UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

ŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL

TRIMESTRU DE SARCINĂ

PROGRES, REALITĂȚI ȘI CONTROVERSE

REZUMAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:

PROF. UNIV. DR CERNEA NICOLAE

STUDENT-DOCTORAND:

FIRULESCU MONICA – LAURA (CARA)

CRAIOVA

2018

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

2

Cuprins I. PARTEA GENERALĂ - STADIUL CUNOAȘTERII ................................................ 10

1. Importanța detecției prenatale a anomaliilor cardiace majore. Screening precoce versus

screening tardiv. ....................................................................................................................... 10

2. Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în populația generală ............ 14

3. Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor cardiace congenitale .. 18

4. Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal ............................................................... 32

II. PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUȚII PROPRII .................................................... 35

1. OBIECTIVELE STUDIULUI ......................................................................................... 35

2. METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU.................................................................... 36

2.1. Constituirea lotului de studiu. Proiectarea bazei de date. ......................................... 36

2.2. Metodologia de lucru în primul trimestru de sarcină pe perioada de studiu ............. 38

2.3. Protocolul de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în primul trimestru

de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale și Doppler color) .

................................................................................................................................... 48

2.4. Propunerea protocolului 2D standardizat și simplificat pentru evaluarea cordului în

primul trimestru de sarcină. Aplicații ................................................................................... 61

3. REZULTATELE CERCETĂRII ..................................................................................... 65

3.1. Descrierea lotului de studiu ....................................................................................... 65

3.2. Acuratețea ecografiei convenționale (bidimensionale) standardizată (protocol

simplificat) în detecția anomaliilor cardiace congenitale în T1 ........................................... 66

3.3. Eficiența protocolului de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în

primul trimestru de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale

și Doppler color)................................................................................................................... 89

3.3.1. Investigarea ratelor de vizualizare a parametrilor cardiaci folosind protocolul de

scanare cardiacă extinsă de prim trimestru ...................................................................... 89

3.3.2. Evaluarea reproductibilității și repetabilității tehnicilor ecografice 2D și 4D ... 91

3.3.3. Importanța aplicării tehnicii color Doppler în examinarea cordului fetal de prim

trimestru ........................................................................................................................... 95

3.4. Acceptabilitatea și utilitatea ecografiei transvaginale ............................................... 96

3.5. Curba de învățare ...................................................................................................... 97

4. DISCUȚII ...................................................................................................................... 102

5. CONCLUZII .................................................................................................................. 114

6. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................ 116

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

3

Anomaliile cardiace congenitale (ACC) sunt cele mai frecvente dintre anomaliile

congenitale majore, reprezentând o problemă de sănătate publică importantă. Această cercetare

este dedicată evaluării ecografice a cordului fetal la finalul primului trimestru de sarcină. Am

ales această tema considerând că domeniul detecției anomaliilor congenitale cardiace este cel

în care cele două discipline - Sănătatea Publică și Diagnosticul Antenatal, se întrepătrund cel

mai strâns și se influențează cel mai mult reciproc.

PARTEA GENERALĂ a tezei, care reflectă stadiul cunoaşterii, a fost structurată în

trei capitole. În primul capitol, denumit „Importanța detecției prenatale a anomaliilor

cardiace majore. Screening precoce versus screening tardiv”, am trecut în revistă date

actuale privind frecvența apariției anomaliilor cardiace congenitale în populație, clasificarea

acestor anomalii și principalii factori de risc. De asemenea, am prezentat comparativ beneficiile

și dezavantajele screeningului precoce vs screeningul tardiv în cazul ACC, în termeni de costuri

sociale, emoționale și economice atât pentru cuplu cât și pentru sistemul de sănătate.

În al doilea capitol, „Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în

populația generală” am descris controversele prezente în literatura de specialitate legate de

necesitatea screeningului pentru anomaliile cardiace congenitale majore (ACCM), în funcție

de riscul populațional: populația cu risc scăzut/neselectată, și respectiv, populația cu risc înalt

pentru această patologie.

