Traumatismele sanuluiDragos Serban

Traumatismele sanului (1) frecvente, datorita situarii sanului in partea anterioara a

toracelui

1. Contuziile: traumatisme inchise- fara solutie de continuitate la nivel tegumentar- limitate/asociate cu alte leziuni de perete toracic sau

intratoracice

a) contuzia superficiala: echimoza pielii- durere la punctul de contuzie

b) contuzia glandulara: hematomul intraglandular- fluctuenta la palpare- punctie: lichid sero-hemoragic- hemoragia: mai abundenta in perioada menstruala

(congestia glandei)- in perioada de lactatie: amestec de sange si lapte

Traumatismele sanului (2) prognostic:- favorabil, sub tratament conservator- complicatie posibila: necroza grasoasa a sanului

(citosteatonecroza mamara) tratament:- conservator: comprese revulsive, pansamente compresive- hematoamele mari: punctie/ incizie si evacuarea cheagurilor- in lactatie: oprirea alaptarii, prevenirea infectiei prin masuri de

asepsie la nivelul mamelonului

2. Plagile sanului: etiologie: corpuri contondente, arme albe/de foc plagi penetrante/nepenetrante (hemoragie mai putin grava) particularitati in lactatie:- posibila interesare a canalelor galactofore: scurgerea de lapte

prin plaga- secretia lactata: favorizeaza infectia (abcese, flegmoane)- fistula lactata: se vindeca spontan dupa ablactatie

Traumatismele sanului (3) tratament:- respecta principiile generale de tratament ale plagilor- in lactatie: pansament compresiv, intreruperea alaptarii (pentru

evitarea fistulei lactate)

3. Arsurile sanului: in asociere cu arsuri ale peretelui toracic, fata, gat, membre

superioare vindecare cu cicatrici cheloide, sub care glanda se atrofiaza atingerea mamelonului: cudari, stramtorari, obliterari ale

canalelor galactofore, cu consecinte in perioada de lactatie tratament:- conform principiilor generale de tratament ale arsurilor- cicatrici cheloide, leziuni mamelonare: chirurgie plastica

reparatorie

Mamela secretanta

Dragos Serban

Generalitati afectiuni benigne si

maligne care au drept singura manifestare scurgerea mamelonara:

- simptom relativ rar (5%)

- aparitia spontana/ provocata a unui lichid anormal prin natura sa, indiferent de momentul aparitiei

- cantitate: variabila, de la cateva picaturi la 4-5litri (in tumori hipofizare: prolactinoame)

Fiziopatologie (1)- semnificatia patologica:

mult mai mare daca apare spontan decat daca secretia trebuie exprimata (stoarsa)

- aspect: seroasa, sanguinolenta, sero-sanguinolenta, laptoasa, purulenta, grasoasa

mecanismul de formare:1. scurgerea-excretie:

canalul galactofor joaca rol de vector

2. scurgerea-secretie: de origine functionala, glanda mamara secreta lapte degradat

Fiziopatologie (2)1. Scurgerea-excretie: exemple scurgerea purulenta: mastita puerperala, mastita acuta,

mastita cronica

- ectazii canaliculare simple: stagnarea secretiilor, suprainfectare, aparitia secretiilor purulente

scurgerea sanguinolenta:

- cancer mamar ocult (fara tumora palpabila) – rar

- hemoragia vicarianta – rar

- modificarile glandei mamare in timpul menstruatiei, dupa intreruperea lactatiei, la menopauza (rupturi ale canalelor galactofore→hemoragii pasagere)

- vegetatii intracanalare (papilom intraductal): hemoragie persistenta, printr-un singur orificiu

Fizopatologie (3)2. Scurgerea-secretie: exemple tesutul mamar distrofic: produs similar colostrului, cu

elemente figurate, celule descuamate, corpusculi Donne, detritus, PMN, plasmocite, hematii

galatoreea: emisie spontana bilaterala, prin mai multi pori galactofori, de lichid lactat.

- cauza frecventa: extramamara, neuroendocrina (ex. prolactinom), cu simptome ca amenoree, perturbari endocrine, perturbari psihice

tesutul mamar neoplazic: lichid asemanator laptelui, dar cu compozitie modificata, anormala, cu celule canceroase si hematii.

- tesutul normal adiacent poate participa la procesul secretor prin inductie

Etiopatogenie (1)1. Secretia apoasa: subtire, translucida, usor galbuie,

unilaterala, care coloreaza in galben lenjeria pacientelor

Clinic: tumora palpabila la nivelul ductului galactofor interesat, prin presiune in jurul mamelonului, pe suprafata areolei, in sensul acelor de ceasornic (semn inconstant)

2. Scurgerea sanguinolenta:

3. Secretia purulenta: mastita acuta (abces subareolar)

1. tumori intracanaliculare (neoplasm mamar, papilom benign)2. remanieri involutive mamare3. anomalii neuroendocrine4. ectazia canalelor galactofore5. congestia mamara in ultimele luni de sarcina

