UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
VIDEOLAPAROSCOPIC AL
CANCERULUI DE COLON
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
CONDUCĂTOR:
PROF. UNIV. DR. ION GEORGESCU
DOCTORAND:
ANDREI OLARU
CRAIOVA
2011
Investeşte în oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Axa Prioritară: 1. Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii
economice şi dezvoltării societăţii
Domeniul Major de Intervenţie: 1.5. Programe doctorale şi postdoctorale în
sprijinul cercetării
Titlu proiect: "Sprijinirea tinerilor doctoranzi cu frecvenţă prin acordarea
de burse doctorale"
Cod Proiect: POSDRU/6/1.5/S/8
Beneficiar: Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova
Introducere
În anul 2008, incidența cancerului colorectal îl situa pe locul III în lume la bărbați (663
000 de cazuri noi, respectiv 10% din total) și pe locul al II-lea la femei (571 000 de cazuri, 9.4%
din total). Majoritatea cazurilor, 60% erau înregistrate în țările dezvoltate. Cea mai mare
incidență a fost raportată în Australia/Noua Zeelandă și Europa de Vest, cea mai mică în Africa
și Asia Centrală și de Sud. Europa Centrală și de Răsărit se situau pe locul al 7 –lea ca nivel al
incidenței globale. Predomină la sexul masculin cu un raport de 1.4 la 1 față de sexul feminin.
În lume se estimează circa 608 000 decese anuale cauzate de cancerul colorectal, circa
8% din totalul deceselor prin cancer, ocupînd locul al IV-lea. Europa Centrală și de Răsărit se
înscriau în rândul zonelor cu valori ridicate ale mortalității – 20,1 0/0000 pentru bărbați și
respectiv, 12,2 0/0000 pentru femei.
Prin îmbunătăţirea mijloacelor de diagnostic şi tratament al bolii mortalitatea
înregistrează o scădere în prezent. Supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 50%, de asemenea
în creştere datorită depistării în stadii precoce şi îmbunătăţirii tratamentului.
Incidenţa maximă a cancerului colorectal este în decada a 6-a de viaţă, dar există cazuri
întâlnite chiar în primele două decade de viaţă. Aproximativ 6% din populaţie este afectată de
cancerul colorectal până la vârsta de 75 de ani.
Distribuţia anatomică a cancerului de colon este de 60% pe colonul stâng şi 40% pe
colonul drept. Cele mai frecvente sunt localizările sigmoidiene şi rectosigmoidiene. De obicei
tumora este unică, dar în 5% din cazuri există cancere multiple, simultane sau succesive, mai ales
la sexul masculin, având prognostic nefavorabil în prezent datorită investigațiilor specifice si a
programelor de screening unii autori au tendința de a modifica distribuția anatomică a cancerului
de colon cu creșterea numărului de leziuni neoplazice pe colonul drept cu un procent de 4-7%.
În România s-a constatat o creştere continuă a incidenţei cancerului de colon în ultimii
ani de la 8,92 0/0000 în 2000 la 15,76
0/0000 în 2006. Prevalenţa a crescut de la 41,91
0/0000 în 2000,
la 67,82 0/0000 în 2006. Mortalitatea prin cancer de colon a crescut de la 9,99
0/0000 în 2000, la
13,55 0/0000 în anul 2006.
Chirurgia colonului a fost abordată laparoscopic pentru prima dată în 1990 în SUA de
Cooperman. În România, prima hemicolectomie dreaptă asistată laparoscopic a fost efectuată la
Cluj în 1995. Deşi evoluţia metodei a fost lentă, în prezent toate tipurile de colectomii se pot
efectua pe cale laparoscopică dar cu aplicabilitate pentru un număr redus de pacienţi selecţionaţi.
O variantă intermediară între chirurgia clasică şi cea laparoscopică poate fi colectomia asistată
laparoscopic în care disecția și mobilizarea colonului se fac laparoscopic iar anastomoza la
exteriorul abdomenului prin incizia prin care se exteriorizează piesa de rezecție.
Chirurgia laparoscopică colo-rectală presupune un grad mai mare de dificultate
comparativ cu tehnicile de bază, realizează lucrul în mai multe cadrane, gesturi mai complexe de
expunere a câmpului operator, disecție, ligatura unor pediculi vasculari mai importanți,
efectuarea de suturi, anastomoze. Progresele tehnice și-au spus cuvântul și în acest domeniu
aducând tehnologii pentru hemostază de tipul dispozitivelor de disecție cu ultrasunete sau de
sigilare vasculară (LigasureR), pentru sutură mecanică de tip EndoGIA. Standardizarea
tehnicilor, înmulțirea centrelor de excelență și de formare, posibilitatea de învățământ la distanță,
Internet-ul și-au spus cuvântul în răspândirea cestui tip de abord printre chirurgi. Chirurgia
colorectală este practicată în zilele noastre în tot mai multe centre chirurgicale dar rezultatele
diferă în funcţie de experienţa centrului respectiv.
