Aportul teleradiografiei ca metod de radiodiagnostic n ortodonie

Clinica Radiologie II(Radiologie odonto-maxilo-facial i neuroradiologie)

Teleradiografia este o metod de radiodiagnostic folosit frecvent n ortodonie

Se cunosc trei tipuri de teleradiografii (fig.1 - 6):

teleradiografia lateral (de profil)

de fa

axial

Toate tipurile de teleradiografii permit analiza armoniei funcionale i estetice a sistemului dento-maxilo-facial ntr-un anumit moment i n evoluie.

Fig.1 : teleradiografie de profil n ocluzie intercuspidian maxim(dup Pasler)

Fig.2 : teleradiografie de profil n repaus fiziologic(dup Pasler)

Fig.3 : teleradiografie de profil n poziie gur deschis(dup Pasler)

Fig.4 : teleradiografie de fa n ocluzie(dup Pasler)

Fig.5 : teleradiografie axial (vertical)(dup Pasler)

Fig.6 : teleradiografie oblic(dup Pasler)

Teleradiografia de profil se folosete :

n diagnosticul anomaliilor dento-maxilare n planificarea sau verificarea evoluiei tratamentului ortodontic

aceasta evideniz : tulburrile scheletale n plan sagital i vertical relaiile dintre structurile scheletale ale masivului facial relaia dinilor cu aceste structuri permite totodat o analiz a profilului

Radiografiile de fa i axiale pot fi mijloace complementare teleradiografiei de profil

Metoda const n efectuarea unor radiografii, n diverse planuri, cu un aparat roentgen de putere mare ( 90-120 KV i 300-500 mA) , care poate realiza timpi scuri de expunere (fig.7) Se folosete o distan focar-film de 1,5-2 m pentru a nu se produce mrirea imaginii (realizndu-se un paralelism al razelor X n fasciculul incident) (fig. 7) Fixarea capului se face cu ajutorul unui cefalostat, cu posibiliti de efectuare a radiografiilor n plan sagital (radiografii de profil) n plan frontal (radiografii de fa) i axial (baz de craniu) Fasciculul roentgen este colimat i se folosesc filme de 18x24 cu casete i folii ntritoare (fig. 8, 9)

Fig.7 : aparat roentgen de putere mare ( 90-120 KV i 300-500 mA) pentru realizarea teleradiografiilor nsoit de aparat foto (dup Pasler)

Fig.8 : telefotografie radio-superpozabil(dup Pasler)

Fig.9 : suprapunerea radiografie - fotografie pentru supravegherea evoluiei profilului la copil si controlarea profilului n indicaiile protetice i de chirurgie maxilo-facial(dup Pasler)

Centrarea se face n raport cu planul orbito-meatal (planul de la Frankfurt), care unete punctul orbitar (Or) cu conturul superior al conductului auditiv extern (porion Po)

Pentru obinerea teleradiografiei de profil, filmele se realizeaz n ocluzie intercuspidian maxim

Exist i varianta realizat n condiii de relaxare muscular, apreciindu-se astfel spaiul liber dintre molari

Prin aceast metod au fost evaluate modificrile n urma creterii sau consecutiv unei terapii ortodontice

Cefalometria a fost introdus n anul 1922 n ortodonie sub numele de Gnatostatic, urmat apoi de Cefalometria radiologic

Punctele cefalometrice localizabile pe teleradiografie reprezint ntersectii, linii sau suprapuneri ale structurilor anatomice, ca rezultat al proieciei radiologice

Analiza cefalometric a teleradiografiei nseamn evaluarea rapoartelor dintre aceste puncte i reperele cefalometrice, localizate anterior pe teleradiografie

Teleradiografia reprezint proiecia scheletului cranian tridimensional ntr-un singur plan pot fi evaluate astfel dimensiunile verticale i sagitale i pot fi comparate cu o seciune medio-sagital prin craniu.

