UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
ŞCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
Aspecte histopatologice şi profiluri de expresie
proteică în tumorile mamare invazive şi leziunile asociate
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT,
Prof. Univ. Dr. Ştefania Crăiţoiu
STUDENT-DOCTORAND,
Irina-Anca Eremia
CRAIOVA -2013
2
CUPRINS
INTRODUCERE………………………………………………………………...................pag. 3
STADIUL CUNOAŞTERII……………………………………………………...........................
CAPITOLUL I - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA ŞI HISTOLOGIA GLANDEI
MAMARE………………………………..............................................................................pag. 3
CAPITOLUL II – EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC ÎN TUMORILE MAMARE
INVAZIVE.............................................................................................................................pag. 4
CAPITOLUL III – CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR
MAMARE..............................................................................................................................pag. 5
CAPITOLUL IV – FACTORI PROGNOSTICI ŞI PREDICTIVI ÎN CANCERUL
MAMAR.................................................................................................................................pag. 5
CONTRIBUŢII PERSONALE ......................................................................................................
CAPITOLUL V – MATERIAL ŞI METODĂ....................................................................pag. 6
CAPITOLUL VI – REZULTATE HISTOPATOLOGICE..............................................pag. 8
CAPITOLUL VII – REZULTATE IMUNOHISTOCHIMICE.....................................pag. 11
VIII CONCLUZII GENERALE........................................................................................pag. 13
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.........................................................................................pag. 14
Cuvinte cheie: tumori mamare invazive, leziuni asociate tumorilor mamare, tipuri
histopatologice, markeri imunohistochimici
3
INTRODUCERE
Cancerul mamar este una din cele mai frecvente tumori maligne, diagnosticate în peste
un sfert din cazurile de tumori maligne întâlnite la femei, cu mortalitate şi morbiditate în
continuă creştere.
Diagnosticul histopatologic convenţional pune în evidenţă numeroase subtipuri
microscopice ale tumorilor maligne şi ale leziunilor asociate acestor tumori. Aceste leziuni pot fi
non-proliferative, leziuni tipice şi atipice şi carcinomul in situ.
Urmărirea evoluţiei acestor leziuni (clinic, imagistic, citologic, histopatologic) este
importantă în depistarea precoce a cancerului mamar.
Cancerul mamar este o afecţiune multifactorială heterogenă, ce se reflectă în existenţa
unui spectru larg de subseturi fenotipice de tumori cu grad de agresivitate variat. Cercetările de
genomică şi proteomică au confirmat această heterogenitate şi la nivel molecular.
Plecând de la expresia genică şi profilul imunohistochimic al unor markeri de proliferare
celulară sau cu rol în carcinogeneza mamară, s-a realizat clasificarea cancerului mamar în
subtipuri moleculare, introdusă începând cu anul 2001 şi acceptată din 2004.
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I
EMBRIOLOGIA, ANATOMIA ŞI HISTOLOGIA GLANDEI MAMARE
Forma, funcţia şi patologia glandei mamare reprezintă subiecte de interes major atât
medical, cât şi social, deoarece ne definim, ca mamifere, prin funcţia de alăptare. Cancerul
mamar continuă să fie o problemă de actualitate deoarece frecvenţa îmbolnăvirilor se menţine la
un nivel foarte ridicat (pentru femei ocupă primul loc în ceea ce priveşte incidenţa bolii), iar în
stadiile avansate evoluţia este de obicei gravă.
Responsabile de geneza glandei mamare sunt ectodermul şi mezenchimul. Din ectoderm
se vor forma ductele şi alveolele, iar din mezoderm ţesutul conjunctiv şi structurile vasculare.
Glandele mamare se dezvoltă din foiţele ectodermului de pe suprafaţa ventrală a
embrionului. În porţiunea ventrală a corpului, în timpul celei de-a patra săptămâni de gestaţie, se
dezvoltă două benzi ectodermale (linia laptelui). La jumătatea perioadei gestaţionale
(săptămânile 20-32 de gestaţie), sub influenţa hormonilor placentari, din mugurii mamari se
dezvoltă sistemul canalicular, iniţial sub forma unor cordoane pline. În ultimele 2 luni de
4
gestaţie, întâlnim canalizarea cordoanelor epiteliale şi dezvoltarea ramurilor lobulo-alveolare ale
structurilor glandulare.