La ora actuală, procedurile laparoscopice pot fi efectuate în condiţii de securitate fără
abaterea de la principiile oncologice. Avantajele colectomiilor laparoscopice sunt reprezentate de
scăderea durerii postoperatorii, a ileusului şi a timpul de spitalizare, scăderea incidenţei
supuraţiei parietale şi un efect benefic asupra imunităţii mediate celular. Rezultate superioare
apar și în privința costurilor de spitalizare care scad, la nivelul reinserției socio-profesionale mai
rapide a pacientului și în privința unei bune calități a vieții pacientului la distanță de intervenția
chirurgicală.
Complicațiile parietale imediate și la distanță, cum ar fi de exemplu eventrațiile
postoperatorii sunt mai puține comparativ cu chirurgia deschisă, deşi unele studii afirmă că acest
risc este similar. Dezavantajul cel mai mare al chirurgiei laparoscopice este inabilitatea palpării
şi localizării leziunilor colonice mici.
Morbiditatea postoperatorie în chirurgia laparoscopică este comparabilă cu cea a
chirurgiei clasice. Complicaţiile specifice chirurgiei laparoscopice includ leziuni de arsură
termică ale intestinului, hipercapnee, leziuni ureterale, hernii de trocar, etc.
Riscul fistulei anastomotice în cazurile de colectomii asistate laparoscopic este acelaşi cu
cel din chirurgia clasică.
O menţiune aparte trebuie să facem pentru riscul de tromboză venoasă profundă
postoperatorie, care este mai mic după chirurgia laparoscopică, faţă de chirurgia deschisă.
În România, chirurgia colo-rectală laparoscopică a constituit la început o practică
ocazională, limitată fiind de costurile importante ale materialului necesar. Rezecții colice asistate
video-laparoscopic au fost efectuate în centrele universitare de la Cluj, Tg-Mureș, Iași, București.
Protocoalele de fast-track sau de reabilitare rapidă au permis recuperarea rapidă a
pacienților din punct de vedere al stării generale, funcțiilor intestinale, vindecării fără probleme a
plăgilor postoperatorii scurtând durata de îngrijire spitalicească și de revenire la normal a
activităților fizice.
Aceste protocoale sunt la început de drum privind validarea și atingerea unui consens de
folosire de rutină a lor în practica zilnică. Dacă se vor demonstra de o manieră concludentă,
efectele benefice enunțate mai sus atunci și chirurgia deschisă va putea beneficia de o evoluție
postoperatorie similară chirurgiei laparoscopice.
Acest fapt va putea veni în beneficiul pacienților cărora din diverse motive legate de
resursa umană medicală, dotare etc nu li se poate oferi o chirurgie laparoscopică în deplină
siguranță oncologică.
Am prefigurat în această teză două direcții mari de cercetare:
- Un prim studiu comparativ prospectiv non-randomizat între două loturi de pacienți cu
cancer de colon dintre care unul operat pe cale deschisă și celălalt pe cale laparoscopică,
cu îngrijiri pre intra și postoperatorii de tip tradițional
- Un al doilea studiu între două grupuri de pacienți unul operat pe cale laparoscopică cu
îngrijiri pre, intra și postoperatorii tradiționale și un lot de pacienți operați pe cale
deschisă cărora li s-a aplicat un protocol de îngrijiri perioperatorii conform principiilor
fast-track (reabilitare rapidă).
Scopul acestor studii este de a aduce o contribuție la validarea chirurgiei colice
laparoscopice în două direcții – prima privind complicațiile postoperatorii imediate și
supraviețuiriea pe termen mediu, iar a doua pentru a verifica dacă există diferențe între evoluția
postoperatorie a pacientului, din punct de vedere clinic, între chirurgia laparoscopică și chirurgia
deschisă cu programe de îngrijiri de tip fast track.
Material si metoda
În studiu au fost incluși pacienți cu diagnostic de cancer de colon care au fost selectați pe
baza unor criterii.
Au fost constituite 3 loturi de pacienți:
Lotul I – denumit LAP (30 de pacienți) - a fost constituit din pacienți operați pe cale
laparoscopică provenind majoritatea din cazuistica personală a dlui Dr. Cătalin Copăescu, medic
primar chirurgie generală operați în Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf Ioan București și din
cazuistica Clinicii I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova.
Lotul II – denumit OPEN (30 de pacienți) - a fost constituit din pacienți operați pe cale
deschisă exclusiv în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova și la
care s-au aplicat îngrijiri perioperatorii (pre, intra și postoperatorii) într-o manieră tradițională
Lotul III – denumit OPEN-FT (30 pacienți) – a fost constituit din pacienți operați pe
cale deschisă exclusiv în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova
și la care s-au aplicat îngrijiri perioperatorii (pre, intra și postoperatorii) într-o manieră fast track
(de reabilitare rapidă)
Includerea în primele două grupuri, LAP și OPEN s-a efectuat de o manieră prospectivă,
fără randomizare.
