UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
ŞCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL
TRIMESTRU DE SARCINĂ
PROGRES, REALITĂȚI ȘI CONTROVERSE
REZUMAT
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
PROF. UNIV. DR CERNEA NICOLAE
STUDENT-DOCTORAND:
FIRULESCU MONICA – LAURA (CARA)
CRAIOVA
2018
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
2
Cuprins I. PARTEA GENERALĂ - STADIUL CUNOAȘTERII ................................................ 10
1. Importanța detecției prenatale a anomaliilor cardiace majore. Screening precoce versus
screening tardiv. ....................................................................................................................... 10
2. Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în populația generală ............ 14
3. Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor cardiace congenitale .. 18
4. Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal ............................................................... 32
II. PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUȚII PROPRII .................................................... 35
1. OBIECTIVELE STUDIULUI ......................................................................................... 35
2. METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU.................................................................... 36
2.1. Constituirea lotului de studiu. Proiectarea bazei de date. ......................................... 36
2.2. Metodologia de lucru în primul trimestru de sarcină pe perioada de studiu ............. 38
2.3. Protocolul de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în primul trimestru
de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale și Doppler color) .
................................................................................................................................... 48
2.4. Propunerea protocolului 2D standardizat și simplificat pentru evaluarea cordului în
primul trimestru de sarcină. Aplicații ................................................................................... 61
3. REZULTATELE CERCETĂRII ..................................................................................... 65
3.1. Descrierea lotului de studiu ....................................................................................... 65
3.2. Acuratețea ecografiei convenționale (bidimensionale) standardizată (protocol
simplificat) în detecția anomaliilor cardiace congenitale în T1 ........................................... 66
3.3. Eficiența protocolului de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în
primul trimestru de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale
și Doppler color)................................................................................................................... 89
3.3.1. Investigarea ratelor de vizualizare a parametrilor cardiaci folosind protocolul de
scanare cardiacă extinsă de prim trimestru ...................................................................... 89
3.3.2. Evaluarea reproductibilității și repetabilității tehnicilor ecografice 2D și 4D ... 91
3.3.3. Importanța aplicării tehnicii color Doppler în examinarea cordului fetal de prim
trimestru ........................................................................................................................... 95
3.4. Acceptabilitatea și utilitatea ecografiei transvaginale ............................................... 96
3.5. Curba de învățare ...................................................................................................... 97
4. DISCUȚII ...................................................................................................................... 102
5. CONCLUZII .................................................................................................................. 114
6. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................ 116
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
3
Anomaliile cardiace congenitale (ACC) sunt cele mai frecvente dintre anomaliile
congenitale majore, reprezentând o problemă de sănătate publică importantă. Această cercetare
este dedicată evaluării ecografice a cordului fetal la finalul primului trimestru de sarcină. Am
ales această tema considerând că domeniul detecției anomaliilor congenitale cardiace este cel
în care cele două discipline - Sănătatea Publică și Diagnosticul Antenatal, se întrepătrund cel
mai strâns și se influențează cel mai mult reciproc.
PARTEA GENERALĂ a tezei, care reflectă stadiul cunoaşterii, a fost structurată în
trei capitole. În primul capitol, denumit „Importanța detecției prenatale a anomaliilor
cardiace majore. Screening precoce versus screening tardiv”, am trecut în revistă date
actuale privind frecvența apariției anomaliilor cardiace congenitale în populație, clasificarea
acestor anomalii și principalii factori de risc. De asemenea, am prezentat comparativ beneficiile
și dezavantajele screeningului precoce vs screeningul tardiv în cazul ACC, în termeni de costuri
sociale, emoționale și economice atât pentru cuplu cât și pentru sistemul de sănătate.
În al doilea capitol, „Aplicarea metodelor de detecție la grupa cu risc înalt sau în
populația generală” am descris controversele prezente în literatura de specialitate legate de
necesitatea screeningului pentru anomaliile cardiace congenitale majore (ACCM), în funcție
de riscul populațional: populația cu risc scăzut/neselectată, și respectiv, populația cu risc înalt
pentru această patologie.
