TEHNICI DIAGNOSTICE SI TEHNICI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE IN TERAPEUTICE IN

GASTROENTEROLOGIEGASTROENTEROLOGIE

Cuprinsul cursului de tehnici Cuprinsul cursului de tehnici diagnostice si terapeutice in diagnostice si terapeutice in

gastroenterologiegastroenterologie1.1. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARAENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

2.2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA INFERIOARA (inclusiv ENDOSCOPIA DIGESTIVA INFERIOARA (inclusiv proctologie)proctologie)

3.3. ECHOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD SI ECHOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD SI DOPPLER IN AFECTIUNI DIGESTIVEDOPPLER IN AFECTIUNI DIGESTIVE

4.4. EXAMENUL RADIOLOGIC IN GASTROENTEROLOGIE EXAMENUL RADIOLOGIC IN GASTROENTEROLOGIE (inclusiv tehnici mixte endoscopico-radiologice)(inclusiv tehnici mixte endoscopico-radiologice)

5.5. EXPLORAREA FUNCTIONALA A APARATULUI EXPLORAREA FUNCTIONALA A APARATULUI DIGESTIVDIGESTIV

6.6. METODE INVAZIVE DIAGNOSTICE IN HEPATOLOGIE METODE INVAZIVE DIAGNOSTICE IN HEPATOLOGIE SI PANCREATOLOGIESI PANCREATOLOGIE

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂSUPERIOARĂ

Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva superioarasuperioara

Eds diagnosticaEds diagnostica Tratamentul endoscopic al HDS Tratamentul endoscopic al HDS

Ligatura varicelor esofagieneLigatura varicelor esofagiene Sclerozarea varicelor esofagieneSclerozarea varicelor esofagiene Tratamentul varicelor gastriceTratamentul varicelor gastrice Plasma ArgonPlasma Argon CauterizareaCauterizarea

Extragerea endoscopica a corpilor strainiExtragerea endoscopica a corpilor straini Tratamentul endoscopic al acalaziei (dilatatie cu balon)Tratamentul endoscopic al acalaziei (dilatatie cu balon) Dilatatia endoscopica a stenozelor esofagiene (bujii Savary Miller Dilatatia endoscopica a stenozelor esofagiene (bujii Savary Miller

sau balon TTC)sau balon TTC) Protezarea espfagianaProtezarea espfagiana Tratamentul fotodinamicTratamentul fotodinamic Mucosectomia (polipectomia)Mucosectomia (polipectomia) Tratamentul endoscopic al esofagitei de reflux (Enteryx, Stretta, Tratamentul endoscopic al esofagitei de reflux (Enteryx, Stretta,

Endocih)Endocih)

INDICAŢIIINDICAŢIII.I. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

pentru a evalua simptomatologia clinică pentru a evalua simptomatologia clinică (disfagie, odinofagie, dispepsie, (disfagie, odinofagie, dispepsie, epigastralgii, vărsături)epigastralgii, vărsături)

pentru a evalua etiologia unui sindrom pentru a evalua etiologia unui sindrom anemicanemic

stabilirea sursei de sângerare în cazul HDSstabilirea sursei de sângerare în cazul HDS vizualizarea şi biopsierea leziunilor vizualizarea şi biopsierea leziunilor

detectate radiologicdetectate radiologic controlul vindecării ulcerului gastriccontrolul vindecării ulcerului gastric pentru a evalua extinderea leziunilor pentru a evalua extinderea leziunilor

produse prin ingestie de substanţe causticeproduse prin ingestie de substanţe caustice

INDICAŢIIINDICAŢII

Supravegherea leziunilor cu potenţial Supravegherea leziunilor cu potenţial neoplazicneoplazic sdr. Barrettsdr. Barrett stomac operat (după 15-20 ani sau când apare stomac operat (după 15-20 ani sau când apare

simptomatologie)simptomatologie) anemia Biermeranemia Biermer gastrita atroficăgastrita atrofică metaplazia, leziuni displazice multifocalemetaplazia, leziuni displazice multifocale gastrită/stenoză postcausticăgastrită/stenoză postcaustică

