Tratamentul_ICA_-_Grupa_10m4

8/17/2019 Tratamentul_ICA_-_Grupa_10m4

1/26


2/26

Insuficienţa cardiacă (IC) este un sindrom clinic la care pacienţii se caracterizează prinprezenţa:

Simptomelor tipice de insuficienţă cardiacă (dispnee în efort fizic şi în repaus,fatigabilitate, edeme la gambe).

Semnelor tipice de insuficienţă cardiacă (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare,pleurezie, dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie).

Dovezi obiective de alterare structurală sau funcţională a cordului în repaus(cardiomegalie, zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificări la ecocardiografie,concentraţia mărită a peptidei natriuretice).

Insuficienţa cardiacă acută (ICA) este definită ca instalarea rapidă a semnelor şisimptomelor de insuficienţă cardiacă ce necesită tratament de urgenţă. Insuficienţacardiacă acută se poate prezenta ca insuficienţă cardiacă acută de novo sau caexacerbarea acută a unei insuficienţe cardiace cronice.


3/26

Exacerbarea sau decompensarea insuficienţei cardiace cronice: pacienţi cu anamneza deexacerbare a IC cronice cunoscute şi tratate şi cu semne de congestie sistemică şi pulmonară.

ICA hipertensivă: semnele şi simptomele de ICA sunt însoţite de tensiune arterială crescută şifuncţie VS relativ conservată în prezenţa semnelor de majorare a tonusului simpatic – tahicardie şivasoconstricţie. Răspunsul la tratamentul administrat este rapid, iar mortalitatea spitalicească este joasă.

Edemul pulmonar este însoţit de dispnee severă, cu raluri subcrepitante, tahipnoe şi ortopnee, cusaturaţia de oxigen de regulă < 90% înainte de terapie.

Şoc cardiogen: şocul cardiogen este definit ca prezenţa semnelor de hipoperfuzie tisulară datorateinsuficienţei cardiace, chiar după corectarea presarcinii şi tulburărilor de ritm grave. Semnele dehipoperfuzie tisulară şi congestie pulmonară se dezvoltă rapid.

IC prin debit cardiac crescut se caracterizează prin debit cardiac crescut, de regulă cu frecvenţăcardiacă crescută (prin aritmii, tireotoxicoză, anemie, boală Paget, iatrogen sau prin altemecanisme), cu periferie caldă, congestie pulmonară, şi câteodată cu presiune arterială scăzută ca în şocul septic.

Insuficienţa cardiacă dreaptă se caracterizează prin sindrom de debit scăzut, cu presiune crescută în venele jugulare, hepatomegalie, hipotensiune şi lipsa congestiei pulmonare.


4/26


5/26

Clasificarea Killip a fost conceputa pentru a estima severitatea disfuncţieimiocardice în tratamentul infarctul miocardic acut.

Killip I Fără semne de IC. Fără semne clinice de decompensare cardiacă;

Killip II Insuficienţă cardiacă . Criteriile diagnostice includ raluri pulmonare,galop de Z3 şi hipertensiune venoasă pulmonară. Congestiepulmonară cu raluri umede în jumătatea inferioară a câmpurilor pulmonare;

Killip III Insuficienţă cardiacă severă. Edem pulmonar cu raluri pe întreagaarie pulmonară;

Killip IV Şoc cardiogen. Semnele includ hipotensiune (TAs ≤90 mm Hg) şisemne de vasoconstricţie periferică precum oligurie, cianoză,


6/26

Clasificarea pe baza severităţii clinice se bazează pe aprecierea circulaţiei periferice(perfuzia) şi a rezultatelor auscultaţiei pulmonare (congestia).

Clasa I (Grupul A) (piele caldă, fără raluri)

Clasa II (Grupul B) (piele caldă, raluri)

Clasa III (Grupul L) (piele rece, fără raluri)

Clasa IV (Grupul C) (piele rece, raluri).


