1

Tendințe actuale în screeningul și managementul

hipertensiunii în sarcină

Autor: Emma Ligia Neagoe 1,

Coordonator știintific: Octavia-Andreea Velicu-Scraba-Ion 2

1 Universitatea de Medicina și Farmacie “Carol Davila” din București, Facultatea de

Medicină, Str. Eroii Sanitari 15, Sector 5, București, Romania

2 Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Sarbu, Calea Giulesti, nr 5, Sector 6, Bucuresti, Romania

ABSTRACT

Hipertensiunea în sarcină reprezintă o complicație obstetricală gravă. Tema lucrării se

înscrie în contextul frecvenței acestei patologii și a complicațiilor: preeclampsie, eclampsie,

sindrom HELLP. Aceste patologii pot avea ca rezultat atât mortalitatea maternă cât și cea

fetală deci impun atenție din partea specialiștilor. Care este cea mai bună cale de

management a hipertensiunii în sarcină, cu evitarea complicațiilor?

Obiectivele lucrării sunt să documenteze ultimele noutăți în domeniul aceste patologii

atât farmacologic cât și din punct de vedere al fiziopatologiei. Lucrarea abordează atât

manangementul pacientelor cu hipertensiune arterială și tratament farmacologic preexistente

sarcinii cât și pe cel al pacientelor cu hipertensiune gestationala.

Punctele tari sunt existența unui număr vast de lucrări în acest domeniu și existența

unui spectru larg geografic al acestor lucrări de cercetare. Puncte slabe sunt lipsa studiilor

farmacologice pe oameni din cauza barierelor etice și faptul că nu există un mecanism

fiziopatologic acceptat unanim la nivelul comunității medicale globale.

Folosirea metodelor de screening noi ca dozarea VEGF165b sau a acidului uric pot

scădea morbiditatea și mortalitatea printr-un diagnostic și un tratament prompt. Tratamentul

este prescris pe baza opiniei specialiștilor din cauza lipsei studiilor clinice pe oameni deci

este nevoie de o bună colaborare între specializările implicate: obstetrică, neonatologie,

cardiologie.

2

Cuvinte cheie: hipertensiune gestationala, preeclampsie, eclampsie, sindrom HEELP,

screening, tratament

INTRODUCERE

Hipertensiunea în sarcină este o complicație a 9.8% din sarcini conform unui studiu

de tip cohort pe 250.173 de femei realizat de Roberts et al. și publicat în The Medical Journal

of Australia.[1] Este o afecțiune cu riscuri fetale, neonatale și materne crescute inclusiv

nașterea prematură, subdezvoltarea intrauterină, decesul fătului sau al mamei, insuficiența

renală, insuficiența hepatică, hemoragie antepartum sau postpartum.[2] Fiind o patologie

frecventă, cu multe forme, poate să dea mai multe complicații: preeclampsia, eclampsia și

Sindromul HELLP.

Necesitatea unei lucrări de revizuire a ultimelor studii realizate pe hipertensiunea în

sarcină este susținută de nevoia de standardizare a protocoalelor de management a acestei

patologii pentru o scădere a morbidității și mortalității cauzate de aceasta.

MATERIALE ŞI METODE

Au fost analizate lucrări despre hipertensiunea în sarcină, preeclamspie, eclampsie și

complicațiile lor atât pentru mamă cât și pentru făt. Au fost folosite studii clinice și review-

uri din surse specializate: PubMed, Uptodate, NEJM, Cochrane Database cât și informații din

protocoale de manangement a hipertensiunii în sarcină. Au fost evidenţiate asemănările și

diferențele de management farmacologic între două continente: America (SUA) și Europa.

Au fost alese atât studii care aveau paciente cu hipertensiune preexistentă sarcinii cât și studii

cu paciente cu hipertensiune gestaţională sau postpartum. Lucrarea conține informații din

studii populaționale de tip cohortă sau retrospective și studii randomizate. Studiile vizau

efectele farmacologice ale substanțelor administrate, analizau etiologia la nivel celular și

urmăreau în timp patologiile pacientelor și potențiala lor legătură cu hipertensiunea în

sarcină.

CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ÎN SARCINĂ

3

Hipertensiunea (HTA) este definită ca presiunea sistolică a sângelui peste 140 mmHg

și presiunea diastolică a sângelui peste 90 mmHg.[3] Clasificarea hipertensiunii în sarcină este

următoarea:

1) Hipertensiunea preexistentă sarcinii (HTPS) este diagnosticată înainte de

săptămâna 20 și persistă la 42 de zile postpartum;

2) Hipertensiunea gestațională (HTAG) este diagnosticată de novo după 20 de

săptămâni de sarcină și se remite de obicei înainte de 42 de zile postpartum. Când acestei

forme i se asociază proteinuria peste 0,3 g/24h apare preeclampsia care este asociată cu

insuficiență placentară ce determină întârzieri în creșterea fetală;

3) Hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei,

4) Hipertensiunea antenatală neclasificată.[4]

Preeclampsia severă apare când presiunea sângelui este mai mare de 160/110 mmHg.

Eclampsia este asocierea dintre convulsii tonico-clonice, HTA și proteinurie la o femeie

însărcinată.[5]

Sindromul HELLP este combinația între hemoliză, enzime hepatice crescute și

trombocitopenie.[5] și în 70% din cazuri se întâlnește antepartum.[6]

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII GESTAȚIONALE

În primul trimestru de sarcină au loc schimbări semnificative cardiovasculare și

hemodinamice pentru a facilita vascularizația embrionului și a menține creșterea intrauterină.

Crește volumul plasmatic matern, debitul cardiac, alura ventriculară și scade rezistența

vasculară maternă și tensiunea arterială.[7] Atât tensiunea sistolică cât și cea diastolică scad în

al doilea trimestru cu 5-10 mmHg dar ajung la valori normale în al treilea trimestru aproape

de termen. Scăderea tensiunii se datorează scăderii rezistenței vasculare sistemice ceea ce

scade și postsarcina. Atât circulația utero-placentară cu rezistență scăzută și flux cresut cât și

vasodilatația contribuie la declinul rezistenței vasculare.[8] Creșterea volumului plasmei

materne se datorează creșterii progesteronului, estrogenului și sistemului renină-

angiotensină-aldosteron(SRAA). SRAA determină reabsorbția tubulară de Na și Cl care sunt

particule osmotic active și vor atrage apa în schimbul K. Angiotensina II stimulează

neurohipofiza să secrete Vasopresină care determină reabsorbția apei în ductul colector.[8]

Sinteza moleculelor vasodilatatoare este crescută ca un mecanism compensator. Acești

4

vasodilatatori sunt oxidul nitric, prostaciclina, sistemul kalikreinelor și kininelor și factorul

endotelial de creștere vasculară.[9]

Fiziopatologic HTAG și preeclampsia sunt considerate a fi boli multi-factoriale, dar

majoritatea teoriilor includ patologia placentei prin implantare sau vascularizație anormală a

acesteia.[9]

Ineficiența invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului este factorul care

inițiază dezvoltarea preeclampsiei. Începând cu săptămâna a 8-a de sarcină, trofoblastul

invadează arterele spirale ale uterului, transformându-le în vase cu diametrul mărit și cu

rezistență scăzută aşa cum este prezentat şi in figura 1.[10] Inițial în săptămânile 8-10 sunt

invadate segmentele deciduale și în săptămânile 16-18 sunt invadate segmentele arterelor

spiralate din miometru. Structura musculoelastică a peretelui arterial este înlocuită cu

material fibrinoid amorf în care celulele trofoblastului sunt incluse. Lipsa stratului muscular

condiționează refractaritatea arterelor spiralate la moleculele vasopresoare.[11]

Figura 1. Invazia trofoblastică a arterelor spiralate ale uterului

În preeclampsie, invazia arterelor spiralate este limitată la decidua proximală cu 30-

50% din arterele spiralate având lipsa remodelării trofoblastice. Rezultă hipoperfuzia

uteroplacentară prin arterele spiralate ale segmentului uterin nedilatate și încă sensibile la

acțiunea adrenergică.[12] Acest mecanism este prezentat si in figura 2.[10]