Diagnosicul bolii celiaceDiagnosicul bolii celiace

II.II. TERAPEUTICTERAPEUTIC polipectomie esofagiană, gastrică, polipectomie esofagiană, gastrică,

duodenalăduodenală îndepărtarea corpilor străiniîndepărtarea corpilor străini tratamentul sângerărilor acutetratamentul sângerărilor acute plasarea firului ghid pentru dilatarea plasarea firului ghid pentru dilatarea

stenozelor sau pentru introducerea stenozelor sau pentru introducerea sondelor enterale de nutriţiesondelor enterale de nutriţie

plasarea pe cale endoscopică a sondelor plasarea pe cale endoscopică a sondelor enterale de nutriţieenterale de nutriţie

tratamentul paliativ al tumorilor tratamentul paliativ al tumorilor esofagiene (proteze, laser, argon)esofagiene (proteze, laser, argon)

INDICAŢIIINDICAŢII

INDICAŢIIINDICAŢII

II.II. TERAPEUTICTERAPEUTIC tratamentul endoscopic al esofagului tratamentul endoscopic al esofagului

BarrettBarrett dilataţia achalazieidilataţia achalaziei mucosectomiamucosectomia

CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII

I.I. ABSOLUTEABSOLUTE şocşoc infarct miocardic acutinfarct miocardic acut dispnee severă cu hipoxemiedispnee severă cu hipoxemie coma (se poate face doar cu protezare coma (se poate face doar cu protezare

respiratorie)respiratorie) ulcer perforatulcer perforat perforaţie esofagianăperforaţie esofagiană subluxaţie atlantoaxialăsubluxaţie atlantoaxială refuzul pacientuluirefuzul pacientului

II.II. RELATIVERELATIVE pacient necooperantpacient necooperant coagulopatie cunoscutăcoagulopatie cunoscută

Timp de protrombină Timp de protrombină >> cu 3 s. decât controlul cu 3 s. decât controlul Timpul paTimpul parrţial de tromboplastină ţial de tromboplastină >> cu 20 s. decât controlul cu 20 s. decât controlul TS TS >> 10 min. 10 min. Tr Tr << 50000/mmc 50000/mmc

ischemie miocardicăischemie miocardică anevrism aortic toracicanevrism aortic toracic

CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII

PREGĂTIREA PACIENTULUIPREGĂTIREA PACIENTULUI1.1. evaluareaevaluarea pacientului – pacientului – efectuarea anamnezei şi a efectuarea anamnezei şi a

examenului fizic pentru a decela comorbidităţi respiratorii, examenului fizic pentru a decela comorbidităţi respiratorii, cardiovasculare etc.cardiovasculare etc.

2.2. stabilirea stabilirea indicaţieiindicaţiei

3.3. obţinerea obţinerea consimţământuluiconsimţământului informat informat

4.4. pacientul pacientul nu ingerănu ingeră nimic cu 6 ore înainte de nimic cu 6 ore înainte de procedură procedură

5.5. dacă avem suspiciunea golirii gastrice întârziate dacă avem suspiciunea golirii gastrice întârziate sau a prezenţei cheagurilor mari putem folosi sau a prezenţei cheagurilor mari putem folosi droguri care stimulează motilitatea (eritromicină droguri care stimulează motilitatea (eritromicină 250 mg. i.v. sau metoclopramid 10-20 mg. i.v.)250 mg. i.v. sau metoclopramid 10-20 mg. i.v.)

6.6. în cazul EDS pentru HDS se efectuează mai întâi în cazul EDS pentru HDS se efectuează mai întâi lavaj şi aspiraţie gastrică, iar în cazul sângerărilor lavaj şi aspiraţie gastrică, iar în cazul sângerărilor active se preferă IOT de protecţieactive se preferă IOT de protecţie

7.7. Cateterizarea uneiCateterizarea unei vene periferice vene periferice

8.8. Conectarea la monitoare (activitate Conectarea la monitoare (activitate electrică cardiacă, pulsoximetrie, TA) – electrică cardiacă, pulsoximetrie, TA) – pentru procedurile efectuate pentru procedurile efectuate cu sedarecu sedare

9.9. Anestezierea Anestezierea peretelui posterior al peretelui posterior al faringelui cu un anestezic topicfaringelui cu un anestezic topic

PREGĂTIREA PACIENTULUIPREGĂTIREA PACIENTULUI

ECHIPAMENTECHIPAMENT

Endoscop (de diverse calibre Endoscop (de diverse calibre pe fibre sau video pe fibre sau video în în funcţie de scopul EDS)funcţie de scopul EDS)

