DefiniţiePiciorul varus equin (PVE) reprezintă o deformareireductibilă a piciorului, în special a retropicioru-lui, caracterizată prin următoarele poziţii vicioase:equinul retropiciorului (flexie plantară), rotaţiainternă a blocului calcaneopedios, varusul cal-canean şi adducţia mediotarsiană.

BiomecanicăIn 1883 Farabeuf enunţa prima teorie biomecanicăasupra PVE şi emitea un celebru aforism: calca-neul virează, rulează şi tanghează sub astragal.

Deşi vechi de peste 100 de ani acest concept esteîn bună măsură încă de actualitate. Printr-unmecanism neprecizat tarsul posterior este atras subefectul braţului de levier tendino-muscular într-omişcare de rotaţie internă (viraj), varus (ruliu) şiflexie plantară (tangaj).- Talusul, blocat în morteză, participă teoreticdoar la equin. Totuşi, colul său liber din morteză şiavând structură cartilaginoasă se deformeazăîndreptându-se spre intern, prin creşterea unghiu-lui de declinaţie (fig. 1).- Piciorul, cu excepţia talusului, este asimilat unei

Revista SOROP (2003) 2: 10-21REFERAT GENERAL

A. ThierySimona ThieryDaniela Ciotloş

Tratamentul conservator al picioruluivarus equin esenţial

Rezumat:Tratamentul conservator ar trebuisă fie prima opţiune în cazulpiciorului varus equin (PVE). Inacest articol prezentăm elementelebiomecanice esenţiale ale PVE,importante în vederea înţelegeriiprincipiilor terapeutice, urmate declasificarea Dimeglio, probabil unadintre cele mai complete şi maiuşor de utilizat. Sunt descrise prin-cipiile şi metodele tratamentuluinonchirurgical şi evoluţia acestuiade-a lungul ultimului secol, de lametoda Kite (1924) la mult mairecenta tehnică de manipulare şiimobilizare Ponseti sau metodafuncţională propusă de şcoalafranceză. Alături de acestea este

prezentat tratamentul ortotic (atelăDenis Browne sau 3D) şi trata-mentele adjuvante: tenotomia per-cutană a tendonului ahilean şiinocularea de toxină botulinicăDysport.Fără a dori să descrie exhaustivproblematica tratamentului conser-vator al PVE, lucrarea de faţăprezintă tendinţele actuale şi con-cluziile diverselor serii din litera-tură, luând în discuţie şi situaţia peplan local, conform criteriilor dereuşită a tratamentului identificatede Seringe şi Atia.

Cuvinte cheie: picior varus equin,tratament ortopedic, tratamentfuncţional, clasificarea Dimeglio

Primit: 7 noiembrie 2003Acceptat: 14 noiembrie 2003 SOROP 2003

A. ThierySpitalul Clinic de Urgenţă pentruCopii �Gr. Alexandrescu" BucureştiClinica de Ortopedie şiTraumatologie Pediatrică (M. Jianu)

11

unităţi morfofuncţionale: blocul calcaneo-pedios(BCP). Astfel orice mişcare a calcaneului se răs-frânge asupra întregului picior, conducând ladeformările observate în PVE.- Rotaţia internă a calcaneului determină media-lizarea articulaţiei calcaneo-cuboidiene, ajungândastfel sub interliniul astragal-scafoid şi nu lateralde acesta, cum se întâmplă la piciorul normal (fig.2). Aceasta conduce la verticalizarea articulaţieiChopart, prin coborârea componentei externe (cal-caneu-cuboid) antrenând automat supinaţia medioşi antepiciorului. Totuşi, această supinaţie (denu-mită şi falsă supinaţie plantară) nu este reparti-zată echilibrat între mediopicior şi antepicior.- Inălţarea relativă a razei interne comparativ curaza externă determină flexia plantară a metatar-sianului I. Altfel spus metatarsianul I este �mai înflexie plantară� comparativ cu metatarsianul V. Deaceea antepiciorul se află în pronaţie relativă

(�mai puţin în supinaţie�) faţă de retropicior. Toateacestea explică deformarea în cavus observată înPVE.- Anatomia articulaţiilor subastragaliene (dublăarticulaţie în şa inversată) impune automat unelemişcări. In momentul în care calcaneul este rotatintern se varizează.- Varusul retropiciorului şi supinaţia sunt în maremăsură mişcări induse de rotaţia internă a calca-neului; este vorba de �falşi duşmani� care nu vorfi corectaţi prin manevre kinetice directe.- Adducţia globală a piciorului are două compo-nente: rotaţia BCP şi adducţia mediotarsiană,responsabilă şi de convexitatea marginii externe apiciorului. Datorită apropierii navicularului demaleola internă se poate forma o neoarticulaţiemaleolo-naviculară, deosebit de dificil de desfi-inţat prin mijloace ortopedice şi kinetice.- Equinul are două componente: equin tibioastra-galian, indirect, datorat retracţiei tricipitale şiequin calcanean, direct, datorat plonjării apofizeianterioare a calcaneului sub colul astragalului, întimpul rotaţiei interne a BCP (fig. 2).

