+ All Categories
Home > Documents > Traumatismul ficatului

Traumatismul ficatului

Date post: 16-Jun-2015
Category:
Upload: templier5
View: 1,694 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
21
CONDUITA TERAPEUTICO-CHIRURGICALĂ CONTEMPORANĂ ÎN TRAUMATISMUL ABDOMINAL TRAUMATISMUL FICATULUI Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Catedra Chirurgie Generală Coordonator : Beschieru E. Raportor : Dragan Ion, gr.1305 Chişinău 2008
Transcript
Page 1: Traumatismul ficatului

CONDUITA TERAPEUTICO-CHIRURGICALĂ CONTEMPORANĂ ÎN TRAUMATISMUL

ABDOMINAL

TRAUMATISMUL FICATULUI

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie Generală

Coordonator : Beschieru E.

Raportor : Dragan Ion, gr.1305

Chişinău 2008

Page 2: Traumatismul ficatului

Generalităţi - Începând cu a doua jumătate a sec. XX, se înregistrează o creştere considerabilă a incidenţei traumatismului.

-Frecvenţa traumatismelor grave în timp de pace este în creştere.Conform datelor OMS, în 2002, au fost înregistrate 518800 de cazuri de decese secundare urgenţelortraumatologice (9.1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% dinmortalitatea generală a bărbaţilor şi 6,3% din mortalitatea generală a femeilor).

-Abdomenul expune traumatismelor cca 18 % din suprafaţa corporală şi corespunde frecvenţei leziunilor lui – 11-20 % din totalul traumatizaţilor.

-Traumatismele abdominale, de obicei sunt grave, însoţite de o mortalitate de 5-10 %.

-Mortalitatea în urma leziunilor ficatului constituie 18,5 - 34,3%.

Page 3: Traumatismul ficatului

Geneza traumatismului abdominal

În traumatismul abdominal domină două fenomene : de acceleraţie şi de deceleraţie bruscă.

Leziunile abdominale se produc prin trei mecanisme : -directe (percuţie directă, percuţie pasivă, presiune); -indirecte ; -combinate.

Page 4: Traumatismul ficatului

Frecvenţa, cauzele leziunilor ficatului

Frecvenţa leziunilor ficatului – 21-28%.

Cauzele traumatismelor închise ale ficatului : accidentele rutiere – 34,4% ; accidentele de tren – 30,1% ; catatraume – 20,6% ; accidente casnice – 14,6%.

În traumatismele închise -leziunile izolate - 73,4 % ; -multiple şi asociate - 26,6 % din cazuri.

În traumele deschise, caracter izolat al leziunilor se constată în -81,3 % - leziuni prin armă albă ; -18,7 % - leziuni prin armă de foc.

Page 5: Traumatismul ficatului

Clasificarea traumatismelor ficatului

1.Traume închise A.Ruptura ficatului cu lezarea capsulei, hematoame subcapsulare, rupturi şi hematoame centrale, lezarea căilor biliare extrahepatice şi a vaseor sanguine; B.Gradul leziunii : fisuri superficiale si rupturi până la 2cm, rupturi mai mult de o jumătate a organului, transfixiante, zdrobirea, fragmentarea organului; C.Localizarea traumei (lubul, segmentul); D.Caracteristica lezării vaselor şi căilor biliare intrahepatice;

2.Traume deschise : prin armă de foc, armă albă, de gloanţe, schije, prin înţepare şi tăiere;

3.Asocierea traumelor închise şi deschise.