5

Figura 2. Mecanismul fiziopatologic al preeclamspiei

Endoteliul vascular are multe funcții printre care reglarea hemostazei, fibrinolizei,

modularea tonusului vascular prin eliberarea substanțelor vasoconstrictoare și

vasodilatatoare. Faptul că disfuncția endotelială apare și la începutul preeclampsiei sugerează

că aceasta este o posibilă cauză, nu un rezultat al acestei patologii de sarcină.[13] Alterarea

endoteliului poate sta la originea manifestărilor clinice ale preeclampsiei prin dereglări

multiple din sistemul coagulării, vasoconstricție generalizată și creșterea permeabilității

vasculare-elemente care ulterior generează o insuficiență sistemică a organelor.[14]

DIAGNOSTIC

Diagnosticul hipertensiunii în sarcină presupune măsurarea tensiunii arteriale (TA) a

gravidei la fiecare vizită la medicul de familie și la medicul obstetrician. Conform National

Institute for Health and Clinical Excellence (UK), diagnosticul este încadrat în funcție de

nivelul de presiune al sângelui.

- Hipertensiunea ușoară presupune presiunea diastolică (PD) 90-99 mmHg și

presiune sistolică (PS) 140-199 mmHg.

- Hipertensiunea moderată are PD 100-109 mmHg și PS 150-160 mmHg.

6

- Hipertensiunea severă are PD 100 mmHg sau valori peste acest prag și PS 160

mmHg sau valori mai mari.[15]

Deși conform European Heart Journal proteinuria este esențială pentru diagnosticul

preeclampsiei, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor nu mai recomandă din

2013 ca proteinuria să fie considerată criteriu obligatoriu pentru diagnostic. Decizia a fost

luată în urma existenței cazurilor de preeclamspie nediagnosticată sau diagnosticată tardiv

care au determinat lipsa sau întârzierea tratamentului medical., din cauza faptului că

proteinuria poate să apară târziu sau să nu apară.[16]

Este recomandată monitorizarea non-invazivă în ambulatoriu a TA pentru a evita

cazurile de White Coat Hypertension (WCH). WCH se referă la valori crescute ale TA în

interiorul clinicii pe când în afara clinicii rezultatele sunt normale. Deși un mic procent din

pacientele diagnosticate cu WCH vor dezvolta preeclampsie este necesar să se diferențieze

cazurile de HTAG de cele de WCH pentru a evita expunerea la medicamente antihipertensive

în timpul sarcinii sau la operații de cezariană.[9] Monitorizarea tensiunii arteriale cu un sistem

Holter prespune purtarea 24 h în afara clincii a unui aparat care înregistrează valorile

tensionale măsurate prin intermediul unei manșete de pe brațul pacientei. Aceast aparat este

util pentru diagnosticul cazurilor de WCH.

SCREENING

Următorii factori de risc sunt consideraţi favorizanţi pentru preeclampsie: 1)

nuliparitatea, 2) vârsta >40 ani, 3) interval între sarcini mai mare de 10 ani, 4) istoric familial

de preeclampsie, 5) sarcina multiplă, 6) obezitatea pre-partum (IMC ≥35 kg/m2), 7) vârsta

gestațională la prezentare, 8) istoric anterior de preeclampsie sau HTAG, 9) boală vasculară

preexistentă, 10) boală renală preexistentă.[4],[15]

Moleculele din clasa VEGF: VEGF-A, -B, -C, -D şi factorul de creştere al placentei

(PlGF) au fost legate recent de hipertensiunea în sarcină şi de preeclampsie deci screeningul

lor poate fi util în identificarea pacientelor ce urmează a fii afectate. Cea mai studiată

moleculă este VEGF-A exprimată sub mai multe izoforme cauzate de despărţirea exonilor,

rezultând proteine între 121 şi 206 de aminoacizi. VEGF165b este o izoformă anti-

angiogenetică rezultată din fragmentarea VEGF-A. VEGF165b este molecula predominantă

în angiogeneza patologică şi fiziologică. Este prezentă inclusiv în sincițiotrofoblastul

7

placentar şi în celulele endoteliale placentare.[17] Se determină prin ELISA şi un studiu pe 50

de paciente publicat în 2009 în Clinical Science a arătat că la 12 săptămani de sarcină

concentraţia VEGF165b în plasmă gravidelor normotensive este de 3,24-6,56 ng/ml. La

femeile care au dezvoltat preeclampsie valorile sunt mult mai scăzute 0.26-0.66 ng/ml.

