+ All Categories
Home > Documents > TORACELE ppt

TORACELE ppt

Date post: 16-Nov-2015
Category:
Upload: kristina-kozokar
View: 64 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
torace
26
TORACELE EXCAVAT TORACELE EXCAVAT TORACELE ÎN CARENĂ TORACELE ÎN CARENĂ TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE TORACICE TORACICE
Transcript
  • TORACELE EXCAVAT TORACELE N CAREN TRAUMATISMELE TORACICE

  • TORACELE EXCAVAT

    Definiie: curbarea posterioar a jumtii distale a sternului, care atrage dup sine i modificri de poziie ale cartilajelor costale.

    Istoric: cea mai cunoscut deformaie a toracelui; corectarea ei chirurgical a devenit posibil numai n secolul nostru; prima operaie Sauerbruch (1913).

    Inciden. Etiologie: mai frecvent la sexul masculin; dup Ravitch i Sainsbury are caracter ereditar prin creterea n exces a cartilajelor condrocostale.

  • Anatomie patologic: excavarea toracelui anterior poate ajunge la adolescen la dimensiuni de 14-15 cm n plan longitudinal i transversal i de 3-6 cm n adncime; sternul, ncepnd de sub manubriu se inflecteaz posterior, pn aproape de jonciunea cu xifoidul; cartilajele costale urmeaz i ele inflexiunea sternului; adeseori - depresiune asimetric a toracelui; aproape n toate cazurile versantul drept e mai adncit dect cel stng; uneori stern rotat spre dreapta, probabil din cauza micrilor cardiace (la fete snul drept poate rmne mai puin dezvoltat);exist forme neregulate, cnd deformaia median se prelungete uni- sau bilateral cu alte depresiuni mamare. ca aspect general: toracele n majoritatea cazurilor este longilin astenic;

    - accentuarea cifozei toracice;- umerii, capul i gtul se nclin mult anterior, iar abdomenul bombeaz supraombilical.

  • Clinic: dei existent de la natere, malformaia este mai puin vizibil n prima copilrie, n majoritatea cazurilor observndu-se doar o micare paradoxal a xifoidului;dup vrsta de 3-4 ani depresiunea toracelui devine evident i progresiv; pe msur ce deformaia progreseaz apar i unele simptome respiratorii i tulburri cardiace:

    la copiii mici cazuri de stridor respirator (dispare postoperator); la cei mari semnele respiratorii sunt mai discrete; infeciile respiratorii survin uor i repetat; murmur sistolic (pe ECG tulburri de ritm cardiac). unii bolnavi prezint disfagie (prin ngustarea spaiului sternovertebral);n general copiii sunt slabi i mai puin dezvoltai.

  • Radiologic: pe radiografia de fa inima este deplasat spre stnga i rotat prin deplasarea pediculilor; pe radiografia de profil spaiul sternovertebral este ngustat.

    Fig. 2.2.1. Torace excavat aspect clinic.Fig. 2.2.2. Torace excavat aspect radiologic.

  • Diagnostic:uor de stabilit prin simpla inspecie;tulburrile cardio-respiratorii rezult din anamnez i pot fi precizate prin investigaii radiologice, probe ventilatorii, ECG.

    Tratament:este chirurgical, dup Ravitch indicat de urmtoarele criterii:

    1. prevenirea dezvoltrii simptomelor cardiorespiratorii sau corectarea acestora dac deja exist2. corectarea aspectului ortopedic i cosmetic al diformitii3. prevenirea sau nlturarea complexului psihologic determinat de prezena malformaiei

  • Tehnica operatorie:abord anterior; dezinseria musculaturii de pe peretele anterior toracic cu expunerea sternului (se secioneaz n T) i a cartilajelor costale deformate (de la nivelul crora se decupeaz icuri de cartilaj aflat n exces); se corecteaz poziia vicioas prin fixarea unei plci metalice trecute retrosternal i ancorat la coaste pentru 1 an.

    Tehnica Nuss: dublu abord lateral pe linia axilar anterioar; sub control toracoscopic se introduce retrosternal o bar rigid, ncurbat, ce corecteaz deformaia i care se menine 2-3 ani.

