FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

I. GeneralitiII. Mecanismele hipoglicemianteIII. Mecanismele hiperglicemianteIV. Manifestri clinice ale modificrilor glicemiei

Generaliti

Glucidele reprezint principala surs energetic pentru organism, furniznd prin procesele de oxidare aproape 65% din energia necesar. Energia se poate obine i prin oxidarea proteinelor sau acizilor grai. 1 g glucoz produce dup metabolizare 9,1 cal.

Glucidele se clasific astfel:

Monozaharide (oze) reprezint unitatea de baz.Monozaharidele se clasific n funcie de numrul de atomi de carbon, n:TriozeTetrozePentozeHexozeDizaharidePolizaharide

Glucidele (sunt aldehide sau cetone ale unor alcooli polihidroxilici cu gust dulce) .

HolizideHomozaharideAldoze Glucoz Galactoz Manoz RibozCetoze Fructoz Ribuloz Xiluloz

OligozaharideMaltozLactozZaharoz PolizaharideGlicogenAmidon

Heterozide Oze + aglican (steroli, heterociclari)

Glucidele au i rol plastic, intr n structura mucopolizaharidelor (proteine simple).Glucidele au i rol antitoxic prin participare la metabolismele intermediare proteic i lipidic.n bilanul metabolic, eliminrile de hidrocarbonai trebuie s fie egale cu aportul. Trebuie s se in seama de faptul c glucidele au i un aport endogen, rezultat al transformrilor lipidelor i proteinelor prin procesul de gluconeogenez iar prin metabolizare pn la CO2 i H2O exist i pierderi prin transformarea n lipide i reinerea n organism.Aportul endogen este rezultat din glucoza care rezult din arderile musculare prin activare hepatic prin ciclul Cori.

Ciclul Cori

Absorbia glucidelor se face sub form de monozaharide (glucoz pentoz) la nivelul intestinului subire. Absorbia se efectueaz prin mecanisme fizice i chimice prin fosforilare sub influena ATP. Energia obinut fiind necesar traversrii membranei celulei intestinale; apoi transportate pe calea venei porte la ficat, apoi la muchiul cardiac, striai, creier, putndu-se i depozita sub form de glicogen.

Glicoliza este procesul de desfacere al glicogenului are loc n ficat i muchi (n celule).

Glucoza este transformat pe cale aerob n ciclul Krebs la CO2 i H2O cu eliberare de energie. Pe scurt: acidul piruvic provenit din glicoliz i acizi aminai cu acetil CoA pe care o pot activa i acizii grai cu oxolacetatul formeaz citratul care iniiaz ciclul Krebs; citratul pe cale enzimatic ajunge la succinat ce leag ciclul prin 2 electroni pe citocromul B de catena respiratorie. Prin reaciile ulterioare, fumaratul i malatul regenereaz oxalacetatul ce continu ciclul.

Reprezentarea schematic a ciclului Krebs (Fiziopatologie Romel Barbu, Editura Pedagogic 1980)

Aceast metabolizare a glucozei prezint un mecanism hipoglicemiant i unul hiperglicemiant meninnd homeostazia la 100mg% ml glucoz n snge.

II. Mecanismele hipoglicemianteInsulinaEste hormon de natur proteic secretat de celulele din insulele lui Langerhans ale pancreasului endocrin.exist n insulele Langerhaus celule , ca proporie n care se sintetizeaz insulina, celule i (celule D).Sinteza insulinei are loc n celulele n ribozomi dup ce ARN mesager a copiat gena (de pe AND nuclear) specific ce duce la naterea unui lan polipeptidic preproinsulina ce se va depozita n ribozomii de pe reticulul endoplasmatic.Sub aciunea tripsinei i carbopeptidazei proinsulin devine insulin activ.O deficien enzimatic ereditar a acestor enzime poate produce un diabet cu insulin normal.

Secreia insulinei este influenat de: Nivelul glicemiei insulina crete de 3 ori la persoanele sntoase dup administrarea glucozei (sistem de feed-back) cu condiia ca glucoza s ptrund n celulele i s fie metabolizat dincolo de etapa glucozo-6-fosfat.Existena unui receptor ce recunoate glucoza situat pe membrana celular, proces intermediat de AMP-ul ciclic ce transamite informaia necesar insulinosintezei i insulinosecreiei. Teofilina, tolbutamida, cafeina pot activa AMP-ul ciclic i aa secreia de insulin.Aminoacizii, arginina, leucina, fenilalanina, cresc secreia de insulin.Glucagonul i pancreozimina cresc secreia de insulin.Zincul prin diminuare n celulele din pancreas arat o secreie intens de insulin.