Astfel, valorile reduse ale VEGF 165b pot fi un marker plasmatic util clinic în primul

trimestru pentru prezicerea riscului crescut de HTAG şi PE.[18]

O altă metodă de screening este dozarea acidului uric care se acumulează ca urmare a

clearence-ului renal scăzut şi a metabolismului purinelor crescut în urma ischemiei placentare

şi a trofoblastului. Aceşti metaboliţi pot trece bariera placentară ca să fie degradaţi de xantin

oxidaza maternă, astfel se explică relaţia între acid uric crescut şi restricţia de creştere

intauterină. Acidul uric este implicat în hipertensiunea maternă prin inducerea disfuncţiei

endoteliale, prin scăderea eliberării de NO ca răspuns la acetilcolină şi prin stimularea

celulelor musculare netede . Avantajul principal al folosirii acidului uric ca metodă de

screening este creşterea acestuia înainte de creşterea valorilorilor TA înregistrate prin metode

convenţionale.[19],[20Î

MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU HTA ȘI TRATAMENT

FARMACOLOGIC PREEXISTENTE SARCINII

Femeile sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA),

cu blocanţi ai receptorilor pentru angiotensină, sau cu diuretice tiazidice, trebuie să întrerupă

şi să înlocuiască tratamentul înainte de sarcină deoarece aceste medicamente prezintă risc

crescut de malformaţii congenitale. Nou născuţii expuşi la IECA prezintă risc crescut de

malformaţii ale sistemului cardiovascular şi al sistemului nervos central.[21] Dacă sarcina este

deja documentată, blocanţii receptorului angiotensinei II (BRA) vor fi imediat înlocuiți, cu

monitorizarea evoluţiei fătului.[4] Administrarea BRA în primul trimestru de sarcină este

asociată cu exencefalie, palatoschizis şi persistența canalului arterial.[22]

8

MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU HIPERTENSIUNE

GESTAȚIONALĂ

Managementul în timpul sarcinii

Managementul hipertensiunii moderate și usoare

Tratamentul hipertensiunii moderate şi blânde este controversat. Deşi poate fi benefic

pentru mamă să i se reducă TA, aceasta ar putea să influenţeze perfuzia utero-placentară şi să

pericliteze dezvoltarea fetală.[4] Tratamentul nonfarmacologic este prescris pacientelor cu

hipertensiune uşoară Este recomandată o dietă normală, fără restricţionarea aportului de sare

deoarce această restricţie poate determina un volum intravascular scăzut al plasmei. Se

recomandă limitarea efortului fizic cu repaus la pat în decubit lateral stâng, nu drept, deoarce

pe partea dreaptă se află vena cavă inferioară. Compresia uterului gravid pe vena cavă

inferioară scade întoarcerea venoasă cu accentuarea edemului extremităţii inferioare, apariţia

sau acentuarea hemoroizilor şi a varicelor, scăderea perfuziei uterului şi placentei.

