PowerPoint Presentation

TRAHEOSTOMIAinterventia prin care se realizeaza o comunicare directa, temporara sau definitiva, a traheei cu exteriorul, cu scurtcircuitarea cailor aeriene superioare, necesitand folosirea unei canuleinterventia chirurgicala prin care se deschide traheea cervicala = traheotomie

gest salvator in cazul blocarii fluxului aerian spre plamani

In functie de localizaretraheotomia inalta supraistmica ( in situatii de maxima urgenta)traheotomia medie la nivelul istmului tiroidian ( dupa sectionarea si ligatura acestuia)traheotomia subistmica sub istmul tiroidei (adeseori la copiii mici)

normal: se recomanda practicarea traheotomiei medii avand o rata a complicatiilor postoperatorii redusa

Anatomie chirurgicalaTraheeacontinua laringele: vertebra cervicala VI (f) / VII (b)de la marginea inferioara a cart. cricoid originea bronhiilor in planul vertebrei a IV-a dorsalelungime: 12-13 cm, diametru: 16-18 mmstructura: 3 tunici concentriceexterna adventicea: t. conj. peritraheal, rare fibre muscularemedie fibro-musculo-cartilaginoasa: 13-14 inele cartilaginoase deschise post., solidarizate printr-o tunica membranoasainterna mucoasa, contine glandele trahealeAnatomie chirurgicalapt. traheostomie: 1/3 superioara segm. cervical (6-7 cm), superficial rapoarte:Anterior: pieleaponevroza cervicala superficiala (contine m. pielos al gatului) aponevroza cervicala mijlocie (muschii subhioidieni)istmul tiroidian (inelele traheale 2,3,4)arcadele vasculare tiroidiene supra- si subistmiceganglioni pretraheali

Anatomie

Posterior: esofagul de care e ancorata prin tracturi fibroase si fibre musculare ligg. traheo-esofagiene ale lui Luschka

Lateral: lobii tiroidieniramurile arterelor tiroidienenervii recurentipachetul vasculo-nervos al gatului

Superior: laringele, cartilajul cricoidVascularizatiaArterele originea din: aa. tiroidiene, Ao prin aa. bronsice, aa. timice la copilVenele: sistemul cav superior prin vv. esofagiene si vv. tiroidieneLimfaticele ggl. pre- si latero-traheali, recurentiali, inter traeo-bronsiciInervatia: n. recurent, nn. pulmonari (origine vagala), simpaticul cervicalPrincipiiusor de realizat si de suprimatsa fie cat mai putin traumatizantasa permita protezarea respiratorie

AVANTAJE:evita obstacolul glotic si supraglotic din calea respiratieiegalizeaza presiunile din trahee in ambele faze ale respiratieireduce spatiul mort cu cca 65% ceea ce imbunatateste ventilatia alveolarareduce valorile maximale si minimale ale presiunii intrapleurale

DEZAVANTAJE:suprimarea capacitatii foniceabolirea reflexului de tuseinlatura mecanismele de incalzire si umidificare a aerului inspiratdetermina o supraproductie de secretii trahealeare rasunet inflamator major asupra plamanilor, prin cresterea sensibilitatii microbiene la germeni

Indicatiiobstructiile cailor aeriene superioarecontrolul secretiilor acumulate in caile aerienesuportul ventilator in insuficienta respiratorie acuta

1. Traheostomii temporarerealizate frecvent in circumstante dramatice, in care insuficienta respiratorie antreneaza riscul vital iminent:malformatiile congenitale ale tractului respirator superior obstructii inflamatorii ale orofaringelui: laringo-traheobronsita, angina Ludwig, difterieedemul Quinke, intepaturi de insecte ale limbii cu tumefierea marcata a acesteiainghitirea limbii in caderile bruste pe spatecorpi straini: fragmente alimentare, graunte, agrafe, monede, jucarii, proteze dentarebolnavi inconstienti: traumatizati cranieni, trezire incompleta din anestezie, comatosi de diferite etiologiiaccidente de inductie anestezica: fragmente de proteza, dinti, ace de seringa blocate in laringe, edem postanestezictraheomalacie dupa tiroidectomieparaliziile corzilor vocale: leziunea recurentiala unilaterala sau (mai ales) bilateralaparalizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrita, poliomelita sau contuzii medulare cervicale)tumori obstructive: amigdaliene, faringiene, laringieneeclampsia cu laringospasmtraumatisme maxilo-faciale si laringiene1. Traheostomii temporare2.Traheostomii definitivelaringectomie totalacancere supraiacente inoperabile: tiroida, faringe, laringetetraplegie traumaticaConsecinte fiziopatologice si clinicemicsoreaza spatiul mort suprimarea obstacolului glotic respiratia redevine pasiva scade consumul de oxigen de la 50% la 5%suprima hipertensiunea din arborele bronsic, scade HTP, usureaza activitatea inimii dreptepermite aspirarea secretiilor bronsicepermite oxigenarea directa (O2 cald si umezit)permite racordarea la aparat de protezare mecanica a respiratieianihileaza respiratia paradoxala in voletele mobile toracice (pneumatoza interna prin protezare interna)permite aspiratia corpilor straini intrabronsicipermite spalaturile intrabronsicepermite aspiratia cheagurilor bronsiceConsecinte fiziopatologice si clinicePregatire preoperatorienu intra in discutie in IRAindicatii speciale: asigurarea echilibrelor organice sau functionale perturbate

