Aspecte anatomo - patologice ale profilaxiei tuberculozei

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I-TBC-aspecte generale1.1Definiiasi clasificarea TBC1.2Etiopatogenia TBC1.3Tabloul clinic1.4Diagnosticul pozitiv 1.5Evoluia. Complicaii. Prognostic1.6Tratamentul i profilaxia

CAPITOLUL II -Planul de ngrijire al cazurilor studiate2.1Cazul 12.2Cazul 22.3Cazul 32.4Cazul 4CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Ideea c tuberculoza este o boal familial, n sensul de "susceptibilitate motenit" prevalnd asupra celui de boal infecioas i contagioas (cu risc de contaminare mai mare n focarul familial) este larg rspndit n snul populaiei i defavorizeaz depistarea precoce, la primele simptome.Tuberculoza este considerat astzi ca cea mai important boal transmisibil n lume, pentru c annual se nregistreaz peste 10 milioane de noi mbolnviri, iar numrul lor crete ncontinuu, mai ales datorit exploziei demografice.Tuberculoza este o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic i larg rspndire n populaie (n marea majoritate a rilor lumii) care, netratat sau incorect tratat, are o fatalitate important.Tuberculoza pulmonar reprezint localizarea cea mai frecvent ca afeciune a ntregului organism, determinat de ptrunderea i multiplicarea n plmn a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) n condiii de scdere a capacitii de aprare a organismului, sub influena unor factori de mediu defavorabili.Boala ca atare este amintit n cele mai vechi documente orientale, naintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost fcut dect n epoca greco-roman de Hipocrate, Celsius, Anteu, Galenus.Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuit n epoca renaterii de Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laemec, Virchom, Rancke au descris treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utiliznd cu rigurozitate metoda anatomo-clinic, Laennec a adus cele mai importante contribuii la descrierea diverselor forme de tuberculoz pulmonar, putnd fi considerat ctitorul fiziologiei moderne.n anul 1865, Vielemin demonstreaz cel dinti transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de experien. Agentul patogen al bolii este descoperit i el mai trziu (1822) de Robert Koch, care prepar i prima tuberculin. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la punct (dup 1905), testarea la tuberculin deschiznd noi orizonturi n studiul i nelegerea alergiei tuberculoase.Prin descoperirea razelor Roentgen se realizeaz un pas important n diagnosticul i diferenierea formelor de tuberculoz. Dup 1900 se fac importante progrese n studiul bacteriologic, radiologie, bronhologic, funcional, elaborndu-se metode de investigaii, care, cu perfecionri aduse ulterior, se folosesc i n prezent.n tratamentul bolii, dup o perioad ndelungat de ncercri i de metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezeciile pulmonare), se ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nou er, nu numai n terapie ci i n combaterea tuberculozei. Ulterior se descoper o gam ntreag de preparate antituberculoase, neepuizat nc nici n prezent.In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizrii i a dispensarizrii (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF, depistarea bacteriologic (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modern standardizat.In Romnia, primele statistici din a doua jumtate a secolului XIX, ca i datele ulterioare pn dup al doilea rzboi mondial, ne situam ntre rile cele mai tuberculizate din Europa.ntre 1905 i 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei romneti ca: Babe, Cantacuzino, Haiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi remarcabile pentru constituirea i dezvoltarea unei coli romneti de ftiziologie i a unui armament adecvat n lupta antituberculoas.

CAPITOLUL I

TUBERCULOZA PULMONARA-ASPECTE GENERALE

1.1Definiie:

Tuberculoza pulmonar este o boal infectocontagioas (transmisibil), cu caracter endemic, generat de Mycobacterium tuberculosis. Ea afecteaz organismul n ntregime, dar prezint principalele sale manifestri locale, specifice, la nivelul aparatului respirator.Tuberculoza reprezint prezena de manifestri clinice i/sau radiologice determinate de rspunsul organismului gazd fa de multiplicarea bacilului tuberculozei (bK).Infecia tuberculoas este infecia latent cu bK, n sens de form subclinic (tar manifestri clinice, bacteriologice sau radiologice).Tuberculoza secundar sau ftizia este o tuberculoz de suprainfecie (fie endogen, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogen, prin contaminri noi), care debuteaz prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domin fenomenele de imunitate specific relativ. Leziunea caracteristic este caverna, a crei evoluie este cronic. Diseminrile sunt de obicei bronhogene; se nsoesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat.

1.1Clasificarea bolii:

Tuberculoza, definit n raport cu existenaa unei infecii documentate cu micobacterii aparinnd complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi clasificat n funcie de variate criterii:--n raport cu organul afectat:pulmonar (respiratorie sau intratoracic) ; extrapulmonar (extrarespiratorie sau extratoracic); mixt (cu localizri multiple); --n raport cu momentul infeciei: tuberculoz primar,tuberculoz secundar;--n raport cu manifestrile clinice, radiologice, cu situaiabacteriologic.- primar - cu constituirea complexului primar i a alergiei tuberculinice- secundar - cu metastazri extrapulmonare i manifestri hiperergice- teriar - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate relativ.

