studiul farmacologic experimental al unor interacţiuni ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE FARMACIE

STUDIUL FARMACOLOGIC EXPERIMENTAL

AL UNOR INTERACŢIUNI FARMACODINAMICE

DINTRE MEDICAMENTE ANALGEZICE ŞI

COANALGEZICE (ANTICONVULSIVANTE)

Rezumatul tezei de doctorat

Conducător ştiinţific:

Prof. univ. dr. Mircea D.G. PAVELESCU

Doctorand,

Farm. Cristina-Lidia CHIŢAC

2014

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

CAPITOLUL 1. FIZIOPATOLOGIA DURERII ....... 1

1.1.INTRODUCERE .................................................... 1

1.2. NEUROANATOMIA ȘI NEUROFIZIOLOGIA

DURERII ...................................................................... 5

1.2.1. Clasificarea durerii ........................................ 5

1.2.1.1. Durerea fiziologică .................................. 5

1.2.1.2. Durerea inflamatorie ............................... 5

1.2.1.3. Durerea neuropată ................................... 6

1.3.BAZELE ANATOMO-FUNCŢIONALE ALE

DURERII ...................................................................... 7

1.3.1.Receptorii periferici pentru durere ................. 7

1.3.2.Căile aferente .................................................. 8

1.3.3.Centrii de integrare ......................................... 9

1.4. DUREREA INFLAMATORIE ............................. 9

1.5.TERMINOLOGIE: ANALGEZIE,

HIPERALGEZIE, ALODINIE, SENSIBILIZARE

CENTRALĂ ............................................................... 10

1.6.NOCICEPŢIA ...................................................... 11

1.6.1.Transducția .................................................... 12

1.6.2.Conducerea ................................................... 12

1.6.3.Transmisia ..................................................... 13

1.6.4.Modularea și percepția ................................. 14

1.6.5.Receptorii implicați în nocicepţie ................. 14

1.6.5.1. Receptori vaniloizi ................................ 14

1.6.5.2. Receptori pentru protoni ........................ 15

1.6.5.3. Receptori purinergici ............................. 15

1.6.5.4. Receptorii NMDA și AMPA/kainat ...... 15

2

1.6.5.5. Receptorii adrenergici ........................... 16

1.6.5.6. Receptorii GABA .................................. 16

1.6.6.Sistemul GABA - ergic în durere ................... 19

1.6.7.Canale ionice implicate în nocicepţie ........... 20

1.6.7.1.Canale ionice voltaj-dependente ............ 21

1.6.7.2.Canale rapide de Na+ .............................. 21

1.6.7.3.Structura canalelor de Na+ ...................... 22

1.6.7.4.Modularea canalelor de Na+ ................... 24

1.6.7.5.Canale lente de Ca2+ ............................... 24

1.7.PLASTICITATEA NEURONALĂ...................... 25

1.8.SENSIBILIZAREA PERIFERICĂ ȘI

MEDIATORII IMPLICAȚI ÎN DUREREA

INFLAMATORIE ...................................................... 25

1.8.1.Kinine ............................................................ 25

1.8.2.Citokine ......................................................... 26

1.8.3.Prostaglandine .............................................. 26

1.8.4.Factori de creștere ........................................ 27

1.8.5.Factori neurogenici ....................................... 27

1.8.6.Mediatorul răspunsului imun central -

NFB ...................................................................... 28

1.9.IMPORTANTA CUNOAȘTERII

FIZIOPATOLOGIEI DURERII DIN INFLAMAȚIE 28

CAPITOLUL 2. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE

ANALGEZICĂ ............................................................. 29

2.1. CLASIFICAREA ANALGEZICELOR DUPĂ

LOCUL ACȚIUNII .................................................... 29

2.1.1. Analgezice cu acțiune centrală: ................... 29

2.1.2. Analgezice cu acțiune preponderent

periferică ............................................................. 30

2.2. INHIBAREA SINTEZEI DE EICOSANOIZI .... 30

2.2.1. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ........ 30

3

2.3. ANESTEZICE LOCALE CARE BLOCHEAZĂ

TRANSMISIA DURERII ÎN NERVII PERIFERICI . 33

2.4. OPIOIZI CARE BLOCHEAZĂ TRANSMISIA

DURERII LA NIVELUL CORNULUI DORSAL AL

MĂDUVEI SPINĂRII ............................................... 33

2.5. MODULAREA SENSIBILIZĂRII

PERIFERICE ............................................................. 33

2.5.1. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ........ 33

2.5.2. Opioide ......................................................... 34

2.5.3. Canabinoide ................................................. 34

2.6. MODULAREA SENSIBILIZĂRII CENTRALE 35

2.6.1. Tramadol ...................................................... 36

2.6.2. Paracetamol (Acetaminofen)........................ 36

2.6.3.Tenoxicam ..................................................... 37

2.6.4. Metamizol ..................................................... 37

2.6.5. Ibuprofen ...................................................... 37

CAPITOLUL 3. MEDICAMENTE CO-

ANALGEZICE - ANTICONVULSIVANTE

(ANTIEPILEPTICE) ................................................... 38

3.1. INTRODUCERE ................................................. 38

3.2. CLASIFICAREA

ANTICONVULSIVANTELOR ................................. 39

3.3. POTENŢIALUL ANALGEZIC AL

ANTICONVULSIVANTELOR ................................. 39

3.4. MODULAREA SENSIBILIZĂRII CENTRALE

ŞI PERIFERICE ......................................................... 40

3.4.1. Inactivarea prelungită a canalelor de sodiu 40

3.4.2. Facilitarea acțiunii GABA Cl- mediată ........ 41

3.4.3. Inhibarea fluxului ionic prin canalele de

Ca2+de tip T ............................................................ 42

4

3.5. IMPORTANTA CUNOAȘTERII INFLUENȚEI

UNOR ANTICONVULSIVANTE ÎN DURERE ....... 43

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 4. ANALIZA COMBINAŢIILOR

FIXE ANTICONVULSIVANTE - MEDICAMENTE

ANALGEZICE ŞI AINS .............................................. 44

4.1. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI . 44

4.2. MATERIAL ȘI METODE ................................... 46

4.2.1. Animale de laborator utilizate ...................... 46