Clasificarea DimeglioDe-a lungul timpului au fost elaborate o multitu-dine de clasificări ale PVE. In monografia GEOPdin 2001 sunt discutate şi comparate 9 clasificăridintre cele mai utilizate. In ultimii ani, la nivelmondial a fost adoptată clasificarea Dimeglio,fiind utilizată pe scară largă atât de francezi cât şide anglosaxoni. Această clasificare are avantajulde a fi simplă şi uşor de memorat, este obiectivă(măsoară deformările) şi are valoare prognostică

Fig. 2 - A: Medializarea articulaţiei calcaneo cuboidiene cu verticalizarea articulaţiei Chopart; B: conflictuldintre apofiza anterioară a calcaneului şi capul astragalului

Fig. 1 - Secţiune la nivelul articulaţiei talonavi-culare; stânga - picior normal, dreapta - PVE

12

dovedită în timp.Clasificarea Dimeglio apreciază în mod esenţialreductibilitatea deformărilor PVE. Se acordă unscor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare înfuncţie de reductibilitate precum şi alte 4 punctesuplimentare (tabel I, fig. 3). Se obţine astfel untotal de 20 de puncte: 4X4 + 4=20 (tabel II).Această clasificare permite o evaluare simplă,completă şi precisă; diferenţiază deformările pre-dominente în plan sagital de cele în plan orizontal:unele picioare sunt rigide în plan sagital şi relativreductibile în plan orizontal. Situaţia opusă esteexcepţională, retracţia fiind progresivă dinspreproximal spre caudal.In plus, clasificarea Dimeglio permite evaluarearezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o ca-tegorie la alta. Impactul pe care îl are scădereascorului Dimeglio asupra părinţilor nu este delocde neglijat.

Evoluţia tratamentului nechirurgicalMajoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord cătratamentul iniţial pentru PVE trebuie să fienechirurgical, ortopedic sau kinetic. Această ten-dinţă actuală se bazează pe câteva observaţii prac-tice:a. cu cât tratamentul este început mai precoce, cuatât şansele de succes sunt mai mari.b. chirurgia neonatală a PVE este deosebit de difi-cilă şi în plus, produce un picior cicatricial şi rigid,comparativ cu PVE operat la vârsta de 9-12 luni.c. prezenţa miofibroblaştilor în ţesuturile muscu-lo-ligamentare din PVE şi rolul acestora în fibrozaretractilă este maxim în jurul vârstei de 2-4 luni,perioadă în care abstinenţa terapeutică permiteevoluţia fulminantă spre forme clinice severe

(grad III-IV Dimeglio).Tratamentul nechirurgical al PVE a evoluat de-alungul ultimelor decenii de la metodele ortopedicepreferate de chirurgii americani la metodelefuncţionale, favoritele şcolii franceze. Pentru avedea evoluţia principiilor de reducere prezentămîn continuare, din punct de vedere al conceptuluiteoretic, trei dintre cele mai utilizate metode detratament non-chirurgical.1. Metoda KiteProbabil cel mai cunoscut protagonist al tratamen-tului nonoperator al PVE a fost J. H. Kite care înperioada 1924-1960 a tratat mai mult de 800 depacienţi la Atlanta Scottish Rite Hospital forChildren.Durata medie a tratamentului era de circa 6 luni,dar în cazul vârstelor mari (au fost trataţi şipacienţi de 8 ani!) tratamentul a durat mai mult.Protocolul de manipulare şi corecţie gipsată pro-

Reductibilitate Punctaj

de la 90o la 45o 4de la 45o la 20o 3de la 20o la 0o 2de la 0o la -20o 1

Puncte suplimentare

ºanþ posterior 1ºanþ intern 1retracþia aponevrozei plantaresau cavus 1statusul muscular* 1

* status muscular: musculatura gambierã fibroasã sau hipertonã

TABEL I Scorul Dimeglio

Grad Scor Denumire Frecvenþã Reductibilitate

I 0 - 5 soft-soft 20% perfect reductibil

II 6 - 10 soft-stiff 30% reductibil, parþial rezistent

III 11 - 15 stiff-soft 40% rezistent, parþial reductibil

IV 16 - 20 stiff-stiff 10% rezistent (pseudoartrogripotic)

