+ All Categories
Home > Documents > Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

Date post: 03-Jun-2018
Category:
Upload: andreea-alexandra-lupu
View: 251 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 37

Transcript
  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    1/37

    UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIECAROL DAVILA, BUCURETI

    TRATAMENTUL PREVENTIV N OSTEOPOROZ-REDUCEREA

    RISCULUI DE FRACTUR

    DOCTORAND:DR. CRISTIAN BUDIC

    CONDUCTOR TIINIFIC:PROF. DR. GHEORGHE PANAIT

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    2/37

    2

    Cuprinsul tezei:

    INTRODUCERE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    I. PARTEA GENERAL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 1. OSTEOPOROZA I FRACTURILE DE FRAGILITATE -GRAVITATEA PROBLEMEI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    1.1.CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 2. PATOGENIA OSTEOPOROZEI I A FRACTURILOR DEFRAGILITATE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    2.1.MECANISMELE REDUCERII REZISTENEI OSOASE N OSTEOPOROZ ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.2.REMODELAREA OSOASLA VRSTNICI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.3.BIOMECANICA FRACTURILOR DE FRAGILITATE ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    2.3.1. Osul n relaie cu noiunile fundamentale de mecanica solidelor Error!Bookmark not defined.2.3.2. Rezistena i rigiditatea Error! Bookmark not defined.2.3.3. Factori determinani ai rezistenei osoase Error! Bookmark not defined.2.3.4. Relaia dintre modelare i remodelare Error! Bookmark not defined.2.3.5. Adaptarea la deformare Error! Bookmark not defined.2.3.6. Proprietile mecanice ale osului cortical Error! Bookmark not defined.2.3.7. Proprietile materiale ale osului spongios Error! Bookmark not defined.2.3.8. Osul - material compozit care i modificrezistena i se poate fractura Error!

    Bookmark not defined.

    CAPITOLUL 3. RISCUL DE FRACTUR

    N OSTEOPOROZ

    ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    3.1.FACTORII DE RISC N OSTEOPOROZ ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.3.1.1. Factorii de risc nemodificabili Error! Bookmark not defined.3.1.2. Factorii de risc modificabili Error! Bookmark not defined.3.1.3. Strile de boalcare predispun la osteoporoz Error! Bookmark not defined.3.1.4. Medicaii care cresc riscul de osteoporoz Error! Bookmark not defined.

    3.2.EVALUAREA RISCULUI DE FRACTUR ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.3.3.ELABORAREA I EVALUAREA UNUI SCOR AL RISCULUI DE FRACTUR ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.CAPITOLUL4.DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    4.1.ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC N OSTEOPOROZ ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.4.2.MSURAREA DENSITII MINERAL OSOASE (DMO) ERROR!BOOKMARK NOTDEFINED.4.3.DETERMINAREA MARKERILOR BIOCHIMICI AI TURNOVERULUI OSOS ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 5. FRACTURILE DE FRAGILITATE ALE OLDULUI.CLASIFICARE, TRATAMENT CHIRURGICAL I MEDICAMENTOS,COMPLICAII ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    5.1.PARTICULARITILE FRACTURILOR DE FRAGILITATE DE LA NIVELUL OLDULUI,CLASIFICARE,INDICAII I TIPURI DE TRATAMENT CHIRURGICALERROR!BOOKMARK NOTDEFINED.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    3/37

    3

    5.2.COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE I TARDIVE ERROR!BOOKMARK NOTDEFINED.5.3.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIOSTEOPOROTIC,COMPLIANA LA TRATAMENT IPERSISTENA ACESTUIA ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    II. PARTEA SPECIAL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 1. PLANUL CERCETRII ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 2. ANALIZAI DISCUTAREA DATELOR ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

    2.1.FACTORII DE RISC/PROGNOSTIC N FRACTURILE DE FRAGILITATE ERROR!BOOKMARKNOT DEFINED.2.2.ISTORICUL AFECIUNILOR SUFERITE.MEDICAIEI TRATAMENT ERROR!BOOKMARKNOT DEFINED.2.3.EVALUAREA RISCULUI DE CDERE LA PACIENII CU FRACTURI DE FRAGILITATE ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    2.4.TIPURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE OLD TRATATE SPECIFIC CHIRURGICAL.ANALIZA SUPRAVIEUIRII ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.5.COMPLICAIILE SURVENITE N EVOLUIA FRACTURILOR DE FRAGILITATE ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.6.RECUPERAREA FUNCIONALDUPFRACTURILE DE FRAGILITATE ALE OLDULUI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.7.TRATAMENTUL ANTIOSTEOPOROTIC.COMPLIANA LA TRATAMENT ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.2.8.EVALUAREA RISCULUI DE PRODUCERE A UNEI NOI FRACTURI OSTEOPOROTICE ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 3. CAZURI CLINICE DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE

    OLD.REZOLVRI CHIRURGICALE I EVOLUIE ORTOPEDIC ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    3.1.CAZURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE COL FEMURAL -OSTEOSINTEZCUURUBURI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.3.2.CAZURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE DE COL FEMURAL -ARTROPLASTIE DE OLD ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.3.3.CAZURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE,TROHANTERIENE I SUBTROHANTERIENE -REDUCERE I OSTEOSINTEZCU DHS ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.3.4.CAZURI DE FRACTURI DE FRAGILITATE SUBTROHANTERIENE -REDUCERE IOSTEOSINTEZCU TIJGAMMA ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    CAPITOLUL 4. PROTOCOLUL DE TRATAMENT N FRACTURILE DEFRAGILITATE ALE OLDULUI PENTRU REDUCEREA RISCULUI DEFRACTUR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    4.1.MANAGEMENTUL IMEDIAT AL FRACTURII DE FRAGILITATE A OLDULUI ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    4.1.1. Meninerea pacientului n viai pregtirea preoperatorie Error! Bookmarknot defined.4.1.2. Rezolvarea chirurgicala leziunii fracturare de la nivelul oldului Error!

    Bookmark not defined.4.1.3. Meninerea pacientului activ printr-o recuperare multidisciplinari tratament

    complex Error! Bookmark not defined.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    4/37

    4

    4.2.MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL FRACTURILOR DE FRAGILITATE ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    4.2.1. Diagnosticarea osteoporozei Error! Bookmark not defined.4.2.2. Tratamentul preventiv igieno-dietetic i kinetoterapic Error! Bookmark not

    defined.

    4.2.3. Tratamentul preventiv specific medicamentos n osteoporoz Error! Bookmarknot defined.4.2.4. Urmrirea i evaluarea repetata pacienilor cu fracturi de fragilitate dinstudiu, recuperarea i reintegrarea socio-profesionalError! Bookmark not defined.

    4.3.CONCLUZII CU PRIVIRE LA TRATAMENTUL PROFILACTIC I CURATIV ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

    CONCLUZII FINALE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    BIBLIOGRAFIE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    ANEXA 2. PRELUCRRI STATISTICE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    ANEXA 1A - CRF STUDIUL OSTEOPOROZA FAZA I ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

    ANEXA 1B - CRF STUDIUL OSTEOPOROZA FAZA II ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

    LISTA TABELELOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    LISTA FIGURILOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

    Rezumat

    Introducere

    Lucrarea de fa condenseaz preocuprile noastre n abordarea unei problematicirelativ noi supuse ateniei cercettorilor din domeniul medical: osteoporoza i fractura defragilitate la nivelul oldului. Interesul nostru pentru acest domeniu s-a manifestat i

    concretizat prin realizarea unor cercetri i investigaii privind situaia bolnavilor deosteoporoz i, implicit, a terapiei medico-chirurgicale, dar mai ales a recuperriipacienilor care au suferit fracturi de fragilitate, cu scopul creterii speranei de viai a

    mbuntirii calitii vieii. Apoi, printr-o recuperare eficient, am ncercat s evitm, pect posibil, complicaiile precoce i tardive - mai ales refracturarea - care pot aprea laaceti pacieni i care sunt generatoare de costuri sociale sporite i ridic mari problemesntii publice sub aspectul asistenei medicale corespunztoare.

    Osteoporoza i fracturile asociate sunt o preocupare major de sntate public, lanivel mondial, din cauza morbiditii, mortalit ii, costurilor socio-economice crescute,pierderii funcionalit ii i scderii calitii vieii. Fracturile de old sunt de departe cel maiimportant tip de fractur legat de osteoporoz deoarece aproape ntotdeauna duc la

    spitalizare, genereaz durere, pierderea funciilor fizice, reduc att mobilitatea ct i

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    5/37

    5

    interaciunile sociale, pot cauza probleme emoionale, iar recuperarea este nceat ireabilitarea de cele mai multe ori incomplet.

    n Romnia osteoporoza nu reprezinto problem naional de sntate public, caatare, nu exist studii care s fi cercetat aceast maladie din punct de vedere clinic,epidemiologic, nu sunt publicate statistici care sofere o imagine valida strii de fapt, iar

    o evaluare a mpovrrii economice prin fracturile de fragilitate este dificil de realizat dincauza lipsei registrelor naionale de fracturi i a sistemelor de urmrire standardizate.Ignorana despre aceastboaleste un fapt comun n rndul cadrelor medicale, pacienilori publicului larg. Informaiile despre osteoporoz sunt oferite cu parcinomie pacienilorcare, de cele mai multe ori, prsesc secia de ortopedie n urma unei fracturi de fragilitatefra fi diagnosticai cu aceastmaladie.

    Studiul nostru se individualizeaz de altele care au abordat aceeai problematic -osteoporoza i fractura de fragilitate la nivelul oldului - prin cteva caracteristicidefinitorii: validitatea rezultatelor obinute pe un lot de pacieni din Romnia, modul deabordare i de articulare a tematicii, complexitatea design-ului metodologic propus,modelele cauzal-explicative dezvoltate i, nu n ultimul rnd, prin nelegerea i explicarea

    problematicii abordate i valorificarea rezultatelor obinute. Metodele propuse, prin faptulc au acoperit un spectru dublu: cantitativ i calitativ, ne-au permis, att obinerea unorimagini precis cuantificate ale strii de fapt, dar i accesarea valid a palieruluimotivaional-semnificaional, dimensiune central n demersul de nelegere a dinamiciiproblematicii analizate.

    Alturi de aceste puncte tari evideniate mai sus, studiul nostru are i cteva limitemetodologice. Cu toate cperioada de derulare a studiului este relativ mare (peste 6 ani),numrul pacienilor care au putut fi urmrii pentru o perioad ndelungat este relativsczut ntruct acetia nu s-au mai prezentat la controalele medicale permanente, iar aliinu au mai putut fi contactai i o serie de indicatori care ar fi putut fi obinui dinexaminrile periodice, au fost exclui din analiz. Apoi, rezultatele obinute trebuieinterpretate cu pruden ntruct nu toi indicatorii statistici sunt semnificativi pentrunivelul de semnificaie p

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    6/37

    6

    - ameliorarea profilaxiei osteoporozei prin depistarea precoce a factorilor de risc aiosteoporozei i factorilor de risc pentru fracturile de fragilitate;

    - mrirea numrului pacienilor cu factori de risc ai osteoporozei i fracturilorosteoporotice crora li se instituie msurile profilactice;

    - majorarea numrului de pacieni cu osteoporozdiagnosticatn stadiile precoce

    ale bolii;- ameliorarea calit ii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu osteoporoz;- mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu osteoporoz i cu fracturi de

    fragilitate;- ameliorarea supravegherii pacienilor cu osteoporozi cu majorele complicaii

    fracturile de fragilitate;- reducerea ratei complicaiilor osteoporozei i mbuntirea calitii vieii

    pacienilor cu osteoporoz;- reducerea numrului de pacieni care au avut o fractur de fragilitate i care se

    rentorc n seciile de ortopedie cu o noufracturde fragilitate.

    n vederea atingerii scopului i a obiectivelor formulate, am realizat un studiuobservaional de tip retrospectiv cu o component prospectiv. Prin componentaretrospectiva studiului am analizat aspectele clinico-terapeutice ale pacienilor cu vrstade 60 ani i peste, cu fracturi de fragilitate la nivelul oldului, internai i tratai chirurgical

    n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de UrgenSfntul Pantelimon Bucureti nperioada 2002-2008. Din 4230 de pacieni cu fracturi de old internai n aceastperioadau fost selectai n final 300 de pacieni.