4.2.2. Substanțe medicamentoase utilizate pentru

analiza combinațiilor binare .................................. 47

4.2.3. Testarea nociceptivă .................................... 49

4.2.4. Metode de analiză și interpretare a datelor . 52

4.2.4.1. Metode de analiză a interacțiunilor cu

mecanism farmacodinamic ................................. 52

4.2.4.2. Analiza statistică a datelor ..................... 53

4.3. REZULTATE ...................................................... 55

4.3.1. Asocieri Carbamazepină - medicamente

analgezice și AINS .................................................. 55

4.3.1.1. Asociere carbamazepină - paracetamol . 55

4.3.1.1.1. Testul răspunsului constrictiv

abdominal ....................................................... 55

4.3.1.1.2. Testul hot plate ............................... 57

4.3.1.1.3. Testul Randall – Selitto .................. 59

4.3.1.2. Asociere carbamazepină – metamizol ... 61


abdominal ....................................................... 61

4.3.1.2.2. Testul hot plate ............................... 62


4.3.1.3. Asociere carbamazepină – ibuprofen .... 66

5


abdominal ....................................................... 66

4.3.1.3.2. Testul hot plate ............................... 67


4.3.1.4. Asociere carbamazepină – tenoxicam ... 70


abdominal ....................................................... 70

4.3.1.4.2. Testul hot plate ............................... 72


4.3.1.5. Asociere carbamazepină – tramadol ..... 76


abdominal ....................................................... 76

4.3.1.5.2. Testul hot plate ............................... 78


4.3.1.6. Asociere carbamazepină – loperamid ... 82


abdominal ....................................................... 82

4.3.1.6.2. Testul hot plate ............................... 83


4.3.2. Asocieri acid valproic - medicamente

analgezice și AINS .................................................. 87

4.3.2.1. Asociere acid valproic – paracetamol ... 87


abdominal ....................................................... 87

4.3.2.1.2. Testul hot plate .............................. 88


4.3.2.2. Asociere acid valproic – metamizol ...... 91


abdominal ....................................................... 91

4.3.2.2.2. Testul hot plate ............................... 93


4.3.2.3. Asociere acid valproic – ibuprofen ....... 96

6


abdominal ....................................................... 96

4.3.2.3.2. Testul hot plate ............................... 98


4.3.2.4. Asociere acid valproic – tenoxicam .... 101


abdominal ..................................................... 101

4.3.2.4.2. Testul hot plate ............................. 102

4.3.2.4.3. Testul Randall – Selitto ................ 104

4.3.2.5. Asociere acid valproic – tramadol ....... 106


abdominal ..................................................... 106

4.3.2.5.2. Testul hot plate ............................. 107

4.3.2.5.3. Testul Randall – Selitto ................ 109

4.3.2.6. Asociere acid valproic – loperamid ..... 110


abdominal ..................................................... 110

4.3.2.6.2. Testul hot plate ............................ 112

4.3.2.6.3. Testul Randall - Selitto ................. 114

4.4. DISCUŢII .......................................................... 115

4.4.1. Asocieri carbamazepină - medicamente

analgezice şi AINS ................................................ 116

4.4.2. Asocieri acid valproic - medicamente

analgezice şi AINS ................................................ 126

CAPITOLUL 5. CONCLUZII FINALE .................. 132

BIBLIOGRAFIE ........................................................ 134

7

CAPITOLUL 4. ANALIZA COMBINAȚIILOR

FIXE ANTICONVULSIVANTE-MEDICAMENTE

ANALGEZICE ȘI AINS

4.1. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

Nu există un tratament miraculos pentru durere, şi,

pentru că durerea cronică este o problemă complexă, la

nivele multiple (periferice, medulare, cortico-

subcorticale) de asemeni şi tratamentul trebuie să fie

complex.

Comparând durerea cronică cu altă boală cronică şi

nevindecabilă, diabetul zaharat, algeziologul Dennis C

Turk (203) arăta că precum administrarea de insulină nu

este singurul tratament disponibil pentru diabetul zaharat,

ci şi regimul igieno-dietetic, urmărirea greutăţii corporale,

controlul glicemiei şi al glicozuriei şi altele sunt esenţiale,

la fel şi tratamentul durerii trebuie să fie atât multimodal

cât şi asociativ.

Orice xenobiotic (substanţă străină de organism), fie

el terapeutic sau alimentar, administrat pe perioade

îndelungate va avea efecte de alterare ale homeostaziei

care mai devreme sau mai târziu se vor dovedi dăunătoare.

În plus, printre cele mai folosite analgezice la ora actuală

sunt substanţele opioide, la care fenomenele adictive sunt

de mult cunoscute, antiinflamatoarele nesteroidiene, cu

efecte dăunătoare gastro-intestinale şi cardiovasculare sau

analgezice non-opioide cu efecte hepato- sau nefrotoxice

şi/sau de toxicitate medulară cunoscute.

De aceea, dozarea unui analgezic este limitată de

foarte mulţi factori şi, mai devreme sau mai târziu, va fi

necesară reducerea dozelor sau chiar întreruperea

8

tratamentului, cu efectul de revenire a durerii şi

înrăutăţirea calităţii vieţii pacientului.

Pe de altă parte, există şi o mulţime de alte substanţe,

ce pot avea efecte analgezice per se sau nu, dar nu sunt

folosite ca analgezice pe scară largă în administrare de sine

stătătoare.

În urma experimentărilor, dar şi a descoperirilor

accidentale, s-a dovedit că unele dintre acestea,

administrate împreună cu analgezicele clasice, au un efect

de îmbunătăţire a acţiunii acestora, chiar la doze mai mici

decât cele iniţiale.

Ca urmare, unul dintre scopurile esenţiale ale

dezvoltatorilor de medicamente este să găsească

modalităţi prin care dozele administrate sa fie mai reduse,

fără a-şi pierde eficienţa analgezică, în aşa fel încât

administrarea să fie mai puţin toxică, sau să poată fi

realizată pe perioade mai îndelungate, fără dezavantajele

prezentate mai sus, în condiţiile păstrării calităţii vieţii

pacientului.

