Date post: | 25-Sep-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | truongnguyet |
View: | 318 times |
Download: | 3 times |
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR. T. POPA” IAŞI
DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN
MONITORIZAREA PACIENTELOR CU
INTERVENŢII CONSERVATOARE PENTRU
NEOPLASM MAMAR
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
PROF. DR. VIOREL SCRIPCARIU
DOCTORAND,
MANUELA SIMION (URSARU)
Iaşi, 2014
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR. T. POPA” IAŞI
DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN
MONITORIZAREA PACIENTELOR CU
INTERVENŢII CONSERVATOARE PENTRU
NEOPLASM MAMAR
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
PROF. DR. VIOREL SCRIPCARIU
DOCTORAND,
MANUELA SIMION (URSARU)
Iaşi, 2014
I
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
INTRODUCERE 1
A. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN
CANCERUL MAMAR
Capitolul 1
1.1. Anatomia glandei mamare şi a axilei 3
1.1.1. Anatomia glandei mamare 3
1.1.2. Anatomia axilei 5
1.2 Anatomia radiologică a sânului 6
1.2.1. Anatomia mamografică a sânului 6
1.2.2. Anatomia echografică a sânului 9
1.2.3. Anatomia IRM a sânului 11
1.2.4. Anatomia CT a sânului 12
1.3. Anatomia patologică în cancerul mamar 13
1.3.1 Carcinoame noninvazive 13
1.3.2 Carcinoame invazive 14
Capitolul 2
2.1. Epidemiologia cancerului mamar 17
2.2. Elemente particulare în cancerul mamar 18
Capitolul 3
Tratamentul conservator al cancerului mamar 21
3.1. Stadializarea preterapeutică în cancerul mamar 21
3.2. Tratamentul conservator în cancerul mamar 23
3.2.1 Tratamentul chirurgical conservator 23
3.2.2. Radioterapia postoperatorie 25
3.2.3. Tratamentul adjuvant în cancerul mamar 26
3.3. Chirurgia conservatoare după chimioterapia
neoadjuvantă a cancerului de sân invaziv
27
Capitolul 4
Metode imagistice utilizate în supravegherea
locală a pacientelor cu neoplasm mamar operat
conservator
29
4.1. Protocol imagistic de monitorizare a pacientelor
operate conservator pentru neoplasm mamar
29
4.2. Monitorizarea imagistică locală 29
4.2.1. Mamografia 29
4.2.2. Echografia mamară 30
4.2.3. IRM mamar 31
II
4.2.4. Imagistica moleculară a sânului 31
Capitolul 5
Aspecte imagistice în sânul operat conservator 33
5.1. Evoluţia normală precoce postoperator 33
5.2. Complicaţiile postchirurgicale 34
5.3. Aspectul sânului postradioterapie 35
Capitolul 6
Recidivele loco-regionale în cancerul mamar
operat conservator
37
6.1. Recidivele locale 37
6.1.1. Rolul mamografiei în diagnosticul recidivei locale 38
6.1.2. Rolul echografiei în diagnosticul recidivei locale 40
6.1.3. Rolul examenului IRM în diagnosticul recidivei
locale
41
6.1.4 Rolul imagisticii moleculare în diagnosticul
recidivei locale
41
6.2. Recidivele ganglionare 42
6.2.1. Rolul echografiei în diagnosticul recidivelor
ganglionare
42
6.2.2. Rolul IRM mamar, PET-CT, CT toracic în
diagnosticul recidivelor ganglionare
43
6.2.3. Rolul mamografiei în diagnosticul recidivelor
ganglionare
44
Capitolul 7
Recidivele la distanţă în neoplasmul mamar
operat conservator
45
7.1. Metastazele osoase 45
7.1.1. Radiologia clasică în diagnosticul metastazelor
osoase
46
7.1.2. Metodele imagistice moleculare în metastazele
osoase
46
7.1.3. Computer tomografia în metastazele osoase 47
7.1.4. IRM în metastazele osoase 48
7.2. Metastazele hepatice 48
7.2.1. Ecografia abdominală în metastazele hepatice 48
7.2.2. Computer tomografia abdominală în metastazele
hepatice
49
7.3. Metastazele pleuro-pulmonare 49
7.3.1. Radiografia toracică în metastazele pleuro-
III
pulmonare 49
7.3.2. Computer tomografia toracică în metastazele
pleuro-pulmonare
50
7.3.3. Echografia toracică în metastazele pleuro-
pulmonare
50
7.4. Metastazele cerebrale şi metodele de diagnostic ale
acestora
50
7.5. Metastaze rare şi metodele de diagnostic ale
acestora
51
B. CONTRIBUŢII PERSONALE ÎN STUDIUL
CANCERULUI MAMAR OPERAT
CONSERVATOR
Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral 53
Capitolul 8. STUDIUL I
Supravegherea imagistică a pacientelor operate
conservator pentru neoplasm mamar
55
8.1. Scopul şi obiectivele studiului 55
8.2. Material şi metode 55
8.2.1. Selecţia pacienţilor 56
8.2.2. Analiza statistică 56
