tcpd curs 8 (de la Dr. Freiman)

CAMPUL PROTETIC IN EDENTATIA PARTIALA

Totalitatea elementelor aparatului dento – maxilar care prezinta raporturi de contact cu proteza partiala, poarta numele de camp protetic. Aceste elemente sunt reprezentate de dinti restanti cu tesuturile lor parodontale, crestele edentate, bolta palatine, tuberozitatile maxilare, tuberculul piriform, mucoasa linguala, jugala si labiala. Dupa morfo – fiziopatologia lor si dupa rolul pe care-l au in cadrul reataurarilor protetice, ele se pot grupa astfel:1. Suportul dento-parodontal reprezentat de dintii restanti si parodontiul lor, care preia presiunile exercitate de proteza si le transmite fiziologic osului maxilar.2. Suportul muco – osos format din fibro – mucoasa crestelor edentate, a boltii palatine, a tuberozitatilor maxilare si osul subiacent.Suportul dento – parodontal. Este constituit din dinti restanti si tesuturile parodontale care intra in contact cu partile componente ale protezelor ( placa protetica, crosete) contribuind la stabilizarea si mentinerea acestora. Unitatea morfo-functionala dento- parodontala are capacitatea de adaptare, de amortizare si de reducere pe cale reflexa a presiunilor exagerate. Suportul dento – parodontal este evaluat de catre medic prin examen clinic, radiologic si model de studio. Datele obtinute sunt utilizate pentru elaborarea planului de tratament si prognosticului tratamentului. Concluziile sunt aduse la cunostinta pacientului si tehnicianului dentar.Stabilitatea, mentinerea si sprijinul protezelor pariale sunt dependente de:1. Numarul dintilor restanti: influenteaza stabilizarea protezei. In general, acest factor este in corelatie directa cu repartizarea lor topografica. Repartizarea dintilor in zone diferite este mult mai favorabila stabilizarii protezelor, fata de dintii grupati pe o singura hemiarcada. Teoretic, un numar mai mare de dinti restanti este mai favorabil pentru stabilizarea protezelor, dar la un numar egal de dinti restanti intervine modul cum sunt repartizati pe arcada.2. Repartizarea topografica a dintilor restanti: ei pot fi prezenti intr-o singura zona, sau pot fi prezenti in mai multe zone, aflandu-se in planuri diferite, separate de bresele de edentatie. Dintii situati in mai multe planuri, chiar daca sunt in numar mai redus, ofera conditii mai bune de stabilizare.3. Pozitia de implantare a dintilor restanti: dintii nu sunt implantati perpendicular in oasele maxilare. Forma semieliptica a arcadelor, face ca fiecare dinte sa prezinte o implantare caracteristica la nivelul arcadelor. La maxilar, axele de implantare converg catre apex, iar la mandibula sunt divergente spre apex. Aceste axe prelungite alcatuiesc un con, descris de Villain si numit “con de sustentatie”. Analizand acest con, se evidentiaza:- Perimetrul in care se situeaza apexurile dintilor, la maxilar este mai mic decat perimetrul apexurilor de la mandibula.- La maxilar, perimatrul apical este mai mic decat perimetrul coronar, iar la mandibula, perimetrul apical este mai mare fata de perimetrul coronar. Rezulta ca, dintii superiori sunt inclinati in jos si spre exterior, iar dintii inferiori sunt inclinati in sus sis pre interior.Aceste inclinari pe grupe de dinti se prezinta astfel:- Dintii din grupul frontal superior sunt inclinati in sens vestibulo- oral cu 5 – 10 °, iar dintii din grupul frontal inferior cu 0 - 5° in acelasi sens.- Premolarii si primul molar la maxilar sunt inclinati cu 2 - 3° spre vestibuar, iar la mandibulacu 2 – 3° spre lingual.- Molarii 2 si 3 sunt inclinati vestibular si mezial la maxilar, iar cei mandibulari vestibular si lingual mai accentuat.In edentatii partiale, dintii vecini spatiului edentate si dintii antagonisti, isi modifica pozitia initiala, intensitatea si amplitudinea schimbarii pozitiei, sunt dependente de urmatorii factori:- Varsta edentatiei.- Structura osului alveolar.- Malpoziitiile primare.