Glanda mamară este formată din trei structuri majore: piele, ţesutul gras subcutanat şi
ţesutul mamar (parenchimul şi stroma). Glanda mamară se află sub influenţă hormonală şi în
funcţie de statusul hormonal prezintă un anumit aspect histologic. Glanda mamară în repaus este
reprezentată de acini tapetaţi de un epiteliu cilindro-cubic cu nuclei rotunzi şi de un strat bazal
format din celule mioepiteliale. Glanda mamară în lactaţie prezintă o înmulţire considerabilă a
acinilor glandulari şi o reducere considerabilă a stromei.
Din punct de vedere histologic glanda mamară este o glandă tubulo-acinoasă alcătuită din
15/20 de glande individualizate, fiecare având un canal galactofor care se deschide la suprafaţa
mamelonului. Fiecare glandă este alcătuită din lobuli, iar lobulii din structuri gandulare care sunt
dispuşi în grupuri între care se află ţesut conjunctiv care formează stroma.
La nivelul ductelor mamare, epiteliul este iniţial cilindric pseudostratificat şi apoi dublu
stratificat, cu un strat de celule aplatizate, mioepiteliale şi un strat de celule cubice. Ţesutul
conjunctiv ce înconjoară lobulii conţine limfocite şi plasmocite.
Imunohistochimic, la nivelul acinilor mamari se constată prezenţa următorului panel de
anticorpi: membrana bazală este pozitivă la colagenul IV, celulele epiteliale luminale exprimă
citokeratinele CK8-18, CK14, CK7, EMA apical în regiunile active secretorii şi markerii
hormonali ER, PR, celulele mioepiteliale exprimă alfa actina muşchiului neted, CK5-6.CK17,
S100, p63 intranuclear.
CAPITOLUL II
EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC
Cancerul mamar rămâne cel mai răspândit cancer la femei; se estimează că în Statele
Unite ale Americii au fost diagnosticate, în 2009, 192.370 de cazuri de cancer de sân,
reprezentând 27 % din toate tipurile de cancer la femei. Există în fiecare an mai multe decese de
cancer care pot fi atribuite cancerului mamar, fiind doua cauză de deces după cancerul pulmonar.
Incidenţa cancerului de sân creşte rapid cu vârsta.
Factorii cu un nivel mai ridicat de risc sunt: antecedentele de cancer mamar, predispoziţia
genetică (genele BRCA1 şi BRCA2 sunt gene autosomal dominante şi sunt implicate în
majoritatea cazurilor de cancer familial), leziunile precursoare ale cancerului mamar.
Factorii cu un nivel moderat de risc sunt consumul crescut de alcool, iar factorii cu nivel
scăzut de risc sunt nuliparitatea, obezitatea postmenopauzală şi hormono-terapia de substituţie.
5
CAPITOLUL III
CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR MAMARE
Cancerul glandei mamare, una din leziunile cele mai comune întâlnite la femei, poate fi
însoţit de leziuni benigne. Este importantă diagnosticarea corectă a leziunilor benigne, a
carcinomului in situ şi a carcinomului invaziv.
Marea majoritate a femeilor ce prezintă simptome mamare vor avea o etiologie benignă,
doar 1 din 10 femei având cancer de sân . După stabilirea unui diagnostic ferm de benignitate
este necesară atât reasigurarea, cât şi realizarea unui plan corespunzător de gestionare a afecţiunii.
Clasificarea tumorilor mamare se face după scheme variate, realizate după aspectul
histopatologic, gradul tumorii, stadiul tumorii şi expresia proteică şi genică. Clasificarea
histopatologică este realizată după criterii descriptive, iar în prezent cea mai utilizată clasificare
este cea propusă de OMS (Tavassoli F. 2003). Această clasificare are atât rol diagnostic, cât şi
prognostic, diversele entităţi descrise asociindu-se cu evoluţie variată.
Gradarea histologică este un indicator important al prognosticului în neoplaziile mamare.
