informa]ii utile pe site-ul:

www.ghidulpacientului.ro

Editura Medical` Antaeus

Reproducerea integral` sau par]ial` a textului, tabelelor sau figurilor din aceast` carte este posibil`

numai cu acordul prealabil al Editurii Medicale Antaeus.

Drepturile de distribu]ie \n ]ar` [i str`in`tate apar]in \n exclusivitate Editurii Medicale Antaeus.

Editura Medical` Antaeus

email: [email protected]

Aceast` publica]ie reprezint` o surs` de informare general` pentru dumneavoastr`, dar nu poate

substitui un consult medical. Pentru \ntreb`ri despre s`n`tatea dumneavoastr`, tratament [i alte

aspecte ale \ngrijirii, discuta]i cu medicul de familie sau cu un medic specialist.

CE SUNT VENELE?Sngele circul n permanen prin vasele sangvine n ntregul corp.

Sngele oxigenat este pompat de ctre inim n artere, iar dup ce hrnete

diversele organe, se ntoarce la inim prin vene. De aici el va fi mpins ctre

plmni, unde se ncarc din nou cu oxigen, se rentoarce la inim i reintr

n circulaia ce deservete organele.

Spre deosebire de circulaia la nivelul arterelor, care se produce activ caurmare a aciunii pompei inimii, ntoarcerea sngelui ctre cord prin sis-

temul venos este mai degrab pasiv, fiind controlat de mai muli factori:

contracia muchilor de la nivelul braelor i picioarelor, sistemul de valvule

din interiorul venelor. In plus, circulaia n vene are loc la presiune sczut,

astfel nct riscul de ncetinire a fluxului de snge i de formare de cheaguri

este mult mai mare dect la nivelul arterelor.

Venele pot avea o localizare profund (ntre organe, muchi etc.) sau

superficial (venele pe care le putem uneori vedea sub piele).

Aspect normal alvenelor cu valvuledeschise, permindntoarcerea normal

a sngelui ctreinim (stnga),respectiv nchise(dreapta).


4/13

6 7

CE ESTETROMBOZA VENOAS?

Tromboza venoas este o boal n

care circulaia sngelui n vene este blo-

cat din cauza formrii unui cheag de

snge (denumit n termeni medicali

tromb).

Cel mai frecvent aceast tromboz se

localizeaz la nivelul venelor din mem-

brele inferioare (gambe, coapse), dar ea

poate s apar n anumite condiii i la

nivelul membrelor superioare (brae)

sau n alte localizri.

n funcie de tipul de vene n care

apare chegul de snge (trombul), afeci-

unea se numete tromboz venoas

superficial sau tromboz venoasa pro-

fund.

TROMBOZA VENOASSUPERFICIAL

Tromboza venoas superficial (TVS) presupune apariia unui cheag de

snge n venele superficiale.

Datorit poziiei superficiale a venelor, se poate observa cu uurin pe

traiectul acestui vas o poriune roie, inflamat, n vecintatea chegului for-

mat. Astfel, poate fi vizualizat traseul venei ca un cordon rosu, tumefiat, sen-

sibil la atingere, chiar dureros. Acest fenomen poate aprea n mai multe

situaii: pe un teren de vene varicoase la nivelul venelor membrelor infe-

rioare, dupa puncii venoase repetate sau p erfuzii prelungite la nivelul unor

vene superficiale, n prezena unei boli neoplazice (cnd apare de obicei n

episoade repetate).

Tromboza venoas superficial, dei este un fenomen neplcut pentru

pacieni, este n general mai puin periculoas dect tromboza venoasa pro-

fund. Este n primul rnd important diferenierea corect a celor dou, un

consult medical fiind deci obligatoriu.

Tratamentul TVS se face de obicei prin aplicarea local de cldur umed i

administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fie pe cale oral (pastile) fie

local (unguente). n TVS pot fi utilizate i unguente pe baz de heparinoide

(Lasonil, Lioton, Hepathrombin etc.), care se absorb transdermic i pot avea

un efect de topire a trombului din vena superficial i de reducere a edemuluidin jur. Este ns important s se pun iniial diagnosticul corect de TVS,

deoarece aceste unguente nu sunt eficiente n tromboza venoas profund!

n cazuri mai rare, de T VS extinse, medicul poate decide c este necesar

tratament cu anticoagulante orale.

Interiorul venei este blocat deprezena unui cheag de snge,care nu permite circulaia nor-mal a sngelui.


