235

23. TOXICOMANIA

Generalităţi Din punct de vedere medical, toxicomania reprezintă o stare de intoxicaţie ce rezultă datorită

administrării repetate de substanţe toxice (medicamentoase sau chimice), creând astfel o stare de

dependenţă psihică şi fizică, datorită efectelor induse de aceste substanţe.

Dacă în trecut, folosirea substanţelor toxice afecta indivizii dezavantajaţi din punct de vedere social,

astăzi, toxicomania atinge toate clasele societăţii şi indivizi din ce în ce mai tineri. Toxicomania

apare nu numai datorită problemelor psihice ci şi datorită problemelor sociale, nutriţionale, afectând

starea de sănătate generală şi bucodentară. Ea este cauza numeroaselor probleme asociate: tulburări

de comportament, rezistenţa sau interacţiuni cu unele medicamente, hepatite, infecţia cu HIV etc., ce

pot îngreuna tratamentele stomatologice.

În acest capitol vor fi abordate manifestările generale induse de substanţele cele mai frecvent

utilizate, manifestările bucodentare asociate, precum şi evaluarea şi precauţiile din practica

cotidiană.

Numeroase afecţiuni se asociază toxicomaniei. Indivizii care fac uz de substanţe administrate pe cale

parenterală sunt mai expuşi la infecţii cu virusul HIV şi al hepatitei B şi C. Această transmitere se

datorează folosirii repetate ale aceloraşi ace nesterilizate. Nu trebuie exclus şi nivelul socio-

economic scăzut (promiscuitate sexuală, insalubritate etc.), folosirea simultană a diferitelor substanţe

(mai ales alcool), tulburările de nutriţie şi prezenţa afecţiunilor subiacente ce contribuie la

transmiterea bolilor. Datorită folosirii de material nesteril în prepararea substanţelor şi/sau a

injectării acestora, diferite microorganisme şi corpi străini pot pătrunde în fluxul sanguin, expunând

toxicomanul la infecţii severe (endocardită bacteriană). Numeroase cazuri au demonstrat scăderea

semnificativă a imunităţii toxicomanului. Este vorba de toxicomania de cocaină, marijuana,

benzodiazepine, barbiturice şi alcool, ce deprimă imunitatea in vitro şi in vivo.

Manifestări generale asociate toxicomaniei Manifestările la utilizarea cocainei sunt predominant cardiovasculare. Cocaina

determină hipertensiune arterială, tahicardie, midriază bilaterală şi vasoconstricţie pe vasele mici

(prin stimularea descărcării de noradrenalină la nivelul terminaţiilor nervoase din peretele

vascular). Predispune de asemenea la tulburări de ritm şi accidente cardiovasculare (angină tipică,

IM, tahicardie ventriculară, ruptură de aortă). Aceste manifestări sunt corelate cu modalitatea de

administrare a cocainei: oral, sublingual, intranazal, rectal, vaginal, intravenos sau intramuscular.

De exemplu, inhalarea cocainei produce iritaţii ale mucoasei nazale, rinite şi ulceraţii sau

perforaţii de sept nazal. Efectele combinate ale cocainei asupra SNC (delir, paranoia, anxietate,

depresie, schizofrenie) şi asupra sistemului cardiovascular, se pot observa în timpul unei crize de

panică, traducându-se prin simptome de anxietate. Pacienţii prezintă: durere toracică, tahicardie,

palpitaţii, tahipnee, dispnee, hiperventilaţie, diaforeză, anxietate.

Într-o intoxicaţie acută, simptomele psihotice şi cardiovasculare (tahicardie, hipertensiune) pot fi

controlate cu ajutorul neurolepticelor şi blocantelor.

Opiaceele sunt analgezice şi sedative pentru SNC. Acestea acţionează prin blocarea efectelor

peptidelor naturale (encefaline, endorfine) şi sunt folosite de toxicomani datorită efectelor

euforizante.

236

Manifestări la utilizarea opiaceelor. Heroina este un opiaceu semisintetic, administrat

pe cale intravenoasă, subcutanată, orală sau nazală. Complicaţiile cele mai frecvente datorate

excesului de heroină sunt:

- supradoză de heroină determină: depresie respiratorie, comă, hipotensiune cu bradicardie;

- infecţii: endocardită infecţioasă, pneumonie, infecţia HIV;

- embolie pulmonară;

- afecţiuni hepatice, în special hepatite virale.