- Contactele statice si dinamice dintre perechile de dinti antagonisti.- Starea de troficitate generala a intregului organism.Modificarile de pozitie ale dintilor restanti sunt numite malpozitii secundare. Deplasarile dintilor in cadrul malpozitiilor secundare se produc in directie orizontala si verticala, fiind cunoscute sub denumirea de migrari.Migrarile orizontale se produc in plan orizontal in 2 directii:- Mezial (meziogresiune) sunt mai ample si mai numeroase.- Distal (distogresiune).Astfel, incisivul central si lateral, de cele mai multe ori se mezializeaza, caninul de regula ramane pe locul initial sau se poate deplasa in ambele sensuri, premolarii se distalizeaza, iar molarii intotdeauna se mezializaza. In general, migrarea orizontala se face catre bresa edentata, fiind determinate de directia fortelor ocluzale care cad oblic fata de planul de ocluzie, si se descompun in componente orizontale.Migrarile orizontale au la maxilar o viteza si amplitudine mult mai mare, datorita structurii spongioase a osului care opune o rezistenta mai mica tendintei de deplasare, in timp ce la mandibula se produc mai lent, datorita stucturii complacte a osului. Aceste migrari se manifesta clinic sub 2 forme:a) prin inclinare sau basculare, cand axul dintelui este inclinat, coroana este deplasata spre edentatie, iar radacina in directie opusa sau ramane implantata in pozitia initiala.b) prin translatie axiala, care se produce mai rar si dintele se deplaseaza in acelasi sens in totalitate.Migrarile verticale sunt deplasarile dintilor in directie verticala spre spatial edentate, in cautarea dintilor antagonisti absenti. Clinic se prezinta sub 2 forme:a) egresiunea, cand dintele inainteaza impreuna cu procesul alveolar in directia ocluzala, raportul dintre coroana clinica si coroana anatomica ramanand nemodificat.b) extruzia, dintele se deplaseaza in directie verticala spre spatiul edentat, fara procesul alveolar. Astfel, coroana clinica devine mai mare decat coroana anatomica, iar implantarea dintelui devine deficitara.4. Relatiile de ocluzie: sunt relatiile care stabiles intre cele 2 Arcade dentare in pozitiile functionale, diagnostice. Continuitatea arcadei este intrerupta dupa extractie, ceea ce modifica nefavorabil ocluzia dentara prin migrarile aparute. La examenul ocluzal, se depisteaza contacte dento – dentare traumatice, care dezechilibreaza ocluzia. In edentatiile partiale extinse sau biterminale, ocluzia frontala psalidodonta se transforma in ocluzie adanca. Mandibula in dinamica ei, poate prezenta latero – deviatii, distalizari si mezializari cu afectarea in timp a articulatiei temporo – mandibulare.Planul de tratament este elaborate in urma analizei ocluziei, deoarece abaterile de la criteriile ocluziei functionale reprezinta obstacole dificile in restaurarile arcadelor dentare.Morfologia coronara: este examinata anterior protezarii, atat clinic cat sip e modelul de studio, deoarece pe coroana dintilor stalpi se aplica elementele de stabilizare ale protezelor. Coroanele dentare prezinta convexitati pe cele 4 fete laterale, linia care uneste convexitatile maxime fiind numita ecuator anatomic. Acest ecuator determina un diametru maxim in treimea de colet pe fetele proximale si un diametru maxim in treimea ocluzala pe fetele vestibulara si orala. Acest ecuator anatomic este luat in considerare numai in pozitia verticala a dintelui si are o valoare in studiul morfologiei dentare. Dintii au insa o pozitie de implantare pe oasele maxilare, caracteristica fiecuruia, care ii corespunde un ecuator de implantare, diferit de cel anatomic. Linia ecuatorului de implantare a dintilor prezinta un grad de paralelism cu linia de colet, fata de care se afla la o distanta de 2,5 mm.Prin schimbarea pozitiei si axului dintilor migrati, apare un alt ecuator, numit de malpozitie. In zonele subecuatoriale coronare retentive se plaseaza bratele elastice ale crosetelor, in functie de ecuatorul de implantare si de malpozitie. Determinarea ecuatorului de implantare si de malpozitie, pentru localizarea zonelor retentive coronare, se realizeaza in concordanta cu axul de

