Supuraţiile chirurgicale Supuraţiile chirurgicale endocranieneendocraniene

Supuraţiile chirurgicale endocraniene Supuraţiile chirurgicale endocraniene care se manifestă ca procese care se manifestă ca procese expansive intracranine se clasifică expansive intracranine se clasifică după sediul lor în trei grupe:după sediul lor în trei grupe: abcesele cerebrale (AC) abcesele cerebrale (AC) - - colecţii colecţii purulente situate în interiorul purulente situate în interiorul parenchimului cerebral;parenchimului cerebral; abcesele extradurale (AEabcesele extradurale (AEDD) ) --colecţii purulente situate încolecţii purulente situate întretre craniu craniu şi dura mater;şi dura mater; empiemele subdurale (ESD) empiemele subdurale (ESD) -- colecţii purulente situate în colecţii purulente situate în spaţiul subduralspaţiul subdural..

Prezentare schematică a supuraţiilor intracraniene:Prezentare schematică a supuraţiilor intracraniene:

AC — abces cerebral; ESD — empiem subdural, AC — abces cerebral; ESD — empiem subdural, AED — abces extradural, l — capsula abcesului; AED — abces extradural, l — capsula abcesului; 2 -calea de propagare venoasă, 3 — sinus aeric frontal; 2 -calea de propagare venoasă, 3 — sinus aeric frontal; 4 -dura mater.4 -dura mater.

PosibilităţilPosibilităţilee de pătrundere a infecţiei intracraniene de pătrundere a infecţiei intracraniene ((schemăschemă)): : l — focarul infecţios adiacent; 2 — dura mater; 3 — l — focarul infecţios adiacent; 2 — dura mater; 3 — spaţiul subarahnoidian; 4 — pia mater; 5 — encefalul; spaţiul subarahnoidian; 4 — pia mater; 5 — encefalul; A — infecţia cantonată extradural; B — infecţia A — infecţia cantonată extradural; B — infecţia cantonată subdural (empiem); C — infecţia cantonată cantonată subdural (empiem); C — infecţia cantonată subarahnoidian; D — infecţia cantonată intracerebral.subarahnoidian; D — infecţia cantonată intracerebral.

Abcesele cerebraleAbcesele cerebrale

AbCAbC - - supuraţisupuraţiii colectate în parenchimul colectate în parenchimul cerebral, cu efect compresivcerebral, cu efect compresiv..Scăderea incidenţei între anii 1950 şi 1970 Scăderea incidenţei între anii 1950 şi 1970 coincide cu aplicarea pe scară largă a coincide cu aplicarea pe scară largă a tratamentului cu antibiotice, dublată de o tratamentului cu antibiotice, dublată de o mare sensibilitate a florei microbiene la mare sensibilitate a florei microbiene la această terapie. această terapie. Recrudescenţa acestor afecţiuni denotă Recrudescenţa acestor afecţiuni denotă creşterea rezistenţei florei bacteriene şi creşterea rezistenţei florei bacteriene şi insuficienţa antibioterapiei moderne.insuficienţa antibioterapiei moderne.

EtiopatogenieEtiopatogenieDin punct de vedere etiopatogenic, AbC se Din punct de vedere etiopatogenic, AbC se împart în:împart în: Abcese adiacente. Abcese adiacente.

SSunt secundare unui focar infecţios de unt secundare unui focar infecţios de vecinătate, determinarea cerebrală făcânduse vecinătate, determinarea cerebrală făcânduse prin continuitate . prin continuitate . Se mai Se mai numenumesteste aceast grup aceast grup de abcese „propagate" sau „prin propagare“.de abcese „propagate" sau „prin propagare“. Din Din aceastaceast grup fac parte:grup fac parte:

a a — abcesele rinogene;— abcesele rinogene; bb — abcesele otogene; — abcesele otogene; c c — abcesele secundare altor focare infecţioase — abcesele secundare altor focare infecţioase

de vecinătate.de vecinătate.

Abcese metastatice. Abcese metastatice. SSunt secundare unui focar infecţios situat la unt secundare unui focar infecţios situat la distaniţă de extremitatea cefalică, distaniţă de extremitatea cefalică, însămânţarea cerebrală fiind posibilă doar însămânţarea cerebrală fiind posibilă doar pe cale sanguină. Din această categorie fac pe cale sanguină. Din această categorie fac parte:parte:

aa) ) - - AbC de cauză pleuropulmanară;AbC de cauză pleuropulmanară; b)b) -- AbC cianogene (în cadrul AbC cianogene (în cadrul

cardiopatiilor congenitale cu şunt cardiopatiilor congenitale cu şunt dreapta-stânga); dreapta-stânga); AAceste abcese au fost ceste abcese au fost denumite si „AbC paradoxale“denumite si „AbC paradoxale“

c)c) - AbC cu alt punct de plecare - AbC cu alt punct de plecare cunoscut, la distanţăcunoscut, la distanţă

Abcesele posttraumatice.Abcesele posttraumatice.

Sunt determinate de cele mai multe ori de Sunt determinate de cele mai multe ori de infectarea directă a parenchimului cerebral. infectarea directă a parenchimului cerebral. Din aceast grup fac parte AbC posttraumatice Din aceast grup fac parte AbC posttraumatice acute sau tardive.acute sau tardive.

Abcesele de origine necunoscutăAbcesele de origine necunoscută. .

Aceste abcese sunt cele a căror sursă Aceste abcese sunt cele a căror sursă infecţioasă nu poate fi decelată clinic sau cu infecţioasă nu poate fi decelată clinic sau cu mijloacele de investigaţie uzuale. Prezenţa lor mijloacele de investigaţie uzuale. Prezenţa lor exprimă de cele mai multe ori dificultăţile de exprimă de cele mai multe ori dificultăţile de diagnostic, ele fiind în majoritate abcese diagnostic, ele fiind în majoritate abcese adiacente sau metastatice.adiacente sau metastatice.

MorfopatologieMorfopatologie Sediul AbC este în strânsă dependenţă de Sediul AbC este în strânsă dependenţă de etiopatogenia lor. etiopatogenia lor. Abcesele adiacente sunt localizate lângă focarul Abcesele adiacente sunt localizate lângă focarul infecţios, adică în lobul temporal şi în cerebel infecţios, adică în lobul temporal şi în cerebel pentru cele otogene şi în lobul frontal pentru cele pentru cele otogene şi în lobul frontal pentru cele rinogene. rinogene. Abcesele metastatice şi cele de origine Abcesele metastatice şi cele de origine nedeterminată afectează mai ales lobii frontali nedeterminată afectează mai ales lobii frontali sau parietali. Abcesele metastatice pot fi deseori sau parietali. Abcesele metastatice pot fi deseori profunde, paraventriculare, mai frecvent în profunde, paraventriculare, mai frecvent în emisfera stângă. emisfera stângă. Abcesele traumatice suint localizate în zona de Abcesele traumatice suint localizate în zona de impact a traumatismului craniocerebral deschis.impact a traumatismului craniocerebral deschis.