Dinamica secretorie a hormonului insular la organism normal se prezint astfel:

Transportul insulinei se face sub form de insulin liber activ ce apare n snge din pancreas i o insulin legat, inactiv ce se afl ca betaglobulin n snge i reprezint preproinsulina.Pot apare anticorpi specifici de administrari repetate de insulina heterospecifica.Degradarea insulinei este rapida 7-15 minute i se petrece la nivelul ficatului sub aciunea enzimei glutation-transhidrogenaza.Structural insulina este o protein cu greutate molecular de 6000, constituit din lanuri polipeptidice (A cu 21 aminoacizi i B cu 30 aminoacizi) legate prin puni disulfurice-S-S-.

Principalele aciuni ale insulinei sunt:esut muscularCrete aportul de glucozCrete sinteza glicogenuluiCrete ncorporarea aminoacizilorCrete sinteza proteic din ribozomiCrete ncorporarea potasiuluiScade catabolismul proteicScade gluconeogeneza din aminoacizi

FicatScade AMP ciclicScade cetogenezaScade glucogeneza i glucogeneza crescnd sinteza glicogenuluiCrete sinteza proteicCrete sinteza lipidelor

esut adiposCrete aportul de glucozCrete sinteza de acizi graiCrete sinteza de gliceroli-fosfaiCrete depozitarea trigliceridelorActiveaz lipoproteinlipazaCrete ncorporarea potasiului

Antagonitii insulinei sunt: hormonii STH i ACTH, glucocorticoizii, glucagonul, tiroxin catecolaminele, acizii grai corpii cetonici din acidoza diabetic, anticorpii antiinsulin.Rinichiul particip ca un mecanism hipoglicemiant eliminnd excesul glicemiei cnd se ajunge la 160-180mg%ml n snge.

III.Mecanismele hiperglicemianteHipofiza prin hormonii somatotrop i corticotrop secretat de lobul anterior cresc glicemia.Pancreasul celulele -pancreatice din insulele Langherhaus secret glucagon (antagonistul insulinei) ce produce o hiperglicemie prin blocarea AMP-ciclic.Glucagonul i insulina reprezint un exemplu de feed-back, hipoinsulinemia stimuleaz elaborarea glucagonului i creterea glicemiei, iar hiperinsulinemia reduce elaborarea glucagonului cu scderea glucozei n snge.Sistemul nervos simpatic mrete sinteza glucagonului i drept urmare mobilizarea glicogenului cu creterea glicemiei.Sistemul nervos parasimpatic mrete cantitatea de insulin i reducerea glucozei n snge.

IV. Manifestri clinice ale modificrilor glicemiei Sindromul hipoglicemicScderea glucozei sanguine sub 60mg%ml.Cauzele sunt:DenutriieExces de alcoolInsuficien hepaticInsuficiene hormonale (insuficien corticosuprarenal)Deficiene enzimaticeBoli renale cu pierderi exagerate de glucoz diabet renalMedicamente hipoglicemiante (tolbutamid)Hipersecreie insular (adenom insulinosecretant, insulina) cu hipoglicemii ce apar noaptea, duc la schimbarea personalitiiHipoglicemii a jeunHipoglicemii reactive apar dup mese la 2-4 ore i sunt urmarea unei stimulri prea puternice a descrcrii de insulin

Hipoglicemiile au drept urmare perturbri la nivelul tuturor organelor dar mai ales la nivelul creierului. Apare agitaie, lipotimie, hiperexcitabilitate, modificri ca urmare a lipsei glucozei la nivelul celulelor scoarei cerebrale.Persistena i scderea glicemiei produce modificri la nivelul subcortical cu: agitaie, convulsii, micri automate, contracturi, nistagmus, abolirea reflexelor.Persistena i scderea glicemiei poate fi urmat de instalarea unei come coma hipoglicemic de grade diferite.

Sindromul hiperglicemicReprezint creteri ale nivelului glucozei sanguine peste valoarea superioar normal, cel mai frecvent datorit unui deficit de insulin.Exist hiperglicemii tranzitorii - emoii, stres, medicamentoase.Exist hiperglicemii patologice diabetul.Diabetul zaharat (DZ) reprezinta un grup de afeciuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie, asociat cu tulburri ale metabolismelor lipidelor i proteinelor, care se datoreaz unei deficiene n aciunea insulinei la nivelul esuturilor int.

Majoritatea cazurilor de diabet se poate mpri n dou mari categorii etiopatogenice:

Diabetul zaharat de tip 1 cunoscut i ca diabetul insulino-dependent, diabetul cu debut juvenil esteprezent la 5-10% din pacienii diabetici. Diabetul zaharat de tip 2 cunoscut i ca diabetul non-insulino-dependent, diabetul cu debut la vrsta adult, esteprezent la ~90-95% din pacienii diabetici.