Evaluarea preoperatorie a pacienților din cele trei loturi a constat în :
- examen clinic complet,
- dozajul antigenului carcino-embrionar (A.C.E.),
- teste ale funcției hepatice,
- ecografie hepatică +/- tomografie computerizată,
- colonoscopie totală cu biopsie,
La toți pacienții care au fost prevăzuți pentru abord laparoscopic s-a efectuat și un
examen irigografic cu bariu pentru determinarea exactă a sediului leziunii.
Criteriile de includere a pacienților cu cancer de colon în grupul cu abord laparoscopic:
- diagnosticul de adenocarcinom,
- chirurgie electivă,
- scor A.S.A. (American Society of Anesthesiology) I-III,
- vârsta peste 18 ani.
Criteriile de excludere au fost reprezentate de contra-indicațiile abordului laparoscopic:
- chirurgie de urgență (ocluzie intestinală, perforație),
- indicele de masă corporală (B.M.I.) peste 30kg/m2
,
- extensia tumorii la organele învecinate pusă în evidență în pre-operator,
- pacienți cu antecedente de chirurgie colo-rectală.
Pacienții din grupul OPEN-FT au fost aleși din baza de date a Clinicii I Chirurgie în așa
fel încât să aibă caracteristici asemănătoare cu cei din grupul LAP pentru efectuarea unui studiu
de tip case-matched.
Pentru lotul OPEN-FT, criteriile de selecție au fost următoarele:
- Diagnosticul de cancer de colon necomplicat
- Autonomia preoperatorie a pacientului
- Acceptul pacientului de a participa la studiu
- Aplicarea a cel puţin 8 elemente prevăzute de protocolul fast track
Criterii de excludere:
- Diagnosticul de cancer de colon complicat
- Necesitatea efectuării de rezecţii multiviscerale datorită extensiei locale a bolii
- Absenţa autonomiei preoperatorii a pacientului
- Refuzul pacientului de a participa la studiu
- Aplicarea unui număr insuficient de elemente ale protocolului
Pacienții au fost operați de două grupe de chirurgi, un grup cu experiență în tehnicile
avansate de chirurgie laparoscopică, care au efectuat intervențiile pe cale laparoscopică și un alt
grup, cu experiență în chirurgia convențională, care a efectuat intervențiile de chirurgie colică pe
cale clasică.
Primul studiu va fi o contribuție la studiul comparativ al chirurgiei laparoscopice colo-
rectale față de chirurgia deschisă care se va adăuga la studiile existente deja în literatură
contribuind în continuare la acumularea de date necesare pentru studiile de metaanaliză, care vor
arăta într-un final superioritatea chirurgiei laparoscopice colo-rectale față de chirurgia deschisă
cel puțin din perspectiva evoluției postoperatorii în condițiile unei echivalențe din punct de
vedere al eficacității oncologice. Rămâne doar în discuție dificultatea chirurgiei laparoscopice a
colonului care nu poate fi surmontată foarte ușor așa cum se întâmplă în cazul colecistectomiei
sau apendicectomiei, tehnici de bază, mai ales în condițiile rigorii oncologice.
Al doilea studiu, privind rezultatele chirurgiei laparoscopice comparativ cu chirurgia
deschisă cu programe de reabilitare va arăta dacă există sau nu diferențe privind evoluția
postoperatorie a pacienților. Dacă această diferență nu există, soluția chirurgiei deschise cu
programe de reabilitare rapidă va fi viabilă pentru situațiile în care pentru un pacient nu este
disponibilă dotarea sau/și expertiza necesară pentru chirurgie laparoscopică oncologică.
1. Studiu comparativ LAP vs OPEN
LAPAROSCOPIE CHIRURGIE DESCHISA P
(n=30) (n=30)
Vârsta medie (extreme) 66,8 ± 12,5 (40-74) 67,9 ± 15,5 (39-84) Ns
Sex (M/F) 16/14 17/13 Ns
Localizarea leziunii
- colon drept (N %)
- colon stâng (N %)
10 (33,3%)
20 (66,6%)
9 (30%)
21 (70%)
ns
ns
Antecedente chirurgicale abdominale 8 (26,6%) 10 (33,3%) Ns
Scor ASA (medie) 2,2 2,3 Ns
Comorbidități
- diabet zaharat
- pulmonare (fibroză, pahipleurită, bronhopneumopatie cronica)
- cardiovasculare (C.I.C.D, C.I.C.N.D., F.A., H.T.A.)