Al treilea capitol „Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor

cardiace congenitale”, conține o sinteză a recomandărilor în vigoare ale societăților de

ultrasonografie pentru evaluarea cordului fetal în primul și în cel de-al doilea trimestru de

sarcină, precum și a liniilor directoare și cerințelor privind formarea profesională și menținerea

parametrilor de competență în domeniul ecografiei cordului fetal. Este prezentat potențialul

examinării ecografice în diagnosticul precoce al ACC, punând în evidență diferențele extrem

de mari în ratele de detecție, și cauzele implicate (extensia protocolului, riscul populațional,

calea de abord, experiența operatorilor, utilizarea de rutină a tehnicii Doppler color). Am

subliniat faptul că un rezultat normal la examinarea cardiacă, în orice moment al sarcinii, nu

poate exclude ACC, deoarece unele leziuni cardiace au un caracter evolutiv in utero şi pot

căpăta semiologie ecografică tardiv în sarcină sau chiar după naștere.

Ultimul capitol al părții generale „Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal”

prezintă avantajele și dezavantajele folosirii acestei tehnici ecografice inclusiv eficiența în

detecția ACC. Aceasta a apărut ca o strategie nouă, complementară, de scanare a cordului cu

beneficii speciale în evaluarea spațială a aparatului cardio-vascular fetal, reducând dependența

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

4

de abilitățile și experiența operatorului, însă implică accesibilitatea la echipamente dedicate

ecografice și pentru telemedicină.

În PARTEA SPECIALĂ a tezei sunt prezentate contribuțiile proprii, realizate în

cadrul studiului.

OBIECTIVELE STUDIULUI. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a

stabili acuratețea examinării morfologice 2D (ecografia clasică, bidimensională) și 4D a

cordului fetal, la finalul primului trimestru.

Obiectivele secundare ale studiului au constat în investigarea ratei de vizualizare a

parametrilor de morfologie cardiacă fetală, , studierea acordului intra- și inter-observator în

evaluarea structurilor cardiace la feții normali, analiza avantajelor potențiale ale adăugării

metodei Doppler color la fiecare dintre cele două tehnici, studierea eficienței și acceptabilității

examinării ecografice transvaginale, folosită uneori complementar, compararea acurateței

diagnostice a celor două metode ecografice (2D și 4D-STIC) în screeningul ACCM,

propunerea unui protocol de studiu standardizat și simplificat pentru evaluarea ecografică a

cordului fetal în primul trimestru în populația neselectată și studiul curbei de învățare a

protocolului propus.

METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU s-au desfășurat etapizat, pentru a ne

adresa tuturor obiectivelor propuse. Toate ecografiile au fost realizate de către examinatori

certificați și experimentați, care au folosit echipamente ultrasonografice moderne, echipate

cu sonde și softuri dedicate studiului morfologic fetal, inclusiv cardiac.

Lotul de studiu a fost constituit din gravide înrolate consecutiv, neselectate, cu vârsta

gestațională între 11+0 și 13+6 SA determinată pe baza măsurătorii lungimii cranio-caudale și

încadrarea în grupa de risc scăzut pe baza istoricului medical. În calculele finale au rămas

incluse doar acele cazuri la care a fost cunoscută evoluția întregii sarcini și documentarea a cel

puțin o metodă de confirmare a diagnosticului.

În metoda de lucru s-a folosit tehnica 2D, în scală de gri și Doppler color, iar în unele

cazuri, selectate s-au achiziționat și date volumetrice. Examinarea a fost programată cât mai

aproape de 12 SA și a fost căutată obținerea unor imagini optime ale inimii fetale, cu apexul

cardiac orientat spre peretele anterior matern. prin vizualizarea planurilor cardiace clasice.

În prima etapă a studiului, între anii 2011 și 2014, folosind un protocol extins de scanare

am intenționat demonstrarea a unsprezece parametri cardiaci în primul trimestru, dintre care

șase parametri în modul în scală de gri și cinci parametri în modul Doppler color: situsul

abdominal, imaginea cu patru camere a cordului, crucea cordului intactă și intrarea a cel puțin

o venă pulmonară la nivelul atriului stâng, calea de ejecție a ventriculului stâng și continuitatea

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

5

septo-aortică, confluența arcelor arteriale în partea stângă a coloanei vertebrale, fluxuri

atrioventriculare egale, absența fluxurilor între ventriculi, fluxul aortic și încrucișarea arterelor

mari și confluența arcelor arteriale, cu direcție normală și curgere egală în ambele artere.