7/26


8/26


9/26


10/26

Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta care prezinta edeme, indiferentde etiologie (cu exceptia celui inflamator), trebuie tratati in prima faza cudiuretice. Exceptie fac pacientii cu hipotensiune si soc, la care trebuiecautata cauza tulburari hemodinamice, iar acestia pot sa necesite suport

ventilator impreuna cu tratamentul diuretic. Trebuie administrate cu grija diureticele la pacientii cu stenoza aortica.

Doza de diuretice trebuie ajustata in functie de statusul si responsivitateafiecarui pacient in parte. Daca pacientul a mai fost tratat inainte cu

diuretice atunci s-ar putea sa fie necesara o doza mai mare.


11/26

Diureticele folosite in insuficienta cardiaca acuta se administreaza intravenossau oral.

Diureticele de ansa - medicamente care inhiba reabsorbtia sarii, fara apa, la

nivelul portiunii groase a ansei Henle ascendente, unde se absorbaproximativ 25% din totalitatea ionilor de sodiu rebsorbiti tubular, inhibandmecanismul de co-transport NaK/2Cl. De asemenea, induc sinteza deprostaglandine care determina vasodilatatie, crescand si mai mult filtratulglomerular.


12/26

Furosemidul este un medicament liposolubil cu efect foarte intens care se producecu o latenta scurta si este de durata scurta. Doza administrata intravenos este intre20-40 de mg, efectul incepand la 3-15 minute si fiind maxim dupa 2-3 ore, scazandbrusc volemia si tensiunea arteriala. Creste fluxul plasmatic renal. Hipopotasemiaeste de obicei frecventa, iar la pacientii cu insuficienta cardiaca aceasta poate agravao intoxicatie digitalica.

Bumetanidul administrat 1 mg intravenos are o potenta de 40 de ori mai mare decatfurosemidul, dar nu prin potanta de actiune.

Torsemidul care are un timp de injumatatire mai lung. Se administreaza tot

intravenos.Daca pacientul nu este responsiv la doza initiala, sau raspunsul este slab, doza trebuiedublata la intervale de doua ore, dupa nevoie, pana la dozele maxime recomandate. Inplus, se poate asocia o alta clasa de diuretice, cum ar fi cele tiazidice sau


13/26

Diureticele tiazidice inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul tubului contort distal,inhiband mecanismul simport Na/Cl. Ele au un efect diuretic moderat, care seinstaleaza cu o latenta relativ mare si persista o perioada relativ lunga de timp.

Clorotiazida este singurul diuretic tiazidic care se poate administra intravenos, dar

disponibilitatea acestui medicament este limitata. Se administreazahidroclorotiazida oral, al carui efect incepe sa se instaleze dupa o ora si se mentine8-12 ore sau metolazona, un diuretic tiazidic-like care are avantajul administrariiunei doze unice in 24 de ore.

Diureticele antialdosteronice cuprind un grup de medicamente care inhiba reabsorbtia

ionilor de sodiu prin schimb cu ionii de potasiu sau hidrogen la nivelul tubului contortdistal si colector. Efectul diuretic este slab.

Spironolactona este cel mai folosit diuretic antialdosteronic blocant al receptorilor de aldosteron. Se mai administreaza si eplerenona care pare sa fie mai selectivdecat spironolactona.


14/26

In insuficienta cardiaca acuta cu alcaloza se administreaza acetazolamidainjectabil i.v., care este un inhibitor de anhidraza carbonica. Actioneaza atat lanivelul TCP, cat si TCD, inhiband schimburile Na/H cu cresterea eliminarii deNa si HCO3. Efectul dispare dupa cateva zile, deoarece creste reabsorbtiaNa+ in restul nefronului.

Cand administram diuretice trebuie urmarite cu atentie nivelurile serice alepotasiului si magneziului care pot sa scada, mai ales pentru ca hipopotasemiasi hipomagnezemia favorizeaza aparitia de aritmii cardiace.

Cand pacientul prezinta rezistenta la diureticele de ansa si tiazidice seutilizeaza dopamina (vasodilatator renal) sau dobutamina.