Un studiu de Hoffmeyer eta al. publicat pe bază de date Cochrane, efectuat pe 15.730

de femei, recomandă calciul pentru prevenirea hipertensiunii deoarece s-a demonstrat că

suplimentele de Ca de 1g/zi au scăzut semnificativ riscul de preeclampsie. Alte beneficii ale

suplimentelor de Ca sunt scăderea numărului de internări în secţia de terapie intensivă

neonatală şi creşterea greutăţii fetale la naştere.[23] O bună cunoaştere a indicaţiilor corecte de

tratament poate să elimine concepţiile populare conform cărora suplimentele cu ulei de peşte,

suplimentele cu nutrienţi şi vitaminele ar avea un rol în prevenirea hipertensiunii. Doze mici

(975-100mg/zi) de acid acetilsalicilic sunt recomandate profilactic înainte de a 16-a

săptămână de sarcină până la naştere deoarece reduc riscul de preeclampsie cu cel putin

10%.[4],[24] Reducerea masei corporale nu este recomandată deoarece poate cauza dimenisuni

mici ale fătului dar nici creşterea in excesivă in greutate deoarece poate determina

hipertensiune arterială, diabet gestaţional si scăderea toleranţei la glucoză. Creşterea medie

corporalã normalǎ este de 12,5 kg (se recomandã creşterea în greutate între limitele 11,5-16

kg).[4]

Managementul Hipertensiunii severe

Conform „European Society of Cardiology Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy”, tratamentul farmacologic al hipertensiunii în

timpul sarcinii este recomandat doar femeilor cu hipertensiune severă.[4] Alfa-metildopa este

9

medicamentul de elecţie în tratamentul cronic al hipertensiunii în timpul sarcinii.[25]

Labetalol, un alfa/beta blocant are eficacitate crescută faţă de alfa-metildopa şi poate fi

administrat intra-venos (IV) în cazuri severe de hipertensiune. Metoprololul si Urapidilul sunt

de asemenea recomandate în sarcină.[26] Medicamntele folosite ca alegere secundară sunt

nifedipina şi isradipina (blocante ale canalelor de Ca) administrate IV în urgenţe hipertensive

sau în hipertensiunea cauzată de preeclampise. Există posibilitatea sinergismului blocantelor

canalelor de Ca cu sulfat de magneziu dar împreună pot determina hipotensiune maternă şi

hipoxie fetală. Medicamentul de elecţie în crize hipertensive este nitroprusiatul de sodiu

administrat IV dar nu trebuie administrat îndelungat deoarcece este asociat cu un risc crescut

de intoxicaţie cu cianuri a fătului deoarce nitroprusiatul este metabolizat în tiocianură.

Diureticele nu sunt recomandate deoarece pot scădea fluxul sangvin în placentă.[4] În

România, managementul farmacologic al HTA în sarcină este prezentat în tabelul 1.[27]

Doze inițiale Doza maximă Mod administrare Urgențe

ALFA METILDOPA 250 μg 1,5 mg po ±

NIFEDIPIN 10 mg 30 mg sublingual DA

NIFEDIPIN RETARD 20 mg 40 mg po

METOPROLOL 50 mg 200 mg po

URAPIDIL 25 mg bolus Întreținere 9 mg/h piv iv bolus/piv DA

NITROPRUSIAT SODIC 0,25 µg/kg/ˈ 5 µg/kg/ˈ piv DA

NITROGLICERINĂ 5 µg/ˈ 100 µg/ˈ piv DA

Tabelul 1. Medicația de elecție recomandată în HTA gestațională în România

Atât în cazul hipertensiunii severe cât şi în cazul celei moderate sau uşoare trebuie

efectuate periodic ecografii fetale, măsurarea TA, teste biochimice de urină pentru depistarea

proteinuriei, teste hematologice (hematocrit, hemoglobină, trombocite), enzime hepatice,

ureea serică, creatinină, electroliţi şi acidul uric seric. în sarcinile cu hipertensiune cronică,

ecografia fetală, evaluarea fluidului amniotic, ecografie de arteră cerebrală medie (ACM)

10

fetală şi ecografie Doppler pentru artera ombilicală (AO) sunt recomandate în săptămânile

28-30 şi 32-34 de sarcină.[9] Asocierea între ecografie Doppler de AO şi ecografie Doppler de

ACM fetală este mai utilă decât evaluarea unui singur parametru pentru detectarea restricţiei

de creştere intrauterine şi hipoxiei fetale. Se foloseşte indexul pulsatil al ACM/AO care

trebuie să fie mai mare de 1 deoarece rezistenţa cerebro-vasculară trebuie să fie mai mare

decât rezistenţa placentară.[28]