Morfina este un opiaceu natural, ce afectează în principal sistemul imunitar, contribuind astfel

la dezvoltarea patologiilor infecţioase şi, mai ales la nivelul cavităţii bucale, a infecţiilor fungice

şi virale.

Metadona este frecvent utilizată în dezintoxicaţia cu alte opiacee. Metadona nu prezintă efecte

pe timp îndelungat. Datorită conţinutului său crescut în zahăr, predispune la dezvoltarea cariilor

dentare.

Manifestări la utilizarea halucinogenelor: LSD, mescalina, PCP, psilocitină.

Halucinogenele sunt agenţi depersonalizanţi ce modifică percepţia diferenţei dintre realitate şi

imaginar, determinând psihoze toxice, excitaţii extreme sau reacţii de panică.

Manifestări legate de consumul de marijuana şi hashish (cannabis). Cannabis-ul, mult timp

prescris în tratamentul insomniei şi al unor psihoze, este un antiemetic, administrat pacienţilor

aflaţi sub chimioterapie anticanceroasă. De asemenea, este indicat pacienţilor cu afecţiuni

tumorale în stadiul terminal, ca anxiolitic şi antalgic. Cannabis-ul în doze mari are efect

halucinogen. În dozele uzuale, folosite de toxicomani, posedă efecte euforizante producând o

stare de beatitudine, cu pierderea inhibiţiilor. Efectele euforizante ale hashish-ului sunt de 5-10

ori mai puternice decât cele produse de marijuana. Celelalte efecte ale acestor droguri sunt mai

puţin cunoscute, deoarece consumul lor se asociază adesea cu consumul de alcool, tutun sau alte

substanţe. Consumul cronic produce însă afectări bronşice şi rinofaringite. Cannabis-ul

acţionează şi pe sistemul nervos, producând psihoze, paranoia, halucinaţii etc. Marijuana este un

imunodepresor datorită întârzierii maturării monocitelor, reducerii numărului de limfocite CD4 şi

CD8.

Manifestări la utilizarea amfetaminelor şi derivaţilor lor (dextroamfetamină,

metamfetamină, fentremină, fenmetrazină, fenilpropanolamină, metilfenidat,

profilhexedrină, efedrină). Amfetaminele sunt substanţe simpaticomimetice producând deci

tahicardie, creşterea tensiunii arteriale şi vasoconstricţie. Aceste substanţe se pot administra pe

cale orală sau intravenoasă, cu excepţia D-metamfetamina care poate fi inhalată. O supradoză de

amfetamine poate cauza hipertermie, hipertensiune arterială şi tahicardie severă. Intoxicaţia

amfetaminică se traduce prin: cefalee, greaţă, tremurături ale extremităţilor, anorexie şi midriază

bilaterală.

Manifestări legate de consumul de alcool. Alcoolismul cronic se înscrie în cadrul toxicomaniei şi

se poate asocia cu consumul de substanţe ilicite sau cu consumul de tutun. Alcoolismul cronic

produce: tulburări metabolice (explică intoleranţa alcoolicilor la anestezicele locale şi alte

substanţe), disfuncţii hepatice şi pancreatice, gastrite, ulcere, traumatisme maxilofaciale,

cardiomiopatii, miopatii, tulburări de hemostază şi coagulare, deficite imunitare, deficite

nutriţionale şi afecţiuni neurologice.

237

Manifestări legate de consumul de tutun (nicotină). Ca şi în cazul alcoolului,

consumul cronic de nicotină (tabagism) se înscrie în cadrul toxicomaniei. Se poate asocia cu

consumul de alcool sau substanţe ilicite. Nicotina afectează sistemul neuro-endocrin în aceiaşi

măsură ca şi cocaina sau heroina. Mai mult, nicotina stimulează descărcarea de dopamină la

nivelul creierului. Consumul cronic de nicotină determină leziuni cardiovasculare (ischemice,

cerebrale, vasculare etc.) şi respiratorii (afecţiuni obstructive cronice, carcinoame bronşice),

poate cauza ulcere şi este toxic pentru făt. Există numeroase scheme terapeutice, unele inspirate

din metodele utilizate la alcoolici: internare pentru 3-5 săptămâni în spital, terapie familială sau

de grup completate cu psihoterapie sau prescripţie medicamentoasă (litiu, antidepresive etc.).