1.2Etiopatogie

Dei pentru ca s se produc o tuberculoz pulmonar activ prezena agentului cauzal specific este obligatorie, totui boala nu survine dect n cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistena sczut fa de infecia tuberculoas.Sursele obinuite de infecie cu Mycobacerium tuberculosis sunt nii bolnavii de tuberculoz cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni, n mediul extern Mycobacteriile nu se dezvolt i nu supravieuiesc dect un timp limitat.Transmiterea infeciei:prin ploaia de picturi bacilifere (picturile Pflugger),constituit din mii de picturi de sput de mrimi diferite, constituindflecare un numr de 1-20 pn la 100 de elemente bacilare, este o cale detransmitere direct de bacili "proaspei" cu virulen intact dar limitat laatmosfera din jurul bolnavului,prin nucleozolii care se constituie n atmosfer dup evaporarea prii lichide a picturilor bacilifere i coglomerarea bacililorsub form de nuclei infectani de dimensiuni foarte mici, care implic unpericul de infecie cu o sfer mai larg, att pentru c reprezintconcentrate de bacili, ct i pentru c pot s fie vehiculai de curenii deaer la distane mari fa de sursa de infecie.Prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobilesau obiective pe care s-au depozitat bacilii de sput, din picturilebacilifere sau din nucleozoli, dup cderea lor pe sol, este o cale indirectde infecie, dar implicnd, ca i nucleozolii, pericolul transmiterii lor ladistan prin curenii de aer.Odat ptrunse n plmn pe cale aerian sau pe alte ci, mycobacteriile tuberculoase se localizeaz n parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde, dup o scurt faz de multiplicare, declaneaz un ciclu al infeciei tuberculoase, care se desfoar pe o perioad de ani sau zeci de ani, ducnd la modificri neuroumorale i morfofiziopatologice caracteristice.Evolutia procesului tuberculos este conditionnata de virulenta bacililor, de doza de germeni si de reactivitatea organismului. Daca infectia se face cu germeni de o slaba virulenta, in doza mica, iar organismul are o rezistenta buna, bacilii sunt inglobati in fagocit si se elimina impreuna cu acestea pe cale hepato-intestinala, fara a fi influentata cu nimic starea de sanatate. In cazul in care infectia se face cu o doza mare de germeni, cu virulenta ridicata, iar organismul poseda o slaba rezistenta, bacilii sunt inglobati de fagocite, insa la nivelul lor ei se pot multiplica, producand toxine care determina moartea acestora. Fagocitele moarte sunt inglobate de catre macrofage, in interiorul carora bacilii continua sa se multiplice. Macrofagele sufera o serie de modificari caracteristice, exprimate prin formarea de celule gigante, gare constituie punctul de plecare al leziunii tuberculoase. In jurul lor se dezvolta un proces infiltrativ celular, cu celule epioteloide si limfoide, care inconjoara celula giganta. In acest fel ia nastere foliculul tuberculos microscopic. Acesta poate evolua spre vindecare sau continua sa se dezvolte, dand nastere la granuloame tuberculoase, vizibile macroscopic, la nivelul carora au loc fenomene de cazeificare, fibrozare sau calcificare.

1.3.Tabloul clinic

Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot s prezinte o simptomatologie variat i de intensitate diferit, care, far a fi n parte, caracteristic tuberculozei, realizeaz n ansamblu, mai ales la aduli i mai puin la copii, tablouri clinice destul de constante (nainte de aplicarea chimioterapiei).Tusea cronic, persistnd cel puin 3 sptmni, cu sau frexpectoraie, care atunci cnd este prezent este redus cantitativ, deaspect mucos, muco-purulent sau striat cu snge, este un simptomadesea neglijat de bolnav i interpretat uneori greit de medic. Paractic,orice episod de tuse care dureaz mai mult de 3 sptmni, mai ales daceste precedat sau nsoit de simptome generale (deficit ponderal, obosealaparent justificat, subfebrilitate i/sau transpiraii instalate progresiv)trebuie s determine solicitarea unui examen radiologie toracic.Subfebrilitatea prelungit, este foarte frecvent n fazainiial, preterapeutic. Se pot realiza i sindroame febrile (38-38,5C),mai ales n formele extensive, grave, dar i ca prolog al unei primoinfeciimanifeste sau n faze secundare de puseu evolutiv.Transpiraiile, sunt mai rare i mai puin profuze dect ndescrierile clasice, dar nsoesc destul de frecvent strile febrile, mai alesnocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor puseeevolutive.Astenia, este destul de frecvent, probabil pe fondul uneiinsuficiene corticosuprarenaliene, dar nainte de instituirea tratamentului.Expectoraia se ntlnete de obicei n leziunile cavitare,secretante, sub form de sput mucopurulent, verzuie, cu miros fad, deaspect mumular, eliminndu-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate cedescrete rapid sub chimioterapie. O expectoraie mai abundent,constant, implic supraadugarea unui proces supurativ banal.Durerile, nu sunt caracteristice n tuberculoza strictpulmonar, dar se ntlnesc n cazul interesm pleurei, ca i sub form dedureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, n diverse tipuri deleziuni.Inapetena este un simptom constant n numeroase cazuri ieste determinat de toxemia bacilar persistent nainte de chimioterapiesau de euarea tratamentelor n cazurile hipercronice.Pierderea n greutate este o consecin att a inapetenei cti a unor tulburri metabolice, se produce mai ales n puseele evolutive,nainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsii de posibilititerapeutice.Dispneea, mai ales dup efort, se ntlnete frecvent, caexpresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficienepulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puin marcat.Hemoptiziile constituie un simptom alarmant, dei nuntotdeauna att de grav al complicaiilor neurovasculare. Dup cantitatei evoluie clinic se disting:-hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice frecvente, mai ales n faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau n tuberculozele fibroase, produse prin transvazare intraalveolar-hemoptizii mijlocii, pn la 1 1 de snge n cteva zile, pn la 1-2 sptmni, cednd lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trenahemoptiziei), eliminarea sngelui survine dup tuse-hemoptizii fulgertoare, de obicei masive, care duc la exitus ncteva minute, fie prin inundarea arborelui bronic i asfixie consecutiv,fie prin mecanism de oc.Semne obiective:Faciesul i aspectul general al bolnavului, chiar n cazuri cnd sunt prezente leziuni mai avansate, pot s fie complet normale.Frecvent bolnavii sunt uori palizi, mai anxioi, cu figura obosit, dar n cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus" caracterizat prin topirea esutului subcutanat, oblicitatea pronunat a coastelor, uoar cifoz dorsal, omoplaii deprtai ca nite aripioare fosele supra i subclaviculare nfundate.Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofic, cu punct de plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura] (atrofii ale musculaturii inferioare)Vibraiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al cavernelor. Se percep submatiti nsoite de respiraie suflant i raluri subcrepitante, nsoite uneori de raluri bronice.In cazul cavernelor mai mari i mai superficiale, cu inel de condensare n jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puin tipic, cu suflu cavitar i raluri cosonante sau garguimente, n cavernele profunde cu perete subire (deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute).

