+ All Categories
Home > Documents > TEZĂ DE DOCTORAT - umfiasi.ro Doctorat/Rezumat... · Anatomia IRM a sânului 11 1.2.4. Anatomia CT...

TEZĂ DE DOCTORAT - umfiasi.ro Doctorat/Rezumat... · Anatomia IRM a sânului 11 1.2.4. Anatomia CT...

Date post: 25-Sep-2018
Category:
Upload: truongnguyet
View: 318 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
27
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENTELOR CU INTERVENŢII CONSERVATOARE PENTRU NEOPLASM MAMAR CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. VIOREL SCRIPCARIU DOCTORAND, MANUELA SIMION (URSARU) Iaşi, 2014
Transcript

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA” IAŞI

DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN

MONITORIZAREA PACIENTELOR CU

INTERVENŢII CONSERVATOARE PENTRU

NEOPLASM MAMAR

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,

PROF. DR. VIOREL SCRIPCARIU

DOCTORAND,

MANUELA SIMION (URSARU)

Iaşi, 2014

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA” IAŞI

DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN

MONITORIZAREA PACIENTELOR CU

INTERVENŢII CONSERVATOARE PENTRU

NEOPLASM MAMAR

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,

PROF. DR. VIOREL SCRIPCARIU

DOCTORAND,

MANUELA SIMION (URSARU)

