.J?!t4f I~ , rtf

Casa de asigurar! de slinlltate GALATI, cu sediul in municipiul/orasul GALATI, str.M. Bravu nr.42, judetul GALATI, telefon/fax413462, reprezentata prin Presedinte - Director General Dr.Elena VRABIE,

siAmbulatoriul intcgrat din structura Spitalului Clinic Judetean de Urgenta "Sfantul Apostol Andrei", reprezentat prinDr.Debita Mihacla In culitate de reprezentant legal al unitatii sanitare din care face parte, avand scdiul in municipinl Galnti, str.Braliei. nr. I 77,judetul GALATI, telefonlfax 0236/317.232., e-mail spitalul.urgenta@galati.rdsnet.ro;In conformitate ell prevederile Anexei 18, art.2, alin. (3), (6) si (7) la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelormetodologice de aplicare de aplicare in 2014 a Contractuiui-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale in cadrulsistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2014-2015 si adresa furnizorului inregistrata la CAS Galati cu nr.37.209/15.12.2014,partile au convenit incheierea prezentului Act Aditional pentru modificarea Contractului dupa cum urmeaza:Art.I Art.S se modifica si va avea urmatorul continut:"Modalitatea de plata in asistenta medical a de specialitate din ambulatoriu pentru serviciile paraclinice este tarif pe serviciu medical exprimat Inlei conform anexei 17 si in conditiile prevazute in anexa nr. 18 la Ordinul ministrului sanata\ii $i al presedintelui Casei Nationale de Asigurari deSanatate nr. 916/360/2014 pentru aprobarea Normelor m etodologice de aplicare In anul 2014 a H.G. nr.400/2014

IANUARIE- MAl 2014Nr Denumirea analizeicrt.

Tarif Nr.servicii Total valoare-negociat negociat*) lei

1 Ex. radiologic cranian standard I incidents * I) 11,96 10 119,602 Ex. radiologic cranian in proiectie sinusuri anterioare ale fetei*l) 32,44 51 1.654,443 Ex. radiologic par\i schelet In 2 planuri* 1) 30,82 50 1.541,004 Radiografie de membre* I) 29,52 150 4.428,005 Ex. radiologic centura scapulara" I) 15,90 90 1.431,006 Ex. radiologic alte articulapi tara substan\a de contrast sau functionale cu TV*l) 29,18 30 875,407 Ex. radiologic parti coloana dorsala" 1) 39,02 45 1.755,908 Ex. radiologic parti coloana lombara=l) 39,02 45 1.755,909 Ex. radiologic coloana vertebrata cornpleta, tara coloana cervicala" 1) 32,63 50 1.631,50

10 Ex. radiologic coloana cervicala I incidenta=l) 28,69 50 1.434,50II Ex. radiologic torace ansamblu 1) 25,08 10 250,8012 Ex. radiologic torace osos (sau parti) in mai multe planuri 1 Ex. radiologic torace

si organe toracice *1) 24,76 150 3.714,0013 Ex. radiologic vizualizare generala a abdomenului nativ *I) 15,41 10 154,1014 Ex. radiologic esofag ca serviciu independent 20,67 5 103,3515 Ex. radiologic tract digestiv superior (inc1usiv unghiul duodenojejunal) cu

substanta de contrast * I) 46,91 50 2.345,5016 Scintigrafia: osoasa, renala, hepatica, tiroidiana, a cailor biliare, cardiaca 295,13 70 20.659,1017 CT craniu tara substanta de contrast 87,72 60 5.263,2018 CT coloana vertebral a tara substanta de contrast Isegment 47,06 25 1.176,5019 CT craniu nativ si cu substanta de contrast 258,61 24 6.206,6420 CT regiune toracica nativ $i cu substanta de contrast 280,42 25 7.010,5021 CT abdomen nativ si cu substanta de contrast adm. intravenos 265,37 25 6.634,2522 CT pelvis nativ si cu substanta de contrast adm. intravenos 265,65 25 6.641,2523 Ecografie generala (abdomen + pelvis)* I) 25,00 150 3.750,0024 EKG* I) Electrocardiograma 7,12 80 569,6025 Mamografie in 2 planuri* 1)1 pentru un san 27,56 64 1.763,84

26 Spirometrie* I) I

14,30 5 71,5027 Deterrninarea indicelui de presiune gleznalbrat, respectiv degetlbrat*I)*I) 5,42 5 27,1028 EEG standard 15,00 15 225,0029 RMN cranio-cerebral nativ 300,93 35 10.532,5530 RMN regiuni coloana vertebral a (cervicala, toracica etc.) nativ 300,93 35 10.532,5531 RMN abdominal nativ 300,93 30 9.027,9032

RMN cranio-cerebral nativ ~i cu subst. de contrast 471,46 30 14.143,8033 RMN regiuni coloana vertebral a (cervicala, toracala etc.) nativ si cu substanta de

contrast 471,46 35 16.501,1034 RMN pelvin nativ 300,93 35 10.532,5535 RMN abdominal nativ si cu substanta de contrast 471,46 35 16.501,1036 RMN pelvin nativ ~i cu substanta de contrast 471,46 35 16.501,10