Aceste medicamente fac parte din mai multe

grupuri, cu efect asupra sistemului nervos central sau

periferic, şi au fost asociate sub denumirea de adjuvante

analgezice. Există o mulţime de raportări de efecte de

îmbunătăţire a analgeziei prin asocierea acestor adjuvante

cu analgezicele clasice, opioide sau nu, dar cele mai multe

sunt descoperiri incidentale, raportate în jurnale de

chirurgie, anestezie sau medicină dentară, ca urmare a

descoperirilor incidentale ale colectivelor clinice.

Concomitent cu acestea în clasificarea analgezicelor

au fost introduse medicamente din alte grupe decât cele

clasice (analgezice opioide, non-opioide, antiinflamatoare

nesteroidiene), medicamente care poartă după unii autori

9

denumirea de coanalgezice sau para-analgezice (140).

Unele dintre acestea prezintă acţiune analgezică proprie,

deosebit de utilă în unele tipuri de durere (ex.

carbamazepina administrată în nevralgia de trigemen)

(204), altele pot sa nu o prezinte însă în asociere cu un

analgezic îi poate mări acţiunea antinociceptivă a celui din

urmă (205).

Mai puţine dintre aceste asocieri sunt însă studiate

prin investigaţii farmacologice dedicate, deoarece

investigaţia farmacologică este extrem de laborioasă,

complexă, consumatoare de timp şi resurse. De aceea,

studiile necesită investigarea iniţială a existenţei unei

activităţi analgezice per se a substanţei luate în studiu,

urmată de stabilirea unei Doze Eficace 50, apoi obţinerea

de combinaţii cu proporţii fixe cu analgezicul studiat

pentru asociere şi în sfârşit testarea acestor asocieri pe

modele stabile şi demne de încredere. Fiecare dintre

studiile realizate în cadrul acestei lucrări este original, fie

în totalitate fie parţial, ca alegere a metodei, asocierii,

proporţiilor, dozelor şi a altor variabile.

Cercetările din această lucrare au drept scop

demonstrarea acţiunii antinociceptive a unor medicamente

cu acţiune anticonvulsivantă şi analiza combinaţiilor

binare dintre acestea şi medicamente cu acţiune analgezică

şi anume: analgezice opioide, analgezice non-opioide,

antiinflamatoare nesteroidiene.

4.2. Material şi metode

4.2.1. Animale de laborator utilizate

În studiul de faţă s-au utilizat şoareci albi Swiss,

masculi, adulţi cu următoarele greutăţi: 18-22 g, 20-25 g

şi 25-30 g. Animalele au fost achiziţionate din fonduri

10

proprii de la Institutul Cantacuzino Bucureşti, transportul

acestora realizându-se de către furnizor conform legislaţiei

în vigoare.

Condiţiile de habitat au fost realizate în Laboratorul

de Farmacodinamie experimentală, Disciplina de

Farmacodinamie şi Farmacie Clinică, U.M.F. „Grigore T.

Popa” Iaşi. În incinta în care s-a efectuat cazarea s-a avut

în vedere menţinerea temperaturii constante (21°C ± 2°C)

şi un ciclu de lumină/întuneric (12 ore/12ore). Animalele

au fost plasate în cuşti de plexiglas de tip mini Duna cu

dimensiuni adecvate, prevăzute cu adăpător. In fiecare

cuşcă au fost cazate câte 6 - 10, 10 - 20 animale pentru

acomodare conform protocolului experimental. Animalele

au primit hrană standard (sursa Biobaza Băneasa) şi apă ad

libitum. Cu 15 zile înainte de a efectua testările

nociceptive s-a observat comportamentul acestora. Cu 3

ore înainte de a efectua fiecare testare s-a sistat accesul la

hrană.

Procedeele experimentale din acest studiu s-au

realizat în concordanţă cu reglementările bioetice

internaţionale, reglementările Comisiei de Bioetică

U.M.F. „Grigore T. Popa” Iaşi, reglementările IASP

(International Association for the Study of Pain),

referitoare la testările realizate pe animale de laborator

(205).

4.2.2. Substanţe medicamentoase utilizate pentru

analiza combinaţiilor binare

a. Substanţe medicamentoase cu acţiune analgezică din

grupa analgezice antipiretice:

- Paracetamol (Acetaminophen, Sigma-Aldrich).

- Metamizol (Dypirone, Sigma)

11

b. Substanţe medicamentoase cu acţiune analgezică din

grupa analgezice opioide:

- Tramadol Poate fi utilizat pe cale orală şi injectabilă,

fiind apreciat ca având un efect analgezic similar codeinei

(165, 206).

- Loperamid substanţă medicamentoasă care prezintă

capacitatea de a se fixa pe receptorii miu-opioizi. Este

utilizat în practică pentru proprietăţile antidiareice şi

analgezice periferice (207).

c. Substanţe medicamentoase din grupa antiinflamatoare

nesteroidiene (AINS):

- Ibuprofen (Sigma)

- Tenoxicam (Labormed Pharma România) d. Substanţe

medicamentoase din grupa anticonvulsivante:

- Carbamazepină (Sigma

- Acid valproic (Sigma)

e. Alte substanţe

- Zymosan A (Sigma)

- Carrageenan lambda (Sigma)

- Carboximetilceluloza sodică derivat de celuloză utilizat

ca agent de suspendare în concentraţie de 0,1% pentru

administrarea substanţelor luate în studiu.

- Apă distilată şi ser fiziologic (Zentiva) utilizate pentru

prepararea reactivilor de lucru.

4.2.3. Testarea nociceptivă

În cercetările din prezentul studiu s-au utilizat

modele de nocicepţie/inflamaţie chimică, stimul

termoalgezic şi stimul mecanoalgezic:

12

- Testul răspunsului constrictiv abdominal indus prin

Zymosan A (model de nocicepţie acută cu stimul chimic);

- Testul hot-plate (testul plăcii încălzite) (model de

nocicepţie acută cu stimul termic);

- Testul Randall - Selitto (model de nocicepţie

chimică şi stimulare prin presiune);

- Testul edemului inflamator (model de inflamaţie

acută experimentală care permite evaluarea gradului de

inhibiţie a edemului inflamator indus prin stimul chimic).