    Torace excavat -fixareapalstronului sterno-costal cu placplasat retrosternal.Torace excavat aspectpostoperator.

  • TORACELE N CAREN (PECTUS CARINATUM)

    reprezint reversul toracelui excavat, este mai rar; sternul i cartilajele costale proemin anterior cu ngustarea lateral a toracelui, spate rotund, cifotic; leziunile sunt adesea asimetrice, sternul fiind rotat de partea mai proeminent; deformaia are consecine respiratorii prin reducerea progresiv a capacitii de efort;poziia vicioas a sternului are tendin la redresare dac se imprim o lordoz i se ndreapt coloana dorsal (aspect ce permite un tratament ortopedic prin fixare n aparat gipsat n aceast poziie de corecie coala francez); la copiii mai mari, cu deformaie relativ fixat, rezecia cartilajelor costale i sternotomia corecteaz malformaia.

  • Fig. 2.2.5. Torace n caren.Fig. 2.2.6. Torace excavat

  • TRAUMATISMELE TORACICEA. CONTUZIA TORACELUIGeneraliti:reprezint cel mai frecvent tip de traumatism toracic; se produce prin: lovire cu un obiect contondent;

    - cdere (precipitare);- compresiune. predomin la copiii sub 12 ani, peste aceast vrst fiind mai frecvente traumatismele toracice penetrante; elasticitatea crescut a peretelui toracic la copil permite apariia unor leziuni intratoracice severe fr distrugere semnificativ parietal; pacienii traumatizai toracic ce au prezentat i fracturi costale dezvolt o contuzie pulmonar localizat, spre deosebire de cei fr leziuni costale care dezvolt o contuzie pulmonar difuz, deosebit de grav, cu mortalitate crescut (n cazul fracturii costale o parte din fora agentului vulnerant se pierde la producerea leziunii osoase).

  • a. Contuzia toracic simpl: rezult n urma aciunii unui agent cu intensitate minor; se manifest prin: echimoz local, durere spontan i la palpare; limitarea amplitudinii micrilor respiratorii; poziie antalgic.

    b. Contuzia toracic cu leziuni musculo-scheletale parietale:se produce prin aciunea unui agent vulnerant cu o intensitate mai mare; se poate solda cu fracturi costale, ale coloanei vertebrale toracice, oaselor centurii scapulare, fracturi ale sternului.

    Clinic:dureri toracice ritmate de micrile respiratorii sau tuse; respiraie superficial de tip polipneic; la palpare durere n punct fix, crepitaie osoas;n lipsa examenului radiologic, certitudinea clinic pentru o fractur costal o putem avea prin refuzul bolnavului de a repeta tusea dup o ncercare extrem de dureroas.

    Tratament: imobilizarea cu fie de leucoplast lat (10 cm) aplicat dup un expir forat; infiltraii subcostale sau chiar administrarea de morfin

  • Voletul costal: ia natere n urma unor fracturi costale multiple cu apariia unui segment parietal independent morfologic i funcional, prin apariia micrilor respiratorii paradoxale i a fenomenelor de insuficien respiratorie de diferite grade;n tratamentul voletului costal: este necesar monitorizarea gazelor sanguine arteriale, creterea presiunii pariale de CO2 coroborat cu scderea n dinamic a presiunii pariale a O2 putnd impune realizarea IOT i suport respirator; au fost imaginate metode de stabilizare extern ineficiente ns la copil; metodele de stabilizare intern (prin suport respirator cu presiune pozitiv) fiind considerate metodele de tratament standard.

    Hernia intercostal:apare n urma rupturii muchilor intercostali i a pleurei parietale n lipsa unei fracturi costale; se manifest clinic caracteristic printr-o tumefacie intercostal care i modific dimensiunile n funcie de timpii respiratori; herniile intercostale voluminoase pot genera o respiraie paradoxal i uneori fenomene de insuficien respiratorie; tratamentul const n intervenie chirurgical cu refacerea defectului parietal prin folosirea musculaturii i a fasciei din vecintate, sau uneori prin protezare cu material sintetic.