Diabetul zaharat de tip 1Mecanismul patogenic const n distrucia autoimun mediat celular, a celulelor insulare beta-pancreatice i are ca rezultat de obicei deficiena absolut a secreiei de insulin. Markerii distruciei imunesunt:autoanticorpii anti-celule insulare pancreatice, autoanticorpii anti-insulin, autoanticorpiGAD65 (glutamic acid decarboxilaza)etc. Unul sau de obicei mai muli dintre aceti autoanticorpi sunt prezeni la 85-90% din indivizi, cnd hiperglicemia este pentru prima oar detectat. Exist i o susceptibilitategenetic pentru aceast afeciune, identificat cel mai adesea prin prezena unor mutaii n structura mai multor gene, dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparinnd sistemului HLA, de care depinde reglarea rspunsului imun al organismului. Instalarea clinic a bolii este zgomotoas i are o evoluie rapid, astfel nct sub vrsta de 20 ani, 2/3 din pacieni sunt diagnosticai n cetoacidoz inaugural, jumtate din acetia fiind cetoacidoze diabetice severe.Pacienii cu DZ tip 1 sunt predispui i pentru alte afeciuni autoimune: boala Graves, tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia pernicioas, hepatita autoimun etc.

Diabetul zaharat de tip 2Mecanismul patogenic const n prezena rezistenei periferice la insulin i a deficienei, de obicei relative, a secreiei de insulin. Dei ereditatea este mai bine exprimat n tipul 2 de diabet, baza sa genetic este mai puin cunoscut dect n tipul1 de diabet. Riscul dezvoltrii acestei forme de diabet crete cu vrsta, prezena obezitii i lipsa activitii fizice. El apare mai frecvent la femei cu diabet gestaional n antecedente i pacieni cunoscui cu hipertensiune sau dislipidemie. Aceast form de diabet frecvent scap nediagnosticat civa ani, pentru ca hiperglicemia se dezvolt gradual i n stadii precoce, adeseanu este suficient de sever pentru a determina apariia simptomelor clasice de diabet. Totui, aceti pacieni au un risc crescut de dezvoltare a complicaiilor macrovasculare i microvasculare. De aceea este important screeningul pentru DZ la indivizii cu risc crescut pentru diabet zaharat si pre-diabet.

Criteriile de testare pentru diabet laadulii asimptomatici:

1. Screeningul cuprinde toi adulii 45ani, n special cei supraponderali (BMI 25kg/m2); dac este normal se va repeta la interval de 3 ani;2. Screeningul adulilor < 45ani, supraponderali (BMI 25kg/m2), dac au nc factor de risc pentru diabet zaharat dintre urmtorii:lipsa activitaii fizice;istoric familial - ruda de grd.I cu DZ;apartenen la un grup etnic cu risc crescut de DZ;natere de copil cu greutate > 4kg, sau istoric de DZ gestaional; hipertensiune (140/90 mmHg); HDL colesterol < 35mg/dl i/sau trigliceride > 250 mg/dl; sindromul ovarelor polichistice (PCOS); testare anterioar, care a evideniat scderea toleranei la glucoz/glicemie bazal modificat; alt condiie clinic asociat cu rezistena la insulin (acanthosis nigricans); istoric de boal vascular

Criteriile ADA (American Diabetes Association) pentru diagnosticul diabetului zaharat sunt:

Simptome sugestive (poliurie, polidipsie, scdere ponderal inexplicabil), la care se adaug o valoare a glucozei "random" 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L) sau Valoarea glicemiei bazale 126 mg/dL ( 6.99 mmol/L) sau Valoarea glicemiei> 200 mg/dL la 2h dup administrarea a 75g glucoz (n cadrul testului de toleran la glucoz).1,2,3

Complicaiile pe termen lung ale diabetului includ:

retinopatia, nefropatia, neuropatia periferic, afeciunile cardiovasculare arterosclerotice (prin tulburrile metabolismului lipoproteinelor).

Controlul glicemiei este fundamental n managementul diabetului. Conform studiilor clinice efectuate (USA, Diabetes Control and Complications Trials i U.K. Prospective Diabetes Study), mbuntirea controlului glicemiei se asociaz cu scderea frecvenei complicaiilor microvasculare (retinopatiei, nefropatiei i neuropatiei). Determinarea hemoglobinei glicozilate (Hb A1c) ofer mai multe informaii dect determinarea unei glicemii izolate, deoarece ea reflectnivelul mediu al glucozei sanguine n cursul ultimelor 2-3 luni anterioare testrii. DCCT i UKPDS recomand ca "int" o HbA1 de ~7%.

Complicaiile diabetului, care fi pot monitorizate cu ajutorul testelor de laborator includ:

Nefropatia diabetica (NFD)manifestare a microangiopatiei diabetice,poate fi diagnosticat n stadii precoce prin determinarea albuminei urinare, parametru chiar mai important dect filtratul glomerular. Determinarea microalbuminuriei se va face anual la pacienii cu diabet de tip 1 de cel puin 5 ani i la toi pacienii cu diabet de tip 2; unii pledeaz pentru screeningul copiilor la pubertate nainte de 5 ani de evoluie DZ.

