7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

1/11

ir'-,{q

Semio|ogia hirurgiIi aartului oomotorCorpul uman ativeaza un ntregmeanismbiomanidtoritaparatuluiosteo-artiuIar,istemului asular9i nervaliei peifie.Gradul mobilitlii aparatului locomotor depinde de urmtoale:1' Sinostoz - oeziunea{esuturilorsoase, pentrua mri stabilitatean pozilievetial6 oaselebazinului oigeul)2. Sindesmoza - mobilitateminimalntre suprafeleleatiulare atiulaliilelio.ocigiene, ntertibiale).3. Sinondroz _ coeziunehia|ii estulde mobil omparativ u ea fibrilar(a tiua{ile intervertebrae, osto-dafragmale).4. Artiulalia - ea mai mobil ontatare ale fe!lor de artiulalie, are ndpendentde loa]izar.ei funfie, tarea esuturilormoi adiaente, eter:minvo|umu| eesarde migiTn lan rontal.

in plnuI rontal . entruI ravitlii a bbalideviazf u 2,6 m, iar a femei_ doaru 1,3 m spre dreaptade Ls-Sl. Dei membrul nferiordrept ste supus efortu|uimaimult st6ng. iArtiuIalii|eiferitor egiunia|e aparatului oomoto n ntregul rganismdauposibi|itatee a indep|ini iferite igri leregiuniloria ntreguluiorp.Volumulmigrilordiferitorrtiulaliia organismulman unturm6toae|e.j*a stndardizati volumului e migirirtiulare(dupi u.Hegglin)Artic u ali asc apu o.humo alabduia iaduiam6nii... 0101180".antepulsiaietropulsianii ,.40101150.170.rotaliaminii spreexterior i nteior...90l0l40.60.. antebalu|fiindlipit eorp)rotaliamnii preexterior i nterior,indantebralulsteabdusgifletata90....70./0/.Articulalia cotului:extensie/flexie...0l0l 50"Articu ali a rad o.c a pianextensiefflexiealmar...5. 60./0"/50"-0"radio ubita|...0- 40"l0l25.30".Atti c ulalia coxo.fem u ralextensiefflexie...0lan0"abdulie/adulie...5 - 45"onO - 30..Articu alia genu nch uluextensie/flexie...-10" 01120150".A rti u alia tib o.ta s anflexie orso-plantar...0- 30"l0l40 50..Patologiileparatuluioomotorunt mens iferite.e l |o e afl raumatismele|a80-85%), tologii|eistemuluiasulaarteriaI,enosgi |imfati).

rumatismeleparatuluiocomotor:1. Luxatiile2. Fraturi|eLuxtia dplasaeaomp|etapetelortiularele oaselo, n azul reia epierde oeIliabignuit suprafelelorrtiu|aen giunea rtiu|afieiate.

,{ -I

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

2/11

-

1

t. Clasificarea uxafiilor. Etiologia'.t.Posttraumatie2. Congenitalett.Dup durataapariliei:

1. Proasp5t pime|e zi|e.2. intiziat peste3-4sptmini.3. Btr6ne maimu|t e4 sptm6ni., Repetatobignuit)repetareauxaliei unei9i aeleagi tiulaliihumerusu|,mandibula).SemiologiaPrinipiile iagnostiriiuxaliiIor:1. Trauman anamnez.2. Dureri ermanenten artiu|alie. !3.Diformareinvolum,omparativueasntoas.

4. Pozi{ie itat. t5. Shimbarea imensiunilormaidesalungire).6. Lipsamigrilor tiveTndegete.7. Lipsasau loalizarea eobignuit aptului su|uiuxat.Diagnostiule onfirmadiologi.TabloulclinicArtiu|aliadeformat,efetuaeamigrilorTngreunate, ureroase.Poate fiedem,hiperemie,a palpa|ie-durerioale. xtremitateaproapemobilizat' igrileredusepin ""ilin azurite e lezarea vaselorgi nervilor.edema|extremitlii'lipsapuisului eriferi, arestezii, Iegie aupar-ez..ratamentu|oaie i onservar.repozilie ub anestezie eneral ri oca| auoperator.