15/26


16/26

Vasodilatatoarele sunt indicate la majoritatea pacienţilor cu insuficienţăcardiacă acută ca primă linie de tratament, în lipsa hipotensiunii simptomatice(TA sistolică < 90 mmHg) sau valvulopatiilor obstructive severe.

Vasodilatatoarele reduc semnele de congestie pulmonară fără compromiterea

debitului cardiac sau creşterii cerinţei de oxigen la pacienţii cu IC acută, înspecial la cei cu sindrom coronarian acut.

Hipotensiunea (TA sistolică < 90 mmHg) trebuie evitată la pacienţii cuinsuficienţă renală


17/26

Vasodilatator Indicaţii Doza Reacţii adverse Alte

Nitroglicerina ICA cand TA esteadecvată (TAsistolică >90mmHg)

Iniţial 10 -20µg/min. Secreşte până la200µg/min.

Hipotensiunearterială, cefalee.

Toleranţă laadministrarecontinuă

Isosorbid

dinitrat

ICA cand TA esteadecvată (TAsistolică > 90mmHg)

Iniţial 1 mg/h secreşte pană la10mg/h.

Hipotensiunearterială, cefalee.

Toleranţă laadministrarecontinuă

Nitroprusiat Crizelehipertensive,şoc cardiogen încombinaţie cuinotrope.

0,3-5 µg/kg/min Hipotensiunearterială, intoxicaţiacu cianură.

Înalt specific

Nesiritide ICA cand TA esteadecvată (TAsistolică > 90mmHg)

Bolus 2µg/kgurmată de perfuziecu0,015-0,03µg/kg/min

Hipotensiunearterială.


18/26

Nitratii intravenosi si nitroprusiatul de sodiu sunt recomandati la pacientii cu ICAcu TAS>110 mmHg si ar trebui folositi cu precautie la pacientii cu TAS intre 90-100 mmHg. Acesti agenti scad TAS, scad presiunea de umplere a VS si VD sirezistenta vasculara sistemica si imbunatatesc dispneea. Sunt folositi in perfuziecontinua, fiind vasodilatatoare potente cu reducerea combinata a presarcinii sipostsarcinii.


19/26

Farmacocinetica: biodisponibilitate sub 1% (inactivate la primul pasaj hepatic);sublingual aproximativ 40%; cutanat aproximativ 72%.

Cel mai folosit vasodilatator in insuficienta cardiaca acuta, reduce presiunea deumplere a ventriculului stang, prin venodilatatie. Pacientii cu insuficienta

cardiaca acuta primesc administrare intravenoasa cu nitroglicerina pentru aavea un efect cat mai rapid.

Beneficii similare sunt si in cazul unei doze ridicate de izosorbid dinitrat.Dezavantajul isosorbit dinitratului este ca acesta are o latenta de instalare aefectului de circa 30-60 min spre deosebire de nitroglicerina care are latentga 2-5 minute.

Tahifilaxia poate aparea in cateva ore de la administrarea dozelor ridicate denitroglicerina.


20/26

Spre deosebire de nitroglicerina, acesta face un echilibru intre dilatatia arteriala sivenoasa.

Unul dintre motivele pentru care nu se recomanda utilizarea nitroprusiatului este

posibilitatea de aparitie a intoxicatiei cu cianura.


21/26


22/26

INOTROP

POZITIVE

INDICATII FARMACOCINETIC

A/ADMINISTRARE

FARMACODINAMIE/

EFECTE

REACTII

ADVERSE/CONTRAINDICA

TII

DOBUTAMIN

A

Tratamentul de scurtadurata al decompensarii

cardiace care poateaparea dupa chirurgiecardiaca sau la pacientiicu ICC sau IMA,deoarece creste DCfara a creste

semnificativ frecventacardiaca.

Administrare i.v.

Are T1/2 = 2 min.

Efectul se instaleazarepede si se mentinepe durata perfuzieiintravenoase.

Agent inotrop pozitiv care acţionează înprincipal prin stimularea receptorilor β1 şi

β2 într-un raport de 3/1. Acţiunea saclinică este rezultatul efectelor inotrop-pozitive şi cronotrope directe doză-dependente. Creste forta de contractie,frecventa, dromotropismul.