    Criteriile de excludere luate n considerare au vizat pacienii: care luau dejatratament pentru osteoporoz(pacienii care au fost diagnosticai cu osteoporozanterior,dar care nu au urmat tratament i-am considerat eligibili pentru a fi inclui n studiu), pe ceicare aveau valori mai mari de 0,5 la indicele cortico-diafizar, pe cei care sufereau deafeciuni severe i afeciuni neurologice i psihice grave care nu le permiteau s rspundla ntrebri i care nu aveau rude care s poat furniza informaii adiionale. n plus, amexclus pacienii care au decedat n timpul spitalizrii, pe cei care au obinut cu scor T>-2,5prin metoda DEXA sau nu au fcut un test de diagnosticare a osteoporozei. Au fost excluii cei care au avut mai mult de 30% nonrspunsuri la ntrebrile din chestionar.

    Principalele caracteristici ale lotului studiat sunt sintetizate n tabelul de mai jos:

    Tabel II.1- 1. Caracteristici socio-demografice i medicale ale lotului studiatCaracteristici socio-demografice i medicale Nr. (%)Vrst(ani)

    60-69 53 (18)

    70-79 127 (42)80-89 94 (31)90+ 26 (9)

    Media / Mediana 78 (77)Minim Maxim/ Abaterea standard 60 96 (9)

    Femei 248 (83)Tipul de fracturi modul de rezolvare

    Fracturi pertrohanteriene 140 (47)DHS 140 (100)

    Fracturi de col femural 120 (40)Osteosintezcu uruburi 40 (33)Artroplastie cervico-cefalic 40 (33)Artroplastie bipolar 2 (1)

    Artroplastie total 38 (33)Fracturi subtrohanteriene 40 (13)

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    7/37

    7

    DHS 20 (50)Tije ga mma 20 (50)

    ComorbiditiAfeciuni cardiovas culare 213 (71)Afeciuni diges tive 126 (42)Afeciuni reumatologice 124 (41)

    Afeciuni neurops ihice 110 (37)Afeciuni endocrino-metabolice 68 (23)Anemie 83 (28)Afeciuni pulmonare 40 (13)Neoplazii 8 (3)

    Tratamente (medie) 1,27Minim Maxim 0-5

    Complicaii medicale postfracturComplicaii cardiace 23 (8)Complicaii pulmonare 12 (4)

    Compliana la tratamentul cu alendronat, calciu i vit. D 57 (35)1Independen n activi tile zilnice(prefractur)

    Independeni 139 (46)

    Au nevoie de ajutor 111 (37)Dependeni 50 (17)Antecedentele heredo-colaterale

    Fracturdupun traumatis m minor 23 (8)Osteoporoz 6 (5)Probleme ale co loanei vertebrale (scolioz/ cifoz) 18 (6)

    Caracteristici socio-demografice i medicale (continuare) Nr. (%)Stil de via

    Fumat (DA) 8 (3)Istoric fumat (DA) 53 (18)Consum de alcool (DA) 10 (3)Consum de lactate (DA) 87 (29)Activitate fizic(+ 30 min / zi) 170 (61)Timpul petrecut la soare (+ 15 min / zi) 189 (69)

    BMI (

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    8/37

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    9/37

    9

    constatrile, recomandrile noastre, dificultile ntmpinate, soluiile i ipoteze posibilepentru cercetri ulterioare.Bibliografiaeste de actualitate, cu o bogatdocumentare i nresurse electronice (webografie). Dimensiunea practics-a bazat pe aplicarea a doutipuride chestionare, unul la intrarea n studiu a pacienilor i altul la un an dupfractura de oldsuferit, acestea, mpreun cu diferite prelucrri statistice ale datelor culese, alctuind

    Anexeletezei.n cele cinci capitole din Fundamentarea teoretic, am enunat i detaliat tezeleprincipale pe care s-a susinut formularea obiectivelor cercetrii i conturarea principalelordirecii de aciune i intervenie n demersul practic ntreprins.

    n Capitolul 1 (Osteoporoza i fracturile - gravitatea problemei) se definete iclasific osteoporoza nparalel cuevidenierea i sintetizarea principalelor informaii cuprivire la impactul social, costurile materiale imense ale acestei maladii i alecomplicaiilor acesteia - fracturile de fragilitate. Sunt prezentate incidena fracturilor defragilitate, riscul de fractur de-a lungul vrstei precum i consecinele fracturilorosteoporotice n termeni de morbiditate i mortalitate. Se pune accent pe gravitateaproblemei o datcu creterea speranei de viaa populaiei i fenomenului de mbtrnire

    demografic. n acest capitol sunt prezentate, de asemenea, date statistice cu privire laincidena osteoporozei i a fracturilor de fragilitate osoas, precum i date referitoare laevoluia preconizata incidenei osteoporozei n viitor (v. Fig. I.1.-1).

    Cooper i colab. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224

    755535

    BRBAI

    Pumn

    Vertebre

    old

    Vrsta(ani)

    4,000

    3,000

    2,000

    1,000

    Incidenaper100,0

    00persoane-ani FEMEI

    Pumn

    Vertebre

    old

    55 7535

    Incidena fracturilor de fragilitate

    Fig. I.1-1.Incidena fracturilor de fragilitate

    Capitolul al 2-lea (Patogenia osteoporozei i a fracturilor de fragilitate) estestructurat pe trei subcapitole n care seabordeaz in extenso problematica modificrilorsurvenite la nivelul osului osteoporotic i mecanismele de producere a fracturilor defragilitate.

    n primul subcapitol sunt prezentate principalele mecanisme de reducere a rezisteneiosoase. Factorii determinani ai ntregii rezistene osoase, care sunt expresia echilibruluidintre formarea i resorbia osoasn cadrul remodelrii, sunt:geometria osoas(macro-morfologia - forma i mrimea, distribuia masei osoase; microarhitectura); proprietile

    materialului osos-matricea osoas(densitatea, mineralizarea, caracteristicile colagenului,microleziunile); mrimea osului(masa).Reducerea masei osoase i modificrile de structurce amplific riscul de fractur

    pot aprea prin 3 mecanisme: incapacitatea de a acumula un vrf optim de masosoasn cursul creterii scheletale; resorbia osoasexcesiv; insuficiena formrii osoase.

    Vrful de masosoaseste determinantul major al densit ii de mineral osos la adult,avnd o component genetic puternic, 60-85% din densitatea de mineral osos fiindatribuit factorilor genetici. Rezistena osoas este influenat de masa osoas i decalitatea osoas, care n ultim instan implic aspectele geometriei osoase, proprietilemateriale, microstructura i turnoverul osos. Turnoverul osos este reglat de interaciuneadintre osteoblaste i osteoclaste.

    Pentru nelegerea mecanismelor etiopatogenice ale osteoporozei sunt aprofundate nal doilea subcapitol, att remodelarea osului normal (cu cele 6 etape bine definite:

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    10/37

    10

    activarea, resorbia osoas, reversia, formarea osoas, mineralizarea, linitea, i cumecanismele complexe de reglare a acestora), ct i modificrile ce apar la vrstnici cuosteoporoz.

    mbtrnirea osului determinmodificri specifice i relativ importante ale ntreguluischelet, att n osul cortical ct i n cel trabecular. Primele modificri apar n sistemul de

    remodelare BMU (uniti multicelulare de baz), i efectele lor pot fi observate nalterrile datorate vrstei n mrimea, geometria i numrul osteonilor. Parametrul carevariazcel mai mult cu vrsta este frecvena activrii osteonilor,care scade de la nivelefoarte mari din copilrie la un minim n jurul vrstei de 35 ani, i apoi crete i scade dinnou la valori extrem de mici spre sfritul vieii.Porozitatea osului cortical crete multla vrstnici (apariia gurilor ntr-o structur o slbete, iar dac regiunea poroas estesituat n regiunea extern, unde osul este supus celui mai nalt stres, efectul poate fidevastator pe riscul de fractur). Scderea coninutului mineral al osuluiafecteazi eaproprietile sale mecanice, la fel ca i orientarea diferita fibrelor de colagen (n osulcortical matricea solid domin spaiul i anizotropia este n primul rnd determinat deorientarea lamelari osteonal), iar rata n care remodelarea reuete srepare distrugerile

    de obosealeste mult sczutn osteoporoz. (v. Fig.I.2-1)

    Fig. I.2- 1. Celulele osoase i interelaiile dintre ele n cadrul remodelrii osoase (dupEpidemiologia i

    patogenia osteoporozei. n: Endotext. com, Chapter 11 - Clifford J. Rosen , Dec. , 20, 2004, Endotext.com)

    Osul spongios este mai puin rezistent i mult mai compliant dect osul cortical.Proprietile mecanice ale sale, afectate n osteoporoz i prezentate n amnunt, suntguvernate de 3 factori: importana porozitii (sau densitatea aparent) care crete i ea,anizotropia arhitecturii trabeculare(dominat de orientarea trabecular) i proprietilemateriale ale esutului din fiecare trabecul(care poate scedeze individual i uneori acestlucru duce la prbuirea unei regiuni ntregi de os spongios).

    Al treilea subcapitol (Biomecanica fracturilor de fragilitate) aprofundeazproprietile mecanice ale unei structuri, rezistena i rigiditatea osoas, factoriideterminani ai rezistenei osoase, relaia dintre modelare i remodelare, adaptarea osoas

    n funcie de solicitri, proprietile mecanice ale osului cortical i spongios, structuracompozita osului.

    Patogenia fracturilor de fragilitate implic, alturi de calitatea osului, structura osoasi masa osoas, mai muli factori care influeneaz riscul de fractur: riscul de cdere,impactul cderii, rezistena scheletal. Modificrile legate de vrsti care duc la fractursunt pe lngscderea rezistenei osoase i creterea predispoziiei la cderi.

    Modificrile propriet ilor mecanice osoase datorate mbtrnirii, comparativ la 80ani fa de 30 ani, sunt de scdere a modulului elastic n osul cortical cu 8%, n osultrabecular cu 64%, a rezistenei maximale de 11% n osul cortical i de 68% n celtrabecular, a duritii cu 34% n osul cortical fade 70% n cel trabecular. (BouxseinM,Jepsen K.,2003).

    Cu toate eforturile organismului de modificare a geometriei osoase cu vrsta(porozitatea crescutintracortical, determinatde mbtrnire n osul cu osteoporoz, este

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    11/37

    11

    acompaniatde expansiunea radial a diafizei oaselor lungi, cu scderea proporional agrosimii peretelui, aceste modificri de structur permind ca rezistena s fie pstratoarecum, n timp ce masa osoasse reduce (v. Fig. I.2-2) pentru a reduce efectele scderiimasei osoase asupra rezistenei osoase, aceastrezistenscade mult cu vrsta.

    Modificri cu vrsta ale geometriei osoaseAdaptare pentru meninerea rezistenei ntregului os

    Seeman. Lancet 2002; 359: 1841-50Seeman. N Engl J Med. 2003; 349:320-3

    Fig. I.2- 2.Modificri cu vrsta ale geometriei osoase

    Interaciunea dintre ncrcarea scheletal (produs de obicei de un traumatism-cderea fiind de obicei factorul declanator) i rezistena osoas sczut duce sau nu laapariia fracturii de fragilitate dacraportul lor este sau nu supraunitar.