- / 1 . -

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

3/11

FrturileDefinilia: lizarea omp|etpe parurs a integritlii sului, ondilionatde fatorimeanii traume) au a proesuIui ato|ogitumoae, oes nflamator-purulent).n ratura nomplet,a vrsta in 9i opii(ramuraverde) |inia raturii utreeprin otdiametrulransvers |peretelui sos.

Clsifi area raturilorI. Dup etiologie1. Dobinditea) traumatiedeshiseinhiseb) patoIogie2.Congenitalell. Dup localizare:

4. pifizare i;. Metafizare3. Diafizarelll.Dup traiectul iniei de fractur1. Transversal2. Longitudinal3. obli4. Sub form e ,,ramurerde''5. AghiatelV. Dup nportul fragmentelor oaselor:1. Frdeplasare2. Cu deplasare:;] Jl,n".il"',) rotationa|

, d) sub unghiV. Dup caracterul agentuluivulnerant1. Compresionale2. orsionale.

/",'";^:::,i,,,*,1. Compliate2. Simple. semiologia rturilorSemnele eridie ]e raturilorselorubu|areia|eoastelor9ide tern):j sunt:1. MobiIitateaato|i2. Crepitaliaragmentelorfratur

DinsemneIe linie osibi|ee enumer:

\ -

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

4/11

1. Durereaoa|2. demulesuturilor oi3. Hiperemiaoal ihipetermia4' Funliaessa.Diagnostiul e fratur e onfirm adiologi. entru raturileanien au aoloanei vetebrale 9i tomografia omputerizat sau rezonanla magneti.ratamentulraturiIorimp|e'^aegul, euge onservativu imobiizae e diferitdurat u pansament ipsat. n azuriIe e faturi ompliate e reurge a extenzieshi|atallasi sau aparatu|lizarov, sau prin intevenlia hirurgia| umetaloostesintez.Semiologia hirurgiali sistemului rterial

Frevenlamorbiditlii orti9i artere|or eriferiea|e extremitlilora diferitevrsteestenpermanentregtere. at de insuficienla rterjaI ronia lA)' e nuprezint a anumitmomentperio|pentruvia! sau pentrusa|varea xtemitlii,insufiienlautateria|IAA)este o stareexcep{ionaIu dureri nsupotabileidebutde neroz gangren) lesuturi|or oi:gangrenam/inferioarei superioare,gangrenantestinu|uiublie mai ar 9i a olonului),nfartmioardi,tus shemiet.

Semiologiasistemulu atrialPentrumediprezintnteresa momentu|xaminrii tareaextremitlilorelviene(mai frevent) i toraie, a oase u mult mai rar survinomp|ialii mboIie itrombotie.

Prinipiileexminiriipaientuluiunsufiien!irulatoierterial:1. Plngerile pacientului:a) dureril ermanenteiaute n embolia aumei au trombozei trosleotie;b) laudialientemitentamerspeste25-500m Tnateoslerozb|itrant2. n s peclia extremitli o :A. Comparatiaulorii egumente|orxtremitlilorpaliditatee ea afetatB. Comparativde a determina emperatura utanat,sensibi|it{iiutane,determinareaoIumului igrilorn articulaliilextremitliIor.C. Msurarea olumului imetri9i omparativ I extremitililor afetat e easntoas).D. Dterrninrea u|salieiarterelorperiferie.Loalizarea artere|orposibi|epalpalieimanuale:,1.Arterele arotide omune2. Arterele xilare3. ArtereIe ubitale4. Arterele adiale5. Artereleu|nre6. Bifura{iaortei bdominale7. Atereleimurale8. Arterele opliteale9. Aterele ibia|e osterioare10.Atee|eoalispedi

- l{^

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

5/11

E. 1.Ausu|taliau fonendosopulaterelor agistrale ia aortei valva ortal,arulaortei, ota oraio-paravetebral9i aotaabdomenalbifuialia)2m sprest6nga imaijosde ombili.2.AusultaliatereIorarotidelaunghiu| andibulii).3' Ausultlia rterelorlaviulare1/3medie |aviulei).4. Ausultaliaateelor imurale inte eimiIemediane9i medii a pliiiinghinale).lnsufiienla rteriali uti

