ADD SUBIECTE ONCOLOGIE 1.Evidenta bolanvului oncologic Centrul Oncologic –cel puţin un cabinet de oncologie medicală în care funcţionează pe lângă personalul cu atribuţii medicale şi personal cu atribuţiuni de introducere a datelor specifice în Registrul de Cancer. Registrul de CANCER-bază de date în care sunt REC toţi pacienţii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CNP. Fişa ONC 1-formular de raportare a unui caz de cancer-este documentul care este completat de către medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog). Fişa ONC 2-fişa de evidenţă a bolnavului de cancer-este documentul deschis de către registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul în care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale pacientului respectiv. Această fişă este completată numai de MEDICUL ONCOLOG. Comise de diagnostic si indicatie terapeutica –comisie medicală compusă din minim 3 membri din care unul este cel puţin oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. Aceasta este o comisie care stabileşte ce investigaţii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer. Diagnosticul de cancer este confirmat numai în momentul stabilirii rezultatului HP. 2.Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie. Cuprinde: definirea şi delimitarea exactă a ariei geografice pt comunitatea studiată culegerea completă şi exactă a datelor definirea perioadelor de timp a observaţiilor descrierea clară a o datelor despre cancer în ansamblu o date pe localizări anatomice o nr de cazuri de cancer fără alte elemente Metodologie : compararea datelor pt 2 sau mai multe arii geografice termenii utilizaţi sa fie clar definiţi OMS, UICC Observarea datelor corecte =>lipsuri din FO Mobilizarea pop 1
Transcript
ADD
SUBIECTE ONCOLOGIE
1.Evidenta bolanvului oncologicCentrul Oncologic –cel puţin un cabinet de oncologie medicală în care funcţionează pe lângă
personalul cu atribuţii medicale şi personal cu atribuţiuni de introducere a datelor specifice în Registrul de Cancer.
Registrul de CANCER-bază de date în care sunt REC toţi pacienţii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CNP.
Fişa ONC 1-formular de raportare a unui caz de cancer-este documentul care este completat de către medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog).
Fişa ONC 2-fişa de evidenţă a bolnavului de cancer-este documentul deschis de către registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul în care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale pacientului respectiv. Această fişă este completată numai de MEDICUL ONCOLOG.
Comise de diagnostic si indicatie terapeutica –comisie medicală compusă din minim 3 membri din care unul este cel puţin oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. Aceasta este o comisie care stabileşte ce investigaţii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer.
Diagnosticul de cancer este confirmat numai în momentul stabilirii rezultatului HP.
definirea şi delimitarea exactă a ariei geografice pt comunitatea studiată culegerea completă şi exactă a datelor definirea perioadelor de timp a observaţiilor descrierea clară a
o datelor despre cancer în ansambluo date pe localizări anatomiceo nr de cazuri de cancer fără alte elemente
Metodologie: compararea datelor pt 2 sau mai multe arii geografice termenii utilizaţi sa fie clar definiţi OMS, UICC Observarea datelor corecte =>lipsuri din FO Mobilizarea pop
3.Principalii parametrii utilizati in determinarea frecventei cancerului. riscul rate şi proporţii
Riscul.Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face cancer în cazul unei expuneri la
factorii de risc , a unui grup populaţional şi probabilitatea de a face cancer în cazul unui grup populaţional neexpus la factorii de risc.
Riscul atribuabil este definit ca proporţia cancerului la persoanele expuse la factorul de risc. Cu cât riscul relativ creşte cu atât probabilitatea ca asocierea între factorul de risc şi boală , să fie
primară creşte.
1
ADD
Rate+proportii sunt măsuri ale frecvenţei bolii , reprezentând indicatori privind riscul , de a face cancer.
Prevalenţa- reprezintă frecvenţa cazurilor noi şi vechi de cancer la un moment dat într-o populaţie , pe sexe, grupe de vârstă, pe cauze de boală.
Incidenţa- reprezintă frecvenţa cazurilor noi de cancer într-o populaţie pe sexe, grupe de vârstă, pe cauze de boală. Ea dă o estimare a riscului dezvoltării cancerului pe parcursul unei perioade de timp, spre deosebire de prevalentă care măsoară numărul de cazuri existente.
Fatalitatea- reprezintă rata persoanelor decedate prin cancer din nr total al bolnavilor de cancer dintr-o perioadă.
Mortalitatea- reprezintă % persoanelor care mor datorită cancerului , din nr total de decese.
4.Etapele testarii medicamentelor.Pentru a putea fi introduşi în practică agenţii noi trebuie să fie supuşi unui program complex de
testare. Acest program a fost divizat în 2 faze: 1. fază preclinică- în care proprietăţile substanţei sunt studiate extensiv la animal şi în sisteme
experimentale2. faza clinică –în care citostaticele testate preliminar şi considerate a fi de valoare certă
terapeutică sunt investigate apoi la omFiecare medicament trebuie să parcurgă 4 etape esenţiale de la descoperirea lui până la
introducerea în practica medicală:1. etapa 1-de cercetare experimentală la animale cu tumori transplantate2. etapa 2-studierea din pdv farmacodinamic + farmacocinetic a substanţei respective la animale şi la om3. etapa 3- stabileşte în ce măsură substanţa studiată determină progresie tumortală4. etapa 4- urmăreşte intervalele de remisiune, de încetinire a evoluţiei sau în ce măsură substanţa respectivă prelungeşte cel puţin supravieţuirea
FAZA PRECLINICĂ METODE DE SCREENING ÎN SISTEMELE EXPERIMENTALEPrincipala caracteristică demonstrată este determinarea proprietăţilor citotoxice ale substanţei
respective. Pentru evaluarea acestora se apelează în general la un număr mare şi variat de teste de screening. Modelele de testare in vitro reprezintă prima fază în determinările eficienţei medicamentului. Cele
mai simple sunt culturile de bacterii, apoi culturi de celule tumorale umane. Mult mai semnificativă este informaţia furnizată de testele in vivo, agentul tumoral fiind administrat
animalelor purtătoare de tumori. STUDII TOXICOLOGICE + FARMACOLOGICEReprezintă studiul efectelor farmacologice precum şi a efectelor sale toxice. Pentru aceasta se fac
testări la animale normale , cu scopul de a descoperi calea optimă de administrare , stabilirea metabolismului şi modalităţile de eliminare ale medicamentului.
În continuare se fac studii asupra dozei optime, doză maximă tolerată, doza letală, efecte adverse ale supradozării.
Studiile iniţiale au fost studii calitative în care s-au urmărit efectele adverse, frecvenţa de apariţie a acestora. Studiile cantitative se vor face pe diferite modele de animale.
2
ADD
FAZA CLINICĂPRIMA ETAPĂ
determinarea dozei maxime tolerate de om confirmarea efectelor toxice stabilirea parametrilor farmacologici ai citotoxicelor
ETAPA A 2-A se va urmării acţiunea antitumorală pe diferite tumori maligne(mamar, colon, bronşic)ETAPA A 3-A DETERMINAREA LOCULUI AGENTULUI ANTITUMORAL RESPECTIV în cadrul bolii
respective.