Iaşi, 2014

I

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

INTRODUCERE 1

A. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN

CANCERUL MAMAR

Capitolul 1

1.1. Anatomia glandei mamare şi a axilei 3

1.1.1. Anatomia glandei mamare 3

1.1.2. Anatomia axilei 5

1.2 Anatomia radiologică a sânului 6

1.2.1. Anatomia mamografică a sânului 6

1.2.2. Anatomia echografică a sânului 9

1.2.3. Anatomia IRM a sânului 11

1.2.4. Anatomia CT a sânului 12

1.3. Anatomia patologică în cancerul mamar 13

1.3.1 Carcinoame noninvazive 13

1.3.2 Carcinoame invazive 14

Capitolul 2

2.1. Epidemiologia cancerului mamar 17

2.2. Elemente particulare în cancerul mamar 18

Capitolul 3

Tratamentul conservator al cancerului mamar 21

3.1. Stadializarea preterapeutică în cancerul mamar 21

3.2. Tratamentul conservator în cancerul mamar 23

3.2.1 Tratamentul chirurgical conservator 23

3.2.2. Radioterapia postoperatorie 25

3.2.3. Tratamentul adjuvant în cancerul mamar 26

3.3. Chirurgia conservatoare după chimioterapia

neoadjuvantă a cancerului de sân invaziv

27

Capitolul 4

Metode imagistice utilizate în supravegherea

locală a pacientelor cu neoplasm mamar operat

conservator

29

4.1. Protocol imagistic de monitorizare a pacientelor

operate conservator pentru neoplasm mamar

29

4.2. Monitorizarea imagistică locală 29

4.2.1. Mamografia 29

4.2.2. Echografia mamară 30

4.2.3. IRM mamar 31

II

4.2.4. Imagistica moleculară a sânului 31

Capitolul 5

Aspecte imagistice în sânul operat conservator 33

5.1. Evoluţia normală precoce postoperator 33

5.2. Complicaţiile postchirurgicale 34

5.3. Aspectul sânului postradioterapie 35

Capitolul 6

Recidivele loco-regionale în cancerul mamar

operat conservator

37

6.1. Recidivele locale 37

6.1.1. Rolul mamografiei în diagnosticul recidivei locale 38

6.1.2. Rolul echografiei în diagnosticul recidivei locale 40

6.1.3. Rolul examenului IRM în diagnosticul recidivei

locale

41

6.1.4 Rolul imagisticii moleculare în diagnosticul

recidivei locale

41

6.2. Recidivele ganglionare 42

6.2.1. Rolul echografiei în diagnosticul recidivelor

ganglionare

42

6.2.2. Rolul IRM mamar, PET-CT, CT toracic în

diagnosticul recidivelor ganglionare

43

6.2.3. Rolul mamografiei în diagnosticul recidivelor

ganglionare

44

Capitolul 7

Recidivele la distanţă în neoplasmul mamar

operat conservator

45

7.1. Metastazele osoase 45

7.1.1. Radiologia clasică în diagnosticul metastazelor

osoase

46

7.1.2. Metodele imagistice moleculare în metastazele

osoase

46

7.1.3. Computer tomografia în metastazele osoase 47

7.1.4. IRM în metastazele osoase 48

7.2. Metastazele hepatice 48

7.2.1. Ecografia abdominală în metastazele hepatice 48

7.2.2. Computer tomografia abdominală în metastazele

hepatice

49

7.3. Metastazele pleuro-pulmonare 49

7.3.1. Radiografia toracică în metastazele pleuro-

III

pulmonare 49

7.3.2. Computer tomografia toracică în metastazele

pleuro-pulmonare

50

7.3.3. Echografia toracică în metastazele pleuro-

pulmonare

50

7.4. Metastazele cerebrale şi metodele de diagnostic ale

acestora

50

7.5. Metastaze rare şi metodele de diagnostic ale

acestora

51

B. CONTRIBUŢII PERSONALE ÎN STUDIUL

CANCERULUI MAMAR OPERAT

CONSERVATOR

Motivaţia şi obiectivele studiului doctoral 53

Capitolul 8. STUDIUL I

Supravegherea imagistică a pacientelor operate

conservator pentru neoplasm mamar

55

8.1. Scopul şi obiectivele studiului 55

8.2. Material şi metode 55

8.2.1. Selecţia pacienţilor 56

8.2.2. Analiza statistică 56

8.3. Rezultate 57

8.3.1 Aspecte imagistice postoperatorii 60

8.3.1.1. Evoluţia normală precoce postoperatorie 60

8.3.1.2. Colecţiile lichidiene postoperatorii 66

8.3.1.3. Calcificările postoperatorii 71

8.3.1.4. Citosteatonecroza 72

8.3.1.5. Granuloamele de fir 72

8.3.2. Aspectul sânului postradioterapie 73

8.3.3. Recidivele loco-regionale şi la distanţă 74

8.3.3.1. Recidivele locale 74

8.3.3.2. Recidivele ganglioanare 81

8.3.3.3. Recidivele la distanţă 82

8.3.4. Evaluarea riscului pacientelor cu recidive locale şi

ganglionare de a dezvolta şi alte tipuri de recidive

89

8.4. Discuţii 91

Capitolul 9. STUDIUL II

Aspecte imagistice comparative la pacientele

operate conservator sau radical pentru neoplasm

mamar în stadiile 0-II

97

IV

9.1. Scopul şi obiectivele studiului 97

9.2. Material ş imetode 97

9.2.1. Selecţia pacientelor 98

9.2.2. Analiza statistică 98

9.3. Rezultate 99

9.3.1. Rezultate la pacientele operate conservator 99

9.3.2. Rezultate la pacientele operate radical şi aspecte

comparative între pacientele operate radical şi

conservator

111

9.4. Discuţii 122

Capitolul 10. STUDIUL III

Analiza mortalităţii prin cancer mamar la

pacientele în stadiile 0-II operate conservator sau

radical

129

10.1. Scopul şi obiectivele studiului 129

10.2. Material ş imetode 129

10.2.1. Selecţia pacientelor 130

10.2.2. Analiza statistică 131

10.3. Rezultate 131

10.3.1. Analiza multifactorială a recidivelor loco-

regionale şi la distanţă

135

10.3.2. Evaluarea comparativă a recidivelor la pacientele

operate conservator sau radical pentru neoplasm

mamar

140

10.3.3. Evaluarea intervalului recidivă- deces în funcţie de

tipul şi numărul de recidive

140

10.3.4. Evaluarea modului în care recidivele locale sau la

distanţă, unice sau în asociere, influenţează

prognosticul pacientelor

147

10.3.5. Rolul explorărilor imagistice în diagnosticul

recidivelor locale, recidivelor la distanţă şi celei de

a doua localizări a neoplaziei

151

10.4. Discuţii 153

Capitolul 11

Originalitatea, contribuţiile inovative şi limitele

tezei de doctorat

158

Capitolul 12

Concluzii 160

Referinţe bibliografice 161

V

Anexe

Anexa 1- Abrevieri utilizate

Anexa 2 - Avizul Comisiei de etică a cercetării

Anexa 3 - Protocol IRM de evaluare mamară

Anexa 4 - Protocol CT de evaluare toracică

Anexa 5 - Protocol CT de evaluare abdominală

Anexa 6 - Protocol CT de evaluare coloană

vertebrală, pelvis

Anexa 7 - Protocol CT de evaluare extremităţi

Anexa 8 - Protocol CT de evaluare cranio-

cerebrală

Anexa 9 - Protocol IRM de evaluare cranio-

cerebrală

Anexa 10 - Acord de folosire de imagini I

Anexa 11 - Acord de folosire de imagini II

Anexa 12 - Lucrări publicate şi prezentate în

cadrul doctoratului

Cuvinte cheie: cancer mamar, tratament conservator, recidive,

echografie mamară, IRM mamar, mamografie, protocol imagistic.

Teza de doctorat cuprinde:

parte generală organizată în 7 capitole însumând 50 pagini;

parte personală organizată în 5 capitole însumând 106

pagini;

au fost inserate 47 tabele şi 112 figuri;

192 referinţe bibliografice;

au fost inserate 12 anexe;

3 articole ştiinţifice cotate B+;

1 articol indexat ISI – Proceedings;

1 articol indexat ISI, cu aviz de acceptare pentru publicare.

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi

iconografia în text, respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.

VI

1

ROLUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN

MONITORIZAREA PACIENTELOR CU INTERVENŢII

CONSERVATOARE PENTRU NEOPLASM MAMAR

INTRODUCERE

Cancerul mamar este principala cauză de deces prin

cancer la femeile europene [1].

Depistarea cancerului mamar infraclinic permite

efectuarea unui tratament conservator al glandei mamare, cu

păstrarea imaginii de sine, reduce mortalitatea şi asigură o

reinserţie socio-profesională rapidă.

Tratamentul cancerului mamar, atât din punct de

vedere chirurgical cât şi oncologic, a suferit modificări

importante în ultimii ani.