Pentru studiul interacţiunilor cu mecanism

farmacodinamic s-au realizat combinaţii binare în

proporţie fixă între substanţele medicamentoase cu acţiune

convulsivantă şi analgezicele luate în studiu pentru nivelul

de activitate de 50%.

4.2.4. Metode de analiză şi interpretare a datelor

4.2.4.1. Metode de analiză a interacţiunilor cu

mecanism farmacodinamic

Pentru analiza combinaţiilor binare s-a utilizat

metoda dreptei aditive compuse.

Metoda dreptei aditive compuse este bazată pe un

concept nou care extinde analiza izobolară şi la alte nivele

ale efectului. În urma unei astfel de analize se obţine o

dreaptă de regresie experimentală a relaţiei doză totală –

efect a combinaţiei care se compară statistic cu dreapta de

regresie aditivă compusă într-o analiză de variantă asupra

datelor relaţiei log doză-efect. Datele obţinute permit

trasarea atât a dreptelor de regresie cât şi a izobologramei

(224). În analiza statistică dacă diferenţa Zadd-Zmix nu

diferă semnificativ de zero, se consideră combinaţia

simplu aditivă.

13

Diferenţa semnificativă statistic indică interacţiune

non aditivă după cum urmează:

- Sinergism (potenţare): Zmix < Zadd

- Sub adiţie: Zmix > Zadd

Uzual se selectează în studiu nivelul de mijloc (50%)

din efectul maxim posibil din raţiuni terapeutice.

In metodologia modernă apare un parametru nou

numit indice de interacţiune (γ) ale cărui valori arată tăria

sinergismului (226, 227):

- Sinergism: γ < 1,

- Adiţie: γ ≈ 1,

- Subadţie: γ > 1 (antagonism γ >> 1)

4.2.4.2. Analiza statistică a datelor

În studiul de fată s-a evaluat acţiunea

antinociceptivă pentru fiecare substanţă pe fiecare model

experimental pentru nivelul de activitate 50%. Conform

protocolului experimental s-a evaluat acţiunea

antinociceptivă a combinaţiilor binare pentru acelaşi nivel

de activitate pentru fiecare model experimental.

Pentru testul răspunsului constrictiv abdominal

(efect cuantal) indus prin Zymosan A s-a considerat efect

inhibitor procentul de inhibiţie obţinut prin absenţa

răspunsului din numărul total de animale luat în studiu.

% (antinocicepţie) inhibiţie = 100.

.

animaletotalnr

responderinonnr

Pentru testul plăcii încălzite (efect gradat)

exprimarea datelor se face ca procentaj raportat la nivelul

de efect maxim posibil (EMP%) pentru fiecare substanţă

medicamentoasă şi combinaţiile acestora. Se utilizează

formula:

14

% (antinocicepţie) inhibiţie = 1000

0

TT

TT

m

x

Unde:

T0 – latentă răspunsului măsurată înainte de administrarea

substanţei de studiat

Tx – latentă la diferite intervale de timp consecutive

administrării substanţei

Tm – timpul maxim permis (cut-off time) pentru a evita

apariţia leziunilor la animalul de experienţă.

Pentru testul Randall Selitto (efect gradat)



medicamentoasă şi combinaţiile acestora.

Pentru acest test s-a utilizat formula:

% (antinocicepţie) inhibiţie = 1000

0

gg

gg

m

x

Unde:

g0 – latentă răspunsului măsurată înainte de administrarea

substanţei de studiat

gx – latentă la diferite intervale de timp consecutive

administrării substanţei

gm – greutatea maximă permisă (cut-off ) pentru a evita

apariţia leziunilor la animalul de experienţă.

Pentru testul Randall Selitto (efect gradat)



medicamentoasă şi combinaţiile acestora.

Pentru acest test s-a utilizat formula:

% inhibiţie = 100

M

TM

Unde:

15

M- valoarea gradului de inhibiţie a lotului martor

T- valoarea gradului de inhibiţie a lotului tratat

Pentru analiza datelor experimentale protocolul

impune trasarea dreptelor de regresie şi analiza acestora.

Pentru analiza datelor doză-efect se administrează serii de

doze în progresie geometrică cu valori cuprinse între doza

minimă eficace şi doza maximă eficace pentru acţiunea

cunoscută. Atât pentru efectele gradate cât şi pentru

efectele cuantale reprezentarea se face într-un sistem de

coordonate unde pe ordonată (reprezentare procentuală

din EMP% cu menţiunea că pentru efectele cuantale

valoarea probit 5 corespunde nivelului de activitate 50%)

se notează efectul obţinut prin administrarea seriilor de

doze iar pe abscisă o scală logaritmică care reprezintă

logaritmul dozei.

Ecuaţia dreptei de regresie: y = a + b x

y= ordonata (efectul)

x = abscisa (logaritmul dozei)

a = interceptul (locul pe ordonată unde dreapta de regresie

se intersectează cu ordonată: valoarea lui y pentru x = 0)

b = panta dreptei (tangenta unghiului pe care îl formează

dreapta fată de abscisă), indică sensul legăturii. Astfel

valoarea b arată cu cât se modifică în medie variabila y

(efectul) la o creştere cu o unitate a variabilei x (logaritmul

dozei).

Pentru măsurarea relaţiei dintre cele două variabile

(doza-efect) se utilizează coeficientul de corelaţie Pearson

„R”. Acesta poate avea valori cuprinse între (-1) (+1). Cu

cât acest coeficient tinde către 0, cu atât legătura este mai

slabă. Când valorile R tind către (-1), (+1) legătura este

mai intensă, astfel o modificare mică a dozei va determina

o modificare semnificativă a efectului (228).

16

Pentru analiza statistică se calculează t-test şi

ANOVA-test F pentru a observa dacă abscisa liniei de

regresie a combinaţiei diferă semnificativ de linia aditivă

compusă la nivelul de efect specificat. Testul F arată dacă

cele două linii de regresie (aditivă şi a combinaţiei) sunt

semnificativ diferite. Valorile sunt comparate cu cele

tabelare la p = 0,05. Dacă valoarea t este mai mică decât

cea tabelară, testul nu este semnificativ.