Al treilea capitol „Protocoalele ecografice propuse pentru screeningul anomaliilor
cardiace congenitale”, conține o sinteză a recomandărilor în vigoare ale societăților de
ultrasonografie pentru evaluarea cordului fetal în primul și în cel de-al doilea trimestru de
sarcină, precum și a liniilor directoare și cerințelor privind formarea profesională și menținerea
parametrilor de competență în domeniul ecografiei cordului fetal. Este prezentat potențialul
examinării ecografice în diagnosticul precoce al ACC, punând în evidență diferențele extrem
de mari în ratele de detecție, și cauzele implicate (extensia protocolului, riscul populațional,
calea de abord, experiența operatorilor, utilizarea de rutină a tehnicii Doppler color). Am
subliniat faptul că un rezultat normal la examinarea cardiacă, în orice moment al sarcinii, nu
poate exclude ACC, deoarece unele leziuni cardiace au un caracter evolutiv in utero şi pot
căpăta semiologie ecografică tardiv în sarcină sau chiar după naștere.
Ultimul capitol al părții generale „Ecografia volumetrică în studiul cordului fetal”
prezintă avantajele și dezavantajele folosirii acestei tehnici ecografice inclusiv eficiența în
detecția ACC. Aceasta a apărut ca o strategie nouă, complementară, de scanare a cordului cu
beneficii speciale în evaluarea spațială a aparatului cardio-vascular fetal, reducând dependența
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
4
de abilitățile și experiența operatorului, însă implică accesibilitatea la echipamente dedicate
ecografice și pentru telemedicină.
În PARTEA SPECIALĂ a tezei sunt prezentate contribuțiile proprii, realizate în
cadrul studiului.
OBIECTIVELE STUDIULUI. Obiectivul principal al studiului a fost acela de a
stabili acuratețea examinării morfologice 2D (ecografia clasică, bidimensională) și 4D a
cordului fetal, la finalul primului trimestru.
Obiectivele secundare ale studiului au constat în investigarea ratei de vizualizare a
parametrilor de morfologie cardiacă fetală, , studierea acordului intra- și inter-observator în
evaluarea structurilor cardiace la feții normali, analiza avantajelor potențiale ale adăugării
metodei Doppler color la fiecare dintre cele două tehnici, studierea eficienței și acceptabilității
examinării ecografice transvaginale, folosită uneori complementar, compararea acurateței
diagnostice a celor două metode ecografice (2D și 4D-STIC) în screeningul ACCM,
propunerea unui protocol de studiu standardizat și simplificat pentru evaluarea ecografică a
cordului fetal în primul trimestru în populația neselectată și studiul curbei de învățare a
protocolului propus.
METODA ȘI ALGORITMUL DE LUCRU s-au desfășurat etapizat, pentru a ne
adresa tuturor obiectivelor propuse. Toate ecografiile au fost realizate de către examinatori
certificați și experimentați, care au folosit echipamente ultrasonografice moderne, echipate
cu sonde și softuri dedicate studiului morfologic fetal, inclusiv cardiac.
Lotul de studiu a fost constituit din gravide înrolate consecutiv, neselectate, cu vârsta
gestațională între 11+0 și 13+6 SA determinată pe baza măsurătorii lungimii cranio-caudale și
încadrarea în grupa de risc scăzut pe baza istoricului medical. În calculele finale au rămas
incluse doar acele cazuri la care a fost cunoscută evoluția întregii sarcini și documentarea a cel
puțin o metodă de confirmare a diagnosticului.
În metoda de lucru s-a folosit tehnica 2D, în scală de gri și Doppler color, iar în unele
cazuri, selectate s-au achiziționat și date volumetrice. Examinarea a fost programată cât mai
aproape de 12 SA și a fost căutată obținerea unor imagini optime ale inimii fetale, cu apexul
cardiac orientat spre peretele anterior matern. prin vizualizarea planurilor cardiace clasice.