Sursa de luminăSursa de lumină UNITATE CENTRALA VIDEOUNITATE CENTRALA VIDEO Monitor video pentru endoscopul videoMonitor video pentru endoscopul video CAMERA VIDEO PENTRU FIBROSCOAPECAMERA VIDEO PENTRU FIBROSCOAPE POMPA DE ASPIRATIEPOMPA DE ASPIRATIE ECHIPAMENT DE DEZINFECTIE SI STERILIZAREECHIPAMENT DE DEZINFECTIE SI STERILIZARE Pense de biopsiePense de biopsie Perii pentru citologiePerii pentru citologie Seringi pentru spălatSeringi pentru spălat Computer pentru stocarea imaginilorComputer pentru stocarea imaginilor

ENDOSCOAPE (FIBRA)FIRMA TIP SCOP d ext mm canal lung unghiFujinon FG100PE pediatric 7,8 2,2 1030 105

FG100FP standard 9,5 2,8 1030 105FG100F standard 11 2,8 1030 105

Olympus GIF N30 pediatric 5,2 2 1025 120GIF XP20 st/pediatric 7,9 2 1025 100GIF PQ20 standard 9 2,8 1025 100GIF P30 standard 9 2,2 1025 120GIF XQ30 standard 9,8 2,8 1025 120GIF Q30 standard 11 2,8 1025 120GIF IT30 terapeutic

laser,canalmar

11,3 3,7 1025 120

GIF XT30 terapeutic fmare canal

13,2 6 1024 95

GIF E economic 9,8 2,8 1025 100GIF 2T 20 laser,dublu

canal op12,8 3,7 si2,8 1010 100

Pentax FG 24P pediatric,economic

7,8 2,2 1050 105

FG 24X pediatric 7,9 2,4 1050 105FG 27X pediatric 9 2,8 1050 105FG 29X standard 9,8 2,8 1050 100FG 32X standard

imagine M10,8 2,8 1050 120

FG 34X canal opmare

11,3 3,8 1050 100

FG 29P economic 9,8 2,8 1050 95

Narrow band imagingNarrow band imaging

TEHNICĂTEHNICĂI.I. INTRODUCEREA ENDOSCOPULUIINTRODUCEREA ENDOSCOPULUI

se anesteziază pacientul se anesteziază pacientul (dacă e cazul)(dacă e cazul)

se aşează în se aşează în decubit lateral stângdecubit lateral stâng se ţine endoscopul cu manete în mâna stângă şi se ţine endoscopul cu manete în mâna stângă şi

capătul flexibil în mâna dreaptăcapătul flexibil în mâna dreaptă se introducese introduce cu mâna dreaptă capătul flexibil în cu mâna dreaptă capătul flexibil în

gura pacientului până în hipofaringe şi apoi gura pacientului până în hipofaringe şi apoi pacientul este invitat să înghită şi se înaintează pacientul este invitat să înghită şi se înaintează cu endoscopul în esofagcu endoscopul în esofag

după ce endoscopul a trecut de SES se înaintează după ce endoscopul a trecut de SES se înaintează cu blândeţe doar atâta timp cât avem cu blândeţe doar atâta timp cât avem imaginea imaginea lumenului liberlumenului liber pe ecran concomitent insuflându- pe ecran concomitent insuflându-se sufse sufiicient cât să destindem structurile pentru a cient cât să destindem structurile pentru a putea înaintaputea înainta

imagineimagine

TEHNICĂTEHNICĂII.II. VIZUALIZAREA ESOFAGULUI, VIZUALIZAREA ESOFAGULUI,

STOMACULUI, DUODENULUISTOMACULUI, DUODENULUI se avansează endoscopul către se avansează endoscopul către SEISEI se vizualizează se vizualizează linia Zlinia Z se pot evidenţia condiţii patologice se pot evidenţia condiţii patologice

hiernia hiatală hiernia hiatală (pentru a evidenţia îngustarea (pentru a evidenţia îngustarea

determinată de diafragm se invită pacientul să respire)determinată de diafragm se invită pacientul să respire) esofag Berrett esofag Berrett (se evidenţiază linia Z neregulată, cu (se evidenţiază linia Z neregulată, cu

insule de epiteliu gastric de culoare roşu-coral la nivelul insule de epiteliu gastric de culoare roşu-coral la nivelul mucoasei esofagiene normale de culoare roz-pal)mucoasei esofagiene normale de culoare roz-pal)

varice esofagiene etc.varice esofagiene etc.