Tratamentul conservator al sânului, pentru cancer

mamar, a fost propus în Europa încă din anii 1960-1970

(iniţial în Franţa şi Italia). Intervenţiile chirurgicale

conservatoare, pentru tumori mamare mai mici de 3 cm, au

devenit opţiuni din ce în ce mai frecvente, pentru chirurgi şi

pentru paciente, începând cu anul 2000 [2, 3, 4].

Stabilirea statusului ganglionilor limfatici loco-

regionali în cancerul de sân este esenţială pentru prognosticul

afecţiunii şi stabilirea atitudinii terapeutice. Pentru tumorile cu

diametrul maxim de 2 cm, neînsoţite de adenopatii palpabile

în axilă, s-a validat tehnica ganglionului santinelă. Noţiunea

de ganglion santinelă a fost introdusă în cancerul mamar în

anul 1993. Cu ajutorul metodelor de imagistică moleculară

(SPECT/CT), identificarea intraoperatorie a ganglionului

santinelă este în proporţie de 82-92% [5, 6].

Radioterapia întregului sân restant, după chirurgia

conservatoare, a fost mult timp unica metodă de iradiere în

cancerului de sân depistat precoce. În ultimele luni, s-au pus

în aplicare tehnici de iradiere parţială a sânului operat

conservator: iradierea 3D conformaţională şi iradierea

intraoperatorie.

2

Supravegherea imagistică a pacientelor operate

conservator pentru neoplasm mamar trebuie să se facă riguros,

conform unui plan (protocol) bine stabilit. Obiectivul

principal al monitorizării imagistice este depistatrea precoce,

în stadii infraclinice a recidivelor locale, diminuându-se astfel

riscul de apariţie a altor metastaze.

MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL

La nivelul sânului operat conservator au loc o serie de

modificări (evoluţia normală precoce, uneori complicaţii

postchirurgicale/recidive locale/al doile cancer mamar) ce

trebuie recunoscute şi corect diagnosticate de medicul

radiolog. Scopul principal al supravegherii imagistice

postoperatorii este reprezentat de diagnosticul recidivelor

locale în stadii infraclinice. Adesea, cicatricile fibroase, ce se

formează după colecţii postchirurgicale voluminoase,

trenante, creează probleme de diagnostic diferenţial cu

recidivele locale, medicilor radiologi nefamiliarizaţi cu

problematica oncologică. Astfel, se înregistrază un număr

semnificativ de rezultate fals pozitive sau fals negative care

fie influeţează starea psihică a pacientelor (stare psihică

adesea precară, cu simptome de depresie în cea mai mare

parte a cazurilor) fie întârzie luarea unor măsuri terapeutice

decisive pentru prognosticul bolii.

Plecând de la aceste considerente observate în

practica mea curentă precum şi de la faptul că în literatura de

specialitate (imagistica sânului prin echografie, mamografie,

rezonanţă magnetică) nu există o abordare amănunţită a

tuturor aspectelor posibile postoperatorii în sânul operat

conservator pentru neoplasm mamar, mi-am propus să

identific toate modificările posibile din sânul operat

conservator şi să analizez importanţa metodelor imagistice

utilizate în diagnosticul acestora şi în acelaşi timp să subliniez

limitele acestora.

3

Obiectivul principal al studiului este optimizarea

actualului protocol de supraveghere imagistică a pacientelor

operate conservator pentru neoplasm mamar.

Este de menţionat faptul că, în prezent nu există un

protocol de supraveghere imagistică dedicat special

pacientelor operate conservator pentru neoplasm mamar, ci un

protocol recomandat atât pacientelor operate conservator cât

şi radical pentru neoplasm mamar.

Obiectivele secundare sunt:

evaluarea comparativă a pacientelor operate

conservator sau radical pentru neoplasm mamar în

stadiile 0-II, cu ajutorul aceloraşi metode imagistice;

aprecierea riscului pe care îl reprezintă recidivele

locale şi ganglionare pentru apariţia altor tipuri de

recidive (metastaze) la pacientele operate conservator

sau radical pentru neoplasm mamar în stadiile 0-II;

aprecierea modului în care recidivele/metastazele

unice sau multiple, la pacientele operate conservator

pentru neoplasm mamar, influenţează supravieţuirea;

aprecierea modului în care, la pacientele cu cancer

mamar metacron, operate conservator cel puţin pentru

unul din ele, metastazele influenţează supravieţuirea.

CAPITOLUL 8

SUPRAVEGHEREA IMAGISTICĂ A

PACIENTELOR OPERATE CONSERVATOR PENTRU

NEOPLASM MAMAR

8.1. Scopul şi obiectivele studiului

Obiectivele urmărite în cadrul acestui studiu

retrospectiv-prospectiv au constat în:

evidenţierea imagistică a aspectelor din evoluţia

normală precoce postoperatorie;

4

evaluarea imagistică a complicaţiile postchirurgicale:

infecţia plăgii, hematomul, seromul cavităţii restante;

în cazul limfadenectomiei axilare la complicaţiile

amintite anterior se adaugă limfocelul şi limfedemul

braţului [7];

evaluarea imagistică a aspectului sânului

postradioterapie;

evaluarea imagistică a recidivelor locale; evidenţierea

corelaţiilor dintre tipul anatomo-patologic al

recidivelor locale şi aspectul lor imagistic;

evaluarea imagistică a recidivelor la distanţă.