  • c. Contuzia toracic cu leziuni ale organelor intratoracice: leziunile pulmonare: sunt mai grave n cazul neafectrii peretelui toracic i mai uoare (localizate) cnd sunt asociate cu fracturi costale;

    Asfixia traumatic: se produce prin compresiunea brutal a toracelui cnd glota traumatizatului este nchis, n condiiile unui inspir profund; are loc creterea marcat a presiunii intratoracice cu creterea presiunii n VCS lipsit de valvule i apariia unui flux sangvin anterograd cu forarea venelor jugulare; bolnavul prezint alterarea strii de contien, hipotensiune, tahicardie, exoftalmie, hemoragii subconjunctivale, meningeene, peteii mucoase, epistaxis, hemoptizii i fenomene de contuzie pulmonar;

    tratament: oxigenoterapie; toniacardiace;-evacuarea unui pneumo- sau hemotorace; ventilaie cu presiune pozitiv.

    leziunile pleurale: coduc la instalarea de hemotorax, pneumotorax, sau hemopneumotorax.

  • B. HEMOTORAXUL se definete prin prezena unei cantiti de snge n cavitatea pleural; rezult n urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptur vascular (arter intercostal, arter mamar intern); o cantitate moderat de snge determin modificri respiratorii minore, pe cnd n acumulrile mari plmnul este comprimat n hil, mediastinul este deplasat, uneori comprimnd plmnul contralateral cu apariia insuficienei respiratorii; de regul sngele intrapleural nu coaguleaz; la percuie se constat matitate decliv; cnd aceasta ajunge la unghiul omoplatului apar fenomenele de insuficien respiratorie (cianoz, dispnee, tiraj, cornaj).

    Tratament: evacuare prin puncie pleural cu trocar gros n plin matitate cu evacuarea de 100- 200 ml iniial, 200- 300 ml dup 24 de ore i 400 ml sau mai mult dup 5- 6 zile; toracotomie minim (Bhlau) cu aspiraie continu activ sau pasiv (metoda celor 3 borcane); rareori toracotomie lrgit pentru ligatura unui vas.

  • C. PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea de aer liber n cavitatea pleural cu comprimarea plmnului spre hil; apare mai frecvent n plgile penetrante; n contuziile pulmonare ia natere prin rupturi alveolare sau chiar bronhii sau bronhiole terminale.

    Clinic: asimetrie toracic cu lrgirea spaiilor intercostale; micri respiratorii asimetrice; hipersonoritate i abolirea murmurului vezicular.

    Radiologic: hipertransparena unui hemitorace i bontul pulmonar colabat n hil, devierea umbrei mediastinale prin compresie; emfizemul subcutanat poate difuza pe suprafee ntinse, n special spre baza gtului.

    Clasificare: pneumotorace nchis - poate evolua spontan spre resorbie; pneumotorace deschis - se pstreaz comunicarea cu exteriorul, aerul intr n inspir i iese n timpul expirului nestingherit; pneumotoracele cu supap: aerul intr n inspir, iar n expir supapa se nchide cu acumularea progresiv a aerului n pleur; necesit evacuare prompt prin drenaj pleural aspirativ.

  • D. HEMOPNEUMOTORAXUL cel mai frecvent ntlnit; const n acumularea de aer i snge n cavitatea pleural.

    Tehnica drenajului pleural prin toracotomie minim: pacientul n decubit lateral pe partea sntoas cu baza toracelui elevat;aseptizarea tegumentului cu soluie iodat;incizie transversal de 2- 3 cm pe linia axilar medie n dreptul coastelor 7-10;dup crearea unui traiect subcutanat se introduce n cavitatea pleural un cateter de diferite dimensiuni, de preferin siliconat, razant la marginea superioar a coastei inferioare (se evit astfel lezarea pachetului vasculo-nervos subcostal);tubul se fixeaz la tegument i se conecteaz la un dispozitiv de aspiraie continu sau la un dispozitiv de drenaj sub ap la o presiune negativ de 3- 5 cm coloan de ap;rezultatul va fi apreciat clinic i radiologic urmrind evacuarea hemo- i a pneumotoracelui; n caz c aerul continu s se evacueze cu debit important:

    -fie exist o fistul cu debit important ntre bronhie i pleur;- fie tubul a fost introdus intrapulmonar;- fie aerul ptrunde de la exterior pe lng dren. n timpul drenajului bolnavul va efectua gimnastic respiratorie pentru a facilita evacuarea aerului i a mpiedica formarea unei simfize pleurale simfizarea pleural se trateaz prin toracotomie i decorticare

  • contuzia pulmonar (plmnul ud traumatic): asociaz 3 modificri morfopatologice:

    - edem;- hemoragie;- alveolit descuamativ. tabloul clinic apare fie imediat, fie la 2- 3 zile de la traumatism; leziunile minime produc doar zone focale de edem interstiial, pe cnd leziunile severe determin o extravazare rapid intraalveolar de snge; semnele premonitorii sunt reprezentate de tahipneea moderat i tahicardie, uneori nsoite de spute hemoptoice;scderea presiunii pariale a O2 concomitent cu creterea presiunii pariale a CO2 pot confirma afectarea pulmonar.

    Tratament:- poziionarea bolnavului cu extremitatea cefalic mai ridicat;- limitarea prudent a lichidelor i.v. administrate;- aspiraie traheal i aerosoli cu reducerea vscozitii secreiilor bronice;- antibioterapie n asociere (Penicilina G i Gentamicin);- oxigenoterapie pentru a menine saturaia O2 arterial peste 90%.

  • ruptura canalului toracic: se manifest prin apariia chilotoracelui = prezena de limf n cavitatea pleural; puncia evacuatorie evideniaz un lichid alb, lptos; n timp se instaleaz hipoproteinemie cu slbire n greutate i astenie; mortalitatea n chilotorace este ridicat, pe unele statistici peste 40%.

    Tratament: regim alimentar srac n lipide; puncii evacuatorii i reinjectarea i.v. a limfei; dac vindecarea spontan nu se instaleaz se impune intervenie direct asupra ductului toracic;

    ruptura traumatic bronho-pulmonar: apare n contuzii toracice intense, avnd drept consecin instalarea unui hemopneumotorace masiv care nu se remite dup drenajul pleural aspirativ; exist mai multe teorii privind mecanismul de producere al rupturii bronho-pulmonare:

    creterea presiunii intraluminale prin compresiunea toracelui cu glota nchis;compresiunea brusc antero-posterioar a toracelui cu ndeprtarea celor doi plmni i a bronhiilor dreapt i stng cu ruptura carinei;decelerarea rapid;compresia antero-posterioar cu seciunea bronhiei prin compresie pe coloana vertebral. imediat dup secionarea complet a unei bronhii se poate realiza un cheag de fibrin cu obstruarea bronhiei i mpidicarea instalrii unui pneumotorace masiv; capetele bronice se vindec prin neogranulaie rezultnd o stenoz cu obstrucie bronic progresiv.

  • Diagnostic pozitiv: pe baza: pneumotoracelui; pneumomediastinului; emfizemului subcutanat la baza gtului; radiografiei toracice i a bronhoscopiei

    Tratament: n urgen toracotomie minim i pleurotomie aspirativ; de elecie este sutura primar prin toracotomie lrgit n spaiul IV intercostal drept sau stng; n cazul apariiei unor atelectazii sau fenomene supurative este necesar rezecia pulmonar segmentar.

    chistul pulmonar traumatic: const n apariia unui hematom i a unui revrsat aeric intraparenchimatos dup un traumatism toracopulmonar contuziv n primele 20 de minute de la producerea leziunii; poate fi unic sau multiplu; radiologic o formaiune chistic asemntoare cu un pneumatocel post stafilococic.

    Tratament: este de obicei simptomatic i antibiotic pentru prevenirea infeciei; leziunea se resoarbe lent, rareori fiind necesar intervenia chirurgical pentru rezecie sau drenaj.