TEHNICĂTEHNICĂII.II. VIZUALIZAREA ESOFAGULUI, STOMACULUI, VIZUALIZAREA ESOFAGULUI, STOMACULUI,

DUODENULUIDUODENULUI se avansează endoscopul se avansează endoscopul în stomacîn stomac se observă motilitatea gastrică şi eventualele zone cu se observă motilitatea gastrică şi eventualele zone cu

hipomotilitate sau aparent fixate susceptibile de leziuni hipomotilitate sau aparent fixate susceptibile de leziuni invaziveinvazive

se pătrunde prin pilor în se pătrunde prin pilor în duodenduoden şi apoi rotind şi apoi rotind endoscopul posterior şi la dreapta se vizualizează endoscopul posterior şi la dreapta se vizualizează DIIDII

la retragere se vizualizează la retragere se vizualizează fornixul şi joncţiunea fornixul şi joncţiunea esogastricăesogastrică prin retroflexie prin retroflexie

se vizualizează în întregime stomacul retrăgând încet şi se vizualizează în întregime stomacul retrăgând încet şi rotind endoscopul cu 360rotind endoscopul cu 360 pentru a nu pierde nici o pentru a nu pierde nici o porţiune din mucoasă, iar în acelaşi timp se aspiră porţiune din mucoasă, iar în acelaşi timp se aspiră pentru a elimina aerul introdus şi a scădea disconfortul pentru a elimina aerul introdus şi a scădea disconfortul pacientuluipacientului

TEHNICĂTEHNICĂIII.III. PRELEVAREA BIOPSIILORPRELEVAREA BIOPSIILOR

se prelevă cu se prelevă cu pense specialepense speciale de biopsie de biopsie pentru ca biopsia să fie oarecum pentru ca biopsia să fie oarecum profundăprofundă se apasă se apasă

cu blândeţe pe mucoasă, pentru a obţine un fragment cu blândeţe pe mucoasă, pentru a obţine un fragment cât mai bun din punct de vedere histologiccât mai bun din punct de vedere histologic

nu se biopsiază de rutină un nu se biopsiază de rutină un ulcer duodenalulcer duodenal, se , se biopsiază doar biopsiază doar leziuni duodenaleleziuni duodenale protruzive sau protruzive sau nodulare sau pentru suspiciunea de limfom sau boală nodulare sau pentru suspiciunea de limfom sau boală celiacăceliacă

se biopsiază întotdeauna se biopsiază întotdeauna ulcerul gastriculcerul gastric, dar se poate , dar se poate omite aceasta dacă este vorba de ulcere de canal omite aceasta dacă este vorba de ulcere de canal piloric sau eroziuni prepilorice cu caractere piloric sau eroziuni prepilorice cu caractere macroscopice de benignitatemacroscopice de benignitate

un un ulcer se biopsiazăulcer se biopsiază întotdeauna de la margini, în întotdeauna de la margini, în cele patru cadrane, două-trei biopsii din baza cele patru cadrane, două-trei biopsii din baza craterului şi o biopsie din mucoasa normală adiacentă craterului şi o biopsie din mucoasa normală adiacentă (6-8 fragmente)(6-8 fragmente)

TEHNICĂTEHNICĂIII.III. PRELEVAREA BIOPSIILORPRELEVAREA BIOPSIILOR

nu se biopsiază niciodată leziuni cu semne recente nu se biopsiază niciodată leziuni cu semne recente de sângerare (vas, cheag)de sângerare (vas, cheag)

pentru boala ulceroasă trebuiesc prelevate pentru boala ulceroasă trebuiesc prelevate suplimentar biopsii pentsuplimentar biopsii pentrru a detecta infecţia cu u a detecta infecţia cu H H pyloripylori – – (dacă pacientul a efectuat anterior tratament cu IPP se (dacă pacientul a efectuat anterior tratament cu IPP se prelevă două biopsii una de la nivelul corpului gastric şi cealaltă de la prelevă două biopsii una de la nivelul corpului gastric şi cealaltă de la nivelul antrumului, iar dacă nu a luat IPP doar o biopsie de la nivelul nivelul antrumului, iar dacă nu a luat IPP doar o biopsie de la nivelul antrumului)antrumului)

biopsia esofagianăbiopsia esofagiană poate fi prelevată mai uşor dacă poate fi prelevată mai uşor dacă se îndreaptă capătul flexibil al endoscopului către se îndreaptă capătul flexibil al endoscopului către mucoasămucoasă

nu se vor preleva biopsii de la nivelul unei nu se vor preleva biopsii de la nivelul unei stenoze stenoze esofagieneesofagiene dacă urmează a fi dilatată în mai puţin dacă urmează a fi dilatată în mai puţin de o săptămână de o săptămână (se poate utiliza periaj pentru citologie)(se poate utiliza periaj pentru citologie)

după dilataţie se pot preleva biopsii în siguranţădupă dilataţie se pot preleva biopsii în siguranţă