    Capitolul al 3-lea (Riscul de fracturn osteoporoz)prezint totalitatea factorilorde risc n osteoporoz i modalitile de evaluare a riscului de fractur care contribuie la

    mbuntirea diagnosticului i nelegerea efectelor tratamentului.Sunt prezentai pe largfactorii de risc care nu pot fi modificai(istoricul de fractur

    n antecedente, istoricul familial de osteoporoz, vrsta, sexul, rasa i grupul etnic, tipulorganismului, menopauza, nuliparitatea, imobilizarea prelungit), precum ifactorii de risc

    modificabili (aportul redus zilnic de calciu si vitamina D, fumatul, abuzul de alcool,

    cafeaua n exces, aportul excesiv de sare, viata sedentar, excesul efortului fizic, abuzul deproteine animale i de cereale, aport redus de proteine, aport redus sau n exces al altornutrieni, tulburri de vedere, hipervitaminoza A, predispoziia la cderi). O ateniedeosebit o acord acest capitol strilor de boal care predispun la osteoporoz i

    medicaiilor care cresc riscul de fractur.Riscul de fractur poate fi determinat, att clinic, prin identificarea factorilor de

    risc, ct iparaclinicprin diferite metode ce studiazproprietile osului.Dintre factorii de risc cheie pentru o fractur (RR2) menionm: vrsta,

    densitatea de mineral osos, istoricul unei fracturi de fragilitate n antecedente, istoricfamilial de fracturde fragilitate, menopauza sub 45 de ani, tratamentul cu glucocorticoizi,imobilizrile prelungite, BMI

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    12/37

    12

    Fig.I.3- 1. Graficul determinrilor DMO la femei n funcie de vrst(prezintscderea DMO odatcu naintarea n vrst, conform statisticilor OMS; Ott Susan, 2009)

    De menionat n acest capitol ar fi descrierea amnunit a unor concepte largutilizate n prezent n fracturile de fragilitate osoas cum ar fi scorul T, scorul FRISK,FRAX etc.

    Scorul T, mai mult dect densitatea mineral osoas absolut, este utilizat ladiagnosticarea osteoporozei. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a conceput ghiduldiagnosticrii gradului demineralizrii osoase, utiliznd scorul T. Valorile normale suntnotate cnd scorul T este peste -1,0, diagnosticul de osteopenie este cnd scorul T este ntre-1,0 si -2,5 i diagnosticul de osteoporoz cnd valorile scorului T sunt de -2,5 sau maimici. Diagnosticul de osteoporozseverse pune cnd valorile scorului T sunt mai mici de-2,5 i se asociazcu fragilitate osoas(prezena fracturilor).

    n al doilea subcapitol al capitolului al treilea se prezintscorurile FRISK, FRAX pe

    baza determinrii BMD la mai multe niveluri (coloan, col femural, mn) i a altor factoride risc (cderi, antecedente de fracturi, greutatea pacientului) cu scopul de a preziceapariia fracturilor.

    Scorul FRISKidentificcu succes 75% din persoanele care vor suferi o fracturn 2ani de la nceperea studiului, cu o specificitate de 68% pe baza determinrii BMD antero-posterior la nivelul coloanei lombare i la nivelul colului femural stng, vrstei, numruluiaproximativ de cderi suferite n anul precedent i numrului de fracturi aprute dupvrsta de 20 de ani n urma unei traume minime, nlimii i greut ii.

    ncepnd cu anul 2007 Organizaia Mondiala Sntiia dezvoltat scorul FRAX.Acesta se bazeaz pe modele individuale ce integreaz riscul asociat cu factorii de riscclinici i cu densitatea de mineral osos DMO de la nivelul colului femural. Modelele

    scorului FRAX au fost dezvoltate prin studii populaionale cu grupuri de pacieni dinEuropa, Asia, America de Nord, Australia. Algoritmul scorului FRAX oferprobabilitateade apariie a unei fracturi la 10 ani, scopul fiind de a calcula probabilitatea de apariie aunei fracturi de fragilitate majore de old, coloan, pumn, umr. Nici acest scor nu esteunul care sofere un grad de predicie ridicat ntruct nu ia n calcul cderile i impactulacestora.

    Al 4-lea capitol (Diagnosticul osteoporozei) trateaz algoritmul de diagnostic nosteoporoz, fcnd i o sinteza metodelor de investigare a masei osoase i a determinriimarkerilor biochimici serici i urinari ai turnoverului osos.

    Diagnosticul clinic se bazeaz pe simptomatologia specific osteoporozei,deformrile scheletale i modificrile tipice, pe examenul fizic cu dureri la palpare de-alungul coloanei vertebrale, scderea nlimii, iar dac apare fractura, atunci apar toatesemnele de probabilitate i de certitudine ale fracturii.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    13/37

    13

    n diagnosticul paraclinic investigaiile utilizate sunt: examenele de laboratorrecomandate pentru evaluarea osteoporozei, examenele radiologice, examene de evaluare amasei osoase (a densitii osoase - DMO ), determinarea markerilor biochimici serici iurinari ai turnoverului osos.

    Cel mai folosit mijloc de diagnosticare a osteoporozei este determinarea densitii

    minerale osoase DMO prin metoda DEXA la care se adaugexamenele de laborator uzualecu determinarea unora din markerii biochimici ai turnoverului osos pentru a vedea gradulevolutivit ii sau eficiena tratamentului administrat. Diagnosticul diferenialntre tipurileprincipale de osteoporoz primar i cu alte tipuri de osteoporoz i maladii esteobligatoriu.

    Principiile de formulare a diagnosticului tiinific sunt: forma i prezena sauabsena fracturilor osoase (sediile). La indicarea unei fracturi din anamnez pe fondulunui traumatism minim - fractur de fragilitate, se stabilete forma grav a maladiei, seindic scderea DMO conform scorului T n baza datelor DEXA precum i caracterulevoluiei maladiei.

    Diagnosticul de osteoporoz este de foarte multe ori neglijat, tratndu-se doar

    complicaiile, fra se pune accentul pe cauza determinanta acestora. Unii medici, i nupuini, nu cunosc foarte multe despre osteoporoz i despre tratamentul specific un studiucare a monitorizat 3422 chirurgi ortopezi din 6 ri europene a evideniat c90% dintreacetia nu msoar densitatea de mineral osos de rutin dup prima fractur i 75% audestul de puine cunotine corespunztoare pentru nelegerea osteoporozei (DreinhferKE i colab., 2005).

    Ultimul capitol al prii teoretice (Fracturile de fragilitate ale oldului.Clasificare, tratament chirurgical i medicamentos, complicaii) urmrete treidimensiuni: particularitile fracturilor de fragilitate de la nivelul oldului, clasificareacelor trei tipuri de fracturi care fac obiectul studiului - fracturi de col femural, fracturi deregiune trohanteriani fracturi subtrohanteriene, dar i indicaiile i tipurile de tratamentchirurgical specific fiecruia dintre acestea; complicaiile postoperatorii imediate i tardivecaracteristice tipurilor de intervenii chirurgicale amintite n subcapitolul anterior, incidenai gravitatea acestora ca i modul de rezolvare eventual a acestora, printr-o sintez adatelor din literatur; tot o sintez a studiilor recente i a datelor obinute pe parcursulacestora este i al treilea subcapitol care se refer la tratamentul medicamentosantiosteoporotic cu diversele sale variante, compliana la tratamentul propus i aderenapacienilor la acesta, precum i efectele tratamentelor n funcie de aceste variabile.

    Demersul practic ocup dou treimi din lucrare i prezint n detaliu analizele,rezultatele i principalele concluzii obinute n urma derulrii studiului.

    nCapitolul 1 (Planul cercet

    rii)

    se precizeaz scopul, obiectivele cercetrii,criteriile de selectare a pacienilor studiai, principalele caracteristici ale lotului analizat,tehnicile de analizstatistici prelucrare a datelor.

    Capitolul al 2-lea (Analiza i discutarea datelor)este dedicat prelucrrii i analizeistatistice a rezultatelor obinute n toate etapele cercetrii, pe de o parte, iar, pe de altparte, comenteazn detaliu aspectele identificate. n acest capitol am evideniat factorii derisc principali, ponderea lor n declanarea i avansarea procesului patologic, aparticularitilor evolutive ale osteoporozei. Am subliniat rolul tratamentului cu alendronat(la momentul nceperii studiului era singurul bifosfonat disponibil), calciu i vitamina D npstrarea / mbuntirea snt ii osoase i prevenirea fracturilor recurente. Am decelatdiferitele tipuri de fracturi de old, tratamentele chirurgicale specifice i factorii predictivi

    ai recuperrii. Am evaluat riscul de producere a fracturilor recurente i am accentuatnecesitatea educaiei medicale. Analizele de supravieuire dezvoltate au adus un plus de

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    14/37

    14

    cunoatere cu privire la factorii care pot influena supravieuirea, capacitatea de recuperaresau producerea unor fracturi recurente.

    n Capitolul al 3-lea (Cazuri clinice de fracturi de fragilitate de old. Rezolvrichirurgicale i evoluie ortopedic) se prezint sintetic 30 de studii de caz, urmrindntregirea clinici ortopedico-chirurgical, imagistici evolutiva tabloului complex al

    fracturilor de fragilitate de la nivelul oldului, oferind informaii relevante pentru conduitaterapeutic specific, i pentru recomandrile ulterioare speciale n ceea ce privetetratamentul curativ i preventiv, inclusiv de recuperare funcional.

    Aadar, fracturile de col femuralrezolvate prin reducere i osteosintezcu uruburi,de obicei fiind frdeplasare sau cu micdeplasare au evoluat favorabil ctre consolidare,complicaiile aprute n timp fiind: scurtri de membru, necroza asepticde cap femural ipseudartroza de col femural. Am prezentat i artroplastii cervico-cefalice, totale cimentatei necimentate cu eventuale incidente intraoperatorii (fracturi metafizare, perforareacotilului i alte defecte de cimentare), sau postoperatorii (luxaii protetice, cotiloidite,fracturi periprotetice i la distan).

    La fracturile pertrohanteriene i subtrohanteriene operate cu DHS, n afar de

    evoluia normal spre consolidare, am evideniat i incidente operatorii cu medializriexcesive ale diafizei, cu degradri ale montajului: desprinderea uruburilor din osulmetafizodiafizar, cutting-out al urubului prin capul femural, fracturri sub implant,diafizare i supracondiliene sau la distan. Fracturile subtrohanteriene operate prinreducere i osteosintez cu tije gamma prezentate, cu toate inconvenientele unor fracturicominutive i la care reducerea a fost uneori relativ, evoluia a fost de obicei favorabil.

    ncapitolul al 4-lea (Protocolul de tratament n fracturile de fragilitate ale olduluipentru reducerea riscului de fractur) toate informaiile obinute ca urmare a temeiniceloranalize desfurate i gsesc aplicabilitatea ntr-un algoritm de tratament complex -preventiv i curativ - de urmrire n timp a evoluiei osteoporozei n cazul fracturilor defragilitate.

    Principalele rezultate:1. Identificarea i evaluarea factorilor de risc / prognostic n osteoporoz

    Frecvena factorilor de risc la pacienii cu fracturi de fragilitate ajut n screeningulpentru aceast importantproblemde sntate i mai ales n dezvoltarea unui protocol de

    mbuntire a diagnosticrii i tratamentului osteoporozei i reducerea riscului de fractur.Astfel, relativ la pacienii care au constituit lotul de studiu, putem sumariza c:

    Femeile sunt predispuse ntr-un grad mai mare la fractur, comparativcu brbaii, mai ales dupmenopauz. Distribuia pe sexe este favorabil femeilor, acesteadeinnd o pondere de 83% din totalul pacienilor monitorizai.

    Incidena fracturilor de old este strns legat i crete, aproapeexponenial, cu vrsta. Vrsta pacienilor studiai variazde la 60 la 96 de ani, cu o mediede 78 de ani, iar jumtate din pacieni au peste 77 de ani.

    Factorii asociai stilului de via au o influen semnificativ asupraproducerii unei fracturi de old:

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    15/37

    15

    - Fumatul este un factor de risc pentru fractura de old, 18% dintre pacienii chestionaiau fumat o perioad mai ndelungat, iar circa 3% erau fumtori la momentulintervievrii.

    - Consumul de alcool n exces, pe termen lung, inhibdirect proliferarea osteoblastelor,scade formarea osoas, mineralizarea i determinhipogonadism.