Interesul pentru depistarea afectrii renale n stadii precoce rezult din constatarea c n aceast etap, prin msuri specifice, tulburrile pot fi reversibile sau atenuate ca ritm de evoluie spre IRC.2 Creatinina seric trebuie msurat cel puin anual, pentru estimarea ratei de filtrare glomerulara la toi adulii cu DZ i stadializarea eventualei afectri renale

Dislipidemia Pacienii cu DZ tip 2 au o inciden crescut a tulburrilor metabolismului lipidic, care contribuie la apariia afeciunilor cardiovasculare. Monitorizarea avnd caint scderea LDL colesterol, cresterea HDL colesterol i scderea trigliceridelor are drept consecin reducerea afeciunilor macrovasculare i a mortalitii la pacienii cu DZ de tip 2, n special la cei cunoscui cu boal cardiovascular.

Recomandrile ANA (American Diabetes Association) privind nivelul lipidelorla pacienii cu DZ tip 2 sunt:

LDL-colesterol < 100 mg/dl TG < 150mg/dl HDL-colesterol > 40mg/dl.1,2

Pacienii cu DZ tip 1 sunt predispui i pentru alte afeciuni autoimune: boala Graves, tiroidit Hashimoto (n acest scop, determinarea TSH se va face la toi pacienii cu DZ de tip 1; n DZ de tip 2, TSH se determin numai dac are indicaie clinic), boala Addison, anemia pernicioas, hepatita autoimun etc.

Sindromul X metabolic, cunoscut ca i sindromul Reaven, sindromul dismetabolic, sindromul rezistenei la insulin, definete prezena la aceeai persoan a unui grup de factori metabolici, ce se asociaz cu un risc crescut de boli cardiovasculare i de apariiea diabetului zaharat de tip II. Elementul patogenic central al acestor tulburri se consider a fi rezistena periferic crescut la aciunea insulinei, cu consecina fireasc, hiperinsulinismul.

Criteriile de diagnostic pentru sindromul X metabolic propuse n 2001 de NCEP (National Cholesterol Education Program) ATP (Adult TreatementPanel) III sunt de obicei utilizate i acceptate. Ele constau din prezena la un pacienta oricror 3 din urmtoarele 5 caracteristici:HDL88 cm la femei 1,2

Etiologie: cauzele diabetului sunt mult discutate, o serie de factori predispozani sau favorizani avnd rol important n apariia bolii.Etatea: diabetul poate aprea la orice etap din iaa omului, ncepnd cu copliria i terminnd cu btrneea. Se va vorbi astfel de forma juvenil (12-15 ani) sau de diabetul de maturitate, cu frecven mai mare ntre 50 i 60 de ani.Mediul urban: prin sedentarismul pe care l implic se pare c este favorizant n apariia bolii.Profesiunea: indic o frecven mai mare la intelectuali la cei care lucreaz n mediul alimentar, ca i la cei care, n general sunt traumatizai psihic.Ereditatea: este factorul predispozant cel mai important n diabetul zaharat. Este vorba de o predispoziie morbid ereditar, ntruct n antecedentele eredocolaterale ale bolnavilor se constat prezena diabetului ntr-o proporie de aproape 45%. Aceast predispoziie ereditar poate imprima, mai rar, un caracter direct de transmitere a bolii de la ascendeni la descendeni, dar de cele mai multe ori aceast transmitere sare de la o generaie la alta (bunic-nepot) sau ia un caracter colateral (unchi-nepot). Consanguinitatea, dei controversat, a fcut s se observe c boala apare mai frecvent la rudele de snge ale diabeticilor. Ea mrete deci ansele de punere n eviden a tarelor ereditare.

O serie de afeciuni pot avea un rol ocazional n apariia diabetului zaharat, cum sunt: pancreatitele, traumatismele craniene sau abdominale, alcoolismul, discriniile (acromegalia, suprarenanismul), ateroscleroza, luesul etc., care pot produce epuizarea pancreasului endocrin.

Anatomie patologic: pancreasul endocrin este format din insulele Langerhans, insule care sunt alctuite din trei feluri de celule:celule - cu o poziie central, care secret insulina; celule - periferice;celule D diseminate neregulat, cu rol necunoscut.

Patogenie Fiziopatologie: Din punct de vedere patogenetic, diabetul zaharat este o tulburare n metabolismul glucidelor, care duce la hiperglicemie i glicozurie. n metabolismul glucidelor, dup absorbia intestinal, au loc dou mari procese: glicogeneza i glicogenoliza.Glicogeneza este depunerea la nivelul ficatului a glucozei, sub form de glicogen care este forma condensat, de depozit a glucozei la nivelul ficatului.