În prima etapă a studiului, între anii 2011 și 2014, folosind un protocol extins de scanare
am intenționat demonstrarea a unsprezece parametri cardiaci în primul trimestru, dintre care
șase parametri în modul în scală de gri și cinci parametri în modul Doppler color: situsul
abdominal, imaginea cu patru camere a cordului, crucea cordului intactă și intrarea a cel puțin
o venă pulmonară la nivelul atriului stâng, calea de ejecție a ventriculului stâng și continuitatea
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
5
septo-aortică, confluența arcelor arteriale în partea stângă a coloanei vertebrale, fluxuri
atrioventriculare egale, absența fluxurilor între ventriculi, fluxul aortic și încrucișarea arterelor
mari și confluența arcelor arteriale, cu direcție normală și curgere egală în ambele artere.
În cea de a doua etapă a studiului, după anul 2014, s-a încercat simplificarea
protocolului standardizat de investigație a inimii. A fost documentată normalitatea a patru
parametri cardiaci și unul extracardiac: în scala de gri – planul transversal abdominal și
imaginea cu patru camere a inimii, iar cu ajutorul Doppler color – fluxurile atrioventriculare
egale, încrucișarea arterelor mari și fluxul egal în ambele arce sau semnul “V”.
A fost folosit abordul transabdominal, dar în cazurile în care anatomia fetală nu a putut
fi complet evaluată a fost propusă gravidelor abordarea transvaginală; ulterior acestea au fost
invitate să răspundă la un chestionar privind percepția lor asupra acestei tehnici.
La utilizarea Doppler color, au fost respectate ghidurile în vigoare privind siguranța
examinării ecografice.
Ulterior, am fost interesată de caracteristicile curbei de învățare a protocolului
simplificat pentru examinatorii neexperimentați.
Tuturor pacientelor li s-a oferit un program complet (dar personalizat ca și ritmicitate)
de urmărire a sarcinii, până la finalizarea acesteia. Rezultatele evaluării ecografice de prim
trimestru au fost raportate la datele obținute prin următoarele metode, considerate teste
standard: reexaminarea în echipă multidisciplinară, evaluarea morfologică în al doilea trimestru
de sarcină, rezultatele autopsiei (în cazul feților decedați sau proveniți din sarcinile întrerupte)
și diagnosticul postnatal (în cazul nașterilor cu făt viu).
REZULTATELE CERCETĂRII. Lotul de studiu a cuprins 3240 de cazuri evaluate
ecografic 2D în primul trimestru (Gray-scale și Doppler color), iar confirmarea rezultatelor a
fost obținută în 2908 cazuri, cu o rata de pierdere din studiu de 10,24%.
Acuratețea ecografiei convenționale (bidimensionale) standardizată (protocol
simplificat) în detecția anomaliilor cardiace congenitale în T1 a luat în calcul în perioada
cercetării 38 de anomalii cardiace congenitale, 26 (8,94‰) fiind defecte majore și 12 (4,13‰)
minore. Toate anomaliile majore de cord și de vase mari au fost diagnosticate antenatal, însă
au existat două cazuri fals negative de anomalii minore, identificate tardiv.
Ecografia de prim trimestru a identificat corect 21/26 (80,77%) dintre anomaliile
majore și 4/12 (33,33%) dintre defectele minore ale inimii fetale. Specificitatea metodei 2D a
fost de 99,9%, egală în detecția anomaliile majore și minore. Sensibilitatea însă a fost mai mică
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
6
pentru defectele minore decât pentru cele majore (33,3% vs 80,8%), cu discrepanță mare și
între valorile predictive pozitive (57,14% vs 87,5%).
Metoda ecografică 2D în primul trimestru de sarcină nu a putut detecta 13 defecte
cardiace, dintre care 5 cazuri de anomalii majore: 2 cazuri de Tetralogie Fallot și 3 cazuri de
boli cardiace evolutive – cardiomegalie, stenoza aortică critică și efuziune pericardică majoră.
Rata de cazuri fals pozitive a fost identică pentru defectele majore și minore (0,1%).
Rata de cazuri fals negative a fost mai mare pentru anomaliile minore (66,67%) decât pentru
cele majore (19,23%).