1. papilom intraductal, la nivelul canalelor galactofore mari dinregiunea subareolara2. carcinom intraductal – mai rar

Etiopatogenie (2)4. Secretia grasoasa (densa, galbena, cenusie, verzuie,

purulenta): comedocarcinoame suprainfectate 5. Scurgeri lactescente prin multiple canale, in afara

lactatiei sindroame endocrine asociate cu cresterea productiei

hipofizare de prolactina

- explorarea endocrina atenta: esentiala pentru diagnostic medicamente: clorpromazina, contraceptive orale

displazia mamara: scurgeri patologice spontane, prin multipli pori galactofori, uni/bilateral, in premenopauza, accentuate premenstrual

sindromul Chiari - Fromel, sindromul Forbes - Albright

scurgere clara, seroasa printr-un singur por/mai multe orificii accentuate premenstrual, cedeaza la intreruperea tratamentului in caz contrar, mai ales cele printr-un singur por: explorarea chirurgicala cu biopsie

Principalele afectiuni asociate cu mamela

secretanta (1) 1. Leziuni papilare intracanalare papilomul intracanalicular benign, mai frecvent cancere papilare

- transformarea maligna a papilomului benign: controversata

- asocierea papilom+carcinom: frecventa2. Cancerul mamar cauza rara, dar importanta prin gravitatea bolii scurgerea mamelonara: 1,4% din cazuri- locul 6 (dupa tumora, durere, sensibilitate la presiune,

capitonaj, ulceratie)- uneori, expresia unei leziuni benigne asociate

- 1,5% din cancerele mamare- secretia mamelonara: prim simptom in 50% din cazuri

1. papilom intraductal 3. maladia chistica2. ectazia canalelor galactofore 4. galactocel

Principalele afectiuni asociate cu mamela secretanta (2)3. Mastopatia fibrochistica cauza rara de scurgere mamelonara lichidul exteriorizat:

a) subtire si variat colorat: roz, brun, cenusiu, negru

b) gros, viscos, verde-galbui: mai rar boala a decadelor 3 si 4 de viata rolul estrogenilor: demonstrat experimental

(administrarea de estrogeni la soricioaice castrate determina proliferarea epiteliului mamar, dilatarea canalelor si aparitia unor formatiuni chistice)

4. Ectazia canalelor mamare apare pe glandele batrine si inactive secretie bruna/sangvinolenta scurgerea: spontana, intermitenta, poate dura 4-5 ani

Principalele afectiuni asociate cu mamela secretanta (3)

5. Cauze extramamare: frecvente

componente endocrine, nervoase si psihologice care interfera cu fiziologia lactatiei

a) la nevropate: scurgeri mamelonare prin iritarea mamelonului

b) leziuni medulare: tabes si siringomielie

c) tumori hipofizare, hipotalamice, ale bazei craniului

cauze medicamentoase si hormonale: prolactina, rezerpina, tranchilizante neuroleptice

cauze psihogene

Diagnostic clinic si paraclinic (1) Anamneza: afectiuni endocrine si ginecologice asociate Alaturi de caracterele secretiei, sunt importante pentru

diagnostic:1. existenta concomitenta a unei formatiuni la nivelul sanului

(cancer canalar, mastoza fibrochistica)2. scurgerea patologica e uni sau bilaterala3. scurgerea e printr-un por sau mai multi4. scurgerea e spontana (persistenta sau intermitenta) sau

numai provocata5. secretia apare la presiunea intr-un singur punct sau prin

presiunea asupra intregii glande6. relatia scurgerii patologice cu ciclul menstrual7. secretia a debutat pre sau post climax8. tratamente medicale: clorpromazina, contraceptive orale,

tratament cu estrogeni pentru tulburari de climax

Diagnostic clinic si paraclinic (2)Diagnostic paraclinic:

1. galactografia: identifica sediul procesului patologic intracanalar

1. mamografia: orienteaza asupra benignitatii sau malignitatii

2. citologia scurgerii patologice: valoare relativa – prezenta de celule maligne pune diagnosticul, iar absenta lor nu infirma suspiciunea de cancer.

3. biopsia cu excizie si examen histopatologic: pune diagnosticul de certitudine

se cateterizeaza porul secretor cu un ac bont, cu varful rezecat se administreaza 1-2 ml substanta radioopaca (pobilan, odiston) se evidentiaza canalul care a produs mastoragia; imagini Rx: - ectazia (dilatatia) - lacuna marginala -amputatie (prin tumora vegetanta intracanaliculara)

Atitudine terapeuticaOBSERVATII:

desi simptom alarmant pentru paciente, majoritatea afectiunilor sunt benigne

totusi, acestea pot coexista cu un neoplasm

in rare situatii, singurul semn patologic de debut al unui cancer de san este scurgerea sanguinolenta prin mamelon

examenul clinic nu poate preciza diagnosticul

atitudinea chirurgicala adecvata: extirparea canalului galactofor interesat cu examen histopatologic pentru precizarea diagnosticului.

sanctiunea terapeutica finala: in functie de etiologie