    - Att n cazul fumtorilor ct i al consumatorilor de alcool n exces am observat oasociere cu un BMI

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    16/37

    16

    Mai multe boli i medicamente sunt asociate cu un risc crescut defracturde old. Pe msurce avanseazn vrstindivizii sunt expui multimorbiditiii devin mai dependeni n ndeplinirea activitilor cotidiene.

    n analiza i interpretarea acestor rezultate trebuie inut seama de impactul cumulat

    al acestor factori de risc. Dei factorii genetici joacun rol foarte important n a determinadac o persoanprezint un risc nalt de osteoporoz, factorii care in de modul de viapot influena dezvoltarea osului n tineree, dar i rata de pierdere osoasde mai trziu. Peparcursul vieii, oasele sunt ntr-o continucretere pn la atingerea maturit ii osoase iimplicit a peak-ului de mas osoas, i apoi ntr-o continu remaniere, dezvoltare itransformare n funcie de solicitri. Toate acestea se produc sub influena unor factorimultipli, printre care deosebit de importani sunt i cei dependeni de un anumit stil devia: aportul de calciu, vitamina D, vitamina K, proteine, consumul de alcool, tutun,diverse droguri inclusiv medicamente, activitate fizicetc. Aadar, nutriia i activitateafizicsunt modaliti eficiente de a preveni osteoporoza, un rol important jucndu-l,

    ndeosebi, reducerea fumatului i a consumului de alcool.

    2. Evaluarea riscului de cdere la pacienii cu fracturi de fragilitateDin punct de vedere clinic am fost interesai sdiscriminm frecvena cderilor, ntre

    o cdere i cderile recurente ntruct este cunoscut faptul csubiecii eligibili pentruo strategie de prevenie a factorilor de risc intrinseci sunt cei care cad n mod frecvent.Aadar, principalele rezultate obinute de noi cu privire la frecvena, cauzele i impactul(consecinele) cderilor asupra populaiei n vrstdin studiu le prezentm n continuare:

    82% dinpacienii din lotul studiat susin cn ultimele 12 luni au czut decel puin 2 ori, iar ponderea celor care i amintesc cau czut rareori este de 18%.

    Majoritatea cderilor au fost cauzate de accidente casnice (alunecare pecovor, mpiedicare de un cablu de telefon, alunecare pe trepte, etc.) sau n jurul gospodriei(cdere la coborrea dintr-un mijloc de transport n comun, mpiedicare pe strad,dezechilibrare n realizarea unor activit i agricole, etc.). Una din patru fracturi a avut loc

    n interiorul locuinei (baie, buctrie, dormitor), una din trei s-a produs afardin cas, nspaiul gospodresc, iar aproximativ 32% dintre fracturi s-au produs n spaiul comunitar.Cele mai multe dintre cderile care au avut loc n spaiul public s-au ntmplat ziua i nmic msurnoaptea (10%). Anotimpurile reci, umezeala cresc rata cderilor i incidenafracturilor la vrstnici.

    Nu se constato asociere semnificativntre sex i cdere. Categoria de vrst 70-79 de ani nregistreazcea mai ridicatpondere a

    cderilor recurente (49%).Scorul de cdere este mai ridicat la cei care au sub 80 de ani,

    scznd dupaceastvrst, fapt explicat de starea de dependeni scderea expunerii larisc, n special la micare.

    Factorii care determin un risc crescut al cderilor recurente sunt:micarea, condiiile de locuit care favorizeaz cderea, stilul de via (consum sczut delactate, lipsa expunerii la soare), deficitul de vedere, tulburrile cognitive (depresiile idemena n special), artroza asociat cu efecte de diminuare a mobilit ii, pierdereaechilibrului.

    Cderile sunt determinate de obicei de interaciunea complexdintre un pacient cutulburri variate i provocrile mediului. Rareori cauza cderii e unic, iar o prevenireeficient, pentru mpiedicarea apariiei unei noi fracturi, necesit o apreciere corect adeficitelor intrinseci ale pacientului (de obicei boli i medicamente), a activitii de rutin,a obstacolelor din mediu i msuri ferme de remediere a tuturor factorilor de risc

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    17/37

    17

    modificabili. Prevenirea cderii poate fi cheia strategiei de prevenie a apariieifracturii de fragilitate.

    3. Tratamentul curativ chirurgical al fracturilor de fragilitaten tratamentul fracturilor de old, n special al celor de fragilitate, am pus accentul pe

    tehnici ct mai puin invazive (miniminvazive), care s pstreze, pe ct posibil, intacthematomul fracturar la cazurile de fracturi tratate prin osteosintez, iar n ceea ce privetetipul de implanturi pentru osteosintez recomandm implanturile centromedulare, acolounde se poate, cu specificitate pentru osul porotic, de calitate i rezisten ndoielnic.

    Fracturile de col femural care s-au pretat pentru osteosintez am ncercats le operm ct mai precoce, miniminvaziv. Evoluia a fost cu att mai bun cu ctintervenia chirugicala fost realizatmai precoce n urgeni cu ct tehnica chirurgicala fost respectat n amnunt (uruburile s fie ct mai paralele ntre ele, s fac ocompactare buna focarului depind cu filetul focarul de fracturi ptrunznd cu vrfullor n zona de rezistenmaxima capului femural).

    Cazul de mai jos este al unui pacient de 80 ani, cu o fracturde col femural Garden I

    (Fig.II.3-1) care a fost operat reducere i osteosintezcu uruburi cu aib(Fig. II.3-2) icare a consolidat la 6 luni (Fig. II.3-3).

    Fig. II.3- 1 Fig. II.3- 2

    Fig. II.3- 3- Complicaiilecele mai frecvente n cazul fracturilor de col femural tratateprin osteosintez au fost: calusul vicios cu scurtarea membrului,consolidarea n coxa valga, pseudartroza de col femural, necroza asepticdecap femural i au aprut mai frecvent la cei cu defecte de tehnicchirurgical sau cu osteoporoz avansat sau la care intervenia a fost

    ntrziatdatoritafecinilor asociate care au necesitat temporizare. Fracturile de col femural cu deplasare (tipul III-IV Garden)au beneficiat n

    studiul nostru de artroplastii cu proteze cervicocefalice - de obicei la cei cu afeciuniasociate multiple i cu speran de via redus, i de artroplastii bipolare sau totale(cimentate majoritatea)- la cei cu sperande viandelungat.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    18/37

    18

    Radiografiile de mai jos prezentate spre exemplificare sunt ale unei paciente de 84ani, cu o fractur de col femural Garden IV (Fig. II.3-4), care a fost operat prinartroplastie cu protezcervico-cefalictip Moore (Fig. II.3-5).

    Fig. II.3- 4 Fig. II.3- 5

    Pacienta de 73 ani cu o fracturde col femural Garden IV (Fig. II.3-6, a fost operat-artroplastie cu proteztotale de old cimentate (Fig. II.3-7).

    Fig. II.3- 6 Fig. II.3- 7

    Cazul de mai jos este a l unei femei de 74 ani, cu o fracturde col femural Garden IV(Fig.II.3-8), la care calitatea osului n ciuda unui grad de osteoporoza permis implantareaunei proteze totale de old necimentate (Fig.II.3-9).

    Fig. II.3- 8 Fig. II.3- 9

    - Complicaiile postoperator au fost: fracturi ale femurului sau distrugereafundului acetabular, mici deficiene de cimentare i orientare alecomponentelor protetice, discrepan de lungime a membrelor inferioare,

    fracturi periprotetice i altele. Apariia cotiloiditei n cazul artroplastiilorcervico-cefalice a fost una din complicaiile cele mai frecvente, la fel ca idecimentarea n cazul artroplastiilor totale cimentate.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    19/37

    19

    Sistemele de navigaie dezvoltate special pentru tehnicile ortopedico-chirurgicale de artroplastii le-am folosit la cteva cazuri din cele studiate mpreun cudomnul Prof. Dr. tefan Cristea, rezultatele fiind favorabile n ceea ce privete evoluiaprecoce i tardiv a pacienilor. Acestea sisteme computerizate complexe i oferchirurgului o acuratee superioarn chirurgia artroplastici l ajuts faccel mai bun

    planning intraoperator care stabilete locul precis al tranelor osoase, aflarea mrimiiadecvate a implantelor, i poziionarea optim a acestora pentru o fixare, stabilitate ifiabilitate n timp superioar.

    n cazurile de fracturi de fragilitate ale colului femural care au nevoie deartroplastie, indicm ca optimartroplastia total de oldcimentat, efectuatdup unplanning corect i bine efectuat, cu o tehnic atent i respectat ntocmai, cu utilizareasistemelor de navigaie intraoperator dac se va putea, pentru a reduce pe ct posibilcomplicaiile intra i postoperatorii. Artroplastiile unipolare, care au fost folosite operioad lung de timp i n multe din cazuri, n special, datorit considerenteloreconomice, credem c ar trebui nlocuite de artroplastiile bipolare i n special cu celetotale cimentate, deoarece cotiloidita i defectele de fixare intraosoas apar deosebit de

    frecvent i precoce la pacienii cu osteoporoz.

    Fracturile regiunii trohanteriene le-am tratat prin reducere i osteosintezcu DHS, iar fracturilesubtrohanteriene prin reducere i osteosintezcu DHS sau tijegamma. Fracturile stabile le-am tratat de principiu prin osteosintez cu DHS dupreducerea anatomic.

    Cazul de mai jos este A.P., femeie 80 ani cu o fracturpertrohanteriantip I Evans,stabil Fig. II.3-10. Aceeai fractur operat reducere i osteosintez cu DHS, esteprezentat postoperator, n incidenRx fa- Fig. II.3-11 i semiprofil - Fig. II.3-12, i cufractura consolidatla 1 an postoperator Fig. II.3-13.

    Fig. II.3- 10 Fig. II.3- 11 Fig. II.3- 12 Fig. II.3- 13Pacientul urmtor este P.E., o femeie de 65 ani, cu o fractur subtrohanterian tip

    IIIA Seinsheimer (Fig. II.3-14), aprut dup o cdere de la acelai nivel n cas. n Fig.II.3-14 postoperator se observosteosinteza cu DHS cu plac lung, ale crei guri permitintroducerea uruburilor oblic pentru fixarea diverselor fragmente osoase se observconsolidarea la 1 an postoperator (Fig. II.3-15).

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    20/37

    20

    Fig. II.3- 14 Fig. II.3- 15

    Fig. II.3- 16

    - Fracturile instabile le-am tratat de obicei prin reducere anatomic i folosireaunui dispozitiv de fixare cu compactare, cum este urubul de old n compresiune,de obicei pe dispozitive intramedulare blocate, cum sunt tijele gamma. Acesteale-am folosit n tratamentul fracturilor regiunii subtrohanteriene, iar pentrufracturi instabile cu traiecte multiple, extensii diafizare am utilizat tijele gammalungi. Aceste dispozitive intramedulare le considerm mult mai eficiente dinpunct de vedere al ncrcrii corticalei mediale a femurului, o repartiie mult maiechilibrata forelor la nivelul corticalei d iafizare, dect dispozitivele cu fixare pecorticala extern de tipul DHS-ului. Datorit plasrii mediale a tijeicentromedulare fade placa unui DHS, momentul de ndoire la jonciunea urub-tij este mult mai mic dect cel de la jonciunea urub-plac. Alte avantajepoteniale ale tijei centromedulare sunt o deschidere mult mai mic (miniincizii)i scurtarea timpului de intervenie.

    - Studiul nostru clinic nu a artat un avantaj mult mai mare n tratamentulfracturilor subtrohanteriene cu tije gamma fade DHS(ca timp de intervenie,sngerare, timp de expunere la raze X). Rata clinicde consolidare este similar.

    Pacientul P.C., n vrst de 80 ani, a suferit o fractur subtrohanterian tip IBSeinsheimer - Fig. II.3-17, la care s-a practicat reducere i osteosintez cu tij gammalungblocatstatic distal cu 2 uruburi Fig. II.3-18 i Fig. II.3-19, care a consolidat la 9

    luni frdinamizarea tijei Fig. II.3-20.