Majoritatea sistemelor de gradare tumorală utilizează trei componente majore: gradul nuclear,
formarea de tubi şi indexul mitotic, ce sunt de obicei scorificate pe o scară de la 1 la 3. Criteriile
exacte de cuantificare sunt proprii fiecărui sistem.
Stadializarea tumorilor mamare este importantă pentru încadrarea pacientelor în grupe cu
semnificaţie terapeutică şi prognostică. Această stadializare este necesară pentru stabilirea tipului
tumoral şi al relaţiei tumoră-gazdă. Stadializarea TNM (T=tumoră, N=ganglioni limfatici
regionali, M=metastaze la distanţă). Clasificarea histopatologică (pTNM) are valoare prognostică
şi de recomandare a terapiei.
Clasificarea imunohistochimică se realizează pe baza expresiei receptorilor pentru
estrogen (ER), progesteron (PR) şi a proteinei Her2/neu, aceşti trei markeri reprezentând
standardul de aur în practică. Iniţial clasificarea s-a realizat împărţind tumorile mamare în funcţie
de identificarea receptorilor pentru estrogen: pozitive şi negative. Perou şi colab., în anul 2000,
au sugerat că există cel puţin 4 clase moleculare de cancer de sân: luminal-like, bazal-like, Her2
pozitive şi neclasificabile.
CAPITOLUL IV
FACTORI PROGNOSTICI ŞI PREDICTIVI ÎN CANCERUL MAMAR
6
Factorii prognostici şi predictivi în cancerul mamar sunt sintetizaţi în tabelul următor
Factori prognostici şi predictivi în cancerul mamar
Factori prognostici
Statusul ganglionilor axilari
Mărimea tumorii
Vârsta
Invazia vasculară şi limfatică
Gradul histologic
Subtipul histologic
Răspunsul la terapia adjuvantă
Statusul receptorilor hormonali
Expresia Her2 new
Factori predictivi
Statusul receptorilor hormonali
Expresia Her2 new
Factori potenţiali adiţionali prognostici/predictivi
Profilul expresiei genice
Expresia uPAI/ PAI
Micrometastaze medulare
Analiza p53
Nivelul Catepsinei D
Densitatea microvasculară
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL V
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul nostru a fost multicentric, constituit dintr-o cazuistică a Spitalului Clinic Judeţean
de Urgenţă Craiova şi s-a întins pe o perioadă de 4 ani (2008-2011). Lotul final de studiu a fost
alcătuit din 216 tumori, care au fost selectate din 338 de tumori mamare examinate
histopatologic. Pentru gradarea tumorilor mamare studiate am folosit sistemul de gradare
Nottingham. Datele obţinute au fost consemnate în protocolul de examinare al tumorilor mamare
utilizat în laboratorul de anatomie patologică. Reacţiile imunohistochimice s-au realizat pe
7
secţiunile de 4 microni obţinute din blocurile incluse la parafină, care au fost întinse pe lame de
sticlă pretratate cu polilizină sau încărcate electric şi au utilizat un panel bogat de anticorpi.
Anticorpii utilizaţi
Antigen Clona Specificitate Producător Diluţie
ER 1D5 Receptor nuclear pentru estrogen Neomarkers 1:100
PgR 1A6 Receptor nuclear pentru progesterone Neomarkers 1:25
Her2-neu poli Proteina membranară a genei
Her2/neu
DAKO 1:250
CK5/6 D5/16B4 Citokeratina 5 şi 6 DAKO 1:100
CK7 Citokeratin 7 DAKO 1:100
CK14 LL002 Citokeratina 14 Novocastra 1:20
CK
HMW
34βE12 Citokeratina 1, 5, 10 şi 14 DAKO 1:50
EGFR 2911 Receptor membranar al factorului de
creştere epidermal
SIGMA 1:1000
SMA 1A4 Alfa actina muşchiului neted SIGMA 1:1500
CD10 56C6 Precursori mioepiteliali novocastra 1:10
P63 4A4 Precursori mioepiteliali Santa Cruz 1:500
VIM V9 Precursori mioepiteliali DAKO 1:100
Ki-67 MIB1 Factor nuclear de proliferare celulară DAKO 1:50
PCNA PC10 Factor nuclear de proliferare celulară DAKO 1:200
P53 DO7 Proteina genei p53 Neomarkers 1:50
Bcl-2 124 Proteina citoplasmatică a genei
bcl-2
DAKO 1:40
UBI poli Ubicuitina
Abcam 1:100
AKT poli Izoformele Akt1,2,3 DAKO 1:1000
CEA DAKO
CD4 OPD4 Limfocite T helper DAKO 1:100
CD8 144B Limfocite T supresoare DAKO 1:25
CD20 L26 Limfocite B DAKO 1:400
CD45RO UCHL1 Limfocite T DAKO 1:100
CD34 QBEnd 10 Celule endoteliale DAKO 1:25
8
CAPITOLUL VI
REZULTATE HISTOPATOLOGICE
Au fost analizate 338 de cazuri de tumori mamare, examinând înregistrările electronice
ale rezultatelor, tipul şi gradul histologic, stadiul, leziunile asociate tumorilor mamare invazive şi
expresia imunohistochimică.