5/13

98 9

TROMBOZA VENOASPROFUND

Tromboza venoas profund (TVP) este rezultatul blocrii circulaiei

venoase profunde de ctre un cheag.

Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale:

- Staza venoas: sngele nainteaz cu vitez extrem de sczut,

datorit lipsei contraciilor musculare (exemplu: n caz de imobilizare pre-

lungit) sau prin compresia n amonte a venei (exemplu: n prezena unei

tumori);

- Leziunea peretelui venos: n urma leziunii venei, reacia de reparare a

acesteia include formarea unui cheag de snge, al crui volum poate ns

crete suficient de mult nct s blocheze complet circulaia sngelui (exem-

plu: lezarea n cursul unei intervenii chirurgicale);

- Tendina la coagulare spontan a sngelui: exist afeciuni care con-

duc la o tendin anormal a sngelui de a se coagula spontan. Acestea pot

fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exem-

plu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepionale, tratamente hor-

monale, chimioterapie etc.).

Dac sunt ntrunite una sau mai multe din aceste condiii, exist un risc

crescut de a dezvolta TVP, i de aceea trebuie aplicate metode de prevenie

a acesteia.Fr profilaxie, incidena TVP aprut n spital este de aproximativ

10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau la cei supui unor intervenii

de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortope-

dice majore (fractur de old, protez de old sau de genunchi).

n Europa, decesele cauzate de evenimentele tromboem-bolice sunt de 3 ori mai multe dect suma deceselor princancer de sn, accidente rutiere i SIDA.

Alte denumiri pentru tromboza venoas

profundVei mai auzi poate i ali termeni n legtur cu aceast boal:

- tromboflebit;

- f lebit.

Cine are un risc crescut de apariie a trombozei

venoase profunde?Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea facto-

rilor de risc prezeni la fiecare pacient. La muli pacieni exist n acelai timp

mai muli factori de risc, iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al

cumulrii lor i al afeciunii actuale.


6/13

10 11

Cei mai importani factori de risc pentru dezvoltarea TVP sunt:

- Interveniile chirurgicale sau ortopedice

- Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)

- Imobilizarea (>3 zile), parezele, imobilizarea unui membru n aparate gipsate

- Neoplaziile i tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)

- Antecedentele de TVP

- Vrsta peste 40 ani

- Sarcina i perioada postpartum (dup natere)

- Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni

Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)

- Afeciuni medicale acute

Insuficiena cardiac sau respiratorie

Infarctul miocardic acut

Accidentul vascular cerebral

Bolile inflamatorii intestinale

Sindromul nefrotic

Sepsisul

- Afeciuni ereditare sau dobndite ale coagulrii sngelui (trombofilia)

- Obezitatea

- F um atul

- Varicele la membrele inferioare- Cateterizarea venoas central

Bineneles, nu nseamn c simplul fapt c avei peste 40 de ani, c sun-

tei nsrcinat sau c avei varice v va favoriza apariia unei TVP. ns, dac

asociai mai muli dintre acesti factori, riscul de TVP crete proporional!

Care este tabloul clinical trombozei venoaseprofunde?

Semnele i simptomele clasice ale TVP includ:

creterea de volum (umflarea) membrului afectat;

durere la acest nivel;

piele cald;

culoare roie a pielii sau piele decolorat la acest nivel;

senzaie de picior greu, obosit, de o singur parte.

n TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetric (de exemplu

o singur gamb), i nu are un motiv clar (amintii-v dac ai avut un trau-

matism local, o neptur de insect, o ran deschis la acest nivel).

Aceste semne sau simptome pot aprea att la nivelul mebrelor infe-

rioare (gamb i/sau coaps) sau, mai rar dar posibil, la nivelul membrelor

superioare (antebra, bra).

Dac avei unul sau mai multe din aceste semne discutai cu medicul

dumneavoastr, care v va examina i v va indica diverse examene pentru

diagnostic.

Consultul medical este esenial, deoarece exist i alte boli care pot avea

simptome asemntoare, i acestea pot fi difereniate de TVP numai de

ctre medic!


7/13

12 13

Complicaiile trombozeivenoase profunde

Urmrile TEV sunt dintre cele mai grave: de la complicaii pe termen lung,

invalidante i greu de tratat (sindrom posttrombotic i hipertensiune pul-

monar) pn la deces (prin embolie pulmonar).