Puncte i repere utilizate n analiza teleradiografiei

NASION (N, Na): Punctul cel mai anterior pe sutura naso-frontal n plan mediosagital, corespunde rdcinii nasului.SELLAE (S): Centrul geometric al conturului eii turcetiBASION (Ba): Punctul median la nivelul marginii anterioare a gurii occipitalePORION (Por, P): Conturul superior al conductului auditiv externORBITALE (O): punctul inferior corespunztor marginii inferioare a orbitei, situat pe o vertical care trece prin pupil cnd ochiul privete nainte Por unit cu O = planul Frankfurt

SPINA NASALIS ANTERIOR (ANS): Punctul cel mai anterior al acesteiaSPINA NASALIS POSTERIOR (PNS): Punctul cel mai posterior al palatului durPunctele ANS i PNS folosesc pentru localizarea planului palatinPROSTHION (Pr): Punctul median cel mai anterior la nivelul arcadei dentare superioare corespunde cu marginea alveolei incisivului central superiorPUNCT A : Punctul cel mai posterior a concavitii maxilarului se folosete pentru determinarea poziiei antero-posterioare a maxilaruluiINFRADENTALE (Id): Punctul cel mai proeminent al arcadei dentare inferioare delimiteaz alveola incisivului central inferior

POGONION (Po, Pg, Pog): Punctul median cel mai anterior al simfizei mandibularePUNCT B : Punctul median cel mai posterior la nivelul arcadei dentare inferioarePUNCTUL SUPRAPOGONIAN (Pm): Punct situat pe partea anterioar a simfizei mentoniere, ntre punctele B i Po, la trecerea prii concave n cea convexMENTON (Me): Punctul cel mai inferior pe simfiza mentonierGONION (Go): Punctul cel mai inferior al ramului ascendent al mandibulei (la unghiul mandibulei)PUNCTUL PTERIGOID (Pt): Este punctul de intersecie a fosei pterigopalatine cu gaura rotund prin care intr ramura maxilar a nervului trigemen (fig.10, 11)

Fig.10 : puncte craniometrice (dup Aldescu)

Puncte rezultate din intersecii sau construite n scop analitic

GNATHION (Gn): La nivelul simfizei mentoniere, punctul cel mai inferior i medianPUNCTUL Xi: Centrul geometric al ramurei ascendentePUNCTUL D.C.: Centrul imaginar al condiluluiPUNCTUL C.C.: Punctul de intersecie al axei faciale dup Ricketts ( Pt-Gn ) cu baza craniului (linia Ba-N)LINIA D.C.- Xi: Axa condilarLINIA D.C. Pm: Axa corpului mandibular

Planuri i axe

a. Planul cranial S-N (Sella-Nasion)b. Planul cranian dup Ricketts Ba-N (Basion-Nasion)c. Planul de la Frankfurt: P-O (Porion-Orbitale)d. Planul palatinal: ANS-PNSe. Planul ocluzalf. Planul mandibular Me-Go (linia de la Menton la Gonion tangent la marginea inferioar a ramului ascendent)g. Planul facial: N-Po (Nasion-Pogonion)h. Axa Y: S-Gn (Sella-Gnathion)i. Axa facial dup Ricketts: Pt-Gn (Pterigoid-Gnathion)

Axa Y i Axa facial dup Ricketts sunt denumite i axe de cretere

Fig.11 : teleradiografie schem : puncte, planuri, linii(dup Bassigny)

Fig.12 : planuri folosite n analiza teleradiografiei(dup Fetzer)

Metode de analiz cefalometric a teleradiografiei

Pe baza punctelor i reperelor descrise se traseaz mai multor linii de repermsurtorile liniare descriu distana unui punct de un anume repermsurtorile angulare descriu relaia unei structuri anatomice cu un reper cefalometric Analiza curent permite elaborarea unor concluzii clinice asupra devierilor scheletale de la norm ofer informaii despre poziia dinilor i proceselor alveolare n bazele oaselor maxilare i despre relaiile interdentare permite tragerea unei concluzii referitor la tendina direciei de cretere.

Fig.13 : analiza Tweed schem(dup Bassigny)

Fig.14 : analiza Sassouni schem(dup Bassigny)

ANALIZA DUP STEINER

Steiner descrie faa pacienilor dup relaia maxilarului cu mandibula, folosind punctul B pentru aprecierea poziiei mentonului i clasific anomaliile scheletale n funcie de valoarea unghiului ANB , acesta fiind folosit ca diferen dintre unghiurile SNA i SNB. (fig. 15)

Ocluzia scheletal Cl. I corespunde unui unghi ANB de +2 - valoare medie (norma fiind de la 0 - +4)Ocluzia scheletal Cl. II - atunci cnd unghiul ANB are o valoare de peste +4,5Ocluzia scheletal Cl. III unghiul SNB este mai mare dect unghiul SNA, rezultnd un unghi ANB cu valori negative ( sub 0).