TABEL II Clasificarea PVE conform Dimeglio

13

Fig. 3 - Evaluarea deformărilor conform clasificării Dimeglio

14

pus de Kite consta în corecţia fiecărei componentea deformării în parte, începând cu corecţiaadducţiei mediotarsiene, continuând cu corecţiarotaţiei interne a BCP şi varusului calcanean şi înfinal a equinului. Niciodată Kite nu a trecut lacorectarea deformării ulterioare până nu a obţinutcorecţia completă a celei precedente.Astfel antepiciorul este abdus până în momentulîn care cuboidul ajunge şi se menţine în faţa calca-neului şi navicularul în faţa capului astragalian şiîn acest moment se începe eversia calcaneului şi înfinal dorsiflexia plantară.Din punct de vedere practic scurte şedinţe demanipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior)precedau imobilizarea gipsată; gipsul se schimbala o săptămână.2. Metoda PonsetiDiferenţa semnificativă între Kite şi Ponseti con-stă în faptul că acesta din urmă corectează defor-mările relativ simultan, crescând astfel eficienţatratamentului.Plecând de la modelul biomecanic al deformării înPVE în care rotaţia internă a calcaneului esteurmată de varizare, Ponseti afirmă că eversiuneacalcaneului se poate obţine în timpul manevrelorde abducţie a antepiciorului. Contrar lui Kite,Ponseti nu blochează calcaneul în momentulcorecţiei adducţiei mediotarsiene, ci îl lasă liber,permiţând corecţia automată a inversiunii.Tot Ponseti atrage atenţia asupra tendinţei decorectare a varusului calcanean prin pronareaantepiciorului ce va conduce doar la accentuareacavusului intern. Pentru a evita această capcanăpropune o manevră ce la prima vedere parenefirească, numită şi manevră anti-cavus:corectarea PVE începe obligatoriu prin supinareaantepiciorului, diminuând astfel cavusul; înaceastă poziţie se începe abducţia antepiciorului,fără blocarea călcâiului, astfel încât calcaneul săpoată fi eversat în cursul acestor manevre.In acest mod Ponseti obţine corecţia după circa 10imobilizări gipsate. In 85% din cazuri a fost nece-sară o tenotomie percutană de tendon ahilean,înainte de ultima imobilizare gipsată, pentru aputea obţine circa 15 grade de dorsiflexie.Pacienţii sunt imobilizaţi pe timpul nopţii în atelăDenis Browne (DB) până la vârsta de 6 ani.

3. Metoda Masse (metoda franceză)In câteva centre din Franţa a fost dezvoltat un pro-gram de tratament nonoperator al PVE ce constăîn şedinţe zilnice de mobilizare pasivă urmată deimobilizare minimă (strapping tip Robert Jones,atele DB, atelă Clubax, orteze termoformabilegleznă picior). Esenţială pentru reuşita tratamentu-lui este vârsta precoce (ideal de la naştere), expe-rienţa fiziokinetoterapeutului şi disponibilitateafamiliei.Seringe şi Attia adaugă la programul Masse-Bensahel şi stimularea mecanică activă a muscula-turii peroniere (metodă controversată în prezent).Raportări recente ale centrului de la Montpellier(Dimeglio şi colaboratorii) arată rezultate maibune prin asocierea la programul Masse a mobi-lizării pasive nocturne pe artromotor (Kinetec).Deşi nu corectează în totalitate PVE, tratamentulfuncţional al şcolii franceze scade frecvenţa şiamploarea intervenţiilor chirurgicale, cele maimulte limitându-se la un timp posterior.Controversa PonsetiPonseti formulează un concept teoretic interesant,ce afirmă că imobilizarea gipsată este superioarămanevrelor de manipulare, acestea din urmă maidegrabă agravând statusul PVE, datorită fibrozeiretractile pe care o provoacă prin stimulareamiofibroblaştilor prezenţi în ţesutul tendino-liga-mentar. Ponseti afirmă că aceste ţesuturi moisupuse stretching-ului elaborează un răspunsinflamator similar contracturii Dupuytren.Rezultatele bune obţinute prin metoda francezăobiectivate pe un număr mare de cazuri (câtevasute comunicate, comparativ cu 71 - Ponseti) pre-cum şi disponibilitatea centrelor americane de aadopta tehnica Masse par să infirme afirmaţiilecategorice ale acestuia.

Principii de reducere1. Manevra anti-cavus (alinierea supinaţieiantepiciorului pe cea a retropiciorului) Reducerea pronaţiei antepiciorului în raport curetropiciorul este o manevră de prevenire acavusului intern. Deşi accentuarea supinaţieiantepiciorului prin dorsiflexia primei raze dăaparenţa paradoxală a agravării deformaţiei, înfapt aceasta permite elongarea ligamentului gle-