    Fig. II.3- 17 Fig. II.3- 18 Fig. II.3- 19

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    21/37

    21

    Fig. II.3- 20- Complicaiile aprute au fost: calus vicios cu scurtarea membrului, deviaii de

    ax, pseudartroz, necrozasepticde cap femural, coxartrozsecundar, cuttingout, degradarea montajului, medializarea diafizei, fracturi la coada implantului, iau aprut de obicei datoritcalitii proaste a osului, a unor vicii de recuperare,dar i deficienelor de tehnici anume poziionarea greita urubului n capulfemural, obinerea unei stabiliti insuficiente a focarului de fractur.

    - Recomandm: respectarea tehnicii operatorii, obinerea stabilit ii focarului cufixarea suplimentara fragmentelor fracturare cu uruburi, cerclaje, adugarea de

    ciment acrilic sau substitueni osoi pentru augmentarea aceleiai stabilit i,precum i utilizarea de tije gamma lungi care asigur fixarea i stabilitatea ceamai bun. Pentru o integrare, o rezisten i o stabilitate superioar propunemutilizarea de implante care au suprafaa, att a lor i a uruburilor aferente,acoperitcu hidroxiapatit.

    - Tija gamma are avantaje majore n fracturile instabile, n special n cele cuoblicitate invers i la cele cu extensie subtrohanterian care nu pot fi tratateuor cu DHS standard, i mai ales, dup cum am observat, la pacienii cuosteoporoz avansat la care fixarea cu uruburi este dificildin cauza calitiiproaste a corticalei, ceea ce determin o fixare mai puin ferm, care se poatedegrada precoce la ncrcare sau la solicitri mai mari. Ca tip de implant indicm

    n fracturile stabile trohanteriene de fragilitate fie tija gamma precum i DHS-ul,iar n cele instabile i n fracturile subtrohanteriene tija gamma. Tija gamma esteimplantul cu cea mai buneficieni cu cele mai puine complicaii, tijele lungifcnd s se reduc i complicaia, care aprea uneori, de fracturare sub parteadistala implantului.

    - n tratamentul fracturilor pertrohanteriene pe osteoporozrecomandm utilizareaunei metode mai noi, minim invazive, nc nefolosite n clinica noastr -reducerea i osteosinteza cu un fixator extern special dezvoltat pentru acest tip defracturi, la care fiele care se introduc n capul femural sunt acoperite (partea cufilet) cu hidroxiapatit.

    4. Complicaiile survenite n evoluia fracturilor de fragilitateTratamentul ortopedico-chirurgical aplicat nu ntotdeauna a dus la rezultate

    satisfctoare, 16% dintre pacieni au suferit complicaii medicale postoperatorii, 8%au suferit complicaii cardiace, iar 4% complicaii pulmonare. Majoritateacomplicaiilor au aprut n primul an postintervenie chirurgical, riscul de apariie cel mairidicat nregistrndu-se n primele 30 zile dupoperaie.

    Complicaiile cardiace au avut cel mai ridicat risc de apariie n primele 3luni postfractur, iar cele pulmonare au aprut la 1 lunpostintervenie.

    Complicaiile medicale aprute postfractur de old scad timpul derefracturare (v. Grafic II.2-1). Producerea unei noi fracturi la pacienii care au suferit o

    fracturde fragilitate de old constituie cea mai redutabilcomplicaie chirurgicaltardiv,

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    22/37

    22

    att ca inciden, ct i ca gravitate. 41 (14%) dintre pacieni au suferit o nou fractur, 16(39%) au suferit o fracturrecurentpnn 12 luni de la prima fractur.

    50403020100

    Timp refracturare

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    0,0

    CumS

    urvival

    Censored

    Survival Function

    Grafic II.2- 1. Producerea fracturilor recurente (Curba de supravieuire Kaplan-Meier)

    - Incidena cumulat a fracturilor recurente este de 7,4% n timpului primului an,de 16% la doi ani de la prima fractur de old suferit, iar valoarea median arefracturrii este de 49 de luni (CI 95% 32,2-65,8).

    -

    Riscul de producere a unei noi fracturi este mai ridicat la pacienii mai tineri, ceicu vrsta cuprins ntre 60-69 ani au mai multe anse de refracturare dect ceipeste 80 de ani.

    - Durata de refracturare nu difer semnificativ n funcie de tipul de fracturitratate chirurgical. Observaional, fracturile de col femural tratate prinosteosintez par a fi cele care nregistreaz cea mai sczut rata refracturriicomparativ cu celelalte tipuri de fracturi tratate specific chirurgical.

    5. Recuperarea funcionaldupfracturile de fragilitate ale olduluiDatele transversale despre recuperarea funcional postoperatorie ne permit s

    punem n luminstarea de fapt a pacienilor care au suferit o fracturde fragilitate:

    Larga majoritate (70%) a pacienilor au optat pentru o recuperare ladomiciliu sub ndrumarea membrilor familiei; Un grad de recuperare semnificativ mai bun se nregistreaz n cazul celor

    care au beneficiat de un program kinetoterapeutic ntr-un spital sau clinicspecializat, 82% dintre acetia recuperndu-se integral.

    Aproximativ 16% dintre pacienii investigai au afirmat c s-aurecuperat integral,ca nainte de fractur, pentru majoritatea pacienilor investigai stareade independen funcionalpostfracturs-a agravat, cei mai muli avnd nevoie de ajutor

    n ndeplinirea activitilor cotidiene (v. Grafic II.2-2).

    10%

    42%

    32%

    16%

    0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

    n micmsur, nupot folosi deloc

    membrul

    mers cu cadru /carje / baston

    mers usor defectos

    / schipatare usoara

    integral, c a nainte

    de fractur

    Grafic II.2- 2.Distribuia pacienilor studiai n funcie de gradul de recuperare postfractur

    Pacienii care au suferit o fracturde col femural tratatprin osteosintezau avut cel mai bun scor de recuperare , urmai de cei cu fracturi pertrohanteriene isubtrohanteriene. O recuperare mai anevoioas s-a nregistrat pentru fracturile de col

    femural tratate prin artroplastie total sau bipolar i mai ales n cazul celor tratate prinartroplastie unipolar.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    23/37

    23

    Este evident cpacienii care erau mai sntoi nainte de fracturau fost cei care i-au revenit cel mai bine la un an dup fractur. Vrsta, dorina de recuperare, absenadurerilor, n asociere cu micarea susinut reprezint cei mai importani factori pentruprezicerea abilitii de a merge la un an dup ce pacienii au fost operai de fractura deold. Apoi, suportul i sigurana familial, adugate unei stri generale optimiste, au o

    importan vitaln procesul de recuperare. La scurt timp dupfractura de old (12 luni)unele dintre aspectele referitoare la calitatea vieii s-au mbuntit, dar nu s-au refcutcomplet.

    6. Tratamentul antiosteoporotic. Compliana la tratamentEvaluarea efectelor pe care le-a avut administrarea, timp de un an, imediat dup

    rezolvarea chirurgical a fracturii de old, a tratamentului cu alendronat, calciu ivitamina D, asupra scorului T, marker-ilor osoi cu implicaii directe asupra gradului derecuperare a relevat urmtoarele:

    Aproximativ 88% dintre cei care au urmat cu stricte e acest tratamenttimp de 12 luni s-a nregistrat o mbuntire a scorului T.Alendronatul n combinaiecu suplimentul de calciu i vitamina D, determin dup un an, n medie, un scor T mai

    ridicat cu 1,05 fade cei care nu au luat niciun tratament. Tratamentul antiosteoporotic este cel mai important factor de protecie

    mpotriva producerii fracturilor recurente. Compliana la tratamentul osteoporoticreduce riscul absolut de producere a unor noi fracturi cu aproximativ 7%. Pacienii care auurmat un tratament cu alendronat pe durata unui an, au refracturat mai trziu fade ceicare nu au urmat tratamentul osteoporotic.

    n micmsurpacienii intervievaii-au schimbat stilul de via, 34% dintreei nu au luat nicio msurpentru a-i pstra sau mbunti sntatea osoas(v. Grafic II.2-3)

    4%

    5%

    36%

    55%

    0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

    renunat la alcool /baut mai pu in

    renunat la fumat /fumat mai puin

    micare fizicn modregulat (plimbri,

    gimnastic)

    consuma n mai maremsuralimentebogate n calciu

    Grafic II.2- 3.Distribuia pacien ilor studia i n funcie de aciunile ntreprinse pentru pstrarea/mbuntirea sntiiosoase

    Analizele dezvoltate ne-au dus la concluzia cexisto asociere semnificativ

    ntre compliana la tratamentul antiosteoporotic i mbuntirea sntii osoase iimplicit reducerea riscului de fractur. Investignd motivele care i determin pe pacieni s urmeze sau nu

    tratamentul antiosteoporotic, am constatat ctoi pacienii investigai de noi s-au aflat nrisc de a opri tratamentul, dar un risc mai ridicat este determinat de urmtoarele: sexulmasculin, naintarea n vrst, afeciunile digestive, polimedicaia, deficitul vizual, gradulde recuperare de-a lungul primelor 12 luni, perceperea beneficiilor pe termen lung aletratamentului. (v. Tabel II.2-2)

    95,0% C.I.for EXP(B)

    Exp(B) Lower Upper

    Sex (feminin) 2,14 ,710 6,45Vrsta 1,01 ,993 1,03

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    24/37

    24

    Afeciuni digestive ,025 ,003 ,227Nr. tratamente ,679 ,283 1,63Nr. comorbiditi ,632 ,386 1,03Deficit vizual ,265 ,076 ,920Recuperare integral 3,86 ,986 15,07

    Tabel II.2- 2.Model de predicie complianla tratament antiosteoporotic coeficieni de regresie binar

    - Educaia indivizilor cu privire la beneficiile urmrii tratamentului esteesenial, iar compensarea, gratuitatea, accesibilitatea tratamentului pot ncuraja aderena i

    n nu n ultimul rnd i prevenia fracturilor. n plus, fa de tratamentul prescris esteimportant ca orice pacient cu osteoporoz s aib o doz zilnic suficient de calciu ivitamina D.

    - Urmrirea cu regularitate a greutii, a exerciiilor fizice, ca mersul pejos, pot de asemenea s ajute la meninerea masei osoase, s mbunteasc rezistenamuscular i echilibrul care pot ajuta la prevenirea fracturilor. O relaie bun, deschis,

    ntre medic i pacient este esenialn garantarea unei bune compliane la tratament.

    7. Analiza supravieuirii pacienilor care au suferit o fracturde fragilitatePe baza analizelor de supravieuire aplicate datelor empirice evideniem c

    incidena cumulat a mortalitii la 1 an obinut n studiul nostru de 27,4% - estecomparabil cu incidene similare nregistrate pentru pacienii urmrii n studii similaredin Europa (v. Grafic II.2-4). Per ansamblu, datele despre mortalitate din Romnia suntpuine i nu sunt publicate statistici privitoare la mortalitatea pacienilor din cauza fracturiide old comparativ cu persoanele care nu au experimentat acest eveniment.

    Analizele noastre au evideniat c sexul masculin este un factor predictiv almortalitii (v. Grafic II.2-5). n urma fracturii de old, hazardul de deces pentru brbaieste cu 1,7 (CI 95%; 1,2-2,6) mai mare fade femei. La un an post fractur, incidena

    cumulata mortalitii n cazul brbailor (33,5%) este clar mai ridicatcomparativcu femeile (26,1%) rezultate concordante cu statisticile europene (23,6% femei, 33%brbai olandezi, Boereboom FT, i colab., 1992).

    6050403020100

    Timp

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    0,0

    CumS

    urvival

    Censored

    Survival Function

    6050403020100

    Timp

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    0,0

    Cum

    Survival

    Masculin

    Feminin

    Grafic II.2- 4. Curba de supravieuire Kaplan-Meier Grafic II.2- 5. Curba de supravieuire Kaplan-Meier pe sexe

    Timpul median de supravieuire pentru pacienii care au suferit o fracturde col femural tratat prin artroplastie total sau bipolar este de 38 de luni, 35 de lunipentru fracturile pertrohanteriene, 25 de luni pentru cele subtrohanteriene i numai de 16luni pentru fracturile de col femural tratate prin artroplastie cervico-cefalicunipolar.