În cea de a doua etapă a studiului, după anul 2014, s-a încercat simplificarea

protocolului standardizat de investigație a inimii. A fost documentată normalitatea a patru

parametri cardiaci și unul extracardiac: în scala de gri – planul transversal abdominal și

imaginea cu patru camere a inimii, iar cu ajutorul Doppler color – fluxurile atrioventriculare

egale, încrucișarea arterelor mari și fluxul egal în ambele arce sau semnul “V”.

A fost folosit abordul transabdominal, dar în cazurile în care anatomia fetală nu a putut

fi complet evaluată a fost propusă gravidelor abordarea transvaginală; ulterior acestea au fost

invitate să răspundă la un chestionar privind percepția lor asupra acestei tehnici.

La utilizarea Doppler color, au fost respectate ghidurile în vigoare privind siguranța

examinării ecografice.

Ulterior, am fost interesată de caracteristicile curbei de învățare a protocolului

simplificat pentru examinatorii neexperimentați.

Tuturor pacientelor li s-a oferit un program complet (dar personalizat ca și ritmicitate)

de urmărire a sarcinii, până la finalizarea acesteia. Rezultatele evaluării ecografice de prim

trimestru au fost raportate la datele obținute prin următoarele metode, considerate teste

standard: reexaminarea în echipă multidisciplinară, evaluarea morfologică în al doilea trimestru

de sarcină, rezultatele autopsiei (în cazul feților decedați sau proveniți din sarcinile întrerupte)

și diagnosticul postnatal (în cazul nașterilor cu făt viu).

REZULTATELE CERCETĂRII. Lotul de studiu a cuprins 3240 de cazuri evaluate

ecografic 2D în primul trimestru (Gray-scale și Doppler color), iar confirmarea rezultatelor a

fost obținută în 2908 cazuri, cu o rata de pierdere din studiu de 10,24%.

Acuratețea ecografiei convenționale (bidimensionale) standardizată (protocol

simplificat) în detecția anomaliilor cardiace congenitale în T1 a luat în calcul în perioada

cercetării 38 de anomalii cardiace congenitale, 26 (8,94‰) fiind defecte majore și 12 (4,13‰)

minore. Toate anomaliile majore de cord și de vase mari au fost diagnosticate antenatal, însă

au existat două cazuri fals negative de anomalii minore, identificate tardiv.

Ecografia de prim trimestru a identificat corect 21/26 (80,77%) dintre anomaliile

majore și 4/12 (33,33%) dintre defectele minore ale inimii fetale. Specificitatea metodei 2D a

fost de 99,9%, egală în detecția anomaliile majore și minore. Sensibilitatea însă a fost mai mică

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

6

pentru defectele minore decât pentru cele majore (33,3% vs 80,8%), cu discrepanță mare și

între valorile predictive pozitive (57,14% vs 87,5%).

Metoda ecografică 2D în primul trimestru de sarcină nu a putut detecta 13 defecte

cardiace, dintre care 5 cazuri de anomalii majore: 2 cazuri de Tetralogie Fallot și 3 cazuri de

boli cardiace evolutive – cardiomegalie, stenoza aortică critică și efuziune pericardică majoră.

Rata de cazuri fals pozitive a fost identică pentru defectele majore și minore (0,1%).

Rata de cazuri fals negative a fost mai mare pentru anomaliile minore (66,67%) decât pentru

cele majore (19,23%).

Eficiența protocolului de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în

primul trimestru de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale

și Doppler color) a fost estimată în primul rând prin investigarea ratelor de vizualizare a

parametrilor cardiaci folosind protocolul de scanare cardiacă extinsă de prim trimestru,

prin studiul cordului fetal normal, la 100 de cazuri. Rata de vizualizare în scala de gri pentru

ambele metode 2D și 4D a fost bună (> 80%) pentru majoritatea structurilor cardiace, excepțiile

fiind: demonstrarea vărsării a cel puțin o venă pulmonară în atriul stâng, crucea cordului intactă

și confluența arcelor arteriale. La aplicarea Doppler color rata de vizualizare a fost excelentă

(> 85%) pentru toți cei 11 parametri vizați.