Dintre acestea, au fost selecţionate cazurile ce îndeplinesc criteriile de selecţie.
În urma acestei reexaminări au rămas în studiu 216 paciente, la care au fost evaluaţi
următorii parametri: vârsta, examenul macroscopic, dimensiunile tumorale şi aspectul histologic,
asocierea cu componenta in situ şi a altor leziuni asociate, gradul de diferenţiere al tumorii,
prezenţa metastazelor ganglionare sau la distanţă şi stabilirea pTNM .
Lotul de studiu a cuprins paciente cu vârste variind între 25 şi 86 de ani (media 55,47 ani),
iar grupa de vârstă cu cel mai mare număr de leziuni a fost grupa 50-59 ani.
Din cele 216 cazuri studiate, forma microscopică cel mai frecvent întâlnită a fost
carcinomul ductal invaziv (111 cazuri).
Corelaţia dintre vârsta şi aspectul histopatologic
Tumora 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total
Carcinom ductal
invaziv 1 4 19 34 31 16 6 111
Carcinom lobular
invaziv 2 11 5 4 2 24
Carcinom papilar 1 1 3 7 3 15
Carcinom mucinos 1 1
Carcinom scuamos 1 2 3 4 10
Carcinom medular 1 1 2
Carcinom
cribriform 1 1 2
Carcinom apocrin 1 1 2
Carcinom tubular 1 1 2
Carcinom
infiltrativ
nespecificat
5 6 5 4 1 21
Boala Paget 2 2
Carcinom mixt 1 2 6 6 6 2 23
Total 2 8 30 60 51 44 21 216
9
1 2
3
5 6
Fig. 1 – Carcinom ductal invaziv cu diferenţiere osteoclastică Col. HE 100X
Fig. 2 – Carcinom lobular invaziv Col. HE 100X
Fig. 3 – Carcinom papilar Col. HE 100X
Fig. 4 – Carcinom mamar mixt, ductal şi lobular Col HE 40X
Fig. 5 – Carcinom in situ de tip comedocarcinom Col HE 200X
Fig. 6 – Asociere de hiperplazie papilară, hiperplazie ductală solidă şi cribriformă,
modificare chistică cu celule cilindrice Col. HE x100
10
Cele mai frecvente leziuni benigne asociate carcinoamelor invazive au fost carcinomul in
situ, mastoza chistică, hiperplazia tipică şi atipică, adenoza sclerozantă şi leziunile papilare.
Leziunile asociate carcinoamelor mamare invazive
Carcinom
invaziv
Leziuni asociate
CDIS CLIS Hiperplazie
atipică
Hiperplazie
tipică
Adenoză Leziuni
papilare
Mastoză Metaplazie
apocrină
Ductal 126 11 37 27 15 62 5
Lobular 4 2 8 3 2 9 1
Papilar 4 2 3 1
Scuamos 1 2
Mucinos 1 2
Tubular 1
Medular 1
Cribriform 2 1 1
Apocrin 2 1 1
Infiltrativ 6 2 11 6 2 9 1
Mixt 9 7 13 5 4 11 1
Paget 2 2 1
Total 154 4 22 72 43 26 99 10
Alte aspecte morfologice studiate au fost aspectul stromei tumorale, prezenţa şi
aprecierea cantităţii infiltratului inflamator, prezenţa şi cantitatea necrozei, aspectul marginilor
tumorale şi prezenţa invaziei limfovasculare, neurale precum şi prezenţa microcalcificărilor.