- ficat
- altele
3
1 3
3
2
5
3 4
3
1
B.M.I. > 30 kg/m2 5 (16,6%) 7 (23,33%) Ns
Urmărire (luni)
- interval
- medie
12 - 48
31,2
12 – 44
28,7
ns
ns
Tabel nr. 1- Datele demografice ale pacienților și principalele caracteristici ale celor 2 loturi
Tabel nr. 2 - Date intraoperatorii și de evoluție postoperatorie
În lotul LAP au fost practicate 10 (33,3%) colectomii drepte și 20 (66,66%) colectomii
stângi. În grupul OPEN s-au înregistrat 9 (30%) cazuri de colectomii drepte și 21 de cazuri
(70%) de colectomi stângi. Diferențele dintre cele două loturi nu au fost semnificative. (tabel 2)
Figura 1 – Datele demografice, scorul ASA, antecedentele chirurgicale. BMI-ul și perioada de
urmărire
66.8
38 36
2.2
18
7 0
61.3
45
38
2.3
27
14
28.7
LaparoscopieChirurgie deschisa
LAPAROSCOPIE CHIRURGIE Deschisa p
(n=30) (n=30)
Colectomii drepte
Colectomii stângi
10
20
9
21
ns
ns
Conversii (N pct și %) 4 (7,5%)
Durata medie a operației (min)* 141,3 ± 31,2 120,3 ± 51,2 0,006
Pierderile de sânge (medie), (ml) 109,3 ± 31,2 243,4 ± 21,6 0,05
Transfuzii
- pacienți (N)
- unități: medie, interval
2
3,5 (2-4)
5
3,7 (2-5)
ns
ns
Durata până la reluarea
tranzitului gazos (ore)+
31,2 ± 15,2 76,3 ± 31,2
0,0001
Reluarea alimentației orale (ore)+ 40,1 ± 22 98,7 ± 47,6 0,0001
Durata spitalizării (zile)+
- eligibilitate pt externare
- durata totală
5,2 ± 2,1
8,0 ± 3,3
7,8 ± 4,1
11,2 ± 2,8
0,005
0,001
Lungimea cicatricilor postoperatorii
(cm) (interval)
- colectomii drepte
- colectomii stângi
5,8 (5-8)
5,1 (4-6)
3,1 (9-22)
25,1 (17-36)
0,01
0,001
Durata medie a intervenției în grupul LAP a fost de 141,3±31,2 minute măsurată din
momentul introducerii trocarelor. În grupul OPEN s-a înregistrat o durată medie a intervenției de
120,3±51,2 minute. Deși diferența de timp înregistrată nu a fost cu mult mai mare, în urma
analizei statistice comparative s-a demonstrat că a atins valori semnificative, p<0,006. (tabel 2)
Media cantității de sânge pierdută intraoperator a fost de 109,3±31,2 ml în grupul
LAP. În grupul OPEN s-au înregistrat valori mai mari de 243,4±21,6 ml, diferența dintre cele
două valori atingând nivelul de semnificație statistică p<0,05. (tabel 2)
2 pacienți din grupul LAP și 5 pacienți din grupul OPEN au necesitat transfuzii de sânge
izogrup izo Rh pentru a compensa pierderile de sânge pre și intraoperatorii. Cantitatea de sânge
transfuzat în total în cele două grupuri a fost în medie de 3,5 unități în grupul LAP și de 3,7
unități în grupul OPEN.
În lotul LAP s-au înregistrat 4 cazuri de conversii reprezentând un procent de 13,3%.
(Tabel 3) Motivele de conversie au fost reprezentate de 2 cazuri de margine distală de rezecție
insuficientă, sub 1 cm, demonstrată pe piesa proaspătă după secțiune care a necesitat conversie în
chirurgie deschisă și extinderea rezecției împreună cu mezoul respectiv. Într-un caz de cancer
local avansat, extins la alte organe din cavitatea peritoneală a fost necesară conversia pentru
rezecție în bloc a colonului împreună cu organele invadate, fără disecția aderențelor care prezintă
risc de împrăștiere neoplazică. Tumorile peste 8 cm nu pot fi rezecate laparoscopic decât cu mari
dificultăți din cauza volumului care reduce mult spațiul de lucru și posibilitatea de expunere
corectă. Leziunea accidentală a intestinului într-un caz, în momentul introducerii trocarului optic
observată în momentul explorării inițiale a impus conversia în chirurgie deschisă pentru
repararea leziunilor Pacientul prezenta de asemenea obezitate morbidă.
Tabel nr 3 – Cauzele de conversie în chirurgie deschisă
Durata de timp până la reluarea tranzitului pentru gaze, măsurată în ore a fost de
31,2±15,2 pentru pacienții din grupul LAP și respectiv de pentru pacienții din grupul OPEN-FT.