8.2. Material şi metode

În perioada 1 ian 2005- 31 decembrie 2013, au fost

evaluate imagistic în Clinica Radiologică Spital “Sf.

Spiridon” Iaşi şi Serviciul de Radiologie al Institutului

Regional de Oncologie Iaşi 277 paciente operate conservator

pentru neoplasm mamar, aflate în evidenţă oncologică la

Institutul Regional de Oncologie Iaşi. Pacientele au fost

evaluate prin echografie, mamografie, CT, IRM, radiologie

clasică, scintigrafie, PET-CT (de această metodă a beneficiat

un număr mic de paciente).

Dintre cazurile de neoplasm mamar operate, aflate în

evidenţa IRO Iaşi, au fost incluse în acest studiu şi pacientele

aflate la vârsta fertilă; acestora li s-a explicat riscul la care se

supun şi necesitatea de a evita o sarcină pe perioada studiului

(mamografia, computer tomografia, radioagrafia toracică-

sunt metode iradiante şi deci contraindicate în sarcină; IRM-ul

este contraindicat în primele 3 luni de sarcină). Nu au fost

excluse din studiu pacientele aflate la vârsta fertilă deoarece

vârsta medie afectată de cancer mamar este reprezentată de

decadele IV-VI de viaţă.

8.3. Rezultate

8.3.1. Aspecte imagistice postoperatorii

5

8.3.1.1. Evoluţia normală precoce postoperatorie.

Aspectul edematos al sânului şi cicatricile normale au fost

evaluate prin echografie. Cicatricile fibroase au fost

monitorizate echografic şi mamografic, iar în situaţii incerte

IRM-ul mamar a fost cel care a stabilit diagnosticul.

8.3.1.2. Colecţiile lichidiene postoperatorii. Colecţii

lichidiene postoperatorii au fost identificate în 80 de cazuri

(28,8%). Ele au fost cel mai bine evaluate echografic. Dintre

acestea, au fost: seroame – 72 cazuri (25,9%), hematoame –

23 cazuri (8,3%), limfocele – 12 cazuri (4,3%), abcese – 8

cazuri (2,8%).

8.3.1.3. Calcificările postoperatorii. Calcificările din

situsul postoperator sau teritoriile adiacente acestuia au fost

identificate în 27 din cazuri (9,7%); imagistic, au fost

identificate prin mamografie.

8.3.1.4. Citosteatonecroza. Citosteatonecroza a fost

întâlnită la 13 paciente (4,6%) şi a fost evidenţiată imagistic

prin mamografie şi echografie.

8.3.1.5. Granuloamele de fir. Granuloamele de fir au fost

identificate la 56 paciente (20,2%) prin echografie.

8.3.2. Aspectul sânului postradioterapie. Aspectul

edematos al sânului întâlnit postoperator precoce, ca urmare a

intervenţiei chirurgicale a fost accentuat şi prelungit în timp

de efectele radioterapiei (etapă obligatorie postoperatorie).

Aceste modificări au fost evidenţiate imagistic în 255 cazuri

(92%). Edemul a avut aspect regresiv în timp, cu diminuarea

pâna la dispariţie în 2-3 ani. Aspectul şi evoluţia lui în timp a

fost obiectivată cu ajutorul echografiei şi mamografiei.

8.3.3. Recidivele loco-regionale şi la distanţă

Recidivele locale au fost cele mai numeroase în lotul

studiat. Carcinomul ductal invaziv (NST) a fost tipul

histologic cel mai frecvent. Tipurile de recidivă şi frecvenţa

lor în lotul studiat sunt prezentate în tabelul 8.II.

6

Tabel 8.II. Tipuri de recidive şi frecvenţa lor

Tip recidivă

Nr. cazuri (%)

Recidivă locală 37 (13,3)

MTS osoase 19 (6,8)

MTS hepatice 14 (5)

MTS ganglionară 15 (5,4)

MTS pulmonare 9 (3,2)

MTS pleurale 4 (1,4)

MTS cerebrale 3 (1)

MTS cutanate 2 (0,7)

MTS peritoneale 3 (1)

Recidivele locale au fost diagnosticate majoritar prin

echografie şi mamografie. În cazurile incerte s-a recomandat

IRM mamar (acolo unde puncţia biopsie nu s-a putut efectua).

Pacientele cu recidivele locale şi ganglionare au prezentat risc

de dezvoltare şi a altor tipuri de recidive (recidivele locale au

prezentat un risc mai mare faţă de cele ganglionare).