Răspunsul stromal desmoplazic este caracterizat de activitatea fibroblastelor, remodelarea
matrixului extracelular, angiogeneză şi apariţia infiltratului inflamator. Stroma tumorală cu
structură fibrocolagenă densă, inegal reprezentată în majoritatea cazurilor (179), a fost uneori
redusă (28 de cazuri) şi bogată în rare cazuri (9 cazuri).
Infiltratul inflamator, intra- şi peritumoral, a fost alcătuit în general din limfocite mature
şi rareori plasmocite. Infiltratul inflamator a fost mai abundent în vecinătatea zonelor de necroză.
Infiltratul inflamator a fost apreciat subiectiv şi scorificat după cum urmează: absent în
32 de cazuri, redus în 45 de cazuri, moderat în 102 cazuri şi intens în 27 de cazuri.
11
Prezenţa necrozei a fost înregistrată în 126 de cazuri şi a avut aspect focal. Cuantificarea
necrozei a variat între focală, în care au fost implicate un număr mic de celule tumorale şi
marcată, în care în zone întinse de necroză se găsesc insule tumorale dispersate.
Stadializarea tumorilor s-a făcut utilizând sistemul de clasificare TNM (2002), în funcţie
de dimensiunea tumorii, numărul de metastaze ganglionare şi metastaze la distanţă. În funcţie de
mărimea tumorii am obţinut următoarele rezultate:
Tis 1 caz, T1b 4 cazuri, T1c 44 de cazuri de leziuni cu diametrul maxim ≤ 2 cm (T1),
120 de leziuni cu diametrul >2 cm şi ≤ 5 cm (T2), 31 de leziuni cu diametrul > 5 cm (T3) şi 17
leziuni cu orice dimensiune, dar prezentând extensie directă la peretele toracic, tegument (T4).
Prezenţa metastazelor ganglionare şi cuantificarea lor a fost necesară în stabilirea
clasificării pTNM.
În ceea ce priveşte evaluarea ganglionilor limfatici regionali, s-au înregistrat următoarele
date: N0–98 de cazuri, N1–49 de cazuri, N2–28 de cazuri, N3–14 cazuri şi Nx (ganglioni
limfatici absenţi sau insuficienţi)-23 de cazuri.
Metastazele la distanţă (M1) au fost întâlnite în 6 cazuri, prezentând următoarea
localizare: metastaze osoase-1 caz, metastază intestinală-1 caz, metastază hepatică-1 caz,
metastază pulmonară-1 caz, metastază gingivală-1 caz şi metastaze ovariene-1 caz.
Au fost studiate: invazia în ţesutul adipos, invazia în ţesutul muscular striat, invazia
tegumentului, invazia vasculară şi invazia perineurală. Invazia în ţesutul adipos a fost prezentă în
211 de cazuri şi a prezentat două aspecte. Cel mai frecvent, în 158 de cazuri, la examinarea în
microscopia optică s-a observat prezenţa de celule tumorale izolate sau dispuse în insule în
ţesutul adipos dincolo de interfaţa stromă-tumoră. Invazia tegumentului a fost observată în 9
cazuri şi a fost însoţită de ulceraţie.
CAPITOLUL VII
REZULTATE IMUNOHISTOCHIMICE
Obiectivele studiului imunohistochimic au fost: studiul receptorilor hormonali (ER, PG,
Her2), markeri de identificare a fenotipului tumoral (CK, E caderina, actina, p63), markerii
proliferării celulare (Ki67, p53, PCNA), markerii angiogenezei tumorale (EGFR) şi markerii
apoptozei celulare (bcl2, Akt şi ubicuitina).
În acest studiu au fost analizaţi receptorii hormonali şi grupaţi în 4 imunofenotipuri în
funcţie de expresia lor (pozitiv sau negativ).