Diferența a atins un înalt nivel de semnificație statistică, p<0,0001. (tabel 2)
Marginea distală de rezecție insuficientă (mai puțin de 1 cm) 1
Cancer local avansat 1
Dimensiunea mare a tumorii (peste 8 cm) 1
Obezitatea și leziuni ale intestinului subțire 1
Un alt parametru de apreciere a evoluției postoperatorii, durata de timp până la reluarea
alimentației pe cale orală, măsurată în ore, a fost de 40,1±22 ore în grupul LAP și, respectiv de
98,7±47,6 în grupul OPEN-FT. Diferența este notabilă și a atins un nivel înalt de semnificație
statistică, p<0,0001. (tabel 2)
Durata de spitalizare, măsurată prin doi parametri importanți, și anume, eligibilitatea
pentru externare a pacientului și durata efectivă de spitalizare. Momentul oportun pentru
externare a apărut mai devreme în lotul LAP cu valori medii de 5,2±2,1 zile față de lotul OPEN-
FT cu valori medii de 7,8±4,1 zile. Diferența dintre aceste valori a fost apreciată statistic și a fost
găsită înalt semnificativă, p<0,005. Media duratelor de spitalizare în grupul LAP a fost de
8,0±3,3 zile, mai mică decât în grupul OPEN-FT unde s-a înregistrat o medie de 11,2±2,8 zile.
Diferența dintre aceste valori a atins un nivel de semnificație statistică (p<0,001). (tabel 2).
Durata medie de urmărire a fost de 31,2 luni în grupul LAP și de 28,7 luni în grupul
OPEN. Actual, 15 pacienți prezintă recidivă a bolii canceroase (23,3%), în care sunt incluși
pacienții cu recidive sistemice și cei cu eșec al tratamentului local. 7 pacienți provin din grupul
chirurgiei laparoscopice (23,3%) și 8 din grupul chirurgiei clasice (26,6%). Această diferență nu
este semnificativă.
Comparația între cele două grupuri, stadiu cu stadiu, între rata de recidivă și mortalitate,
limitată prin perioada de urmărire, este ilustrată în tabelele 4 și 5. Nu s-au constatat diferențe
semnificative între cele două grupuri pentru nici un stadiu. Curba Kaplan-Meyer pentru rata
brută a mortalității în cazul grupurile în care toți pacienții sunt disponibili la 53 de luni de
urmărire postoperatorie nu arată diferențe pentru supraviețuirea actuarială calculată.
Supraviețuirea globală la 1 an și respectiv 3 ani a fost de 92,5% și 93,5%, 78,6% și 76,6%
Supraviețuirea corectată pentru cancer a fost de 94,5% și 93,6% la 1 an, 66,8% și 67,3%
la 3 ani.
Figura 2 Rata de recidiva pentru cancer
0%
10%
20%
30% 23.30% 26.60%
Laparoscopie
chirurgie deschisa
Figura 3 Rata de supravietuire
TABEL 4 : Rata mortalității și recidivele pentru o perioadă de urmarire de 36 de luni
Incluzând și mortalitatea din cauze nelegate de cancer
Mortalitatea globală : LAP 4/30 13,33%
CO 4/30 13,33%
TABEL 5 : Rata brută a mortalității și rata de recidivă pe o perioadă de urmărire de 36 de luni*
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 an 3 ani
92.50% 78.60%
93.40% 76.60%
Laparoscopie chirurgire deschisa
STADIU DUKES TIP DE ABORD NUMAR RECIDIVE
N (%)
MORTALITATE
N (%)
A Lap
Open
3
4
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
B Lap
Open
9
10
1 (11,11%)
1 (9,09%)
0 (0%)
1 (10%)
C Lap
Open
11
10
3 (27,27%)
2 (20%)
1 (9,09%)
1 (10%)
D Lap
Open
7
6
3 (42,8%%)
2 (33,33%)
GLOBAL DUKES A DUKES B DUKES C DUKES D
Recidive
LAP - %
CO - %
8
7
0/3 - 0%
0/4 - 0%
0/9 - 0%
1/10 - 10%
1/11 - 9,09%
2/10 - 20%
7/7
6/6
Supravietuire
LAP - %
CO - %
22
23
3/3 - 100%
9/4 - 100%
9/9 - 100%
1/10 - 100%
10/11 - 60%
4/10 - 40%
0/7 - 0%
6/6 – 0%
2. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-
TRACK ȘI CHIRURGIA LAPAROSOCOPICĂ DIN PUNCT DE VEDERE AL
EVOLUȚIEI POSTOPERATORII
Începând cu anul 2008 am aplicat în Clinica I Chirurgie, la pacienţii cu cancer de colon,
măsurile perioperatorii prevăzute în programele de reabilitare rapidă sau „fast track”.
Am urmărit evoluţia acestor pacienţi în comparaţie cu pacienţii la care s-au aplicat
metodele tradiţionale de pregătire preoperatorie şi îngrijire postoperatorie.