5.Importanta diagnosticului in oncologie. cancerul este o afecţiune la care în majoritatea cazurilor se soldează cu deces nu există un tratament astfel încât să vindece complet boala consum ridicat de resurse umane ,
medicamente, materiale sanitare afectează toate vârstele /toate sexele problemă majoră se sănătate publică
6.Etapele diagnosticului in cancer. etapa clinică-suspiciune/orientare de diagnostic etapa investigaţiilor paraclinice etapa diagnosticului de certitudine evaluarea extensiei reale a bolii aprecierea diagnosticului
ETAPA CLINICAcontact cu pacientsemne
directe(formaţiune tumorală, adenoptii) indirecte(scurgeri cu aspect hemoragic, semne de compresiune) anamneză(factori de risc, stare precanceroasă, grup de risc) examenul clinic(concură la stabilirea diag + şi stadial)
ETAPA INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE-elemente de susţinere a diagnosticului teste de lab(HLG, specifice-markeri tumorali) imagistice-Rx, ultrasonografia, CT, RMN
ETAPA DIAGNOSTICULUI DE CERTITUDINE citologia exfoliativă examenul citologic examenul histologic
ETAPA EVALUĂRII EXTENSIEI REALĂ A BOLIIlocală(stab vol tumoare + extensia la organ vecin)ganglionarăhematogenă
ETAPA DE APRECIERE A DIAGNOSTICULUI-agresivitateavaloarea prognosticăstadializarea
3
ADD
7.Rolul paramterilor biologici in cancer.Au rol important în diagnostic. TESTE DE LABORATOR
HLG-HG---anemie, L---infecţie PFH, PFR---toleranţa pacientului de a metaboliza sau chimioterapia
MARKERII TUMORLALI CA153-c. Mamar ACE-c. Colorectal CA125- c. Ovarian FOSFATAZA ACIDĂ PROSTATICĂ- c. Prostată
8.Rolul markerilor tumorali in oncologie. rol în diagnostic(gonadotropina corionică umană, alfa fetoproteina, calcitonina) rol în aprecierea stadiului evolutiv- se întinde pe o perioadă mare a evoluţiei neoplazice fiind
important k factor modelator al deciziei terapeutice rol în aprecierea prognosticului- este adjuvant alături de ceilalţi markeri prognostici (vârstă,
sex, dimensiuni tumoră) rol în monitorizarea tratamentului- apare când valorile iniţiale ale acestora au fost
modificare faţă de cele normale
9.Importanta diagnosticului imagistic in oncologie.Studiile imagistice precum cele cu radiaţii X, ecografia, computer tomografia şi tomografia cu emisie
de pozitroni ( PET), rezonanţa magnetică nucleară ( RMN) pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii şi diseminarea cancerului şi, unde a avut loc diseminarea cancerului
De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.
10.Rolul si locul tehnicilor diagnostice endoscopice in oncologie.
11.Rolul si importanta diagnosticului anatomopatologic in oncologie.
4
ADD
12.Principalele sindroame paraneoplazice endocrine. pot reprezenta o manifestare precoce a unui cancer, identificarea lor permiţând diagnosticul
tumorii maligne într-un stadiu incipient şi posibilitatea aplicării unui tratament eficient. pot evolua în paralel cu tumora canceroasă, iar tratamentul eficace al cancerului duce la
dispariţia simptomelor paraneoplazice. pot fi utilizate ca markeri tumorali pentru a urmări evoluţia cancerului sub tratament sau
pentru a detecta din timp recidiva tumorii. - pot fi confundate cu complicaţiile unui cancer, contribuind la întârzierea tratamentului şi pot reprezenta o problemă clinică semnificativă, chiar letală.
sindromul secreţiei inactivate de H antidiuretic(SIADH) sindromul Cushing dat de tumorile care produc ACTH ectopic hipercalcemie/hipocalcemie
SIADH hiponatremie, hipoosmolaritate plasmatică, hipoosmolaritate urinară datorită unei eliminări
continue de Na clinic se produce o intoxicaţie cu apă, tulburări neuropsihice diverse ce pot simula metastaze
CRBL: cefalee, convulsie, comă cauza cea mai obişnuită este cancerul pulmonar microcelular criterii de diagnostic
o Na seric sub 135 mos/kgo osmolaritatea plasmatică sub 28 mos/kgo osmolaritatea urinară peste 100 mos/kg
tratamento refacerea EEL prin restricţia lichidiană la cca 500 ml /24ho administrarea de soluţii saline hipertone cu furosemid
SINDROMUL CUSHING este determinat de tumorile ce produc ACTH cu altă origine decât hipofiza bolnavul prezintă: HTA, hiperpigmentare cutanată, edem, hipergliemie, obezitate, scădere
ponderală, astenie tratament
o Metyrapomo Ketokonazolo Aminoglutetimidao Octreocidulo Bromocriptina
HIPERCALCEMIA Apare în cancere pulmonare, mamare, esofagian, renal Este datorat factorilor umorali eliberaţi direct sau indirect de către tumora Manifestări G-I(anorexie, greţuri, vărsături) Neurologiece(oboseală, astenie, depresie) Renale(poliurie, polidipsie, IR) Cardiace(tulb de ritm, STOP) Tratament
o perfuzii cu soluţii salineo hidratare adecvată
5
ADD
o furosemido nu se folosesc diuretice tiazidice pt că induc absorţia renală a Ca în schimbul Na
eroziune ale mucoaselor , erupţii cutanate, prezenţa pustuleor pe trunchi, palme, plante tratament-steroizi
ANCANTOZIS NIGRICANS îngroşarea, hiperpigmentarea cutanată, care adesea implică axilele , gâtul, sau pielea
submamară cancer pulmonar, G-I SINDROM BAZEX cancere cu celule scuamoase ale tractului aero-digestiv rash psoriaziform cu distribuţie periferică, ce afectează unghii, urechi, nas, degete
14.Cancerul. definitie, importanta.Cancerul este o masă tumorală de ţesut , care prezintă o creştere în exces, neconcordantă , şi
persistă după încetarea stimului. In prezent se consideră că , cancerul este o boală genetică a celulelor somatice. IMPORTANŢĂ
cancerul este o afecţiune la care în majoritatea cazurilor se soldează cu deces nu există un tratament astfel încât să vindece complet boala consum ridicat de resurse
umane , medicamente, materiale sanitare afectează toate vârstele /toate sexele problemă majoră se sănătate publică
15.Teorii privind aparitia cancerului.Teoria mutaţiei genetice -afirmă k apariţia cancerului s-ar datora unor anomalii ale genenelor care
reglează creşterea şi diferenţierea celulară. Aceste modificări genetice pot fi ereditare sau pot să apară în timpul vieţii sub acţiunea carcinogenă a factorilor de risc. În favoarea acestei teorii au fost adăugate următoarele argumente:
a. influenţa constituţiei genetice datorită constatării că anomaliile cromozomiale sunt frecvent asociate cu neoplaziile maligne
b. prezenţa anomaliilor cromozomiale în celula canceroasă a căror intensitate şi frecvenţă sunt proporţionale cu stadiul evolutiv al bolii
c. corelaţia dintre mutagenitate şi carcinogenitate care prezintă o relaţie direct proporţională într ele
Teoria diferenţierii aberante- consideră cancerul ca fiind secundar tulburărilor funcţionale ale mecanismelor de reglare genetică fără modificări de structură
Teoria virotică- a dus la descoperirea oncogenelor virale şi a omoloagelor acestora normale, protooncogenele. Conform acestei teorii , infecţia virotică pentru a putea iniţia o creştere tumorală trebuie ducă
6
ADD
la integrarea propriei inflamaţii genetice a genomului celular gazdă, determinând transfomarea protooncogenelor normale.
Teoria selecţiei celulare- consideră cancerul ca rezultatul selecţiei celulare cu autonomie şi malignitate crescândă.
16.Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului.Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. Zestre ereditară a unui
individ poate influenţa altor agenţi carcinogeni ambientali sau comportamentali.Se menţine ipoteza de cancer ca boală genetică , evidente fiind în cest sens multiplele mutaţii pe
care le produc diverşi carcinogeni , precum şi constatarea k deficienţele genetice ala enzimelor implicate în repararea leziunilor ADN-ului , sunt asociate cu un risc crescut de cancer.
Mutaţiile survin atât în celulele germinale cât şi in cele somatice , fiind necesare cel puţin 2 mutaţii pentru transformarea malignă.
Mutaţiile ocazionale care produc cancer survin în linia germinală, astfel o predispoziţie moştenită la boala malignă.
MECANISME PENTRU PREDISPOZIŢIA LA CANCER: inactivarea genelor supresoare tumorale în linia germinală-gena retinoblastomului(RB1). activarea oncogenelor în line germinală –mutaţiile care acţionează asupra protooncogenelor
vor conduce la stimularea anormală a proliferării celulare în absenţa unui stimul exterior defectele genetice în repararea ADN-ului-în Xeroderma pigmentosum caracterizată prin
transmitere autosomal recesivă există o incapacitate de reparare a leziunilor ADN-ului produse de lumina ultravioletă.
trăsăturile ecogenetice- dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate neobişnuită la carcinogenii comuni.