1.4Diagnostic pozitiv

Diagnosticul se bazeaz pe tabloul descris i este susinut i de examenul lichidului pleural obinut la puncia exploratorie (lichid sero-citrin, reacia Rivalto pozitiv, mycobacterii tuberculoase prezente n aproximativ 50% din cazuri n culturi) i IDR intens pozitiv i de eventuala puncie-biopsie cu examen histo-patologic pozitiv.Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazeaz pe interpretarea complex n context, a tuturor datelor clinice, radiologice i de laborator amintite.

1.5Evolutia,complicatii si prognostic

Evoluia i prognosticul sunt n general benigne, ducnd la sechele obinuite.Primoinfecia extensiv cazeoas se caracterizeaz prin complicaii maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase, bronhopneumonice, diseminri nodulare.De asemenea, se produc metastazri la distan, inclusiv meningite. Evoluia pleureziilor tuberculoase fr leziuni n parenchim este benign. Pot rmne sechele pleurale, mai ales n formele complicate (simfize, pahipleurite, calcifieri).Transformarea purulent este extrem de rar n prezent.Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare n parenchim, de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomr de chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice.Evoluia infiltratelor duce n majoritatea cazurilor la resorbii, cu restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc ns frecvent i cazeiicri cu evoluie spre formele cavitare.Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, n zonele perihilare, au mai puin tendin spre excavare, rezolvndu-se mai frecvent prin resorbii.Evoluia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronic. Deseori exudatele se resorb complet i starea general se amelioreaz complet pn la vindecare.Uneori, procesul general i local recidiveaz, i se ajunge la artrite cronice fibroase cu deficite funcionale i anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce frecvent la laxitate articular. Evoluia se face lent i progresiv, ajungndu-se la faze de impoten funcional a minilor i la imposibilitatea mersului. Dup cteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale i generale cu ameliorare, pn la vindecarea cronic.Bolnavii rmn totui astenici i slbii.Frecvent dup remisiuni de cteva luni, sau chiar ani, boala recidiveaz cu leziuni articulare i mai intense, ajungnd la anchiloze fibroase, dureri, subluxaii i deformri articulare deficitare,n aceast faz poliartrita tuberculoas ia aspectul unei poliartrite cronice evolutive.

1.6.Tratament si profilaxie Tratamentul antituberculos are in vedere doua obiective: unul individual (reprezentand interesele pacientului) - de a vindeca boala restaurand cat mai repede capacitatea de munca si reintegrarea in familie si societate si unul comunitar (reprezentand interesele colectivitatii careia ii apartine pacientul) - de a utiliza cat mai eficient resursele disponibile pentru a reduce riscul de infectie si/sau imbolnavire in colectivitate.Mijloacele terapeutice prin care se realizeaza obiectivele tratamentului sunt: medicatia antituberculoasa si medicatia simptomatica, vitamine, bronhodilatatoare, antitusive sau expectorante, tonicardiace, hepatoprotectoare, in functie de tabloul clinic sau de complicatiile si bolile asociate ale bolnavului.Medicamentele antituberculoase- clasificare:Din punct de vedere al utilizarii clinice, medicamentele antituberculoase pot fi grupate astfel:1.)esentiale - majore: IZONIAZIDA (H), RIFAMPICINA (R)-de asociere: PIRAZINAMIDA (Z), ETAMBUTOLUL (E),STREPTOMICINA (S)2.)de rezerva: ETIONAMIDA, CICLOSERINA (T), CIPROFLOXACINA (Q)REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE:MEDICAMENTREACTII MAJOREREACTII MINORE

IZONIAZIDA(INH, H)-hepatita (de tip hepatocelular),apare in primele luni de administrare-nevrita periferica-foarte rar disconfort gastric-greturi sau varsaturi, ameteli-sindrom pelagroid-diverse rashuri cutanate-ginecomastie la barbat-sindrom pseudolupic

RIFAMPICINA(RMP, R)-manifestari astmatice, asociate rar cu colaps sau soc-purpura trombocitopenica-anemie hemolitica acuta-insuficienta renala acuta-icter non-hepatic-cefalee-frison si ascensiune febrila

-disconfort digestiv-greata, varsaturi

PIRAZINAMIDA(PZM, Z)-hepatita-roseata tegumentara insotitade senzatie de caldura si intepaturi-greata-foarte rar manifestari articulare de hiperuricemie

ETAMBUTOLUL(EMB, E)-nevrite optice retrobulbare-insuficienta renala-disconfort digestiv- rar greturi sau varsaturi

STREPTOMICINA(SM, S)-hipoacuzie,-tulburari vestibulare-ameteli-dificultati de mentinere amersului drept-nistagmus-varsaturi-nefrotoxicitate- accidental soc anafilactic-parestezii periorale-potenteaza blocul neuro-mus-cular curoric

Regimuri terapeuticeTratamentul tuberculozei si ritmul de monitorizare bacteriologica a evolutiei sub tratament sunt standardizate pentru majoritatea cazurilor. Din 1998 s-a introdus in tara noastra incepand cu judetul Iasi strategia DOTS formata din scheme standarad de tratament.