insertie al protezei. Ecuatorul de malpozitie este characteristic dintilor limitanti ai edentatiei care prezinta migrari orizontale. Traiectul sau nu coincide cu cel al ecuatorului de implantare.Pentru tratamentele protetice, ne intereseaza insa ecuatorul protetic, care este linia care uneste convexitatile cele mai mari ale dintilor stalpi. Traiectul ecuatorului protetic poate coincide cu cel al ecuatorului de implicare sau de malpozitie, sau poate fi creeat prin pregatiri proprotetice. (proteze unidentare, punti). Este utilizat pentru proiectarea protezei partiale scheletate dar si pentru cea acrilica. Ecuatorul protetic este ecuatorul comun al dintilor stalpi si poate fi determinat cu ajutorul unui aparat numit paralelograf.Tresarea ecuatorului protetic pe fetele laterale coronare, le imparte in 2 zone distincte, cu utilizarea protetica diferita:- zona subecuatoriala: situata intre colet si ecuatorul protetic, este partea retentive a coroanei. In aceasta zona se aplica bratele elastice ale crosetelor. Aceste brate sunt asezate numai dup ace sunt cunoscute urmatoarele elemente:1. pozitia zonelor retentive.2. Gradul de retentivitate, determinat de forma coroanei si pozitia de implantare a dintelui.3. Valoare de implantare morfo – functionala a dintilor.- Zona supraecuatoriala : este cuprinsa intre ecuator si extremitatea libera a coroanei si reprezinta partea neretentiva a coroanei. In aceasta zona se afla marginea dentara a placii protetice la proteza acrilica sau elementele rigide ale crosetelor turnate la proteza scheletata.Caracteristici privind retentivitatea:- la molariui superiori, retentivitatile favorabile sunt situate pe fetele vestibulare.- La molarii inferiori, retentivitatile favorabile sunt pe fetele linguale.- Premolarii, datorita pozitiei de implantare verticala, prezinta zone retentive pe fetele vestibulare si orale.- Gradul de retentivitate este mai mare la coroanele inalte cu forme globuloase si mai mic la coroanele scurte cu forme cilindrice, dar care sunt destul de rare.- Coroanele cu retentivitati reduse, indica a fi acoperite cu coroane de invelis prevazute cu zone retentive pe ambele fete.6. Valoarea parodontala a dintilor stalpi: este caracteristica fiecarui dinte si consta in gradul de rezistenta al dintilor fata de fortele care intend sa-i deplaseze din alveole. Ea este determinata de:- Implantarea osoasa.- Morfologia radiculara( lungimea, grosimea si numarul radacinilor).- Starea de sanatate a tesuturilor parodontale.Implantarea dintilor in alveole nu este rigida ci are un grad de elasticitate datorat ligamentelor alveolo – dentare, care permit infundarea fiziologica a dintilor (0,1 – 0,2 mm) sub actiunea fortelor ocluzale, numita rezilienta parodontala. In ansamblu, suportul dento – parodontal, prin dintii restanti, contribuie essential la stabilizarea, mentinerea si sprijinul protezelor partiale acrilice. In conditii normale, parodontiul fiecarui dinte dintr-o arcada intacta, este solicitat de presiunile masticatorii cu numai jumatate din forta lui de rezistenta, restul rezistentei ramanand potentiala. In cazul suprasolicitarilor se manifesta insa si aceasta rezistenta latenta. Este necesar a se cunoaste posibilitatea de compensare a dintilor de sprijin si gradul de rezistenta la presiunile masticatorii fortate. Se recomanda sa se tina cont si sa se foloseasca in evaluarea valorii protetice a dintilor stalpi, tabelele coeficientilor masticatori recomandate de literature de specialitate. Astfel, in unitati de raport aproximative, valoarea masticatorie a fiecarui dinte este: central – 2, lateral – 1, canin – 3, premolar – 4, molarii de 6 ani – 6, molarii de 12 ani – 5.Suportul muco – ososProtezele partiale sunt in contact intim cu suportul muco – osos, care impreuna cu dintii restanti, preiau presiunile ocluzale. Suportul muco – osos este constituit din:1. Oasele maxilare care alcatuiesc suportul osos al campului protetic, suport format din:a) Creasta alveolara: formatiunea ce rezulta prin transformarea proceselor alveolare in urma extractiei dintilor. Dimensiunea si forma crestei alveolare sunt infinit de variate , variabilitate