TEHNICĂTEHNICĂ

III.III. PERIAJUL CITOLOGICPERIAJUL CITOLOGIC se practică pentru a creşte fiabilitatea se practică pentru a creşte fiabilitatea

diagnosticului anatomopatologicdiagnosticului anatomopatologic înainte de a efectua periajul se spală suprafaţa înainte de a efectua periajul se spală suprafaţa

vizată pentru a îndepărta mucusul, eventualul vizată pentru a îndepărta mucusul, eventualul sânge sau exudatsânge sau exudat

se efectuează înainte de a biopsia leziunea pentru se efectuează înainte de a biopsia leziunea pentru a diminua diluarea celulelor cu sângea diminua diluarea celulelor cu sânge

se realizează cu pense speciale de se realizează cu pense speciale de citologiecitologie care care au un sistem de protecţie autoretractabil pentru a au un sistem de protecţie autoretractabil pentru a proteja celulele extrase de a se pierde în canalul proteja celulele extrase de a se pierde în canalul de biopsiede biopsie

se pot obţine şi spacimene citologice de se pot obţine şi spacimene citologice de submucoasă prin aspiraţia printr-un ac de submucoasă prin aspiraţia printr-un ac de sclerozare variceală sclerozare variceală

DIVERSEDIVERSE

Profilaxia EBSProfilaxia EBS În cazul acalaÎn cazul acalazziei esofagul trebuie mai iei esofagul trebuie mai

întâi golit corespunzătorîntâi golit corespunzător Imaginile endoscopice trebuie ataşate Imaginile endoscopice trebuie ataşate

protocolului endoscopicprotocolului endoscopic Imaginile de varice esofagiene la un Imaginile de varice esofagiene la un

pacient la care nu le suspicionam clinic pacient la care nu le suspicionam clinic trebuie atent documentate trebuie atent documentate

MONITORIZAREA MONITORIZAREA POSTPROCEDURĂPOSTPROCEDURĂ

se urmăresc semnele vitale 3-5 minute se urmăresc semnele vitale 3-5 minute postEDSpostEDS

se notează protocolul endoscopic care include se notează protocolul endoscopic care include indicaţia, tehnica, medicaţia administrată, indicaţia, tehnica, medicaţia administrată, leziunile relevate şi recomandărileleziunile relevate şi recomandările

pacientul nu înghite nimic până la reinstalarea pacientul nu înghite nimic până la reinstalarea sensibilităţii faringienesensibilităţii faringiene

pacientul nu va conduce maşina timp de 8 ore pacientul nu va conduce maşina timp de 8 ore dacă procedura s-a efectuat cu sedaredacă procedura s-a efectuat cu sedare

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Determinate de Determinate de medicaţiamedicaţia administrată administrată

flebităflebită detresă respiratorie detresă respiratorie (pentru sedative şi anestezice)(pentru sedative şi anestezice)

Determinate de Determinate de procedurăprocedură perforaţie perforaţie (faringe, esofag, stomac)(faringe, esofag, stomac) sângerare sângerare (biopsii, îndepărtarea unui cheag, Mallory-(biopsii, îndepărtarea unui cheag, Mallory-

Weiss iatrogen)Weiss iatrogen) aspiraţia în căile respiratoriiaspiraţia în căile respiratorii hematom faringian sau eroziuni faringienehematom faringian sau eroziuni faringiene complicaţii infecţioase complicaţii infecţioase (bacteriemie tranzitorie – apare (bacteriemie tranzitorie – apare

în 5% din EDS)în 5% din EDS) nu există evidenţe de transmitere a HIV atâta nu există evidenţe de transmitere a HIV atâta

timp cât echipamentul este corect sterilizattimp cât echipamentul este corect sterilizat

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Complicaţii pentru Complicaţii pentru endoscopistendoscopist deget muşcatdeget muşcat conjunctivită herpeticăconjunctivită herpetică datorită riscului de transmitere a HIV, HVB,HVC datorită riscului de transmitere a HIV, HVB,HVC

trebuie utilizat echipament de protecţie adecvat trebuie utilizat echipament de protecţie adecvat (mănuşi, halat, mască, ochelari etc.)(mănuşi, halat, mască, ochelari etc.)