Forma şi numărul AbCForma şi numărul AbC.. în concepţia clasică se consideră că există trei în concepţia clasică se consideră că există trei tipuri de AbC: unice, multitoculare şi multiple.tipuri de AbC: unice, multitoculare şi multiple. AbC AbC unice,unice, cu formă regulată şi mărime cu formă regulată şi mărime variabilă, sunt cele maivariabilă, sunt cele mai frecvente; de obicei e frecvente; de obicei e vorba de abcese adiacente.vorba de abcese adiacente. AbC AbC multilocularemultiloculare au contur neregulat, cu au contur neregulat, cu despărţituri multiple intdespărţituri multiple intrracavitare şi tendinţa la acavitare şi tendinţa la recidivă, în cazul când nu sunt extirpate în recidivă, în cazul când nu sunt extirpate în tottotaalităte. Ele apar îndeosebi în cadrul lităte. Ele apar îndeosebi în cadrul abceselor metastatice.abceselor metastatice. AbC AbC multiple,multiple, perfect izolate şi la distanţă perfect izolate şi la distanţă unele de altele, pot exista în număr mare, unele de altele, pot exista în număr mare, invers proporţional invers proporţional cucu volumul. Ele se includ în volumul. Ele se includ în grupul de abcese metastatice.grupul de abcese metastatice.

Constituirea abcesului are loc în mai multe Constituirea abcesului are loc în mai multe stadii, şi anume:stadii, şi anume:

Stadiul IStadiul I - - encefalita presupurativă este encefalita presupurativă este produsă printrprodusă printr--un ramolisment septicun ramolisment septic..

Stadiul Stadiul IIII - - encefalita supurativă sau stadiul encefalita supurativă sau stadiul de abces necolectat se caracterizează prin de abces necolectat se caracterizează prin apariţia, în centrul focarului de necroză apariţia, în centrul focarului de necroză septică, a unor zone purulente, neregulate, septică, a unor zone purulente, neregulate, neconfluente, înconjurate de zone de neconfluente, înconjurate de zone de ramolisment cu sufuziune sanguină.ramolisment cu sufuziune sanguină.

Stadiul IIIStadiul III — abcesul colectat sau abcesul — abcesul colectat sau abcesul confluent apare ca o confluare de zone confluent apare ca o confluare de zone purulente, care formează o colecţie supurată, purulente, care formează o colecţie supurată, mai mult sau mai puţin regulată, înconjurată de mai mult sau mai puţin regulată, înconjurată de o zonă de reacţie inflamatorie, expresie a o zonă de reacţie inflamatorie, expresie a reacţiei locale de apărare a ţesutului cerebral.reacţiei locale de apărare a ţesutului cerebral.Stadiul Stadiul IVIV — abcesul încapsulat ; în aicest — abcesul încapsulat ; în aicest stadiu se constată organizarea ţesutului stadiu se constată organizarea ţesutului inflamator într-o capsulă care înconjură colecţia inflamator într-o capsulă care înconjură colecţia purulentă. Capsula astfel constituită delimitează purulentă. Capsula astfel constituită delimitează abcesul de ţesutul cerebral învecinat. Durata de abcesul de ţesutul cerebral învecinat. Durata de formare a capsulei depinde de virulenţa formare a capsulei depinde de virulenţa germenilor şi de modul de utilizare a germenilor şi de modul de utilizare a antibioticelorantibioticelor (3-4 (3-4 săptăsăptămmîîni)ni) ..

Capsula reprezintă o reacţie de apărare contra Capsula reprezintă o reacţie de apărare contra infecţiei, dar este în acelaşi timp o barieră în infecţiei, dar este în acelaşi timp o barieră în calea pătrunderii antibioticelor. Capsula poartă calea pătrunderii antibioticelor. Capsula poartă răspunderea recidivei abcesului, în cazul când răspunderea recidivei abcesului, în cazul când ablaţia ei a fost incompletă. Pericapsular se ablaţia ei a fost incompletă. Pericapsular se constată o zonă difuză de edem cu proliferare constată o zonă difuză de edem cu proliferare glială astrocitară si leziuni inflamatorii, zonă glială astrocitară si leziuni inflamatorii, zonă care depăşeşte mult marginile exerezei care depăşeşte mult marginile exerezei chirurgicale.chirurgicale.

Această zonă de proliferare astrocitară Această zonă de proliferare astrocitară evoluează pe cont propriu şi după exereza evoluează pe cont propriu şi după exereza chirurgicală a abcesului, ei datorânduise chirurgicală a abcesului, ei datorânduise accidentele coaccidentele commiţiale ulterioare.iţiale ulterioare.

Tablou clinicTablou clinicPolimorfismul clinic al AbC se explică, pe de Polimorfismul clinic al AbC se explică, pe de o parte, prin localizarea lor diferită şi, pe de o parte, prin localizarea lor diferită şi, pe de altă parte, prin modul diferit de evoluţie, altă parte, prin modul diferit de evoluţie, dependent, la rândul său. de calea de dependent, la rândul său. de calea de propagare a infecţiei, de terenul gazdei, de propagare a infecţiei, de terenul gazdei, de virulenţa germenului cauzal, de antibioterapia virulenţa germenului cauzal, de antibioterapia utilizată anterior etc.utilizată anterior etc. Debutul afecţiunii este extrem de variat. Debutul afecţiunii este extrem de variat. Modul de debut depinde în fond de o Modul de debut depinde în fond de o multitudine de factori, şi anume: sediul, multitudine de factori, şi anume: sediul, numărul abceselor, etiopatogenia, forma numărul abceselor, etiopatogenia, forma evolutivă, vârsta pacientului, virulenta evolutivă, vârsta pacientului, virulenta microbilor, tratamentele anterioare cu microbilor, tratamentele anterioare cu antibiotice etc.antibiotice etc.

Majoritatea AbC debutează prin fenomene de Majoritatea AbC debutează prin fenomene de hipertensiune intracraniană (cefalee şi hipertensiune intracraniană (cefalee şi vărsături), de multe ori asociate cu sindrom vărsături), de multe ori asociate cu sindrom meningian. Debutul cu febră se întâlneşte în meningian. Debutul cu febră se întâlneşte în special la copii. special la copii. Abcesele supratentoriale pot debuta uneori Abcesele supratentoriale pot debuta uneori zgomotos, cu crize comiţiale generalizate sau, zgomotos, cu crize comiţiale generalizate sau, mai ales, cu crize focale (motorii, temporale, mai ales, cu crize focale (motorii, temporale, senzitivosenzitivo--motorii) însoţite de deficit motor motorii) însoţite de deficit motor postcriză. postcriză. La abcesele subtentoriale sînt prezente, la La abcesele subtentoriale sînt prezente, la debut, tulburări de echilibru şi coordonare. debut, tulburări de echilibru şi coordonare.

Uneori debutul este insidios, manifestânduse Uneori debutul este insidios, manifestânduse fie prinfie prin cefalee cu deficit motor lent progresiv, cefalee cu deficit motor lent progresiv, fie prin cefalee cu alterarea treptată a fie prin cefalee cu alterarea treptată a conştientei şi deficit motor minim.conştientei şi deficit motor minim.

Durata intervalului de la primul semn de Durata intervalului de la primul semn de debut până la instalarea perioadei de stare (de debut până la instalarea perioadei de stare (de fapt internarea în clinică) este în medie de 21 fapt internarea în clinică) este în medie de 21 de zile. de zile. Aprecierea duratei până la instalarea perioadei Aprecierea duratei până la instalarea perioadei de stare este deosebit de dificilă în de stare este deosebit de dificilă în prezentprezent, din , din cauza asocierii frecvente a tratamentelor cu cauza asocierii frecvente a tratamentelor cu antibiotice (uneori se folosesc chiar două antibiotice (uneori se folosesc chiar două antibiotice) şi/sau medicamente antiinflamatorii antibiotice) şi/sau medicamente antiinflamatorii (corticoterapie).(corticoterapie).