15

noidian şi decolarea scafoidului de pe maleolainternă, în cursul manevrelor de abducţie (fig. 4).Cu cât deformarea este mai severă, cu atâtsupinaţia antepiciorului va trebui să fie mai accen-tuată!Această manevră, aparent greu de acceptat şi totaldiferită de metoda tradiţională practicată dedecenii în România, este esenţială în realizareacorecţiei. Forţarea pronaţiei antepiciorului înîncercarea de a corecta varusul calcanean frâneazăsau chiar blochează derotarea calcaneului subastragal. Antepiciorul, mult mai suplu ca retropi-ciorul, va fi în final torsionat în eversiune.2. Abducţie-derotare-valgizareAstfel plasat în supinaţie antepiciorul va fi abdusprogresiv având drept punct de contrasprijin colulastragalului, blocat în morteză de policele terapeu-tului (fig. 4).Importanţa contrasprijinului este fundamentală: încazul unui contrasprijin defectuos exercitat pe faţadorsoexternă a articulaţiei calcaneocuboidiene seblochează derotarea BCP în favoarea abducţieimediotarsiene şi mai ales tarsometatarsiene,

acţionând astfel predominantasupra unei articulaţii (Lisfranc)minim implicate în deformare.In cursul acestei mişcări progre-sive de abducţie a antepicioruluicalcaneul se deplasează în exten-sie şi eversiune, pemiţândcorectarea automată a varusuluicalcanean, fără nici o manevrădirectă asupra acestuia. Pemăsură ce varusul calcanean sereduce şi interliniul calca-neocuboidian se lateralizează prindegajarea apofizei anterioare acalcaneului de sub colul astra-galului supinaţia antepiciorului vafi diminuată. Când adducţiamediotarsiană şi rotaţia internă aBCP sunt corectate piciorul va fiîn prono-supinaţie neutră.Manevrele directe (priză directăpe calcaneu) trebuie efectuatedoar de terapeuţi cu mare expe-rienţă, datorită riscului de hiper-

corecţie în valg.3. Corecţia equinuluiIn acest stadiu nu mai persistă decât câteva gradede equin. Equinul subastragalian a fost în mareparte redus prin degajarea apofizei anterioare acalcaneului de sub colul astragalului, prinobţinerea divergenţei astragalocalcaneene fizio-logice. In acest moment efortul principal constă încorectarea equinului tibioastragalian.Probleme practice- imobilizarea după şedinţele de manipulare tre-buie să aibă în vedere consolidarea manevrei anti-cavus. O metodă foarte frecvent utilizată, imobi-lizarea piciorului pe plachetă fixată cu benziadezive contravine efortului de corecţie a cavusu-lui, prin fixarea antepiciorului în pronaţie relativăpe retropicior. Pentru a evita acest lucru se poaterecurge la imobilizarea gipsată cu aliniereasupinaţiei antepiciorului pe cea a retropicioruluisau imobilizare în faşă elastică de bumbac, fără arula însă faşa peste genunchi cu tracţiune pe bor-dul extern al piciorului.- corectarea equinului se face în final; în caz con-

Fig. 4 - Manevre de reducere: A - alinierea supiaţiei antepiciorului lacea a retropiciorului (manevra anti-cavus); B - abducţie-derotare-val-gizare cu contrasprijin pe capul astragalului

16

trar, partea anterioară a calcaneului blocată înadducţie sub astragal nu va putea să ascensionezedecât cu riscul obţinerii unui picior convex iatro-gen. In plus, capul talusului deviat în adducţie(prin creştera unghiului de declinaţie) intră înconflict cu maleola internă.

Metode de reducereDiversele tehnici de reducere utilizate în prezentasociază în proporţie variată mobilizarea şi con-tenţia. Pe scurt, există 3 categorii de tehnici dereducere:- tratamentul ortopedic (predominenţa con-tenţiei asupra mobilizării) este considerat înFranţa ca tratamentul săracului. In restul Europeioccidentale şi în Statele Unite, unde sistemul deasigurări de sănătate este mult mai pragmatic,tratamentul ortopedic reprezintă prima opţiune.Principalul promotor al acestei metode estePonseti.- tratamentul funcţional - kinetic (predominenţamobilizării asupra contenţiei) se bazează pe mobi-lizarea pasivă şi activă frecventă şi repetată cuasocierea unor metode �soft� de contenţie: imobi-lizare cu faşă elastică de bumbac sau benziadezive hipoalergene. Autorii francezi sunt princi-palii susţinători ai acestei metode, beneficiind deun sistem de asigurări mai permisiv.- metodele mixte devin din ce în ce mai popularemai ales în rândul chirurgilor americani.1. Tratamentul ortopedic prin imobilizări gip-sate succesive (Ponseti)In momentul realizării imobilizării gipsate copilultrebuie să fie relaxat, destins. In sala de gips tre-buie să fie linişte, eventual penumbră. Copilul vafi ţinut a jeun până în momentul confecţionăriigipsului, când i se va oferi biberonul, pentru a fipreocupat de cu totul altceva.Gipsul se pune după o scurtă perioadă de manipu-lare (5 minute pentru fiecare picior) în poziţia decorecţie maximă obţinută conform principiilorexpuse anterior. Se va utiliza un gips uşor de mo-delat, cu priză medie-rapidă, aplicat pe vată pentruo bună toleranţă cutanată.In timp ce chirurgul menţine poziţia, gipsierulrulează faşa dinspre distal spre proximal, în sensorar pentru piciorul stâng şi antiorar pentru