Pacientele cu recidive locale au prezentat risc de dezvoltare a

MTS osoase, hepatice, pulmonare, pleurale, cerebrale,

cutanate. Pacientele cu recidive ganglionare au prezentat risc

de dezvoltare a MTS osoase, hepatice, pulmonare, pleurale,

cerebrale. Semnificaţiile statistice (p) ale asocierii recidivelor

locale şi ganglionare cu alte tipuri de recidive sunt prezentate

în tabelul 8.VI. Tabel 8.VI. Semnificaţiile statistice (p) ale asocierii recidivelor

locale şi ganglionare cu alte tipuri de recidive

Tip

recidivă

MTS

osos

MTS

hepatic

MTS

pulmonar

MTS

pleural

MTS

cerebral

MTS

cutanat

MTS

peritoneal

Recidivă

locală

p<0,001

CI=95% p=0,012

CI=95% p=0,005

CI=95%

p<0,001

CI=95% p=0,006

CI=95% p<0,001

CI=95%

p=0,308

CI=95%

Recidivă

ganglion

p<0,001

CI=95%

p=0,991 CI=95%

p<0,001

CI=95% p<0,001

CI=95% p<0,001

CI=95% p=1

CI=95% p=1

CI=95%

7

8.4.Discuţii

Postoperator precoce, când pot să apară colecţii

lichidiene (seroame, hematoame, limfocele, abcese), imagistic

se apelează la echografia mamară şi axilară, care poate aprecia

aspectul conturului, peretelui şi conţinutului acestora.

Postoperator precoce mamografia nu se poate efectua din

două considerente: este extrem de dureroasă datorită

compresiunii dozate, iar informaţiile pe care le-ar aduce sunt

neconcludente, nespecifice [8, 9]. Prima mamografie se face

la 6 luni postoperator şi reprezintă un document de referinţă în

monitorizarea ulterioară a pacientelor.

Metodele de bază utilizate în diagnosticul recidivelor

locale sunt echografia şi mamografia, iar în cazurile incerte

IRM mamar. În lotul studiat, din cele 37 cazuri de recidive

locale (13,3%), 28 cazuri (10,1%) au apărut în primii 5 ani

postoperator. Datele sunt uşor mai mari faţă de cele din

literatură care precizează că frecvenţa recidivelor locale

variază între 5-10% în primii 5 ani postoperator, între 8-15%

în primii 10 ani postoperator, după care diminuă treptat după

15 ani postoperator. Aceste procente au scăzut în ultimii ani,

în primul rând, datorită progreselor imagisticii.

Având în vedere intervalul mediu de timp operaţie-

recidivă locală de 2,861 ani şi intervalul mediu de timp

operaţie-recidivă ganglionară de 2,404 ani precum şi riscul

relativ al pacientelor cu recidive locale sau ganglionare de a

dezvolta şi alte tipuri de recidive, propun modificarea

actualului protocol de urmărire echografică. Echografiile

mamare efectuate în primii 3 ani postoperator la intervale de 3

luni ar putea diagnostica recidivele în stadii infraclinice.

Evaluarea echografică axilară la care se adaugă evaluarea

ariilor supraclaviculare şi sublaviculare în primii 3 ani

postoperator, la intervale de 3 luni ar permite diagnosticul

infraclinic al recidivelor ganglionare.

8

CAPITOLUL 9

ASPECTE IMAGISTICE COMPARATIVE LA

PACIENTELE OPERATE CONSERVATOR SAU

RADICAL PENTRU NEOPLASM MAMAR ÎN

STADIILE 0-II

9.1. Scopul şi obiectivele studiului

Numeroase lucrări stiinţifice, studii retrospective şi

prospective au demonstrat că intevenţiile conservatoare pentru

neoplasm mamar (după o stadializare corectă) pot fi urmate de

rezultate similare în ceea ce priveşte supravieţuirea, ca şi

mastectomia radicală.

Toate studiile efectuate până în prezent, au arătat însă,

o diferenţă netă privind recidivele locale, acestea fiind mai

frecvente după chirurgia conservatoare, decât după

mastectomia radicală [10, 11, 12, 13].

Scopul acestui studiu retrospectiv-prospectiv,

observaţional, constă în a determina dacă există diferenţe

semnificative privind recidivede locale sau la distanţă la

pacientele operate radical sau conservator pentru neoplasm

mamar, aflate iniţial în aceleaşi stadii ale bolii, pentru a

îmbunătăţi protocolul actual de monitorizare imagistică a

pacientelor operate conservator pentru neoplasm mamar.

9.2. Material şi metode

În perioada 1 ian 2005- 31 iulie 2013, au fost

evaluate imagistic în Clinica Radiologică Spital “Sf.

Spiridon” Iaşi şi Serviciul de Radiologie al Institutului

Regional de Oncologie Iaşi 477 paciente cu neoplasm mamar,

aflate în evidenţă oncologică la Institutul Regional de

Oncologie Iaşi.

Au fost incluse în studiu pacientele aflate în stadiile

curabile 0, I şi II, din care 248 (52 %) paciente au fost operate

radical iar 229 (48 %) paciente au fost operate conservator.

S-au evaluat elementele de semiologie echografică,

9

mamografică, CT şi IRM ce au permis diagnosticarea de

recidivă loco-regională şi la distanţă.

9.3. Rezultate

La pacientele operate conservator, cele mai frecvente

au fost recidivele locale. Repartiţia cazurilor funcţie de

recidivă şi intervalul de timp operaţie-recidivă este prezentată

în tabelul 9.III.