Perioada de stare se caracterizează prin trei Perioada de stare se caracterizează prin trei sindroame clasice, cunoscute în literatura de sindroame clasice, cunoscute în literatura de specialitate sub numele de specialitate sub numele de „triada Bergman"„triada Bergman"::1.1.sindrom infecţiossindrom infecţios;;2.2. sindrom de hipertensiune intracranianăsindrom de hipertensiune intracraniană;; 3.3.sindrom neurologic de localizare. sindrom neurologic de localizare.

Rareori prezentă la internare în forma sa Rareori prezentă la internare în forma sa completă, triada clasică se întâlneşte de obicei completă, triada clasică se întâlneşte de obicei în faza avansată a evoluţiei AbC.în faza avansată a evoluţiei AbC.

Sindromul meningian şi tulburările psihice Sindromul meningian şi tulburările psihice completează triada simptomatologică a completează triada simptomatologică a abcesului.abcesului.

Sindromul infecţiosSindromul infecţios se rnanifestă cu semne clinice locale si se rnanifestă cu semne clinice locale si

generale.generale.Sindromul infecţios Sindromul infecţios locallocal este prezent la este prezent la abcesele adiacente rinogene (sj constă din abcesele adiacente rinogene (sj constă din edem frontal). La abcesele posttraumatice, edem frontal). La abcesele posttraumatice, edemul inflamator este situat la locul edemul inflamator este situat la locul traumatismului.traumatismului. Sindromul infecţios Sindromul infecţios generalgeneral e esstte e manifestmanifestat în primul rând de hipertermie şi at în primul rând de hipertermie şi de semnele biologice caracteristice de semnele biologice caracteristice infecţiilor (hiperleueocltoză cu neutrofilie, infecţiilor (hiperleueocltoză cu neutrofilie, creşterea vitezei de sedimentare a creşterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor).eritrocitelor).

Sindromul de hipertensiune Sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC)intracraniană (HIC) se întâlneşte se întâlneşte frecvefrecvennt în AbC, în forma sa completă t în AbC, în forma sa completă (cefalee, vărsături, modificări ale (cefalee, vărsături, modificări ale fundului de ochi), mai ales la copii. fundului de ochi), mai ales la copii. Simptomatologia incompletă a Simptomatologia incompletă a sindromului de HIC (cu FO normal) alături sindromului de HIC (cu FO normal) alături de cea a sindromului meningian, este de de cea a sindromului meningian, este de asemenea frecventă în tabloul clinic al asemenea frecventă în tabloul clinic al AbC, mai ales la adulţi.AbC, mai ales la adulţi.

Sindromul neurologic de localizareSindromul neurologic de localizare este estompat de fenomemele de HIC. şi este estompat de fenomemele de HIC. şi depinde de sediul, numănul şi forma AbC. depinde de sediul, numănul şi forma AbC. Simptomul clinic cel mai frecvent este Simptomul clinic cel mai frecvent este deficitul motor de diferite grade. Dintre deficitul motor de diferite grade. Dintre celelalte sindroame neurologice, în celelalte sindroame neurologice, în ordinea incidenţei constatate, se întâlnesc ordinea incidenţei constatate, se întâlnesc în AbC supratentoriale, tulburări de în AbC supratentoriale, tulburări de vorbire (în afectarea emisferei dominante), vorbire (în afectarea emisferei dominante), epilepsie, hemianopsie; epilepsie, hemianopsie; în AbC subtentoriale se constată sindrom în AbC subtentoriale se constată sindrom arhi- şi neocerebelos, paralizii de nervi arhi- şi neocerebelos, paralizii de nervi oranieni.oranieni.

Sindromul meningian complet Sindromul meningian complet î în perioada de stare se întâlneşte n perioada de stare se întâlneşte destul de frecvent. Acest sindrom se destul de frecvent. Acest sindrom se manifestă clinic în meningitele manifestă clinic în meningitele bacteriene de acompaniament. bacteriene de acompaniament. Privitor la valoarea diagnostică a Privitor la valoarea diagnostică a examenului LCS, remarcăm examenului LCS, remarcăm pericolul puncţiei lombare în AbC, chiar pericolul puncţiei lombare în AbC, chiar în cazurile în care FO este normal .în cazurile în care FO este normal .

Tulburările psihiceTulburările psihice Alterarea de diferite grade a stării Alterarea de diferite grade a stării

de conştientă a bolnavilor cu AbC este de conştientă a bolnavilor cu AbC este remarcată de către toţi practicienii; remarcată de către toţi practicienii; care o explica prinaşa factori ca :care o explica prinaşa factori ca : sindromul de HIC; sindromul de HIC; dezvoltarea frecventă a procesului dezvoltarea frecventă a procesului expansiv intracranian în lobul frontal expansiv intracranian în lobul frontal şi/sau temporal; şi/sau temporal; edemul marcat care însoţeşte AbC de edemul marcat care însoţeşte AbC de tip vasogen; tip vasogen; endotoxinemia bacteriană; endotoxinemia bacteriană; elementul encefalitic infecţios etc.elementul encefalitic infecţios etc.

Predomină tulburările de Predomină tulburările de conştiinţăconştiinţă (somnolenţă, confuzie, (somnolenţă, confuzie, obnubilare). obnubilare). În timp ce tulburările stării de În timp ce tulburările stării de conştientăconştientă (coma) sunt mai rare, (coma) sunt mai rare, mai ales în statisticile publicate în mai ales în statisticile publicate în ultima decadă.ultima decadă. Tulburările de conştientă Tulburările de conştientă influenţează mult prognosticul.influenţează mult prognosticul.

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice

AbC comportă deseori dificultăţi în AbC comportă deseori dificultăţi în stabilirea diagnosticului, dificultăţi stabilirea diagnosticului, dificultăţi care cresc când trebuie să stabilim care cresc când trebuie să stabilim forma etiopatogenică a abcesului. forma etiopatogenică a abcesului.

Pentru ca diagnosticul şi implicit Pentru ca diagnosticul şi implicit tratamentul să fie corecte, sunt tratamentul să fie corecte, sunt necesare date suplimentare despre necesare date suplimentare despre sediul, forma şi numărul AbC. Dintre sediul, forma şi numărul AbC. Dintre investigaţiile neurochirurgicale, investigaţiile neurochirurgicale, următoarele au valoare diagnostică în următoarele au valoare diagnostică în AbC.AbC.

Electroencefalograma (EEG)Electroencefalograma (EEG) Traseele EEG relevă modificări în funcţie de Traseele EEG relevă modificări în funcţie de faza evolutivă în AbC:faza evolutivă în AbC:- în faza de encefalită presupurativă, - în faza de encefalită presupurativă, traseele pot fi cu anomalii bioelectrice traseele pot fi cu anomalii bioelectrice bilateral şi difuze;bilateral şi difuze;- în faza de encefalită suipuativă, anomaliile - în faza de encefalită suipuativă, anomaliile sunt lente şi difuze de partea emisferei sunt lente şi difuze de partea emisferei afectate;afectate;— — în faza de abces colectat se constată în faza de abces colectat se constată silentium electric sau aplatizarea relativă a silentium electric sau aplatizarea relativă a traseelor EEG, când AbC este situat 'superficial, traseelor EEG, când AbC este situat 'superficial, pe convexitate.pe convexitate.