Evaluarea reproductibilității și repetabilității tehnicilor ecografice 2D și 4D a

arătat pentru toți cei 11 parametri cardiaci urmăriți în studiu, un acord bun sau excelent intra-

observator pentru ambii operatori și pentru fiecare dintre cele două metode ecografice (kappa

> 0.6), cu un acord general intra-observator > 95%.

De asemenea, pentru toți parametrii cardiaci, în ambele metode 2D și 4D, s-a obținut

un acord inter-observator bun, excelent sau perfect (kappa > 0.6), cu un acord general inter-

observator > 96%.

Toți parametrii au fost mai bine evaluați folosind metoda 2D, dar nu am găsit diferențe

semnificative statistic între cele două tehnici cu care a fost abordată investigarea cordului (p >

0,05, test McNemar)

Importanța aplicării tehnicii color Doppler în examinarea cordului fetal de prim

trimestru a fost demonstrată prin folosirea de perechi de parametri corespondenți, obținuți prin

cele două tehnici (scala de gri și Doppler color), estimându-se calitatea vizualizării lor.

Comparând scala de gri cu imagistica Doppler color în 2D și în 4D, pentru ambii

observatori, am constatat diferențe semnificative statistic între rezultate pentru două perechi de

parametri: (1) LVOT și SAC/Flux aortic și (2) Confl. arce/ Fluxuri egale în ambele arce, cu o

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

7

vizualizare în Doppler color semnificativ mai bună decât cea în Gray Scale (p

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

8

STIC). De asemenea, în etapa de cercetare adresată inițial cordului fetal normal, am

documentat rata mai mare de vizualizare a anumitor structuri după aplicarea hărții Doppler

color, atât în metoda 2D cât și în 4D. Acești parametri ecografici „în culoare” sunt cei mai

importanți în diagnosticul precoce al ACCM.

Examinările ecografice sunt considerate a avea o înaltă dependență de observator, dar

utilizarea unui protocol standardizat are toate șansele să rezolve această problemă. Utilizarea

acestui protocol tip, omogen, similar cu cel pentru evaluarea cordului din cel de-al doilea

trimestru a fost relativ ușor de realizat și a permis confirmarea normalității într-o serie mare de

feți.

Această etapă de studiu are un nivel înalt de originalitate. Înainte de publicarea

rezultatelor noastre, puține colective au comparat metoda 2D cu 4D pentru evaluarea cardiacă

în primul trimestru. Nu au existat studii care să compare imagistica în scală de gri cu cea

Doppler color pentru vizualizarea inimii normale în primul trimestru de sarcină. Am constatat

că parametrii cardiaci fetali au fost mai bine vizualizați folosind 2D în comparație cu 4D, deși

nu semnificativ din punct de vedere statistic. De aceea, 2D fiind modul convențional de

ecografie, ar trebui să rămână metoda de primă intenție. În plus, este o metodă mai ieftină și

mai simplă în comparație cu 4D.

Referitor la acceptabilitatea și beneficiile examinării transvaginale în investigarea

cordului, deși necesară doar în 8,5% din cazuri, în baza rezultatelor noastre, considerăm

varianta TV poate fi o sursă complementară importantă de informații, iar acceptabilitatea

examinării a fost de 100%, ceea ce reflectă deschiderea pacientelor noastre la un abord nou,

dacă este necesar pentru bunul mers al sarcinii.

După „maturizarea” tehnicii standard propuse la debutul cercetării, am decis

simplificarea ei prin reducerea numărului de elemente anatomice de examinat.

Sensibilitatea examinării ecografice de prim trimestru pentru depistarea ACC, calculată

relativ la constatările scanării de trimestru doi și la rezultatele examenului anatomopatologic,

prezintă variații mari în literatură pentru populațiile cu risc scăzut, între 36,8%, și 84,2%.

Raportăm și noi o sensibilitate ridicată, ușor mai mică decât cea din alt studiu, efectuat pe o

populație cu risc crescut pe baza valorilor mari ale translucenței nuchale.