Managementul preeclampsiei

Preeclampsia moderată poate fi manageriată doar prin odihnă la pat pentru a scădea

TA şi a facilita vascularizaţia placentei. Este necesară monitorizarea mamei şi fătului şi

administrarea de Sulfat de magneziu profilactic. În preeclampsia severă este necesară

spitalizarea pt tratament IV antihipertensiv şi anticonvulsivant. Naşterea înainte de termen

este folosită ca metodă curativă deoarece simptomele preeclamspiei se remit în aproximativ

6 săptămâni postpartum.[29],[30] Administrarea antenatală de corticosteroizi este indicată

femeilor cu un risc crescut de naştere înainte de termen între săptămânile 24 şi 34. Terapia cu

corticosteroizi scade rata mortalităţii neonatale, a detresei respiratorii, a hemoragiei

intraventriculare, a infecţiilor în primele 48 h de viaţă şi a internărilor în secţia de terapie

intensivă.[31] Conform unui studiu de Robert et al. publicat de baza de date Cochrane, terapia

cu corticosteroizi reduce riscul de deces neonatal chiar şi când naşterea are loc la mai puţin de

24 de ore după prima doză.[32]

Managementul eclampsiei

Eclampsia este o urgenţă medicală, deci tratamentul este intraspitalicesc şi presupune

administrarea de Sulfat de magneziu pentru a opri convulsiile şi medicaţie antihipertensivă.

Singurul tratament curativ este naşterea.[29],[30]

Managementul sindromului HELLP

Sindromul HELLP necesită spitalizare pentru administrarea IV de medicaţie

antihipertensivă şi pentru a controla convulsiile. Sunt administrate injecţii cu corticosteroizi

pentru a ajuta la maturarea plămânilor fătului deoarece unul din tratamentele sindromului

HELLP este naşterea, în special dacă sarcina este cel puţin la 34 de săptămâni.[33]

11

Managementul postpartum

TA trebuie monitorizată postpartum deoarece HTA este frecventă. TA creşte de obicei

după naştere pe parcursul următoarelor 5 zile din cauza mobilizării lichidului extravascular

către segmentul intravascular. Într-o sarcină deja complicată de manifestările HTAG în care

există spasm endotelial sau leziuni endoteliale, redistribuţia fluidului predispune la

complicaţii: peste 44% din convulsiile eclampsiei se produc postpartum. Sindromul HELLP

se produce postpartum în 30% din cazuri.[34] Ținând cont de aceste statistici, monitorizarea

postpartum mai ales în primele 48h trebuie să fie strictă şi în cazul femeilor predispuse sau

cunoscute cu preeclampsie şi să fie făcută intraspitalicesc.[4],[34] Tratamentul antihipertensiv

trebuie menţinut pentru cel puţin 2 până la 3 săptămâni postpartum, timp după care poate fi

redus sau oprit de medicul de familie. Metildopa trebuie întrerupt postnatal din cauza riscului

de depresie postpartum. Trebuie evaluate ureea, acidul uric, creatinina adică funcţia renală şi

efectuate analize de rutină ca hemoleucograma şi evaluată funcţia hepatică. TA trebuie

monitorizată periodic.[4] Cele mai întâlnite semne în HTA postpartum sunt durerea de cap,

tulburările de vedere, greaţa şi vărsăturile.

HTAG ȘI IMPACTUL ULTERIOR ASUPRA SISTEMULUI

CARDIOVASCULAR

Un studiu observaţional a arătat că riscul ulterior de hipertensiune, diabet, boli

cardiovasculare şi renale este crescut de istoricul de hipertensiune în sarcină.[35]

Hipertensiunea recurentă în timpul sarcinii este asociată cu boală cardiovasculară în viitor

mai mult decât este asociată hipertensiunea nonrecurentă. Hipertensiunea severă în sarcină

are o asociere mai puternică cu dezvoltarea ulterioară a bolii cardiace ischemice decât

hipertensiunea moderată.[36] Este posibil ca asocierea cu viitoarele afecţiuni cardiovasculare

să fie din cauza factorilor de risc comuni decât din cauza unei influenţe directe a HTAG

asupra sistemului cardiovascular.[37] Sunt recomandate schimbarea stilului de viaţă,

măsurarea TA regulat, şi analize sangvine care să măsoare factorii metabolici. În sarcinile

ulterioare, trebuie efectuate investigaţii timpurii în sarcină pentru depistarea simptomelor