17.Teoria multistadiala a cancerului. Diagnosticul se pune pe o formaţiune tumorală cu peste 1 miliard de celule maligne , adică o
neoplazie deja invadată local , care posibil are şi diseminare la distanţă. Diagnosticul precoce trebuie făcut sub limita de 1 milion de celule maligne(carcinomul in
situ).
18.Initierea si promotia.
INIŢIEREA Alterare genetică prin
o acţiune directă a factorilor mutageni(virusuri, radiaţii)o transcriere eronată a ADN
este nevoie de cel puţin o diviziune celulară pentru fixarea leziunilor este un proces ireversibil, limitat în timp , care induce o modificare permanentă şi
transmisibilă
PROMOŢIA alterare cronică a inform din celula formată în inţiere una sau mai multe celule neoplazice capabile de creştere anormală , autonomă este un proces de lungă durată cauza este acţiunea unui agent promotor fenomen reversibil
7
ADD
8
ADD
19.Progresia cancerului (invazia si metastazarea).Proces de lunga durata, caracterizat prin:
cresterea numarului de celule maligne acumularea a numeroase mutatii genetice = fenotip agresiv (invaziv si metastazant).
Etape evolutive: crestere deasupra membranei bazale invazia, distrugerea si depasirea membranei bazale invazia locala si metastazarea
20.Principalele elemente de cinetica celulara in dezvoltarea cancerului.În ceea ce priveşte cinetica celulară tumorală s-a constat că durata fazei G1 este factorul care variază
cel mai mult , în unele cazuri poate lipsi, iar în unele cazuri poate dura chiar 30 de h. Majoritatea celulelor au o durată a fazei G1 cuprinsă între 5-10 h. Faza S are o durată mult mai
constantă (6-8 h) la fel şi faza G2(2-4 h). Mitoza este finalizată de obicei într-o h. În cazul celulelor maligne tratate cu agenţi citotoxici are loc oprirea ciclului celular în faza G1 şi mai
ales în G2. Această oprire este interpretată ca fiind o posibilitate a celulei tratate de a câştiga timp pentru repararea leziunilor , înainte de parcurgerea etapelor următoare ale ciclului celular.
Dintre citotoxicele cu aceste efecte menţionăm: 5 fluorouracil, metotrexat, ciflofosfamidă. O altă modalitate a oprii ciclului celular este apoptoza în interfază.
21.Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne.1. de evoluţie2. histogeneză3. localizare4. particularităţi(celulare, tisulare, funcţionale)5. forme anatomo-clinice particulare
EVOLUTIVĂ
Tumori Benigne Tumori bordeline Tumori malignecreştere expansivă importantă
numai prin complicaţiile evolutive localedezv locală lentăasemănătoare cu celulele de
originemitoze puţine
tumori cu malignitate de graniţă sau cu potenţial scăzut de malignitate
creştere expansivă şi invazivăpot metastazapot prezenta perturbării ale
diferenţierii celularerap n/c este crescut
HISTOGENICĂGENERALITĂŢI criteriu fundamental în clasificarea tumorilor maligne se admit 2 mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide, hemopatii maligne gruparea tumorilor în raport cu originea lor tisulară CATEGORII DE TUMORI MALIGNE tumori epiteliale + tumori ţesut conj + tumori ţesut hematopoietic+ tumori ale ţesuturilor nv
HISTOLOGICĂ + CITOLOGICĂ Examenul histopatologic deţine un rol primordial în oncologie , el permiţând diagnosticul de
certitudine. Examenul histopatologic stabileşte:
9
ADD
1. tipul tumoral + subtipul acestuia2. gradul de difereţiere3. caracterizează tumora şi ganglionii loco –regionali4. particularităţile morfologice ale ţesutului5. nivelul de invazie în ţesuturile vecine
EX. : Epiteliu de S-papilom-carcinomEX. : Epiteliu din parenchime glandulare-adenom-adenocarcinomEX. : Ţesut fibros-fibrom-fibrosarcom : Ţesut Osos-osteom-osteosarcom : Ţesut adipos-lipom-liposarcomTumori benigne sau maligne denumite după nume proprii : tumora Grawitz, tumora Wilms, boala
Hodgkin. Termenul de Blastrom(umflătura) este denumirea pentru tumorile SNC-neuroblastrom,
retinoblastrom.
22.Obiectivele clasificarii stadiale TNM. aprecierea prognosticului stabilirea indicaţiei terapeutice evaluarea unitară a rezultatelor dif metode terapeutice compararea statistică din dif centre de onco.
23.Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare. toate cazurile trebuie confirmate histopatologic se utilizează clasificările cTNM, pTNM o dată stabilite ele trebuie să rămână neschimbate după definirea categoriilor TNM , acestea pot fi grupate pe stadii clinice
T dimensiune, diseminare, profunzime dimensiunea se face prim măsurarea a 2 diametre dak există se consideră pe cea mai mare se va preciza sublocalizarea tumorii în organ
N dimensiune, fermitate, invazie capsulară distribuţie: ipsilaterală , contralaterală, bilaterală, la distanţă
M m1 – prezenţa metastazelor m0- absenţa lor G-gradul de diferenţiere(Gx-nu poate fi evaluat, G1-bine diferenţiat, G2-moderat diferenţiat,
G3-slab diferenţiat) L-invazie limfatică(Lx-nu poate fi evaluată, L0-nu există dovadă a invaziei, L1-dovada invaziei
24.Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer. Completează clasificarea clinică TNM Se referă la cazurile la care a fost posibilă intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate Oferă informaţiilor intraoperatorii privind extensia reală a bolii Facilitează un examen HP complet al piesei de exereză , identificarea ganglionilor pe staţii,
numărarea lor
25.Scopurile tratamentului chirurgical in cancer. tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, şi elimină riscul apariţiei şi dezvoltării
tumorilor maligne stabileşte diagnosticul de certitudine + tipul histopatologic stadializează tumora malignă prin determinarea corectă a extensiei reale a bolii tratamentul tumorii maligne
o intenţie de radicalitate oncologicăo scop citoreducţionalo scop paliativo rol de control
26.Locul radioterapiei in tratamentul cancerului si tipuri de radiatii folosite.Radiaţiile ionizante s-au folosit în terapia cancerului încă din 1896, fiind o verigă foarte importantă în
tratamentul multidisciplinar al cancerului. Radioterapia este o specialitate medicală care se ocupă cu tratamentul tumorilor maligne cu ajutorul
radiaţiilor ionizante. Reprezintă o secvenţă din tratamentul complex al cancerului. Pentru controlul loco-regional se administrează volumul tumoral T în doză D. Are scop curativ +
paliativ. TIPURI DE RADIAŢII
FOTONIo Radiaţii X -rezultate din energia cinetică dată de ciocnirea fascicolului de electroni
de o ţintăo Radiaţii -apărute în urma dezintegrării elementelor radioactive
27.Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer.EFECTELE BIOLOGICEEFECTE CELULAREAcestea pot fi în funcţie de doza de radiaţii + de radiosensibilitatea celulelor:
modificări morfologiceo ale permeabilităţii membranareo rupturi de membrană nuclearăo dilataţii ale RER
inhibiţia + întârzierea Mitozei diferenţierea celulară- reprezintă fenomenul prin care celulele iradiate îşi pierde capacitatea
de reproducere şi iau calea diferenţierei
12
ADD
EFECTE TISULARE mecanismul de acţiune al radiaţiilor
o acţiune directă –asupra celulelor parenchimatoseo acţiune indirectă prin lezarea reţelei conjunctivo-vasculare
mecanisme de apărare ale organismuluio reoxigenareo resincronizareo repopulareo reparare
28.Efecte biochimice ale radioterapiei. la nivelul ADN
o leziuni ale bazeloro rupturi mono sau bicatenare
asupra proteinelor enzimatice – inhibiţia fosforilării oxidative
29.Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii.Efectele medicamentelor citotoxice se manifestă în special asupra ţesuturilor cu ritm mare de
multiplicare , cele mai importante fiind măduva hematoformatoare, epiteliul gastr-intestinal, epidermul. TOXICITATEA HEMATOLOGICĂ
Exprimarea toxicităţii hematologice este variabilă şi depinde de agenţii folosiţi , dozele administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice(iradiere), strategia terapeutică utilizată, statusul biologic al pacientului.