    Nu am gsit diferene la nivel de supravieuire ntre grupul pacienilorcare au suferit fracturi de col femural i grupurile pacienilor cu fracturipertrohanteriene sau subtrohanteriene, fapt susinut i de ajustarea cu vrsta.

    Diferene semnificative se disting atunci cnd introducem n analiztipulde tratament chirurgical (v. Grafic II.2-6). Existo diferensemnificativntre durata desupravieuire a pacienilor care au suferit fracturi de col femural tratate prin osteosintezi

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    25/37

    25

    a celor care au suferit fracturi de col femural tratate prin artroplastii, fracturipertrohanteriene sau subtrohanteriene. n particular, pacienii cu fracturi de col femuraltratate prin artroplastie cervico-cefalic unipolar au o inciden cumulat a mortalitiimai ridicat(7,5% n primele 3 luni, 15% n primele 6 luni i de 25,9% la 1 an) comparativcu celelalte tipuri de fracturi tratate specific chirurgical. Pacienii care au suferit acest tip

    de fracturi sunt mai n vrst(medie de vrstde 87 de ani, cea mai ridicatcomparativ cucelelalte grupuri i comparativ cu media ntregului lot 78 de ani), au patologii multiple ideci o stare de sntate mai fragil, o capacitate funcionalsczuti o densitate mineralosoasredus.

    6050403020100

    Timp

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    0,0

    Cum

    Survival

    subtrohanteriene

    pertrohanteriene

    col femural -osteosinteza

    col femural -artroplastie totalasau b ipolara

    col femural -artroplastiecervico-cefalicaunipolara

    Grafic II.2- 6. Curba de supravieuire Kaplan-Meier tipuri de fracturi tratate specific chirurgical

    Este dificil de atribuit creterea mortalitii fracturii de old suferite,ntruct aceti pacieni se afl i n situaia de risc crescut al mortalitii i din alte cauzecum ar fi: stare de sntate fragil, mobilitate i o independen funcional sczute,comorbiditile avute antefracturde old, afectrile neurologice i psihice, compliana la

    terapie (kinetici medicamentoas). Mortalitatea a fost substanial mai ridicat la pacienii care au avut

    complicaii postoperatorii comparativ cu cei care nu s-au aflat ntr-o astfel de situaie.Jumtate din cei care au fcut complicaii au supravieuit aproximativ 6 luni fade 38 deluni supravieuirea medianpentru cei frcomplicaii.

    Pacienii care au suferit fracturi recurente au un risc de mortalitate mairidicat fade cei care nu au suferit o nou fractur. Incidena cumulata deceselor pnla un an, n cazul celor care au refracturat este de 31%. Jumtate din pacienii care s-auaflat n situaia de a suferi o nou fracturau supravieuit aproximativ 32 de luni, iar ceicare nu s-au aflat ntr-o asemenea ipostaz au un timp mediu de supravieuire de 45 deluni.

    Din perspectiva sistemului public de sntate este interesant de observat c

    mortalitatea dupfractura de old rmne ncnestudiat n Romnia n ultimii ani,mai ales csperana de viaa crescut. Pentru a explica aceastproblematiceste necesarluarea conjugatn analiza mai multor factori referitori la epidemiologie, demografie, stilde via, ngrijiri de sntate i desigur, istoricul fracturii de old. Epidemiologic, riscul dedeces al brbailor fa de femei este nc nestudiat n profunzime. Rata ridicat amortalitii dupfractura de old rmne o provocare pentru serviciile de sntate care sunt

    mpovrate de numrul n cretere al fracturilor de old produse ca urmare a mbtrniriidemografice.

    Studiul nostru arat c o bun prevenire a fracturilor de old poate cretecalitatea vieii i implicit sperana de via a vrstnicilor. Scopul principal altratamentului osteoporozei care trebuie atinse sunt: prevenirea fracturilor, att a celor

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    26/37

    26

    iniiale ct i a celor recurente; stabilizarea sau creterea masei osoase; ameliorareasimptomatologiei secundare fracturilor i deformrilor scheletale; mbuntirea funcieifizice i a calitii vieii.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    27/37

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    28/37

    28

    ridicat comparativ cu femeile, iar cei n jurul vrstei de 80 ani i peste supravieuiesccel mai puin. n ceea ce privete diferenele de supravieuire n funcie de tipul detratament chirurgical: cazurile tratate prin artroplastie cervico-cefalic unipolar audurata de supravieuire cea mai sczut, mai ales n asociere cu ali factori cum ar fi:vrsta avansat, stilul de via(indice sczut al masei corporale, regim alimentar srac

    n produse lactate), patologia asociat multipl (stri psihice depresive), polimedicaie(corticosteroizi, anticoagulante, diuretice), capacitate funcional sczut i densitatemineral osoasredus.

    - Complicaiile aprute n urma tratamentului medico-chirurgical, au fost de tipul:infeciile urinare, respiratorii, tromboza, embolismul, insuficiena cardiac, insuficienarenal. Dintre complicaiile intraoperatorii specifice, sunt de menionat: fracturi saufisuri ale femurului, cotilului, deficiene ale cimentrii, luxaii precoce dupartroplastii, cotiloidita, decimentarea aseptic, fracturi periprotetice dup artroplastii,cutting-out-ul sau degradarea materialului dup osteosinteza cu DHS. Majoritateacomplicaiilor au aprut n primul an postintervenie chirurgical, riscul de apariie celmai ridicat nregistrndu-se n primele 30 zile dupoperaie.

    - Refracturareaeste cea mai redutabilcomplicaie a fracturilor de fragilitate, 41 (14%)din pacieni au suferit o nou fractur, 16 (39%) au suferit o fractur recurent nprimul an postfractur. Riscul de producere a unei noi fracturi este mai ridicat lapacienii mai tineri (60-69 ani) comparativ cu cei peste 80 de ani.

    - nceputn spital, recuperarea se continun bunmsur la domiciliu(70%) i nmic msur n instituii specializate, este lent i de cele mai multe ori incomplet.Aproximativ 16% dintre pacienii investigai au afirmat c s-au recuperat integral,dispozitivele de mers ajuttoare fiind necesare n mai mult de 40% din cazurilestudiate, iar mai bine de 39% din pacieni au devenit dependeni. Pacienii care ausuferit o fractur de col femural tratatprin osteosintez au avut cel mai bun scor derecuperare, o recuperare mai anevoioas nregistrndu-se, mai ales, n cazul fracturilortratate prin artroplastie unipolar. Vrsta, dorina de recuperare, absena durerilor,micarea susinut, suportul i sigurana familial, starea generaloptimistreprezintfactori de o importanvitaln procesul de recuperare.

    - ntre compliana la tratamentul antiosteoporotic i mbuntirea sntii osoase iimplicit reducerea riscului de fracturs-a gsit o asociere semnificativ.La un an de laoperaie, scorul T a crescut cu 0,60 pentru pacienii care au aderat la tratament, acestafiind cel mai important factor de protecie al refracturrii.

    n urma derulrii studiului, a analizei i interpretrii datelor, principalele puncte cheieale protocolului de diagnostic, tratament i evaluare n fracturile de fragilitate aleoldului pe care le-am identificat i le recomandm n scopul reducerii riscului defractursunt urmtoarele:

    - Anamneza completa pacientului la momentul internrii n care sse identifice factoriide risc de osteoporoz i de cdere, inclusiv afeciunile asociate i tratamenteleefectuate n timpul vieii, dar i circumstanele producerii fracturii pentru a stabili daceste o fractura de fragilitate sau nu.

    - Investigaia clinici paracliniccompletefectuatde ctre o echip multidisciplinarcoordonat de ctre medicul ortoped, corelat cu afeciunile asociate decelate laanamnez, dar i specificpentru osteoporoz.

    - Meninerea pacientului n via printr-un management medical n urgen i pregtirea

    individualizat a acestuia pentru intervenia chirurgical, n funcie de starea sageneral, de afeciunile asociate i de tratamentul acestora, pentru a fi adus la cea mai

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    29/37

    29

    bunstare de echilibru pentru a suporta o intervenie chirurgicalpe old, care necesittoate rezervele fiziologice ale respectivului organism. Cu ct intervenia este efectuatmai rapid rezultatele sunt mai bune din punct de vedere al evoluiei ulterioare irecuperrii funcionale.

    - Rezolvarea fracturii prin tratament chirurgical specific i individualizat. Trebuie avute

    n vedere particularitile osteosintezei i artroplastiei de old n fractura de fragilitate aoldului. Metodele chirurgicale, specifice pentru osul osteoporotic, miniminvazive depreferat, trebuie s asigure o reducere anatomic a focarului de fractur, o stabilitatebun a montajului, cu umplerea defectelor osoase cu materiale substituente de os, iosteosintezcu implante personalizate, cu pstrarea acurateei tehnicii i a planninguluipre i intraoperator.

    - Meninerea pacientului activ, printr-o recuperare multidisciplinar, kinetoterapiaprecoce i intensiv fiind cea mai important, tratamentul complex de recuperareefectuat n centre specializate avnd rezultatele cele mai bune;

    - Diagnosticarea de certitudine a osteoporozei prin metoda DEXA (determinarea DMO,scorul T), de obicei, ct se poate de precoce postoperator.

    - nceperea individualizata tratamentului preventiv secundar: reducerea sau diminuareafactorilor de risc de osteoporozprezentai (cei mai importani fiind cei igieno-dieteticila care se adaugcreterea activitii fizice i sportive); reducerea factorilor de risc decdere intrinseci, extrinseci sau de mediu nconjurtor; tratament obligatoriu profilactici curativ, cu suplimente de calciu i vitamina D la care se adaug tratamenteantiosteoporotice.

    - Instituirea unui program clar de urmrire n evoluie a leziunii fracturare iosteoporozei, dar i a tratamentului specific i a eficienei sale. O bun relaie medic-pacient poate contribui n mod esenial la informarea, consilierea pacientului i afamiliei sale cu privire la osteoporoz, complicaiile i tratamentul acesteia,determinnd n mod evident o cretere a complianei la tratament i luarea unor msuripreventive.

    - Implementarea programelor de pregtire continu a personalului medical din toatespecialit ile care interacioneazdirect cu pacientul cu osteoporoz, astfel nct toateprotocoalele de diagnostic i tratament, inclusiv preventiv, s fie binecunoscute, dar iaplicate eficient pentru obinerea efectului scontat, reducerea riscului de fractur i anumrului de fracturi de fragilitate.

    - Implementarea programelor educaionale europene existente att pentru pacient ifamilia lui, ct i n orice serviciu medical care trateaz fracturi. De asemenea, estenecesar facilitarea investigaiilor (n special DEXA) i a tratamentului de osteoporoz,care o datstabilit prin programele specifice existente, sdevinaccesibile unui numrct mai mare de pacieni.