HTAG.[4]

12

CONCLUZII

Femeile cu HTPS trebuie să fie monitorizate periodic din cauza riscurillor HTA. În

planificarea sarcinii trebuie incluse şi riscurile în cazul femeilor predispuse către

hipertensiune de sarcină. În timpul sarcinii, teste de screening pentru preeclampsie ar trebui

efectuate prin măsurarea proteinuriei şi TA.

Deoarcece considerarea proteinuriei ca element obligatoriu în diagnosticul

preeclampsiei variază în protocoalele din SUA şi Europa sunt necesare studii care să evalueze

cât de important este acest parametru. Dozarea acidului uric şi a VEGF165b poate duce la un

diagnostic mai rapid deci şi la un tratatment instituit mai devreme.

În absenţa unor studii randomizate largi, fapt explicabil datorită problemelor etice

ridicate de sarcină, recomandările de tratament se fac în principal pe baza opiniei

specialiștilor. O bună colaborare între mai multe specializări: cardiologie, obstetrică-

ginecologie, neonatologie este recomandată pentru un tratament şi un prognostic mai bun atât

al mamei cât şi al fătului.

O recomandare pentru viitor este continuarea cercetării pentru stabilirea etiologiei

exacte a HTAG, preeclampsiei, eclampsiei şi sindromului HELLP din sarcină. Momentan

tratamentul nu vizează cauza patologiei ci manifestările ei: HTA, convulsii, edeme sunt

tratate farmacologic, sindromul HELLP este tratat prin transfuzii de sânge. O altă direcţie de

cercetare este dezvoltarea unui tratament ţintit pe etiologie, nu pe manifestările clinice.

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru

Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul

Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.

REFERINTE

1. Roberts C, Algert C, Morris J et al. Hypertensive disoreders in pregnancy: a

population-based study, Med J Aust 2005; 182 (7): 332-335.

2. Steegers EA, von Dadelsen P, Duvekot JJ, et al. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-

44.

13

3. Brown MA. Diagnosis and classification of preeclamsia and other hypertensive

disorders of pregnancy. Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in

pregnancy. 1st ed New York: Marcel Dekker;. 1-16

4. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy.

European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197

5. Dorland’s Medical Dictionary, 32nd edition

6. Hemant S, Chabi S, Frey D, Hellp syndrome, J Obstet Gynecol India Vol. 59, No. 1 :

January/February 2009 pg 30-40

7. Ouzounian JG, Elkayam U, 2012 Physiologic changes during normal pregnancy and

delivery. Cardiol Clin 30: 317-329.

8. Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2011). Guyton and Hall textbook of medical physiology.

Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.

9. Evangelia Kintiraki, Sophia Papakatsika, George Kotronis et al HORMONES 2015,

14(2): Pregnancy-induced hypertension 211-223

10. https:/ /en.wikipedia. org/wiki/Pre-eclampsia

11. Lyall F, Bulmer JN, Duffie E et al, Human Trophoblast Invasion and Spiral Artery

Transformation, Am J Pathol. 2001 May; 1713-1721

12. August P, and Lindheimer MD. Pathophysiology of preeclampsia. In: Laragh JL,

Brenner BM, eds. Hypertension. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:2407-

2426

13. Taylor RN, Roberts JM. Endothelial cell dysfunction. In: Linhheimer MD, Roberts

JM, Cunningham FG, eds. Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. 2nd ed.

Stanford, CT: Appleton & Lange; 1999: 395–429

14. Jim B, Sharma S, Kebede T, Acharya A. Hypertension in Pregnancy: a

Comprehensive Update. Cardiology in Review. 2010 July/Aug;18(4):178-189.