Clinic se poate exprima în 3 feluri:1. aplazia medulară- se instalează un sindrom infecţios septicemic, sindrom hemoragic , leziuni la nivelul
mucoaselor asociate cu hemoragie, necroză2. pancitopenia cronică- apare în cazul folosirii continue de medicamente citotoxice administrate cu scopul
distrugerii bolii neoplazice microscopice. Se exprimă prin scăderea moderată a nr de leucocite şi trombocite.
3. toxicitatea cumulativă asupra unei linii hematologice-apare la pacienţii trataţi timp îndelungat cu BCNU, CCNU, şi se manifestă printr-o scădere a trombocitelor.
TOXICITATEA DIGESTIVĂSimptomele apărute sunt diferite în funcţie de segmentul digestiv afectat , de rata proliferării
celulare la acest nivel, de segmentul digestiv afectat, de rata proliferării celulare de la acest nivel, de chimioterapicul utilizat, doza administrată.
Mucoasa cavităţii bucale poate prezenta ulceraţii extinse , iar la nivelul mucoasei IG apar ulceraţii care determină diaree şi rectoragii.
Un segment al TD afectat , de importanţă specială este IS ale cărui celule epiteliale prezintă un turn-over foarte rapid , iar la care administrarea medicamentelor citotoxice – produce încetarea mitozelor modificări de structură a pereţilor.
Mucoasa nu mai poate îndeplinii funcţia de barieră şi permite trecerea în torentul sanguin a bacteriilor din flora saprofită intestinală , producând septicemii severe.
Cele mai frecvente manifestări digestive secundare administrării de chimioterapice sunt greţurile şi vărsăturile, ele apărând după administrarea de nitrogen muştar, ciclofosfamidă, CCNU.
13
ADD
TOXICITATEA DERMATOLOGICĂ necroza la locul de administrare-durere şi tumefacţie alopecia pigmentare cutanată + foliculite fotosensibilizare(eritem, vezicule, edem, hiperpigmentare, descuamare)
TOXICITATEA CARDIACĂ extrasistole tulburări de ritm alungirea intervalului QT instalarea sau agravarea unei ICC
TOXICITATEA PULMONARĂ este dată de metotrexan, citarabina, mitomicina C prezenţa de leziuni interstiţiale cu exudate fibrinoase
30.Efectele adverse ale radioterapiei.Durata şi severitatea reacţiilor ţesutului normal sunt dependente de doza totală, fracţionarea dozei,
TOXICITATEA CAVITĂŢII BUCALE + LA NIVEL MANDIBULAR scăderea salivaţiei xerostomie
TOXICITATEA HEMATOLOGICĂ mielosupresie
TOXICITATE G-I greaţă, vărsături, diaree
31.Principalii factori de care depinde raspunsul tumural la radioterapie.1. factori care ţin de gazdă(vârstă, stare de nutriţie, afecţiuni cronice, statusul imun/hormonal)2. factorii care ţin de tumoare
gradul de diferenţiere ţesutul de origine tumorile exofitice
3. factorii care ţin de tehnică
14
ADD
debitul /minut fracţionarea dozei.
32.Principiile chimioterapiei si polichimioterapiei.CHIMIOTERAPIA
citostaticele vor fi administrate în dozele maxime tolerate asocierile a mai multor citostatice se vor administra pe o durată a mai multor zile pentru a
realiza un contact cât mai prelungit cu celule neoplazice tratamentul citostatic trebuie să fie îndelungat pentru a fi siguri de obţinerea vindecării sunt de preferat medicamente care folosesc mecanisme de acţiune diferite pentru a
polichimioterapia este superioară monochimioterapiei fiecare medicament utilizat în combinaţie trebuie să aibă singur eficacitate maximă medicamentele administrate combinat trebuie să aibă mecanisme diferite de acţiune toxicitatea medicamentelor administrate combinat , trebuie sa fie diferite trebuie administrate care nu determină rezistenţa încrucişată a celulelor tumorale
33.Indicatiile si contraindicatiile chimioterapiei in cancer.Chimioterapia antineoplazică ca modalitate terapeutică va fi utilizată numai în situaţiile în care
confirmarea malignităţii a fost realizată histologic, sau cel mult în cazurile în care diagnosticul este susţinut cu elemente clinice, paraclinice şi de citologie malignă , obţinut prin diverse modalităţi.
Contraindicaţii:1. ABSOLUTE
Boli neoplazice în stadiul terminal Administrarea la gravide Bolnavi denutriţi, caşectici, comatoşi, sau cu funcţie hematologică deprimată Bolnavii cu neoplazii demonstrate curabile pe cale chirurgicală
2. RELATIVE Boala este asociată cu diferite grade de insuficienţă hepatică, renală, cardiacă Boala este asociată cu coagulopatii, infecţii severe, tulburări psihice Rezistenţa tumorii la chimioterapie Copii cu vârsta mai mică de 3 luni
34.Modalitati si cai de administrare a chimioterapicelor antineoplazice.CĂI DE ADMINISTRARE ALE CITOSTATICELORMedicamentele antineoplazice sunt substanţe toxice cu indice terapeutic mic. Deoarece
administrarea unor doze neadecvate poate fi urmată de consecinţe foarte severe sau chiar de deces, de aceea aceste medicamente nu sunt administrate decât de medicii oncologi sau hematologi.
Mai pot fi administrate şi de chirurgi sau ginecologi, dat in mică măsură si numai de cei care sunt specializaţi să facă asta.
Aceste medicamente pot ajunge în mediul intern prin următoarele căi: oral-comprimate, capsule, drajeuri, caşete, lichide injectabil- sc, im, iv, intraarterial, intraperitoneal, intrapleural, intravezical local- aplicarea pe piele şi pe mucoase externe
Decizia în privinţa căilor de administrare folosite este luată în funcţie de localizarea bolii, tipul chimioterapic folosit, efectul urmărit.
15
ADD
16
ADD
MODALITĂŢI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR
Administrarea intravenoasăAre avantajul introducerii substanţei direct în mediul intern al organismului. Ea trebuie să permită
administrarea uşoară a acesteia fără prea mult disconfort. Există situaţia când unii pacienţi prezintă vene de calibru mic, şi pentru aceasta se utilizează catetere
venoase , care ajung în vene de calibru mai mare. Prin catetere se pot pătrunde iv toate tipurile de fluide: medicamente, substanţe nutritive,
antibiotice, sânge. Cateterele au avantajul evitării oricărui disconfort , reducând riscul ca substanţa să se disperseze în ţesuturi.
Mai există şi nişte pompe ambulatorii mici , pe care bolnavul le utilizează când acesta îşi desfăşoară activitate.
Administrarea intrarahidianăEste foarte importantă pentru pacienţii cu leucemie, deoarece, majoritatea citostaticelor nu străbat
bariera hematomeningee.Aceasta se face prin puncţii lombare repetate, sau prin folosirea unui dispozitiv cosntituit dintr-un
rezervor de cauciuc implantat sub scalp. Indicaţia majoră a acestei modalitate de administrare este leucemia limfatică acută, tratamentul tumorilor primare al SNC.
Administrarea intraperitonealăSe utilizează mai des în cancerele metastatice ovariene, sau abdominale. Are 3 obiective:1. controlul ascitei2. controlul cancerelor avansate3. terapie adjuvantă prin controlul şi împiedicarea însămânţării celulelor tumorale desprinse de la
nivelul tumorii la nivelul peritoneului.
Administrarea loco-regională(INTRAARTERIALĂ)Principiul de bază al terapiei injectabile arteriale este administrarea chimioterapicelor antineoplazice
într-o regiune a organismului care conţine tumora , pe calea arterei care o vascularizează. Este indicată pentru neoplasmele hepatice, ale capului, gât, pelvis.