8.3. Rezultate 57
8.3.1 Aspecte imagistice postoperatorii 60
8.3.1.1. Evoluţia normală precoce postoperatorie 60
8.3.1.2. Colecţiile lichidiene postoperatorii 66
8.3.1.3. Calcificările postoperatorii 71
8.3.1.4. Citosteatonecroza 72
8.3.1.5. Granuloamele de fir 72
8.3.2. Aspectul sânului postradioterapie 73
8.3.3. Recidivele loco-regionale şi la distanţă 74
8.3.3.1. Recidivele locale 74
8.3.3.2. Recidivele ganglioanare 81
8.3.3.3. Recidivele la distanţă 82
8.3.4. Evaluarea riscului pacientelor cu recidive locale şi
ganglionare de a dezvolta şi alte tipuri de recidive
89
8.4. Discuţii 91
Capitolul 9. STUDIUL II
Aspecte imagistice comparative la pacientele
operate conservator sau radical pentru neoplasm
mamar în stadiile 0-II
97
IV
9.1. Scopul şi obiectivele studiului 97
9.2. Material ş imetode 97
9.2.1. Selecţia pacientelor 98
9.2.2. Analiza statistică 98
9.3. Rezultate 99
9.3.1. Rezultate la pacientele operate conservator 99
9.3.2. Rezultate la pacientele operate radical şi aspecte
comparative între pacientele operate radical şi
conservator
111
9.4. Discuţii 122
Capitolul 10. STUDIUL III
Analiza mortalităţii prin cancer mamar la
pacientele în stadiile 0-II operate conservator sau
radical
129
10.1. Scopul şi obiectivele studiului 129
10.2. Material ş imetode 129
10.2.1. Selecţia pacientelor 130
10.2.2. Analiza statistică 131
10.3. Rezultate 131
10.3.1. Analiza multifactorială a recidivelor loco-
regionale şi la distanţă
135
10.3.2. Evaluarea comparativă a recidivelor la pacientele
operate conservator sau radical pentru neoplasm
mamar
140
10.3.3. Evaluarea intervalului recidivă- deces în funcţie de
tipul şi numărul de recidive
140
10.3.4. Evaluarea modului în care recidivele locale sau la
distanţă, unice sau în asociere, influenţează
prognosticul pacientelor
147
10.3.5. Rolul explorărilor imagistice în diagnosticul
recidivelor locale, recidivelor la distanţă şi celei de
a doua localizări a neoplaziei
151
10.4. Discuţii 153
Capitolul 11
Originalitatea, contribuţiile inovative şi limitele
tezei de doctorat
158
Capitolul 12
Concluzii 160
Referinţe bibliografice 161
V
Anexe
Anexa 1- Abrevieri utilizate
Anexa 2 - Avizul Comisiei de etică a cercetării
Anexa 3 - Protocol IRM de evaluare mamară
Anexa 4 - Protocol CT de evaluare toracică
Anexa 5 - Protocol CT de evaluare abdominală
Anexa 6 - Protocol CT de evaluare coloană
vertebrală, pelvis
Anexa 7 - Protocol CT de evaluare extremităţi
Anexa 8 - Protocol CT de evaluare cranio-
cerebrală
Anexa 9 - Protocol IRM de evaluare cranio-
cerebrală
Anexa 10 - Acord de folosire de imagini I
Anexa 11 - Acord de folosire de imagini II
Anexa 12 - Lucrări publicate şi prezentate în
cadrul doctoratului
Cuvinte cheie: cancer mamar, tratament conservator, recidive,
echografie mamară, IRM mamar, mamografie, protocol imagistic.
Teza de doctorat cuprinde:
parte generală organizată în 7 capitole însumând 50 pagini;
parte personală organizată în 5 capitole însumând 106
pagini;
au fost inserate 47 tabele şi 112 figuri;
192 referinţe bibliografice;
au fost inserate 12 anexe;
3 articole ştiinţifice cotate B+;
1 articol indexat ISI – Proceedings;
1 articol indexat ISI, cu aviz de acceptare pentru publicare.
Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi
iconografia în text, respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.
1
ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN
MONITORIZAREA PACIENTELOR CU INTERVENŢII
CONSERVATOARE PENTRU NEOPLASM MAMAR
INTRODUCERE
Cancerul mamar este principala cauză de deces prin
cancer la femeile europene [1].
Depistarea cancerului mamar infraclinic permite
efectuarea unui tratament conservator al glandei mamare, cu
păstrarea imaginii de sine, reduce mortalitatea şi asigură o
reinserţie socio-profesională rapidă.
Tratamentul cancerului mamar, atât din punct de
vedere chirurgical cât şi oncologic, a suferit modificări
importante în ultimii ani.
Tratamentul conservator al sânului, pentru cancer
mamar, a fost propus în Europa încă din anii 1960-1970
(iniţial în Franţa şi Italia). Intervenţiile chirurgicale
conservatoare, pentru tumori mamare mai mici de 3 cm, au
devenit opţiuni din ce în ce mai frecvente, pentru chirurgi şi
pentru paciente, începând cu anul 2000 [2, 3, 4].