    Valorificarea i diseminarea rezultatelor acestor cercetri s-au realizat prinparticiparea la diverse comunicri tiinifice, simpozioane, congrese de specialitate din ari strintate cu un numr de 12 lucrri tiinifice susinute i publicate n perioada 2005 -2010. Dintre acestea putem enumera: Al XI -lea Congres Naional de Ortopedie iTraumatologie 19-21octombrie 2005- Bucureti; Al XII-lea Congres Naional SOROT -2007, 17-21 Octombrie 2007, Trgu Mure; Conferina Naional de Ortopedie - 8-11

    Octombrie 2008 Bile Felix, Oradea; Al XIII- lea Congres Naional SOROT - 2009, 21-24Octombrie 2009, Bucureti. Studii preliminare i rezultate pariale, dar unele i aproape

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    30/37

    30

    finalizate au fost publicate nArchives of the Balkan Medical Union(1 articol) i nRevistaRomnde Ortopedie i Traumatologie(2 articole). Colaborarea cu domnul Prof. Dr. Gh.Panait, a crui preocupare pentru studiul aprofundat al macrostructurii i microstructuriiosoase, precum i a dinamicii continue a osului este cunoscut, s-a concretizat i n apariiaunei cri ce cuprinde rezultatele aprofundrii i cercetrii amnunite a osului i

    osteoporozei: Mineralizarea biologici adaptativbiomecanica oaselor. Osteoporoza,Ed. Publistar, Bucureti, 2009.Aadar, n studiile viitoare intenionm s mbunt im designul de cercetare prin

    introducerea unui grup de control i colectarea n mai mare msura unor date cantitativedespre pacient bazate pe analizele clinice i de laborator, informaii care sfie valorificate

    n aprofundarea studiului riscului de cdere i a importanei lui cantitative n cadrul risculuide fractur i de refractur. Ne propunem s investigm i eficiena scorului FRAX npredicia apariiei de noi fracturi i secundar, adaptarea lui pentru condiiile din Romnia iintroducerea n calcul a mai multor factori, cum ar fi cei care intervin pe riscul de cdere -se tie c frun traumatism prin cdere, chiar dacdensitatea de mineral osos este multredus, fractura poate snu se produc. Urmrim sstudiem i efectele noilor metode de

    tratament curativ i profilactic asupra aparatului locomotor i a sarcopeniei care apare lavrstnic: medicamentele care cresc formarea osoas, asocierile de medicamenteantiresorbtive cu unele osteoformatoare, noi clase de antiosteoporotice (denosumab ialtele), tratamentul cu vibraii, tratament kinetoterapic intensiv i altele, precum i efecteleacestora pe riscul de cdere i pe cel de fractur.

    innd cont de toate acestea, apreciem c lucrarea de fa poate reprezenta,deopotriv, un pas nainte n cercetarea osteoporozei i a fracturilor de fragilitate precum ila constituirea unor programe i politici eficiente de diagnosticare precoce i tratare apacienilor cu osteoporoz i fracturi de fragilitate. Depindem foarte mult decontientizarea rolului educaiei familiale i instituionale, de capacitatea de colaborareinstituional, de rolul asumat i performat de factorii de decizie guvernamentali.

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    31/37

    31

    Bibliografie selectiv

    1. ADAMI, S.; ISAIA, G.; LUISETTO, G.; MINISOLA, S.; SINIGAGLIA, L.; GENTILELLA, R.; AGNUSDEI,D.; IORI, N.; NUTI, R., ICARO Study Group (2006),Fracture incidence and characterization in patients onosteoporosis treatment: the ICARO study., J Bone Miner Res21:15651570.

    2. AGUILAR-CHAVEZ, E.A.; GAMEZ-NAVA, J.I.; LOPEZ-OLIVO, M.A.; GALVAN-MELENDRES, S.;CORONA-SANCHEZ, E.G.; LOAIZA-CARDENAS, C.A.; CELIS, A.; CARDONA-MUOZ, EG.;GONZALEZ-LOPEZ, L., Circulating leptin and bone mineral density in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2009Mar; 36(3):512-6.

    3. ALEGRE-LPEZ, J.; CORDERO-GUEVARA, J.; ALONSO-VALDIVIELSO, J.L.; FERNNDEZ-MELN, J.,Factors associated with mortality and functional disability after hip fracture: an inception cohort study .Osteoporos Int. 2005 Jul; 16(7):729-36. Epub 2004 Oct 30.

    4. ANDRADE, S.E.; MAJUMDAR, S.R,; CHAN, K.A.; BUIST, D.S.; GO, A.S.; GOODMAN, M.; SMITH, D.H.;PLATT, R.; GURWITZ, J.H., Low frequency of treatment of osteoporosis among postmenopausal womenfollowing a fracture., Arch Intern Med (2003) 163:20522057.

    5. ASCENZI, A.; BONUCCI, E. The compressive properties of single osteons. Anatomical Record 161 :377-391,1968.

    6. ASHE, M.C.; KHAN, K.M., Improving the treatment of major osteoporotic fractures, CMAJ. 2009 Sep 1;181(5):247-8.

    7. BICU, C.,Medicina bazatpe dovezi: cum ntelegem studiile, Ed. Medical, 2007, pag. 50-54.8. BASS, E.; FRENCH, D.D.; BRADHAM, D.D.; RUBENSTEIN, L.Z., Risk adjusted mortality rates of elderlyveterans with hip fractures. Ann Epidemiol (2007) 17:514519.

    9. BASSET, C.A.L.; BECKER, R.O., Generation of electric potentials by bone in response to mechanical stress,Science 137 :1063-1064, 1962.

    10. BAUMGAERTNER, M.R,; CURTIN, S.L.; LINDSKOG, D.M., Intramedullary versus extramedullary fixationfor the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 1998; 348:87-94.

    11. BAUMGAERTNER, M.R.; CURTIN, S.L.; LINDSKOG, D.M ., KEGGI, J.M., The value of the tip-apex distancein predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 :1058-1064.

    12. BELL, K.L.; LOVERIDGE, N.; POWER, J.; RUSHTON, N.; REEVE, J.Intracapsular hip fracture: increasedcortical remodeling in the thinned and porous anterior region of the femoral neck. Osteoporos Int. 1999;10(3):248-57.

    13. BERRY, S.D.; KIEL, D.P.; DONALDSON, M.G.; CUMMINGS, S.R.; KANIS, J.A.; JOHANSSON, H.;SAMELSON, E.J.Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to postmenopausal womenand men: the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2010 Jan; 21(1):53-60.

    14. BHANDARI, M.; DEVEREAUX, P.J.; SWIONTKOWSKI, M.F., TORNETTA, P. 3RD; OBREMSKEY, W.;KOVAL, K.J.; NORK, S.; SPRAGUE, S.; SCHEMITSCH, E.H.; GUYATT, G.H., Internal fixation comparedwith arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis . J Bone Joint Surg Am2003;85(9):1673-1681.

    15. BHANDARI, M.; DEVEREAUX, P.J.; SWIONTKOWSKI, M.F., TORNETTA, P. 3RD; OBREMSKEY, W.;KOVAL, K.J.; NORK, S.; SPRAGUE, S.; SCHEMITSCH, E.H.; GUYATT, G.H.,Internal fixation comparedwith arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1673-1681.

    16. BISCHOFF-FERRARI, H.A.; WILLETT, W.C.; WONG, J.B.; GIOVANNUCCI, E.; DIETRICH, T.; DAWSON-HUGHES, B., Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlledtrials. JAMA (2005) 293(18):22572264.

    17. BLACK, D.M.; CUMMINGS, S.R.; KARPF, D.B.; CAULEY, J.A., THOMPSON, D.E.; NEVITT, M.C.;BAUER, D.C.; GENANT, H.K.; HASKELL, W.L.; MARCUS, R.; OTT, S.M.; TORNER, J.C.; QUANDT, S.A.;

    REISS, T.F.; ENSRUD, K.E.,Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existingvertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group (1996). Lancet 348: 15351541.

    18. BOLOIU, H., Osteoporoza, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2008, p. 67-7319. BOLOIU, H.D., Tratamentul cu bifosfonai i vindecarea fracturilor osteoporotice, Revista Romn de

    Reumatologie,2009, vol. XVIII, Nr. 2:69-7220. BOONEN, S.; MCCLUNG, M.R.; EASTELL, R.; EL HAJJ, F.G.; BARTON, I.P.; DELMAS, P., Safety and

    efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older: implications for theuse of antiresorptive agents in the old and oldest old. J Am Geriatr Soc (2004) 52(11):18321839.

    21. BOUXSEIN, M.L.; MELTON, L.J. 3RD; RIGGS, B.L.; MULLER, J.; ATKINSON, E.J.; OBERG, A.L.; ROBB,R.A.; CAMP, J.J.; ROULEAU, P.A.; MCCOLLOUGH, C.H.; KHOSLA, S., Age- and sex-specific differences inthe factor of risk for vertebral fracture: a population-based study using QCT.J Bone Miner Res. 2006 Sep;21(9):1475-82.

    22. BROWN, T.D.; FERGUSON, A.B., Mechanical property distributions in the cancellous bone of the humanproximal femur, Acta Orthopaedica Scandinavica 51: 429-437, 1980.

    23. BRUCE MARTIN, R.; DAVID, B. BURR; NEIL, A. SHARKEY. Skeletal Tissue Mechanics, Springer-Verlag,New York, Inc., 1998, pag.176-7

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    32/37

    32

    24. BUDIC C., Kinetoterapia n Afeciunile Ortopedico-Traumatice Editura Fundaiei Romnia De Mine,Bucureti, 2005, pag.113-123

    25. BURSTEIN, A.H.,; REILLY, D.T.; MARTENS, M., Aging of bone tissue, Mechanical properties, Journal ofBone and Joint Surgery, 58A:82-86, 1976.

    26. BUSSE, B.; HAHN, M.; SCHINKE, T.; PSCHEL, K.; DUDA, G.N.; AMLING, M., Reorganization of thefemoral cortex due to age-, sex-, and endoprosthetic-related effects emphasized by osteonal dimensions andremodeling. J Biomed Mater Res A. 2010 Mar 15; 92(4):1440-51.

    27. CARO, J.J.; ISHAK, K.J.; HUYBRECHTS, K.F.; RAGGIO, G.; NAUJOKS, C., The impact of compliance withosteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int (2004) 15:10031008.28. CARO, J.J.; ISHAK, K.J.; HUYBRECHTS, K.F.; RAGGIO, G.; NAUJOKS, C., The impact of compliance with

    osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int (2004) 15:10031008.29. CARTER, D.R.; SPENGLER, D.M., Mechanical properties and composition of cortical bone. Clinical

    Orthopaedics and Related Research 135:192-217, 1978.30. CAUDARELLA, R.; VESCINI, F.; RIZZOLI, E.; FRANCUCCI, C.M. Salt intake, hypertension, and

    osteoporosis. J Endocrinol Invest. 2009; 32(4 Suppl):15-20.31. CAWTHON, P.M.; HARRISON, S.L.; BARRETT-CONNOR, E.; FINK, H.A.; CAULEY, J.A.; LEWIS, C.E.;

    ORWOLL, E.S.; CUMMINGS, S.R., Alcohol intake and its relationship with bone mineral density, falls, andfracture risk in older men. J Am Geriatr Soc2006; 54 :1649-57.

    32. CECILIA, D.; JDAR, E.; FERNNDEZ, C.; RESINES, C.; HAWKINS, F., Effect of alendronate in elderlypatients after low trauma hip fracture repair, Osteoporos Int (2009) 20:903910.

    33. CEGLIA, L., Vitamin D and its role in skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov; 12(6):628-

    33.34. CENTER, J.R.; NGUYEN, T.V.; SCHNEIDER, D.; SAMBROOK, P.N.; EISMAN, J.A.,Mortality after allmajor types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999 Mar 13;353(9156):878-82.

    35. CHESNUT III, C.H.; SKAG, A.; CHRISTIANSEN, C.; RECKER, R.; STAKKESTAD, J.A.; HOISETH, A.;FELSENBERG, D.; HUSS, H.; GILBRIDE, J.; SCHIMMER, R.C.; DELMAS, P.D., Effects of oral ibandronateadministered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis . Oral IbandronateOsteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe (BONE).J Bone Miner Res (2004) 19 :12411249.

    36. CHIKAZU, D.; KATAGIRI, M., Regulation of Osteoclast Differentiation by Fibroblast Growth Factor 2:Stimulation of Receptor Activator of Nuclear Factor B Ligand/Osteoclast Differentiation Factor Expression inOsteoblasts and Inhibition of Macrophage Colony-Stimulating Factor Function in Osteoclast Precursors , J BoneMiner Res 2001; 16:2074-2081.

    37. CHIODINI, I.; TORLONTANO, M.; CARNEVALE, V.; TRISCHITTA V.; SCILLITANI, A., Skeletalinvolvement in adult patients with endogenous hypercortisolism. J Endocrinol Invest 2008 Mar; 31(3):267-76.

    38. CLIFFORD, J.; ROSEN,M ..D., The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis,Endotext.com, Chapter 11-.December 20, 2004.