Provenienla ermenu|uishemi rovine e la uvintele reegti,isheim'' aTntrerupei ',haimi'' singe. Dei' intrerupereapontana irulaliei rterialenanumit egiunesau organ due Ia ishemiaaut a tesuturiloa onseinleleorespunztoare:angrene,nfarte,tusuri.Cauzele: r1. Aterosleroza b|iterant2. mbolia viiilemitrale ortale, ndoirditeIe,eptiemia,osttraumatie).3. raumatismulterei

P16ngerile:1. Apariliadurerilor utebrusTnmembrul fetat, bdomen, etrosternaleau nap (n ependen! e bazinuI rteriaI fetat).2, RceaIa iamo(irea egiunii fetate.3. Pierdeea ensibi|itliiutanate i a migcrilorn at]u|aliirimele 8-12 orepn a contratura usu|areste12 ore.Tabloul clinic1, RieaegumenteIorrusmaijosde IouI|uzie.2. Culoaea ielii e marmor,osibiIipromoroa.3. LipsapuIslieiterialeeriferie.4. Migorareaensibilitliiutanate ia migrilorn atiulaliiimele -6orepnla dispariliaorpeste242 ore.5. Apailia demuluishemiisu|ar este12.24ore.

Gradele schemieiacute(V.A.Saveliev)l. A. amo(ire, ire, urnicturiB. dureripermanenten rapaos|l. A. parezB.plegielll.A. edemmusular ubfasialB. ontractura usular a(iaIC. ontraturausularomplet.

lnsufi ien!arterial roniMigorarea orentului rteria!magistra|n de lungdurat cauzeazhipotofia

fesuturi|oroi,depilalia ie|ii xtemitlilort.,p6n alaudeatientemitent.Cauzele:

-t-

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

6/11

4. .

.l . Ateroslerozab|iterant2. rombangiitabliterant3. Aoto-ateriitaespeifi4. Disp|aziileibro-musulare5. novoiereatologiKing-Kong)Semiologia:xaminarea aientuluiu insufiien!oni teialstepogramati esteaeeagi a gi Ia origiare aientateria|.pre deosebire e paientul u ischemieautnazu| efa!paientu! u esteIimitatn timp 6-12oe.

Caracteristic pentri Al sunt:1. Hipotrofiaesuturilor oi,hipotermia,aliditate.2. Lipsaili|or e gamb9ipiior.3. Hiperhiratozaie|iigambei,nghiiIeub orma ti|eide easorni.4. Lipsapulsa[ieie uneIe tere eriferieau diiinuareeelemagistrale.5. Suflu istolia ausultaliaterelo agistraleia bifuralieiotei bdomenale.6. Simptome ozitive e ishemie roni.plantar:A. Proba oppel: n pozilie ulat ientulidipiiorul ub gradul e 450pe 1min- in az de obIitralieambadevine ruspalid, e nu se petree aomuls6ntos.B. ProbaSamueIs: aientu|npozilie ulat idiambele iioare ub unghide450 9i efetueazmigriTnartiulaliilealo-rusa|e 20.30 se. ln caz deobIiteralielpiledevinbruspalide'oboses9i apar dureri n |pi i mughiigambilorare impde 1 min, asntogi u apar.C. ProbaMosovii: aientu|ui,n pozilievertial, se pliun garoupe 1l3superioar oapsei a pentru opri iu|afiarterial e 5-6min.Dupe, npozilie ulat, e Tnlturaroul.n norm estabiIireaulorii egumentelorotaldeurge -10 se. n az de obstrulie trial uloareapielii e restabiIegten|ab|ouIrteria|.D. Proba Cazacesu:u un obiet obtuz pe suprafala anterioar oapseigigambeiafetate e efetueaz dung. inia, n nom' mAne ogieti este10-15 e.Ttrerupereainiei orespundeoului ereg|riiirulalieiarteria le.. ProbaLaiene]-Sevastin:a ompresarea nghiei 9i |a mini 9i |a piioare) nnormirula|ia apilar e restabilegten Ia 1 sec. in patologia rteria|restabilireairculalieiubunghialstedup5-69imaimulte eunde.Gradele shemieirteriale ronie(A.V.Porovshi)]. Asimpt.otnati.e depisteaz ntAmpltoraonsultalia peialistului.l l. A. Claudialientermitentaimult e 500.1000 .B. Claudialientermitentup50.100m.lIl. |shemiae repaos.. Neroz periferia tesututri|or oi sau gangrena umed a piiorului(gambei).Confirmareadiagnostiului i apreiereavolumu|ui ratamentuluiperatorateriogafi Dop er.d p ex(Doppler-tetrax).