Eficiența protocolului de evaluare ecografică extinsă a cordului fetal normal în
primul trimestru de sarcină în metoda 2D (Gray-scale și Doppler color) și 4D (Gray-scale
și Doppler color) a fost estimată în primul rând prin investigarea ratelor de vizualizare a
parametrilor cardiaci folosind protocolul de scanare cardiacă extinsă de prim trimestru,
prin studiul cordului fetal normal, la 100 de cazuri. Rata de vizualizare în scala de gri pentru
ambele metode 2D și 4D a fost bună (> 80%) pentru majoritatea structurilor cardiace, excepțiile
fiind: demonstrarea vărsării a cel puțin o venă pulmonară în atriul stâng, crucea cordului intactă
și confluența arcelor arteriale. La aplicarea Doppler color rata de vizualizare a fost excelentă
(> 85%) pentru toți cei 11 parametri vizați.
Evaluarea reproductibilității și repetabilității tehnicilor ecografice 2D și 4D a
arătat pentru toți cei 11 parametri cardiaci urmăriți în studiu, un acord bun sau excelent intra-
observator pentru ambii operatori și pentru fiecare dintre cele două metode ecografice (kappa
> 0.6), cu un acord general intra-observator > 95%.
De asemenea, pentru toți parametrii cardiaci, în ambele metode 2D și 4D, s-a obținut
un acord inter-observator bun, excelent sau perfect (kappa > 0.6), cu un acord general inter-
observator > 96%.
Toți parametrii au fost mai bine evaluați folosind metoda 2D, dar nu am găsit diferențe
semnificative statistic între cele două tehnici cu care a fost abordată investigarea cordului (p >
0,05, test McNemar)
Importanța aplicării tehnicii color Doppler în examinarea cordului fetal de prim
trimestru a fost demonstrată prin folosirea de perechi de parametri corespondenți, obținuți prin
cele două tehnici (scala de gri și Doppler color), estimându-se calitatea vizualizării lor.
Comparând scala de gri cu imagistica Doppler color în 2D și în 4D, pentru ambii
observatori, am constatat diferențe semnificative statistic între rezultate pentru două perechi de
parametri: (1) LVOT și SAC/Flux aortic și (2) Confl. arce/ Fluxuri egale în ambele arce, cu o
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
7
vizualizare în Doppler color semnificativ mai bună decât cea în Gray Scale (p<0,05, test
McNemar).
Acceptabilitatea și utilitatea ecografiei transvaginale a fost cuantificată în cadrul
studiului. Abordul transvaginal (TV) fost propus pentru completarea examinării cardiace în
primul trimestru în 8,52% (124/1456) din cazuri datorită poziției fetale persistent nefavorabilă
(3,36%) și condițiilor materne suboptimale pentru screening (5,14%).
În urma consilierii furnizate de către ecografist, acceptabilitatea metodei transvaginale
a fost de 100%.
Toate pacientele cărora li s-a efectuat scanarea TV au reafirmat disponibilitatea pentru
acest tip de examinare la o sarcină viitoare, iar pacientele au apreciat că neplăcerea produsă de
ecografia TV este mai mică decât cea implicată de recoltarea testului Papanicolau (Wilcoxon
Z=-21,34, P<0,001) sau tușeul vaginal (Wilcoxon Z=-15,53, P<0,001).
Curba de învățare a protocolului simplificat de evaluare cardiacă la sfârșitul
trimestrului întâi a fost studiată pentru primele 100 de examinări pentru fiecare dintre cei patru
medici rezidenți obstetricieni aflați în programul de formare. Rata de eșec (numărul de
examinări eșuate) a avut un trend descrescător către sfârșitul programului de formare: 12,12%
- 48,49% (32,65% din 132 de scanări de cord fetal) pentru prima treime de examinări, 0%-
17,65% (8,09% din 136 de ecografii) pentru a doua treime și 0% pentru ultima treime de
examinări.
Timpul mediu de examinare a scăzut de la de 9,17 min (la începutul perioadei de
învățare) la 3,80 minute (în ultima parte a programului de instruire).
