ASPECTE CLINICE

TEHNICA AUGMENTĂRII CRESTELOR EDENTATE ÎNGUSTE

V. NICOLAE1, MARIANA SABĂU2, D. SABĂU3, DANA DUMITRA4

1,2,3Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 4Doctorand Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Rezumat: Obiective. Lucrarea urmăreşte: evidenţierea modalităţilor de îmbunătăţire a crestelor edentate înguste folosind tehnica despicării osoase prin metode clasice; gradul de integrare al implantelor folosind această tehnică; rata de succes a implantelor inserate atât la maxilar, cât şi la mandibulă după ce am folosit tehnica despicării osoase clasice. Material şi metodă. Studiul a fost efectuat pe un lot de 62 de pacienţi cu edentaţii termino-terminale maxilare şi mandibulare, care s-au prezentat în Clinica de Implantologie Orală a Spitalului Militar din Sibiu, pentru reabilitarea orală. Aceştia au beneficiat de tratament implanto-protetic în urma inserţiei implantelor într-un os despicat prin metode clasice. Rezultate. În urma studiului efectuat pe o perioadă de 3 ani de la inserţie, termenul de osteointegrare la mandibulă a variat între 5-6 luni, iar la maxilar între 8-10 luni, coeficientul de succes fiind de 98,3%. Concluzii. Capacitatea de osteointegrare a implantelor într-un os despicat depinde de integritatea celor doi pereţi osoşi rezultaţi în urma despicării, de calitatea patului osos implantar precum şi ca stabilitatea primară a implantului inserat.Cuvinte cheie: despicare osoasă, osteotomieAbstract: Objectives: The paper aims at illustrating the ways of improving the narrow edentulous ridges, using the bone splitting technique through the classic methods; the degree of implant integration by the use of this technique; the success rate of the inserted implants both in the maxillary and in the mandible after the use of the classic bone splitting technique. Material and Method: The study has been done on a group of 62 patients with termino-terminal maxillary and mandible edentations, who have come to the Clinic of Oral Implantology from the Military Hospital in Sibiu for oral rehabilitation. They have benefited from an implanto-prosthetic treatment after the implant insertion in a bone split through classic methods. Results: Three years after the insertion, the term of mandible bone-integration has varied from 5-6 months and in the maxillary from 8 to 10 months, the success rate being of 98,3%. Conclusions: The capacity of bone integration of the implants in the split bone depends on the integrity of the bone walls resulted after the splitting, the quality of the bone surface surrounding the implant as well as on the primary stability of the inserted implant.

Keywords: bone splitting, osteotomy

INTRODUCEREModificarea lăcaşului implantar, în ce priveşte

calitatea şi dimensiunea osoasă, are o importantă din ce în ce mai mare în cadrul alegerii diferenţiate a conceptului de terapie implantologică. Scopul comun al tuturor metodelor de tratament este obţinerea unui lăcaş implantar adecvat biologic, bine vascularizat şi prin urmare viu.

O dată cu pierderea dinţilor se produce resorbţia şi atrofia proceselor alveolare, modificările morfologice ale crestelor alveolare devenind tot mai accentuate cu cât vechimea edentaţiei este mai mare.

Osul disponibil tridimensional poate fi apreciat prin examen clinic doar parţial, fiind completat prin aportul metodelor imagistice (radiografia retroalveolară, ortopantomografia, teleradiografia de profil, computertomografia (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN)).

Este cunoscut faptul că lăţimea minimă a osului disponibil necesară inserţiei implantelor este de 5 mm pentru implantele şurub, de aceea atunci când nu dispunem de o lăţime suficientă a osului putem recurge la osteotomii pentru mărirea conturului pe orizontală a osului. În zona distală mandibulară întâlnim de obicei un os cu densitate D2, iar în zona distală maxilară un os cu densitate D3, D4, lucru extem de important deoarece densitatea osului disponibil are o importanţă majoră în stabilirea planului de tratament şi abordului chirurgical, influenţând perioada de vindecare, alegerea tipului de implant şi perioada solicitării progresive a osului.

Densitatea osoasă poate fi şi ea îmbunătăţită atunci când se folosesc metodele de augmentare ale crestei osoase cu ajutorul grefelor osoase.