; Semiologia istemului enosPatologia enoasesteprezent uppublilii|eiferitori utori e |a65 o/o n|a92 %de populalie. urttori e dilatalie arioas9i n epub|ia oastr u suntmaipulinde 70 o/o,eeae fiearemedipoateobsrva ilnipe strad.

J

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

7/11

Spredeosebire sistemu| rteriaI,ind paientu|steexamenat npozilie ubitdorsalu o pauzde relaxare e 3-5 min,paientu|u patologie enoasperifri,trebuie e examenat inpozilia ertial.o deosebitatenliegi tratament in pateamediului urant(maiu seam aserviiului ngiologi) prezintpatoIogia ut a venelor_ att peifeie extremitli,it gi a vene|or ave,ervio-faiele,erebra|e,are suntauzamajoreloromplialii,a tromboemolia terei u|monare.Cauzele: Semiologia atologieivenoaseute1' Flebitaacut inflamalie perete|uienelordereglareatratuluindotelial.2. Tromboflebita acut.. Aseptic_ inflamalia ereteIuienelordilatate u formarea ombilor,edeformeaz umenul eneiu adghezie u peretele eneigi oeziuneprinstratuI ndoteIia|defet)u stratu]musulo-elasti.B. Purulent a regul'posttraumati'u fenomeneoalede proespurulentu tendin! e progresie, osibi|itlii abesepulmonare. tratu| ndotelial|ezat, roes rombotimajor. t3. Tromboflebitaacut secundar. inflamaliaenelor upefiialeau profunde,auzat e procese urulenteoalizatele pie|ii,esuturilorubutanate,umori,traume, ostinjetabile,nfelii pecifice.Semne|e.linie lepatoIogieienoase ut:A. Deordingeneal:- anumit eIinigtei?ngrijoraresimptomulege);- puls revent n emperaturaorpului ormalu subfebrilitate;- subfebri|itaterniio cauz simptomul ihae|is);- retrirea aientu|uii tahiardiea examenarea bignuitsimptomulMahle.B. De ordin oal:- dureriIa palpatiama|eoIelori a tendonului nil. Paientu| npozilieulcat,membruInferior isiat, un unghi de 450 pe pern(ProbaOlov);- dureriinartiulaliaaloruralamigriIen a (ProbaGibs-Homens);. in pozitieuIat a ompresia igitl nentrulpIantei par dureriintense ProbaDeneke);- durei a ompresia igital p(ii aterale planteiProba ayr);. edem moderata| mnferior 6n la plia inghinal, mposibilitateaformrii liei utanateeoaps simptomuIosso);. .dureria ompresia anual mughi|orastroenemii;- aparitia urerilor nmaleole a ap|iareamangetei onometru|uie 1/3mediea gambei i pomparea An a 60.80mm Hg.Tnnorm urerinu suntnii a 160mmHg.4. Sindromulposttromboflebitiinsufiiena roni sau aut (flebotrombozaanivelulveni ave inferioare,egmentu|Iiofemura|,emuro-pop|itea|,ibial,cuedem pronuntat, ureripersistente, ipermie, u ianoz moderat, osibilsubfebrilitate).5. Flegmazia alb - tromboflebitaut u flebotromboza rofundalota|avenelor rofunde n ia venei |iae omune,rafetrea azinelor ene|orsuperfiiaIe-sfone.6. F|egmazia |bastr flebotrombozuta tuturor eneIor neiextemitli,a

reguI nferioare, in la vena av inferioar. e araterizeaz rinevoIulie

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

8/11

1

brus sau fulgera dezvo|trii angreneiumedeu |eta|itatee 50-70%. Uniagansde salvarea paientului-exartiu|areaxtremitlii.7. Sindromu| Pedget.$retter flebotombozaspontan a segmentului axi|o-sub|avia| rezultatul supraefortu|uitzic u rgterea brus a presiuniiintratoraie.Ca fatri provoatoi unt patiipanli:hipetemia,dereglriIesistemlor oagu|are-antioagulare,iabetul aharat.Se ntlnegte ai feventpe dreapta.Clini_ edemal extremitlii ajor. ratamentu| xusivonservator.