Pentru evaluarea trendului global al procesului de învățare, folosind media glisantă,
am observat un platou inițial cu timp de operare de 9 minute, urmat de o pantă abruptă
descrescentă între a 30-a și a 40-a scanare, apoi un trend descrescător până la scanarea 70,
ulterior stabilizat în platou după scanarea a 80-a în jurul valorii de 3,5 minute la sfârșitul
perioadei de învățare.
Rezultatele testului ANOVA multivariată au arătat că rezidentul (p=0,686) sau
dependența rezidentului de numărul de repetiții (p=0,311) nu au avut o influență semnificativ
statistică asupra variației observate, și numai repetarea manevrei imagistice a influențat
procesul de învățare (=1,82 x 10-90).
DISCUȚII În această cercetare complexă m-am adresat mai întâi cordului normal.
Rezultatele noastre indică un acord înalt intra și inter-observator în evaluarea tuturor
structurilor anatomice cardiace la 12+0 - 13 + 6 SA pentru ambele tehnici ecografice (2D și 4D
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
8
STIC). De asemenea, în etapa de cercetare adresată inițial cordului fetal normal, am
documentat rata mai mare de vizualizare a anumitor structuri după aplicarea hărții Doppler
color, atât în metoda 2D cât și în 4D. Acești parametri ecografici „în culoare” sunt cei mai
importanți în diagnosticul precoce al ACCM.
Examinările ecografice sunt considerate a avea o înaltă dependență de observator, dar
utilizarea unui protocol standardizat are toate șansele să rezolve această problemă. Utilizarea
acestui protocol tip, omogen, similar cu cel pentru evaluarea cordului din cel de-al doilea
trimestru a fost relativ ușor de realizat și a permis confirmarea normalității într-o serie mare de
feți.
Această etapă de studiu are un nivel înalt de originalitate. Înainte de publicarea
rezultatelor noastre, puține colective au comparat metoda 2D cu 4D pentru evaluarea cardiacă
în primul trimestru. Nu au existat studii care să compare imagistica în scală de gri cu cea
Doppler color pentru vizualizarea inimii normale în primul trimestru de sarcină. Am constatat
că parametrii cardiaci fetali au fost mai bine vizualizați folosind 2D în comparație cu 4D, deși
nu semnificativ din punct de vedere statistic. De aceea, 2D fiind modul convențional de
ecografie, ar trebui să rămână metoda de primă intenție. În plus, este o metodă mai ieftină și
mai simplă în comparație cu 4D.
Referitor la acceptabilitatea și beneficiile examinării transvaginale în investigarea
cordului, deși necesară doar în 8,5% din cazuri, în baza rezultatelor noastre, considerăm
varianta TV poate fi o sursă complementară importantă de informații, iar acceptabilitatea
examinării a fost de 100%, ceea ce reflectă deschiderea pacientelor noastre la un abord nou,
dacă este necesar pentru bunul mers al sarcinii.
După „maturizarea” tehnicii standard propuse la debutul cercetării, am decis
simplificarea ei prin reducerea numărului de elemente anatomice de examinat.
Sensibilitatea examinării ecografice de prim trimestru pentru depistarea ACC, calculată
relativ la constatările scanării de trimestru doi și la rezultatele examenului anatomopatologic,
prezintă variații mari în literatură pentru populațiile cu risc scăzut, între 36,8%, și 84,2%.
Raportăm și noi o sensibilitate ridicată, ușor mai mică decât cea din alt studiu, efectuat pe o
populație cu risc crescut pe baza valorilor mari ale translucenței nuchale.
Cercetarea noastră este primul studiu care se adresează acurateței în detecția defectelor
cardiace minore. Rezultatele subliniază diferențele dintre grupa de defecte majore și cea de
defecte minore, arătând numărul crescut de cazuri fals negative pentru cea din urmă. Acestea
întăresc opinia grupului de cercetare, și anume că evaluarea cordului în T1 nu trebuie dedicată
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
9
stabilirii unui diagnostic specific, detaliat, complex sau complet, ci trebuie să rămână o metodă
de screening, adresată strict ACCM.