O complicaie important i redutabil a TVP este reprezentat de embo-

lia pulmonar. Aceasta rezult din migrarea cheagului de snge de la nivelul

venei ctre plmn, unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare,

i, astfel, se ntrerupe circulaia sngelui n plmni. Cele mai frecvente

simptome ale emboliei pulmonare sunt:

dispnee (lips de aer, respiraie dificil, sufocare);

durere toracic (spontan sau cnd tragei aer n piept);

tuse cu hemoptizii (scuipat snge);

respiraie rapid, puls rapid.

Embolia pulmonar se poate ns manifesta mai dramatic, prin sincop

(lein) sau chiar moarte subit. De aceea este esenial prevenia migrrii

unui cheag de snge n caz de TVP. Primul pas n aceast prevenie o repre-

zint depistarea la timp a TVP i tratamentul su corect.

n cazul n care au avut loc unul sau mai mu lte episoade de embolie pul-monar, trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolv i fluxul de snge

de la nivelul lor este ncetinit i chiar blocat. Se instaleaz astfel hipertensi-

unea pulmonar, care se manifest prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce

n ce mai mici, du reri n piept, pierdere de cunotin.

Dei nu este o complicaie cu risc de deces, efecte foarte suprtoare are

i sindromul postrombotic. Dup un episod de T VP, prin distrucia valvulelor

venoase, circulaia sngelui n vene se desfoar cu dificultate, iar mem-

brul afectat poate rmne umflat, eritematos. n timp se pot dezvolta leziu-

ni de tip ulceros la nivelul pielii, care supureaz.

Nu neglijai un picior sau un bra umflat, cu sau fr cauzaparent! Mergei la medic!

Dup dispariia cheaguluidin interiorul venei,valvulele pot rmnedistruse, sngele circulcu greutate i stagneaz,aprnd sidromul

posttrombotic


8/13

14 15

Metode de diagnostic

Ecografia vascular- este o metod neinvaziv, cel mai frecvent utilizat n diagnosticul TVP.

- dup plasarea de gel special pe pielea membrului afectat, medicul

urmrete cu ajutorul unui transductor care emite i primete ultrasunete

prezena unui tromb n vene i fluxul de snge de la nivelul venelor (cu aju-

torul Doppler-ului).

- medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studiaefectul acestei presiuni asupra circulaiei sngelui n vene.

- fluxul sngelui n vene, anatomia acestora i eventual prezen de

cheaguri este urmrit de medic pe ecranul ecografului.

Venografie (Flebografie)- mai rar se evalueaz circulaia sngelui n vene dup injectare de sub-

stan de contrast n sistemul venos

- aceasta este o metod invaziv (presupune introducere de catetere n

vene i injectare de substan de contrast), ce utilizeaz razele X pentru

urmrirea fluxului de snge

Teste de laborator- se pot doza mai multe substane care evalueaz starea coagulrii sn-

gelui: D-dimeri, teste pentru prezena unei trombofilii, teste de coagulare ce

verific eficiena tratamentului anticoagulant

Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe, de tipul imagisticii de rezonan

magnetic sau a tomografiei computerizate. Acestea sunt utile mai ales pen-

tru evaluarea vaselor pulmonare dac se suspicioneaz o embolie pulmonar.

Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza:

- scintigrafia de ventilaie/perfuzie.

- arteriografie pulmonar.

- tomografie computerizat spiral.


9/13

16 17

Tratamentul trombozeivenoase profunde

Scopurile tratamentului TVP sunt:- oprirea creterii trombului deja format;

- mpiedicarea migrrii cheagului ctre plmni;

- stoparea formrii de alte cheaguri noi.

Principala metod de tratament n TVP este reprezentat de medica-

mentele anticoagulante, care subiaz sngele i mpiedic formarea de

cheaguri.

Tratamentul anticoagulant poate fi:

INJECTABIL: se pot administra:

heparine nefracionate (heparin standard): se administreaz de

obicei intravenos, n perfuzie continu; necesit verificarea eficienei trata-

mentului prin analize de snge repetate zilnic, i ajustarea dozelor n funcie

de rezultatul acestora, sau

heparin fracionat (heparin cu greutate molecular mic, HGMM,

de tipul enoxaparin - Clexane, reviparin - Clivarine, dalteparin -

Fragmin, nadroparin - Fraxiparine, tinzaparin - Innohep): sunt disponi-bile ca seringi preumplute i se administreaz prin injectare subcutanat, la

nivelul abdomenului sau umrului, de 2 ori/zi, n doza indicat de medic; nu

necesit monitorizare prin analize de snge i ajustare de doz. n cazul unui

tratament prelungit, HGMM au avantajul c pot fi administrate chiar de

pacient sau de un membru al familiei, acas, dup externare.