data de:- cauzele extractiilor dentare.- varsta edentatiei.- starea generala de sanatate a pacientului.- varsta pacientului.Crestele alveolare prezinta la extremitatile distale, tuberozitati la maxilar si tuberculi piriformi la mandibula. Tuberozitatea maxilara prezinta variatii de forma si volum, determinate de momentul cand a fost extras molarul de minte. Daca molarul de minte egreseaza, tuberozitatea va fi mai voluminoasa. Aceste formatiuni anatomice sunt acoperite de proteze, ele infuentand considerabil stabilitatea si mentinerea. Ambele formatiuni se atrofiaza in ritm lent, fiind numite “zone biostatice”.b) Bolta palatina: este zona campului protetic situate intre crestele alveolare maxilare. Are valoare mare in edentatiile subtotalesi biterminale extinse. Dimensiunea suprafetei palatine este foarte variabila. Cea cu suprafata mai mare, ofera conditii de stabilizare si sprijin mai bune, comparativ cu bolta care prezinta o suprafata redusa. Forma, care se apreciaza dupa configuratia in plan frontal, poate fi plana sau foarte concava(adanca, ogivala), cu numeroase aspecte intermediare. Rezorbtia osului la nivelul boltii palatine este foarte mult redusa, modificarile dimensionale fiind nesemnificative, din aceasta cauza asigura un sprijin foarte valoros protezelor mobilizabile. 2. Fibromucoasa campului protetic care acopera crestele alveolare si bolta palatine la maxilar si crestele alveolare la mandibula, fiind aderenta de os.Bolta palatina este acoperita de fibromucoasa, cu aspecte histologice differentiate in 3 zone:a) In treimea anterioara este aderenta de os, formeaza pliuri numite rugi palatine (3 – 7 – 11 perechi), fiind zona activa fonatorie pe care se sprijina varful limbii in pronuntarea unor foneme. In partea frontala a acestei zone se afla papila incisiva. b) In treimea medie, pe linia medio – sagitala, fibromucoasa acopera torusul palatin cand exista. Aici mucoasa este subtire si sensibila la presiune.c) In treimea posterioara, mucoasa este neteda, contine glande secretorii si un bogat tesut submucos adipos. Are un grad de rezilienta mai mare ca in celelalte zone. Crestele alveolare sunt acoperite de o fibromucoasa care este mai groasa la maxilar decat la mandibula. Fibromucoasa campului protetic poseda mai putini proprioreceptori decat parodontiul, ceea ce ii scade rolul de autoaparare. Ea, comparative cu parodontiu, are capacitatea de a suporta presiuni de 5 ori mai mici. Fibromucoasa nu este structurata morphologic sa suporte presiuni, dar are capacitatea de a se comprima sub actiunea unei presiuni si de a reveni la forma initiala. Aceasta calitate este diferita de la o zona la alta, fiind dependenta de grosimea substratului submucos.Mucoasa pasiv mobila (neutra) incojoara mucoasa fixa la periferia campului protetic, fiind localizata la maxilar in fundul de sac vestibular si in zona “Ah” , la limita dintre palatal dur si palatal moale. La mandibula, se afla localizata in fundul de sac vestibular si in fundul de sac lingual. Aceasta mucoasa inconjoara ca o bandeleta mucoasa fixa si reprezinta limita maxima a marginilor protezei mobilizabile.Mucoasa mobile continua zona de mucoasa pasiv mobila, completand fundurile de sac. Ea ramane fixate de mucoasa aderenta sub forma frenurilor buzelor, frenului lingualsi a bridelor laterale, formatiuni care vor fi ocolite de marginile protezelor. De asemenea, marginile protezei nu trebuie sa ajunga niciodata in zona mucoasei mobile.