Aspectul graficului pune în evidentă o deplasare la stânga

a dreptei de regresie a combinaţiei fată de dreapta aditivă

compusă, atunci când este dovedit sinergismul între cele

două medicamente (229-231).

În analiza statistică pentru toate testele de

semnificaţie statistică, s-a considerat că pentru valori p

<0,05 există o diferenţă semnificativă statistic între

grupele comparate.

4.3. REZULTATE

4.3.1.4. Asociere carbamazepină – tenoxicam

4.3.1.4.1. Testul răspunsului constrictiv abdominal

Fig. 4.14. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea

carbamazepină - tenoxicam prin testul răspunsului

constrictiv abdominal

17

4.3.1.4.2. Testul hot plate


carbamazepină - tenoxicam prin testul Hot-plate

4.3.1.4.3. Testul Randall – Selitto


carbamazepină - tenoxicam prin testul Randall-Selitto


carbamazepină - tenoxicam prin testul edemului

inflamator

18

4.3.1.5. Asociere carbamazepină – tramadol

4.3.1.5.1. Testul răspunsului constrictiv abdominal


carbamazepină - tramadol testul răspunsului constrictiv

abdominal



carbamazepină - tramadol prin testul hot plate

4.3.1.5.3. Testul Randall – Selitto


carbamazepină - tramadol prin testul Randall-Selitto

19


carbamazepină - tramadol prin testul edemului inflamator

4.3.2. Asocieri acid valproic - medicamente analgezice

şi AINS

4.3.2.1. Asociere acid valproic – paracetamol



acid valproic - paracetamol prin testul hot plate

4.3.2.2. Asociere acid valproic – metamizol



acid valproic - metamizol prin testul hot plate

20

4.3.2.3. Asociere acid valproic – ibuprofen



acid valproic - ibuprofen prin testul Hot-plate

4.3.2.4. Asociere acid valproic – tenoxicam



acid valproic - tenoxicam prin testul hot plate

4.3.2.5. Asociere acid valproic – tramadol



acid valproic - tramadol prin testul hot plate

21

4.3.2.6. Asociere acid valproic – loperamid


Fig. 4.41 Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea

acid valproic - loperamid prin testul hot plate

4.4. DISCUŢII

În ultimii ani studiul durerii a luat o mare amploare,

aceasta nemaifiind considerată doar simptom ci catalogată

ca boală în sine.

Cercetări experimentale urmate de studii clinice au

demonstrat în timp existenta mai multor tipuri de durere,

astfel clasificarea durerii după mediaţia pusă în evidenţă s-

a extins foarte mult.

În altă ordine de idei un principiu formulat în cadrul

farmacologiei asocierilor de analgezice, ca modalitate

raţională de ameliorare a tratamentului durerii, este acela

că „asociind substanţe medicamentoase cu mecanisme de

acţiune diferite, se poate obţine o acoperire multimodală a

unui spectru mai larg de tipuri de durere, creând în acest

mod, posibilitatea potenţială ca interacţiunea care apare să

fie mai mare decât aditivă” (234).

Studiul de faţă îţi propune analiza cantitativă

(farmacometrie) a unor interacţiuni medicamentoase care

au drept scop îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului cu

durere.

22

Cercetările din prezenta lucrare reprezintă studii

originale nici una din combinaţiile binare în proporţie fixă

analizate nu a fost studiată în literatura de specialitate.

4.4.1. Asocieri carbamazepină - medicamente

analgezice şi AINS

În urma analizei finale a combinaţiilor

carbamazepinei putem afima urmatoarele:

- Toate substanțele luate în studiu au demonstrat acţiune

antinociceptivă, s-a stabilit pentru fiecare o valoare

DE50 (doză eficientă 50%) pentru fiecare tip de model

luat în studiu.

- În literatura de specialitate nu s-a demonstrat

valoarea DE50 pentru acţiunea antinociceptivă

la şoarece a substanţelor tramadol, loperamid,

carbamazepină, acid valproic pe modelele de

nocicepţie din prezenta lucrare.

- Asocierile între analgezicele neopioide

(paracetamol/acetaminofen și metamizol/dipyrone) și

carbamazepină (CBZ), folosind modelul de stimulare

termoalgezică (hot plate) nu au demonstrat sinergism.

Explicația prezumtivă pentru acest fenomen este că

ambele tipuri de substanțe acționează asupra

transmisiei și percepției senzației nociceptive.

Probabil că efectul inhibitor asupra transmisiei

medulare are un maxim ce nu poate fi depășit ceea ce

face imposibilă apariția unui sinergism pentru aceste

combinații la stimularea termoalgezică.

- Asocierile între carbamazepină și analgezicele

nonopioide pe modele de durere inflamatorie (testul

răspunsului constrictiv abdominal (RCA) și testul

Randall – Selitto (RS)) s-au dovedit a fi toate

23

sinergice. Aceasta dovedește că există la ambele clase

de produse efecte antiinflamatoare care reduc mediația

inflamatorie și implicit cresc eficiența analgezică, de

unde sinergismul observat.

- În literatura de specialitate nu s-au studiat

interaţiunile din prezentul studiu.

- Evaluarea pletismometrică a edemului labei la șoarece

în cadrul testului Randall – Selitto a demonstrat un

grad de inhibiție semnificativă a acestuia pentru

carbamazepină. O ipoteză de lucru este că reducerea

excitabilității sistemului nervos periferic (SNP) reduce

și reflexul de axon responsabil pentru creșterea

permeabilității capilare și edemul inflamator de primă

fază.

- Literatura de specialitate nu prezintă referinţe

în acest sens.

- În cazul combinațiilor CBZ cu AINS-urile (ibuprofen

– inhibitor neselectiv COX și tenoxicam – inhibitor

selectiv COX 2) toate modelele experimentale, atât de

durere acută cât și inflamatorie rapidă sau tardivă au

demonstrat sinergism.