În mărirea conturului pe orizontală a crestei alveolare când acesta este foarte subţire (în muchie de cuţit, tehnica bone splitting şi augmentarea acesteia cu grefe granulare. Osul alveolar şi osul palatin este împins în lateral iar creasta se extinde într-o direcţie vestibulo-orală. Aceste creste ascuţite (sub 6 mm lăţime) sunt despicate fie prin metode clasice (freze şi dălţi calibrate) fie prin piezochirurgie, (emisie de ultrasunete sub răcire abundentă a osului). Obiectivele ambelor tehnici de splitting constau în obţinerea unei creste alveolare cu o

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 107

ASPECTE CLINICE

lăţime care să satisfacă cerinţele necesare inserţiei implantelor.

Metoda clasică foloseşte pentru început freza sferică pentru crearea conturului liniilor de osteotomie. Folosind aceste linii de ghidaj se realizează apoi despicarea crestei, care constǎ în practicarea unei osteotomii ce corespunde axului longitudinal al implantului, precum şi a douǎ osteotomii verticale situate la 5 mm mezial şi respectiv distal de viitorul loc de inserţie al implantului. După realizarea osteotomiilor, corticala vestibulară va fi uşor deplasată spre vestibular cu ajutorul unor dălţi. În spaţiul astfel creat, şi după realizarea neoalveolelor se va insera implantul, urmând ca spaţiul rămas între implant şi pereţii periimplantari să fie augmentat cu particule de grefă osoasă, membranele barierǎ fiind aplicate doar opţional.

Avantajele tehnicii de despicare a crestei edentate sunt date de:1. îmbunătăţirea ofertei osoase cu plasarea simultanǎ a

implantului;2. stabilitatea primarǎ realizatǎ prin microfixaţie;3. cost scăzut comparativ cu utilizarea membranelor.

Cu scopul de a creşte lăţimea deficitară a acestora şi de a oferi simultan posibilitatea inserţiei unor implanturi de diametre adecvate am recurs la despicarea unor creste edentate înguste.

Apexul neoalveolelor este poziţionat mai profund comparativ cu extremitatea inferioară a despicării longitudinale, cu scopul de a conferi o bună stabilitate primară viitoarelor implante inserate.

Spaţiul rezultat în urma despicării crestei a fost umplut cu particule de grefă osoasă amestecată cu sânge, astfel încât să dispară orice defect periimplantar .

Aplicarea periimplantară a particulelor de grefă osoasă a fost urmată de repoziţionarea lamboului mucoperiostal şi suturarea acestuia .

MATERIAL ŞI METODĂStudiul are la bază protezarea implanto-protetică

a unui număr de 25 de pacienţi cu edentaţii termino-terminale mandibulare şi maxilare vechi, cu creastă alveolară resorbită în sens V-O , fapt ce a impus folosirea tehnicii clasice de osteotomie – splitting surgery – şi augmentare cu grefă granulară evaluând coeficientul de integrare al implantelor.

Am folosit un singur tip de implant – Wital (Fa. Wieland, Germania) – iar ca material de augmentare grefă granulară de 0,5-1 mm şi membrane resorbabile Bio-Oss (Fa. Geislich, Elveţia).

În urma examenelor clinice şi paraclinice (OPT, CT), s-a constatat că:• 3 din cei 15 pacienţi cu edentaţii termino-terminale

mandibulare prezentau o resorbţie foarte accentuată a crestei alveolare şi o amprentare a glandei submaxilare pe faţa internă a ramului orizontal situaţie care nu ne-a permis inserţia implantelor simultan cu intervenţia de osteotomie şi augmentare a crestei. De aceea în cazul lor am recurs la 2 intervenţii chirurgicale, prima de augmentare a

crestei urmată după 4 luni de inserţia implantelor.• 2 din cei 10 pacienţi cu edentaţii termino-terminale

maxilare prezentau pe lângă resorbţii ale crestei alveolare în sens V-O şi măriri ale sinusului maxilar cu resorbţii ale procesului alveolar şi o calitate precară a densităţii osoase. De aceea în cazul lor a fost nevoie de o reconstrucţie osoasă în zona maxilară distală prin ridicarea podelei sinusale, despicare osoasă splitting osteotomy, urmată de inserţia implantelor după 6 luni de la prima intervenţie.