GradeIe nsufiienlei venoase:l. Edem moderatal piiorului i 1/3 nferioar gambei.l l. dem pronunlat e gamb9i oapsp6n a 1l3medie.lIl. Edm dur al m/inferiorompIet u shimbritrofie e gamb9i piior.Clesifiere interntioneli CAP (Rio de Jneiro. 2005)C _ lini: etio|ogi

A - anatomiP - patofizioogiGlsifiarealinii =C

G0 : fr emne izibile aupalpabilee boal enoasc1: teleangietaz iiauvene etiu|areC2:venevarioseC3:edemec4 : modifiriutanate aua|e esutuIuielu|arubutanatonseutiveo|ii enoaseC4a ..pigmentare i/sau zemevenoaseC4b : hipodermitleroas i/sau trofie lbC5: ulere icatrizatec6: ulereneiatrizateFiearelsi trebuie ompletatiu:(A)pentru simptomatii'(B)pentru imptomatii

clsifiareaetioloqi=":ongnitaleEo:primitiveE":secundare post.trombotie)n: r etiologie enoas dentificat

clasifiareantomi=AAs Sistemulvenos superficia!:.l :teleangietazii,veneetiuIare2 : venasafenmare ub nive|ulgenunhiu|ui : vensafenmaredeasupra ive|uIuigenunhiu|ui4 :vensfenmi5 : nesafeniene

-3

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

9/11

Ap Sistemul venos profund:6 :vena cav inferioar7 : vena liaomun8 :vena Iiantern9 :vna liaextern10 : venelepe|visului:enitle,igamentu|arg. 1:vena emura| omun12 : vena emuralprofund13 : vena emuraI upefiial4: enapop|itee15 :veneIe ambiere tibi|e nterioare,au peoniee16 : venelemusulare gastronemiene'" Venele perforante:17 : |anivelul oapsei18: la nivelul ambeiAn Fr leziuni anatomie identifite !P" : refluxPo :obstruliePq6: luXgiobstrutie

Clasifiarea fiziopatoloqii = PP :fr iziopatologieenoas dentifiat

Semio|ogia hirurgiaI insufiienlei enoaseronie. . Preponderen{aoalizrii fetri|orene|orupetiia|ei profunde stea jumttiiinferioare orpu|ui- enelemembrelornferioare,enelortiae iav nferiolr.Pentru enele umt{iiuperioare venaavsuperioaru afluenlii i _ rm6ndoarp6ni |a15o/odinpatologii, ajoitateaiind cute.Cauzele nsuficienleivenoase cronice:1. Maladia arioas.2, Sindromulposttromboti.3. Fistulele rterio-venoase.Majoritateaaienli]oruferde maladia arioas, ongenitalau dobdndit,ea9_poatmullianipin la parilia omplialiilor,uparese adreseaza medi.Plngerilediferitor aienti a diferite tadiiale maladieivarioase, orespunztorlasificaliilorrezentate lteriorunt:1. Co-.sm-etiedesenvenossubutanat ronunfat.

2. Piioare e plumb ioboseal presfirgutulzi|eidemun.3. Apariliadurerilor ngambegi piioare u edem modert | lor na ll.ajumtate zilei.4. Progresia nmrime nodulilorariogi, parilia nduralii ieliigambeIor(afetate),n azuri|e vansate hiperpigmentaliahemosiderozi1,|eretrofice.De mentionat, varicele avansatse complic u multevariante:1. F]ebit i tromboflebit.revent rizipel.2, Flebotrombozsegmentarsupefiial.3. romboflebitrofundalu evolulia indromului osttromboti.