Clasificarea edentatiilor partialeDe mult timp s-a cautat sa se gaseasca expresii care sa indice in mod simplificat denumirea diferitelor edentatii. Exprimarea simplificata a insemnat sintetizarea, crearea unor clasificari ce au la baza diferite criterii. Nu s-a ajuns insa la o clasificare care sa fie acceptata de toata lumea, existand diferite clasificari, fiecare purtand numele autorului ei. Cele mai utilizate sunt:1. Clasificarea lui Cummer, elaborate in 1921, fiind de fapt prima clasificare a edentatiei partiale, bazata pe criteriul pozitiei liniei crosetelor, imparte edentatiile in 4 clase:

Clasa I cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este oblica, in diagonala, fata de linia mediana a arcadei dentare;Clasa a II a cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este transversala fata de linia medio – sagitala a arcadei dentare;Clasa a III a cuprinde edentatiile la care linia crosetelor este bilaterala si transversala, adica poligonala, oferind stabilitatea optima protezelor partiale.2. Clasificarea lui Kennedy. In anul 1923, Kennedy a elaborate clasificarea care ii poarta numele si care este si astazi cea mai utilizata, fiind simpla si practica. Ea este bazata pe criteriul topographic al breselor si imparte edentatiile in 4 clase:Clasa I , edentatie termino – terminala, plasata posterior dintilor restanti.Clasa a II a, edentatie uniterminala, limitata numai anterior de dinti restanti si intr-o singura parte a arcadei;Clasa a III a, edentatie laterala, limitata anterior si posterior de dinti restanti.Clasa a IV, edentatie in regiunea anterioara (frontala), pe de-o parte si de alta a liniei mediane.La aceste 4 clase principale, Kennedy a adaugat ulterior si alte subclase, determinate de numarul breselor, pe care le-a numit “modificari”.3. Clasificarea lui Applegate adduce in 1958, completari clasificarii lui Kennedy, asociind la criteriul topographic elemente de fiziologie si terapie ale edentatiei partiale. Practic, el grupeaza edentatiile in 6 clase, dupa valoarea dintilor stalpi si dupa tipul protezelor proiectate. Ele au pastrat clasificarea lui Kennedy, la care a impartit clasa a III a in alte 2 subclase, corespunzatoare protezei partiale differentiate.4. Clasificarea lui Costa. Scoala romaneasca de protetica, clasifica edentatiile in fuctie de zona topografica, folosind o terminologie utila elaborarii planului de protezare. Astfel avem:- Edentatie frontala: absenta incisivilor si a caninilor din zona frontala.- Edentatie laterala: absenta premolarilor si a molarilor de pe hemiarcade, fiind limitata anterior si posterior de dinti restanti.- Edentatie terminala: absenta premolarilor si a molarilor de pe hemiarcade, fiind situata posterior de dinti restanti.- Edentatie mixta: absenta mai multor dinti, putand coexista brese frontale, laterale si terminale.- Edentatie intinsa, caracterizata prin absenta mai multor dinti, putand coexista brese frontale, laterale, terminale.- Edentatie subtotala, atunci cand raman unul sau 2 dinti pe arcada.Absenta molarului de minte nu este considerata edentatie, deoarece therapeutic niciodata nu se restaureaza aceasta lipsa, in schimb prezenta lui pe arcada influenteaza diagnosticul starii de edentatie cand lipsesc dintii din vecinatatea lor. In clasificarea lui Costa, exista maximum 7 posibilitati de edentatie, dintre care 4 se formeaza la grupul lateral, cate 2 edentatii pe fiecare parte a arcadei, iar restul de 3 posibilitati se formeaza la grupul dentar frontal.