Lotul OPEN-FT a cuprins un număr de 30 pacienţi:
Fiecăruia dintre aceşti 30 de pacienţi i s-au aplicat minim 8 dintre cele 17 măsuri
specifice unui protocolul „fast track” (FT), așa cum a fost expus și în capitolul de metodă,
reprezintă o condiție necesară și suficientă pentru a fi considerat un protocol de acest tip.
Nici unul din pacienții incluși în studiu nu a prezentat dizabilități fizice, acesta fiind
criteriul principal pentru includerea într-un protocol „fast-track”.
Pregătirea preoperatorie a pacientului
Toți pacienții din acest lot au fost informați în detaliu asupra intervenției chirurgicale,
elementelor din protocolul de îngrijire, modului de administrare, rezultatelor așteptate.
Premedicația obișnuită înaintea intervențiilor chirurgicale majore nu a fost folosită la
niciunul dintre acești pacienți.
Profilaxia cu heparină fracționată a fost administrată la întreg lotul de pacienți.
Pregătirea mecanică a colonului
La 20 din cei 30 de pacienți (66,6%) nu s-a efectuat pregătire mecanică a colonului.
Figura 4 Pregatirea mecanică a colonului (PM)
0
5
10
15
20
25
cu PM fara PM
Pregătirea mecanică a colonului
Pacienții au respectat un regim fără reziduuri celulozice cu 2-3 zile înaintea intervenției
chirurgicale programate. S-a urmărit dacă pacienții au avut un scaun în seara dinaintea
intervenției chirurgicale sau în dimineața respectivă.
Nutriția orală preoperatorie
În ziua dinaintea intervenției chirurgicale programate toți cei 30 de pacienți (100%) au
avut o dietă care a exclus fibrele celulozice, în rest fiind permisă alimentarea cu lactate, ouă,
brânzeturi, carne.
Intervenţiile chirurgicale
Intervenţiile chirurgicale efectuate în cele două loturi au fost următoarele:
- În lotul OPEN-FT au fost practicate 10 colectomii drepte reprezentând 35,71% si 20 de
colectomii stângi reprezentând restul de 64,29%.
- În lotul LAP au fost efectuate 14 colectomii drepte (33,33%) restul de 28 (66,67%) fiind
colectomii stangi.
Tabel 6 Tipurile de operații practicate
Testul chi2 aplicat distribuţiei intervenţiilor chirurgicale pentru cele două loturi a
evidenţiat o valoare p=0,80675, demonstrând că nu există o diferenţă semnificativă din punct de
vedere statistic în ceea ce priveşte tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate.
Durata până la reluarea tranzitului intestinal
Durata medie de timp pana la reluarea a tranzitului intestinal pentru lotul OPEN-FT a fost
de 48 de ore cu o deviaţie standard de 15,92 ore şi un coeficient de variaţie de 34,7%, indicând
un grad mare de dispersie. Pentru lotul LAP durata medie de reluare a tranzitului intestinal a fost
de 32,1 de ore cu o deviaţie standard de 16,9 ore şi un coeficient de variaţie de 29,1% care indică
un grad mare de dispersie.
Intervenția
Lotul OPEN-FT Lotul LAP
Număr caziuri % Număr cazuri %
Colectomii drepte 12 40% 18 60%
Colectomii stângi 10 30% 20 70%
P 0,79543
Aplicând testul Student pentru cele două loturi, unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii
diferite, vom obţine o valoare a lui p=0,000010064 care atestă diferenţa înalt semnificativă
statistic între cele două loturi.
Spitalizarea postoperatorie
Durata medie de spitalizare postoperatorie pentru pacienţii din lotul OPEN-FT a fost de
6,1 zile. Deviaţia standard este 1,5 zile iar coeficientul de variaţie este de 19,2% indicând un grad
mediu de dispersie, seria fiind relativ omogenă.
În lotul LAP, pacienţii au avut o durată medie a spitalizării postoperatorii de 5,6 zile cu
deviaţie standard de 2,1 zile şi coeficient de variaţie de 18,6%, seria fiind relativ omogenă, cu un
grad mediu de dispersie.
Aplicând testul Student unidirecţional, tipul 3 pentru dispersii diferite, celor două loturi,
obţinem valoarea p=0,0000000011954 (înalt semnificativ statistic)
Morbiditatea postoperatorie
Complicaţiile postoperatorii în cele două loturi:
- În lotul OPEN-FT am întâlnit 6 supuraţii parietale, reprezentând 15,4%, un hemoperitoneu
postoperator (2,6%) care a necesitat reintervenţie pentru hemostază şi un deces (2,5%). Nu au
existat reinternări pentru complicaţii postoperatorii.