    39. COOPER, C.; MELTON, L.J. 3RD, Epidemiology of osteoporosis, Trends Endocrinol Metab. 1992 Aug3(6):224-9.

    40. CORNWALL, R.; GILBERT, M.S.; KOVAL, K.J.; STRAUSS, E.; SIU, A.L. Functional outcomes and mortalityvary among different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin Orthop Relat Res. 2004Aug; 425:64-71.

    41. COURTNEY, A.C.; WACHTEL, E.F.; MYERS, E.R.; HAYES, W.C.Age-related reductions in the strength o fthe femur tested in a fall-loading configuration. J Bone Joint Surg Am. 1995 Mar; 77(3):387-95.

    42. COWIN, S.C.,Bone Biomechanics.CRC Press, Boca Raton, 1989.43. CRANNEY, A.; GUYATT, G.; GRIFFITH, L.; WELLS, G.; TUGWELL, P.;, ROSEN, C., Meta-analyses of

    therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausalosteoporosis. Endocr Rev (2002) 23(4):570578.

    44. CRISTEA, S.; ATASIEI, T.; BRATU, D.; PREDESCU, V.; GEORGEANU, V.; GROSEANU, F.;

    PRUNDEANU, A.; MICU, I. Preliminary results of using the vibration platform in treatment of osteoporosis ,Lucrare prezentatposter Congresul EFORT Viena 3-7 iunie 2009 Publicat n Rezumat Volumul ConferineiP. 1844

    45. CUMMINGS, S.R., BLACK, D.M.; THOMPSON, D.E.; APPLEGATE, W.B.; BARRETT-CONNOR, E.;MUSLINER, T.A.; PALERMO, L.; PRINEAS, R.; RUBIN, S.M.; SCOTT, J.C.; VOGT, T.; WALLACE, R.;YATES, A.J.; LACROIX, A.Z., The Fracture Intervention Trial Research Group. Effect of alendronate on risk offractures in women with low bone density but without vertebral fractures, JAMA 1998.

    46. CUMMINGS, S.R.; NEVITT, M.C.; BROWNER, W.S.; STONE, K.; FOX, K.M.; ENSRUD, K.E.; CAULEY, J.;BLACK, D.; VOGT, T.M.., Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic FracturesResearch Group.N Engl J Med. 1995 Mar 23; 332(12):767-73.

    47. CURREY, J.D., The mechanical properties of bone. Clinical Orthopaedics and Related Research, 73 : 210-231,1970.

    48. DAM, T.T.; HARRISON, S.; FINK, H.A.; RAMSDELL, J.; BARRETT-CONNOR, E.; for the OsteoporoticFractures in Men (MrOS) Research Group. Bone mineral density and fractures in older men with chronic

    obstructive pulmonary disease or asthma. Osteoporos Int. 2009 Oct 9.49. DAVISON, K.S.; SIMINOSKI, K.; ADACHI, J.D.; HANLEY, D.A.; GOLTZMAN, D.; HODSMAN, A.B.;JOSSE, R.; KAISER, S.; OLSZYNSKI, W.P.; PAPAIOANNOU, A.; STE-MARIE, L.G.; KENDLER, D.L.;

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    33/37

    33

    TENENHOUSE, A.; BROWN, J.P., The effects of antifracture therapies on the components of bone strength:assessment of fracture risk today and in the future. Semin Arthritis Rheum (2006) 36(1):1021.

    50. DE LAET, C.; KANIS, J.A.; ODEN, A.; JOHANSSON, H.; JOHNELL, O.; DELMAS, P.; EISMAN, J.A.;KROGER, H.; FUJIWARA, S.; GARNERO, P.; MCCLOSKEY, E.V.; MELLSTROM, D.; MELTON, L.J. III;MEUNIER, P.J.; POLS, H.; REEVE, J.; SILMAN, A.; TENENHOUSE, A.,Body mass index as a predictor offracture risk: a meta-analysis. Ost eoporos is International 2005; 16: 1330-1338.

    51. DIAB, T.; VASHISHTH, D., Morphology, localization and accumulation of in vivo microdamage in human

    cortical bone.Bone. 2007 Mar; 40(3):612-8.52. DREINHFER, K.E.; ANDERSON, M.; FRON, J.M.; HERRERA, A.; HUBE, R.; JOHNELL, O.; LIDGREN,L.; MILES, K.; TARANTINO, U.; SIMPSON, H.; WALLACE, W.A. Multinational survey of osteoporoticfracture managementOst eoporosis Int. 2005 Mar;16 Suppl2:S44-53.

    53. DUMITRACHE, C. Endocrinologie- micenciclopedie vol I i II. Editura Naional. 1998.54. DUMITRACHE, C.; GRIGORIE, D., Genetics of osteoporosis, Rom. J. Endocrinol., 1997, 35, 1-4,15.55. DUMITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; GRABOVSCHI, M.; NEACSU, E.; BARBU, C.;Modificarile masei si

    turnoverului osos la pacientii cu hemodializa cronica,Revista romana de osteoporoza, 2000, vol.3 nr. 1.56. DUMITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; NEACSU, E.; BARBU, C., Efectul tratamentului cu alendronat asupra

    masei osoase si markerilor biochimici ai turnoverului osos la 51 de femei cu osteoporoza de postmenopauzaRevista romana de osteoporoza vol. 3 nr. 1, 2000.

    57. DUMITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; PAUN, D.; MARINESCU, M.; SUCALIUC, A., Evaluarea calitatii vietiila pacientii cu osteoporoza, Craiova Medicala, 2005, 7(supl. 3): 8-11

    58. DUMITRACHE, C.; GRIGORIE, D.; POIAN, C., Osteoporoza tiroxinodependent, Jurnalul Medicinei

    Romneti, 1994, vol.2, nr.6:156-9;59. DUMITRACHE, C.; POIANA, C.; GRIGORIE, D.. Osteoporoza. Aspecte metabolice si endocrine. EdituraMedicala AMALTEA, Bucuresti 1995

    60. EASTELL, R.; GARNERO, P.; VRIJENS, B.;VAN DE LANGERIJT, L.; POLS, H.A.P.; RINGE, J.D;et al.,Influence of patient compliance with risedronate therapy on bone turnover marker and bone mineral densityresponse: the IMPACT study. Calcif Tissue Int (2003) 72:P297.

    61. ENG, M.L.; LYONS, K.E.; PAHWA, R., Prevalence of bone mineraldensity screening in Parkinsons diseaseclinic outpatients. Mov Disord (2006) 21:22652266.

    62. ENSRUD, K.E.; BLACKWELL, T.; MANGIONE, C.M.; BOWMAN, P.J.; BAUER, D.C.; SCHWARTZ, A.;HANLON, J.T.; NEVITT, M.C.; WHOOLEY, M.A., Central nervous system active medications and risk forfractures in older women. Arch Intern Med (2003) 163:949957.

    63. EVANS, F.G., Age changes in mechanical properties and histology of human compact bone. Yearbook ofPhysical Anthropology, 20 : 52-72, 1977.

    64. FERRIRE, K.; RIZZOLI, R.,Anticoagulants and osteoporosis. Rev Med Suisse. 2007 Jun 13;3(115):1508-11.65. FITZPATRICK, L.A., Secondary Causes of Osteoporosis. Mayo Clinic Proceedings, May, 2002; 77:453-468.

    66. FROST, H.M., Perspectives: a v ital biomechanical model of synovial joint design.Anatomical Record240 : 1-18,1994.

    67. FROST, H.M.,Intermediary Organization of the Skeleton CRC Press, Boca Raton, 1986.68. FROST, H.M., Orthopaedic Biomechanics.Thomas, Springfield, 1973.69. FROST, H.M., The role of changes in mechanical usage set points in the pathogenesis of osteoporosis. J Bone

    Miner Res.7:253-261, 1992.70. GARNERO, P.; SORNAY-RENDU, E.; CLAUSTRAT, B.; DELMAS, P.D., Biochemical markers of bone

    turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study. J BoneMiner Res (2000) 15:15261536.

    71. GEBHARD, J.S.; AMSTUTZ, H.C.; ZINAR, D.M.; DOREY, F.J.,A comparison of total hip arthroplasty andhemi-arthroplasty for treatment of acute fracture of the femoral neck. Clin Orthop 1992; 282:123-131.

    72. GOLD D.T., Medication adherence: a challenge for patients with postmenopausal osteoporosis and otherchronic illnesses. J Manag Care Pharm (2006) 12(6 Suppl A):2025.

    73. GORUN, N.; TOPOR, A. (2007) Erori n tratamentul fracturilor trohanteriene prin metoda Ender Revista de

    Ortopedie i T raumatologie(Bucureti), Vol. 17, Nr. 1, pag. 69-7874. GOURION-ARSIQUAUD, S.; BURKET, J.C.; HAVILL, L.M.; DICARLO, E.; DOTY, S.B.; MENDELSOHN,R.; VAN DER MEULEN, M.C.; BOSKEY, A.L., Spatial variation in osteonal bone properties relative to tissueand animal age., J Bone Miner Res. 2009 Jul; 24(7):1271-81.

    75. GRIGORIE, D.,Densitometria osoasa n practica clinica, Medical Update, 2000, vol. VI, 2, 74.76. GRIGORIE, D., Endocrinologie clinica, Editura Universitara Carol Davila 200677. GRIGORIE, D., Rezistenta osoasa si riscul de fractura. Mecanismele efectului antifractura al agentilor

    terapeutici, Revista de Ortopedie si Traumatologie, 2000, 10, 3, 129.78. GRIGORIE, D.; DUMITRACHE, C., Managementul osteoporozei de postmenopauza, Craiova Medicala , 2005,

    7(supl. 3):33-38,79. GRIGORIE, D.; NEACU, E.; MARINESCU, M.; POPA, O.,Circulating osteoprotegerin and leptin levels in

    postmenopausal women with and without osteoporosis.Rom J Intern Med. 2003;41(4):409-1580. GRIGORIE, D.; SUCALIUC, A.; IVAN, M.; NEACSU, E.; POPA, O.; DIACONESCU, A.,High prevalence of

    vitamin D deficiency in 1048 Romanian women with postmenopausal osteoporosis. Acta Endocrinologica, vol IV,

    No.1, January-March 200881. GUILBERT, E.R.; BROWN, J.P.; KAUNITZ, A.M.; WAGNER, M.S.; BRUB, J.; CHARBONNEAU, L.;FRANCOEUR, D.; GILBERT, A.; GILBERT, F.; ROY, G.; SENIKAS, V.; JACOB, R.; M ORIN, R.,The use of

  • 8/12/2019 Tratamentul Preventiv in Osteoporoza-reducerea Riscului de Fractura

    34/37

    34

    depot-medroxyprogesterone acetate in contraception and its potential impact on skeletal health . Contraception2009 Mar;79(3):167-77.

    82. HAGINO, T.; OCHIAI, S.; SATO, E.; MAEKAWA, S.; WAKO, M.; HARO, H.; The relationship betweenanemia at admission and outcome in patients older than 60 years with hip fracture , J Orthopaed Traumatol(2009) 10:119122.

    83. HAGINO, T.; OCHIAI, S.; WAKO, M.; SATO, E.; MAEKAWA, S.; SENGA, S.; SUGIYAMA, H.; HAMADA,Y., A simple scoring system to predict ambulation prognosis after hip fracture in the elderly. Arch Orthop

    Trauma Surg (2007) 127:603606.84. HANEY, E.M.; CHAN, B.K.; DIEM, S.J.; et al.,Association of low bone mineral density with selective serotoninreuptake inhibitor use by older men. Arch Intern Med 2007; 167:1246-51.

    85. HANNAN, E.L.; MAGAZINER, J.; WANG, J.J.; EASTWOOD, E.A.; SILBERZWEIG, S.B.; GILBERT, M.;MORRISON, R.S.; MCLAUGHLIN, M.A.; OROSZ, G.M.; SIU, A.L.,Mortality and locomotion 6 months afterhospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA (2001) 285:27362742.


Recommended