- În literatura de specialitate nu se regăsesc

referinţe pentru asocierile respective la şoarece

pe modelele studiate.

- Interacțiunea CBZ/AINS pe modele de durere

inflamatorie - indicele de interacţiune:

- Din rezultatele prezentate se poate observa că

sinergismul este mai puternic pentru

tenoxicam decât pentru ibuprofen, ceea ce

sugerează că medierea COX 2 este mai

importantă decât medierea COX 1.

24

- Tăria sinergismului este mai mare pentru

modelul Randall – Selitto unde componenta

ciclooxigenazică este mai importantă deoarece

determinările se fac la 4 ore de la injectare,

comparativ cu celălalt model de durere

inflamatorie (RCA), unde determinările se fac

la 45 de minute, perioadă la care răspunsul

inflamator prin COX 2 este incomplet.

- Pentru secvența de doze analgezică combinația

CBZ/tenoxicam a obținut un grad de inhibiție

a edemului inflamator (determinat

pletismometric) de 49,15% și un de 0,371

(sinergism foarte pronunțat).

- Deși pentru asocierile CBZ/ibuprofen este are

valori mici (0,2 – 0,4) totuși, ibuprofenul

nefiind selectiv COX 2 are un impact mai mic

în tăria sinergismului.

- Cea de a treia familie de analgezice luate în studiu

pentru combinațiile cu CBZ este cea a analgezice

opioide cu mecanism complex care cuprinde

tramadolul și loperamidul. S-a preferat această alegere

deoarece studii de interacțiuni pe opioidele clasice de

tip morfină, codeină, ș.a.m.d. s-au efectuat de foarte

multă vreme și pe toate modelele de către numeroase

colective din lume. Pe de altă parte opioidele cu

mecanism complex de acțiune, deoarece nu acționează

doar ca agoniști ai receptorilor opioizi nu produc

reacţiile adverse toxice și efectele secundare ale

acestora.

- Pentru stimularea termoalgezică, asocierile CBZ cu

tramadol/loperamid au fost sinergice. Sinergismul este

relativ ușor de explicat, având în vedere mecanismele

25

multiple legate de mediația GABA și NMDA a

tramadolului și mediația complexă a loperamidului,

care se combină cu efectele inhibitorii ale CBZ.

- Literatura de specialitate nu prezintă date referitoare la

această asociere pe modelele de stimulare nociceptivă

termică la şoarece.

- Combinația CBZ/tramadol administrată pe modelul

RCA s-a dovedit a nu fi sinergică în condițiile în care

tramadolul administrat singur a avut un efect analgezic

(nivel de activitate 50% demosntrat). Acest fenomen

este cu atât mai paradoxal cu cât pe modelul RS s-a

obținut un sinergism analgezic puternic la

CBZ/tramadol, ceea ce sugerează o influențare în mod

semnificativ a componentei inflamatorii tardive.

- Acest efect este cu atât mai demn de luat în

discuție cu cât, pentru aceeași secvență de doze

analgezice se obține un grad de inhibiție a

edemului inflamator de 65,88 % și un de 0,56

(tărie mare a sinergismului).

- Combinația CBZ/tramadol a demonstrat un

efect antiinflamator foarte evident, în condițiile

în care nici unul dintre medicamente nu este

recunoscut și utilizat ca antiinflamator și nici

prin mecanismele lor cunoscute de acțiune nu

apar evidente unele antiinflamatoare. Această

constatare deschide noi perspective de viitor

către studiul asocierilor dintre membrii acestor

familii.

- În literatura de specialitate nu se regăsesc date

referitoare la interacţiunea CBZ/Tramadol pe

modelele de durere inflamatorie cu agenţii

iritanţi utilizaţi în acest studiu.

26

- Loperamidul, la administrarea pe modelele de durere

inflamatorie a demonstrat efecte inverse. Spre

deosebire de tramadol, loperamidul a demonstrat un

sinergism pronunțat cu CBZ pe modelul RCA, în

vreme ce acesta s-a pierdut la modelul RS. Nici asupra

edemului inflamator nu s-a obținut un efect

semnificativ.

- Se cunoaște din literatură că loperamidul nu

străbate bariera hemato-encefalică, deci

răspunsul produs este exclusiv periferic. Tot

literatura prevede că efectul primordial al

loperamidului se realizează la nivelul

terminațiilor nervoase viscerale (de unde

utilizarea sa principală ca antidiareic și

antispastic). Este evident că inhibiția motilității

și a edemului inflamator visceral și peritoneal

este esențială în modelul RCA și împreună cu

efectele CBZ explică sinergismul observat.

- În același timp la nivelul unei inflamații tardive

și îndepărtate de teritoriul preferențial de

acțiune al loperamidului (regiunea plantară)

efectele acestuia nu mai sunt suficiente pentru

a realiza un sinergism cu CBZ. De menționat

că ambele substanțe administrate izolat au avut

efect analgezic, dar în cazul combinației de mai

sus efectele au fost chiar subaditive.

Din rezultatele obținute mai sus se pot concluziona

următoarele:

- Un produs industrial ar putea conține în

componența s-a o combinație fixă de două sau

mai multe medicamente. De aceea, în studiile

27

de față s-au folosit combinații binare în

proporție fixă.

- Relevante pentru acțiunea analgezică ar fi o

combinație CBZ/AINS din care un agent

selectiv COX 2 precum tenoxicamul pare a fi

cea mai bună opțiune, deoarece aceeași doză

din combinație acoperă atât efectul analgezic

cât și antiinflamator, în timp ce un AINS

neselectiv ar acoperi doar efectul analgezic. Un

preparat industrial ce conține CBZ plus AINS

nu există la ora actuală pe piața farmaceutică și

ar putea fi o idee de luat în considerație.

- De asemenea sunt utile, dintr-un punct de

vedere strict științific și noțiunile suplimentare

oferite de aceste investigații mai ales la nivelul

interacțiunilor observate între CBZ și opioidele

cu mecanism complex precum tramadolul și

loperamidul.