piciorul drept. Pentru început imobilizarea se limi-tează la segmentul gambă-picior. Chirurgul poateastfel să muleze şi să poziţioneze piciorul în timpce gipsierul exercită o contrapriză pe faţa ante-rioară a copsei.Cizma gipsată odată terminată se trece la imobi-lizarea genunchiului şi coapsei. Doar contenţiacruropedioasă previne pierderea corecţiei, prinblocarea rotaţiei gleznei şi astragalului; în plusrelaxează gemenii favorizând corecţia equinului şievită pierderea gipsului, foarte frecventă în cazulcizmei sub genunchi. Contenţia în aparat gipsatgambieropodal este considerată de toţi autorii oeroare fundamentală.Decuparea gipsului se face până la nivelulcomisurii pe faţa dorsală a degetelor. Depăşireacomisurii spre proximal creşte riscul edemului.Trebuie păstrat gipsul pe faţa plantară a degetelorpentru a împiedica grifa degetelor prin retracţiaflexorilor.Corecţia este obţinută progresiv, conform principi-ilor enunţate, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile(interval maxim în perioada neonatală, datorităcreşterii).Corecţia equinului nu începe mai devreme de alcincilea - al şaselea gips. In acest moment se poateasocia o tenotomie percutană de tendon ahileansub anestezie locală, pentru a recupera şi ultimelegrade de flexie dorsală; piciorul este imobilizat îndorsiflexie şi rotaţie externă pentru 3 săptămâni.Niciodată deformarea nu va fi hipercorectată; con-trar imobilizării semiflexibile prin strapping, imo-bilizarea gipsată în hipercorecţie este sursă dedurere, escare sau chiar sindrom de compresie.Copilul este ţinut sub observaţie 2 ore din momen-tul confecţionării gipsului pentru a urmări tolera-bilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi ţinut înpoziţie antideclivă.Avantaje- respectarea principiilor de reducere şi con-fecţionarea atentă a gipsurilor permite obţinereaunor rezultate foarte bune, chiar şi pentrupicioarele considerate foarte rigide (scor Dimeglio> 15).- în mod paradoxal PVE corectate prin aceastătehnică devin foarte suple, atâta timp cât imobi-lizarea a fost precedată de o scurtă manipulare şi

17

nu s-a făcut în hipercorecţie.- acest procedeu este efectuat în ambulatorDezvantaje- această tehnică nu poate fi efectuată decât dechirurg, datorită riscului iatrogen pe de o parte şial hipocorecţiei de cealaltă parte, devenind foarteconsumatoare de timp- adversarii metodei afirmă că imobilizarea gip-sată creşte riscul de amiotrofie. Până în prezent nuexistă un studiu validat ştiinţific care să confirmeacest lucru.2. Tratamentul funcţional - kineticAceastă metodă s-a dezvoltat în Franţa avându-ica precursori pe Masse şi Daniel, fiind preluatăapoi de Bensahel şi Seringe. Clinica de laMontpellier (Dimeglio) este în acest moment uncentru de referinţă pentru metoda funcţională.Tehnica de manipulare este foarte bine codificată,respectând cu stricteţe principiile de reducere.Programul de mobilizare se desfăşoară în serviciulde ortopedie şi este efectuat de kinetoterapeuţispecializaţi.La fel ca în cazul tratamentului ortopedic primamanevră este manevra anti-cavus ce constă înalinierea supinaţiei antepiciorului pe cea retro-

piciorului.Cu antepiciorul pus astfel în supinaţie se începecorectarea adducţiei mediotarsiene şi derotareaBCP. Există două moduri de realizare a acesteiacţiuni, prin două prize diferite:- priza �en berceau� (Seringe): derotarea BCP seface printr-o priză metatarsiană, la distanţă de tar-sul posterior. Antepiciorul pus în supinaţie estetracţionat spre extern cu o mână în timp cepolicele celeilalte mâini exercită o presiune din-spre extern asupra colului astragalului; indexulapasă dinspre intern pe maleola internă. Se vaevita cu stricteţe presiunea la nivelul apofizeianterioare a calcaneului ce va bloca derotareaBCP, permiţând doar corecţia adducţiei mediotar-siene, întârziind astfel obţinerea unor rezultatefavorabile.- manevra Wisbrun, recomandată de McKay, con-stă într-o acţiune directă asupra tarsului posterior.Policele exercită o presiune la nivel plantar pe faţamedială a articulaţiei calcaneo-cuboidiene deter-minând deplasarea externă a apofizei anterioare acalcaneului în timp ce indexul îndepărteazăapofiza posterioară de maleola externă. Aceastămişcare se efectuează într-un plan aproape orizon-

tal, fără priză pe antepicior, diminuândriscul iatrogen.In practică însă, manevra este deosebit dedificil de efectuat datorită imposibilităţiireperării feţei interne a calcaneocuboi-dienei la nou născut, din cauza dimensiu-nilor liliputane ale piciorului. Aceastăconstatare practică a impus modificareaprizei (fig. 5).Orice tentativă de corecţie a equinului vafi reprimată până în mometul în careapofiza anterioară a calcaneului estedegajată de sub colul astragalului. Inacest moment, nemaiexistând nici unconflict osos, se începe corectarea equi-nului prin manevra de dorsiflexie cupriză strict la nivelul tarsului posterior:capul şi colul astragalului sunt prinse încleşte între police şi index şi împinse îndorsiflexie în timp ce cealaltă mânăexercită o manevră de tracţiune în josasupra tuberozităţii posterioare a calca-Fig. 5 - Manevra Wisbrun modificată