REGIMULINDICATIIASOCIERI DE MEDICAMENTERITM DE CONTROL BACTERIOLOGIC

I-pulmonari-extrapulmonari cu localizari severe (meningiene, vertebrale, osteo-articulare, renale)-extrapulmonari cu doua sau mai multe localizari2(3)luni HRZE(S) 7/7+4(3)luniHR 3/7-la sfarsitul lunii a 2-a (T2)si la sfarsitul lunii a 3-a (T3) pt. cei pozitivi in microscopie la T2(situatie in care faza de atac este prelungita la 3 luni)=incheierea fazei intensive-la inceputul lunii a 5-a (T5)-la sfarsitul lunii a 6-a (T6)=incheierea tratamentului

II-retratamentele pentru orice categorie de caz sau pentru orice localizare2 luni HRZES 7/7+1 luna HRZE 7/7 +5 luni HRE 3/7-la sfarsitul lunii a 3-a (T3)=incheierea fazei intensive-la sfarsitul lunii a 5-a (T5)-la sfarsitul lunii a 8-a (T8)=incheierea tratamentului

III-forme non-grave la copii-extrapulmonari cu localizari unice non-severe (pleura,ganglioni limfatici)2 luni HRZ 7/7 +4 luni HR 3/7-la sfarsitul lunii a 2-a (T2)=incheierea fazei intensive-la sfarsitul lunii a 6-a (T6)=incheierea tratamentului

IV(individua-lizat)-rezistent la unul sau mai multe medicamente antituberculoase(dovedita printr-o antibiograma fiabila)Individualizate-lunar pana la negativare, apoi trimestrial pana la incheierea tratamentului

Pentru cazurile pulmonare cu leziuni cavitare extinse sau pentru cele extrapulmonare grave (meningoencefalite, localizari osteo-articulare etc) se admit abateri de la regimurile standard: continuarea tratamentului pana la 9 luni sau administrarea zilnica a medicamentelor si in faza de continuare.Orice tratament antituberculos instituit impune deschiderea unei fise de tratament chiar la debutul acesteia, de catre unitatea care a inceput tratamentul. Fisa de tratament este singurul document valid al unui caz de tuberculoza. Ea contine sintetic toate informatiile esentiale despre pacient si despre episodul de imbolnavire respectiv. De aceeaea trebuie sa constituie un instrument de lucru permanent pentru personalul medical care ingrijeste bolnavul si sa insoteasca pacientul in toate unitatile in care acesta isi efectueaza tratamentul. Fiecare cura de tratament va avea o singura fisa de tratament corespunzatoare iar daca se reia tratamentu pentru esec, abandon sau caz cronic se va incepe o noua fisa. Pentru tratamentele care sunt continuate peste 12 luni se va completa o noua fisa pe care se va inscrie insa in partea din dreaptamentiunea "continuare".Pentru cazurile cu MDR (multidrogrezistenta) TB se va completa fisa de tratament speciala.Dupa incheierea tratamentului fisa se va pastra in plicul pacientului de la Dispensarul Anti-Tuberculos teritorial in care acesta a fost inregistrat si declarat.

CAPITOLUL II

PLANURI DE NGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE

2.1.CAZUL NUMRUL INume si prenume:O. A.Sex:MVarsta: 48 aniStare civila: casatoritOcupatie: fara ocupatieMediul: urban-alimentatie: normala-fumator 15 tigari pe zi, a consumat alcool in cantitati excesive- hipoacuzie bilaterala- hepatita virala 1985Familia este compusa din sotie si 3 copii.Examen clinic generalStare generala: mediocraTegumente si mucoase: curate, palide, transpirateTesut celular subcutanat: mult diminuatSistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeazaAparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze; sonoritate pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular - abolirea murmurului vezicular 1/3 inferior drept.Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos policavitar LSD si nodular infiltrativ LSS cu diseminari. Pleurezie bazala bilaterala.Motivele internarii: - febra - tuse cu expectoratie muco-purulenta- transpiratii nocturne- inapetenta- astenie- scadere accentuata in greutateISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii nocturne, febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un tusitor cronic, afirma ca nu a dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un tratament naturist ( cu ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei mai sus mentionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre Ambulatorul TBC pentru un examen de specialitate, in urma caruia se decide internarea pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

NEVOI FUNDAMENTALEDIAGNOSTICOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normaleHipertermie1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.2.Disparitia temperaturii in 15 zileROL PROPRIU:-aerisesc salonul-asigur imbracaminte lejera-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie -asigur temperatura optima in salon-sterg bolnavul de transpiratie-calculez bilantul hidric/24h-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel putin 2 l/zi)-masor temperatura de 2 ori/zi-supraveghez bolnavulROL DELEGAT:-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostaticele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnicFebra cedeaza dupa 20 zile.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatieDispnee1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursul spitalizarii.

2.Ameliorarea respiratiei in 15 zileROL PROPRIU:-aerisesc salonul dimineata si seara-asigur temperatura optima de 18-20C-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidificator-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatuluiROL DELEGAT:-administrez bronho-dilatatoare, MIOFILIN 3x1 tb/ziDupa 15 zile respiratia se amelioreaza.

Nevoia de a eliminaEliminare inadecvata(expectoratie)Diaforeza1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomialePacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.ROL DELEGAT:-administrez BROFIMEN 1-1-0 tbROL PROPRIU:-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze in scuipatoare-sa nu stropeasca in jur-mentin tegumentele pacientului curate si uscate-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.Pacientul colecteaza corect sputa.Dupa 10 zile transpiratia a diminuat.Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.

Nevoia de a manca si a beaAlimentatie neadecvata - deficitPacientul sa fie echilbrat nutritionalROL PROPRIU:-explorez preferintele pacientului-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale-urmaresc cantitatea de alimente consumate-cantaresc bolnavul saptamanal-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei-asigur necesarul de calorii/24h-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.