4.4.2. Asocieri acid valproic - medicamente analgezice

şi AINS În urma analizei combinaţiilor acidului valproic pe

bateria de teste utilizată precizăm următoarele date:

- S-a determinat valoarea DE50 pentru AV pe testul hot

plate la șoarece. Pentru AV, nu există date în literatură

în ceea ce privește efectul stimulării termoalgezice la

șoarece (premieră absolută publicată).

- AV a demonstrat valori DE50 pe toate modelele în

administrare izolată, ceea ce dovedește că are efect

analgezic per se.

- În combinațiile cu analgezicele neopioide

(paracetamol, metamizol), AV s-a dovedit a realiza

28

sinergism doar la asocierea cu paracetamolul pe

modelul hot plate.

- Pe modelele de durere inflamatorie nici o asociere a

acidului valproic cu paracetamolul sau metamizolul nu

a demonstrat sinergism.

- Pe modelul de stimulare termoalgezică asocierile între

acidul valproic și AINS nu au demonstrat sinergism.

Probabil că mecanismele de acțiune ale celor două

grupe de substanțe sunt mult prea îndepărtate pentru

eventualitatea unor intricări care să inducă sinergism.

- Pe modelele de durere inflamatorie, asocierile dintre

acidul valproic și AINS au fost sinergice pentru

combinațiile AV/ibuprofen pe RCA și RS și

AV/tenoxicam pe RCA

- La combinațiile AV cu opioizii cu mecanism complex

tramadolul, AV s-a dovedit sinergic pe ambele modele

de durere inflamatorie. Aceste rezultate pot fi puse pe

seama acțiunii antiinflamatorii proprii a AV care se

adaugă la acțiunile tramadolului.

- Combinațiile AV cu loperamidul s-au dovedit

sinergice, ceea ce este explicabil prin multitudinea de

mecanisme prezente atât la unul cât și la celălalt care

probabil permit potențarea unuia sau altuia în așa fel

încât să explice sinergismele.

- Totuși, atât în ceea ce privește AV cât și loperamidul,

mecanismele de acțiune, mai ales la nivel neuronal

periferic și central, asupra medierii enzimatice

intracelulare, asupra efectelor antidepresive și

neuroregeneratoare sunt atât de numeroase și de

intricate încât identificarea rămâne o sarcină de viitor.

În concluzie distribuția total neuniformă a rezultatelor

și faptul că mult mai puține combinații pe modele variate

29

și nesupuse niciunei reguli observabile au prezentat

sinergism, face ca AV să nu fie un candidat optim pentru

combinații analgezice terapeutice, cel puțin la nivelul

actual al cunoștințelor.

În lucrarea de față, investigațiile au demonstrat

existența unor combinații într-adevăr sinergice, care pot fi

de perspectivă pentru dezvoltarea de produse

medicamentoase, dar de asemenea s-au demonstrat și

asocieri indiferente sau uneori chiar situații în care

asocierea ar trebui evitată. Aceste rezultate sunt toate utile,

deoarece oferă informații ce nu sunt disponibile în

literatură, asupra unor combinații și proporții originale,

între analgezice tradiționale din mai multe familii și

anticonvulsivante, o familie de medicamente cu largă

utilizare și disponibilitate în terapeutică.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII FINALE

1. Toate substanțele luate în studiu au demonstrat acţiune

antinociceptivă, s-a stabilit pentru fiecare o valoare

DE50 (doză eficientă 50%) pentru fiecare tip de model

luat în studiu.

În literatura de specialitate nu s-a demonstrat valoarea

DE50 pentru acţiunea antinociceptivă la şoarece a

substanţelor tramadol, loperamid, carbamazepină, acid

valproic pe modelele e nocicepţie din prezenta lucrare.

2. Asocierile între carbamazepină și analgezicele

nonopioide pe modele de durere inflamatorie (testul

răspunsului constrictiv abdominal (RCA) și testul

Randall – Selitto (RS)) s-au dovedit a fi toate

sinergice. Aceasta dovedește că există la ambele clase

de produse efecte antiinflamatoare care reduc mediația

30

inflamatorie și implicit cresc eficiența analgezică, de

unde sinergismul observat.

În literatura de specialitate nu s-au studiat interaţiunile

din prezentul studiu.

3. Evaluarea pletismometrică a edemului labei la șoarece

în cadrul testului Randall – Selitto a demonstrat un

grad de inhibiție semnificativă a acestuia pentru

carbamazepină. O ipoteză de lucru este că reducerea

excitabilității sistemului nervos periferic (SNP) reduce

și reflexul de axon responsabil pentru creșterea

permeabilității capilare și edemul inflamator de primă

fază.

Literatura de specialitate nu prezintă referinţe n acest

sens.

4. În cazul combinațiilor CBZ cu AINS-urile (ibuprofen

– inhibitor neselectiv COX și tenoxicam – inhibitor

selectiv COX 2) toate modelele experimentale, atât de

durere acută cât și inflamatorie rapidă sau tardivă au

demonstrat sinergism.

În literatura de specialitate nu se regăsesc referinţe

pentru asocierile respective la şoarece pe modelele

studiate.

5. Interacțiunea CBZ/AINS pe modele de durere

inflamatorie - indicele de interacţiune:

Din rezultatele prezentate se poate observa că

sinergismul este mai puternic pentru tenoxicam

decât pentru ibuprofen, ceea ce sugerează că

medierea COX 2 este mai importantă decât medierea

COX 1.

Tăria sinergismului este mai mare pentru modelul

Randall – Selitto unde componenta ciclooxigenazică

este mai importantă deoarece determinările se fac la

31

4 ore de la injectare, comparativ cu celălalt model de

durere inflamatorie (RCA), unde determinările se

fac la 45 de minute, perioadă la care răspunsul

inflamator prin COX 2 este incomplet.

Pentru secvența de doze analgezică combinația

CBZ/tenoxicam a obținut un grad de inhibiție a

edemului inflamator (determinat pletismometric) de

49,15% și un de 0,371 (sinergism foarte

pronunțat).

Deși pentru asocierile CBZ/ibuprofen este are

valori mici (0,2 – 0,4) totuși, ibuprofenul nefiind

selectiv COX 2 are un impact mai mic în tăria

sinergismului.