Page 6: Traumatismul ficatului

Clasificarea leziunilor ficatului după Asociaţia Americană a Chirurgilor Traumatologi (AAST), după Moore

Grad Hematom Fractură Leziune vasculară

I Subcapsular < 10% din suprafaţă Capsulară, nehemoragică < 1 cm profunzime

II Subcapsular între 10 şi 50% din suprafaţăProfunzimea < 2 cm din diametru

Parenchimatoasă de 1 – 3 cm profunzime; < 10 cm lungime

III

Subcapsular > 50% din suprafaţă, rupt, hemoragie activă.Intraparenchimatos > 2 cm în diametru

Parenchimatoasă > 3 cm în profunzime

IV Parenchimatos rupt, hemoragie activă

Parenchimatoasă de 25 – 75 % dintr-un lob

V Parenchimatoasă > 75% dintr-un lob

Venă cavă, venele hepatice, arteră hepatică

VI Avulsie hepatică

Page 7: Traumatismul ficatului

Clasificarea TDM după Mirvis

Grad Criterii

1 Avulsie capsulară, fractură(i) superficială de <1cm profunzime, hematom subcapsular <1cm din grosimea maximă, infiltrare periportală

2 Fractură(i) de 1-3cm profunzime, hematom central sau subcapsular de 1-3cm diametru

3 Fractură(i) >3cm profunzime, hematom central sau subcapsular >3cm în diametru

4 Hematom central sau subcapsular masiv de >10cm, distrugere tisulară lobară sau devascularizare

5 Distrucţie tisulară bilobară sau devascularizare

Page 8: Traumatismul ficatului

Morfopatologia traumatismului hepatic

Traumatismele închise : -cu lezarea integrităţii capsulei (hematom subcapsular, central. Evoluţie : reabsorbţie, rupere, supurare, închistare); -cu lezarea capsulei şi parenchimului (plăgi în formă de fisuri, rupturi, fragmentare); -cu ruperea/smulgerea ligamentelor ficatului ; -ruperi totale ale ficatului.

Traumatismele deschise : -prin armă albă; -prin armă de foc. în raport cu peritoneul : -nepenetrante ; -penetrante.

Page 9: Traumatismul ficatului

Tabloul clinic Tabloul clinic al traumatismelor ficatului se reduce la 3 grupe de sindroame:

-Sindromul algic este cel mai constant şi cel mai important sindrom;

-Sindromul hemoragiilor interne.Constă din două grupe de semne : generale şi locale. -semne generale : slăbiciune generală, cefalee, vertije; scotoame, zgomote sau pocnituri în urechi, senzaţie de frig, frisoane, insuficienţă de aer, uscăciune în gură şi senzaţie de sete, modificările hemodinamice, paliditatea tegumentelor cu diferit grad de manifestare până la acrocianoză, piele rece, umedă şi lipicioasă, cu venele colabate ;

-Semnele de iritaţie peritoneală. Cea mai mare informativitate diagnostică o are semnul Blumberg.

La percuţie se depistează matitate deplasabilă în regiunile declive ale abdomenului.

Page 10: Traumatismul ficatului

Explorări paraclinice

Analizele de laborator-determinarea în sângele periferic a hematiilor, hemoglobinei, hematocritului, VSH, α - amilazei, leucocitelor, sedimentului urinei, transaminazelor, bilirubinei, ş.a.

Metodele radiologice : -Radiografia de ansamblu (panoramică) a abdomenului; -Scintigrafia şi metodele radionuclide de diagnostic; -Aortogragfia şi angiografia selectivă; -Examenul ultrasonografic (EUS sau ecografia); -Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetico-nucleară.

Metodele instrumentale invazive : -Laparocenteza; -Laparoscopia; -Laparatomia explorativă.

Page 11: Traumatismul ficatului

Tratament.Decizia la internare

Tablou grav

-prezenţa sindromului hemoragic; -ineficienţa masurilor de reanimare; -prezenţa stării de şoc (uneori, cu suportarea unui masaj cardiac); -absenţa tensiunii; -prezenţa semnelor de lezare a ficatului (ruptura coastelor drepte, echimoze cauzate de centura de siguranţă).

Pentru a diminua riscul de decompensare se utilizează : -clampajul aortei toracice (toracotomie stângă, înainte de laparatomie); -compresia manuală a aortei.