18

neului. Oricare ar fi priza utilizată la corectareaequinului se va limita la tarsul posterior;manevrele anti-equin efectuate prin intermediulantepiciorului prezintă un risc crescut de piciorconvex iatrogen.Intre şedinţele zilnice sau bicotidiene de manipu-lare piciorul este imobilizat pentru menţinereacorecţiei obţinute. Imobilizarea se va face fie peplachetă şi benzi adezive, fie cu faşă elastică debumbac, rulată în acelaşi mod ca faşa gipsată (din-spre distal spre proximal, în sens orar pentrupiciorul stâng şi antiorar pentru piciorul drept).Pentru a evita cavusul sau convexul iatrogen(paradoxal!) imobilizarea se va face sub genunchipână în momentul în care se degajează apofizaanterioară anterioară a calcaneului de sub astragal,moment în care faşa se va rula şi peste genunchi,apoi sub talpă în tensiune, menţinând astfelgenunchiul la 90 de grade şi piciorul în dorsiflex-ie maximă (fig.6).In această etapă atelele tip Denis Browne sauClubax sunt foarte rar folosite. Se folosesc maifrecvent atele cruropedioase din material termo-formabil (Seringe).Avantaje- permite obţinerea unei bune funcţii kinetice şi aunei scheme motorii echilibrate- respectă maturarea psihomotorie a copilului- permite o bună dezvoltare a activităţii musculare,evitându-se amiotrofia localăDezavantaje- constrângere importantă pentru familie: acesttratament full-time necesită o bună cooperare şidisciplină din parte familiei- în perioada neonatală, când sunt necesare 2şedinţe pe zi, spitalizarea copilului devine obli-gatorie- necesită kinetoterapeuţi foarte bine pregătiţi şi cuexperienţă în tratamentul PVE- după unii autori (Ponseti) mobilizarea pasivăactivează miofibroblaştii, crescând sinteza decolagen şi stimulând implicit fibrozaVariante- mobilizarea pasivă continuă se realizează în tim-pul somnului, pe artromotor (kinetec) special con-struit pentru această grupă de vârstă. Sistemul afost conceput de Metaizeau şi este utilizat încă din

perioada neonatală de unii chirurgi (Dimeglio şiMichaelis)- mobilizarea activă prin stimulare mecanică (cuperiuţa de dinţi) este foarte populară şi frecventutilizată, deşi eficienţa metodei nu a fost confir-mată. De fapt, stimularea cutanată indiferent dezonă va determina contracţia preferenţială a mus-culaturii hipertone - efect opus faţă de aşteptări.- cu totul altfel se pune problema în cazul mobi-lizării active prin stimulare electromuscularăselectivă, unde rezultatele sunt evidente3. Metode mixteTehnica Robert Jones, reluată de Simons şiTachdjian, constă în mobilizarea pasivă începutăde la naştere, în condiţii de spitalizare, din 4 în 4ore, timp de 10-15 zile. Perioadele de manipularealternează cu perioade de imobilzare gipsată înpoziţie de corecţie maximă.

Tratamente adjuvante1. Tenotomia percutană de tendon AhileanFace parte integrantă din tehnica Ponseti.Proscrisă de unii, practicată sistematic de alţii, areca avantaj faţă de tehnica deschisă cu alungire înZ diminuarea riscului iatrogen de lezare a domuluiastragalian şi de insuficienţă tricipitală.Trebuie să fie efectuată foarte precoce, înainte deinstalarea retracţiei capsulare posterioare.Poate fi completă (tenotomie completă oblică -Ponseti) sau parţială, etajată, fibrele internevarizante fiind secţionate de pe calcaneu, cele pos-terioare la 1 cm proximal.2. Inocularea de toxină botulinică (BTX-A)A fost propusă pentru prima dată de Delgado,fiind asociată tratamentului funcţional cu mobi-lizare pasivă continuă pe kinetec. Este eficientădoar în cazurile PVE în care se remarcă hipertoniamusculaturii posterioare gambiere. Inocularea estede preferat să se facă sub control EMG.