Considerăm că punctul forte al cercetării noastre este utilizarea protocolului omogen,
standardizat, pentru evaluarea inimii fetale în primul trimestru, pentru toate participantele la
studiu. Deoarece cercetarea a fost făcut pe sarcini neselectate, cu o influență contextuală
minimă, folosind un protocol de scanare standardizat, putem susține în mod rezonabil că am
diminuat dependența de operator și că aproape am eliminat dependența de poziția fetală, două
dintre motivele cele mai importante pentru întârzierea diagnosticului în ACCM.
După ce am obținut cu această metodă rate excelente de detecție a ACCM la sfârșitul
T1, în ultima etapă a cercetării am fost preocupată de potențialul de diseminare al protocolului
folosit. Astfel, am dedicat ultimul interval al studiului caracterizării curbei de învățare a
tehnicii. Datele obținute arată rezultate bune în dobândirea capacității de a demonstra
parametrii de anatomie ai cordului normal în primul trimestru de sarcină, pentru toți medicii
investigați. Studiul nostru arată că pentru un ecografist fără experiență în evaluarea cordului
fetal în primul trimestru, numărul minim necesar de evaluări pentru a dobândi competență este
de 50 de cazuri, timpul de operare se stabilizează la o valoare acceptabilă după examinarea a
80 de cazuri, iar la sfârșitul perioadei de învățare, cursanții au înregistrat o rată de succes de
100% în identificarea normalității în timpul impus de maxim 10 minute.
Până la această dată nu există alte publicații cu privire la curba de învățare în evaluarea
cordului fetal în primul trimestru pentru examinatori fără experiență anterioară. O cercetare a
unui alt colectiv a arătat că, pentru un operator experimentat, au fost necesare un minim de 75
de scanări până la evaluarea completă a cordului. Această diferență față de rezultatele noastre
se poate explica prin protocolul de lucru ușor mai extins decât cel propus de noi. Trebuie totuși
avute în vedere numărul mic de participanți la programul de formare și lipsa stratificării lotului
prin prisma altor parametri care ar putea afecta calitatea sweep-urilor cardiace.
Majoritatea studiilor publicate în domeniu nu îndeplinesc criteriile unui studiu de
acuratețe, în acesta fiind absolut obligatorie folosirea unui test standard de confirmare. În
general, pentru anomaliile congenitale este folosită autopsia perinatală sau examinarea
postnatală. Totuși, date anterioare din literatură susțin faptul că diagnosticul precoce al
malformațiilor de cord este fezabil și că este asociat cu reducerea prevalenței, mortalității și
morbidității neonatale. De aceea ar trebui depuse eforturi susținute pentru a stabili programe
de formare pentru toți obstetricienii la locul de muncă, programe care ar încorpora în mod ideal
strategii educaționale pentru tinerii ecografiști.
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
10
CONCLUZII Evaluarea precoce a cordului fetal (la sfârșitul primului trimestru de
sarcină), nu are obiectivul de a furniza un diagnostic specific complet, ci acela de a detecta sau
suspecta anomaliile cardiace majore. Această afirmație are o consecință importantă: colectivele
care își asumă tehnica și pacientele care o solicită, trebuie să accepte și faptul că în baza acestei
evaluări procesul de consiliere poate fi inexact sau incomplet.
Cu toate limitele ei, colectivul nostru de cercetare pledează pentru generalizarea
tehnicii, din mai multe rațiuni: cercetări prospective, pe loturi foarte mari, vor putea stabili
acuratețea reală a metodei; ratele de cazuri fals-pozitive sunt extrem de mici făcând foarte rare
situațiile în care operatorii înfruntă riscul de a produce cuplului anxietate în mod nenecesar, iar
la anumite cupluri, obținerea de rezultate favorabile timpuriu este foarte importantă din punct
de vedere psihologic.