Terapia topicăEste reprezentată de administrarea de citotoxice sub formă de unguente pentru hiperkeratoze,
boala Bowen, carcinom in situ al glandului penian. Cel mai frecvent se utilizează creme care conţin 5-fluorouracil 5%(EFUDIX).
o Derivaţi de azot de muştar- MECLORETAMINĂ, MELFALANo Oxazofosforine- IFOSFAMIDAo Aziridineo Tetrazineo Derivaţi de la nitrozouree
AGENŢI ANTI MICROTUBULI Alcaloizi de VINCA Taxani ANTIMETABOLIŢI Antagonişti ai acidului folic-trimitexan Analogi ai purinelor- pentostatin Analogi pirimidinici COMPELXE DE PLATINĂ AGENŢI CARE INTERACŢIONEAZĂ CU TOPO-IZOMERAZA Derivaţi de la epipodo- filotoxine Analogi ai camptotecinului Antibiotice antineoplazice AGENŢI ANTITUMORALI DIVERŞI AGENŢI ANTITUMORALI NOI
36.Principalele mecanisme de actiune de actiune ale citostaticelor.În ceea ce priveşte mecanismele de acţiune ale agenţilor antitumorali, orientarea actuală se
îndreptă spre determinarea şi influenţarea directă a unor ţinte moleculare unice. Depistarea unor gene mutante , sau a unor modificări genice anormale la nivelul celulelor neoplazice
, a impus necesitatea depistării unor inhibitori specifici ai acestor gene anormale. În leucemia granulocitară cronică , apare o translocaţie reciprocă caracteristică cromozomilor 9 şi
22, sintetizându-se o proteină de fuziune BCR-ABL. Specificitatea de ciclu şi de fază a citostaticelor antineoplazice. Citotoxicele antitumorale sunt substanţe chimice active, utilizate în scopul de a întrerupe ciclul
celular tumoral, oprind astfel creşterea celulelor maligne. Chimioterapia foloseşte câteva clase de citotoxice antitumorale. Fiecare dintre acestea distrug
celulele tumorale într-un anumit stadiu al dezvoltării lor, acţionând asupra ciclului celular sau a uneia dintre faze.
Ele se încadrează în 2 grupe: 1. citostatice specifice de faza ciclului celular2. citostatice nespecifice de fază (specifice de ciclu)
În ambele situaţii s-a stabilit că ele acţionează numai asupra celulelor aflate în ciclul celular şi nu au avut nici o acţiune asupra celor aflate în interfază.
Combinaţiile de citostatice folosite în prezent, pentru tratamentul cancerului asociază medicamente aparţinând mai multor clase , astfel încât ele sunt proiectate să distrugă cât mai multe celule maligne.
18
ADD
37.Factorii farmacocinetici si farmacodinamici care influenteaza eficienta citostaticelor antineoplazice.
tipul agentului citostatic calea de administrare absorţia doza- doza cea mai eficientă a unui citostatic, este cea maximă tolerată , iar reducerea
acesteia până la o treime poate compromite rezultatul terapeutic polichimioterapia- citostaticele administrate împreună sunt mai eficiente decât doza
maximă a fiecăruia , administrată separat
38.Rezistenta la chimioterapie. Principalele tipuri de rezistenta la chimioterapie. Clasificare.În multe situaţii, utilizarea terapeutică cu intenţie curativă sau paleativă a medicamentelor
antineoplazice, poate prezenta în timp un dezavantaj dat de apariţia rezistenţei tumorii la acest tip de tratament sau recidiva acesteia.
Astfel că în cursul utilizării clinice a unui agent chimioterapic, poate apare la un moment dat o limitare severă a efectului acestuia prin apariţia unei linii celulare maligne rezistente la medicament. TIPURI:
1. rezistenţa medicamentoasă multiplă clasică- gena MDR1, care determină rezistenţă medicamentoasă multiplă clasică , este implicată în sinteza , unei glicoproteine (P), care în prezenţa ATP intracelular , pompează citotixice antineoplazice din interiorul celulei în spaţiul extracelular. Fenomenul MDR este asociat cu o scădere a acumulării extracelulare de medicament
2. rezistenţa medicamentoasă multiplă atipică- se realizează prin 3 mecanisme modificarea efluxului medicamentelor , nelegat de gliocoproteina P modificări în preluarea medicamentului după administrare modificări în metabolismul medicamentelor citotoxice
Acest grup de mecanisme apare prin modificări calitative sau cantitative ale Topoizomerazei II. 3. rezistenţa legată de repararea ADN –ului şi de detoxifierea ADN- are 2 mecanisme: intervenţia O6-
alchilguanin ADN-transferzei şi a Glutation S-transferazei
39.Tratamentul hormonal in oncologie: clasificare si principalele efecte.Hormonoterpia reprezintă un tratament sistemic care fie suprimă sursele de H , fie blochează
receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibând creşterea + dezvoltarea acestora. TIPURI:1. ablativă- constă în suprimarea sursei de secreţie H prin tratament chirurgical, medicamentos,
sau iradiant. 2. aditivă- utilizează hormonii sexuali + derivaţii lor de sinteză sau compuşi nesteroidici. Ex.
3. competitivă- este reprezentată de Antiestrogenii care sunt compuşi nesteroidici care antagonizează proprietăţile estrogenilor prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor şi stimulează eliberarea gonadotropinei hipofizare. Cel mai folosit este Tamoxifenul , care este un antiestrogenic folosit în tratamentul neoplasmului mamar.
4. inhibititivă- inhibă clivajul lanţurilor de colesterol, etapa iniţială a producţiei de steroizi la nivelul suprarenalei şi blochează aromatizarea periferică a estrogenilor prin inhibarea aromatazei. Aromataza catalizează conversia testosteronului în estradiol şi a androstendionului în estronă. Ex analogii de LH-RH(leuprolid, goserelin, buserelin) utilizaţi în cancerul mamar.
19
ADD
40.Criterii de apreciere a raspunsului la tratament in oncologie. remisiunea completă(RC)- tumora poate să dispară complet, ceea ce înseamnă un răspuns
complet la citostatice. Tratamentul trebuie continuat pentru celulele tumorale ascunse care trebuie distruse. Remisiunea completă nu echivalează cu vindecarea. Vindecarea înseamnă absenţa oricărui semn de malignitate timp de 5 ani
remisiunea parţială(RP)- tumora se poate reduce la mai puţin de ½ dar să nu dispară boala stabilizată(BS)- tumora poate să îşi înceteze creşterea dar nu-şi reduce dimensiunile.
Efectul medicamentului este de scurtă durată boala evolutivă sau progresia bolii(BS)-în ciuda terapiei , boala continuă să crească. În acest
caz se recurge la altă terapie medicamentoasă. 41.Factori imunosupresivi in cancer.
42.Durerea in oncologie: evaluarea durerii.În cancer, durerea poate fi determinată de:
Masurarea intensitatii durerii Scala analog vizuala (VAS) .
o Pacientul plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in functie de cat de intensa este resimtita durerea sa.
o Verso-ulscalei este marcat de la 0 la 10, cuantificandu-se intensitatea dureri raportata de pacient.
Scala numerica o Pacientul cunatifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la 0 la 10, in
care 0 reprezinta absenta durerii, iar 10 cea mai cumplita durerre pe care si-o poate imagina pacientul.
43.Durerea in oncologie: clasificarea analgezicelor in functie de treapta de analgezie.Treapta I de analgezie:
Treapta II de analgezie (opioide usoare): Codeina 240-360mg/zi Tramadol 400-600mg/zi Dihidrocodeina (DHC) Pentazocina (Fortral)
Treapta III de analgezie (opioide majore, stupefiante):Mecanism de actiune asupra receptorilor opioiziScad eliberarea transmitatorilor (acetilcolina, noradrenalina, serotonina)
44.Durerea in oncologie: principiile analgezie. Se incepe cu analgezicul cel mai usor Se utilizeaza calea cea mai putin invaziva, de preferat, calea orala Este necesara mentinerea analgeziei Administrarea medicatiei se face la ore fixe Se vor trata efectele ale medicatiei antalgice Se utilizeaza medicatie adjuvanta: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive, miorelaxante Scara de analgezie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitate
durerii Treapta I se poate combina cu treapta II sau III Treapta II si III nu se pot combina Medicamentele opioide de treapta III nu au doza maxima.
45.Durerea in oncologie: coanalgezice.Sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate impreuna cu un analgezic,
potenteaza efectul acestuia Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS):
o Aspirina 250-1000mg/zio Paracetamolulo Indometacino Ibuprofen 400 mg la 6 oreo Ketoprofen
Corticoterapia – este indicata in dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniana, distensii viscerale
o Dexametazonao Prednisono Hemisuccinat de hidrocortizono Metilprednison.