ORAL

: dup o prim etap de administrare de heparine injectabile, i cuo perioad de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante

orale (de tipul Sintrom, Trombostop, Acenocumarol), pentru o perioad

ce variaz ntre 3-6 luni i toat viaa (n funcie de factorii de risc asociai i

de severitatea bolii). Acest tratament trebuie luat zilnic, dup o schem indi-

cat de medic i monitorizat regulat prin analize de snge (INR i AP).


10/13

18 19

Precauii- n timpul tratamentului anticoagulant pot aprea sngerri mici (de exem-

plu gingivale la periajul dinilor), sau importante (n scaun, urin, hematoame

importante): anunai medicul imediat ce sesizai o hemoragie important.

- evitai traumatismele n timpul tratamentului anticoagulant.

- sunt interzise injeciile intramusculare, deoarece cresc riscul de apariie

a unui hematom n muchi.

- n caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, anunai medicul

c urmai un tratament anticoagulant.

- n caz de sarcin, anunai urgent medicul curant anticoagulantele

orale nu sunt indicate n sarcin, deoarece acest tratament poate fi nociv

pentru ft (pot aprea malformaii sau hemoragii severe).

Pentru mai multe informaii legate de acest tratament, solicitai i brou-

ra Tratamentul anticoagulant oral sau citii informaiile prezentate pe

www.ghidulpacientului.ro!

Dac TVP se datoreaz unui tromb mare, extins n sistemul venos, sau dac

se nsoete de embolie pulmonar sever, se pot administra intravenos trom-

bolitice, care pot topi cheagul de snge. Datorit riscului lor crescut de

sngerri, tromboliticele se administreaz numai n situaii foarte grave.

n cazul n care, n pofida tratamentului anticoagulant, cheaguri de snge

de la nivelul membrelor inferioare migreaz ctre plmni, se poate insera

un filtru la nivelul venei cave inferioare, care funcioneaz ca o sit, ce per-mite trecerea sngelui, dar oprete cheagurile.

Dac piciorul este umflat, se recomand meninerea lui ridicat fa de

planul orizontal. Urmai cu strictee tratamentul prescris de medic, chiar

dac vi se pare ndelungat! Riscurile de reapariie sau de complicare a unei

TVP sunt importante, dar pot fi prevenite prin tratament corect!

Prevenia trombozeivenoase profunde

Deoarece TVP necesit un tratament de lung durat i se asociaz cu

multe complicaii putnd merge pn la deces, este preferabil s se p revin

apariia trombilor n sistemul venos. La pacienii care au factori de risc pen-

tru apariia TVP (vezi Cine are un risc crescut de apariie a trombozei

venoase profunde?), se pot lua msuri preventive eficiente.

Mobilizarea exerciiile fizice

Chiar n condiiile unei imobilizri la pat dup operaii, fracturi sau din

alte motive medicale, trebuie asigurat o mobilizare activ sau pasiv a

membrelor inferioare. Soluiile sunt: mobilizare ct mai precoce posibil

dup o intervenie, flexia i extensia repetat a gleznelor, genunchilor prin

exerciii realizate chiar n pat.

Ciorapii elastici

Ciorapii elastici exercit o presiune mai mare la nivelul gleznei dect spre

genunchi, i astfel favorizeaz ntoarcerea sngelui ctre inim.

Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procurai din farmacii. Exist diverse

tipuri, care acoper ntregul picior (cu sau fr chilot) sau doar gamba.

Modelul i durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul.

Compresia pneumatic extern

n jurul piciorului i gambei este plasat o manet care exercit presiune

intermitent, mimnd astfel presiunea muscular din timpul mersului i

favoriznd returul venos. Se utilizeaz la pacienii imobilizai ndelungat,

mai ales n servicii de terapie intensiv.


11/13

2120

Heparina cu greutate molecular mic

Dup intervenii chirurgicale sau ortopedice, dup fracturi, dar i n

cursul unor afeciuni medicale acute (respiratorii, cardiace, boli infecioase

acute severe, afeciuni oncologice etc.) sau la pacieni neurologici care aso-

ciaz paralizii, este necesar prevenia TVP prin administrarea pentru o anu-

mit perioad de medicamente anticoagulante.