Manifestări bucale Neglijenţa igienei bucodentare. Adesea, toxicomania se asociază cu o igienă defectuoasă.

Această neglijenţă se datorează în general faptului că îngrijirea stomatologică reprezintă ultima

preocupare a toxicomanului, datorită costului ridicat al tratamentului stomatologic. În caz de

urgenţe stomatologice, toxicomanul preferă extracţia deoarece este mult mai ieftină. Consumul

unor droguri poate masca durerea generată de unele leziuni orale netratate, astfel ajungându-se cu

timpul la o degradare dentară inimaginabilă (Tabelul 23.1).

Tabelul 23.1. Manifestări orale din toxicomanie

Alcool

Carii multiple

Afecţiuni parodontale

Abrazii dentare

Glosita, cheilita angulară

Afte recurente

Leucoplazie

Cancer oral

Traumatisme maxilo-faciale

Tutun

Cheratinizarea mucoaselor

Leucoplazie

Cancer oral

Coloraţii dentare

Opiacee

Carii multiple

Afecţiuni parodontale

Peteşii

Amfetamine

Bruxism

Carii

Xerostomie

Cocaina

Xerostomie

Parestezii linguale si labiale

Bruxism

Abrazii dentare

Afecţiuni parodontale

Gingivoragii şi descuamarea mucoaselor

Glosita

Cannabis Cancer oral

238

Numeroase droguri ca opiaceele, amfetaminele, barbituricele, halucinogenele, marijuana şi

alcoolul pot cauza xerostomie . Scăderea pH-ului salivar, asociat xerostomiei, favorizează

formarea plăcii dentare şi a tartrului, determinând o creştere marcantă a incidenţei la carie şi

leziuni parodontale.

Indicele de carie este mult crescut la toxicomani, datorită consumului frecvent de carbonaţi,

igienă deficitară, xerostomie, droguri.

Dintre leziunile mucoasei bucale, cele mai frecvent observate la toxicomani sunt

leucoplaziile. Asocierea consumului de droguri cu alcoolul şi/sau nicotina favorizează formarea

carcinoamelor.

Alte manifestări bucale : hiperpigmentaţia ţesuturilor, bruxism, abrazii ocluzale (datorită

disfuncţiilor ATM), gingivite ulcero-necrotice, hipersensibilitate dentară sau leziuni traumatice la

nivelul feţei, maxilarelor, prin pierderea conştienţei.

Evaluarea în practica cotidiană Această evaluare va identifica pacienţii toxicomani, complicaţiile asociate, cauza problemelor,

statusul dentar (Tabelul 23.2). Această evaluare va cuprinde şi examenele de laborator, natura

tratamentului urmat, modul de administrare a drogurilor.

Tabelul 23.2. Complicaţiile asociate toxicomaniei

Alcool

Comportament agresiv

Disfuncţie hepatică

Cardiomiopatie

Interacţiuni medicamentoase

Tutun

Rezistenţa la sedare

Afecţiuni cardiace ischemice

Afecţiuni pulmonare obstructive cronice

Toxicomanie pe cale i.v.

Complicaţii comune

Complicaţii specifice

Barbiturice

Opiacee

Amfetamine

Cocaina

Cannabis

Halucinogene

Anxietate

Hepatite virale, HIV

Endocardită

Rezistenţa la anestezice

Tromboza venoasă

Epilepsie

Tulburări de metabolism (medicamente)

Tulburări de comportament

Analgezie

Hiperactivitate

Mişcări repetate

Tulburări de comportament

Tulburări de vedere

Tulburări de comportament

239

Precauţii generale în practica cotidiană Înaintea oricărui act stomatologic practicianul trebuie să cunoască:

- starea de sănătate a pacientului, natura tratamentului urmat de pacient;

- eventuale modificări ale tratamentului;

- severitatea afecţiunii, prezenţa sau nu a complicaţiilor.