Cercetarea noastră este primul studiu care se adresează acurateței în detecția defectelor

cardiace minore. Rezultatele subliniază diferențele dintre grupa de defecte majore și cea de

defecte minore, arătând numărul crescut de cazuri fals negative pentru cea din urmă. Acestea

întăresc opinia grupului de cercetare, și anume că evaluarea cordului în T1 nu trebuie dedicată

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

9

stabilirii unui diagnostic specific, detaliat, complex sau complet, ci trebuie să rămână o metodă

de screening, adresată strict ACCM.

Considerăm că punctul forte al cercetării noastre este utilizarea protocolului omogen,

standardizat, pentru evaluarea inimii fetale în primul trimestru, pentru toate participantele la

studiu. Deoarece cercetarea a fost făcut pe sarcini neselectate, cu o influență contextuală

minimă, folosind un protocol de scanare standardizat, putem susține în mod rezonabil că am

diminuat dependența de operator și că aproape am eliminat dependența de poziția fetală, două

dintre motivele cele mai importante pentru întârzierea diagnosticului în ACCM.

După ce am obținut cu această metodă rate excelente de detecție a ACCM la sfârșitul

T1, în ultima etapă a cercetării am fost preocupată de potențialul de diseminare al protocolului

folosit. Astfel, am dedicat ultimul interval al studiului caracterizării curbei de învățare a

tehnicii. Datele obținute arată rezultate bune în dobândirea capacității de a demonstra

parametrii de anatomie ai cordului normal în primul trimestru de sarcină, pentru toți medicii

investigați. Studiul nostru arată că pentru un ecografist fără experiență în evaluarea cordului

fetal în primul trimestru, numărul minim necesar de evaluări pentru a dobândi competență este

de 50 de cazuri, timpul de operare se stabilizează la o valoare acceptabilă după examinarea a

80 de cazuri, iar la sfârșitul perioadei de învățare, cursanții au înregistrat o rată de succes de

100% în identificarea normalității în timpul impus de maxim 10 minute.

Până la această dată nu există alte publicații cu privire la curba de învățare în evaluarea

cordului fetal în primul trimestru pentru examinatori fără experiență anterioară. O cercetare a

unui alt colectiv a arătat că, pentru un operator experimentat, au fost necesare un minim de 75

de scanări până la evaluarea completă a cordului. Această diferență față de rezultatele noastre

se poate explica prin protocolul de lucru ușor mai extins decât cel propus de noi. Trebuie totuși

avute în vedere numărul mic de participanți la programul de formare și lipsa stratificării lotului

prin prisma altor parametri care ar putea afecta calitatea sweep-urilor cardiace.

Majoritatea studiilor publicate în domeniu nu îndeplinesc criteriile unui studiu de

acuratețe, în acesta fiind absolut obligatorie folosirea unui test standard de confirmare. În

general, pentru anomaliile congenitale este folosită autopsia perinatală sau examinarea

postnatală. Totuși, date anterioare din literatură susțin faptul că diagnosticul precoce al

malformațiilor de cord este fezabil și că este asociat cu reducerea prevalenței, mortalității și

morbidității neonatale. De aceea ar trebui depuse eforturi susținute pentru a stabili programe

de formare pentru toți obstetricienii la locul de muncă, programe care ar încorpora în mod ideal

strategii educaționale pentru tinerii ecografiști.

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

10

CONCLUZII Evaluarea precoce a cordului fetal (la sfârșitul primului trimestru de

sarcină), nu are obiectivul de a furniza un diagnostic specific complet, ci acela de a detecta sau

suspecta anomaliile cardiace majore. Această afirmație are o consecință importantă: colectivele

care își asumă tehnica și pacientele care o solicită, trebuie să accepte și faptul că în baza acestei

evaluări procesul de consiliere poate fi inexact sau incomplet.

Cu toate limitele ei, colectivul nostru de cercetare pledează pentru generalizarea

tehnicii, din mai multe rațiuni: cercetări prospective, pe loturi foarte mari, vor putea stabili

acuratețea reală a metodei; ratele de cazuri fals-pozitive sunt extrem de mici făcând foarte rare

situațiile în care operatorii înfruntă riscul de a produce cuplului anxietate în mod nenecesar, iar

la anumite cupluri, obținerea de rezultate favorabile timpuriu este foarte importantă din punct

de vedere psihologic.