Anesteziein IRA mai importanta e realizarea rapida a traheostomieiprogramare anestezie locala / AG fara IOTIOT nu e necesara traheostomiaprezenta anestezistului absolut necesara si beneficaInstrumentargeneral pt. interventii mici / mijlociispecial: bisturiu, foarfeci foarte fine pense subtiri canule de traheostomie de diverse calibre aspirator electrocauter fire de sutura

Dispozitiv operatorin decubit dorsalmembre superioare in abductie manseta tensiometrului, linia venoasaexremitatea cefalica in hiperextensie, deflectata cuun suport sub umeri

Operatorul in dreapta pacientuluiAjutoarele la stanga pacientului

TEHNICA traheostomia temporaraincizie transversala (3-4cm), simetrica pe linia mediana, imediat sub marginea cartilajului cricoidincizia (verticala) rafeului aponevrotic = apozitia aponevrozelor cervicale superficiale si mijlociidisocierea musculaturii subhioidiene, indepartarea cu departatoare Farabeuf

sectiunea istmului tiroidianse trec 2 fire transfixiante prin inelul traheal 3incizia verticala de 1 cm a peretelui traheal la nivelul inelelor 2 si 3 (incizia la nivelul primului inel poate provoca stenoza ulterioara)controlul sangerarii locale electrocauterplasarea canulei de traheostomie, umflarea balonasuluifirele transfixiante se trec prin muschi si pielesutura pieliifixarea canulei traheale

TEHNICA traheostomia temporara

Variante tehniceAbordul: incizia verticala indicata doar la copiiSectiunea traheala circulara, ovalara, in cruce

Variante tehniceMinitraheostomia introducerea unui tub subtire, bine calibrat, prin membrana crico-tiroidiana

Incidente, accidenteprezenta timusului (mai ales la copii) dificila descoperirea traheeiabordul incorect asupra inelelor trahealelezarea peretelui posterior al traheei +/- leziunea esofaguluisangerarea istmul tiroidian rupt prin manevre intempestivepneumotorace uni/bilateral prin lezarea domului pleural sus situatleziuni ale pachetului vasculo-nervos al gatului (vena)Ingrijiri postoperatoriidezumflarea periodica a balonasului canuleicontrolarea reflexului de deglutitie pt. a preveni inundarea arborelui traheo-bronsic (cand ventilatia nu mai este necesara)canule bine calibrate in raport cu traheea, din material plastic neiritantasigurarea pozitiei corecte a canulei a.i. sa nu apese pe peretele posterior al traheei si sa produca leziuni de decubitumidificarea constanta a aerului (aerul uscat cresterea cantitatii de secretii si a vascozitatii lor)Ingrijiri postoperatoriiaspirarea secretiilor din trahee si ambele bronsiischimbarea periodica a canulei de traheostomie(la 2-3 zile)pansare periodicainstilare de antibiotice endotraheal

Complicatii postoperatoriiInfectioase: plamani: supuratii incontrolabile (stafilococ auriu, streptococ, pseudomonas); plaga; mediastiniteMecanice: infundarea canulei cu secretii aspiratii repetate, schimbarea canuleideplasarea canulei emfizem subcutanatoerfiratia peretelui traheal posterior prin leziune de decubitnecroza membranei traheale posterioare mediastinita gravafistula traheo-esofagianaHemoragice erodarea vaselor trahealeSechele postoperatoriiin general, bine toleratastenoza traheala - mai severa si mai frecventa cu cat protezarea a fost de mai lunga durata; poate necesita interventie plastica de corectare (rezectie de trahee cu anastomoza termino-terminala)