NEUROCHIRURGIE

Specialitate chirurgicala care se ocupa cu diagnosticul si tratamentul

afectiunilor chirurgicale ale sistemului nervos

NEUROCHIRURGIE

• Neurotraumatologie

• Neurooncologie

• Patologia neurovasculara

• Patologia infectioasa a SNC

• Malformatii congenitale

• Boli degenerative

• Neurochirurgia functionala

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE (TCC)

                                     

                                                                                              

                   

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE (TCC)

• Principala cauza de deces si handicap la persoanele intre 1- 44 ani

• TCC care necesită spitalizare:

90 - 400/100.000 locuitori anual

• 30% sunt moderate/severe

• 5-10% produc sechele

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

• Mortalitatea prin TCC =10%

• TCC = 50% din decesele traumatice

• 2 % din populatia SUA prezinta un handicap permanent ca urmare a unui TCC

ETIOLOGIE

• Accidente rutiere (40-50%)

• Caderi accidentale

• Agresiuni

• Plagi impuscate (SUA- locul 1 intre 25-35 )

TCC

• Închise - dura mater intactă

• Deschise: plăgi craniodurale

plăgi craniocerebrale

SCALA GLASGOWPUNCTE Răspuns

motor (M)Răspuns verbal (V)

Răspuns ocular (O)

6 la comandă - -

5 localizează durerea

orientat -

4 se apără la durere

confuz spontan

3 flexie (decorticare)

inadecvat la comandă

2 extensie (decerebrare)

neinteligibil la durere

1 nici un răspuns

nici un răspuns

nici un răspuns

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE (TCC)

1. TCC minor (GCS = 14-15)

- grad 0 - fără PC, GCS = 15

- grad 1 - PC de scurtă durată, GCS = 15

- grad 2 - PC mai lungă de 10 min şi/sau GCS = 14

2. TCC mediu (GCS = 9-13)

3. TCC grav (GCS 8)

CRITERII DE RISC ÎN LEZIUNI INTRACRANIENE

A. RISC MEDIU1. Alterarea stării de conştienţă2. Cefalee progresivă3. Intoxicaţie etanolică sau cu droguri4. Criză posttraumatică5. Vărsături6. Amnezia posttraumatică7. Semne de fractură de bază de craniu8. Fractură intruzivă9. Leziuni faciale importante

CRITERII DE RISC ÎN LEZIUNI INTRACRANIENE

B. RISC CRESCUT

1. Comă

2. Deficite neurologice focale

3. Alterarea progresivă a stării de conştienţă

4. Plăgi craniocerebrale

EVALUARE RADIOLOGICĂCT

Aspecte patologice în TCC1. Sânge - extracerebral epidural

subdural- subarahnoididan- intraparenchimatos- intraventricular

2. Edem cerebral3. Hidrocefalie4. Fracturi craniene5. Pneumocefalie

FRACTURĂ INTRUZIVĂ

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

1. TCC MINORE

- Majoritatea cazurilor nu se internează

- Repaus la pat cu capul la 30-45°

- Analgezice uzuale

- Antiemetice şi hidratare parenterală în caz de vărsături

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

2. TCC MEDII

- La fel ca TCC minore

- Diuretice (Manitol sau Furosemid)

- Examinare CT; se repetă la 12-14 ore în caz de evoluţie nefavorabilă după CT iniţial normal sau puţin modificat

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

3. TCC GRAVEIntubaţie OT : indicaţii

- GCS 7 - leziuni grave maxilofaciale- agitaţie psihomotorie marcată

Examinare CT: 25% din TCC grave necesită intervenţia chirurgicală

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

1. Comoţia cerebrală

2. Contuzia cerebrală (contuzia hemoragică)

3. Leziunea axonală difuză

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

1. Comoţia cerebrală

- scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei (PC)

- amnezie variabila

+ stare confuzionala

- fără modificări la examenul CT

- nu există leziuni anatomo-patologice

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

2. Contuzia cerebrală (contuzia hemoragică)- leziune hemoragică de dimensiuni variabile localizată la nivelul cortexului + substanţei albe- apar mai ales în zone de contact al creierului cu proeminenţe osoase (frontal, temporal, occipital)- caz particular: contuzia prin contralovitură

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

3. Leziunea axonală difuză

- alterare marcată a stării de conştienţă

- leziuni minime la examinarea CT

- mici focare hemoragice în corpul calos şi trunchiul cerebral

- leziuni microscopice ale axonilor

LEZIUNI TRAUMATICE SECUNDARE

1. Hematomul extradural

2. Hematomul subdural acut

3. Hematomul intracerebral

4. Higroma subdurală

5. Edemul cerebral acut

HEMATOMUL EPIDURAL(HED)

• 2% din TCC internate

• rar înainte de 2 şi peste 60 de ani

• localizare:

- 70-80% temporale (ruptura a. meningee medii)

- frontal, occipital, fosă posterioară (rupturi ale sinusurilor venoase sau ale venelor diploice)

HED

HEMATOMUL EPIDURALTABLOU CLINIC

• CLASIC ( sub 50% din cazuri):- scurtă PC posttraumatică- interval lucid de câteva ore- alterarea stării generale, hemipareză contralaterală + anizocorie

• ALTERNATIV- alterare progresivă a SG, cefalee, vărsături, - crize- frust sindrom piramidal

N.B.: Nu este obligatorie PC!