12
Studiul imunofenotipurilor receptorilor hormonali
Markeri hormonali Număr de cazuri %
ER+/PR+,Her2+; 68 31,48%
ER+/PR+,Her2-; 91 42,12%
ER-/PR-,Her2+ 14 6,48%
ER-/PR-,Her2- 43 19,90%
1 2
3 4
Fig. 1 Carcinom papilar invaziv PR pozitiv Col IHC X 100
Fig. 2 Carcinom papilar invaziv ER pozitiv Col IHC X 100
Fig. 3 Her2 pozitivitate3+ Col IHC X 200
Fig. 4 Papilom intraductal alfa-actină pozitiv Col IHC X100
În scop diagnostic au fost utilizaţi markeri ca citokeratinele, p63, alfa actina pentru
identificarea celulelor mioepiteliale.
13
În studiul nostru am utilizat citokeratine bazale (CK5/6, CK7 CK14 şi 34βE12). CK5/6
sunt citokeratine cu greutate moleculară mare ce marchează celulele mioepiteliale externe şi sunt
utilizate mai ales în carcinoamele papilare.
34βE12 are specificitate mai mică, prezentând imunoreactivitate atât în celulele
mioepiteliale, cât şi în cele epiteliale luminale.
Alfa-actina muşchiului neted (SMA) a marcat citoplasma celulelor tumorale, celulele
mioepiteliale normale, precum şi peretele vascular.
P63 a marcat constant nucleii celulelor mioepiteliale de la nivelul structurilor normale şi
în jurul componentei in situ, şi de asemenea au fost observate celule maligne epiteliale pozitive
dispersate.
E-caderina am utilizat-o în 54 de cazuri, pentru a deosebi un carcinom ductal invaziv de
un carcinom lobular.
CEA (antigenul carcinoembrionar) a fost studiat în cazuistica noastră pe 20 de cazuri, dat
fiind rolul său în evaluarea leziunilor proliferative spre carcinom.
Afectarea reglării normale a ciclului celular are drept consecinţă o creştere a activităţii
mitotice ce poate fi identificată prin metode imunohistochimice, utilizând anticorpi anti-factori
de proliferare. Am utilizat anticorpi anti Ki67, PCNA şi p53.
Ki 67 şi PCNA au fost pozitivi la nivel nuclear în toate cazurile. Intensitatea marcajului a
fost variabilă şi am observat grade scăzute de heterogeneitate intratumorală.
Detectarea imunohistochimică a proteinei genei p53 reprezintă un important marker
prognostic, corelându-se cu gradul histopatologic crescut, activitatea mitotică crescută şi
comportamentul agresiv al tumorii.
Studiul angiogenezei este important datorită semnificaţiei sale clinice în fazele iniţiale de
creştere tumorală, iar markerii angiogenici sunt utilizaţi ca factori de predicţie a riscului de
progresie tumorală şi metastazare Au fost utilizaţi şi EGFR şi CD34 pentru evidenţierea
embolilor tumorali.
Studiul apoptozei a fost efectuat pe un lot de 30 de cazuri şi au fost utilizaţi următorii
markeri: protooncogena Bcl2, Akt şi ubicuitina.
CONCLUZII GENERALE
Studiul clinico-statistic a fost efectuat asupra unui număr de 338 de cazuri de tumori
mamare maligne diagnosticate într-un interval de 4 ani, cuprins între anii 2008 şi 2011. Din
acestea, au fost selectate cazurile de carcinom mamar invaziv însoţit de leziuni asociate (63,9%).
14
Leziunile asociate carcinoamelor mamare invazive au fost: mastoza chistică în 45,8%
din cazuri, hiperplazia tipică în 33% din cazuri, hiperplazia atipică în 10% din cazuri, adenoza
sclerozantă în 19,9% din cazuri, leziunile papilare în 12,%, metaplazia apocrină în 4,6% din
cazuri.