Consolidarea reduceriiFaza iniţială de tratament durează în medie 2 luni;la sfârşitul acestei perioade se obţine în general omorfologie satisfăcătoare a piciorului. Bilanţulclinic şi radiologic va scoate în evidenţă even-tualele probleme şi anume insuficienţa sau excesulde corecţie (picior convex iatrogen, fractura

19

domului astragalian sau a marginii anterioare atibiei.Oricât de bine ar fi corectat un PVE, în lipsa uneifaze de consolidare a reducerii riscul de recidivăeste foarte mare. In această fază, care durează înmedie 3 luni, două sunt opţiunile terapeutice:reeducarea şi posturarea.1. Reeducarea este procedeul favorit al parti-zanilor tratamentului funcţional. Se efectuează înmedie 2-3 şedinţe de kinetoterapie pe săptămânăîn care se pune accentul atât pe menţinerea redu-cerii obţinute în faza precedentă cât şi pe obţinereaunei mai bune asuplizări a piciorului.2. Posturarea ocupă un loc preponderent- atela Denis Browne (fig. 7) este apareiajul deposturare cel mai frecvent utilizat pe plan mon-dial. Se compune din două plachete pe sistem nucăce permite orientarea în cele 3 planuri, unite întreele printr-o bară rigidă, de dimensiune reglabilă.Pe plachetă se ataşează gheata ortopedică, specialconcepută pentru a putea fixa călcâiul (sistem

antiequin). Gheata are dimensiuni standard, înfuncţie de vârstă.Principiul de fucţionare este foarte simplu: flexiaunui membru şi extensia celuilalt determină departea flectată dorsiflexia şi abducţia piciorului;actualmente, atela DB se foloseşte în special pen-tru posturare.Practic, atela DB se foloseşte în felul următor: serupe bara rigidă astfel încât dimensiunea acesteiasă fie egală cu distanţa bi-acromială şi se mon-tează plachetele cu nucă la un unghi de 70 degrade rotaţie externă, 10 grade dorsiflexie şi înpronosupinaţie neutră. In final ghetele sunt fixatepe plachete şi copilul este ortezat zi şi noapte pen-tru 3-4 luni.Avantajul atelei DB constă în faptul că permiteposturarea piciorului sub ce unghi dorim; în pluspermite corecţia activă a deformărilor în timpulmişcărilor membrelor inferioare. Principalulinconvenient constă în faptul că trebuie ortezat şipiciorul sănătos în cazul PVE unilateral.

Fig. 6 - Tehnica franceză de manipulare şi strapping:A - corectarea adducţiei; B,C - derotarea BCP; D - corectarea varusului calcanean; E - corectarea equinului; F,G,H - contenţie cu bandaj elastic autoadeziv; I - montarea pe kinetec

A B C

D E F

G H I

20

- atela 3D Clubax (fig. 8) dezvoltată de Seringe,poate fi utilizată de la vârsta de 2-3 luni. Gheataortopedică este fixată pe o plachetă cu nucă iden-tică celei din atela DB. Placheta se articulează cuo tijă gambieră care la rândul ei se articulează cuo tijă crurală. Tijele sunt prinse de segmentele demembru cu benzi Velcro cu arici. Articulaţia gam-biero-crurală permite mobilitatea în flexie, limi-tând extensia la -20 grade. Avantajul acestei ateleeste că lasă liber membrul sănătos şi controleazăbine equinul. Rotaţia BCP este mai slab controlatăcomparativ cu atela DB.- alte tehnici: imobilizare gipsată, orteze de alu-miniu sau termoformabile, strapping prin bandajelastic autoadeziv.

Intreţinerea reduceriiProba timpului este singurul mod de a aprecia efi-cienţa pe termen lung a tratamentului PVE.Recidiva este strâns legată de urmărirea deficitarăa pacientului, ce se datorează de cele mai multe orifamiliei care, mulţumită de un rezultat favorabilactual nu respectă indicaţiile medicale cu privirela ortezare sau la frecvenţa controalelor. Esteobligatoriu să se explice părinţilor importanţa con-troalelor la 2-3 luni, pentru a observa orice modi-ficare în aspectul piciorului.Achiziţia mersului este un moment crucial.Sprijinul pe sol se poate face corect, contribuind labuna poziţionare a piciorului; în schimb, un spri-jin defectuos conduce de cele mai multe ori laalterarea rezultatelor obţinute.Faza de întreţinere a rezultatelor durează până în

jurul vârstei de 4 ani, timp în carepiciorul va fi ortezat pe timpulnopţii, beneficiind în continuarede kinetoterapie sau mobilizarepasivă continuă nocturnă. Dupăvârsta de 4 ani pacientul va fiurmărit anual până la finalulperioadei de creştere, moment încare piciorul poate fi consideratstabil.