Evaluarea cardiacă fetală în T1 nu mai trebuie privită ca o tehnică superioară, ce
necesită expertiză și vechime în practică. Am arătat că dacă se folosește un protocol standard,
ecografiștii implicați în screening pot obține la fiecare caz cei mai importanți parametri de
morfologie cardiacă, cu un timp adițional de examinare minim. Curba de învățare este relativ
rapidă dacă se folosește un protocol simplu și standardizat. Ca urmare, se poate aprecia că după
implementarea acestui protocol la nivel mai larg variațiile între ratele de detecție a ACC
obținute de un examinator specializat și unul mai puțin experimentat vor fi mai mici. La o scară
superioară, aceste rate vor avea variații mai mici între centre de diagnostic antenatal diferite și
între țări diferite.
După părerea mea, această cercetare aduce o contribuție valoroasă la îmbunătățirea
cunoștințelor legate de evaluarea inimii fetale în primul trimestru și propune un protocol
standard, simplu și eficace bazat pe ecografia convențională (bidimensională), o tehnică ieftină
și accesibilă.
Aplicarea tehnicii Doppler color îmbunătățește mult ratele de vizualizare a parametrilor
de morfologie cardiacă, ducând la creșterea acurateței (atât în tehnica 2D și cât și în 4D), în
special în anomaliile conotruncale. Ea este cea mai eficientă modalitate de a obține date
importante despre cord și despre vasele mari la sfârșitul primului trimestru. Ca urmare,
rezultatele acestei cercetări impun organizarea de studii care să evalueze atent și sistematic
siguranța utilizării Doppler-ului în primul trimestru de sarcină, în viitor.
Chiar dacă în această cercetare prospectivă s-au atins rate de detecție a ACCM foarte
mari, protocolul de screening în trimestrul întâi trebuie să rămână complementar ecografiei
cardiace fetale din trimestrul al doilea, cel puțin pentru viitorul apropiat. În nici un caz nu o
poate substitui.
EVALUAREA ECOGRAFICĂ A CORDULUI FETAL ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
11
Spectrul ACC este extrem de vast. De aceea, nu este de așteptat ca o anumită metodă
de screening (în cazul nostru evaluarea ecografică în T1) să aibă aceeași eficiență în toate
tipurile de ACC.
În procesul de consiliere a părinților cu privire la ACC detectate precoce trebuie să se
sublinieze că întregul spectru al defectelor inimii fetale nu poate fi clarificat/completat decât
mai târziu în sarcină. Doar după practicarea ecocardiografiei fetale în trimestrul al doilea pot fi
descrise cu acuratețe evoluția și managementul unei anomalii specifice. Mai mult, trebuie
explicat în detaliu caracterul evolutiv/progresiv al anumitor anomalii cardiace.
Dacă se folosesc sisteme ecografice de înaltă performanță și protocoale standard de
lucru, ambele metode ecografice (2D și 4D) sunt perfect reproductibile și repetabile, atingând
rate mari de detecție în diagnosticul anomaliilor cardiace majore.
Când scanarea transabdominală nu este informativă, abordul transvaginal poate crește
ratele de vizualizare a parametrilor cardiaci. Totuși, rezultatele examinării TV depinde mult de
condițiile de examinare și mai ales de poziția fătului. Mai mult, chiar dacă ecografia TV este
acceptată cu ușurință de către gravidele din România, rata ei de acceptabilitate variază mult la
nivel mondial, în funcție de cutumele culturale și religioase.
Apreciez că rezultatele acestei cercetări pot fi reproduse cu ușurință și în alte instituții,
și pot sta la baza politicilor de sănătate publică în viitor.
Având în vedere faptul că majoritatea cazurilor de anomalii cardiace congenitale sunt
detectate la pacientele cu risc scăzut, screeningul ecografic pentru ACCM ar trebui oferit de
rutină în toate centrele în care se practică screening nuchal. Singura limitare acceptabilă din
punct de vedere moral este refuzul părinților, după informarea lor asupra avantajelor și
dezavantajelor metodei, și accesul limitat la echipamente de înaltă rezoluție.
Cuvinte cheie: trimestrul I de sarcină, anomalie cardiacă congenitală, ecografie 2D,
acuratețe, protocol standard, ecografie Doppler, screening.