Radiografia craniană simplăRadiografia craniană simplă este un examen neurochirurgical este un examen neurochirurgical de rutină.de rutină. Valoarea informaţională a datelor Valoarea informaţională a datelor furnizate este deosebită pentru furnizate este deosebită pentru constatarea unei fracturi craniene constatarea unei fracturi craniene cu sau fără înfundare osoasă; cu sau fără înfundare osoasă; prezenţa de corpi străini (eschile, prezenţa de corpi străini (eschile, schije, alice etc.); evidenţierea schije, alice etc.); evidenţierea unui focar de osteită.unui focar de osteită.

Scintigrafia cerebrală Scintigrafia cerebrală este capabilă să dea informaţii cel mai adesea este capabilă să dea informaţii cel mai adesea deosebit de concludente despre AbC, datorită deosebit de concludente despre AbC, datorită captării predominant la nivelul capsulei captării predominant la nivelul capsulei hipervascularizate a colecţiei respective, precum hipervascularizate a colecţiei respective, precum si prin caracterul relativ „hipoactiv" (de tip chistic) si prin caracterul relativ „hipoactiv" (de tip chistic) al conţinutului. Se obţine astfel un aspect destul al conţinutului. Se obţine astfel un aspect destul de 'Caracteristic, „în cocardă", al leziunii. de 'Caracteristic, „în cocardă", al leziunii. De asemenea, spre deosebire de angiografie, De asemenea, spre deosebire de angiografie, poate decela şi localizările multiple „în buchet" poate decela şi localizările multiple „în buchet" ale unor AbC. Această investigaţie a scăzut mult ale unor AbC. Această investigaţie a scăzut mult ca valoare informaţională după apariţia CT-scan.ca valoare informaţională după apariţia CT-scan.

Angiografia cerebralăAngiografia cerebrală

Cu toate perfecţionările Cu toate perfecţionările aduse (serioangiorafia), aduse (serioangiorafia), valoarea arteriografiei a valoarea arteriografiei a scăzut odată cu scăzut odată cu introducerea metodelor introducerea metodelor moderne de investigaţie moderne de investigaţie (CT-scan) mult mai puţin (CT-scan) mult mai puţin nocive.nocive.

CT-scanCT-scan constituie metoda diagnostică de constituie metoda diagnostică de elecţie a AbC, pentru că evidenţiază atât elecţie a AbC, pentru că evidenţiază atât AbC cât şi modificările structurale AbC cât şi modificările structurale cerebroventriculare, care sunt :cerebroventriculare, care sunt :— — deplasarea sistemului ventricular, deplasarea sistemului ventricular, nesemnificativă faţă de alte procese nesemnificativă faţă de alte procese expansive;expansive;— — aspectul de leziuni cu densitate aspectul de leziuni cu densitate scăzută central şi cu inel hiperdens, scăzută central şi cu inel hiperdens, demarcat clar periferic.demarcat clar periferic.

CT-scan cu injectarea CT-scan cu injectarea intravenoasă a unui produs iodat de intravenoasă a unui produs iodat de contrast, diagnosticul este aproape contrast, diagnosticul este aproape cert; se pune astfel în evidenţă capsula cert; se pune astfel în evidenţă capsula abcesului care, fiind hiperdensă, dă abcesului care, fiind hiperdensă, dă un. aspect caracteristic. un. aspect caracteristic. Prin practicarea CT-scan se pot Prin practicarea CT-scan se pot stabili sediul, numărul şi chiar stabili sediul, numărul şi chiar forma procesului expansiv forma procesului expansiv intracerebral. De asemenea prin CT-intracerebral. De asemenea prin CT-scan s-au putut evidenţia stadiile scan s-au putut evidenţia stadiile de dezvoltare a AbC. de dezvoltare a AbC.

CT-scan a permis de asemenea să se CT-scan a permis de asemenea să se dirijeze actul chirurgical asupra dirijeze actul chirurgical asupra colecţiei purulente şi să se colecţiei purulente şi să se urmărească şi evoluţia urmărească şi evoluţia postoperatorie, rezolvând totodată şi postoperatorie, rezolvând totodată şi dificultăţile investigării fosei cerebrale dificultăţile investigării fosei cerebrale posterioare şi a regiunilor anatomice posterioare şi a regiunilor anatomice greu de explorat (trunichi cerebral, greu de explorat (trunichi cerebral, nuclei bazali)nuclei bazali)

RMN RMN constituie o metodă neuroimagistică constituie o metodă neuroimagistică superioară de investigare a SNC, cu superioară de investigare a SNC, cu valoare informaţională majoră în valoare informaţională majoră în evidenţierea AbC. evidenţierea AbC. Desigur că RMN se recomandă a fi Desigur că RMN se recomandă a fi efectuată cu precădere în AbC dispuse efectuată cu precădere în AbC dispuse în structurile liniei mediane (trunchi în structurile liniei mediane (trunchi cerebral, nuclei bazali) sau în fosa cerebral, nuclei bazali) sau în fosa craniană posterioară.craniană posterioară.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Acesta se face cu toate procesele Acesta se face cu toate procesele expansive intracrainiiene, atât tumorale expansive intracrainiiene, atât tumorale cât şi inflamatorii (de exemplu, cât şi inflamatorii (de exemplu, tuberculomul) sau parazitare (chistul tuberculomul) sau parazitare (chistul hidatic).hidatic). De asemenea, în primele faze ale AbC De asemenea, în primele faze ale AbC se impune diagnosticul cu tromboflebita se impune diagnosticul cu tromboflebita corticală şi cu meningita bacteriană.corticală şi cu meningita bacteriană.

EvoluţieEvoluţie

Evoluţia AbC este de multe ori Evoluţia AbC este de multe ori imprevizibilă. S-au descris două imprevizibilă. S-au descris două modalităţi principale de evoluţie a AbC:modalităţi principale de evoluţie a AbC:

1)1) Agravarea bruscă a Agravarea bruscă a simptomatologiei. simptomatologiei. AbC neoperat se poate agrava AbC neoperat se poate agrava oricând, în orice moment al evoluţiei oricând, în orice moment al evoluţiei sale, fie prin ruptura, fie prin fenomenul sale, fie prin ruptura, fie prin fenomenul de angajare de angajare - - complicaţie posibilă a complicaţie posibilă a oricărui proces înlocuitor de spaţiu oricărui proces înlocuitor de spaţiu intrintracranian.

Fenomenul de angajare sau herniere Fenomenul de angajare sau herniere temporală şi a amigdalelor cerebeloase temporală şi a amigdalelor cerebeloase se întâlneşte frecvent în evoluţia AbC, se întâlneşte frecvent în evoluţia AbC, fiindfiind favorizată de următorii factori: favorizată de următorii factori: edemul cerebral marcat pericapsular; edemul cerebral marcat pericapsular; mărimea AbC; sediul (de exemplu, mărimea AbC; sediul (de exemplu, temporal, cerebelos) şi numărul temporal, cerebelos) şi numărul (multiple) AbC; aspectul anatomic (multiple) AbC; aspectul anatomic multilocular; intensitatea sindromului de multilocular; intensitatea sindromului de HIC existent; în fine, puncţiile lombare , HIC existent; în fine, puncţiile lombare , pentru sindromul meningian. pentru sindromul meningian.