Studiul imunohistochimic cuprinde mai multe aspecte, cum sunt: studiul receptorilor
hormonali (ER, PR, Her2), studiul markerilor utilizaţi în scop diagnostic al subtipurilor tumorale
(citokeratinele, E caderina, alfa actina, p63, CEA), markerii proliferării celulare (Ki67, p53,
PCNA), markerii angiogenezei tumorale (EGFR CD34), markerii apoptozei celulare (bcl2 Akt şi
ubicuitina).
În studiul nostru am constatat că numai o mică parte din leziunile asociate pot fi
considerate leziuni precursoare, în care am observat filiaţia leziune atipică, carcinom in situ şi
carcinom invaziv, majoritatea leziunilor fiind considerate leziuni care însoţesc un carcinom
invaziv.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Abd El-Rehim DM, Pinder SE, Paish CE, et al. - Expression of luminal and basalcytokeratins
in human breast carcinoma. J Pathol (2004) 203:661–71
2. Arpino Grazia, Heidi Weiss, Adrian V LEE et al. - Estrogen receptor positive, progesterone
receptor negative breast cancer: Association with Growth Factor Receptor Expression
andTamoxifen Resistance. Journ of Nat Cancer Inst (2005) Vol 97. No 17. sept
3. Bharagva R., J. Striebel, A. Onisko, K. McManus, D. J. Dabbs - Ki-67 labeling index în breast
carcinoma: An immunohistochemical study with correlation to molecular subtypes. J Clin Oncol
26: 2008 (May 20 suppl; abstr 22107)
4. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL - Cellular injury and adaptation. In Robbins Pathologic
Basis of Disease. Edited by Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Philadelphia, London, Toronto,
Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company (1989) 32-34
5. Di Tommaso L, Franchi G, Destro A, Broglia F, Minuti F, Rahal D, Roncalli M. - Toker cells
of the breast. Morphological and immunohistochemical characterization of 40 cases. Hum Pathol.
(2008) Sep;39(9):1295-300. doi: 10.1016/j.humpath.2008.01.018. Epub 2008 Jul 9
6. Greenlee Robert T., PhD; and Bickol N. Mukesh, PhD - Breast Cancer Subtypes Based on
ER/PR and Her2 Expression: Comparison of Clinicopathologic Features and Survival Clinical
Medicine & Research (2009) Volume 7, Number 1/2: 4-13
15
7. Howard E M, Lau AK, et al. - Expression of E-cadherin in high risk breast cancer. J cancer res
Clin Oncol (2005) 131:14-18
8. Jensen RA, Page DL, Dupont WD, Rogers LW. - Invasive breast cancer risk in women with
sclerosing adenosis. Cancer. (1989) Nov 15;64(10):1977-83
9. Joyce J. A. and Pollard J. W. - “Microenvironmental regulation of metastasis,” Nature
Reviews Cancer, (2009) vol. 9, no. 4, pp. 239–252
10. Kollias J, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW - Clinical and histological predictors of
contralateral breast cancer. Eur JSurg Oncol (1999) 25: 584-589
11. Pervez Shahid, Khan H - Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely
mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case series Journal of Medical Case
Reports (2007), 1:83 doi:10.1186/1752-1947-1-83
12. Ribeiro-Silva A, Zamzelli Ramalho LN, Garcia SB, et al. - Is p63 reliable indetecting
microinvasion in ductal carcinoma in situ of the breast? Pathol Oncol Res 2003;9:20–3
13. Schnitt SJ, Connolly JL, Tavassoli FA, etal. - Interobserver reproducibility in the diagnosis
of ductal proliferative breast lesions using standardized criteria. Am J Surg Pathol (1992)
16:1133-43
14. Shaaban AM, Sloane JP, West CR, Moore FR, Jarvis C, Williams EM, Foster CS -
Histopathologic types of benign breast lesions and the risk of breast cancer: case-control study.
Am J Surg Pathol (2002) 26:421-430
15. Stål O, Pérez-Tenorio G, Akerberg L, Olsson B, Nordenskjöld B, Skoog L,Rutqvist LE. -
Akt kinases in breast cancer and the results of adjuvanttherapy. Breast Cancer Res 2003, 5:R37-
44
16. Tsubura A, Okada H, Senzaki H, et al. - Keratin expression in the normal breast and in breast
carcinoma. Histopathology (1991) 18:517–522