Tabel 9.III. Repartiţia cazurilor funcţie de recidivă şi intervalul de

timp operaţie-recidivă

Tip recidivă

Nr. cazuri

(%)

Interval

minim

(ani)

operaţie-

recidivă

Interval

maxim

(ani)

operaţie-

recidivă

Interval

mediu

(ani)

operaţie-

recidivă

Recidivă

locală

31(13,5) <1 13 2,8710

MTS osoase 17 (7,4) <1 9 3,1176

MTS hepatice 13 (5,6) <1 12 3,2308

MTS

ganglionară

11 (4,8) <1 9 2,4545

MTS

pulmonare

9 (3,9) <1 16 5,6667

MTS pleurale 4 (1,7) 2 16 10,000

MTS

cerebrale

3 (1,3) 4 9 6,3333

MTS cutanate 2 (0,8) 3 3 3,0000

MTS

peritoneale

1 (0,4) 13 13 13,000

La pacientele operate radical, numărul recidivelor

locale a fost de 2,8 ori mai mic; cele mai numeroase au fost

metastazele osoase. Repartiţia cazurilor funcţie de recidivă şi

intervalul de timp operaţie-recidivă este prezentată în tabelul

9.X.III.

10

Tabelul 9.XIII. Repartiţia cazurilor funcţie de tipul de recidivă şi

intervalul de timp minim/maxim /mediu operaţie-recidivă

Tip recidivă

Nr. cazuri

(%)

Interval

minim

(ani)

operaţie-

recidivă

Interval

maxim

(ani)

operaţie-

recidivă

Interval

mediu

(ani)

operaţie-

recidivă

Recidivă

locală

12 (4,8) <1 8 2,921

MTS osoase 18 (7,2) <1 11 3,567

MTS hepatice 6 (2,4) <1 4 2,000

MTS

ganglionară

6 (2,4) 1 8 4,831

MTS

pulmonare

10 (4,0) 1 8 3,401

MTS pleurale 2 (0,8) 3 4 3,501

MTS

cerebrale

1 (0,4) 5 5 5,000

MTS cutanate 2 (0,8) <1 1 0,500

MTS

peritoneale

1 (0,4) 2 2 2,000

9.4. Discuţii

În lotul nostru de studiu, numărul recidivelor locale a

fost mai mare la pacientele operate conservator faţă de cele

operate radical (13,5% vs 4,8%), date uşor crescute faţă de

cele din literatură. Recidivele ganglionare au fost mai

numeroase la pacientele operate conservator (4,8% vs 2,4%),

datele fiind în concordanţă cu cele din literatură [10, 14]. La

pacientele operate conservator cele mai multe recidive

ganglionare au fost la nivel axilar (54,5%), iar la pacientele

operate radical la nivel surpaclavicular (50%). În studiile

efectuate nu au fost semnalate diferenţe în ceea ce priveşte

sediul recidivelor ganglionare, la pacientele operate

conservator sau radical pentru neoplasm mamar [15].

11

La pacientele operate conservator, metastazele

hepatice au fost de 2 ori mai frecvente, iar metastazele

cerebrale de 3 ori mai frecvente. În rest nu au fost sesizate

diferenţe semnificative.

În literatura de specialitate este semnalată frecvenţa

mică, sub 1%, a metastazelor cutanate. Particular în studiul

nostru a fost faptul că metastazele cutanate au fost regăsite nu

numai la nivelul peretelui toracic antero-lateral, unde s-a

efectuat incizia chirurgicală (aşa cum este în mod obişnuit), ci

şi la nivelul peretelui toracic posterior, precum şi la nivelul

pielii scalpului.

CAPITOLUL 10

ANALIZA MORTALITĂŢII PRIN CANCER MAMAR

LA PACIENTELE ÎN STADIILE 0-II OPERATE

CONSERVATOR SAU RADICAL

10.1. Scopul şi obiectivele studiului

Obiectivele generale ale studiului sunt:

- evaluarea recidivelor locale şi la distanţă;

- aprecierea comparativă a recidivelor locale şi la

distanţă la pacientele operate conservator sau radical

pentru neoplasm mamar;

- aprecierea modului în care recidiva locală sau

ganglionară poate influenţa recidivele la distanţă;

- evaluarea intervalelor de timp operaţie-recidivă şi

recidivă-deces, atunci când există unul sau mai multe

tipuri de recidivă;

- evaluarea importanţei diferitelor metode imagistice în

diagnosticul recidivelor loco-regionale şi la distanţă.

10.2. Material şi metode

În perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2012 au

fost înregistrate la Clinica de Oncologie a Institutului

12

Regional de Oncologie Iaşi, un număr de 113 decese la

pacientele cu neoplasm mamar, aflate în stadiile 0, I sau II,

operate conservator sau radical. În funcţie de tipul de tipul de

operaţie (conservator sau radical), am împărţit cazurile în

două loturi:

- un lot conţine 33 paciente cu neoplasm mamar aflate

în stadiile 0, I sau II, operate conservator;

- alt lot conţine 80 paciente cu neoplasm mamar aflate

în stadiile 0, I sau II, operate radical.

Pacientele incluse în studiu au fost operate pentru

neoplasm mamar în perioada 1983-2011. Cele mai multe

cazuri au fost operate după anul 2000.

10.3. Rezultate

Dintre cele 33 paciente operate conservator 11 paciente

(33,3%) nu au avut recidive, iar 22 paciente (66,6%) au avut

recidive locale şi/la distanţă unice sau multiple, asociate.