Glicogenoliza este transformarea glicogenului n glucoz prin hidroliz i mobilizarea lui n snge, dup necesitile organismului.Cele dou procese glicogeneza i glicogenoliza - menin glucoza la nivel constant n snge prin mecanismul de glicoreglare, care cuprinde dou grupe de factori: hiperglicemiani i hipoglicemiani.

Dintre factorii hiperglicemiani menionm: hipofiza anterioar, suprarenal, tiroida. Factorii hipoglicemiani: dintre acetia cel mai important este insulina hormon secretat de insulele Langerhans din pancreas.

Glucoza, ajuns n snge i de aici n esuturi va fi ars, trecnd prin diferite stadii de de degradare pn la CO2 + H2O n final. Cel mai important stadiu intermediar este acidul piruvic, constituind un stadiu reversibil ce realizeaz legtura dintre metabolismul glucidelor, lipidelor, protidelor.Pentru a fi metabolizat, glucoza trebuie mai nti s se uneasc cu acidul fosforic pus la dispoziie de ctre acidul adenozintrifosforic. Procesul se numete fosforilare i se face sub aciunea unui ferment numit hexokinaz. Se formeaz fosfohexoza, produs care va fi degradat anaerobic, elibernd acidul fosforic care se va transforma n acid piruvic. Acesta este oxidat n toate esuturile (aerobic) i transformat n CO2 i H2O.

La nivelul muchilor, acidul piruvic n exces este transformat n acid lactic, din care 4/5 sunt transformate n glicogen la nivelul ficatului iar 1/5 este transformat din nou n acid piruvic care va fi oxidat, ducnd la CO2 i H2O. Aceste procese metabolice au loc n prezena unor enzime celulare. Rolul insulinei este de a stimula, prin prezena sa, aciunea unei enzime care prezideaz degradarea fosfohexozei i utilizarea fisular a glucozei.Pe alt parte, hormonul contrainsular al hipofizei anterioare inhib hexochinaza, enzim fosforilant a glucozei, fr de care nu se poate concepe metabolismul acesteia. Insulina anihilileaz aceast aciune inhibitorie a hormonului contrainsular. n acest mod insuficiena secretorie a insulinei, ct mai mic, favorizeaz sau determin acumularea glucozei, care nu mai poate fi catabolizat, aprnd astfel diabetul zaharat.

Metabolismul viciat al glucidelor determin tulburri metabolice al lipidelor i proteinelor.Lipidele sunt absorbite n snge sub form de acizi grai. Ele vor fi oxidate pn la stadiul final de acid acetic, CO2 i H2O. Aceast degradare a acizilor gri se face printr-o serie de stadii intermediare, la nivelul crora cei mai importani produi sunt acidul -oxibutiric i acidul acetilacetic. Pentru ca aceast aredere s aib loc este nevoie de energie, care este furnizat din degradarea glucozei pn la CO2 i H2O. Acizii -oxibutilic i acetilacetic nu mai pot fi degradai pn la stadiul de produs final (acid acetic, CO2 i H2O, formndu-se acetona stadiu intermediar, deci corpi cetonici, care, din snge se vor emlimina prin urin, dnd cetonuria.

Prezena corpilor cetonici n snge determin acidoza. Proteinele, n catabolismul lor pot fi i ele cetogene prin procesul de gluconeogenez. n degradarea lor din stadiul de acid piruvic vor putea fi transformate parial n glucoz, necesitate solicitat de esuturi (foamea tisular de glucoz). Aceasta va duce la denutriie azotat (adic la pierderea de substane proteice). Procesul de gluconeogenez (sintetizarea glucozei din proteide sau lipide), pe seama lipidelor, se face sub controlul lobului anterior al hipofizei; acelai proces pe seama proteidelor se face sub controlul corticosuprarenalei, prin hormoni glucocorticosteroizi. Toate aceste dereglri metabolice duc la acumularea n snge de produi intermediari acizi, care tind s modifice echilibrul acido bazic n sensul acidozei. pH-ul sanguin de 7,35 ct este normal, tinde s scad. Din aceast cauz vor intra n aciune ceilali factori de care dispune organismul, pentru a menine pH-ul sanguin n limite normale. Aceti factori sunt sistemele tampon, ce constituie rezerva alcalin a sngelui. Dintre ei, cel mai important este dicarbonatul de sodiu. Normal, rezerva alcalin se msoar n volume de CO2 i este de aproximatriv 65 volume CO2% plasm. Cnd rezerva alcalin scade i n corp apar corpii cetonici, aceast stare se numete cetoacidoz.