Precauţii privind stresul. Toxicomanul este în general anxios faţă de manoperele

stomatologice. Unii toxicomani, pentru a-şi învinge „frica de stomatolog” iau o doză de drog

înaintea şedinţei stomatologice. În cazul administrării de cocaină, pacientul va fi reprogramat.

Orice act stomatologic va fi cât mai scurt ca durată. Pentru sedare, se pot indica benzo -

diazepinele; sedarea conştientă prin inhalarea unei doze de protoxid de azot şi oxigen nu se

indică la toxicomani. Pacienţii ce consumă metadonă, vor fi sedaţi în timpul actelor

stomatologice pentru a evita manifestările de dezintoxicaţie.

Precauţii privind anestezia. Nu sunt contraindicate anestezicele locale. Pacienţii ce

consumă droguri cu administrare parenterală, prezintă un răspuns scăzut la anestezia locală. În

general, cantităţile de anestezice locale vor fi crescute pentru a obţine efectul dorit. La

cocainomani şi consumatorii de marijuana, adrenalina se va administra cu prudenţă pentru a

preveni potenţarea efectelor simpaticomimetice induse de aceste substanţe. Datorită

fenomenelor de tahicardie şi vasodilataţie periferică ce însoţesc consumul de marijuana, se

recomandă ca pacientul să nu consume acest drog timp de o săptămână înaintea actelor

stomatologice. În ceea ce priveşte cocaina, manoperele stomatologice se vor efectua după cel

puţin 6 ore de la ultima priză de cocaină. Pacienţii amfetaminici sunt în general rezistenţi la

anestezia generală.

Precauţiile privind tratamentul urmat de pacient vizează toxicomanul aflat la

dezintoxicare şi vor fi discutate cu medicul specialist.

Precauţiile privind tulburările de hemostază şi coagulare interesează mai mult

alcoolicii la care tratamentele stomatologice elective vor fi evitate. Dacă tratamentele

stomatologice sunt de natură chirurgicală sau dacă pacientul este suspectat ca fiind alcoolic,

sunt necesare examene complementare (numărul de trombocite, timpul de sângerare, nivelul

protrombrinei etc.). Controlul local al hemoragiilor se poate realiza prin: compresiune digitală,

aplicaţii topice de agenţi hemostatici locali rezorbabili (pe bază de celuloză sau colagen),

sutură, gutiere, aplicare de vasoconstrictori.

Precauţii privind riscul infecţios. Toxicomanul ce consumă droguri pe cale parenterală

este expus la infecţii. Numeroşi toxicomani pot prezenta hepatite virale şi/sau o infecţie cu HIV

nediagnosticată potenţial transmisibilă la practician sau la personalul medical. De aceea se

recomandă o evaluare medicală. Modalităţile de diminuare a riscului de transmitere sunt

prezentate în Capitolele 10 şi 21. În cazul urgenţelor stomatologice care nu permit o consultaţie

medicală în prealabil, pacientul va fi considerat ca fiind infectat şi se vor lua toate măsurile de

prevenire a transmiterii bolii. Măsurile universale de asepsie şi igienă vor fi respectate.

Precauţii privind medicaţia stomatologică administrată . Antalgicele ce se pot

indica sunt de tipul paracetamolului, acidului acetil salicilic sau AINS. În cazul afecţiunilor

gastro-duodenale, disfuncţiilor hepatice sau tulburărilor hematologice, unele dintre aceste

antalgice sunt contraindicate (capitolele 8, 9, 10, 11). În cazul unei dureri severe se poate

prescrie un narcotic uşor (codeină). Există riscul interacţiunilor medicamentoase (anestezice

generale, sedative, hipnotice, alcool). Alcoolicul poate să nu tolereze unele medicamente

240

(Aspirina) care vor fi evitate. Metronidazolul asociat cu alcoolul poate produce vasodilataţie,

vomă, greaţă, palpitaţii şi de aceea va fi evitat. Barbituricele potenţează efectele de sedare a

unor medicamente şi pot induce rezistenţă la anestezice. Opiaceele reduc semnificativ efectele

anestezicelor locale. La pacienţii sub consum de halucinogene, barbituricele induc convulsii,

stop respirator sau comă. Opiaceele sunt, de asemenea, contraindicate.