Din cei 12 pacienţi cu edentaţii termino-terminale mandibulare după efectuarea despicării crestei şi inserţiei implantelor la 4 dintre ei am folosit membrane resorbabile – acolo unde peretele vestibular a prezentat o linie de fractură fiind necesară reconstrucţia crestei spre vestibular folosind material de grefă granulară osoasă.

Abordarea crestelor înguste prin despicare (splitting osteotomy) folosind mijloace clasice.

Acest procedeu de augmentare a crestei edentate prin despicare (splitting osteotomy) este folosit atunci când existǎ o creastǎ îngustǎ în sens vestibulo-oral.

În Clinica de Stomatologie a Spitalului Militar de Urgenţă Sibiu folosim cele două metode : metoda clasică - cu dălţi - şi metoda modernă folosind aparatul de piezochirurgie, lucrarea de faţă însă se ocupă doar de metoda clasică de despicare a crestei.

Obiectivele ambelor tehnici de splitting constau în obţinerea unei crestei alveolare cu o lăţime care să satisfacă cerinţele necesare inserţiei implantelor. Cele două tehnici diferă prin instrumentarul chirurgical folosit pentru despicarea crestei edentate, metoda clasică (manuală) foloseşte dălţile, pe când metoda modernă (mecanică, miniminvazivă şi atraumatică) recurge la instrumentarul aparatului de piezochirurgie.

Pentru ambele tehnici se va practica o incizie paracrestalǎ oralizatǎ şi însoţitǎ de douǎ incizii verticale de eliberare. Dupǎ decolarea lamboului mucoperiostal se va realiza despicarea crestei edentate. (Fig. 1)

Figura nr. 1. Decolarea lamboului mucoperiostal (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Metoda clasică foloseşte pentru început freza sferică pentru crearea conturului liniilor de osteotomie. (Fig. nr. 2) Folosind aceste linii de ghidaj se realizează apoi despicarea crestei, care constǎ în practicarea unei

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 108

ASPECTE CLINICE

osteotomii ce corespunde axului longitudinal al implantului, precum şi a douǎ osteotomii verticale situate la 5 mm mezial şi respectiv distal de viitorul loc de inserţie al implantului. După realizarea osteotomiilor. (Fig. 3,4) corticala vestibulară va fi uşor deplasată spre vestibular cu ajutorul unor dălţi. În spaţiul astfel creat, şi după realizarea neoalveolelor se va insera implantul, urmând ca spaţiul rămas între implant şi pereţii periimplantari să fie augmentat cu particule de grefă osoasă, membranele barierǎ fiind aplicate doar opţional. (Fig. 5,6,7,8)

Figura nr. 2. Crearea liniilor de osteotomie (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Figura nr. 3. Despicarea crestei cu dălţi gradate (Trusă Aeskulap – dălţi cu gradaţii de la 8,10,12 )

Figura nr. 4. Creasta despicată şi versantul vertical distal pentru detensionarea versantului vestibular al crestei (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Figura nr. 5. Crearea neoalveolelor cu frezele spadă (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Figura nr. 6. Inserţia implantelor cu desing-ul autoforant (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Figura nr. 7 Augmentarea cu grefa granulară a spaţiilor rezultate din osteotomia crestei (Arhiva Dr. V. Nicolae)

Figura nr. 8. Sutura lambourior (Arhiva Dr. V. Nicolae).

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 109

ASPECTE CLINICE

REZULTATE ŞI DISCUŢIITermenul osteointegrării la mandibulă a fost

între 5-6 luni iar la maxilar între 8-10 luni, după care am recurs la încărcarea protetică a implantelor. Nici unul dintre implantele inserate în acest studiu nu au fost încărcate imediat.

Am avut cazuri în care osul maxilar în zona distală cu densitate D4 a necesitat despicare dar şi compactarea pereţilor osoşi transformând osul de densitate D4 în os cu densitate D3, neoalveolele fiind create cu ajutorul osteotoamelor.