  • ruptura diafragmatic traumatic: se produce n urma unor compresiuni brutale att asupra toracelui ct i asupra abdomenului; mecanismul cel mai cunoscut fiind trecerea roii unei maini peste abdomenul unui copil cu ruperea exploziv a diafragmei; datorit presiunii negative intrapleurale are loc aspiraia viscerelor abdominale n torace; se instaleaz astfel fenomene de insuficien respiratorie acut.Clinic: dispnee mixt, cianoz perioronazal i a patului unghial, tiraj intercostal i subcostal, deplasarea zonei de matitate cardiac spre dreapta palparea ocului apexian retrosternal, auscultarea de zgomote intestinale intratoracice; se pot instala semne digestive ce pot mbrca un tablou ocluziv sau peritonitic.Radiologic: imagini intestinale n hemitorace; deplasarea mediastinului i colabarea plmnului n hil; administrarea de substan de contrast pe cale gastrointestinal evideniaz imagini radioopace n hemitorace.Tratament:laparotomie supra i subombilical, la nevoie completat rezultnd o toraco-freno-laparotomie; se repun n abdomen viscerele herniate soluionnd i eventualele leziuni asociate (ruptur de splin, de ficat, etc.);refacerea continuitii diafragmului prin suturarea cu material neresorbabil n puncte separate, la nevoie protezare cu material sintetic;n cazurile neglijate ansele intestinale se pot strangula fiind necesar rezecie segmentar de intestin cu anastomoz termino-terminal.

  • E. PLGILE TORACELUI reprezint soluii de continuitate la nivelul toracelui datorate aciunii unui agent vulnerant; pot interesa:

    - strict prile moi ale cutiei toracice fr deschiderea pleurei;- cavitatea pleural (plgi penetrante toracice);- cavitatea toracic i abdominal (plgi penetrante toraco-abdominale).- plgile nepenetrante: prin aciunea unui factor traumatic extern (tiere, nepare); prin aciunea unui factor traumatic intern (n fracturi de coast); plgile vor fi explorate atent pentru a ne asigura de integritatea pleural, vor fi toaletate i suturate; fracturile deschise de coast vor fi tratate dup modelul fracturii deschise, avnd drept principal obiectiv transformarea fracturii deschise n fractur nchis.

    - plgile penetrante: o soluie de continuitate a ntregului perete toracic, interesnd i pleura parietal, interesnd sau nu i organele intratoracice;se nsoesc de pneumotorace, hemotorace, chilotorace (descrise anterior), plgi cardio-pericardice.

    - plgile cardio-pericardice: rezult n urma unor plgi tiate sau nepate la nivelul peretelui anterior toracic i pot interesa pericardul, miocardul, endocardul i cavitile cordului;nu sunt ntotdeauna mortale, dar odat cu traumatismul se poate instala o sincop reflex; sngele se poate evacua n mediastin, pleur sau se poate acumula n cavitatea pericardic rezultnd o tamponad cardiac cu decesul bolnavului;

    - tamponada pericardic poate fi produs i iatrogen, prin leziuni secundare cateterismului venos central

  • Clinic: senzaie de durere precordial manifestat prin jen sau apsare, nelinite, tahicardie cu puls accelerat de amplitudine mic; percuia relev mrirea zonei de matitate cardiac; la auscultaie asurzirea zgomotelor cardiace i diverse aritmii.

    Radiologic: radiografia n inciden antero-posterioar relev modificarea indicelui cardio-pulmonar.

    Tratament: pericardocenteza prin introducearea trocarului sub apendicele xifoid orientat cranial i spre dreapta, intind mijlocul claviculei stngi; dac tamponada se repet, se impune toracotomia i pericardotomia n scopul suturrii miocardului.

  • F. TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE I ESOFAGIENEa. traumatisme externe: - prin lovirea unui cablu ntins cu regiunea cervical;- prin hiperextensia brutal a extremitii cefalice prin decelerare cu fracturi de laringe, cricoid, inele traheale i detres respiratorie sever impunnd efectuarea unei traheostomii sau n condiii de maxim urgen introducerea unui ac cu diametru mare n trahee pn la efectuarea traheostomiei.

    Tratament: incizie cervical transversal cu expunerea leziunii i sutur cu material absorbabil 5-0 i 6-0, asociate cu mijloace de suport endotraheal tip Evan sau Birck; leziunile nervilor laringeeni recureni se pot rezolva fie n timpul interveniei de urgen, fie dup vindecarea leziunii traheale sau odat cu tratamentul stricturilor traheale secundare.

    b. traumatismele interne:apar n urma intubaiei oro-traheale i constau n necroz traheal i stenoz cicatricial.