- În lotul LAP am înregistrat 3 supuraţii postoperatorii, reprezentând 6,89%, 1 caz (2,2%) de
dehiscenta anastomotica tratat conservator, ileus postoperator – 1 caz (2,2%).
Testul chi2 aplicat distribuţiei morbidităţii postoperatorii nu a relevat nici o diferenţă
semnificativă statistic din acest punct de vedere între cele două loturi. Morbiditatea
postoperatorie a fost echivalentă in cele două loturi.
CONCLUZII
- chirurgia laparoscopică reprezintă o opțiune importantă în tratamentul chirurgical electiv al
cancerului colo-rectal.
- avantajele folosirii acestui tip de abord sunt reprezentate în special de recuperarea
postoperatorie mai rapidă a pacienților față de chirurgia deschisă, în condițiile unei rate de
conversie destul de redusă, a unei morbidități și mortalități postoperatorii imediate perfect
comparablile.
- evoluția postoperatorie a pacienților cu cancer de colon operați electiv pe cale laparoscopică
este superioară chirurgiei clasice, înregistrându-se: dureri postoperatorii de mai mică
intensitate și de durată mai scurtă, mai puține complicații infecțioase, o mobilizare mai
rapidă, durată mai redusă a spitalizării și reluarea mai rapidă a activităților normale, aspecte
care influențează pozitiv calitatea vieții pacienților.
- nu există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește calitatea exerezei oncologice față
de chirurgia deschisă: abordul primitiv al vaselor, ligatura vasculară la origine, excluzia
endoluminală, minim de manipulare tumorală, lungimea pieselor rezecate, marginile de
rezecție, numărul de ganglioni prelevați pentru examenul histopatologic sunt identice cu
chirurgia convențională.
- patogenia metastazelor cancerului de colon la nivelul punctelor de inserție a trocarelor este
plurifactorială. Incidența actuală a acestui fenomen se situează în limte comparabile cu cele
raportate după chirurgia convențională.
- dar, cel puțin la fel de important sunt și rezultatele pe termen lung privind supraviețuirea fără
recidivă a bolii canceroase și supraviețuirea global.
- dezavantajul major, cel puțin pentru moment, dar care cu siguranță va putea fi surmontat
mult mai repede, având în vedere difuzibilitatea chirurgiei laparoscopice, disponibilitatea și
dezvoltarea echipamentelor, a standardizării tehnicilor este reprezentat de curba mai lungă de
învățare decât a tehnicilor de bază.
- cu siguranță, achizițiile din domeniul informaticii, telemedicinii, internetului, sistemelor
video integrate care permit accesul la reviste, opinii ale experților, videoteci online și nu în
ultimul rând cursurile specializate oferite de experți în domeniu pe model animal pot
contribui semnificativ la o și mai mare răspândire a acestui în cancerul colo-rectal și aceasta
numai în beneficiul pacientului.
- rezultatele studiului nostru arată că tratamentul chirurgical electiv pe cale laparoscopică al
cancerului de colon poate fi realizat în condiții de deplină securitate pentru bolnav, cu
morbiditate mai mică și cu o frecvență mai redusă a complicațiilor față de chirurgia deschisă.
- studiul nostru se alătură altora de același gen contribuind la demersul continuu de validare a
abordului laparoscopic în chirurgia cancerului de colon ca tehnică de referință sau mai bine
zis de elecție.
- protocolul fast track reprezintă o abordare modernă a chirurgiei cancerului de colon care
presupune optimizarea managementul perioperator al pacientului în vederea reducerii
morbidităţii, accelerării recuperării pacientului după o intervenţie chirurgicală şi, nu în
ultimul rând, reducerii duratei de spitalizare postoperatorie şi a costurilor.
- toate elementele care compun astfel de protocoale de îngrijire concertată și complexă sunt
susținute de dovezi științifice obținute din studii comparative randomizate cu înaltă
semnificație statistic. Nici în studiul nostru și nici în literatura de specialitate nu s-a putut
demonstra o aplicabilitate completă, sau mai bine zis o complianță perfectă la totalitatea
acestor măsuri. Ponderea aplicabilității acestor măsuri variază foarte mult de la un element la
altul, principalul obstacol fiind obișnuința și încrederea în tradiția transmisă din generație în
generație și în concepțiile de genul “probei timpului”.
- mai mult decât atât, există și în acest caz ca și în cazul introducerii în pratică a unei noi
tehnici chirurgicale, o curbă de învățare necesitând acumulare de experiență, perseverență și
dedicație din partea unei echipe constante, cu un grad ridicat de motivație.
- aplicarea protocoalelor de fast-track în chirurgia deschisă reduce decalajul semnificativ
obținut de chirurgia laparoscopică în privințe recuperării postoperatorii a pacienților și oferă
o alternative viabilă pentru echipele chirurgicale, care încă, din diverse motive, nu își permit
să ofere pacienților lor chirurgie laparoscopică.