Nevoia de a evita pericoleleRisc de hemoptizieRisc de infectie cu bK a anturajuluiAnxietateReducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientuluiReducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxieDisparitia anxietatii in timp de o saptamanaROL PROPRIU:-explic bolnavului ce estehemoptizia si cum se poate preveni-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice-recomand sa renunte la alcool si tutun-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti-recomand evitarea eforturilor fiziceROLDELEGAT:-chimioprofilaxia contactilorBolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.Dupa 7 zile anxietatea dispare, bolnavul este mai linistit, deoarece stie ca se poate vindeca.

Nevoia de a invataCunostinte insuficientePacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al acesteiaROL PROPRIU -explorez nivelul de cunostinte al bolnavului-stimulez dorinta de cunoastere-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Pacientul a caumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

2.2.CAZUL NUMRUL II

Nume si prenume: L.DSex:MVarsta: 46 aniStare civila: casatoritOcupatie: fara ocupatieMediul: rural-alimentatie: mixta, la ore neregulate-fumator Evenimente biografice legate de sanatate- neagaFamilia este compusa din sotie si 5 copii.

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos poliulcerat extins bilateral. Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta- dispnee de efort- inapetenta- scadere accentuata in greutate- dureri toraciceISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani inainte. Bolnavul slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri toracice, dispnee la efort. Bolnavul se prezinta la medicul de familie si urmeaza tratament timp de o saptamana, dar nu poate preciza cu ce. Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnavul se prezinta la DAT Nasaud, pentru un consult de specialitate, in urma caruia este trimis in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.Examen clinic general:Stare generala: mediocra;Tegumente si mucoase: curate, mai palide;Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;Sistem muscular: normoton, normokinetic;Sistem osteo-articular: integru, mobil;Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral; hipersonoritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante bilateral.Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri periferice - pedioase pulsatile;Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la palpare in epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nepalpabila.Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale

28

NEVOI FUNDAMENTALEDIAGNOSTICOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

Nevoia de a respire si a avea o buna circulatieDispneeCirculatie indegvata1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursul spitalizarii.2.Ameliorarea respiratiei in 15 zileROL PROPRIU:-aerisesc salonul dimineata si seara-asigur temperatura optima de 18-20C-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidificator-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatuluiROL DELEGAT:-administrez bronho-dilatatoare, MIOFILIN 3x1 tb/ziDupa 15 zile respiratia se amelioreaza.

Nevoia de a eliminaEliminare inadecvata(expectoratie)Diaforeza1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomialePacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.ROL DELEGAT:-administrez BROFIMEN 1-1-0 tbROL PROPRIU:-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze in scuipatoare-sa nu stropeasca in jur-mentin tegumentele pacientului curate si uscate-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.Pacientul colecteaza corect sputa.Dupa 10 zile transpiratia a diminuat.Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.

Nevoia de a bea si a mancaAlimentatie neadecvata - deficitPacientul sa fie echilbrat nutritionalROL PROPRIU:-explorez preferintele pacientului-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale-urmaresc cantitatea de alimente consumate-cantaresc bolnavul saptamanal-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei-asigur necesarul de calorii/24h-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.

Nevoia de a evita pericoleleRisc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajuluiAnxietateReducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientuluiReducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxieDisparitia anxietatii in timp de o saptamanaROL PROPRIU:-explic bolnavului ce estehemoptizia si cum se poate preveni-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice-recomand sa renunte la alcool si tutun-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti-recomand evitarea eforturilor fiziceROLDELEGAT:-chimioprofilaxia contactilorBolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.Dupa 7 zile anxietatea dispare, bolnavul este mai linistit, deoarece stie ca se poate vindeca.

Nevoia de a invataCunostinte insuficientePacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al acesteiaROL PROPRIU -explorez nivelul de cunostinte al bolnavului-stimulez dorinta de cunoastere-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Pacientul a caumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

2.3.CAZUL NUMRUL III Nume si prenume: M.F.Sex:MVarsta: 22 aniStare civila: necasatoritStudii: 10 claseOcupatie: elevMediul: urban-alimentatie: normala-nefumator-evenimente biografice legate de sanatate-fara importanta-elev, clasa a XI-a, seral; locuieste impreuna cu mama sa DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos LSD si fibro-cazeos policavitar plaman stg. BK(+)Motivele internarii: - slabire in greutate- apetit scazut- oboseala- junghi toracic- antecedente heredo-colaterale: bunicul - fost bolnav TBC- antecedente personale - neaga boli cronice si infecto-contagioase- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu mama sa, intr-un apartament cu doua camere- comportamente: nefumator, nu consuma alcool; recalcitrantISTORICUL BOLII: Debut insidios, din luna ianuarie a anului curent, cu slabire in greutate, junghi toracic, oboseala, febra, bolnavul este diagnostica de catre medicul de familie cu o pneumonie si tratat 5 zile cu Ampicilina cps.; bolnavul fiind tahicardic, este suspectat si de o pericardita si trimis la cardiolog. In cadrul investigatiilor efectuate, bolnavului i se cere un examen ftiziologic. Se efectueaza radiografie P.A. si se depisteaza cu leziuni activ-evolutive. Se trimite la internare pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.Examen clinic general:Stare generala: bunaTegumente si mucoase: curate, mai palideTesut celular subcutanat: foarte slab reprezentatSistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeazaSistem muscular: normoton, normokineticSistem osteo-articular: mobil, integruAparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat in stg., hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular-raluri subcrepitante hemitorace stg.Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 92/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala. Pulsuri periferice - pedioase pulsatile.Aparat digestiv: farige congestiv; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit intestinal incetinit; ficat, splina - nepalpabile.Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale

NEVOI FUNDAMENTALEDIAGNOSTICOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normaleHipertermie1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.2.Disparitia temperaturii in 15 zileROL PROPRIU:-aerisesc salonul-asigur imbracaminte lejera-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie -asigur temperatura optima in salon-sterg bolnavul de transpiratie-calculez bilantul hidric/24h-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel putin 2 l/zi)-masor temperatura de 2 ori/zi-supraveghez bolnavulROL DELEGAT:- administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, si tuberculostaticele prescrise:HIN300mg +RMP600mg +PZM2000mg +EMB1600mg, zilnicFebra cedeaza dupa 20 zile.