    Tratament:n faz acut administrare de antibiotice, corticoterapie;-dup constituirea stenozelor:

    - rezecie i anastomoz direct de trahee (se poate nsoi de lezarea nervilor laringeeni recureni sau restenozare);- dilatri sau rezecii endoscopice a zonelor stricturate i injectare intralezional de steroizi.- dac intubaia endotraheal este necesar peste 7-10 zile i copilul este mai mare de 6 luni, traheostomia are indicaie major.Traheostomia:- incizie transversal cervical anterioar ntre laringe i furculia sternal, separndu-se musculatura pe linia median;- dup disecia fasciei pretraheale se practic o incizie liniar interesnd dou sau trei inele traheale;- hemostaz prin cauterizare;- se introduce un tub de traheostomie bine calibrat din metal, silastic sau cauciuc siliconat;- ulterior este necesar aspiraia i umidificarea tubului de traheostom.

  • G. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE- se clasific n: perforaii n urma evoluiei unor leziuni preexistente;rupturi survin pe esofag indemn.

    - dup mecanismul de producere: traumatisme esofagiene prin leziuni traumatice nchise sau deschise; leziuni esofagiene postcaustice; leziuni esofagiene prin corpi strini reinui incidental; leziuni esofagiene de stres (la poliocai, bolnavi cu arsuri ntinse); leziuni esofagiene iatrogene (prin explorarea organelor vecine trahee, sau n urma unor manevre instrumentale endoesofagiene endoscopie, bujiraj esofagian).Clinic:semne evocatoare i bine sistematizate:emfizem subcutanat + polipnee + contractur abdominal = TRIADA ANDERSONdurere toracic + vrsturi + emfizem subcutanat cervical =TRIADA MACKLERcontractur abdominal + dispnee + emfizem subcutanat =TRIADA BARE

    nici una dintre triade nu este patognomonic!

  • Radiologic:substana de contrast extravazeaz paraesofagian; radiografia simpl de profil evideniaz prezena aerului n spaiul prevertebral, retroesofagian (semnul Mennigerode); esofagoscopia: - precizeaz sediul i dimensiunea leziunii esofagiene.

    Tratament:n funcie de precocitatea diagnosticului;

    - diagnostic precoce (primele 12 ore):- toracotomie i esofagorafie n dou straturi;- gastrostomie de protecie.- diagnostic tardiv (dup 12 ore):- drenaj pleural i antibioterapie;- aspiraia salivei prin sond esofagian;- aspiraia gastric prin gastrostomie.alte metode terapeutice:

    - excluderea esofagului prin esofagostomie cervical terminal i gastrostomie; ulterior reconstrucie esofagian prin esofagoplastie;- n arsurire esofagiene postcaustice esofagoplastie dup constituirea stenozelor esofagiene i euarea tratamentului dilatator ORL (esofagoplastie cu colon transvers retrosternal n montur izoperistaltic prin conservarea unui pedicul vascular reprezentat de artera i vena colic stng;- cicatrizare pe cale endoscopic cu soluie de NaOH 20%.

  • H. TRAUMATISME OBSTETRICALE ALE TORACELUI

    paralizia nervului frenic: n naterile mai dificile, apare mai ales n dreapta, asociat cu paralizia plexului brahial; se manifest prin dispnee i cianoz accentuate de poziia decliv; radioscopic hemidiafragmul este mai ascensionat, deplasarea mediastinului; n general se vindec pn la vrsta de 6 luni, n caz contrar fiind indicat intervenia chirurgical cu plicaturarea hemidiafragmului.

    pneumotoraxul:extrem de rar la n.n., prematurii sunt mai uor afectai; ventilaia manual forat poate determina pneumotorax sufocant iatrogen; radiologic - plmnul este separat de peretele toracic printr-o zon hipertransparent;n pneumotoraxul sufocant mediastinul este deplasat spre partea opus;

    - diagnostic diferenial: hernia diafragmatic congenital (trebuie suspectat la nou-nscutul care prezint tulburri respiratorii progresive dup natere); leziunile sistemului nervos nsoite de tulburri respiratorii.


Recommended