Stabilirea statusului ganglionilor limfatici loco-
regionali în cancerul de sân este esenţială pentru prognosticul
afecţiunii şi stabilirea atitudinii terapeutice. Pentru tumorile cu
diametrul maxim de 2 cm, neînsoţite de adenopatii palpabile
în axilă, s-a validat tehnica ganglionului santinelă. Noţiunea
de ganglion santinelă a fost introdusă în cancerul mamar în
anul 1993. Cu ajutorul metodelor de imagistică moleculară
(SPECT/CT), identificarea intraoperatorie a ganglionului
santinelă este în proporţie de 82-92% [5, 6].
Radioterapia întregului sân restant, după chirurgia
conservatoare, a fost mult timp unica metodă de iradiere în
cancerului de sân depistat precoce. În ultimele luni, s-au pus
în aplicare tehnici de iradiere parţială a sânului operat
conservator: iradierea 3D conformaţională şi iradierea
intraoperatorie.
2
Supravegherea imagistică a pacientelor operate
conservator pentru neoplasm mamar trebuie să se facă riguros,
conform unui plan (protocol) bine stabilit. Obiectivul
principal al monitorizării imagistice este depistatrea precoce,
în stadii infraclinice a recidivelor locale, diminuându-se astfel
riscul de apariţie a altor metastaze.
MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL
La nivelul sânului operat conservator au loc o serie de
modificări (evoluţia normală precoce, uneori complicaţii
postchirurgicale/recidive locale/al doile cancer mamar) ce
trebuie recunoscute şi corect diagnosticate de medicul
radiolog. Scopul principal al supravegherii imagistice
postoperatorii este reprezentat de diagnosticul recidivelor
locale în stadii infraclinice. Adesea, cicatricile fibroase, ce se
formează după colecţii postchirurgicale voluminoase,
trenante, creează probleme de diagnostic diferenţial cu
recidivele locale, medicilor radiologi nefamiliarizaţi cu
problematica oncologică. Astfel, se înregistrază un număr
semnificativ de rezultate fals pozitive sau fals negative care
fie influeţează starea psihică a pacientelor (stare psihică
adesea precară, cu simptome de depresie în cea mai mare
parte a cazurilor) fie întârzie luarea unor măsuri terapeutice
decisive pentru prognosticul bolii.
Plecând de la aceste considerente observate în
practica mea curentă precum şi de la faptul că în literatura de
specialitate (imagistica sânului prin echografie, mamografie,
rezonanţă magnetică) nu există o abordare amănunţită a
tuturor aspectelor posibile postoperatorii în sânul operat
conservator pentru neoplasm mamar, mi-am propus să
identific toate modificările posibile din sânul operat
conservator şi să analizez importanţa metodelor imagistice
utilizate în diagnosticul acestora şi în acelaşi timp să subliniez
limitele acestora.
3
Obiectivul principal al studiului este optimizarea
actualului protocol de supraveghere imagistică a pacientelor
operate conservator pentru neoplasm mamar.
Este de menţionat faptul că, în prezent nu există un
protocol de supraveghere imagistică dedicat special
pacientelor operate conservator pentru neoplasm mamar, ci un
protocol recomandat atât pacientelor operate conservator cât
şi radical pentru neoplasm mamar.
Obiectivele secundare sunt:
evaluarea comparativă a pacientelor operate
conservator sau radical pentru neoplasm mamar în
stadiile 0-II, cu ajutorul aceloraşi metode imagistice;
aprecierea riscului pe care îl reprezintă recidivele
locale şi ganglionare pentru apariţia altor tipuri de
recidive (metastaze) la pacientele operate conservator
sau radical pentru neoplasm mamar în stadiile 0-II;
aprecierea modului în care recidivele/metastazele
unice sau multiple, la pacientele operate conservator
pentru neoplasm mamar, influenţează supravieţuirea;
aprecierea modului în care, la pacientele cu cancer
mamar metacron, operate conservator cel puţin pentru
unul din ele, metastazele influenţează supravieţuirea.
CAPITOLUL 8
SUPRAVEGHEREA IMAGISTICĂ A
PACIENTELOR OPERATE CONSERVATOR PENTRU
NEOPLASM MAMAR
8.1. Scopul şi obiectivele studiului
Obiectivele urmărite în cadrul acestui studiu
retrospectiv-prospectiv au constat în:
evidenţierea imagistică a aspectelor din evoluţia
normală precoce postoperatorie;
4
evaluarea imagistică a complicaţiile postchirurgicale:
infecţia plăgii, hematomul, seromul cavităţii restante;
în cazul limfadenectomiei axilare la complicaţiile
amintite anterior se adaugă limfocelul şi limfedemul
braţului [7];
evaluarea imagistică a aspectului sânului
postradioterapie;
evaluarea imagistică a recidivelor locale; evidenţierea
corelaţiilor dintre tipul anatomo-patologic al
recidivelor locale şi aspectul lor imagistic;
evaluarea imagistică a recidivelor la distanţă.
8.2. Material şi metode
În perioada 1 ian 2005- 31 decembrie 2013, au fost
evaluate imagistic în Clinica Radiologică Spital “Sf.