4. Hemoagii eprogramatehiargi dup srpinare) in nodulli ariogipreperforabili.

- J -

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

10/11

5. romboemboiaartereipulmonare.Diagnostiule ma|adiearioas uprezintrob|em'hiargi a paient. enelesupsfiialei|atateinodu|iiariogie obseva maredistan!.lns aeastanu nseamn, origiareaie oate i opeat. untmultip|eauze,a de pild,patologii ongenita|ele vene|or rofunde,istu|elrterio.venoaseifuze,tumoriuro-genitale' soase et.,n are aparitiavene|or superfiialemritealem/inferioareisupapubiene,unt ompensatorii.Pentuun hirurg eneralist i vasu|a,tt gi pentrumediul e fami|ie,e potreomandaunele din probeleIasie de examenarea sistemului enos al striilumenuluienelor afenegi a venelor rofunde,l aparatuluialvular l tuturor enelor,e n norm ermitenteresantaemoiru|a!ieormal npozi{ie ertiaI.

lnsuficienla valvelor venelor safene1. Proba MaKenbru-Siarbla tus). nsufiienlaa|veiostialea venei safenemari. !2. Proba Brodi roianov.rendelenburginsufiienlauturorvalvelora veneisafenemari.Ins ufic enla v alvel o pe to anliIo (ven el e com u n c a nte)dintre eleaua uperfiiIi9i ea profundProba Fegan:Tnpozi{ie ertia| u flamasterule semneaz ourile arioasepe toat suprafala oapseigi gambelor preoperator).poi, n poziliaulatapaientului,se pa|peaz ourile semnate, Tn are se depisteaz defet Tnaponeuroz,rin are reepeforantau valva nsufiient.

Permeabi itateavenelo profun deCea mai veritabil rob !asi, eridi i atuaI nTnprezent steprobaDelbet-Perthesproba e marg). arianta lasi:Pe 1/3 uperioar oapsei e ap|imangetaonometruIuii subpresiunea 50-60 mmHgpaientuIuise propunemersgrbit e 5-10min.Danprimele -3minvenele varioasedispar,piioruldevineugor,nseamn venele profunde untneafetate ioperalia safenetomiasteposibil6. robase sooatepozitiv.ln az peste1-3minde mersvarie|eresn olumdevindueroaseapardureriin gamb9i taIp'probaeste sootit egativ.a aestpaient eneleprofundeuntnepermiabile,arieleesteompensator,peralia steontraindiat.Confirmarea iagnosticuIuiatologii|oristemuluienosperiferia momentultuaIeste Doppler-duplextetrax)au flebografia.Sindromu|pOsttraumatic cut reprezint fetarea romboti sistemului enosprofundals0b aliunea fatorilo raumatii,nfeliogi septiemie), n perioadapostoperatorieup operaliile avitaremajore. e araterizeaz rinedempronunlatal extremitlii,ureri estu| e violente, iperemie,ebr.Dup ratamentulonsevativsindromul osttrombotiung imp 6-8 uni) eurgeent roni)u autizri eriodie,maifrevent ara.Diagnostiu|e stabilegtea Dopp|er.duplex.

FistuIeIeerio.venoase- omunialie ato|ogi ntre rteriegi ven,ongenita|au posttrumati,entprogresant.Localizarea:

1. Pe membrelenferioareboala ars.Vber-Ruba9ov).2' Pe ap9i g6t.

- tn -

7/29/2019 T14.Aparatul Locomotor

11/11

3. Pe entura umeral imembruluperior.4. lntreaot i arterapulmonardut terios ersistentntre amurile erifeie' alearterelorivenelor ulmonaremaladia ierz).Semele clinice:! 1. Hemangiomul.

2. Apailiivarielorn opi|rie.3. Edemarea au alungirea embruluinferior.4. Progresiaent hipertensiuniiulmonare.Confi rma ea d ag n ostic u u :1. Aortoarteriografia,lebografia.2. Doppler-duplex.Limfostaza - aumuIar e Iimfn spaliuI ntercelularu formarea n lumenulduturi|orimfatii|oaguIituIuirotei. :1. Limfostazprimar- diferiteimgangiodisplazii.

2. Limfostaza secundar traume,proese puulenteale {esuturilormoi(erizipele,bese, legmone'arbunule),roboflebiteleute.La examenarea aientu|uie obsev9i de la distan!edemulpronunlat |mmbrului fetat. uloarea |b.marmor,egumenteletrluite. liade pieleesteimposibil.e ontrola. pre deosebire e edemele ardiae aompresia igital esuprafalametia| gambeiadAnitura u se primegte. azuri|egrave ajung |aelefantiaz. iagnostiule onfirm fetundimfografa.