Nevoia de a eliminaEliminare inadecvata(expectoratie)Diaforeza1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomialePacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.ROL PROPRIU:-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze in scuipatoare-sa nu stropeasca in jur-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile-folosesc manusi cand manipulez scuipatorile)ROL DELEGAT:-administrez antitermice la indicatia mediculuiActul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.Pacientul colecteaza corect sputa.Dupa 7 zile transpiratia a diminuat.

Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.

Nevoia de a manca si a beaAlimentatie neadecvata - deficitPacientul sa fie echilbrat nutritionalROL PROPRIU:-explorez preferintele pacientului-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale-urmaresc cantitatea de alimente consumate-cantaresc bolnavul saptamanal-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei-asigur necesarul de calorii/24h-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.

Nevoia de a evita pericoleleRisc de hemoptizieRisc de infectie cu bK a anturajuluiReducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientuluiReducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxieROL PROPRIU:-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni-recomand respectarea tratamentului tuberculost.-recomand sa renunte la alcool si tutun-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbintiROL DELEGAT:-chimioprofilaxia contactilorBolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.

Nevoia de a invataCunostinte insuficientePacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al acesteia-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului-stimulez dorinta de cunoastere-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat, consum de alcool)-explic importanta pe care o are continuarea tratamentului in ambulator dupa externare precum si importanta controalelor periodice.Pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

2.4.CAZUL NUMRUL IV

Nume si prenume: M.S.Sex:FVarsta: 42 aniStare civila: casatoritaOcupatie: fara ocupatieMediul: rural-alimentatie: mixta, la ore neregulate Evenimente biografice legate de sanatate- neagaFamilia este compusa din sot si 5 copii.

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos poliulcerat extins bilateral. Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta- dispnee de efort- inapetenta- scadere accentuata in greutate- dureri toraciceISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani inainte. Bolnava slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri toracice, dispnee la efort. Bolnava se prezinta la medicul de familie si urmeaza tratament timp de o saptamana, dar nu poate preciza cu ce. Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnava se prezinta la pentru un consult de specialitate, in urma caruia este trimisa pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

Examen clinic general:Stare generala: mediocra;Tegumente si mucoase: curate, mai palide;Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;Sistem muscular: normoton, normokinetic;Sistem osteo-articular: integru, mobil;Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral; hipersonoritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante bilateral.Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri periferice - pedioase pulsatile;Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la palpare in epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nepalpabila.Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale

30

NEVOI FUNDAMENTALEDIAGNOSTICOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

Nevoia de a respire si a avea o buna circulatieDispneeCirculatie indegvata1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursul spitalizarii.2.Ameliorarea respiratiei in 15 zileROL PROPRIU:-aerisesc salonul dimineata si seara-asigur temperatura optima de 18-20C-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidificator-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatuluiROL DELEGAT:-administrez bronho-dilatatoare, MIOFILIN 3x1 tb/ziDupa 15 zile respiratia se amelioreaza.

Nevoia de a eliminaEliminare inadecvata(expectoratie)Diaforeza1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile2.Pacienta sa nu devina sursa de infectii nozocomialePacienta sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.ROL DELEGAT:-administrez BROFIMEN 1-1-0 tbROL PROPRIU:-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze in scuipatoare-sa nu stropeasca in jur-mentin tegumentele pacientului curate si uscate-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.Pacientul colecteaza corect sputa.Dupa 10 zile transpiratia a diminuat.Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.

Nevoia de a bea si a mancaAlimentatie neadecvata - deficitPacienta sa fie echilbrata nutritionalROL PROPRIU:-explorez preferintele pacientului-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale-urmaresc cantitatea de alimente consumate-cantaresc bolnavul saptamanal-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei-asigur necesarul de calorii/24h-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.

Nevoia de a evita pericoleleRisc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajuluiAnxietateReducerea acestui risc prin informarea corecta a pacienteiReducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxieDisparitia anxietatii in timp de o saptamanaROL PROPRIU:-explic bolnavului ce estehemoptizia si cum se poate preveni-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice-recomand sa renunte la alcool si tutun-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti-recomand evitarea eforturilor fiziceROLDELEGAT:-chimioprofilaxia contactilorBolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.Dupa 7 zile anxietatea dispare, bolnavul este mai linistit, deoarece stie ca se poate vindeca.

Nevoia de a invataCunostinte insuficientePacienta sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al acesteiaROL PROPRIU -explorez nivelul de cunostinte al bolnavului-stimulez dorinta de cunoastere-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Pacientul a caumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

CONCLUZII

Tuberculoza este considerate azi ca cea mai importanta boala transmisibila din lume, pentru ca anual se inregistreaza peste 10 milioane noi imbolnaviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate, iar numarul lor creste continuu, mai ales datorita exploziei demografice.In ciuda faptului ca ea este o boala curabila, practic ea este in prezent cauza a mai mult de 3 milioane de decese.Desi incidenta tuberculozei a inregistrat in multe tari un declin semnificativ, constant i de lunga durata trezind speranta unei posibile eradicari a bolii intr-un viitor mai apropiat. n cazul in care pacientii nu se prezinta la dispensarele TBC pentru inregistrare si tratare apare mortalitatea prin TBC pulmonar, care este de 13l,8%ooo dupa varsta de 25-30 de ani.In combaterea tuberculozei ca problema de sanatate publica, profilaxia ocupa rolul primordial.Elementele semnalate mai sus justifica atentia particulara acordata acum tuberculozei. Deoarece combaterea tuberculozei nu se poate face decat integrat in cadrul activitatii intregii retele sanitare, neputand fi numai apanajul activitatii specialistilor pneumologi, este evidenta necesitatea disemmarii largi a cunostintelor de baza ale acestui domeniu medical.Grija constanta a cadrelor medii si medicilor indreptata spre acest obiectiv, constituie o garantie a rezolvarii ei ca problema de sanatate publica, intr-un termen nu prea indepartat.