Spiridon” Iaşi şi Serviciul de Radiologie al Institutului
Regional de Oncologie Iaşi 277 paciente operate conservator
pentru neoplasm mamar, aflate în evidenţă oncologică la
Institutul Regional de Oncologie Iaşi. Pacientele au fost
evaluate prin echografie, mamografie, CT, IRM, radiologie
clasică, scintigrafie, PET-CT (de această metodă a beneficiat
un număr mic de paciente).
Dintre cazurile de neoplasm mamar operate, aflate în
evidenţa IRO Iaşi, au fost incluse în acest studiu şi pacientele
aflate la vârsta fertilă; acestora li s-a explicat riscul la care se
supun şi necesitatea de a evita o sarcină pe perioada studiului
(mamografia, computer tomografia, radioagrafia toracică-
sunt metode iradiante şi deci contraindicate în sarcină; IRM-ul
este contraindicat în primele 3 luni de sarcină). Nu au fost
excluse din studiu pacientele aflate la vârsta fertilă deoarece
vârsta medie afectată de cancer mamar este reprezentată de
decadele IV-VI de viaţă.
8.3. Rezultate
8.3.1. Aspecte imagistice postoperatorii
5
8.3.1.1. Evoluţia normală precoce postoperatorie.
Aspectul edematos al sânului şi cicatricile normale au fost
evaluate prin echografie. Cicatricile fibroase au fost
monitorizate echografic şi mamografic, iar în situaţii incerte
IRM-ul mamar a fost cel care a stabilit diagnosticul.
8.3.1.2. Colecţiile lichidiene postoperatorii. Colecţii
lichidiene postoperatorii au fost identificate în 80 de cazuri
(28,8%). Ele au fost cel mai bine evaluate echografic. Dintre
acestea, au fost: seroame – 72 cazuri (25,9%), hematoame –
23 cazuri (8,3%), limfocele – 12 cazuri (4,3%), abcese – 8
cazuri (2,8%).
8.3.1.3. Calcificările postoperatorii. Calcificările din
situsul postoperator sau teritoriile adiacente acestuia au fost
identificate în 27 din cazuri (9,7%); imagistic, au fost
identificate prin mamografie.
8.3.1.4. Citosteatonecroza. Citosteatonecroza a fost
întâlnită la 13 paciente (4,6%) şi a fost evidenţiată imagistic
prin mamografie şi echografie.
8.3.1.5. Granuloamele de fir. Granuloamele de fir au fost
identificate la 56 paciente (20,2%) prin echografie.
8.3.2. Aspectul sânului postradioterapie. Aspectul
edematos al sânului întâlnit postoperator precoce, ca urmare a
intervenţiei chirurgicale a fost accentuat şi prelungit în timp
de efectele radioterapiei (etapă obligatorie postoperatorie).
Aceste modificări au fost evidenţiate imagistic în 255 cazuri
(92%). Edemul a avut aspect regresiv în timp, cu diminuarea
pâna la dispariţie în 2-3 ani. Aspectul şi evoluţia lui în timp a
fost obiectivată cu ajutorul echografiei şi mamografiei.
8.3.3. Recidivele loco-regionale şi la distanţă
Recidivele locale au fost cele mai numeroase în lotul
studiat. Carcinomul ductal invaziv (NST) a fost tipul
histologic cel mai frecvent. Tipurile de recidivă şi frecvenţa
lor în lotul studiat sunt prezentate în tabelul 8.II.
6
Tabel 8.II. Tipuri de recidive şi frecvenţa lor
Tip recidivă
Nr. cazuri (%)
Recidivă locală 37 (13,3)
MTS osoase 19 (6,8)
MTS hepatice 14 (5)
MTS ganglionară 15 (5,4)
MTS pulmonare 9 (3,2)
MTS pleurale 4 (1,4)
MTS cerebrale 3 (1)
MTS cutanate 2 (0,7)
MTS peritoneale 3 (1)
Recidivele locale au fost diagnosticate majoritar prin
echografie şi mamografie. În cazurile incerte s-a recomandat
IRM mamar (acolo unde puncţia biopsie nu s-a putut efectua).
Pacientele cu recidivele locale şi ganglionare au prezentat risc
de dezvoltare şi a altor tipuri de recidive (recidivele locale au
prezentat un risc mai mare faţă de cele ganglionare).
Pacientele cu recidive locale au prezentat risc de dezvoltare a
MTS osoase, hepatice, pulmonare, pleurale, cerebrale,
cutanate. Pacientele cu recidive ganglionare au prezentat risc
de dezvoltare a MTS osoase, hepatice, pulmonare, pleurale,
cerebrale. Semnificaţiile statistice (p) ale asocierii recidivelor
locale şi ganglionare cu alte tipuri de recidive sunt prezentate
în tabelul 8.VI. Tabel 8.VI. Semnificaţiile statistice (p) ale asocierii recidivelor
locale şi ganglionare cu alte tipuri de recidive
Tip
recidivă
MTS
osos
MTS
hepatic
MTS
pulmonar
MTS
pleural
MTS
cerebral
MTS
cutanat
MTS
peritoneal
Recidivă
locală
p<0,001
CI=95% p=0,012
CI=95% p=0,005
CI=95%
p<0,001
CI=95% p=0,006
CI=95% p<0,001
CI=95%
p=0,308
CI=95%
Recidivă
ganglion
p<0,001
CI=95%
p=0,991 CI=95%
p<0,001
CI=95% p<0,001
CI=95% p<0,001
CI=95% p=1
CI=95% p=1
CI=95%
7
8.4.Discuţii
Postoperator precoce, când pot să apară colecţii
lichidiene (seroame, hematoame, limfocele, abcese), imagistic
se apelează la echografia mamară şi axilară, care poate aprecia
aspectul conturului, peretelui şi conţinutului acestora.