Tehnica clasică de despicare osoasă este se pare un inconventient atunci când pereţii osoşi sunt foarte subţiri, precizia în efectuarea despicării, fără a fractura peretele vestibular fiind deficitară. Prin fracturarea peretelui vestibular parţial, sau total, a dus la pierderea parţială sau totală a stabilităţii primare a implantului.

Atunci când s-a fracturat peretele vestibular, am obţinut stabilitate primară prin:• Adâncirea neoalveolei – atunci când oferta osoasă

permite;• Reorientarea axului de inserţie al implantului posibil

mai ales la maxilar când implantul este reorientat spre corticala palatinală mult mai consistentă şi mai generoasă;

• Păstrarea peretelui parţial fracturat şi augmentare cu grefă osoasă granulară Bio-Oss (Fa. Geistlich Germania), acoperind apoi şi cu o membrană resorbabilă Bio-Guide, (Fa. Geislich, Elveţia).

CONCLUZIIÎn urma studiului efectuat putem desprinde

următoarele concluzii. Folosind tehnica splitting osteotomy pentru augmentarea crestelor edentate înguste am reuşit inserţia implantelor, însă perioada de osteointegrare a fost mai mare atât la maxilar cât şi mandibulă. Capacitatea de osteointegrare a implantelor într-un os despicat depinde de:• integritatea celor doi pereţi osoşi rezultaţi în urma

despicării; • de calitatea patului osos implantar;• de stabilitatea primară a implantului inserat într-o

creastă despicată.Un rol important în succesul pe termen lung al

implantelor îl au respectarea protocoalelor de tratament chirurgical şi protetic, precum şi programul de dispensarizare instituit la finalul etapei protetice.

BIBLIOGRAFIE1. Nicolae V. Edentaţia totală mandibulară-ghid

practic- Ed. Universitatea Lucian Blaga Sibiu 2007.2. Renuard F, Ranger B, Risikofaktoren in der

Implantologie, Klinische Diagnostik und Therapie. Quintessenz, Berlin, 2000.

3. Richter E, In Vivo Horizontal Bending Moments on Implants 13;(2)1998:232-244.

4. Roberts W, Smith R, Zilberman Y. et al. Osseous Adaptation to Continuous Loading of Rigid

Endoosseous Implants, Am J Orthod, 1984;86:95-111.

5. Rose L, Clem D. Implant Site Development Using Guided Bone Regeneration Techniques. Compendium, 2000;21(5):594-601.

6. Rose L, Rosen P. Report on a Unique Polymer Barrier System. Compendium, 2000;21(7):594-601.

7. Rosenquist B, Implant Placement in Combination with Nerve Transpositioning Experiences with the first 100 Cases, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 1994;9(5):522-531.

8. Rotter B, Blackwell R, Dalton G. Testing Progressive Loading of Endosteal Implants with the Periotest A Pilot Study, Implant Dentistry, 1996;5(1):28-32.

9. Rydevik B, Nordborg C, Changes in Nerve Function and Nerve Fiber StructureInduced by Acute Graded Compression, J Neurosurg Psychiatryvol, 1980;43:1070-1082.

10. Salcetti J. Moriarty J. Cooper L. et al. The Clinical, Microbial and Host Response Characteristics of the Failing Implant, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 1997;12:32-42.

11. Sarment D, Misch C. Scannographic Templates for Novel Pre-implant Planning Methods, International Magazine of Oral Implantology, 2002;(1):16-22.

12. Sârbu I. Curs practic de implantologie orală, Bucureşti, 2004.

13. Schliephake H, Dard M, Plack H, Hierlemann H, Stern U. Alveolar Ridge Repair Using Resorbable Membranes and Autogenous Bone Particles with Simultaneous Placement of Implants An Experimental Pilot Study in Dogs, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2000;15:364-373.

14. Schlumberger T, Bowley J, Maze G. Intrusion Phenomenon in Combination Tooth-Implant Restorations A Review of the Literature, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1998;80(2):199-203.

15. Schnitman P, Wohrle P, Rubenstein J. Immediate Fixed Interim Prostheses Supported by Two-Stage Threaded Implants Methodology and Results, Journal of Oral Implantology, 1990;16:96-105.

16. Scortecci G, Misch C, Benner K. Implants and Restorative Dentistry, Martin Dunitz Ltd, 2001.

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 110