2)2) Evoluţia progresivă pseudotumorală.Evoluţia progresivă pseudotumorală. Evoluţia clinică îmbracă trei modalităţi:Evoluţia clinică îmbracă trei modalităţi:— — evoluţie acută -evoluţie acută - aspect evolutiv de aspect evolutiv de encefalită supurativă;encefalită supurativă;— — evoluţie subacută evoluţie subacută -- aspect aspect evolutiv de abces colectat;evolutiv de abces colectat;— — evoluţie cronică evoluţie cronică - - aspect evolutiv aspect evolutiv de abces încapsulat.de abces încapsulat.Practic, putem considera că abcesele Practic, putem considera că abcesele neîncapsulate evoluează acut şi neîncapsulate evoluează acut şi subacuit, iar abcesele încapsulate subacuit, iar abcesele încapsulate evoluează cronic.evoluează cronic.

Desigur există şi posibilitatea, mai rară, ca Desigur există şi posibilitatea, mai rară, ca encefalita supurativă să evolueze subacut sau encefalita supurativă să evolueze subacut sau chiar lent. Aceasta se explică prin scăderea chiar lent. Aceasta se explică prin scăderea virulenţei microbiene şi a intensităţii reacţiei virulenţei microbiene şi a intensităţii reacţiei parenchimului cerebral. Şi abcesele încapsulate parenchimului cerebral. Şi abcesele încapsulate pot evolua acutpot evolua acut (ruptura abcesului sau (ruptura abcesului sau sindromul de angajare).sindromul de angajare). Antibioticele şi corticoterapia au schimbat Antibioticele şi corticoterapia au schimbat evoluţia AbC, aşa încât elementele esenţiale — evoluţia AbC, aşa încât elementele esenţiale — virulenţa microbiană şi reacţia parenchimului virulenţa microbiană şi reacţia parenchimului cerebral — au trecut pe al doilea plan.cerebral — au trecut pe al doilea plan.

BacteriologicBacteriologic Studiul germenilor mierobieni din puroiul recoltat Studiul germenilor mierobieni din puroiul recoltat din AbC a dat naştere la numeroase contraverse . din AbC a dat naştere la numeroase contraverse . în prezent, identificarea germenului patogen este în prezent, identificarea germenului patogen este dificilă, întrucât metodele chirurgicale (puncţionare dificilă, întrucât metodele chirurgicale (puncţionare cu aspiraţie), modificările temperaturii, contactul cu cu aspiraţie), modificările temperaturii, contactul cu aerul, condiţiile de transport si însămânţare aerul, condiţiile de transport si însămânţare provoacă modificări în culturile microbiene. La provoacă modificări în culturile microbiene. La acestea se adaugă antibioterapia, care a modificat acestea se adaugă antibioterapia, care a modificat mult conţinutul microbian al puroiului din AbC. De mult conţinutul microbian al puroiului din AbC. De asemenea s-au înmulţit cazurile de AbC produse asemenea s-au înmulţit cazurile de AbC produse de germeni anaerobi, asociaţii microbiene si de germeni anaerobi, asociaţii microbiene si candidoze.candidoze.

Examenul microbian al puroiului.Examenul microbian al puroiului.AbC pot fi clasificate în: mono- sau polimicrobiene, AbC pot fi clasificate în: mono- sau polimicrobiene, cu germene neidentificat şi sterile. cu germene neidentificat şi sterile. MMaai i ffrecrecvveennt t grupe arată că pe primul loc se sîn abcesele grupe arată că pe primul loc se sîn abcesele monomicrobiene, urmate de cele cu culturi sterile.monomicrobiene, urmate de cele cu culturi sterile.

TratamentTratament Obiectivele actuale ale tratamentului în AbC Obiectivele actuale ale tratamentului în AbC sunt: sunt: antibioterapia; tratamentul edemului cerebral; antibioterapia; tratamentul edemului cerebral; tratamentul general; tratamentul chirurgical; tratamentul general; tratamentul chirurgical; tratamentul focarului primar de infecţie.tratamentul focarului primar de infecţie.1. Antibioterapia1. Antibioterapia a avut ca efecte: — scăderea a avut ca efecte: — scăderea frecvenţei AbC prin tratarea leziunii infecţioase frecvenţei AbC prin tratarea leziunii infecţioase iniţiale (deci profilaxia abcesului) sau/ şi dispariţia iniţiale (deci profilaxia abcesului) sau/ şi dispariţia focarului supurativ cerebral iniţial;focarului supurativ cerebral iniţial;— — delimitarea supuratiei cerebrale, ceea ce delimitarea supuratiei cerebrale, ceea ce duce la scăderea edemului perilezional şi la duce la scăderea edemului perilezional şi la încapsulare mai rapidă;încapsulare mai rapidă;— — producerea unei evoluţii clinice torpide şi producerea unei evoluţii clinice torpide şi apariţia frecventă a abceselor subacute şi croniceapariţia frecventă a abceselor subacute şi cronice ;;

Penetraţia antibioticelor în LCS şi în AbC.Penetraţia antibioticelor în LCS şi în AbC.

Difuziunea antibioticelor în LCS trebuie să Difuziunea antibioticelor în LCS trebuie să realizeze două deziderate, şi anume:realizeze două deziderate, şi anume: a)a) Antibioticele trebuie să fie active Antibioticele trebuie să fie active asupra agentului etiologic presupus sau asupra agentului etiologic presupus sau izolat, întrucât de multe ori izolat, întrucât de multe ori antibioterapia trebuie începută înainte de antibioterapia trebuie începută înainte de izolarea agentului microbian, se recurge la izolarea agentului microbian, se recurge la o asociaţie de antibiotice care să realizeze o asociaţie de antibiotice care să realizeze acoperirea bacteriologică a întregii flore (de acoperirea bacteriologică a întregii flore (de exemplu, Cloramfenicol asociat cu exemplu, Cloramfenicol asociat cu Gentamicină şi Metronidazol). De mare Gentamicină şi Metronidazol). De mare eficacitate s-au dovedit cefalosporinele . eficacitate s-au dovedit cefalosporinele .

b)b) Antibioticele trebuie să realizeze o Antibioticele trebuie să realizeze o concentraţie eficientă în LCS. concentraţie eficientă în LCS.

Deoarece această concentraţie diferă în Deoarece această concentraţie diferă în sânge şi LCS, în practică se folosesc numai sânge şi LCS, în practică se folosesc numai acele antibiotice, a căror difuziune în LCS este acele antibiotice, a căror difuziune în LCS este satisfăcătoare (cel puţin 15% faţă de nivelul satisfăcătoare (cel puţin 15% faţă de nivelul sanguin). Din această grupă menţionăm sanguin). Din această grupă menţionăm Cloramfenicolul, Metronidazolul, Methicilina, Cloramfenicolul, Metronidazolul, Methicilina, Vancomicina şi, desigur, cefalosporinele. Vancomicina şi, desigur, cefalosporinele. Menţionăm că Metronidazolul reprezintă un Menţionăm că Metronidazolul reprezintă un element terapeutic major în AbC cu germeni element terapeutic major în AbC cu germeni anaerobi. Actualmente, terapia antimicrobiană a anaerobi. Actualmente, terapia antimicrobiană a căpătat o eficienţă deosebită datorită căpătat o eficienţă deosebită datorită cefalosporinelor de ultimă generaţie.cefalosporinelor de ultimă generaţie.