Dintre cele 80 paciente operate radical, 22 paciente (27,5%)

nu au avut recidive, iar 58 paciente (72,5%) au avut recidive

locale şi/la distanţă unice sau multiple, asociate.

În lotul studiat, decesul la persoanele cu recidive, a

survenit majoritar în primul an de la diagnosticul recidivelor

(indiferent de tipul lor), iar supravieţuirea cea mai lungă a fost

după diagnosticul recidivelor locale (la 24 ani de la

diagnosticul lor) (tabel 10.VI).

Tabel 10.VI. Repartiţia cazurilor funcţie de intervalul de timp

recidivă-deces

Tip recidivă

Nr.

recidive

(%)

Interval

minim de

timp (în

ani)

recidivă-

deces

Interval

maxim de

timp (în

ani)

recidivă-

deces

Interval

mediu de

timp (în

ani)

recidivă-

deces

Recidive 20 (17,7) <1 24 5,727

13

locale

MTS osoase 40 (35,4) <1 10 2,750

MTS hepatice 24 (21,2) <1 8 1,875

MTS

pulmonare

22

(19,5)

<1 5 1,454

MTS

ganglionare

18 (15,9) <1 11 2,611

MTS pleurale 12 (10,6) <1 3 1,083

MTS cerebrale 11 (9,7) <1 5 0,954

MTS cutanate 9 (8) <1 8 1,944

MTS

peritoneale

2 (1,7) 1 2 1,5

Dintre cele 113 paciente incluse în studiu 49 paciente

(43,3%) au avut ca şi cauză a decesului neoplasmul mamar iar

64 paciente (56,6%) au avut alte cauze de deces (cele mai

frecvente: patologie cardiacă, accidente vasculare cerebrale,

neoplasm colon, neoplasm gastric, neoplasm pancreatic,

neoplasm ovarian).

Dintre cele 113 cazuri incluse în studiu 8 cazuri (7%)

au avut neoplasm mamar bilateral, 2 cazuri fiind cu neoplasm

mamar sincron, iar 6 cazuri cu neoplasm mamar metacron.

Distanţa maximă în timp dintre cele două cancere mamare a

fost de 16 ani. Intervalul mediu de timp între cele două

neoplasme mamare a fost de 8,125 ani.

La pacientele cu recidive locale sau ganglionare s-a

evaluat riscul de dezvoltare şi a altor tipuri de recidive (s-a

calculat rata de şansă OR), şi s-a constatat că pacientele cu

recidive locale au un risc mai mare de a dezvolta alte tipuri de

recidive, faţă de pacientele cu recidive ganglionare.

10.4.Discuţii

Atât la pacientele operate conservator, cât şi la pacientele

operate radical s-a observat că atunci când au avut un singur

tip de recidivă, intervalul recidivă-deces a fost variabil (0-1 an

14

pentru MTS cerebrale şi 1-24 ani pentru recidivele locale)

[16].

Când pacientele au avut două sau mai multe tipuri de

metastaze, perioada recidivă - deces s-a redus semnificativ,

decesul survenind la 0-3 ani de la diagnosticul ultimului tip

de metastaze. Se constată astfel că, dintre toate recidivele

locale sau la distanţă, recidivele locale sunt cele mai puţin

agresive în timp ce metastazele cerebrale au determinat

decesul în timpul cel mai scurt [17, 18, 19, 20].

Prin acest studiu s-a demonstrat că metastazele

pulmonare, pleurale, hepatice şi cerebrale au fost cauze de

deces la pacientele cu neoplasm mamar, indiferent de tipul

intervenţiei chirurgicale (rezultate înalt semnificative statistic,

p<0,0001).

În majoritatea cazurilor cu neoplasm mamar bilateral

metacron s-a observat că intervalul de timp dintre cel de-al

doilea cancer mamar şi deces este direct proporţional cu

intervalul de timp dintre cele două cancere mamare. Se

observă astfel că, atunci când există neoplasm mamar

bilateral, cu interval mare de timp între cele două cancere (10-

15 ani), decesul survine la un interval mai mare de timp (4-5

ani) faţă de al doilea cancer. Însă, când intervalul dintre cele

două cancere este mai mic (1-5 ani) decesul survine la un

interval scurt de timp (mai puţin de 4 ani) faţă de al doilea

cancer mamar.

CAPITOLUL 12

CONCLUZII

1. Recunoaşterea şi diagnosticarea corectă a tuturor

modificărilor, locale şi la distanţă, apărute la pacientele

operate conservator pentru neoplasm mamar este esenţială

pentru conduita terapeutică ulterioară. Pentru un diagnostic

corect este necesară intricarea a trei elemente: un protocol clar

15

de urmărire imagistică imagistică postoperatorie, aparatură

medicală de înaltă performanţă şi, nu în ultimul rând,

experienţa medicului radiolog în problematica oncologică.

2. Recidivele locale, ganglionare şi cerebrale sunt mai

frecvente la pacientele operate consevator pentru neoplasm

mamar, comparativ cu pacientele operate radical, aflate în

aceleaşi stadii ale bolii (stadii 0-II).