Antidepresivele - indicate in durerea neuropata o Antitriptilinao Paroxetin
Anticonvulsivante – indicate in durerea neuropata o Carbamazepinao Fenitoinao Valproat de sodiu.
21
ADD
22
ADD
Benzodiazepine – indicate in dureri musculo-scheletaleo Diazepam.
Antiaritmice – indicate in dureri neuropale o Mexiletin
Neuroleptice – indicate in durerea greu controlabilao Levomepromazina
Bifosfonatii – indicati in metastaze osoaseo Clodronato Pamidronat.
46.Durerea: principii terapeutice in faza terminala.Controlul simptomelor prin:
Rationalizarea medicatiei Calea de administrare Disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare.
48.Cancerul glandei mamare: epidemiologie. Cea mai frecventa neoplazie maligna A 2-a cauza de deces la femei Riscul de cancer este de 7-10%, incidenta fiind in crestere rapida. Varsta medie: decadele IV-VI de viata.
23
ADD
49.Cancerul glandei mamare: diagnostic.
AnamnezaEa trebuie să urmărească date referitoare la factorii de risc, data primului simptom, data primului
examen medical, toate acestea fiind necesare pentru a vedea ritmul de evoluţie al tumorii. Tablou clinicManifestari loco-regionale
Formatiune tumorala nedureroasa Durere (6%) Scurgeri mamelonare (4%), frecvent de aspect hematic, se pot datora unui papilom ductal Retractie mamelonara, iritatia sau cruste ale mamelonului (Bola Paget) Eritemul sau edemul tegumentului Formatiune tumorala sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie) Edemul sanului Aspect de coaja de portocala.
Manifestari sistemice 10% din pacienti prezinta metastaze la distanta in momentul prezentarii initiale, manifetate
prin semne si simptome ce apartin organului afectat:o Dispneeo Tuseo Exsudat pleuralo Durere osoasao Fracturi pe os patologico Simptome neurologiceo Hepatomegalieo Ascitao Durere abdominala
Confirmarea diagnosticului Biopsia prin aspiratie cu ac fin - confirma doar existenta celulelor maligne Biopsia cu ac gros – eficienta de peste 90% in stabilirea diagnosticului Biopsia incizionala – in tumori mari, inoperabile Biopsia excizionala – in tumori mici.
Examenul histopatologic. Tip histopatologic Grading (G1-3) Invazie (vasculara, perineurala)
50.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii localizate.Stadiile I si IIA
Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau CMF Radioterapie adjuvanta +/- hormonoterapie – 5 ani Tamoxifen 2 ani, Inhibitori de aromataza 3ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 saptamani.
51.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare in stadii vansate loco-regional.Stadiul IIB
Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC: 2-4 secvente Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC Radioterapie adjuvanta +/- hormonoterapie: 5 ani Terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.
Stadiul IIIA Chimioterapie neoadjuvanta tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline: 2-4 secvente +/- radioterapie preoperatorie Tratament chirurgical Chimioterapie adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline Radioterapie postoperatorie +/- hormonoterapie: 5 ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.
Stadiul IIIB Chimioterapie tip AC sau FEC sau taxani+Antracicline: 2-4-6 secvente +/- radioterapie preoperatorie Tratament chirurgical Chimiterapie posoperatorie: 6 secvente tip AC sau FEC sau taxani+ antracicline Radioterapie postoperatorie +/- Hormonoterapie: 5 ani (Tamoxifen: 2 ani, inhibitori de aromataza: 3 ani). Premenopauza-
horomonoterapie ablativa. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.
52.Principii terapeutice in cancerul glandei mamare metastazat.Stadiul IV
Chimioterapie paleativa tip taxani+antraciline- pana la aparitia bolii progresive sau a efectelor toxice nerecuperabile
+/-radioterapie +/- tratament chirurgical- „Mamectomie de toaleta” +/- hormonoterapie: 5 ani. +/- terapie tintita molecular cu Trastuzumab: 52 saptamani.
Boala evolutiva sub tratament sau recidivata Chimioterapie paleativa tip: Vinorelbina + Cisplatin Gemcitabina + Capecitabina Trial clinic.
25
ADD
53.Cancerul colului uterin: epidemiologie. A 2-a cauza de cancer feminin in lume, dupa cancerul mamar. Incidenta mondiala aproximativ 570.000 cazuri pe an, 240.000 decese Ratele cele mai inalte (20-30%) fata de aprox 15%, in restul lumii, sunt intalnite in tarile slab
dezvoltate (Europa de Est, Africa, India). Rate intermediare in Europa de Vest si Nord. Ratele cele mai reduse in Australia, Noua Zeelandam Europa Sudica) Romania : locul I in Eu(22-24/100.000 locuitori) 5% din totalul tumorilor maligne, fiind pe
primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele genitale) A 2-a cauza de deces la femei tinere 25-44 ani
54.Diagnosticul cancerului colului uterin.Anamneza: date privind debutul vietii genitale, antecedente heredo-colaterale, pers fiz si patologice,
in special cele ginecologice si obstetricale.Diagnosticul lez preinvazive
Ex citologic Papanicolau:o Clasa I –celule normale fara atipiio Clasa II – celule cu unele atipii fara suspiciuneo Clasa III – celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitateao Clasa IV – celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitateao Clasa V – celule maligne in placard.
Colposcopie – in caz de citologie anormala si col de aspect normalDiagnosticul lez invazive
Examenul ginecologic Ex Valve: aspect col, dimensiunea tumorii. Tuseu vaginal: dimens tumorii, invazie vaginala, consistenta si suprafata colului, starea
anexelor, tesuturile periuterine (ligamente utero-sacrate, lig pubo-uterine, Douglas-ul) Tuseu rectal: nu are valoare in depistarea precoce. In cc invaziv: invazie parametre, lig utero-
sacrate.Biopsie exocol (cele 4 cadrane col uterin+vagin)Extensia reala a bolii:
CT abdominopelvin (status ganglioni pelvini) Cistoscopie in stadiile IIB, III si IVA Urografie Rx pulmonara Rx osoase tintite.
26
ADD
55.Principii terapeutice in cancerul colului uterin.
Stadii incipiente
Excizie cu ansa electrica Conizatie (tinere ce doresc mentinerea feritilitatii) Histerectomia simpla (femei la menopauza, tinere ce nu doresc mentinerea fertilitatii)
Second-look reexaminarea chirurgicala cu rol de control.Interventii paliative: pentru complicatiile ce pun in pericol viata pacientei (ocluzie intestinala)ChimioterapiaLinia I
Standard Paclitaxel + Carboplatin Adjuvant/neoadjuvant sau paliativ
Linia a II-a- Tumorile refractare/ rezistente la platina
o Caelyxo Hycamtin
Tumorile sensibile la platinao Paclitaxel+ Carboplatin
Terapie tintita molecular Bevacizumab
Radioterapie Curativ: adjuvant dupa citoreductie. Paliativ: in stadiile avansate.