HEMATOMUL EPIDURALRADIOLOGIE

• Fracturi craniene în 60% din cazuri

• La pacienţii sub 30 de ani deseori nu apare traiect de fractură

• Aspect CT:

lentilă biconvexă

se apreciază efectul de masă

HEMATOMUL EPIDURALTRATAMENT

1. MEDICAL

- la pacienţii fără indicaţie chirurgicală

- monitorizare, deshidratare, CT repetate timp de 1 săptămână

HEMATOMUL EPIDURALTRATAMENT

2. CHIRURGICALIndicaţii:HED simptomatic

HED asimptomatic cu grosime 1cm

Obiective: îndepărtarea hematomului PIC

hemostaza

prevenirea reacumulării sângelui

HEMATOMUL EPIDURAL PROGNOSTIC

Mortalitate: 20-50% cazuri- cazuri diagnosticate şi tratate precoce 5-10% Factori de prognostic infaust- vârsta - hemipareza- anizocoria- lipsa intervalului lucid

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT(HSDA)

Incidenţa: 1% din TCCMecanisme de producere:1. Exteriorizarea unui hematom intracerebral

dintr-o dilacerare cerebrală2. Ruptura unei vene “în punte”Localizare:Cel mai frecvent pe convexitateMai rar: interemisferic

pe tentoriuîn fosa posterioară

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT TABLOU CLINIC

• mai dramatic decât la HED

• alterarea marcată a stării de conştienţă (comă de diferite grade)

• deficit motor contralateral

HEMATOMUL SUBDURAL ACUTASPECT CT

• Aspect de lentilă plan convexă sau semilunar

• Frecvent edem cerebral însoţitor

• Deseori dilacerare cerebrală asociată

HEMATOMUL SUBDURAL ACUTTRATAMENT CHIRURGICAL

• INDICAŢII- HSDA simptomatice cu grosime 1 cm

• OBIECTIVE

- evacuarea hematomului

- hemostaza dacă e posibil

- craniectomie decompresivă dacă e cazul

(edem cerebral marcat)

HEMATOMUL SUBDURAL ACUTPROGNOSTIC

• Mortalitate: 50-90%

- pacienţii operaţi în primele 4 ore – 30%

Factori de prognostic nefavorabil

- vârsta – 82% mortalitate peste 65 de ani

- tratament anticoagulant/coagulopatii

- GCS la internare 90% în GCS 3

50% în GCS 7

HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC

• Se dezvoltă adiacent unei contuzii cerebrale

• Sunt localizate subcortical

• Sunt mai rare decât HED şi HSDA

• Volum mediu 20 -25 ml

HEMATOMUL INTRACEREBRAL TRAUMATIC

• Tratament

Capacitate de resorbţie spontană mai mare decât la HED şi HSDA

• Indicaţii chirurgicale

- hematoame simptomatice cu efect de masă asupra liniei mediane

• Prognostic

- mortalitate 20-40%

- complicaţii şi sechele frecvente

LEZIUNI TRAUMATICE TARDIVE

1. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

2. ABCESUL CEREBRAL

3. HIDROCEFALIA

4. EPILEPSIA POSTTRAUMATICĂ

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

• Apare mai ales la vârstnici• Bilateral în 20% din cazuri• TCC în antecedente (3-4 săptămâni):

identificat în doar 50% din cazuri• Factori de risc:

- alcoolism- epilepsie- coagulopatii

HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

TABLOU CLINIC

- cefalee

- sindrom confuzional

- deficite neurologice în general uşoare

- crize

HEMATOMUL SUBDURAL CRONICTRATAMENT ŞI PROGNOSTIC

• Indicaţii chirurgicale

- hematoame simptomatice

- HSDC cu grosime 1 cm

• Prognostic

- mai bun decât HED şi HSDA

- recidive frecvente

TCC DESCHISE

1. PLĂGI CRANIODURALE- soluţie de continuitate la nivelul scalpului, osului şi durei mater- se exteriorizează LCR prin plagă

2. PLĂGI CRANIOCEREBRALE- soluţia de continuitate implică şi cortexul cerebral- se poate exterioriza substanţă cerebrală prin din plagă

TCC DESCHISETRATAMENT

• OBIECTIVE

- îndepărtarea eventualilor corpi străini

- îndepărtarea cheagurilor şi a ţesuturilor devitalizate

- toaletă locală pentru prevenirea infecţiei

- refacerea planurilor anatomice

TCC DESCHISE