BIBLIOGRAFIE1.TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI - VOL. I si II - C. Mozes, Ed. Medicala 19782.GHID DE NURSING - Ed. Viata Medicala Romaneasca3.TRATAT DE MEDICINA INTERNA - Prof. Radu Paun, Ed. Medicala 19834.FTIZIOLOGIE - Marcel Popescu, Ed. "POLSIB" Sibiu 19965.MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII - Borundel, Ed. ALL6.MANUAL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIA OMULUI - clasa a XI-a - I. Teodorescu Exarcu, S. Gherghescu, I. Ciunnat, Ed. Didactica si pedagogica 1990

1.4.DIAGNOSTIC POZITIVCheiadiagnosticului de tuberculoz este un indice nalt de suspiciune. Diagnosticul nu este dificil la un pacient cu risc crescut - de ex., un alcoolic fr locuin care se prezint cu simptome tipice si un aspect radiologie toracic clasic, ce arat infiltrate n lobii superiori cu prezena cavernelor. Pe cealalt parte, diagnosticul poate fi uor trecut cu vederea la pacienii din azilele de btrni sau la adolesceniicu un infiltrat focal.Frecvent, diagnosticul este suspicionat prima oar atuncicnd radiografia toracic a unui pacient evaluat pentru simptome respiratorii este anormal. Dac pacientul nu prezint alte afeciuni medicale care s produc complicaii cu favorizarea imunosupresiei, radiografia toracic poate indica imaginea tipic de infiltrate n lobii superiori, cu prezena cavernelor. Cu ct ntrzierea ntre debutul simptomelor i diagnosticeste mai mare, cu att probabilitatea de descoperire a boliicavitare este mai mare. Pe de alt parte, pacienii cu imuno-supresie, inclusiv cei cu infecie HIV, pot prezenta aspecte atipice" pe radiografia toracic - de ex., infiltrate n regiunile inferioare, fr formarea de caverne.Examenul microscopic al BAAR Un diagnostic prezumtiv este bazat de obicei pe identificarea BAAR la examenul microscopic al unei probe diagnostice, cum ar fi un frotiu efectuatdin sput expectorat sau dintr-un fragment tisular (de exemplu,un fragment bioptic dintr-un ganglion limfatic). Majoritatealaboratoarelor moderne ce prelucreaz un numr mare de probediagnostice utilizeaz coloraia auramin-rodamin si examenul microscopic cu fluorescent. Metoda mai tradiional-examenul prin microscopie optic a probelor colorate prin coloraia Kinyoun sau cu fucsin bazic Ziehl-Neelsen - este satisfctoare, dei necesit mai mult timp. La pacienii cu suspiciune de tuberculoz pulmonar trebuie furnizate laboratorului trei probe de sput, preferabil recoltate dimineaa, pentru efectuarea frotiului pentru BAAR i a culturilor micobacteriologice. Dac se obine unfragment tisular, este de o importan critic ca poriunea de prob din care se intenioneaz s serealizeze:culturi s nu fie inut n formaldehid.Cultura micobacterianDiagnosticul definitiv depindede izolarea i identificareaM.tuberculosisntr-o prob diagnostic - n majoritatea cazurilor, o prob de sput obinut de la un pacient cu tuse productiv. Probele trebuie inoculate ntr-un mediu cu ou sau pe baz de agar (de ex., Lowenstein-Jensen sau Middlebrook 7H10) i incubate la 37C n atmosferde CO25%. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii, inclusivM. tuberculosis,au cretere lent, pot fi necesare 4-8 sptmni nainte de detectarea creterii. Dei M.tuberculosispoate fi identificat prezumtiv pe baza timpului de cretere i a pigmentaiei i morfologiei coloniilor, s-au utilizat n mod tradiional diverse teste biochimice, pentru a stabili specia tulpinilor micobacteriene izolate, n laboratoarele actuale, utilizarea mediilor lichide, cu detectarea radiometric a creterii(de ex., BACTEC-460) i identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici, au nlocuit metodele tradiionale de izolare pe medii solide i de identificare prin teste biochimice. Aceste metode noi au sczut timpul necesar pentru izolare i stabilirea speciei la 2-3 sptmni.Proceduri radiologiceDup cum s-a indicat mai sus, suspiciunea iniial de tuberculoz pulmonar este frecvent bazat pe aspectul anormal al radiografiei toracice la un pacient cu simptome respiratorii. Dei tabloul clasic" este cel albolii localizate la nivelul lobului superior cu infiltrate i caverne,n fapt poate fi ntlnit orice aspect radiologie - de la un film normal sau un nodul solitar, la infiltrate alveolare difuze la un pacient cu ARDS. n epoca SIDA, nici un aspect radiografie nu poate fi considerat patognomonic.Intradermoreacia la PPDIntradermoreacia la PPD este cel mai larg utilizat n screening-ul infeciei cuM. tuberculosis(vezi mai jos). Testul are o valoare limitat n diagnosticultuberculozei active, datorat sensibilitii i specificitii sale reduse. Reaciile fals-negative sunt frecvente la pacienii imuno-deprimai i la cei cu tuberculoz agresiv. Reaciile pozitive sunt obinute uneori cnd pacienii au fost infectai cuM. tuberculosis,dar nuau boal activ, i atunci cnd persoanele respective au fost sensibilizate prin infecii cu micobacteriinetuberculoasesau vaccinare BCG. Dei vaccinul BCG nu este utilizat frecvent n Statele Unite, muli emigrani au fost vaccinai, n absena unui istoric de vaccinareBCG, un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei n cazurile cu culturi negative.Testarea sensibilitii la medicamenten general, tulpina de M.tuberculosisizolat iniial trebuie testat pentru sensibilitate la medicamentele principale