Fig.15 : analiza dup Steiner : diferite anomalii cu determinarea valorii angulare ANB ca unghi de diferen dintre unghiurile SNA si SNB(dup Fetzer)

Dup constatarea unghiului ANB se caut n tabel care ar fi angularea incisivului central inferior corespunztoare acestui unghi i poziia ideal a incisivului fa de planul facial N Po (fig. 16)

Scopul terapeutic trebuie s fie ca ntre valoarea unghiului ANB, unghiul de nclinaie a incisivilor i trapta incizal s existe urmtoarea relaie:

(1,25xANB)+(1 sup. NA)(1 inf. NB) =2,5mm (Treapt incizal)

Fig.16 : valorile terapeutice pentru poziiile individuale ale incisivilor n funcie de unghiul ANB dupa Steiner :

Legend : ANB = 2Unghiul axei incisivului superior cu NA = 22Unghiul axei incisivului inferior cu NB = 25

4=distana incisivului superior cu NA4= distana incisivului inferior cu NB(dup Fetzer)

ANALIZA DUP RICKETTS

Metoda reprezint un procedeu sistematic care ofer informaiile necesare pentru diagnosticul anomaliilor scheletale, dentare i faciale

1. ANALIZA SCHELETAL (ORTOPEDIC)

POZIIA MENTONULUI

Axa facial axa de la punctul Ptla punctul Gni arat direcia de cretere a mandibulei. Se msoar unghiul format al axei faciale cu baza craniului linia Ba N = 90 +/-3 (fig. 17)

Adncimea feei este descris de valoarea unghiului dintre planul facial N Poi planul Frankfurt O P = 87 +/-3 la vrsta de 9 ani (modificare 0,3 pe an) : Unghi sub 84 - anomalie cl.II retrognaie mandibular Unghi peste 90 - anomalie cl.III prognaie mandibular

Unghiul conicitii este format ntre planul facial N Po i planul mandibular Me Go = 68 +/-4. Acest unghi ne d informaii despre nlimea posterioar a feei.(fig. 17) : Unghi mai mare de 72 - fa ptrata (tipul brahicefal) Unghi mai mic de 64 - fa ascuit (tipul dolicocefal)

Fig.17 : unghiuri care definesc poziia mentonului : a) unghiul axei faciale; b) adncimea feei; c) unghiul conicitii(dup Fetzer)

POZIIA MAXILARULUI

Convexitatea exprim ndeprtarea punctului A fa de planul facial N Po = +2mm +/-2mm la 8 ani (scade pe an cu 0,2mm).(fig. 18) : valori sub 0mm retruzie maxilar valori peste 4mm protruzie maxilar

Poziia maxilarului raportat la planul Frankfurt este descris de unghiul format dintre planul Frankfurt i linia N A = 90 +/-2. Unghiul descrie poziia orizontal a maxilarului.(fig. 18) Unghi peste 92 - anomalie cl.II prognaie mandibular Unghi sub 88 - anomalie cl.III retruzie maxilar -- mezializare a maxilarului (masca Delaire)

Fig.18 : a convexitatea; b raportul dintre maxilar i planul Frankfurt(dup Fetzer)

ANALIZA MANDIBULEI I A RELAIEI ACESTEIA CU ALTE STRUCTURI CRANIENE

UNGHIUL ARCULUI MANDIBULAR (fig.19) format de axa mandibular Xi Pmi axa condilian Xi D.C. = 26 +/-4 la 8 ani (crete 0,5 pe an). Evaluarea acestui unghi trebuie fcut comparativ cu unghiul conicitii : unghi peste 30 - fa ptrat ocluzie adnc unghi sub 20 - dezvoltare posterioar deficient ocluzie deschis : contraindicaie pentru tratamentul funcional cu bionator sdau activator