Gestionarea recidivelorPentru Dimeglio nu existărecidive în materie de PVE, ci

doar tratamente incomplete sau sechele. La polulopus se află Ponseti care afirmă că orice PVE,chiar perfect corectat este susceptibil de a recidi-va.Pentru numeroşi autori tratamentul recidivei estedoar chirurgical. Chiar şi aşa tratamentul ortope-dic are importanţa sa în pregătirea piciorului pen-tru intervenţie. Turco propune 3 luni de imobi-lizări gipsate succesive preoperator, pentru a asu-pliza piciorul şi a limita riscul necrozelor cutanateşi al dehiscenţei plăgii operatorii.Ponseti afirmă că recidivele precoce pot fi corec-tate ortopedic prin 2-3 gipsuri succesive pentru 6-8 săptămâni. In cazul unei a doua recidive propunetransferul tibialului anterior pe al treileacuneiform.

Factori favorizanţi ai reuşitei tratamentuluiConform Seringe şi Atia succesul tratamentuluinechirurgical al PVE depinde de scorul Dimeglio,competenţa şi motivaţia fiziokinetoterapeutului şifactorii socio-economici ce influenţează complianţafamiliei.

Posibilităţi terapeutice pe plan localIn România principalele piedici în calea tratamentu-lui funcţional sunt următoarele: numărul extrem demic al fiziokinetoterapeuţilor, nivelul socioeconomicscăzut, educaţia sanitară precară şi imposibilitateaprocurării atelelor tip DB.Ca exemplu, în anul 2002 in serviciul nostru de kine-toterpie au fost trataţi 12 pacienţi cu PVE conformmetodei Masse. Dintre aceştia, un singur pacient a

Fig. 7 - A - atela Denis Browne generaţie nouă;B - detaliu

Fig. 8 - atela 3DClubax

21

reuşit să achiziţioneze din Germania o orteză de tipDB, ceilalţi fiind imobilizaţi prin strapping tip RobertJones. Deşi numărul celor care s-au adresat serviciu-lui de kinetoterapie a fost mult mai mare, majoritateafamiliilor au abandonat rapid tratamentul, preferândimobilizările gipsate sau intervenţia chirurgicalăefortului de a veni zilnic la spital.In această situaţie credem că soluţia actuală estetratamentul ortopedic conform metodei Ponseti, curespectarea strictă a etapelor de reducere şi cuevitarea hipercorecţiei, a pronaţiei antepiciorului şi acorecţiei intempestive a equinului. Nu trebuie uitatfaptul că tratamentul ortopedic al PVE este apanajulchirurgului şi nu al gipsierului.

ConcluziiMetodele de reducere utilizate în tratamentul PVEsunt extrem de variate în funcţie de şcoală, de la imo-bilizări gipsate succesive în ambulator la manipulăribicotidiene în condiţii de spitalizare prelungită.Dezbaterea �gips sau mobilizare� este de fapt o falsădezbatere; în funcţie de condiţiile locale se poaterecurge la oricare din aceste metode. Mult maiimportantă este respectarea principiilor de reducereşi folosirea unor mijloace adecvate de contenţie.Aplicarea corectă a tehnicii, indiferent de aceastaeste garanţia succesului terapeutic.Tratamentul nechirurgical trebuie să fie prima opţi-une indiferent de scorul Dimeglio sau vârsta bol-navului. Abandonarea tratamentului nechirurgical seva face doar în cazul complianţei extrem de reduse afamiliei pacientului. Chiar şi în cazul în care trata-

mentul nechirurgical pare complet ineficient, va-loarea acestuia se va vedea în momentul operaţiei: unpicior lucrat este mult mai uşor de corectat chirurgi-cal comparativ cu unul rigid, nelucrat.Indiferent de cât de bune au fost rezultatele tratamen-tului, acesta nu trebuie abandonat până la vârsta de 4ani, după care este obligatorie urmărirea anuală apacientului până la terminarea creşterii.In România tratamentul funcţional al PVE este untratament de lux, nefiind accesibil decât familiilor cuun nivel socioeconomic ridicat. Tratamentul orto-pedic rămâne singura opţiune valabilă pentru majori-tatea pacienţilor.

Bibliografie

1. Chotel F., Berard J.: Le traitment orthopedique du pied botvarus equin de la naissance a l�age de la marche; inMonographie du GEOP: Le pied de l�enfant, Saurampsmedical, 2001: 289-3042. Herring J.A.: The Clubfoot; in Tachdjian�s PediatricOrthopaedics. 3rd ed., W.B. Saunders, 2002: vol II: 922-9573. Kapandji I.A.: Physiologie articulaire, 2nd ed., LibrairieMaloine, 19684. Lascombes P.: Pied bot varus equin congenital; inMonographie du GEOP: Le pied de l�enfant, Saurampsmedical, 2001: 139-1585. Dimeglio A.: Classification et evaluation du pied botvarus equin congenital; in Monographie du GEOP: Le piedde l�enfant, Sauramps medical, 2001: 125-1386. Seringe R., Teot L., Taussig G., Pilliard D., Berard J.,Filipe G., Chrestian P.: Le pied bot varus equin congenital:in Monographie du GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied,Sauramps medical, 1988: 183-238