- introducerea laparoscopiei în compoziția unui protocol de îngrijire fast-track ar putea,
teoretic cel puțin, să amelioreze și mai mult recuperarea postoperatorie a pacienților.
La momentul finalizării studiului nostru, existau deja în derulare studii multicentrice
focalizate pe răspunsul la această chestiune, un răspuns definitiv fiind în mod cert apanajul
cercetărilor viitoare.
Bibliografie:
POPESCU I. – Tratat de Chirurgie Vol. IX, Partea a II-a, Chirurgie Generală, Ed
Academiei Române, 2009: 226-268
GHELASE F., GEORGESCU I., NEMEŞ R. – Chirurgie Generală, Ed. Didactică şi
Pedagogică, R.A. – Bucureşti, 1999; 473-511
MOGOŞ G.F.R., GHELASE F. – Strategii diagnostice şi terapeutice actuale în cancerul
de colon incipient şi avansat, Teză de doctorat, UMF Craiova 2009: 81-84
MORSON B.C., DAWSON I.M.P., DAY D.W., JASS J.R., PRICE A.B., WILLIAM
G.T., Gastrointestinal patology, 1990, Third edition, Oxford, Blackwell
ANGELESCU N. - Tratat de Patologie Chirurgicală, Vol. II; Ed Medicală Bucureşti
2003: 1617-1622, 1664-1683
DIXON, L.B., BALDER, H. F, VIRTANEN, M. J, RASHIDKHANI, B., MANNISTO,
S., KROGH, V., VAN DEN BRANDT, P. A, HARTMAN, A. M, PIETINEN, P., TAN,
F., VIRTAMO, J., WOLK, A., ALEXANDRA GOLDBOHM, R - Dietary patterns
associated with colon and rectal cancer: results from the dietary patterns and cancer
(dietscan) project. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80: 1003-1011.
SIMMONDS P.C., PRIMROSE J.N., COLQUITT J.L., GARDEN O.J., POSTON G.J.,
REES M. - Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: A systematic
review of published studies. British Journal of Cancer 2006, 94, 982–999
CHANG Y.J., MARCELLO P.W., RUSSIN L.C., ROBERTS P.L., SCHOETS D.J. –
Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy; Surg Endosc; 2005; 19: 656-661
HASSAN I., YOU NANCY, CIMA R.R., LARSON D.W., DOZOIS E.J., BARNES
S.A., PEMBERTON J.H. – Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal
surgery: practice patterns and clinical outcomes in a minimally-invasive colorectal
practice; Surg Endosc; 2008; 22: 739-743
TOMULESCU V., STĂNCIULEA O., KOSA A. - Hemicolectomia dreaptă
laparoscopică; Chirurgia, 104 (4): 463-469
COLOR STUDY GROUP – Impact of hospital case volume on short-term outcome after
laparoscopic operation for colonic cancer; Surg Endosc; 2005; 19: 687-692
LAVERY I.C., LOPEZ-KOSTNER F., PELLEY R.J., FINE R. M. – Multidisciplinary
approach to cancer; Surgical Clinics of North America; april 2000; vol. 80; no. 2
DELANEY C.P., KIRAN R.P., SENAGORE A.J., BRADY KAREN, FAZIO V.W. -
Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open
colorectal surgery; Ann aurg, 2003; 238(1):67-72
MADOFF R.D., DYKES SHARON L. - What„s new in colon and rectal surgery; J Am
Coll Surg , January 2004; vol. 198, no. 1: 94-97
VELDKAMP R., GHOLGHESAEI M., BUUNEN M., MEIJER D.W., JAAP BONJER
H., et al. - Laparoscopic resection of colonic carcinoma; EAES consensus conference
Lisbon, June 2, 2002
VAN DER VOORT VAN ZIJP J., HOEKSTRA H.J., BASSON M.D. - Evolving
management of colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2008 July 7; 14(25): 3956–
3967
LEUNG K.L., KWOK S.P., LAM S.C., LEE J.F., YIU R.Y., LAI P.B., LAU W.Y. -
Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial; Lancet
2004 apr 10; 363(9416): 1187-92
JACOB B.P., SALKY B. – Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma; Surg
Endosc, 2005, 19: 643-649
WHITE PF, KEHLET H, NEAL JM, SCHRICKER T, CARR DB, CARLI F. - The Role
Of The Anesthesiologist In Fast-Track Surgery: From Multimodal Analgesia To
Perioperative Medical Care. Anesth Analg 2007; 104: 1380-1396
RUIZ - RABELO JF, MONJERO ARES I, TORREGROSA-GALLUD A, DELGADO
PLASENCIA L, CUESTA MA. - Fast-track multimodal rehabilitation programs in
laparoscopic colorectal surgery Cir Esp. 2006 Dec; 80(6):361-8