2. Tratamentul edemului cerebral2. Tratamentul edemului cerebral

În AbC, tipul de edem cerebral este cel În AbC, tipul de edem cerebral este cel vasogen, factorul patogenic primar ducând la vasogen, factorul patogenic primar ducând la modificarea peretelui vascular, cu afectarea modificarea peretelui vascular, cu afectarea barierei hematoencefalice. barierei hematoencefalice. Corticoterapia (de tipul Dexametazonei) Corticoterapia (de tipul Dexametazonei) diminuează edemul vasogen, deci poate fi diminuează edemul vasogen, deci poate fi aplicată în prima fază de formare a AbC. aplicată în prima fază de formare a AbC. În cursul evoluţiei AbC până la încapsulare, În cursul evoluţiei AbC până la încapsulare, edemul cerebral este atât vasogenic cât şi edemul cerebral este atât vasogenic cât şi citotoxic, astfel că aplicarea terapiei citotoxic, astfel că aplicarea terapiei complexe – soluţii hiperosmolare, diuretice, complexe – soluţii hiperosmolare, diuretice, alături de corticoterapie – are un rol beneficalături de corticoterapie – are un rol benefic

3. Tratamentul general.3. Tratamentul general. Scopul este întreruperea elementelor care întreţin şi Scopul este întreruperea elementelor care întreţin şi agravează edemul cerebral, şi anume:agravează edemul cerebral, şi anume:— — combaterea insuficienţei respiratorii combaterea insuficienţei respiratorii (permeabilitatea căilor respiratorii, aspirarea (permeabilitatea căilor respiratorii, aspirarea secreţiilor, tratamentul afecţiunilor pulmonare secreţiilor, tratamentul afecţiunilor pulmonare asociate, oxigenoterapia, intubarea);asociate, oxigenoterapia, intubarea);— — stabilirea şi reglarea activitaţii sistemului stabilirea şi reglarea activitaţii sistemului cardiovascular- cardiotonice, combaterea cardiovascular- cardiotonice, combaterea insuficienţei circulatorii etc.);insuficienţei circulatorii etc.);— — reechilibrarea hidroelectrolitică, acidobazică reechilibrarea hidroelectrolitică, acidobazică şi metabolică;şi metabolică;— — tratamentul anticonvulsivant , administrat tratamentul anticonvulsivant , administrat precoce; precoce; — — tratamentul simptomatic al hipertermiei, tratamentul simptomatic al hipertermiei, cefaleei, vărsăturilor etc.cefaleei, vărsăturilor etc.

4. Tratamentul chirurgical4. Tratamentul chirurgical. . Dintre metodele de tratament folosite menţionăm:Dintre metodele de tratament folosite menţionăm:- puncţia abcesului (unică sau repetată); - puncţia abcesului (unică sau repetată); - ablaţia abcesului (în masă sau fragmentar). - ablaţia abcesului (în masă sau fragmentar).

a) Puncţia AbCa) Puncţia AbC. Există două metode de efectuare a . Există două metode de efectuare a puncţiilor în AbC:puncţiilor în AbC:

— — puncţie unică în cavitatea abcesului, cu aspiraţie şi puncţie unică în cavitatea abcesului, cu aspiraţie şi lăsarea unui dren fin, urmată de injectarea de lăsarea unui dren fin, urmată de injectarea de antibiotice în mod repetat;antibiotice în mod repetat;

— — puncţia repetată în cavitatea abcesului cu puncţia repetată în cavitatea abcesului cu aspirarea conţinutului purulent, cu sau fără aspirarea conţinutului purulent, cu sau fără injectarea de antibiotice, până la ameliorarea stării injectarea de antibiotice, până la ameliorarea stării clinice a bolnavului.clinice a bolnavului.

Avantajele acestei metode în perioada CT-scan:Avantajele acestei metode în perioada CT-scan:— — posibilitatea de abordare a abceselor profunde şi posibilitatea de abordare a abceselor profunde şi în zonele elocvente;în zonele elocvente; — — obţinerea de conţinut purulent pentru obţinerea de conţinut purulent pentru însămânţare, antibiogramă;însămânţare, antibiogramă; — — metodă chirurgicală minimum invazivă, cu metodă chirurgicală minimum invazivă, cu posibilităţi de repetare;posibilităţi de repetare; — — nelezarea parenchimului cerebral ;nelezarea parenchimului cerebral ; — — evitarea multiplelor complicaţii operatorii.evitarea multiplelor complicaţii operatorii. Dezavantajele puncţiei în AbC sunt următoarele:Dezavantajele puncţiei în AbC sunt următoarele:— — pericolul de diseminare a infecţiei la nivelul pericolul de diseminare a infecţiei la nivelul meningelor şi al encefalului ;meningelor şi al encefalului ;— — eventualitatea ca abcesele incomplet evacuate, eventualitatea ca abcesele incomplet evacuate, cărora Ii s-a lăsat capsula pe loc, să recidiveze. cărora Ii s-a lăsat capsula pe loc, să recidiveze.

b) Ablaţia AbC permite:— rezolvarea totală a focarului supurativ cerebral;— identificarea germenului patogen;— rezolvarea chirurgicală a focarului de encefalită adiacent abcesului;— posibilitatea sigură de a se aplica tratamentul chirurgical al abceselor multiloculare şi al celor multiple grupate;— rezolvarea chirurgicală a empiemului subdural sau/şi a abcesului extradural eventual asociat;

— — practicarea exerezei „la vedere", practicarea exerezei „la vedere", ceea ce face posibilă dirijarea şi ceea ce face posibilă dirijarea şi adaptarea actului operator adaptarea actului operator (evitarea vaselor mari, a ventriculilor (evitarea vaselor mari, a ventriculilor cerebrali, a zonelor corticale cu cerebrali, a zonelor corticale cu imporanţă majoră);imporanţă majoră);

— — evitarea introducerii de evitarea introducerii de antibiotice în ţesutul cerebral.antibiotice în ţesutul cerebral.

Alegerea tratamentului Alegerea tratamentului neurochirurgical corespunzător neurochirurgical corespunzător între ablaţia abcesului în totalitate, între ablaţia abcesului în totalitate, cu tot cu capsulă sau puncţionarea cu tot cu capsulă sau puncţionarea acestuiaacestuia se efectuează în funcţie de se efectuează în funcţie de starea şi de vârsta bolnavuluistarea şi de vârsta bolnavului.. alături de investigaţiile alături de investigaţiile paracliniceparaclinice, , în primul rând CT-scan în primul rând CT-scan

În AbC multiple se efectuează iniţial În AbC multiple se efectuează iniţial puncţia AbC pentru obţinerea de culturi puncţia AbC pentru obţinerea de culturi microbiene şi antibiogramă.microbiene şi antibiogramă. Ulterior, dacă antibioterapia cu Ulterior, dacă antibioterapia cu megadoze nu a fost eficientă, se recurge megadoze nu a fost eficientă, se recurge la la ablaablaţie chirurgicală.ţie chirurgicală. La vârstele extreme, în AbC profunde, La vârstele extreme, în AbC profunde, multiple, în zone elocvente şi mai ales la multiple, în zone elocvente şi mai ales la pacienţii în stare gravă, critică, se pacienţii în stare gravă, critică, se pledează pentru puncţia abcesului sub pledează pentru puncţia abcesului sub control CT-scan.control CT-scan.

