UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

ŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL

TRIMESTRU DE SARCINĂ

PROGRES, REALITĂȚI ȘI CONTROVERSE

REZUMAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:

PROF. UNIV. DR CERNEA NICOLAE

STUDENT-DOCTORAND:

FIRULESCU MONICA – LAURA (CARA)

CRAIOVA

2018

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

2

Cuprins I. PARTEA GENERALĂ - STADIUL CUNOAȘTERII ................................................ 10

1. Importanța detecției prenatale a anomaliilor cardiace majore. Screening precoce versus

screening tardiv. ....................................................................................................................... 10

2. Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în populația generală ............ 14

3. Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor cardiace congenitale .. 18

4. Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal ............................................................... 32

II. PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUȚII PROPRII .................................................... 35

1. OBIECTIVELE STUDIULUI ......................................................................................... 35

2. METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU.................................................................... 36

2.1. Constituirea lotului de studiu. Proiectarea bazei de date. ......................................... 36

2.2. Metodologia de lucru în primul trimestru de sarcină pe perioada de studiu ............. 38

2.3. Protocolul de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în primul trimestru

de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale și Doppler color) .

................................................................................................................................... 48

2.4. Propunerea protocolului 2D standardizat și simplificat pentru evaluarea cordului în

primul trimestru de sarcină. Aplicații ................................................................................... 61

3. REZULTATELE CERCETĂRII ..................................................................................... 65

3.1. Descrierea lotului de studiu ....................................................................................... 65

3.2. Acuratețea ecografiei convenționale (bidimensionale) standardizată (protocol

simplificat) în detecția anomaliilor cardiace congenitale în T1 ........................................... 66

3.3. Eficiența protocolului de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în

primul trimestru de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale

și Doppler color)................................................................................................................... 89

3.3.1. Investigarea ratelor de vizualizare a parametrilor cardiaci folosind protocolul de

scanare cardiacă extinsă de prim trimestru ...................................................................... 89

3.3.2. Evaluarea reproductibilității și repetabilității tehnicilor ecografice 2D și 4D ... 91

3.3.3. Importanța aplicării tehnicii color Doppler în examinarea cordului fetal de prim

trimestru ........................................................................................................................... 95

3.4. Acceptabilitatea și utilitatea ecografiei transvaginale ............................................... 96

3.5. Curba de învățare ...................................................................................................... 97

4. DISCUȚII ...................................................................................................................... 102

5. CONCLUZII .................................................................................................................. 114

6. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................ 116

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

3

Anomaliile cardiace congenitale (ACC) sunt cele mai frecvente dintre anomaliile

congenitale majore, reprezentând o problemă de sănătate publică importantă. Această cercetare

este dedicată evaluării ecografice a cordului fetal la finalul primului trimestru de sarcină. Am

ales această tema considerând că domeniul detecției anomaliilor congenitale cardiace este cel

în care cele două discipline - Sănătatea Publică și Diagnosticul Antenatal, se întrepătrund cel

mai strâns și se influențează cel mai mult reciproc.

PARTEA GENERALĂ a tezei, care reflectă stadiul cunoaşterii, a fost structurată în

trei capitole. În primul capitol, denumit „Importanța detecției prenatale a anomaliilor

cardiace majore. Screening precoce versus screening tardiv”, am trecut în revistă date

actuale privind frecvența apariției anomaliilor cardiace congenitale în populație, clasificarea

acestor anomalii și principalii factori de risc. De asemenea, am prezentat comparativ beneficiile

și dezavantajele screeningului precoce vs screeningul tardiv în cazul ACC, în termeni de costuri

sociale, emoționale și economice atât pentru cuplu cât și pentru sistemul de sănătate.

În al doilea capitol, „Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în

populația generală” am descris controversele prezente în literatura de specialitate legate de

necesitatea screeningului pentru anomaliile cardiace congenitale majore (ACCM), în funcție

de riscul populațional: populația cu risc scăzut/neselectată, și respectiv, populația cu risc înalt

pentru această patologie.

Al treilea capitol „Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor

cardiace congenitale”, conține o sinteză a recomandărilor în vigoare ale societăților de

ultrasonografie pentru evaluarea cordului fetal în primul și în cel de-al doilea trimestru de

sarcină, precum și a liniilor directoare și cerințelor privind formarea profesională și menținerea

parametrilor de competență în domeniul ecografiei cordului fetal. Este prezentat potențialul

examinării ecografice în diagnosticul precoce al ACC, punând în evidență diferențele extrem

de mari în ratele de detecție, și cauzele implicate (extensia protocolului, riscul populațional,

calea de abord, experiența operatorilor, utilizarea de rutină a tehnicii Doppler color). Am

subliniat faptul că un rezultat normal la examinarea cardiacă, în orice moment al sarcinii, nu

poate exclude ACC, deoarece unele leziuni cardiace au un caracter evolutiv in utero şi pot

căpăta semiologie ecografică tardiv în sarcină sau chiar după naștere.

Ultimul capitol al părții generale „Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal”

prezintă avantajele și dezavantajele folosirii acestei tehnici ecografice inclusiv eficiența în

detecția ACC. Aceasta a apărut ca o strategie nouă, complementară, de scanare a cordului cu

beneficii speciale în evaluarea spațială a aparatului cardio-vascular fetal, reducând dependența

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

4

de abilitățile și experiența operatorului, însă implică accesibilitatea la echipamente dedicate

ecografice și pentru telemedicină.

În PARTEA SPECIALĂ a tezei sunt prezentate contribuțiile proprii, realizate în

cadrul studiului.

OBIECTIVELE STUDIULUI. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a

stabili acuratețea examinării morfologice 2D (ecografia clasică, bidimensională) și 4D a

cordului fetal, la finalul primului trimestru.

Obiectivele secundare ale studiului au constat în investigarea ratei de vizualizare a

parametrilor de morfologie cardiacă fetală, , studierea acordului intra- și inter-observator în

evaluarea structurilor cardiace la feții normali, analiza avantajelor potențiale ale adăugării

metodei Doppler color la fiecare dintre cele două tehnici, studierea eficienței și acceptabilității

examinării ecografice transvaginale, folosită uneori complementar, compararea acurateței

diagnostice a celor două metode ecografice (2D și 4D-STIC) în screeningul ACCM,

propunerea unui protocol de studiu standardizat și simplificat pentru evaluarea ecografică a

cordului fetal în primul trimestru în populația neselectată și studiul curbei de învățare a

protocolului propus.

METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU s-au desfășurat etapizat, pentru a ne

adresa tuturor obiectivelor propuse. Toate ecografiile au fost realizate de către examinatori

certificați și experimentați, care au folosit echipamente ultrasonografice moderne, echipate

cu sonde și softuri dedicate studiului morfologic fetal, inclusiv cardiac.

Lotul de studiu a fost constituit din gravide înrolate consecutiv, neselectate, cu vârsta

g