3. Recidivele loco-regionale reprezintă un risc pentru

apariţia altor tipuri de metastaze la pacientele operate

conservator pentru neoplasm mamar.

4. Intervalul recidivă/ultima recidivă - deces depinde

tipul şi numărul tipurilor de recidive. La pacientele cu un

singur tip de recidivă decesul a survenit la 0-24 ani de la

recidivă, iar la pacientele cu două sau mai multe tipuri de

recidive decesul a survenit la 0-3 ani de la ultima recidivă.

5. În majoritatea cazurilor cu neoplasm mamar

bilateral metacron s-a observat că intervalul de timpul dintre

cel de-al doilea cancer mamar şi deces este direct proporţional

cu intervalul de timp dintre cele două cancere mamare.

6. Aplicarea unui nou protocol imagistic de

supraveghere la pacientele operate conservator pentru

neoplasm mamar, în care echografia mamară şi abdomino-

pelvină să se facă la intervale de timp mai scurte faţă de cele

indicate în prezent, poate îmbunătăţi prognosticul şi calitatea

vieţii pacientelor.

16

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. GLOBOCAN, baza de date a International Agency for

Research on Cancer (IARC), disponibil pe adresa

http://www-dep.iarc.fr/accesată 30.03.

2. Bălănescu I, Blidaru Al. Cancerul sânului. În

Angelescu N (ed). Tratat de patologie chirurgicală,

Bucureşti: Ed. Medicală, 2001, 1187-1201.

3. Târcoveanu E. Mamectomii. În Târcoveanu E (ed)

Tehnici chirurgicale, Iaşi: Ed. Polirom, 2003, 88-94.

4. Blidaru Al, Sebeni M, C. Bordea, et al. Atitudinea faţă

de leziunile mamare infraclinice descoperite

mamografic. Chirurgia 2000; 2 (95): 109-117.

5. Barranger E, Delpech Y. Du curage axillaire au

ganglion sentinelle: historique, technique et

indications. Oncologie 2013; 15(6): 294-298.

6. Hindié E, Groheux D, Espie M, et al. La technique

du ganglion sentinelle dans le cancer du sein :

quelques considérations récentes. Bulletin du Cancer

2009; 96(6): 713-725.

7. Meric F, Buchholz TA, Mirza NQ, et al. Long-term

complications associated with breast-conservation

surgery and radiotherapy. Ann Surg Oncol 2002; 9:

543.

8. Dilhuydy MH, Dilhuydy JM, Lesur A et al. Les

examens d`imagerie dans surveillance loco-régionale

après traitement conservateur du cancer du sein. La

Lettre du Sénologue 2001;11: 14-20.

9. Cutuli B, Lafontan B, Lemanski C. Effets secondaires

des traitements locorégionaux. 32es Journées de la

SFSPM; 2010: 362-374.

10. Veronesi U, Cascinellei N, Mariany L. et al. Twenty

years of randomiyed study comparing breast

conservative surgery with radical mastecmomy for

early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16):

1227- 1232.

11. Ceugnart L, Barreau B, Taieb S, Rocourt N.

Surveillance apres traitement d’un cancer du sein. În

17

Stines J (ed). Imagerie du sein. Ed. Elsevier Masson

2012, 293-306.

12. Fisher B (NSABP study - protocol B06). Twenty Year

follow-up of a randomized trial comparing total

mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus

irradiation for the treatment of invasive breast cancer.

NEJM 2002; 347(16): 1233 – 1241.

13. Jacobson AJ. Ten year results of a comparison of

conservation with mastectomy in the treatment of stage

I and II breast cancer. NEJM 1995; 332 (14):907-911.

14. Swenson KK, Mahipal A, Nissen MJ, et al. Axillary

disease recurrence after sentinel lymph node dissection

for breast carcinoma. Cancer 2005; 104:1834.

15. Moon HJ, Kim MJ, Kim EK, et al. US surveillance of

regional lymph node recurrence after breast cancer

surgery. Radiology 2009; 252(3): 637-681.

16. Lu WL, Jansen L, Post WJ, et al. Impact on survival of

early detection of isolated breast recurrence after the

primary treatment for breast cancer: a meta-analasys.

Breast Cancer Rest Treat 2009; 114: 403-412.

17. Huiart L, Bardou V-J, Puig B, Maraninchi D.

Amélioration de la survie après cancer du sein :

analyse d’une cohorte de 5 722 patientes traitées de

1975 à 2003 dans un centre de lutte contre le cancer.

Bulletin du Cancer 2006; 93(4), 391-399.

18. Trombert Paviot B, Bachelot T, Clavreul G, et al.

Impact des protocoles de chimiothérapie administrés

pour cancer du sein métastatique sur le coût

du traitement et la survie de 371 patientes traitées dans

trois établissements de la région Rhône-Alpes. Bulletin

du Cancer 2009; 96(10); 929-940.

19. Brain É, Mignot L, Fourquet A, Sigal B. Cancer du

sein et maladie cérébroméningé. Bulletin du Cancer

2011; 98(4): 351.

20. Tallet A, Kirova Y. Métastases cérébrales de cancer

du sein : facteurs pronostiques et prise en charge

intégrée. Bulletin du Cancer 2013; 100(1): 90-96.


Recommended