PrognosticPrognostic Prognosticul vital şi funcţional în AbC Prognosticul vital şi funcţional în AbC constituie o problemă greu de apreciat de către constituie o problemă greu de apreciat de către neurochirurgi, deoarece depinde de factori neurochirurgi, deoarece depinde de factori foarte numeroşi: vârsta pacientului, forma, foarte numeroşi: vârsta pacientului, forma, numărul şi sediul AbC, etiologia şi virulenţa numărul şi sediul AbC, etiologia şi virulenţa microbiană, aplicarea corectă a antibioterapiei, microbiană, aplicarea corectă a antibioterapiei, starea generală şi neurologică a pacientului, starea generală şi neurologică a pacientului, diagnosticarea corectă şi la timp, aplicarea diagnosticarea corectă şi la timp, aplicarea metodei terapeutice eficiente etc.metodei terapeutice eficiente etc. De asemenea, prognosticul în AbC este De asemenea, prognosticul în AbC este foarte grav în formele multiple, cu alterarea foarte grav în formele multiple, cu alterarea stării de conştientă.stării de conştientă.

Abcesele extraduraleAbcesele extradurale Abcesul extradural (epidural) (AbE) este Abcesul extradural (epidural) (AbE) este o colecţie purulentă, localizată între tabla o colecţie purulentă, localizată între tabla internă a calotei şi dura mater. Afecţiunea internă a calotei şi dura mater. Afecţiunea (este cunoscută de foarte mult timp, dar (este cunoscută de foarte mult timp, dar lucrările consacrate exclusiv AbE sunt lucrările consacrate exclusiv AbE sunt destul de rare.destul de rare. Patogenia AbE este asemănătoare cu Patogenia AbE este asemănătoare cu cea a abceselor adiacente — sursa cea a abceselor adiacente — sursa infecţioasă se află în apropierea zonei de infecţioasă se află în apropierea zonei de formare a AbE, iar modul de propagare formare a AbE, iar modul de propagare este fie prin continuitate, fie pe cale este fie prin continuitate, fie pe cale venoasă, adică prin tromboflebită venoasă, adică prin tromboflebită retrogradă (vezi AbC).retrogradă (vezi AbC).

Focarul infecţios poate fi, în ordinea Focarul infecţios poate fi, în ordinea incidenţei: otogen, posttraumatic, rinogen, incidenţei: otogen, posttraumatic, rinogen, osteomielitic, şi, mai rar, focarul septic la osteomielitic, şi, mai rar, focarul septic la distanţă, cu propagare metastatică.distanţă, cu propagare metastatică. De obicei aceste colecţii purulente De obicei aceste colecţii purulente extradurale sunt cantonate în apropierea extradurale sunt cantonate în apropierea focarului infecţios primar.focarului infecţios primar. Etiologia AbE este dominată de flora Etiologia AbE este dominată de flora grampozitivă (tip stafilococ/streptococ). De grampozitivă (tip stafilococ/streptococ). De multe ori, datorită antibioterapiei aplicate în multe ori, datorită antibioterapiei aplicate în mod susţinut, examenul bacteriologic mod susţinut, examenul bacteriologic rămâne negativ.rămâne negativ.

MorfopatologieMorfopatologie AbE sunt în general unice, AbE sunt în general unice, independente sau asociate cu AbC, în independente sau asociate cu AbC, în apropierea focarului infecţios primar. apropierea focarului infecţios primar. AbE sunt diagnosticate şi operate AbE sunt diagnosticate şi operate înainte de a se organiza la periferia lor o înainte de a se organiza la periferia lor o capsulă perfect delimitată. capsulă perfect delimitată. Oricum, în toate situaţiile clinice Oricum, în toate situaţiile clinice operate, s-a constatat un început de operate, s-a constatat un început de delimitare cu ţesut conjunctiv şi delimitare cu ţesut conjunctiv şi numeroase false membrane pe suprafaţa numeroase false membrane pe suprafaţa durei mater.durei mater.

DiagnosticDiagnosticDebutul acestei afecţiuni, mai puţin evident, este Debutul acestei afecţiuni, mai puţin evident, este marcat de: sindrom infecţios local şi general, marcat de: sindrom infecţios local şi general, sindrom meningian şi fenomene de sindrom meningian şi fenomene de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături). hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături). Tabloul clinic, în perioada de stare, constă Tabloul clinic, în perioada de stare, constă din sindrom infecţios local cu semne inflamatorii din sindrom infecţios local cu semne inflamatorii la nivelul scalpului (în cazurile de osteomielită), la nivelul scalpului (în cazurile de osteomielită), sindrom infecţios general ( hipertermie, VSH sindrom infecţios general ( hipertermie, VSH crescută, hiperleucocitoză), sindrom marcat de crescută, hiperleucocitoză), sindrom marcat de HIC, cu modificări ale fundului de ochi, sindrom HIC, cu modificări ale fundului de ochi, sindrom meningian (clinic si biologic) , sindrom meningian (clinic si biologic) , sindrom neurologic de localizare. Semnele neurologice neurologic de localizare. Semnele neurologice de localizare sunt minime şi în raport direct cu de localizare sunt minime şi în raport direct cu intensitatea compresiunii cerebrale. intensitatea compresiunii cerebrale.

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paracliniceRadiografia craniană standard poate releva Radiografia craniană standard poate releva osteomielită craniului sau fractura craniană. osteomielită craniului sau fractura craniană. Examenul EEG este neconcludent.Examenul EEG este neconcludent.

An-giografia cerebrală evidenţiază An-giografia cerebrală evidenţiază aspectul de arie avasculară în zona aspectul de arie avasculară în zona abcesului, ca în orice revărsat lichidiain abcesului, ca în orice revărsat lichidiain extradural.extradural.

Valoarea CT- scan este majoră, Valoarea CT- scan este majoră, deoarece relevă AbE şi compresia asupra deoarece relevă AbE şi compresia asupra parenchimului cerebral. De asemenea, CT-parenchimului cerebral. De asemenea, CT-scan pune în evidenţă şi AbC coexistente.scan pune în evidenţă şi AbC coexistente.

Evoluţie, complicaţii, prognosticEvoluţie, complicaţii, prognostic Evoluţia este spre agravare treptată, datorită Evoluţia este spre agravare treptată, datorită colecţiei septice şi comprimării parenchimului colecţiei septice şi comprimării parenchimului cerebral. cerebral. Nu există o resorbţie spontană a AbE. Nu există o resorbţie spontană a AbE. Dintre complicaţii, local apar complicaţii Dintre complicaţii, local apar complicaţii septice, în principal meningoencefalită.septice, în principal meningoencefalită.Prognosticul depinde atât de starea Prognosticul depinde atât de starea organismului anterioară AbE cât şi de o serie de organismului anterioară AbE cât şi de o serie de alţi factori ca: virulenţa microbiană, vârsta alţi factori ca: virulenţa microbiană, vârsta pacientului, precocitatea şi corectitudinea pacientului, precocitatea şi corectitudinea diagnosticului, eficienţa terapeutică.diagnosticului, eficienţa terapeutică.