Postoperator precoce mamografia nu se poate efectua din
două considerente: este extrem de dureroasă datorită
compresiunii dozate, iar informaţiile pe care le-ar aduce sunt
neconcludente, nespecifice [8, 9]. Prima mamografie se face
la 6 luni postoperator şi reprezintă un document de referinţă în
monitorizarea ulterioară a pacientelor.
Metodele de bază utilizate în diagnosticul recidivelor
locale sunt echografia şi mamografia, iar în cazurile incerte
IRM mamar. În lotul studiat, din cele 37 cazuri de recidive
locale (13,3%), 28 cazuri (10,1%) au apărut în primii 5 ani
postoperator. Datele sunt uşor mai mari faţă de cele din
literatură care precizează că frecvenţa recidivelor locale
variază între 5-10% în primii 5 ani postoperator, între 8-15%
în primii 10 ani postoperator, după care diminuă treptat după
15 ani postoperator. Aceste procente au scăzut în ultimii ani,
în primul rând, datorită progreselor imagisticii.
Având în vedere intervalul mediu de timp operaţie-
recidivă locală de 2,861 ani şi intervalul mediu de timp
operaţie-recidivă ganglionară de 2,404 ani precum şi riscul
relativ al pacientelor cu recidive locale sau ganglionare de a
dezvolta şi alte tipuri de recidive, propun modificarea
actualului protocol de urmărire echografică. Echografiile
mamare efectuate în primii 3 ani postoperator la intervale de 3
luni ar putea diagnostica recidivele în stadii infraclinice.
Evaluarea echografică axilară la care se adaugă evaluarea
ariilor supraclaviculare şi sublaviculare în primii 3 ani
postoperator, la intervale de 3 luni ar permite diagnosticul
infraclinic al recidivelor ganglionare.
8
CAPITOLUL 9
ASPECTE IMAGISTICE COMPARATIVE LA
PACIENTELE OPERATE CONSERVATOR SAU
RADICAL PENTRU NEOPLASM MAMAR ÎN
STADIILE 0-II
9.1. Scopul şi obiectivele studiului
Numeroase lucrări stiinţifice, studii retrospective şi
prospective au demonstrat că intevenţiile conservatoare pentru
neoplasm mamar (după o stadializare corectă) pot fi urmate de
rezultate similare în ceea ce priveşte supravieţuirea, ca şi
mastectomia radicală.
Toate studiile efectuate până în prezent, au arătat însă,
o diferenţă netă privind recidivele locale, acestea fiind mai
frecvente după chirurgia conservatoare, decât după
mastectomia radicală [10, 11, 12, 13].
Scopul acestui studiu retrospectiv-prospectiv,
observaţional, constă în a determina dacă există diferenţe
semnificative privind recidivede locale sau la distanţă la
pacientele operate radical sau conservator pentru neoplasm
mamar, aflate iniţial în aceleaşi stadii ale bolii, pentru a
îmbunătăţi protocolul actual de monitorizare imagistică a
pacientelor operate conservator pentru neoplasm mamar.
9.2. Material şi metode
În perioada 1 ian 2005- 31 iulie 2013, au fost
evaluate imagistic în Clinica Radiologică Spital “Sf.
Spiridon” Iaşi şi Serviciul de Radiologie al Institutului
Regional de Oncologie Iaşi 477 paciente cu neoplasm mamar,
aflate în evidenţă oncologică la Institutul Regional de
Oncologie Iaşi.
Au fost incluse în studiu pacientele aflate în stadiile
curabile 0, I şi II, din care 248 (52 %) paciente au fost operate
radical iar 229 (48 %) paciente au fost operate conservator.
S-au evaluat elementele de semiologie echografică,
9
mamografică, CT şi IRM ce au permis diagnosticarea de
recidivă loco-regională şi la distanţă.
9.3. Rezultate
La pacientele operate conservator, cele mai frecvente
au fost recidivele locale. Repartiţia cazurilor funcţie de
recidivă şi intervalul de timp operaţie-recidivă este prezentată
în tabelul 9.III.
