TRATAMENTUL CHIRURGICAL N

MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAI

Facultatea de Medicin

Catedra de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv

Conductor tiinific:

Prof. univ. dr. Teodor Stamate

Doctorand:

Cristina Stnescu

2011

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

2

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

1.1 Histologia pielii

1.2 Melanogenez

CAPITOLUL II

2.1 Definiia melanomului malign

2.2 Incidena

2.3 Rspndire geografic

CAPITOLUL III

3.1 Patogenie

3.2 Mecanisme imunologice

3.3 Factori de risc

3.3.1 Expunerea la soare

3.3.2 Fototipurile cutanate

3.3.3 Factorul genetic

3.3.4 Leziuni preneoplazice

3.3.5 Vrsta

CAPITOLUL IV

4.1 Forme anatomopatologice

4.1.1 Forma extensiv n suprafa

4.1.2 Lentigo malign

4.1.3 Forma acral lentiginoas

4.1.4 Forma nodular

4.1.5 Melanomul primitiv al mucoaselor

4.1.6 Melanomul malign desmoplastic

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

3

4.1.7 Melanoame maligne primitive multiple

4.2 Melanomul pediatric

CAPITOLUL V

5.1 Diagnostic clinic

5.1.1 Asimetrie

5.1.2 Marginile tumorale

5.1.3 Modificri de culoare

5.1.4 Dimensiunile i suprafaa tumorii

5.2 Diagnostic paraclinic:

5.2.1 Biomarkeri moelculari

5.2.2 Biopsia cutanat

5.2.3 Anatomie patologic

5.3 Biopsia nodulului santinel

5.4 Evidenierea metastazelor

5.5 Reacii imunohistochimice

CAPITOLUL VI

6.1 Clasificare TNM

6.2 Stadializare

CAPITOLUL VII

7.1 Excizia larg

7.2 Tratamentul melanomului n funcie de stadiu

7.2.1 Tratamentul n stadiul O

7.2.2 Tratamentul n stadiul I

7.2.3 Tratamentul n stadiul II

7.2.4 Tratamentul n stadiul III

7.2.5 Tratamentul n stadiul IV

7.3 Metode de acoperire

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

4

7.3.1 Plastie cu grefe de piele

7.3.2 Lambouri pediculate

7.4 Evidare ganglionar

7.5 Formarea metastazelor

7.5.1 Metastaze hematogene

7.5.2 Heterogenicitatea metastazelor

7.5.3 Metastaze limfatice

7.6. Recidiva local

CAPITOLUL VIII

8.1 Chimioterapie

8.2 Radioterapie

8.3 Alte metode de tratament

8.3.1 Vaccinurile pentru melanom

8.3.2 Transferul adoptiv al limfocitelor reactive

8.4. Chemoprevenia

8.5 Prognostic

PARTEA PERSONAL

CAPITOLUL IX

9.1 Motivaia i obiectivul studiului personal

9.2 Caracteristicile lotului studiat

9.2.1 Frecvena utilizrii reaciilor imunohistochimice

9.2.2 Cazuri deosebite

9.3 Factori prognostici

9.3.1 Localizare

9.3.2 Subtipul histologic

9.3.3 Prezena ulceraiei

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

5

9.3.4 Nivel Clark

9.4 Metode de tratament

9.4.1 Excizia larg

9.4.2 Excizia venei satelite

9.4.3 Recidiva local

CAPITOLUL X

10.1 Corelaii dintre supravieuire i prezena metastazelor limfatice

10.2 Corelaii dintre supravieuire i prezena metastazelor cutanate

10.3 Corelaii dintre supravieuire i subtipul histologic

10.3.1 Corelaii dintre supravieuire i prezena formei nodulare

1o.3.2 Corelaii dintre supravieuire i forma extensiv n suprafa

10.3.3 Corelaii dintre supravieuire i forma acral lentiginoas

10.3.4 Corelaii dintre supravieuire i lentigo malign

10.4 Corelaii dintre supravieuire i marginile de rezecie

10.5 Corelaii dintre supravieuire i rezecia venei satelite

10.6 Corelaii dintre supravieuire i stadiul clinic

10.7 Corelaii ntre supravieuire i dimensiunile tumorale

10.8 Corelaii dintre supravieuire i prezena ulceraiei

10.9 Corelaii dintre supravieuire i metodele de tratament

10.10 Corelaii dintre supravieuire i sex

10.11 Corelaii dintre supravieuire i vrst

10.12 Corelaii dintre supravieuire i localizare

CAPITOLUL XI

Discuii

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

6

REZUMATUL TEZEI

DE DOCTORAT

COORDONATOR,

Prof. Univ. Dr. Teodor Stamate

DOCTORAND,

Dr. Cristina Stnescu

2011

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

7

Definiia melanomului

Melanomul malign este una din cele mai agresive tumori maligne, cu o capacitate

ridicat de a metastaza pe cale limfatic i sanguin. El se dezvolt pe seama

melanocitelor sau a celulelor nevice i i poate avea originea pe un tegument aparent

sntos, dintr-un nev nevo-celular joncional, nevi displazici sau dintr-un nev dermic sau

albastru.