Cea mai utilizat mo dalitate profilactic este reprezentat de heparinele

cu greutate molecular mic (HGMM) de tipul enoxaparin - Clexane,

reviparin - Clivarine, dalteparin - Fragmin, nadroparin - Fraxiparine,

tinzaparin - Innohep.

HGMM au multiple avantaje:

- se administreaz cu uurin, prin injectare subcutanat care poate fi

efectuat chiar de ctre pacient sau un membru al familiei.

- o singur administrare pe zi pentru preventia TVP.

- nu necesit monitorizare de laborator a aciunii (vor necesita ns eva-

luarea numrului de trombocite n caz de tratament prelungit).

Durata administrrii de HGMM n prevenia TVP depinde de tipul de

intervenie sau de boal, de factorii de risc asociai. Administrarea de

HGMM poate fi necesar de la cteva zile la cteva sptmni, n funcie de

indicaia medicului; pot fi folosite pentru administrare de lung durat

Clexane, Clivarine, Fragmin sau Fraxiparine.

Cltoriile prelungite i TVPDei exist controverse n jurul

acestui subiect, cltoriile prelun-

gite (peste 4-6 ore) n avion, autocar

sau tren, pot conduce la stagnarea

sngelui n sistemul venos al mem-

brelor inferioare, crescnd astfel

riscul de TVP mai ales la pacienii

care asociaz i ali factori de risc.

De aceea, este important s se ia urmtoarele msuri nainte de i pe par-

cursul cltoriei

- nu purtai ciorapi strmi, care mpiedic ntoarcerea venoas;

- n timpul cltoriei facei micari active ale membrelor, chiar i din

poziie aezat (de exemplu flexia i extensia gleznelor, genunchilor);

- bei multe lichide pe tot parcursul cltoriei.

Dac asociai i ali factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP n

antecedente, trombofilie cunoscuta, chirurgie major recent, imobilizare,

sarcin) putei lua i urmtoarele msuri:

- purtai ciorapi elastici pe perioada cltoriei;

- se va administra o injecie subcutanat de HGMM cu 1-2 ore nainte de

plecarea n cltorie, la indicaia medicului (nu i dac urmai deja trata-

ment anticoagulant oral).

Aspirina nu este considerat un mijloc eficace de prevenie a TVP!

Observaii Fiecare HGMM are proprieti unice, de aceea NU se recomand schim-barea lor ntre ele n timpul tromboprofilaxiei!

n cazul n care pacientul are un risc crescut de sngerare, se prefer pre-venia prin metode mecanice (mobilizare, ciorapi elastici, compresie pneu-matic extern intermitent).

Aspirina nu este considerat un mijloc eficace de prevenie a TVP!


12/13

22

Bibliografie1. Ghid de prevenie a tromboembolismului venos.

D.Antonescu, L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcut. MedicinaIntern 2007; 5(1):23-39

2. Prevention of venous thromboembolism. Geerts WH,Pineo GF, Heit JA et al. Chest 2004; 126:338S-400S

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network,Prophylaxis of venous thromboembolism. A National ClinicalGuideline. Edinburgh SIGN 2002

4. Diseases of the Veins. Cardiology Patient Page.Beckman JA. Circulation 2002;106:2170-2172

Mod de administrare a heparinelorcu greutate molecular mic(Urmrii imaginile ca exemplu

pentru metoda de injectare a HGMM)

Pentru informaii complete despre modul de injectare, consultai prospectul fiecrui produs.

Injecia trebuie fcut n esutul sub-

cutanat (sub piele) la nivelul prii

laterale a abdomenului, cu pstrarea

distanei fa de ombilic i de orice

leziune prezent. Dezinfectai pielea

i lsai s se usuce.

Ridicai filmul protector al

ambalajului si scoatei ca-

pacul seringii

Formai un pliu cutanat

ntre degetul mare i art-

tor. Introducei vertical acul

pe toat lungimea sa n

pliul cutanat. Meninei

pliul ntre degete pe toat

durata injectrii. Injectai

lent substana.

Dup injectare, scoatei aculi eliberai pliul cutanat. Dac

apare o pictur de snge,

apsai cteva secunde-mi-

nute cu o compres.

Acoperii acul pentru a pre-veni riscul de nepare al

dumneavoastr sau al altor

persoane.

Aruncai imediat seringantr-un co de gunoi special.


13/13

Acest material a fost publicat cu sprijinul

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ion-catalin-andreescu
View:	221 times
Download:	0 times

tromboza_venoasa

Documents