Tabel 9.III. Repartiţia cazurilor funcţie de recidivă şi intervalul de
timp operaţie-recidivă
Tip recidivă
Nr. cazuri
(%)
Interval
minim
(ani)
operaţie-
recidivă
Interval
maxim
(ani)
operaţie-
recidivă
Interval
mediu
(ani)
operaţie-
recidivă
Recidivă
locală
31(13,5) <1 13 2,8710
MTS osoase 17 (7,4) <1 9 3,1176
MTS hepatice 13 (5,6) <1 12 3,2308
MTS
ganglionară
11 (4,8) <1 9 2,4545
MTS
pulmonare
9 (3,9) <1 16 5,6667
MTS pleurale 4 (1,7) 2 16 10,000
MTS
cerebrale
3 (1,3) 4 9 6,3333
MTS cutanate 2 (0,8) 3 3 3,0000
MTS
peritoneale
1 (0,4) 13 13 13,000
La pacientele operate radical, numărul recidivelor
locale a fost de 2,8 ori mai mic; cele mai numeroase au fost
metastazele osoase. Repartiţia cazurilor funcţie de recidivă şi
intervalul de timp operaţie-recidivă este prezentată în tabelul
9.X.III.
10
Tabelul 9.XIII. Repartiţia cazurilor funcţie de tipul de recidivă şi
intervalul de timp minim/maxim /mediu operaţie-recidivă
Tip recidivă
Nr. cazuri
(%)
Interval
minim
(ani)
operaţie-
recidivă
Interval
maxim
(ani)
operaţie-
recidivă
Interval
mediu
(ani)
operaţie-
recidivă
Recidivă
locală
12 (4,8) <1 8 2,921
MTS osoase 18 (7,2) <1 11 3,567
MTS hepatice 6 (2,4) <1 4 2,000
MTS
ganglionară
6 (2,4) 1 8 4,831
MTS
pulmonare
10 (4,0) 1 8 3,401
MTS pleurale 2 (0,8) 3 4 3,501
MTS
cerebrale
1 (0,4) 5 5 5,000
MTS cutanate 2 (0,8) <1 1 0,500
MTS
peritoneale
1 (0,4) 2 2 2,000
9.4. Discuţii
În lotul nostru de studiu, numărul recidivelor locale a
fost mai mare la pacientele operate conservator faţă de cele
operate radical (13,5% vs 4,8%), date uşor crescute faţă de
cele din literatură. Recidivele ganglionare au fost mai
numeroase la pacientele operate conservator (4,8% vs 2,4%),
datele fiind în concordanţă cu cele din literatură [10, 14]. La
pacientele operate conservator cele mai multe recidive
ganglionare au fost la nivel axilar (54,5%), iar la pacientele
operate radical la nivel surpaclavicular (50%). În studiile
efectuate nu au fost semnalate diferenţe în ceea ce priveşte
sediul recidivelor ganglionare, la pacientele operate
conservator sau radical pentru neoplasm mamar [15].
11
La pacientele operate conservator, metastazele
hepatice au fost de 2 ori mai frecvente, iar metastazele
cerebrale de 3 ori mai frecvente. În rest nu au fost sesizate
diferenţe semnificative.
În literatura de specialitate este semnalată frecvenţa
mică, sub 1%, a metastazelor cutanate. Particular în studiul
nostru a fost faptul că metastazele cutanate au fost regăsite nu
numai la nivelul peretelui toracic antero-lateral, unde s-a
efectuat incizia chirurgicală (aşa cum este în mod obişnuit), ci
şi la nivelul peretelui toracic posterior, precum şi la nivelul
pielii scalpului.
CAPITOLUL 10
ANALIZA MORTALITĂŢII PRIN CANCER MAMAR
LA PACIENTELE ÎN STADIILE 0-II OPERATE
CONSERVATOR SAU RADICAL
10.1. Scopul şi obiectivele studiului
Obiectivele generale ale studiului sunt:
- evaluarea recidivelor locale şi la distanţă;
- aprecierea comparativă a recidivelor locale şi la
distanţă la pacientele operate conservator sau radical
pentru neoplasm mamar;
- aprecierea modului în care recidiva locală sau
ganglionară poate influenţa recidivele la distanţă;
- evaluarea intervalelor de timp operaţie-recidivă şi
recidivă-deces, atunci când există unul sau mai multe
tipuri de recidivă;
- evaluarea importanţei diferitelor metode imagistice în
diagnosticul recidivelor loco-regionale şi la distanţă.
10.2. Material şi metode
În perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2012 au
fost înregistrate la Clinica de Oncologie a Institutului
12
Regional de Oncologie Iaşi, un număr de 113 decese la
pacientele cu neoplasm mamar, aflate în stadiile 0, I sau II,
operate conservator sau radical. În funcţie de tipul de tipul de
operaţie (conservator sau radical), am împărţit cazurile în
două loturi:
- un lot conţine 33 paciente cu neoplasm mamar aflate
în stadiile 0, I sau II, operate conservator;
- alt lot conţine 80 paciente cu neoplasm mamar aflate
în stadiile 0, I sau II, operate radical.
Pacientele incluse în studiu au fost operate pentru
neoplasm mamar în perioada 1983-2011. Cele mai multe
cazuri au fost operate după anul 2000.
10.3. Rezultate
Dintre cele 33 paciente operate conservator 11 paciente
(33,3%) nu au avut recidive, iar 22 paciente (66,6%) au avut
recidive locale şi/la distanţă unice sau multiple, asociate.