Cetoacidoza poate fi compensat cnd pH-ul sanguin este de 7,30 7,40 i decompensat, cnd pH-ul scade sub 7,20 (iar volumele de CO2 scad sub 20%). n aceast situaie corpii cetonici vor fi eliminai prin urin cetonurie dar n combinaie cu sodiul. Sodiul nu poate fi eliminat dect printr-o cantitate corespunztoare de ap, ceea ce va conduce la deshidratare i la hemoconcentrare. Dup Castaigne, aceasta este cel mai tipic exemplu de deshidratare, hemoconcentrare i deperdiie de sare pe care l cunoate patologia.

n concluzie insulina un complex de aminoacizi ce conine sulf (descoperit de Paulescu i apoi de Banting i Best n 1921), este hormonul cu cel mai important rol n diabetul zaharat. Aciunea sa hipoglicemiant se explic prin: a) stimularea glicogenezei hepatice i musculare (ea se opune aciunii decogenolitice a adrenalinei); b) inhalarea gliconeogenezei; c) favorizarea lipidogenezei de glucide, sub form de grsime de depozit n esutul subcutanat; d) aciunea de protecie fa de enzimele celulare hexokinaza i glucomutina i antagonic fa de hormonul contrainsular al perhipofizei (la nivelul esuturilor).

n final, putem considera diabetul ca fiind datorat fie unui subconsum tisular de glucoz fie unei supraproducii hepatice de glucoz (gliconenoliza crescut). Ambele situaii duc la acelai rezultat hiperglimie i glucozurie. La aceste fenomene particip i ceilali factori neuro-endocrini (cortexul, hipofiza, suprarenale etc.). Subconsumul tisular este legat de insuficiena insulinic (insuficiena factorului hipoglicemiant), iar excesul de producie hepatic de glucoz este datorat celorlali factori cu aciune hiperglicemiant (predominana grupului hiperglicemiant).

Simptome: simptomatologia n diabetul zaharat poate fi tipic i atipic:Simptomatologia atipic: boala este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen clinic sau a unei analize. Alteori, bolnavul se adreseaz medicilor pentru diverse afeciuni sau tulburri (dermatite, furunculoze, nevralgii), care n acest caz sunt complicaii ale diabetului.Simptomatologia tipic: aceast manifestare este caracteristic bolii.

Bolnavul prezint triada clinic specific: polifagie (foame exagerat) uneori adevrat bulimie, polidipsie (sete excesiv) i poliurie (diurez mare). Polifagia apare deoarece esuturile sunt ntr-o foame permanent de glucoz, pentru c aceasta nu poate fi consumat ca urmare a lipsei de insulin. Poliuria se datorete glucozei crescute n snge, care va trebui eliminat. Eliminarea glucozei prin urin se face cu ajutorul apei care provine din esuturi. Aa se explic poliuria (5-7 litri / 24 de ore) i polidipsia (senzaia de sete pe care o d organismului spolierea n ap.

Semne de laborator: n snge glucoza ajunge la 2-3-4 g (0,70-1,20 g) normal. n urin apar 10-30 g. Lipidele, ca i colesterolul sunt frecvent crescute, iar denutriia azotat apare ca o consecin a pierderilor de azot. Rezerva alcalin a plasmei scade sub 60 volume CO2% fr ca pH-ul sanguin s fie modificat dei pot aprea corpi cetonici. Este cetoacidoza compensat; dac rezerva alcalin scade mai mult, ajungnd la 20-30 de volume CO2%, pH-ul sanguin va fi modificat n sensul acid, starea de cetoacidoz devenind decompensat.

Diagnosticul pozitiv n formele tipice se bazeaz pe triada clinic simptomatic: polifagie, polidipsie i poliurie. Glicemia crescut peste 1,25 g i glucozuria confirm diagnosticul. n formele cu simptomatologie, atipic, probele de laborator glicemia i glucozuria lmuresc problema.

Diagnosticul diferenial are n vedere deosebirea diabetului zaharat de o serie de stri morbide asemntoare i anume:Glucozuria renal, numit i diabetul renal: glicemia este normal, dar bolnavul are glucozurie, pentru c pragul renal de eliminare al glucozei este sczut.Glucozuriile paradiabetice, numite i glucozurii alimentare, se observ, n supraalimentaie, n obezitate, la hipertensivi, n unele discrinii (hipofizare, tiroidiene, suprarenale, ovariene etc.) sau, uneori, n insuficiene hepatice (ciroze). Bolnavii nu prezint semnele clinice ale diabetului. Glucozuria nu depete 10 g, iar glicemia nu trece de 1,25 g dimineaa. Aceste stri sunt numite de unii autori i stri prediabetice, urmnd a sugera c ele pot evolua spre un diabet adevrat. Alii le numesc diabete extrainsulare, adic diabete prin tulburri n mecanismul de glicoreglare.