utilizate n tratament:izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid i streptomicin. In plus, testele de sensibilitate la medicamente sunt obligatorii atunci cnd pacientul nu rspunde la terapia iniial, sau prezint o recdere dup ncheierea tratamentului (vezi mai jos). Testarea sensibilitii poate fi efectuat direct (utiliznd proba clinic) sau indirect (pe culturi micobacteriene), pemediu solid sau lichid. Rezultatele sunt obinute cel mai rapid prin testarea direct a sensibilitii pe mediu lichid, cu un timp mediu de obinere a rezultatelor de 3 sptmni, n testarea indirect pe mediu solid, rezultatele pot s nu fie disponibile 8 sptmni sau mai mult.Proceduri diagnostice suplimentarei alte teste diagnostice pot fi utilizate atunci cnd se suspecteaz tuberculoza pulmonar. Inducerea produciei de sput prin nebulizare ultrasonic de ser hiperton poate fi util la pacienii care nu sunt capabili s expectoreze spontan o prob de sput. Frecvent, pacienii cu modificri patologice radiologice ce sugereazalte diagnostice (de ex., carcinom bronic) sunt supui bronhoscopiei fibroscopice, cu efectuarea periajului bronic sau a biopsiei transbronice a leziunii. Mai poate fi efectuat lavajulbronhoalveolar al unui segment pulmonar ce conine o modificare patologic, n toate cazurile este esenial ca probele prelevate s fie supuse examenului microscopic pentru BAAR i din ele s se efectueze culturi micobacteriene. Pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare primare la copii, care frecvent nuexpectoreaz sput, culturile pozitive pot fi obinute din probeleprelevate prin lavaj gastric matinal.Investigaiile invazive de diagnostic mai sunt indicatepacienilor suspectai de tuberculoz extrapulmonar.In plusfa de probele prelevate din localizrile implicate (de ex., LCR pentru meningita tuberculoas, lichid pleura! i fragmente bioptice pentru boala pleural), biopsia i culturile efectuate din mduva osoas i din ficat au o valoare diagnostic bun n tuberculoza diseminat (miliar). Trebuie efectuate hemo-culturi din sngele pacienilor infectai cu HIV.In unele cazuri, culturile vor fi negative, iar diagnosticulclinic de tuberculoz va fi susinut de ctre argumente epidemiologice puternice (de ex., istoric de contact apropiat cu unpacient contagios), un test cutanat la PPD pozitiv i un rspuns la tratament, clinic i radiologie, compatibil cu boala, n Statele Unite inalte ri industrializate cu rate sczute ale tuberculozei, un procent semnificativ dintre pacienii cu aspect radiologie toracic patologic i sput pozitiv pentru BAAR pot avea boal pulmonar datorat unor microorganisme din complexulMycobacterium avium(CMA) sauMycobacteriun kansasii. Factorii ce favorizeaz diagnosticul de boal micobacterian netuberculoas i nu pe cel de tuberculoz includ absena factorilor de risc pentru tuberculoz, un test cutanat la PPD negativ i prezena unei boli pulmonarecronice obstructive subiacente.Pacienii cu tuberculoz asociat cu infecia HIV pun cteva probleme de diagnostic, dup cum s-a indicat mai sus n descrierea manifestrilor clinice. Mai mult, pacienii infectai cu HIV i cu tuberculoz cu culturi din sput pozitive i frotiu BAAR pozitiv pot avea o radiografie toracic normal. Astfel, la un pacient cu infecie HIV, identificarea unei radiografii toracice normale nu exclude diagnosticul de tuberculoz pulmonar. O consideraie suplimentar este aceea c, la pacienii cu SIDA relativ sever imunodeprimai din Europa i America de Nord, boala cu CMA este mai frecvent dect tuberculoza, prezentndu-se de obicei ca o afeciune diseminat fr afectare parenchimatoas pulmonar.Teste adjuvante de diagnosticUn numr de metodeau fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laboratorstandard. Metoda cea mai temeinic investigat este diagnosticulserologic, bazat pe detectarea anticorpilor mpotriva uneidiversiti de antigene micobacteriene. Totui, testele efectuatecu majoritatea antigenelor-int au o valoare predictiv redus atunci cnd sunt efectuate la o populaie cu o probabilitate de boal presupus a fi sczut. Testele ce au ca scop detectareaantigenului micobacterian prin metode serologice nu au fostn general suficient de sensibile nct s fie utile. Mai promitoare sunt testele ce utilizeaz metode biochimice i alte metode, pentru a detecta molecule ce pot fi prezente n cantiti micin probele diagnostice. Un exemplu de test ce poate fi deoarecare utilitate, dei performana sa este limitat n prezentla laboratoarele de cercetare, este detectarea acidului tuberculostearic prin cromatografie gaz-lichid aLCR-ului pacienilor cu meningit tuberculoas.Una dintre tehnicile de diagnostic cele mai promitoare implic amplificarea i detectarea segmentelor specifice de ADN prin reacia de polimerizare n lan (PCR). Problema iniial care aprea n cazul reaciilor fals-pozitive, datorate contaminrii cu amplicon, pare s fi fost rezolvat. Totui, problemele ce nc persist legate de pregtirea probelor, mai ales a probelor de sput, au limitat sensibilitatea metodei. PCR poate fi de utilitate maxim n diagnosticul formelor paucibacilare de tuberculoz pulmonar sau extrapulmonar.Datorit intereselor comerciale semnificative, se ateapt ca utilizarea PCR n diagnosticul tuberculozei s fie n final stabilit odat cu rezolvarea problemelor tehnice.