Dintre cele 80 paciente operate radical, 22 paciente (27,5%)
nu au avut recidive, iar 58 paciente (72,5%) au avut recidive
locale şi/la distanţă unice sau multiple, asociate.
În lotul studiat, decesul la persoanele cu recidive, a
survenit majoritar în primul an de la diagnosticul recidivelor
(indiferent de tipul lor), iar supravieţuirea cea mai lungă a fost
după diagnosticul recidivelor locale (la 24 ani de la
diagnosticul lor) (tabel 10.VI).
Tabel 10.VI. Repartiţia cazurilor funcţie de intervalul de timp
recidivă-deces
Tip recidivă
Nr.
recidive
(%)
Interval
minim de
timp (în
ani)
recidivă-
deces
Interval
maxim de
timp (în
ani)
recidivă-
deces
Interval
mediu de
timp (în
ani)
recidivă-
deces
Recidive 20 (17,7) <1 24 5,727
13
locale
MTS osoase 40 (35,4) <1 10 2,750
MTS hepatice 24 (21,2) <1 8 1,875
MTS
pulmonare
22
(19,5)
<1 5 1,454
MTS
ganglionare
18 (15,9) <1 11 2,611
MTS pleurale 12 (10,6) <1 3 1,083
MTS cerebrale 11 (9,7) <1 5 0,954
MTS cutanate 9 (8) <1 8 1,944
MTS
peritoneale
2 (1,7) 1 2 1,5
Dintre cele 113 paciente incluse în studiu 49 paciente
(43,3%) au avut ca şi cauză a decesului neoplasmul mamar iar
64 paciente (56,6%) au avut alte cauze de deces (cele mai
frecvente: patologie cardiacă, accidente vasculare cerebrale,
neoplasm colon, neoplasm gastric, neoplasm pancreatic,
neoplasm ovarian).
Dintre cele 113 cazuri incluse în studiu 8 cazuri (7%)
au avut neoplasm mamar bilateral, 2 cazuri fiind cu neoplasm
mamar sincron, iar 6 cazuri cu neoplasm mamar metacron.
Distanţa maximă în timp dintre cele două cancere mamare a
fost de 16 ani. Intervalul mediu de timp între cele două
neoplasme mamare a fost de 8,125 ani.
La pacientele cu recidive locale sau ganglionare s-a
evaluat riscul de dezvoltare şi a altor tipuri de recidive (s-a
calculat rata de şansă OR), şi s-a constatat că pacientele cu
recidive locale au un risc mai mare de a dezvolta alte tipuri de
recidive, faţă de pacientele cu recidive ganglionare.
10.4.Discuţii
Atât la pacientele operate conservator, cât şi la pacientele
operate radical s-a observat că atunci când au avut un singur
tip de recidivă, intervalul recidivă-deces a fost variabil (0-1 an
14
pentru MTS cerebrale şi 1-24 ani pentru recidivele locale)
[16].
Când pacientele au avut două sau mai multe tipuri de
metastaze, perioada recidivă - deces s-a redus semnificativ,
decesul survenind la 0-3 ani de la diagnosticul ultimului tip
de metastaze. Se constată astfel că, dintre toate recidivele
locale sau la distanţă, recidivele locale sunt cele mai puţin
agresive în timp ce metastazele cerebrale au determinat
decesul în timpul cel mai scurt [17, 18, 19, 20].
Prin acest studiu s-a demonstrat că metastazele
pulmonare, pleurale, hepatice şi cerebrale au fost cauze de
deces la pacientele cu neoplasm mamar, indiferent de tipul
intervenţiei chirurgicale (rezultate înalt semnificative statistic,
p<0,0001).
În majoritatea cazurilor cu neoplasm mamar bilateral
metacron s-a observat că intervalul de timp dintre cel de-al
doilea cancer mamar şi deces este direct proporţional cu
intervalul de timp dintre cele două cancere mamare. Se
observă astfel că, atunci când există neoplasm mamar
bilateral, cu interval mare de timp între cele două cancere (10-
15 ani), decesul survine la un interval mai mare de timp (4-5
ani) faţă de al doilea cancer. Însă, când intervalul dintre cele
două cancere este mai mic (1-5 ani) decesul survine la un
interval scurt de timp (mai puţin de 4 ani) faţă de al doilea
cancer mamar.
CAPITOLUL 12
CONCLUZII
1. Recunoaşterea şi diagnosticarea corectă a tuturor
modificărilor, locale şi la distanţă, apărute la pacientele
operate conservator pentru neoplasm mamar este esenţială
pentru conduita terapeutică ulterioară. Pentru un diagnostic
corect este necesară intricarea a trei elemente: un protocol clar
15
de urmărire imagistică imagistică postoperatorie, aparatură
medicală de înaltă performanţă şi, nu în ultimul rând,
experienţa medicului radiolog în problematica oncologică.
2. Recidivele locale, ganglionare şi cerebrale sunt mai
frecvente la pacientele operate consevator pentru neoplasm
mamar, comparativ cu pacientele operate radical, aflate în
aceleaşi stadii ale bolii (stadii 0-II).
3. Recidivele loco-regionale reprezintă un risc pentru
apariţia altor tipuri de metastaze la pacientele operate
conservator pentru neoplasm mamar.