Reactii adverse:favorizeaza aparitia

aritmiilor cardiace.

DOPAMINA Indicatii terapeutice:1. ICC cu oligurie2. soc cardiogen /septiccu monitorizarea functie

renale.

Doze mici de dopaminăse combină frecvent cudoze mai mari dedobutamină.

Dopamina seadministreazanumai intravenos dupadiluarea cu solutie

0,9% NaCl sau solutiede glucoza.

Atentie! Nu se vaadministra cu solutiiputernic alcaline care

Catecolamină endogenă şi un precursor al noradrenalinei. Efectele sale suntdoză-dependente şi implică 3 populaţiidiferite de receptori: dopaminergici, β-

adrenergici şi α-adrenergici.

Doze mici : 1.5-7.5 g/kg/min –vasodilatatie renala, mezenterica,coronariana – R-D1 -Doze medii : 10 g/kg/min – efect inotrop

Reactii adverse:tahicardie şi aritmii.


23/26

INOTROP

POZITIVE

INDICATII FARMACOCINETI

CA/ADMINISTRARE

FARMACODINAMIE/

EFECTE

REACTII

ADVERSE/CONTRAINDICAT

II

MILRINONA

ENOXIMONE

Administrare pe termenscurt la bolnavi cu

insuficienta cardiacaacuta, sau la bolnavi cuforme severe deinsuficienta cardiaca.

Se administreaza i.v.

T ½ =3-6 ore

Inhibitori de fosfodiesterază III (PDEI) utilizaţi în practica clinică. Când sunt administraţi la

pacienţi cu insuficienţă cardiacă avansată,aceşti agenţi se asociază cu un semnificativefect inotrop şi vasodilatator periferic, cucreşterea debitului cardiac şi a volumului-bătaie şi scăderea concomitentă a presiuniiarteriale pulmonare, presiunii capilarepulmonare blocate şi rezistenţei vascularesistemice şi pulmonare.

Reactii adverse:• greata, varsaturi,

• aritmii cardiace,• hepatotoxicitate,• trombocitopenie.

AMINOFILINA Insuficienta cardiacaacuta, cu rezistentapulmonara crescuta

Administrare exclusiv i.v. Face parte din grupa de medicamenteinhibitoare de fosfodiesteraza . de. Are efectbronhospasmolitic, venodilatator, inotroppozitiv si tahicardic.

Reactii adverse:• aritmii• stimulare

psihomotorie• efect proulcerigen

LEVOSIMENDAN

Insuficienţă cardiacă cu

debit cardiac scăzut,simptomatică, secundarădisfuncţiei sistolice fărăhipotensiune severă.

Poate fi indicat la pacienţii –

Administrare i.v.

Timpul său de înjumătăţire este de ~ 80de ore, ceea ce probabilexplică efectelehemodinamice prelungite

Are două mecanisme principale de acţiune:

sensibilizarea la calciu a proteinelor contractile, responsabilă de acţiunea inotrop-pozitivă, precum şi deschiderea canalelor depotasiu de la nivelul musculaturii netede,responsabilă de vasodilataţia periferică.

Reactii adverse:

• aritmii cardiace• hipotensiune

arteriala


24/26

INOTROP

POZITIVE

INDICATII FARMACOCINETIC

A/ADMINISTRARE

FARMACODINAMIE

/EFECTE

REACTII ADVERSE/

CONTRAINDICATII

GLICOZIDELE

DIGITALICE

• de prima alegere:DIGOXINA

• de alternativa:DIGITOXINA (ininsuficienta renalasi in cazul in careeste necesarefectulbradicardizant)

Insuficienta cardiacaacuta, cu edempulmonar si astmbronsic

Tahiaritmiisupraventriculare

Cale de administrareorala sau injectabila

T ½ = 1.6 zile

Glicozidele cardiaceproduc o uşoarăcreştere a debituluicardiac şi o reducere a

presiunilor de umplereşi pot fi utilizaţi pentrureducerea rateiventriculare în fibrilaţiaatrială.