28
ADD
59.Cancerul bronho-pulmonar: principii diagnostice.Majoritatea pacientilor sunt simtomatici la prezentare (85%)
Semne+ simpt ale CBP semne + simptome toracice
o tuseao hemoptiziao durerea toracică o dispneeao simptome febrile respiratoriio răguşeala prin paralizia corzii vocaleo sindromul de VCSo sindromul Cleude-Bernard-Homero disfagia
semne + simptome extratoracice + nemetastaticeo endocrine-hiperclacemie, S Cushing, ginecomastie, hipersecreţie de STH, o neurologice-encefalopatieo scheletice-degete hipocraticeo hematologice-anemieo cutanate + musculare
RXo Opacitate în parenchimul pulmonar cu aspect de nodul solitar periferico Opacitate segmentară rău definităo Aspect de infiltraţie segmentarăo Lărgirea unui hil pulmonar
Radioterapie Radioterapie profilactica a craniului
Cancer bronhopulmonar non-microcelularStadiile I-II
Chirurgie: o Segmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinalao Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinalao Pneumectomie +rezectia coastelor invadate (in cazul invaziei peretelui toracic)
62.Tumorile maligne ale sistemului nervos central: clasificare.Tumori gliale (glioamele)
Tumori astrocitareo Astrocitomul bine dif sau cu anaplazie usoara sau moderata (grad I sau II)o Astrocitomul anaplastic (grad III)o Glioblastormul multiform (grad IV)o Glioame de trunchi cerebralo Astrocitoame cerebeloase
Tumori ependimare (origine in celulele ependimare care marginesc ventriculii)o Ependiom mixopapilar sau bine diferentiato Ependiom anapalstico Ependimoblastom
Tumori oligodendrogliale (tumori cu origine la nivelul celulelor oligodendrogliale)o Oligodendrogliom binediferentiat (grad OMS II)o Oligodendrogliom anaplastic (grad OMS III)
Meduloblastom – tumora cu crestere rapida care se dezvolta la niv fosei post, mai ales la copii, are tendinta de diseminare in axul spinal
Tumori negliale Tumori parenchimale pineale
o Pineocitomo Pineoblastom
Tumori cu celule geminaleo Germiomo Carcinom embrionaro Coriocarcinomo Teratom
Craniofaringiom – provine din resturile structurilor localiz la niv hipofizei Meningioame maligne
o Meningiom anaplastico Hemangiopericitiomo Meningiom papilar
Tumori de plex coroid – tumori rare cu originea in cel epit ale plexului coroid
63.Tumorile maligne ale SNC: principii terapeutice- glioame.Chirurgia nu este posibila in majoritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze.Glioamele de tip low-grade (astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele) – rezectie
rezectiile extinse amelioreaza calitatea vietii si statusul de performanta.Radioterapia – trialuri randomizate, rezerva terapeutica in cazul unei recidive tumorale inabordabil
64.Cancerele sferei cap si gat: epidemiologie.Reprezinta 10-15% din totalitatea neoplaziilor si determina 4-5% dintre toate decese prin cancer.Incidenta in Europa este de 34,6 cazuri la 100.000 locuitori/an, mortalitatea este de 13,7
cazuri/100.000 locuitori/an.Majoritatea pacientilor au peste 50 ani, iar incidenta creste cu varsta.Raportul barbati-femei este de 2,5:1.
65.Cancerele sferei cap si gat: diagnostic.Simptomele pot varia in functie de localizarea tumorala:
Cavitatea bucala: glosodinie, senzatie de corp strain, ulceratie ce sangereaza in cursul traumatismelor minore;
Examenul fizic include: Inspectia atenta a scalpului, urechilor, nasului si buzelor, palparea regiunii latero-cervicale a
cavitatii orale, cercetarea capacitatii de deschidere a gurii (trismus), palparea bimanuala a limbii si evaluarea mobilitatii acesteia;
Examenul ORL endoscopic.Investigatii imagistice:
Radiografie pulmonara Ecografia de parti moi a capului si gatului Examenul CT PET – folosita pentru depistarea tumorilor inaparente la CT.
Examen histologic.
66.Cancerele sferei cap si gat: principii terapeutice: chirurgie si radioterapie.Chirurgia – principala modalitatea de tratament. Procedura presupune excizia tumorii primare si a
extensiei loco-regionale.La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in toate
directiile. In cazul unor tumori extinse, sunt necesare interventii reparatorii (chirurgie plastica), pentru un rezultat cosmetic acceptabil.
Radioterapia –la fel de eficace ca si chirurgia, ca modalitate unica de tratament, in stadiile initiale de cancere.
Radioterapia postoperatorie – indicata la pacientii cu risc crescut de ricidivao Tumori T4, margini de rezectie inguste (5mm);o Invazie perilimfatica sau perivascularao Adenopatii multiple sau voluminoase si/sau invazie extracapsulara.
Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale de la 50% la 15%. Radioterapia preoperatorie – indicata la pacientii cu tumori local avansate, la limita
rezecabilitatii, precum cele cu adenopatii latero-cervicale fixe; permite excizia unor tumori considerate initial nerezecabile.
Radioterapia definitiva - indicata in:o tumora primara si masele tumorale nerezecabileo Statiile ganglionare cu risc scazut de invazie.
32
ADD
33
ADD
67.Cancerele sferei cap si gat: principii terapeutice: chimiterapia.Nu fac parte din categoria neoplaziilor pentru care chimioterapia poate obtine vindecarea. In
formele local avansate se poate obtine doar ameliorarea supravietuirii, in asociatie cu chirurgia sau radioterapia.Citostatice active: Cisplatin, Metrotrexat, Bleomicin, 5-fluorouracil, carboplatin, paclitaxel si
gemcitabina.
68.Cancerul esofagian: diagnostic.Factori de risc:
Fumat Alcool Refluxul gastroesofagian.
Simptome: Disfagia (primul simptom) Odinofagia Scadere ponderala substantiala Greata, varsaturi Regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale Simptome de diseminare:
70.Cancerul hepatic primar: epidemiologie si principii terapeutice.Epidemiologia:
Al 5-lea ca frecventa globala la barbat si femeie Peste 700.000 cazuri noi diagnosticate global/an Peste 80% din cazuri in tarile slab dezvoltate. Raport barbati femei 2:1
Principii terapeutice:Chirurgia
Cu intentie curativa in stadiile I,II Rezectia hepatica in pana (wedge resection) Lobectomia hepatica
34
ADD
Transplantul hepatic.Monochimioterapia sistemica
Adriamcin 5-Fu
Polichimioterapia – administrata iv, prin perfuzie intrarteriala, prin chimioembolizare. Gemcitabina+oxaliplatin
InterferonTerapia tintita molecular.Radioterapia - beneficiu minimal, datorita tolenratei scazute la iradiere a tesutului hepatic.
71.Cancerul pancreasului: epidemiologie si principii terapeutice.Epidemiologie:
A 4-a cauza de deces in SUA A 2-a localizare, dupa cancerul colorectal, in cadrul cancerelor digestive Rar inainte de 45 de ani Rap B-F=1,3:1 40-45% se prezinta cu boala metastatica 5-25% sunt rezecabile.
Chirurgie o Tumori cefalice – drenaj biliar, pancreatoduodenectomieo Tumori de corp sau coada de pancreas – pancreatectomie distala subtotala
Criterii de nerezecabilitate:o Invazie exatrapancreaticao Inglobarea/ocluzia venei mezenterice sup sau confluenta ei cu vena portao Invazia directa a arterei mezenterice sup, venei cave inf, aortei sau axului celiac.
Chimioterapie concomitenta.Cancerul pancreatic local avansat
Cancerul pancreatic metastatic –una din bolile oncologice cel mai dificil de tratat. Polichimioterapie +/- terapie tintita molecular
o Bevacizumab Controlul durerii
o Tramadol/ derivati de morfinao Neuroliza plexului celiac
Terapie de substitutie enzimatica pancreatica.
72.Cancerul gastric: epidemiologie si diagnostic.Epidemiologie:Incidenta a scazut constant in ultimii 70 de ani, datorita noilor metode de conservare a alimentelor
(prin frig). Incidenta este crescuta in zonele cu obiceiuri alimentare nesanatoase (alimente afumate, foarte fierbinti)
Mortalitate: 628.000 decese/an la niv mondial, ocupand locul 2 dupa cancerul bronho-pulmonar
73.Principii terapeutice in cancerul gastric operabil.Standard terapeutic:
Tratament chirurgical – tehnica chirurgicala in functie de localizare; margini de rezectie la cel putin 6 cm de tumora principala.
Chimioterapie.Tumori proximale- cardiale:
Avansate la diagnostic. Rezectia curativa este rara Gastrectomie totala – varianta de electie (se rezeca intregul stomac →se sutureaza distal
duodenul→reconstructie cu intestin subtire) Gastrectomie subtotala proximala – morbiditate si mortalitate crescuta.
Tumori distale: Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala Gastrectomia subtotala – varianta de ales daca obtinerea marginilor de rezectie negative
74.Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil. PCT neoadjuvanta
36
ADD
o Epirubicin +Cisplatin+5FU Tratament chirurgical Chimioradioterapie.