Evaluarea cardiacă fetală în T1 nu mai trebuie privită ca o tehnică superioară, ce

necesită expertiză și vechime în practică. Am arătat că dacă se folosește un protocol standard,

ecografiștii implicați în screening pot obține la fiecare caz cei mai importanți parametri de

morfologie cardiacă, cu un timp adițional de examinare minim. Curba de învățare este relativ

rapidă dacă se folosește un protocol simplu și standardizat. Ca urmare, se poate aprecia că după

implementarea acestui protocol la nivel mai larg variațiile între ratele de detecție a ACC

obținute de un examinator specializat și unul mai puțin experimentat vor fi mai mici. La o scară

superioară, aceste rate vor avea variații mai mici între centre de diagnostic antenatal diferite și

între țări diferite.

După părerea mea, această cercetare aduce o contribuție valoroasă la îmbunătățirea

cunoștințelor legate de evaluarea inimii fetale în primul trimestru și propune un protocol

standard, simplu și eficace bazat pe ecografia convențională (bidimensională), o tehnică ieftină

și accesibilă.

Aplicarea tehnicii Doppler color îmbunătățește mult ratele de vizualizare a parametrilor

de morfologie cardiacă, ducând la creșterea acurateței (atât în tehnica 2D și cât și în 4D), în

special în anomaliile conotruncale. Ea este cea mai eficientă modalitate de a obține date

importante despre cord și despre vasele mari la sfârșitul primului trimestru. Ca urmare,

rezultatele acestei cercetări impun organizarea de studii care să evalueze atent și sistematic

siguranța utilizării Doppler-ului în primul trimestru de sarcină, în viitor.

Chiar dacă în această cercetare prospectivă s-au atins rate de detecție a ACCM foarte

mari, protocolul de screening în trimestrul întâi trebuie să rămână complementar ecografiei

cardiace fetale din trimestrul al doilea, cel puțin pentru viitorul apropiat. În nici un caz nu o

poate substitui.

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

11

Spectrul ACC este extrem de vast. De aceea, nu este de așteptat ca o anumită metodă

de screening (în cazul nostru evaluarea ecografică în T1) să aibă aceeași eficiență în toate

tipurile de ACC.

În procesul de consiliere a părinților cu privire la ACC detectate precoce trebuie să se

sublinieze că întregul spectru al defectelor inimii fetale nu poate fi clarificat/completat decât

mai târziu în sarcină. Doar după practicarea ecocardiografiei fetale în trimestrul al doilea pot fi

descrise cu acuratețe evoluția și managementul unei anomalii specifice. Mai mult, trebuie

explicat în detaliu caracterul evolutiv/progresiv al anumitor anomalii cardiace.

Dacă se folosesc sisteme ecografice de înaltă performanță și protocoale standard de

lucru, ambele metode ecografice (2D și 4D) sunt perfect reproductibile și repetabile, atingând

rate mari de detecție în diagnosticul anomaliilor cardiace majore.

Când scanarea transabdominală nu este informativă, abordul transvaginal poate crește

ratele de vizualizare a parametrilor cardiaci. Totuși, rezultatele examinării TV depinde mult de

condițiile de examinare și mai ales de poziția fătului. Mai mult, chiar dacă ecografia TV este

acceptată cu ușurință de către gravidele din România, rata ei de acceptabilitate variază mult la

nivel mondial, în funcție de cutumele culturale și religioase.

Apreciez că rezultatele acestei cercetări pot fi reproduse cu ușurință și în alte instituții,

și pot sta la baza politicilor de sănătate publică în viitor.

Având în vedere faptul că majoritatea cazurilor de anomalii cardiace congenitale sunt

detectate la pacientele cu risc scăzut, screeningul ecografic pentru ACCM ar trebui oferit de

rutină în toate centrele în care se practică screening nuchal. Singura limitare acceptabilă din

punct de vedere moral este refuzul părinților, după informarea lor asupra avantajelor și

dezavantajelor metodei, și accesul limitat la echipamente de înaltă rezoluție.

Cuvinte cheie: trimestrul I de sarcină, anomalie cardiacă congenitală, ecografie 2D,

acuratețe, protocol standard, ecografie Doppler, screening.