Reactii adverse extracardiace:• anorexie, greata, varsaturi• dureri musculare• discromatopsie• tulburari psihice (mai ales la

varstnici)Reactii adverse cardiace:

• aritmii cardiace• blocuri atrio-ventriculare• bradicardie excesivaContraindicatii:

• bradicardie sinusala

• BAV preexistent• aritmie ventriculara preexistenta• sindroame de preexcitatie• stenoza aortica• cardiomiopatie hipertrofica

Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) siizoprenalina (agonist beta 1, beta 2)

stimuleazacordul, dar determina si o stimulareadrenergica globala cu cresterea riscului deaparitie a aritmiilor si a ischemiei miocardicesevere. Din acest motiv se folosesc SM beta 1selective pentru care acest risc este mai

Când combinaţia de inotrop-pozitive şi diuretice eşuează în restaurarea perfuzieiadecvate arteriale şi periferice în ciuda unei îmbunătăţiri a debitului cardiac, poate fi

necesară terapia vasopresoare. Vasopresoarele pot fi folosite de asemenea înurgenţă pentru susţinerea vieţii şi menţinerea perfuziei în condiţiile unei hipotensiuniameninţătoare de viaţă. Având în vedere că şocul cardiogen este asociat curezistenţe vasculare crescute, orice vasopresor trebuie folosit cu prudenţă şi doar tranzitoriu, din cauză că poate creşte postsarcina unei inimi cu insuficienţă şi înconsecinţă să scadă şi mai mult fluxul sanguin la nivelul organelor-ţintă.


25/26

Ş

Morfina este indicată în stadiile precoce de tratament la pacienţii internaţi cuinsuficienţă cardiacă acută severă, în mod special dacă prezintă anxietate şidispnee. Morfina produce venodilataţie şi dilataţie arterială uşoară şi scadefrecvenţa cardiacă. În majoritatea studiilor, bolusuri intravenoase de morfină

de 3 mg au fost administrate imediat ce a fost realizat un abord venos. Morfinaameliorează dispneea şi alte simptome la pacienţii cu insuficienţă cardiacăacută şi insuficienţă cardiacă cronică. Doza poate fi repetată, dacă estenecesar.


26/26

IC cronică exacerbată sau

decompensată

Vasodilatatori şi diuretice de ansă sunt recomandaţi. Agenţii inotropi pozitivi sunt

utilizaţi în caz de hipotensiune sau hipoperfuzie tisulară.

Edemul pulmonar Morfina este recomandată în prezenţa dispneei însoţite cu dureri şi anxietate.Vasodilatatorii şi diureticele sunt recomandate în tensiunea arterială normală saumajorată. Agenţii inotropi pozitivi sunt utilizaţi în caz de hipotensiune sauhipoperfuzie tisulară. Intubarea şi respiraţia artificială este utilizată pentru

obţinerea unei oxigenări adecvate.IC acută hipertensivă Vasodilatatorii sunt recomandaţi sub monitorizare strictă, diuretice sunt indicate la

pacienţii cu semne de retenţie de lichide şi în edemul pulmonar.

Şoc cardiogen Agenţi inotropi pozitivi urmaţi de perfuzii de lichide în cazul menţineriihipotensiunii (TAS < 90 mmHg). Balon de contrapulsare aortică sau suport

mecanic pentru cord pot fi recomandate la unii pacienţi.

Insuficienţă cardiacă dreaptă Agenţii inotropi pozitivi sunt utilizaţi în caz de hipotensiune sau hipoperfuzietisulară. Perfuziile de lichide sunt puţin eficiente

IC acută şi sindromulcoronarian acut În sindromul coronarian acut complicat cu IC acută reperfuzia cat mai urgentăpoate ameliora prognoza. Tratamentul chirurgical urgent este indicat la pacienţi

cu complicaţii mecanice după IM acut. În şocul cardiogen determinat desindroamele coronariene acute, angiografia coronariană şi revascularizareatrebuie efectuate cât mai curând posibil.

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	corina-elena
View:	214 times
Download:	0 times

Tratamentul_ICA_-_Grupa_10m4

Documents