POZIIA RAMUREI MANDIBULEI

se msoar valoarea unghiului format dintre linia Xi C.F. cu planul Frankfurt = 76 +/-3. (fig. 19) Analizarea poziiei ramurei mandibulei ajut la clarificarea situaiei dac o ocluzie scheletat Cl. II i Cl. III poate fi atribuit unei direcii de orientare posterioar respectiv anterioar a ramurei mandibulei : o poziie orientat spre anterior tendin de ocluzie scheletal cl. III o poziie cu orientare posterioar indicaie pentru tratament funcional cu activator sau bionator

Fig.19 : a unghiul arcului mandibular; b poziia ramurei mandibule(dup Fetzer)

.UNGHIUL PLANULUI MANDIBULAR

Acest unghi se formeaz ntre planul mandibular i planul Frankfurt i demonstreaz dezvoltarea regiunii posterioare a mandibulei, dar n special, raportul dintre mandibul i structurile craniene; normal = 26 +/-6 (fig. 20) : unghi sub 20 - ocluzie scheletal nchis (tip brahiocefal) cu rotaie mandibular spre anterior unghi peste 30 - ocluzie scheletal deschis (tip dolicocefal) rotaie posterioar a mandibulei

DIMENSIUNEA ETAJULUI INFERIOR

Aceast analiz are drept scop verificarea raportului n sens vertical dintre maxilare i este exprimata de unghiul ANS Xi Pm = 47 +/-4 (fig. 20) : unghi mai mare de 51 - ocluzie scheletal deschis unghi mai mic de 43 - ocluzie scheletal nchis (adnc)

Fig.20 : a - unghiul planului mandibular; b - dimensiunea etajului inferior(dup Fetzer)

2. ANALIZA DENTAR Aceast analiz permite : examinarea poziiei (protruziv sau retruziv) a incisivilor centrali nclinarea incisivilor centrali (proclinat sau retroclinat) fa de linia A Po poziia incisivilor n raport cu planul ocluzal poziia molarului 1 superior

Poziia incisivilor centrali fa de planul A Po Poziia incisivului central inferior exprim distana incisivului central inferior pn la linia A Po = +1mm +/-2mm : protruzie valoare pozitiv poziie retruziv valoare negativ importan funcional i estetic (fig.21)

Poziia incisivului central superior procedeul este la fel ca la cel inferior, normal = +3mm +/-2mm (fig.21)

nclinaia incisivilor centrali Se msoar unghiul format dintre axa incisivilor cu linia A Po (fig.11) Normal pentru incisivul inferior = 22+/-4 incisivul superior = 28 +/-4 unghi mai mare dinte proclinat unghi mai mic dinte retroclinat

Fig.21 : analiza dentar(dup Fetzer)

.Poziia incisivilor centrali fa de planul ocluzal

Se analizeaz distana marginilor incizale ale incisivilor fa de planul ocluzal. pentru incisivul inferior = +1mm +/-1mm pentru incisivul superior = +1mm +/-1mm Aceasta poate depi planul ocluzal rezultnd o valoare pozitiv sau poate fi la distan de aceasta n cazul unei ocluzii frontale deschise rezultnd o valoare negativ (fig. 21)Aceast msurtoare : stabilete dac dimensiunea vertical a ocluziei este dat de intruzia sau extruzia incisivilor inferiori, respectiv superiori, sau i de unii i de alii clarific dimensiunea supraocluziei frontale n cazul ocluziei adnci sau a spaiului dintre incisivi n cazul ocluziei deschise

Poziia molarului 1 superior

Se msoar distana de la suprafaa distal a molarului la o vertical pe planul Frankfurt prin punctul Pterigoid Pt; Linia se numete Pt.V. Normal = vrsta pacientului +3mm +/-3mm

Aceast analiz clarific dac o anomalie dentar este cauzat de poziia molarilor superiori (fig.21) : cnd valoarea msurat se ncadreaz n norm (vrsta pacientului + 3mm) sau este mai mare, ansele de distalizare sunt favorabile cnd valoarea scade sub norm ansele de distalizare a molarilor scad

3. ANALIZA PROFILULUI

Sistemul analitic a lui Ricketts analizeaz poziia buzelor fa de linia estetic i fa de planul ocluzal

Poziia buzelor fa de linia estetic (fig.22) Buza inferioar la linia estetic = -2mm +/-2mm cnd valoarea msurat este pozitiv este vorba de un profil convex Relaia ideala a buzelor cu linia estetic este urmtoarea: la profilul european ideal este poziia posterioar a buzelor fa de linia estetic (nas-menton) ideal este ca buza inferioar s aib o poziie puin anterioar fa de cea superioar aceast poziie armonic trebuie s se fac n stare relaxat fr ncordri musculare