Diabetul insipid este o afeciune care poate crea confuzie cu diabetul zaharat. Semnul caracteristic n diabetul insipid este poliuria excesiv (10-15 l/24 de ore). Tulburarea este datorit hormonului antidiuretic secretat de lobul posterior al hipofizei n cantiti reduse. Diferenierea de diabetul zaharat se bazeaz pe absena hiperglicemiei i a glucozei n urin i pe densitatea urinei, care este de 1001 1002. n diabetul zaharat urina are o densitate mare (1025 1028), din cauza prezenei glucozei. Lactozuria de sarcin sau n perioada de alptare este tranzitorie, fr importan.Diagnosticul de certitudine n cazurile de dubiu ni-l d proba de laborator numit hiperglicemia provocat.

Forme clinice: n funcie de etate se cunoatediabetul juvenil, cu evoluie sever; diabetul de maturitate, care este forma obinuit a diabetului zaharat, cu frecvena ntre 40 i 60 de ani; diabetul btrnilor, cu evoluie lung, dar benign. Dup criterii metabolice, se deosebesc:diabetul gras sau benign i diabetul slab sau consumptiv, cu evoluie i prognostiv severe

Evoluie Prognostic Complicaii. Diabetul zaharat este o boal cronic, nevindecabil. Cu un tratament condus corect, viaa bolnavului este identic cu a oamenilor normali. n asemenea situaii, diabetul rmne mai mult o infirmitate dect o boal. Sunt cazuri n care prognosticul poate fi agravat de apariia unor complicaii n evoluia bolii. Acestea pot fi grave i secundare.

Complicaiile grave sunt: Coma diabetic: Coma semnific pierderea contienei, a motilitii i a sensibilitii, cu pstrarea respiraiei i a circulaiei. Coma este echivalentul clinic a strii ce cetoacidoz decompensat. nainte de vreme, cnd insulina nu era cunoscut, coma era sfritul inexorabil al oricrui bolnav. Ea aprea ca o fatalitate n faa creia nu se putea lupta. Astzi coma este extrem de rar (2 3%), dar instalarea ei are o gravitate deosebit. De aceea trebuie recunoscut, pentru a putea fi prevenit i combtut la timp. Avertismentul este dat de apariia i instalarea anorexiei la un diabet care de obicei este polifag. Respiraia devine dispenic (Kussmaul), cu miros de aceton sau mere putrede. Se mai pot aduga cefalee, ameeli, colici, somnolene. Cnd coma este instalat, ceea ce impresioneaz este lipsa de constienta a bolnavului. Examenul de laborator arat glicemie peste 2-3, scderea rezervei alcaline sub 25 volum CO2% plasm, hemoconcentraie prin deshidratare (15-30000 leucocite), glicozurie mare.

Diagnosticul comei la un diabetic cunoscut nu este greu pe baza semnelor de mai sus. Este mai dificil la un diabetic necunoscut, cnd trebuie deosebit de alte come (hemoragic, neoplazic, hepatic, uremic, alcoolic etc.). Tratamentul trebuie s fie energic, instituirea lui avnd rezultate pozitive n peste 90% din cazuri.

Ateroscleroza vascular rmne astzi poate cea mai frecvent i important complicaie a diabetului, dat fiind scderea frecvent a comei diabetice. Dintre localizrile aterosclerozei, cele mai cunoscute sunt: - Ateroscleroza cerebral care poate determina accidente cerebrale vasculare.- Ateroscleroza coronarian, care se manifest prin bolile coronarelor anghina pectoral i infarctul miocardic , cauze redutabile i provocate frecvent de exitus la bolnavii diabetici.- Ateroscleroza vascular periferic, care duce la arteriopatiile periferice diabetice. Una dintre cele mai grave complicaii din acest grup este gangrena diabetic la nceput uscat, ulterior prin suprainfectare, umed.

Tuberculoz pulmonar: diabetul zaharat este o boal care n general favorizeaz infeciile. Tuberculoza pulmonar capt un aspect clinic cavitar.

Complicaii secundare: O serie de complicaii mai puin grave i care constituie semne prin care boala i anun prezena sunt: - Complicaii cutanate: furunculoze, furuncul antracoid etc.- Complicaii digestive, alveolit expulziv, pioree dentar etc.- Complicaii renale: scleroza renal etc.- Complicaii nervoase: nevralgii, nevrite sciatice, polinevrite, nevrit acustic cu hipoacuzie, apatie, capacitate de munc redus.- Alte complicaii: retina diabetic, cataracta i sterilitatea.