15. NICE Guidelines. Hypertension in pregnancy: the manangement of hypertensive

disorders during pregnancy. 2010. www.nice.org.uk/guidance/cg107/

16. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on

Hypertension in Pregnancy Hypertension in Pregnancy. Hypertension, Pregnancy

Induced –Practice Guideline wq244 2013

17. David O. Bates . An unexpected tail of VEGF and PlGF in pre-eclampsia. Biochem

Soc Trans. 2011 Dec; 39(6): 1576–1582

14

18. Bills V, Varet J, Miller A et al. Failure to up-regulate VEGF165b in maternal plasma

is a first trimester predictive marker for pre-eclampsia. Clinical Science 2009; 116:

265-272

19. Gianni Bellomo, Sandro Venanzi, Paolo Saronio, Claudio Verdura, and Pier Luca

Narducci Uric Acid: A Clinically Useful Marker to Distinguish Preeclampsia From

Gestational HypertensionHypertension. 2011;58:704-708, published online before

print August 29 2011

20. Johnson R, Kang D, Feig D, et al. Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in

Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension. 2003;41:1183-

1190, published online before print April 21 2003

21. Cooper W, Hernandez-Diaz S et al, Major Congenital Malformations after First-

Trimester Exposure to ACE Inhibitors, N Engl J Med 2006; 354:2443-2451June 8,

2006

22. Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme

inhibitors and angiotensin receptor antagonists , Early Human Development Volume

82, Issue 1, January 2006, Pages 23–28

23. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for

preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev

2006;3:CD001059.

24. Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG.

Low-Dose Aspirin for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia:

A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force.

Evidence Synthesis No. 112. AHRQ Publication No. 14-05207-EF-1. Rockville, MD:

Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.

25. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on

hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and

development of the children. Lancet 1982;1:647–649.

26. Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, Lindmark G, Rane A, Sandstrom B, Lindberg

BS. A prospective controlled trial of metoprolol–hydralazine treatment in

hypertension during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64: 505–510.

27. Patrascu N, Managementul actual al hipertensiunii arteriale în sarcină și lactație,

www.stetosocop.ro/ managementul-actual-al-hipertensiunii-arteriale-sarcina-si-

lactatie

15

28. Shahinaj R, Manoku N, Kroi E, Tasha I. The value of the middle cerebral to umbilical

artery Doppler ratio in the prediction of neonatal outcome in patient with

preeclampsia and gestational hypertension. Journal of Prenatal Medicine.

2010;4(2):17-21.

29. Sibai, B. M. (2012). Hypertension. In S. G. Gabbe, J. R. Niebyl, J. L. Simpson, & M.

B. Landon (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (6th ed.).

Philadelphia: Saunders.

30. Eunice Kennedy Sriver National Institute of Child Health and Human Development,

Preeclampsia and Eclampsia: Overview,

www.nichd.nih.gov/health/topics/preeclampsia/conditioninfo/Pages/treatments.aspx

31. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A. Guideline for the use of antenatal corticosteroids

for fetal maturation. J. Perinat. Med. 36 (2008) 191–196

32. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation

for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

Issue3.Art.No.:CD004454.DOI:10.1002/14651858.CD004454

33. Haram, K., Svendsen, E., & Abildgaard, U. (2009). The HELLP syndrome: Clinical

issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth, 9.

doi:10.1186/1471-2393-9-8. Retrieved July 11, 2012,

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-9-8.pdf

34. Chandiramani M, Shennan A, Waugh J. Modern management of postpartum

hypertension. Trends in Urology Gynaecology & Sexual Health 2007 Sept/Oct

35. Männistö T, Mendola P, Vääräsmäki M, Järvelin M-R, Hartikainen A-L, Pouta A, et

al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk.

Circulation. 2013;127(6):681–90.

36. Wikström A-K, Haglund B, Olovsson M, Lindeberg SN. The risk of maternal

ischaemic heart disease after gestational hypertensive disease. BJOG.

2005;112(11):1486–91.

37. Vest A, Cho L,Hypertension in Pregnancy, Curr Atheroscler Rep (2014)

16:395