Fig.22 : analiza profilului(dup Fetzer)

Relaia dintre fanta labial i planul ocluzal :

normal = -3,5mm la 8 ani (planul ocluzal se modific 0,1mm pe an, n sus)

valorile negative relev faptul c planul ocluzal se gsete dedesubtul fantei labiale

Importana valorii :

un plan ocluzal adnc (situat n poziie joas) - gummi smile (dezvelirea gingiilor i a mucoasei fixe a procesului alveolar n cursul zmbetului)

un plan ocluzal cu o poziie nalt situat deasupra fantei labiale - zmbet fr dini

nainte de modificarea planului de ocluzie trebuie verificat relaia acestuia cu ramul mandibulei, exprimata prin poziia acestuia fa de punctul Xi :

normal = 0mm la vrsta de 9 ani deci la 9 ani prelungirea planului ocluzal trece prin punctul Xi la o cretere normal se modific poziia planului ocluzal cu 0,5mm pe an spre caudal (n jos)

valori pozitive = Xi deasupra planului ocluzal valori negative = Xi sub planul ocluzal

ANALIZA TELERADIOGRAFIEI1. ANALIZA SCHELETAL

clarific dac o anomalie este condiionat scheletal sau dentar

Unghiul dintre planul palatinal i planul mandibular (ocluzia scheletal) atest raportul n sens vertical al maxilarelor (ocluzia scheletal) : ocluzii scheletale deschise = la valori de peste 33 ale unghiului ocluzii scheletale nchise = la valori mai mici de 24 ale unghiului

Unghiul planului mandibular (format ntre planul mandibular i orizontala de la Frankfurt) este folosit pentru aprecierea ocluziei scheletale ocluzii scheletale deschise = la valori egale sau mai mari de 28 ocluzii sheletale nchise = la valori n jur de 20 la copii i 18 la aduli

Axa Y (axa de cretere) arat direcia de cretere pn la acel moment creterea vertical este considerat nefavorabil la valori ale unghiului format de axa Y cu orizontala de la Frankfurt de peste 62 creterea orizontal cnd unghiul scade sub 57

Distana punctului A la verticala prin N (descrie o poziie antero-posterioar a maxilarului raportat la o linie care trece prin Nasion i este perpendicular pe orizontala de la Frankfurt) cnd punctul A este situat dup linie (valoare negativ) , la sub 1mm = maxilar retrognat cnd punctul A este situat cu peste 3mm anterior de linia de referin = protruzie maxilar sau prognatism

Unghiul SNA (descrie poziia maxilarului n direcie antero-posterioar raportat la planul cranian SN din analiza lui Steiner) maxilar protruziv (prognatism) = cnd unghiul este egal sau mai mare de 83 retruzie maxilar = cnd unghiul este egal sau mai mic de 76

Distana punctului Po la verticala prin N

descrie poziia antero-posterioar a mandibulei fa de o linie de referin care trece prin Nasion, perpendicular pe orizontala de la Frankfurt exprim creterea mandibulei

Unghiul SNB (descrie poziia mandibulei n direcie antero-posterioar) :

protruzia mandibular = la valori de peste 83retruzia mandibular = la valori mai mici sau egale cu valoarea de 75

Unghiul ANB

descrie poziia intermaxilar relativ se obine prin diferena ntre unghiul SNB i unghiul SNA util n prognoza n vederea atingerii unei ocluzii dentare de clasa I

valorile limit ale ocluziei scheletale sunt: ocluzie scheletal Cl. I = +2 pn la +4,5 ocluzie scheletal Cl. II = +5 i peste ocluzie scheletal Cl. III = 0 i mai puin tendin ctre Cl. III = +0,5 pn +1,5

Analiza Wits descrie poziia relativ a maxilarului fa de mandibul n plan medio-sagital i se obine prin msurarea distanei dintre punctele de intersecie pe planul ocluzal rezultate n urma trasrii prin punctele A i B a dou verticale pe planul ocluzal : cnd punctul B este situat naintea lui A rezult o valoare negativ cnd A este naintea luiB rezulta o valoare pozitiv

valorile limit ale ocluziilor scheletale dup Wits sunt: ocluzie scheletal Cl. I = -1 pn la +2 ocluzie scheletal Cl. II = +3 i peste ocluzie scheletal Cl. III = -2 i mai puin