4. Intervalul recidivă/ultima recidivă - deces depinde
tipul şi numărul tipurilor de recidive. La pacientele cu un
singur tip de recidivă decesul a survenit la 0-24 ani de la
recidivă, iar la pacientele cu două sau mai multe tipuri de
recidive decesul a survenit la 0-3 ani de la ultima recidivă.
5. În majoritatea cazurilor cu neoplasm mamar
bilateral metacron s-a observat că intervalul de timpul dintre
cel de-al doilea cancer mamar şi deces este direct proporţional
cu intervalul de timp dintre cele două cancere mamare.
6. Aplicarea unui nou protocol imagistic de
supraveghere la pacientele operate conservator pentru
neoplasm mamar, în care echografia mamară şi abdomino-
pelvină să se facă la intervale de timp mai scurte faţă de cele
indicate în prezent, poate îmbunătăţi prognosticul şi calitatea
vieţii pacientelor.
16
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. GLOBOCAN, baza de date a International Agency for
Research on Cancer (IARC), disponibil pe adresa
http://www-dep.iarc.fr/accesată 30.03.
2. Bălănescu I, Blidaru Al. Cancerul sânului. În
Angelescu N (ed). Tratat de patologie chirurgicală,
Bucureşti: Ed. Medicală, 2001, 1187-1201.
3. Târcoveanu E. Mamectomii. În Târcoveanu E (ed)
Tehnici chirurgicale, Iaşi: Ed. Polirom, 2003, 88-94.
4. Blidaru Al, Sebeni M, C. Bordea, et al. Atitudinea faţă
de leziunile mamare infraclinice descoperite
mamografic. Chirurgia 2000; 2 (95): 109-117.
5. Barranger E, Delpech Y. Du curage axillaire au
ganglion sentinelle: historique, technique et
indications. Oncologie 2013; 15(6): 294-298.
6. Hindié E, Groheux D, Espie M, et al. La technique
du ganglion sentinelle dans le cancer du sein :
quelques considérations récentes. Bulletin du Cancer
2009; 96(6): 713-725.
7. Meric F, Buchholz TA, Mirza NQ, et al. Long-term
complications associated with breast-conservation
surgery and radiotherapy. Ann Surg Oncol 2002; 9:
543.
8. Dilhuydy MH, Dilhuydy JM, Lesur A et al. Les
examens d`imagerie dans surveillance loco-régionale
après traitement conservateur du cancer du sein. La
Lettre du Sénologue 2001;11: 14-20.
9. Cutuli B, Lafontan B, Lemanski C. Effets secondaires
des traitements locorégionaux. 32es Journées de la
SFSPM; 2010: 362-374.
10. Veronesi U, Cascinellei N, Mariany L. et al. Twenty
years of randomiyed study comparing breast
conservative surgery with radical mastecmomy for
early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16):
1227- 1232.
11. Ceugnart L, Barreau B, Taieb S, Rocourt N.
Surveillance apres traitement d’un cancer du sein. În
17
Stines J (ed). Imagerie du sein. Ed. Elsevier Masson
2012, 293-306.
12. Fisher B (NSABP study - protocol B06). Twenty Year
follow-up of a randomized trial comparing total
mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus
irradiation for the treatment of invasive breast cancer.
NEJM 2002; 347(16): 1233 – 1241.
13. Jacobson AJ. Ten year results of a comparison of
conservation with mastectomy in the treatment of stage
I and II breast cancer. NEJM 1995; 332 (14):907-911.
14. Swenson KK, Mahipal A, Nissen MJ, et al. Axillary
disease recurrence after sentinel lymph node dissection
for breast carcinoma. Cancer 2005; 104:1834.
15. Moon HJ, Kim MJ, Kim EK, et al. US surveillance of
regional lymph node recurrence after breast cancer
surgery. Radiology 2009; 252(3): 637-681.
16. Lu WL, Jansen L, Post WJ, et al. Impact on survival of
early detection of isolated breast recurrence after the
primary treatment for breast cancer: a meta-analasys.
Breast Cancer Rest Treat 2009; 114: 403-412.
17. Huiart L, Bardou V-J, Puig B, Maraninchi D.
Amélioration de la survie après cancer du sein :
analyse d’une cohorte de 5 722 patientes traitées de
1975 à 2003 dans un centre de lutte contre le cancer.
Bulletin du Cancer 2006; 93(4), 391-399.
18. Trombert Paviot B, Bachelot T, Clavreul G, et al.
Impact des protocoles de chimiothérapie administrés
pour cancer du sein métastatique sur le coût
du traitement et la survie de 371 patientes traitées dans
trois établissements de la région Rhône-Alpes. Bulletin
du Cancer 2009; 96(10); 929-940.
19. Brain É, Mignot L, Fourquet A, Sigal B. Cancer du
sein et maladie cérébroméningé. Bulletin du Cancer
2011; 98(4): 351.
20. Tallet A, Kirova Y. Métastases cérébrales de cancer
du sein : facteurs pronostiques et prise en charge
intégrée. Bulletin du Cancer 2013; 100(1): 90-96.