SUPURATII BRONHO-PULMONARE

Cursul nr. 6

Dr. Mariana Ungur

ABCESUL PULMONAR

DEFINITIE

• Infectie necrotizanta a parenchimului pulmonar produsa de bacterii cu exceptia micobacteriilor

ETIOLOGIE

• aspiratia bacteriilor din tractul respirator superior (abcesul de aspiratie)

• alte cauze: - obstructia bronsica partiala sau completa

- pneumonia abcedata - tumori abcedate - infectia embolica - traumatisme pulmonare - abces extins de la o sursa subfrenica

ABCESUL DE ASPIRATIE

CAUZE:

Factori determinanti: bacterii aerobe si anaerobe ale florei nazale, bucale, faringiene,majoritatea fiind

germeni anaerobi

Factori favorizanti :

a. surse de infectie de la nivelul tractului respirator:

1. sinuzite

2. gingivite

3. pioree alveolara

4. tumori laringiene suprainfectate

5. bronsiectazii

b. reducerea mecanismelor normale de aparare

c. obstructia mecanica bronsica

PATOGENIA ABCESULUI DE ASPIRATIE

Bacteriile aspirate determina obstructia bronsica,

avand ca si consecinte:

- infectia bronhiei sau bronhiolei respective ce se extinde la plamanul adiacent

- atelectazie pulmonara

- tesutul de granulatie din jurul abcesului determina interesare pleurala prin inflamatie:

pleurezie, aderente pleurale (tesutul de granulatie impiedica ruperea abcesului in pleura)

ANATOMIE PATOLOGICA

localizarea -frecvent periferica

bronhia principala dreapta este situata in prelungirea traheei iar cea stinga se desprinde lateral din aceasta astfel incit AP se localizeaza predilect in plaminul drept, segmentele declive

ASPECT MACROSCOPIC

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

faza de constituire:

- dureaza 5-10 zile

- debut insidios, aspect pseudogripal( bolnav palid, inert, astenic)

- expectoratie abundenta,fetida

- sdr.de condensare

faza de supuratie deschisa:

- vomica fractionata cu ameliorarea fenomenelor generale si functionale

- sputa abundenta (100-300 ml/zi) ce poate consta din puroi galben-verzui; poate fi pluristratificata

sau poate fi purulenta si hemoptoica; sputa contine fibre elastice si are o fetiditate pronuntata

- submatitate, diminuarea respiratiei,raluri buloase ,subcrepitante si crepitante

INVESTIGATII PARACLINICE

RADIOGRAFIA TORACICA

Faza de formare:

- opacitate omogena omogena de tip pneumonic,cu bronhograma aeriana,localizata in special, in lobii superiori din

plamanul drept

Faza de evacuare:

- imagine hidroaerica intrapulmonara ,usual unica, cu peretele gros, cu axul mare vertical si nivel orizontal

- opacitate sau cavitate evacuata

BRONHOSCOPIA(obligatorie in cancer pulmonar, corpi straini)

EXAMENELE DE LABORATOR: VSH, leucocitoza

EXAMEN DE SPUTA

- PMN ,fibre elastice, flora bacteriana

ASPECT RADIOLOGIC

abces pulmonar, lobul superior drept

EVOLUTIE

• Tratamentul antibiotic permite vindecarea in cele mai multe cazuri

• In 10-20% din cazuri se impune tratament chirurgical

TRATAMENT

MEDICAL :

- tratament antibiotic in conformitate cu antibiograma

- drenajul postural

- bronhoaspiratia

- tratament simptomatic

CHIRURGICAL:

- tratamentul medical ineficient

- hemoptizia masiva

- spargerea in cavitatea pleurala

Se efectueaza:

1. pleurotomia minima (empiem)

2. lobectomia sau pneumonectomia (abcese cronice)

3. pneumotomia in pleura simfizata (pentru depanare)

DRENAJUL POSTURAL

Drenajul postural este o tehnica fizioterapeutica foarte utila in bronsiectaziile supurate, indeosebi in cele hipersecretante; aceasta procedura este indicata la bolnavii ce produc cel putin 30 ml sputa pe zi.

Drenajul postural asigura o eliminare mult mai eficienta a secretiilor bronsice fata de tusea spontana sau voluntara, deoarece aceasta provoaca colapsul expirator a! portiunilor proximale ale bronhiilor dilatate si implicit blocarea continutului celor distale.

Drenajul postural se efectueaza de obicei dimineata si poate fi repetat dupa 10-l2 ore.

Pentru realizarea unui drenaj postural corect si eficace, bronhiile trebuie directionate in sens gravitational.; acest fapt necesita localizarea precisa a focarelor bronsiectatice prin examenul fizic, prin bronhoscopie si prin examinari radiologice, inclusiv bronhografii.

Dupa pozitionarea bolnavului in postura adecvata teritoriului respectiv, acesta este pus sa respire adanc si dupa 10-l5 minute, secretiile bronsice ajung in caile respiratorii mari, de unde se elimina usor prin tuse. Tapotajul toracic ajuta la mobilizarea secretiilor.

Un rol important il are motivarea bolnavului; in timpul puseurilor supurative, drenajul trebuie efectuat de mai multe ori pe zi pana la eliminarea completa de fiecare data a secretiilor stagnante.

POZITII DE DRENAJ POSTURAL

BRONSIECTAZIILE

• Reprezinta dilatatia ireversibila a bronsiilor de calibru mediu, insotita de distructia elementelor profunde de sustinere a peretelui bronsic (fibre elastice si musculare,cartilaj) la care se asociaza obliterarea ramificatiilor distale in raport cu regiunea dilatata (in “fund de sac”)

DIAGNOSTIC

Examenul clinic :

- febra

- examenul obiectiv al aparatului respirator evidentiaza - raluri ronflante, sibilante, matitate , reducerea murmurului

vezicular

- cianoza, hipocratism digital

- scaderea in greutate, pneumonii recidivante

Examenul sputei- ex. macroscopic (dispus in 3 straturi: purulent, mucos, seros) si ex. microscopic

Radiografia toracica: normala frecvent, alteori accentuarea desenului interstitial, sau zone chistice

Bronhografia- metoda de electie, mai ales la cazurile dificile

Examenul CT- poate fi o alternativa la bronhografie

Bronhoscopia identifica teritoriile afectate, sediul hemoptiziiilor

Scintigrafia pulmonara marcheaza teritoriile excluse functional

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

bronsita cronica abces pulmonar neoplasm bronhopulmonar

EVOLUTIE

latenta clinica

evolutie cronica ondulanta, cu puseuri de agravare

complicatii :

- hemoptizie masiva

- abcese pulmonare

- pioscleroza

- abcese la distanta

- amiloidoza

TRATAMENT

MEDICAL:

- antibioterapie- in puseul de supuratie :

- amoxicilina/ampicilina 1.5-2 g/zi

- cefalosporine 0.5-1 g/zi

- doxiciclina 200 mg/zi

- fluorochinolone

- cotrimoxazol 4-6 cps./zi

- drenaj postural

- combaterea manifestarilor asociate

CHIRURGICAL:

- rezectia pulmonara (lobectomie sau bilobectomie)daca boala este bine localizata, preferabil unilateral, in absenta defectelor imune (mucoviscidoza)