Distana molarului prim superior la verticala PTV (verticala pe planul Frankfurt prin punctul PT)- valoarea corespunztoare vrstei plus 3mm sau peste este considerat favorabil pentru distalizarea molarilor

2. ANALIZA CEFALOMETRIC DENTAR

Unghiul interincisiv (format ntre axele longitudinale ale incisivilor) valoarea unghiului este o exprimare direct asupra conteniei i a esteteticii valoarea unghiului interincisiv de 125 - 135 este cea mai adecvat pentru contenie i are un efect pozitiv asupra fizionomiei profilului

nclinaia incisivului inferior raportat la planul mandibular descrie unghiul de nclinaie a incisivului central inferior raportat la planul mandibular valori mai mari sau egale cu 98 sunt considerate PROCLINATE valori sub 89 sunt considerate RETROCLINATE

Poziia incisivului central inferior fa de linia NB valori de +6mm i peste sunt considerate protruzive incisivii centrali inferiori cu valori de +1mm i mai puin sunt considerai retrudai

Poziia incisivului central inferior la linia APo incisivul central inferior este protruziv la +4mm i peste incisivul central inferior este retruziv la 0mm i mai puin linia Aporeacioneaz sensibil la modificri ale dimensiunii pe vertical n ocluzii scheletale deschise punctul Pog este rotit n jos i napoi, iar incisivul central inferior pare mai protruziv

nclinaia incisivului central superior fa de planul cranian SN incisivului central superior este proclinat cnd valoarea unghiului este 106 incisivului central superior este retroclinat la valori de 99 i mai puin

Poziia incisivului central superior la verticala prin A se traseaz o vertical la orizontala de la Frankfurt care trece prin punctul A, iar de la aceast linie se msoar distana marginii incizale a incisivului central superior normal = 2-6mm protruzia = +6mm i peste retruzia = +2mm i mai puin

Poziia incisivului central superior la linia Apo descrie poziia antero-posterioar a incisivului central superior protruzie = 7mm i peste retruzie = sub 2mm

Fig.23 : clasele de angulare schem : Rapoartele molarilor, caninilor i incisivilor(dup Bassigny)

Fig.24 : teleradiografie de profil : Clasa I : mezializarea unui hemicuspid al molarului de 6 ani mandibular n raport cu omologul su maxilar(dup Cavezian)

Fig.25 : teleradiografie de profil : Clasa II diviziunea 1 : distoocluzie, alungire a incisivilor superiori(dup Cavezian)

Fig.26 : teleradiografie de profil : Clasa II diviziunea 2 : distoocluzie, linguoversie a incisivilor superiori(dup Cavezian)

Fig.27 : teleradiografie de profil : Clasa III : ocluzie inversat(dup Cavezian)

3. ANALIZA PROFILULUI

Unghiul nazolabial ntre tangentele la buza superioar i respectiv la baza nasului spre vrf exprim protruzia sau retruzia buzei superioare normal = 90 - 110unghiul crete sau scade odat cu deplasarile incisivului Linia estetic E (tangenta la vrful nasului i brbie) permite analizarea profilului analiza descrie concavitatea sau convexitatea labial n raport cu aceasta linie normal la rasa alb = -2 normal la rasa neagr = +3 la brbai i +4 la femei Calcularea spaiului n cazul dentaiei mixte (se msoar limea incisivilor inferiori permaneni i se trece suma n tabel)

Aportul teleradiografiei n evidenierea leziunilor din cadrul altor afeciuni

Metoda este util i n diagnosticul afeciunilor : odonto-parodontale (traumatice, inflamatorii, tumorale) ATM : traumatice, degenerative (stadii avansate), tumorale craniene : traumatice, leziuni litice i/sau osteocondensante intracraniene indirect, prin modificrile produse asupra tbliei interne i calcificri : atrofie de compresiune leziuni litice/osteocondensate localizate semne de HIC (impresiuni digitale; selare) calcificri intracraniene tipice/atipice boli de sistem : Paget, mielom multiplu

Fig.28 : teleradiografie de profil : Exostoz mandibular