Pregătirea cutanată sumară, dar largă, inciza mediană mare, probabilitatea optării pentru o laparatomie scurtate.

laparatomie de urgenţă (cu continuarea masurilor de reanimare)

=>

Page 12: Traumatismul ficatului

Tratament.Decizia la internare

Tablou mai puţin grav

Măsuri de reanimare:

-examenul clinic (dereglări respiratorii, circulatorii, neurologice); -clişeu toracic; -ecografie abdominală; -căi de acces vascular; -asistenţă respiratorie; -lupta contra hipotermiei; -sondaj vezical.

Evaluarea stării rănitului :

-ecografie abdominală; -tomodensitmetrie; -puncţia/lavajul peritoneului; -laparoscopia.

Page 13: Traumatismul ficatului

Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale în traumatismul deschis al ficatului

Page 14: Traumatismul ficatului

Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale în traumatismul închis al ficatului

Page 15: Traumatismul ficatului

Traumatimul închis al ficatului : condiţii necesare opţiunii non-operatorii

-Stabilitatea hemodinamică;

-Răspunsul satisfăcător la reanimarea iniţială;

-Absenţa leziunilor organelor cavitare;

-Posibilitatea unei supravegheri clinice apropiate;

-Disponibilitatea ecografiei, TDM şi a arteriografiei cu embolizare.

Page 16: Traumatismul ficatului

Supravegherea tratamentului non-operator

Supraveghere chirurgicală Terapie intensivă

-Puls, TA …+temperatura -Dureri, distensie, peristaltism … -Diureza …+PVC -Hematocrit, hemoglobina …gazele în sânge -Ventilare … … +presiunea vezicală +volum transfuzat

Supravegherea are ca scop determinarea hemoragiilor, leziunilor căilor biliare, perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.

Page 17: Traumatismul ficatului

Complicaţiile posibile în cazul TNO

-continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice;

-sindrom peritoneal;

-sindromul hipertensiunii intra-abdominale şi de compartiment abdominal.

Page 18: Traumatismul ficatului

Factori de eşec în tratamentul conservator al traumatismelor ficatului

-instabilitatea hemodinamică;

-gradul traumatismului abdominal închis (după AAST);

-marca (umbra periportală);

-extravazarea produsului de contrast la CT.

Page 19: Traumatismul ficatului

gfdytrdsy

Tratamentul chirurgical al traumatismelor închise ale ficatului

Scopul principal al operaţiilor consta în: asigurarea unui deplin confort chirurgical printr-o cale de acces largă; revizia organelor intraabdominale; înlăturarea

ţesuturilor neviabile, hemostază sau/şi un drenaj biliar extern; refacerea integrităţii anatomice a ficatului; asanarea şi drenarea cavităţii abdominale

-suturarea ; -tamponamentul plăgilor ficatului cu ţesuturi proprii, plaselor din capron, vicril, caprocupru, caprofer; -meşierea (meşe din tifon) ; -metode fizice (termice, ultrasunet, curenţi de plasmă, laser-iradierea, electrochirurgie cu curenţi de frecvenţă ultraînaltă, sprey coagularea, electroligaturarea vaselor, ş.a.) ; -hemostatice biologice cu acţiune locală, diferite cleiuri; -polimeri biologici şi cleiuri din ei; -embolizarea arterială.

Metode de hemostază intraoperatorie

Page 20: Traumatismul ficatului

gfdytrdsy

Page 21: Traumatismul ficatului

Concluzii

Mortalitatea în leziunile ficatului este încă destul de mare – 34,3 %, până la 69,2 %.

Datorită numărului mare de complicaţii postoperatorii majore însoţite de mortalitate înaltă, chirurgii de pretutindeni au ajuns unanim la concluzia, că „tactică activă” în tratamentul leziunilor ficatului nu mai satisface cerinţele timpului, este depăşită şi necesită a fi modificată radical.

Cheia succesului în calea abţinerii de la operaţie este supravegherea riguroasă şi repetată al EUS, TDM şi angiografiei cu posibilităţi de embolizare vasculară.

În prezent accentul principal necesită a fi pus pe operaţiile organomenajante.


Recommended