6. Pentru stimularea termoalgezică, asocierile CBZ cu

tramadol/loperamid au fost sinergice. Sinergismul este

relativ ușor de explicat, având în vedere mecanismele

multiple legate de mediația GABA și NMDA a

tramadolului și mediația complexă a loperamidului,

care se combină cu efectele inhibitorii ale CBZ.

Literatura de specialitate nu prezintă date referitoare la

această asociere pe modelele de stimulare nociceptivă

termică la şoarece.

7. Combinația CBZ/tramadol administrată pe modelul

RCA s-a dovedit a nu fi sinergică în condițiile în care

tramadolul administrat singur a avut un efect analgezic

(nivel de activitate 50% demonstrat). Acest fenomen

este cu atât mai paradoxal cu cât pe modelul RS s-a

obținut un sinergism analgezic puternic la

CBZ/tramadol, ceea ce sugerează o influențare în mod

semnificativ a componentei inflamatorii tardive.

Acest efect este cu atât mai demn de luat în discuție

cu cât, pentru aceeași secvență de doze analgezice se

32

obține un grad de inhibiție a edemului inflamator de

65,88 % și un de 0,56 (tărie mare a sinergismului).

Combinația CBZ/tramadol a demonstrat un efect

antiinflamator foarte evident, în condițiile în care

nici unul dintre medicamente nu este recunoscut și

utilizat ca antiinflamator și nici prin mecanismele lor

cunoscute de acțiune nu apar evidente unele

antiinflamatoare. Această constatare deschide noi

perspective de viitor către studiul asocierilor dintre

membrii acestor familii.

În literatura de specialitate nu se regăsesc date

referitoare la interacţiunea CBZ/Tramadol pe

modelele de durere inflamatorie cu agenţii iritanţi

utilizaţi în acest studiu.

8. AV a demonstrat valori DE50 pe toate modelele în

administrare izolată, ceea ce dovedește că are efect

analgezic per se.

9. Pentru AV, nu există date în literatură în ceea ce

privește efectul stimulării termoalgezice la șoarece

(determinarea valorii DE 50 pentru AV la şoarece pe

testul hot plate - premieră absolută publicată.

10. În combinațiile cu analgezicele neopioide

(paracetamol, metamizol), AV s-a dovedit a realiza

sinergism doar la asocierea cu paracetamolul pe

modelul hot plate.

11. Combinațiile AV cu opioizii:

Opioide cu mencanism complex: tramadolul - AV –

combinaţie sinergică pe ambele modele de durere

inflamatorie. Aceste rezultate pot fi puse pe seama

acțiunii antiinflamatorii proprii a AV care se adaugă

la acțiunile tramadolului.

33

Combinațiile AV cu loperamidul s-au dovedit

sinergice, ceea ce este explicabil prin multitudinea

de mecanisme prezente atât la unul cât și la celălalt

care probabil permit potențarea unuia sau altuia în

așa fel încât să explice sinergismele.

Totuși, atât în ceea ce privește AV cât și

loperamidul, mecanismele de acțiune, mai ales la

nivel neuronal periferic și central, asupra medierii

enzimatice intracelulare, asupra efectelor

antidepresive și neuroregeneratoare sunt atât de

numeroase și de intricate încât identificarea rămâne

o sarcină de viitor.

Distribuția total neuniformă a rezultatelor și faptul că mult

mai puține combinații pe modele variate și nesupuse

niciunei reguli observabile au prezentat sinergism, face ca

AV să nu fie un candidat optim pentru combinații

analgezice terapeutice, cel puțin la nivelul actual al

cunoștințelor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

140. Mungiu O. Tratat de Algeziologie. Bucuresti: Ed.

Polirom; 2002.

165. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R,

Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of

chronic spinal pain: a systematic review. Pain physician.

2007; 10(1):185-212.

203. Turk DC. Impact, innovations, and initiatives. The

Clinical journal of pain. 2013; 29(10):837-9.

34

204. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia.

Bmj. 2014; 348:g474.

205. Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB. Antinociceptive

synergy, additivity, and subadditivity with combinations

of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice.

The Journal of pharmacology and experimental

therapeutics. 2003; 307(2):699-704.

206. Zimmermann M. Ethical considerations in relation to

pain in animal experimentation. Acta physiologica

Scandinavica Supplementum. 1986; 554:221-33.

207. Raffa RB, Stone DJ, Jr. Unexceptional seizure

potential of tramadol or its enantiomers or metabolites in

mice. The Journal of pharmacology and experimental

therapeutics. 2008; 325(2):500-6.

224. Tallarida RJ, Porreca F, Cowan A. Statistical analysis

of drug-drug and site-site interactions with isobolograms.

Life sciences. 1989; 45(11):947-61.

226. Tallarida RJ. Statistical analysis of drug

combinations for synergism. Pain. 1992; 49(1):93-7.

227. Tallarida RJ. The interaction index: a measure of drug

synergism. Pain. 2002; 98(1-2):163-8.

228. Tallarida RJ, Stone DJ, Jr., Raffa RB. Efficient

designs for studying synergistic drug combinations. Life

sciences. 1997; 61(26):PL 417-25.

229. Simionovici M, Carstea, AL, Vladescu, C,.

Cercetarea Farmacologica si Prospectarea

Medicamentelor. Bucuresti: Editura Medicala; 1983.

230. Tallarida RJ, Raffa RB. Testing for synergism over a

range of fixed ratio drug combinations: replacing the

isobologram. Life sciences. 1996; 58(2):PL 23-8.

231. Litchfield JT, Jr., Wilcoxon F. A simplified method

of evaluating dose-effect experiments. The Journal of

35

pharmacology and experimental therapeutics. 1949;

96(2):99-113.

234. Raffa RB. Pharmacology of oral combination

analgesics: rational therapy for pain. Journal of clinical

pharmacy and therapeutics. 2001; 26(4):257-64.

Date post:	28-Jan-2017
Category:	Documents
Upload:	phungxuyen
View:	258 times
Download:	1 times

studiul farmacologic experimental al unor interacţiuni ...

Documents