TOTAL GENERAL 187.466,07

Perioada01062014-31122014Nr

nr.crt. Denumirea analizei Tarif servicii Total lei

2. Lista investigatiilor .paraclinice - radiologie, imagistica, medicinanucleara si explorariI. Radiologie - Imagistica medicalaA. Investigatii conventionaleI. Investigatii cu radiatii ionizante

I Ex. radiologic cranian standard * 1) 12,83 42 538,862 Ex. radiologic cranian in proiectie sinusuri anterioare ale fetei *1) 34,81 40 1.392,403 Ex. radiologic parti schelet in 2 planuri * 1) . , .. . 33,07 39 1.289,73

Radiografie de membre: membru superior ( humerus, articulatia cotului,·, v •

antebrat, pumn, mana) si membru inferior"(articulatie coxo-femurala, ,.' .'

articulatie sacro-iliaca.femur, genunchi, gamba, glezna, picior, calcaneu)4 *1) 31,68 ·-40 1.267,205 Ex. radiologic centura scapulara * 1) 17,06 40 682,406 Ex. radiologic parti coloana dorsal a *1) 41,87 40 1.674,807 Ex. radiologic parti coloana lombara *1) 41,87 40 1.674,808 Ex. radiologic coloana vertebrala completa, fara coloana cervicala *I} 35,02 40 1.400,809 Ex. radiologic coloana cervicala 1 incidenta *1) 30,79 41 1.262,39

10 Ex. radiologic torace ansamblu *1) 26,91 33 888,03

Ex. radiologic torace osos (sau parti) in mai multe planuri/Ex. radiologicII torace si organe toracice * I) 26,57. 41 1.089,3712 Ex. radiologic vizualizare generala a abdomenului nativ * I) 16,54 40 661,60

Ex. radiologic tract digestiv superior (inclusiv unghiul duodenojejunal) cu13 substanta de contrast *1) 50,34 30 1.510,2025 Mamografie in 2 planurilpentru un san *1) 29,57 30 887,10

2. Investigatii neiradiante 3028 Ecografie general a (abdomen + pelvis) *1) 33,16 31 1.027,96

B. Investigatii de inalta performanta 3044 CT craniu nativ 116,34 30 3.490,20

44 1 CT buco-rnaxilo-facial nativ 58,17 28 1.628,7649 CT coloana vertebral a nativ/segment 62,42 30 1.872,6051 CT craniu nativ si cu substanta de contrast 342,99 30 10.289,70

51 I CT buco-rnaxilo-facial nativ si cu substanta de contrast 171,5 30 5.145,0053 CT regiune toracica nativ si cu substanta de contrast 371,92 30 11.157,6054 CT abdomen nativ si cu substanta de contrast administrata intravenos 351,96 30 10.558,8055 CTpelvis nativ si cu substanta de contrast administrata intravenos 352,33 30 10.569,9067 RMN cranio-cerebral nativ 399,12 30 11.973,6070 RMN regiuni coloana vertebrala (cervical a, toracica, lornbosacrata) nativ 625,3 30 18.759,0071 RMN abdominal nativ 399,12 30 11.973,60

72 RMN pelvin nativ 399,12 30 11.973,6078 RMN cranio-cerebral nativ si cu substanta de contrast 625,3 30 18.759,00

RMN regiuni coloana vertebral a (cervicala, toracala,lombosacrata) nativ si79 cu substanta de contrast 625,3 43 26.887,9080 RMN abdominal nativ si cu substanta de contrast 625,3 50 31.265,00

TOTAL 203.551,68

*) Numarul negociat de servicii este orientativ, cu obligatia incadrarii in valoarea contractu lui.Tari fele contractate nu pot fi mai mari decat tarifele prevazute in anexa 17 la Ordinul ministrului sanatatii ~i al presedintelui Casei Nationale deAsigurari de Sanatate 111". 916/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2014 a H.G. nr.400/20 14.Suma contractata de 462.037,39 lei (suma de 187.466,07 lei, aferenta per.ian-mai 2014, deeontata din fondul de spital) sediminueaza eu 71.019,73 lei si devine 391.017,66 lei, din care:

-Surna aferenta trimestrului I este 112.585,58 lei- luna 1 37.536,72 lei- luna II 37.540,89 lei- luna !II 37.507.97 lei-Suma aferenta trimestrului II este 112.309,32 lei- luna IV 37.433,96 lei- luna V 37.446,53 lei- luna VI 37.428,83 lei- Suma aferenta trimestrului III 97.987,95 lei,- luna VII 27.973,99 lei- luna VIII 24.297,46 lei- luna IX 45.716,50 lei- Suma aferenta trimestrului IV 68.134,90 lei,- luna X 25.907,63 lei-luna XI 25.127,27 lei- luna XII 17.100,00 lei.

Presedinte - directo"""'u,,,,,,,,Dr. Elena VR~

Directia relatii contractuale - DirecEc. Mihaela Oana DOCA

2exp/cm