TratamentTratamentAcesta este în principal chirurgical şi Acesta este în principal chirurgical şi constă în evacuarea largă a AbE, constă în evacuarea largă a AbE, chiuretarea ţesutului inflamator epidural chiuretarea ţesutului inflamator epidural şi, eventual, ablaţia focarului septic şi, eventual, ablaţia focarului septic (osteomielitâ etc.).(osteomielitâ etc.). De asemenea trebuie efectuată cât mai De asemenea trebuie efectuată cât mai repede asanarea focarului septic repede asanarea focarului septic primar.primar.

Empiemul subdural.Empiemul subdural. Empiemul subdural (ESD) este o colecţie Empiemul subdural (ESD) este o colecţie purulentă, situată în spaţiul subdural: purulentă, situată în spaţiul subdural: afecţiunea este considerată cea mai afecţiunea este considerată cea mai importantă urgenţă operatorie dintre colecţiile importantă urgenţă operatorie dintre colecţiile purulente intracraniene..purulente intracraniene..

EtiopatogenieEtiopatogenie Formele etiopatogenice de ESD de tip Formele etiopatogenice de ESD de tip adiacent domină, datorită focarelor infecţioase adiacent domină, datorită focarelor infecţioase frontosinuzale şi otomastoidiene.frontosinuzale şi otomastoidiene. Etiologia ESD este dominată de formele Etiologia ESD este dominată de formele monomicrobiene (stafilococ, B. proteus, monomicrobiene (stafilococ, B. proteus, streptococ, B. coli etc.), urmate de asociaţiile streptococ, B. coli etc.), urmate de asociaţiile polimicrobiene şi de culturile complet sterile polimicrobiene şi de culturile complet sterile (urmare a antibioterapiei aplicate).(urmare a antibioterapiei aplicate).

ESDESD se clasifică în trei grupe: se clasifică în trei grupe: 1. ESD prin inoculare directă1. ESD prin inoculare directă. . Dintre acestea fac parte: ESD post operatorii Dintre acestea fac parte: ESD post operatorii (defect de tehnică chirurgicală, cu supuraţie (defect de tehnică chirurgicală, cu supuraţie în spaţiul subdural); ESD după AbC drenate în spaţiul subdural); ESD după AbC drenate spontan în spaţiul subarahnoidian; spontan în spaţiul subarahnoidian; 2. ESD adiacente2. ESD adiacente. Din această grupă fac . Din această grupă fac parte: ESD secundare sinuzitelor frontale, parte: ESD secundare sinuzitelor frontale, sfenoidiale, maxilare, etmoidale; ESD sfenoidiale, maxilare, etmoidale; ESD secundare otomastoiditelor; ESD secundare secundare otomastoiditelor; ESD secundare infecţiilor orbitare; ESD secundare infecţiilor infecţiilor orbitare; ESD secundare infecţiilor dentare; ESD secundare supuraţiilor dentare; ESD secundare supuraţiilor amigdaliene, tromboflebitei sinusului amigdaliene, tromboflebitei sinusului longitudinal superior, celulitelor scalpului, longitudinal superior, celulitelor scalpului, osteomielitelor craniene. osteomielitelor craniene.

3. ESD metastatice.3. ESD metastatice. Din această grupă fac parte:Din această grupă fac parte: ESD apărute după abcesele pulmonare, ESD apărute după abcesele pulmonare, bronhopneumonii supurate cronice, empieme bronhopneumonii supurate cronice, empieme pleurale, furunculoză.pleurale, furunculoză. Tot în această grupă se includ ESD apărute Tot în această grupă se includ ESD apărute în septicemii. Propagarea infecţiei în ESD în septicemii. Propagarea infecţiei în ESD adiacente se face prin continuitate sau pe adiacente se face prin continuitate sau pe cale venoasă. Calea de continuitate cale venoasă. Calea de continuitate presupune o etapa osoasă (osteita) şi o alta presupune o etapa osoasă (osteita) şi o alta meningiană. Calea venoasă presupune meningiană. Calea venoasă presupune propagarea infecţiei de la o trombeflebită propagarea infecţiei de la o trombeflebită retrogradă sau prin venele emisare.retrogradă sau prin venele emisare.

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial se face cu se face cu meningoencefalitele purulente sau cu lichid, meningoencefalitele purulente sau cu lichid, AbC cu tromboflebită corticală sau/şi a AbC cu tromboflebită corticală sau/şi a sinusurilor durale, procesele initracraniene sinusurilor durale, procesele initracraniene înlocuitoare de spaţiu.înlocuitoare de spaţiu.

Investigaţii iparacliniceInvestigaţii iparaclinice Dintre investigaţiile paraclinice efectuate în Dintre investigaţiile paraclinice efectuate în

ESD, CT-scan are importanţă deosebită ESD, CT-scan are importanţă deosebită pentru diagnostic. Un rol important îl au CT-pentru diagnostic. Un rol important îl au CT-scan şi RMN în diagnosticarea formelor rare scan şi RMN în diagnosticarea formelor rare de ESD situate la nivelul bazei, în fosa de ESD situate la nivelul bazei, în fosa craniană posterioară sau interemisferic şi a craniană posterioară sau interemisferic şi a formelor multiple sau asociate cu AbC .formelor multiple sau asociate cu AbC .

TratamentTratament Tratamentul acestei afecţiuni este numai Tratamentul acestei afecţiuni este numai chirurgical şi constituie o importantă urgenţă chirurgical şi constituie o importantă urgenţă operatorie. Odată pus diagnosticul de ESD, operatorie. Odată pus diagnosticul de ESD, intervenţia chirurgicală trebuie practicată intervenţia chirurgicală trebuie practicată imediat. imediat. Abordarea directă a colecţiei purulente Abordarea directă a colecţiei purulente constă în evacuarea ei completă şi în constă în evacuarea ei completă şi în îndepărtarea falselor membrane de pe îndepărtarea falselor membrane de pe suprafaţa enlcefalului şi a durei mater. suprafaţa enlcefalului şi a durei mater. Tratamentul cu antibiotice trebuie efectuat Tratamentul cu antibiotice trebuie efectuat susţinut, în funcţie de rezultatul susţinut, în funcţie de rezultatul antibioticogramei, cu megadoze de antibioticogramei, cu megadoze de antibiotice.antibiotice.

Tratamentul focarului primar constituie Tratamentul focarului primar constituie unul dintre obieiativele importante ale unul dintre obieiativele importante ale tratamentului chirurgical, după tratamentului chirurgical, după rezolvarea ESD.rezolvarea ESD.

Asanarea focarului supurativ primar Asanarea focarului supurativ primar trebuie efectuată cât mai rapid, dacă se trebuie efectuată cât mai rapid, dacă se poate concomitent sau imediat după poate concomitent sau imediat după abordul chirurgical al ESD, evitânduse o abordul chirurgical al ESD, evitânduse o nouă însămânţare septică intra-sau nouă însămânţare septică intra-sau extracerebrală.extracerebrală.

AbceseAbcese