75.Cancerul colo-rectal: epidemiologie. Al 4-lea cancer ca frecventa pe glob Mai frecvent peste 50 ani De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp In SUA:
o Al 3-lea cancer ca frecventao Al 2-lea ca mortalitateo Peste 1 milion de americani traiesc cu cancer colorectal
Sansa de a dezvolta cancer colorectal in cursul vietiio Un barbat din 17o O femeie din 18.
Factori de risc:o Varsta (90% apare la persoanele peste 50 ani)o Sexul – mai frecvent la barbatio Istoria familiala – polipi adenomatosi, cancer de colono Istoria personala – boli inflam de intestin gros, polipi adenomatosi, cancer colono Dieta – hiperlipidicao Obezitateao Fumatulo Alcoolul.
76.Diagnosticul cancerului colorectal.Simptome – corelate cu localizarea tumorii si marimea sa:
Colon drept:o Durere abdominalao Hemoragii (melene)o Greturio Masa abdominala palpabila
Colon stang:o Tulburuari de tranzit (constipatie, melene maxime)o Dureri acuteo Modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiformo Sange rosu in scaun.
Rect:o Melenao Senzatie de urinare incompletao Tenesmeo Dureri abdominaleo Masa rectala palpabila.
78.Cancerul rectal: optiuni terapeutice. Tratament chirurgical –singura modalitate terapeutica in stadiile 0 si I.
o Polipectomie, excizie locala, rezectie transanalao In stadiile II si III este precedat de chimioradioterapie.o Rezectie abdominala joasa pentru tumorile situate la jonctiunea recto-sigmoidiana
sau la niv rectului superior (mai mult de 12 cm de orificiul anal)o Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definitiva pentru tumorile loalizate la
nivelul rectului inferior (mai putin de 8 cm de orificiul anal)o Limfadenectomie obligatorie.
38
ADD
o Poate fi efectuat si in stadiul IV. Radioterapia Polichimioterapia
o Linia I →std II, III: FUFOL (5FU+Acid Folinic)o Linia II: Oxaliplatin→FOLFOX (calcium Folinat, 5FU, Oxaliplatin) Terapia tintita molecular – Bevacizumab
79.Hormonoterapia in canerul prostatei.Se bazeaza pe hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din cazuri) si are drept scop
indepartarea stimulului androgenic (90% din hormonii androgeni sunt secretati de testicule si 10% sunt de origine suprarenaliana) prin urmatoarele metode:
Orhidectomie bilaterala (castrare chirurgicala) Administrare de estrogeni Analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina – induc o castrare chimica reversibila Blocajul androgenic - admin unui antiandrogen, in asociere cu castrarea chimica sau
chirurgicala, caere neutralizeaza androgenii secretati de suprarenale : Flutamida, Ketoconazol.
Este indicata in stadiile avansate local si in cancerul prostatic metastatic.Jumatate din tumorile hormonosnsibile, devin in timp hormonorezistente, caz in care se recurge la
alte modalitati de tratament: Radioterapie paleativa pentru metastazele osoase dureroase si pt lez prostatice obstr Cirurgie paleativa Tratament antialgic Chimioterapie asociata cu hormono terapie: Estracyt.
80.Cancerul renal: diagnosticSemne si simptome
30% din aceste cancere sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental cu ocazia explorarii imagistice abdominale facute din alte motive.
hematuria( 50%) durere lombara masa palpabila anemie scadere ponderala febra hipertensiunea arteriala hipercalcemia policitemia Sindromul algic osos se poate datora invaziei directe a muschiului psoas sau coloanei
lombare sau metastazarii osoase; alte simptome se pot datora metastazelor pulmonare, ganglionare, cerebrale sau cutanate.
Paraclinic: Ecografie Urografie Tomografia computerizata – de preferat, atat la nivel abdominal, cat si toracic-pentru
metastazele pulmonare si ganglionare mediastinale; aceasta evidentiaza:o extensia tumorala directa extrarenala- de ex.muschiul psoas;o tromboza de vena renala si tromboza tumorala de vena cava inferioara ;
39
ADD
o adenopatii regionale para-aortice;o extensia la alte organe: ficat,suprarenale, os,rinichi controlateral.
hemoleucograma scintigrafia osoasa, mai ales la pacientii cu dureri osoase sau fosfataza alcalina crescuta tomografie computerizata cerebrala daca exista semne de extensie la nivelul sistemului
Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei Gerota ,rinichiul si glanda suprarenala; Nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara al
doilea rinichi sau in cazurile rare de cancer renal bilateral; Nefrectomia laparoscopica este frecvent practicata datorita scaderii morbiditatii; Chirurgia metastazelor solitare (pulmonara, cerebrala) este indicata pentru metastazele
izolate care apar dupa un lung interval liber de boala, putand prelungi supravietuirea pana la 30%.
Chimioterapia Are valoare redusa in carcinomul renal,dar Fluorouracilul este unul din agentii activi, mai recent combinat cu Gemcitabina.Terapia biologica
Interleukina 2(IL-2)- este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal avansat,inducand raspuns in 10-25% din cazuri.
Toxicitati: simptome asemanatoare gripei, efecte la nivelul maduvei hematogene,afectarea functiei renale, hepatice, tiroidiene,SNC,hipotensiune, edem pulmonar.
Interferonul alfa- ca unic agent a dovedit o rata de raspuns de 8-15%Efecte secundare: simptome asemanatoare gripei, letargie, anorexie, greata,alterarea testelor
functionale hepatice,renale,efecte la nivelul maduvei hematogene,SNC.Terapia moleculara tintitaTratamentul sistemic al acestei afectiuni dezvoltat in ultima perioada are ca tinta factorul de crestre
endotelial(VEGF). La majoritatea carcinoamelor renale cu celule clare s-a demonstrat o inactivare a genei supresor tumorale VHL,avand ca rezultat supraexprimarea VEGF.
Bevacizumab –anticorp monoclonal recombinant uman anti VEGF; asocierea Bevacizumab+Interferon determina o rata de raspuns superioara tratamentului
numai cu Interferon
82.Cancerul testicular:diagnostic.Simptome:Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara care poate fi nedureroasa,si etichetata ca
orhi-epididimita. Persistenta simptomelor testiculare si dupa antibioterapie necesita examen urologic,inclusiv ecografie testiculara.
Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG pot dezvolta ginecomastie.Boala metastatica se poate manifesta prin:
durere lombara asociata cu adenopatie para-aortica >5 cm tuse,dispnee-metastaze pulmonare multiple compresiune pe vena cava superioara-in cazul adenopatiei mediastinale simptomatologie neurologica in metastazele cerebrale
Paraclinic: Ecografie testiculara si pelvi-abdominala
40
ADD
Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara Tomografie computerizata torace, abdomen si pelvis
Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii mediastinale sau simptomatologie neurologica- tomografie computerizata cerebrala
alfa-fetoproteina( AFP) in 75% din cazuri. Seminomul nu se asociaza cu un marker de monitorizare,totusi in 25% din cazuri HCG poate fi
moderat crescuta. Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata in aprecierea
prognosticului, corelata cu volumul tumoral,dar nu este un marker de evaluare a raspusului terapeutic.
83.Cancer testicular: principii terapeutice.Carcinomul “in situ” celule germinale poate evolua catre un cancer invaziv, dar evolutia in 50% din
cazuri este lenta –cca. 5 ani. Poate fi eradicat prin radioterapie in doze mici la nivel testicular.Avantajul acestui tratament este evitarea orhidectomiei si neafectarea functiei celulelor Leydig,
nefiind necesara hormonoterapia pe termen lung.Seminomul- Stadiul I
Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in tegumentul scrotal.
Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie.
Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi.
Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia “ de salvare”
Optiunile terapeutice sunt: radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici supravegherea ce inlude tomografia computerizata pelvi-abdominala anual chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul
Stadiul IIA si IIB Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali
Stadiile IIC-IV Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular,
imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)
Tumori non-seminomatoase cu celule germinale Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea recurentelor
fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.
In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente : rata de curabilitate de >95% .Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in tumora , 50% din
acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.Optiunile sunt:
41
ADD
supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani;
chimioterapie adjuvanta in particular pentru tumorile cu invazie intravasculara( 2 cicluri BEP) – 97% supravietuire fara semne de boala;
rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora.Stadiile II-IV- acelasi tratament ca si la seminom.