Din punct de vedere al localizrii, melanomul malign apare cel mai frecvent la nivel

cutanat, dar poate fi evideniat n orice esut ce conine celule cu pigment melanic. La

sexul feminin s-au observat localizri predilecte la nivelul membrelor inferioare, iar la

sexul masculin la nivelul trunchiului.

Incidena

Melanomul malign reprezint 5-7 % din totalul tumorilor maligne cutanate i 1 %

din totalul tumorilor nregistrate. Melanomul malign constituie una dintre cele mai

agresive tumori cutanate prin comportamentul imunologic particular i datorit

rspunsului diferit la metodele de tratament, avnd o inciden n continu cretere n

ultimele decenii. Melanomul malign apare, n proporie de 50%, prin transformarea

malign a nevilor care se poate realiza spontan sau sub aciunea unor traumatisme, a

radiaiilor solare, a unor stimuli hormonali sau a unor factori genetici particulari [6].

Aproximativ 50%-70% din melanoamele cutanate sunt extensive n suprafa i apar

frecvent pe nevi displazici. Forma nodular reprezint 10-15% din totalul melanoamelor

i are o evoluie foarte agresiv. Lentigo malign se ntlnete n proporie de 10-15% i

apare frecvent pe zonele expuse la soare. Melanomul acral lentiginos reprezint 5% din

totalul melanoamelor i are o frecven relativ egal la rasa alb i neagr, ntlnindu-se

la nivelul palmelor, plantelor i la nivel subunghial. Melanomul mucos se ntlnete n

proporie de 3% i poate aprea pe orice mucoas (conjunctiv, cavitatea oral, esofag,

vagin, uretr, mucoasa digestiv) [7].

Patogenie

Carcinogeneza prezint trei faze (fig. 1):

iniierea - determinat de o mutaie genic, care altereaz permanent

structura genomului

meninerea modificrilor - care au determinat transformarea tumoral la

nivelul genomului

multiplicarea tumoral - prin creterea instabilitii genetice i

transformarea n fenotip malign

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

8

Fig. 1 Fazele transformrii tumorale

Radiaiile ultraviolete produc modificri caracteristice la nivelul acidului

dezoxiribonucleic (ADN), care sunt corectate prin mecanisme native. Eecul procesului

de reparare al acestor secvene eronate permite propagarea lor n timpul replicrii ADN.

Radiaiile ultraviolete determin mutaii la nivelul proteinei P53 specific unei gene

tumorale supresoare. Pe lng efectul mutagen, radiaiile UV produc i un efect

imunosupresiv prin afectarea celulelor Langerhans la nivelul epidermului i stimularea

producerii unor subpopulaii de celule T supresoare, scznd abilitatea de a detecta i de

a elimina celule mutagene [10].

Arsurile solare determin o reacie inflamatorie local, f iind un marker biologic

pentru doze mari de radiaii ultraviolete, care penetreaz melanocitele la baza

epidermului, n funcie de gradul de pigmentare al epidermului (fig. 2). Expunerea

intens la soare crete riscul de transformare malign, n timp ce expunerea cronic este

invers corelat cu apariia melanomului. MM este rezultatul interaciunii complexe dintre

genetic i factorii de mediu. Dou gene importante sunt implicate n patogenia

melanomului CDKN2A (ciclin-dependent kinaz inhibitor 2A) ntlnit la 20-40% din

melanoamele familiale i CDK4 (cyclin-dependent kinaz 4). Polimorfismul receptorului

melanocortin 1 (MC1R) reprezint cheia determinant pentru rspunsul tegumentului la

radiaii UV, fiind important i la indivizii care nu provin din familii cu melanom [11].

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MELANOMUL MALIGN AL MEMBRELOR] REZUMAT

9

Fig. 2 Efectele radiaiilor UV asupra epidermului

Modificrile genetice ofer un avantaj competitiv celulelor mutante, dar

mecanismele normale de moarte celular (apoptoz), pot elimina aceste celulele.

Rezistena la apoptoz este important pentru transformarea tumoral. Celulele

melanomului sunt rezistente la apoptoz prin creterea expresiei inhibitorilor apoptotici

i prin disfuncia factorilor proapoptotici [11,12]. La pacienii cu melanom avansat,

creterea rezistenei la apoptoz se asociaz cu creterea numrului de metastaze (fig.

3).

Serintreoninkinaza, proteinkinaza B i factorul de transcripie al factorului nuclear

kB (NFkB) joac un rol important n controlul p