Tratamentul este curativ i profilactic. Tratamentul curativ este igienodietetic, medicamentos i balneofizioterapeutic. Tratamentul igienodietetic: activitatea fizic, viaa de micare, ca i regimul alimentar sunt cei doi factori obligatorii n tratamentul diabetic. n ce privete regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar nainte de a administra bolnavului insulina. n cazul n care se pot menine normoglicemia i aglucozuria prin dieta respectiv, nu se recurge la insulin. n practic se testeaz tolerana organismului la glucoz prin stabilirea n raia alimentar a unei cantiti limit de glucoz. Numim acest regim de toleran, deoarece este suportat de bolnav fr s apar glicozuria.n raport cu aceast toleran, diabetul poate fi: benign, cnd bolnavul tolereaz 150-200 g glucoz fr insulin, moderat, dac trebuie s adauge la acest regim 10 u insulin sever cnd pentru acelai numr de calorii trebuie administrate 50 u insulin n 24 de ore.

Alimentaia bolnavului va fi adaptat greutii corporale i muncii sale, deci cheltuielilor energetice ale organismului su. Se formeaz astfel raia alimentar a bolnavului, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s fie suficient, complet, echilibrat, variat i saturat. Raia trebuie s totalizeze n media cca. 1800-2400 calorii n 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g; grsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantiti constituie n continuare i punctul de plecare n instruirea regimului de toleran. Dac acest regim este bine tolerat de bolnav, el poate fi mrit pn la limita glicozuriei; dac nu este tolerat va trebui recurs la ajutorul insulinei.

Insulina asigur utilizarea a 1-2 g glucoz pentru fiecare unitate a sa. Efectul insulinei obinuite dureaz cca. 8 ore, ceea ce face ca ea s fie administrat de 2-3 ori pe zi dup caz. Se prezint n fiole de 5 ml/200 u. n practic ncepe cu cantiti mici 5-10 uniti naintea mesei. Creterea dozei se va face dup necesiti, dispariia glucozei fiind testul care va indica limita dozei de insulin. Sunt situaii n care bonavii folosesc 2-3 injecii de insulin pe zi, putnd ajunge chiar la 50 u. Pentru a nltura inconvenientul unui numr prea mare de injecii n 24 de ore se folosete insulina retard, protamin-zinc, insulin care se administreaz o fiol n 24 de ore. La insulin se pot aduga vitaminele B1, PP, vitamine cu rol n metabolismul glucidelor. Mai dificil de tratat sunt formele de diabet insulinorezistente (n unele boli endocrine: acromegalie, hipertiroidie etc).

Medicaia hipoglicemiant este medicaia care poate nlocui, la un moment dat, administrarea de insulin, aciunea sa exercitndu-se ndeosebi asupra pancreasului endocrin, stimulat de secreia sa de insulin. Exemplu: Tolbutamida, care este o sulfamid antidiabetic, se de 1-3 comprimate pe zi, n doz de ntreinere, la fel ca Cicloralul. O alt medicaie tot hipoglicemiant este Meguanul care favorizeaz utilizarea periferic a insulinei, mpiedicnd inactivitatea acesteia de ctre globulinele anormale, prezente la diabetici.

Tratamentul balneofizioterapeutic cuprinde termoterapia i cura hidromineral. Termoterapia se aplic n formele compensate i are rolul de a stimula procesele de ardere din organism, i deci consumul de glucoz sau al grsimilor de depozit. Astfel se prescriu bolnavilo: bi de lumin generale sau pariale, bi de aburi, de aer cald, mpachetri uscate, umede, cu parafin, etc. Cura hidromineral: se folosesc apele sufuroase (Olneti, Climneti), ape sulfate sodice (Karolvy-Vary) i ape alcaline (Slnic-Moldova, etc.) ce combat tendina acidifiant a bolii.

Tratamentul complicaiilor: n coma dibetic se instituie repaus la pat, sticle cu ap cald la extremiti, rehidratarea bolnavului (set fiziologic etc. pentru a combate azotemia prin cloropenie din cauza vomei); analeptice cardiovasculare (Pentazol, Efedrin), insulin 50-100 u. i.v., continundu-se din jumtate n jumtate de or cu cte 20 u pn la apriia cunotinei; apoi la o or 20 u pn la dispariia cetonuriei; apoi la 2-3 ore i mai rar pn la regimul normal de insulin. Mai actual se adaug insulinei injecii intravenoase de Cocarboxilin (clorur de tiamin fosforilat), adic vitamina B1 + acid pirofosforic i riboflavin n injecii intramusculare scurtndu-se durata comei.

Profilaxie: n primul rnd se va acorda atenie familiilor de diabetici, crora li se va recomanda o alimentaie fr excese de glucide i lipide deci o educaie alimentar. Evitarea sedentarismului, viaa n micare, activitatea fizic permanent au un rol deosebit n profilaxia diabetului.TESTE SPECIALE1. Determinarea insulinei n laboratoare speciale2. Determinarea altor dozri hormonale, glucagonul, cortizolul, hormonul somatotrop (STH)3. Determinarea anticorpilor antiinsulinici4. Tipizarea HLA diabetul insulino-dependent este asociat cu HLA DR3 i HLA DR4.