tcpd curs 9 (de la Dr. Freiman)

AMPRENTA ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ

Definiţie: În medicina dentară amprenta reprezintă înregistrarea negativă a reliefului câmpului protetic, în cazul de faţă câmpul protetic edentat parţial.Scopul amprentării este cel de a obţine un model de lucru fidel situaţiei clinice, care să permită confecţionarea unei piese protetice corecte ţi care să păstreze homeostazia structurilor câmpului protetic.

Tipuri de amprente în edentaţia parţialăAmprenta preliminară sau primară este copia negativă a câmpului protetic edentat parţial.

Amprentarea este o fază clinică şi prin ea se vor cuprinde în totalitate structurile muco-osoase ţi dento-parodontale, deci zona de sprijin a viitoarei proteze parţiale. Se efectuează în general cu materiale elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili, susţinute în portamprente (linguri) universale.Amprentarea funcţională, finală, secundară, de precizie, este faza clinică în care se înregistrează dinamic şi cu maximă precizie negativul întregii suprafeţe de sprijin, menţinere şi stabilizare a câmpului protetic edentat parţial. Materialele de elecţie utilizate pentru amprentarea finală în edentaţia parţială sunt elastomerii de sinteză. Pe lângă acestea mai sunt utilizate: materialele bucoplastice, pastele pe bază de zinc oxid – eugenol.

Etapele parcurse în amprentare:1. alegerea lingurii universale pentru amprenta preliminară şi adaptarea lingurii individuale pentru amprenta finală;2. alegerea materialului de amprentare;3. alegerea tehnicii de amprentare;4. pregătirea bolnavului,5. amprentarea propriu-zisă;6. verificarea amprentei în cabinet;7. păstrarea şi transportarea în laborator în condiţii optime a amprentei în vederea turnării modelului.

Tipuri de amprente finaleAmprentele finale utilizate în edentaţiile parţiale mandibulare din clasa I si a II-a Kennedy tratate cu proteze mobilizabile scheletate se pot grupa în:1. amprente globale necompresive mucostatice şi mucodinamice;2. amprente compresive: sub presiune digitală sau ocluzală;3. amprente biofuncţionale – secvenâiale;4. tehnici de amprentare funcţională combinate cu determinarea relaţiilor intermaxilare.

Verificarea amprentelor în edentaţia parţialăVerificarea amprentelor (etapă de cabinet şi de laborator) va cuprinde evaluarea:- distribuţiei cantitative constante a materialului de amprentare pe suprafaţa de sprijin;- marginilor de grosimi adecvate conform fundurilor de sac;- centrării amprentei după axa de simetrie a feţei;- aderenţei bune a materialului refluat pe toate marginile lingurii;- înregistrării optime a zonelor dentare şi a crestelor alveolare.

Deficienţele amprentării:- deformarea amprentei datorită deplasării acesteia pe parcursul timpului de priză;- discontinuităţi ale conturului marginal datorate verificării deficitare a refluării de material marginal sau consistenţei sale scăzute;- prezenţa unor margini flotante, nesusţinute, dispuse mai ales în zonele distale;- presarea exagerată a lingurii pe unele zone ale câmpului protetic şi/sau lingură neadecvată – prea îngustă, manifestată prin distribuţia unei cantităţi reduse de material de amprentare în anumite regiuni, la nivelul cărora marginea lingurii transpare;- prezenţa de bule sau goluri pe suprafaţa înregistrării câmpului protetic, care se datorează materialului de amprentare prea fluid sau salivei;- înregistrarea incompletă la nivelul bolţii palatine (în înălţime şi lungime) este, în general, legată de conformaţia anatomică a acesteia – bolta ogivală – pe care nu s-a adiţionat suficient material de amprentare sau lingura individuală nu a fost corect confecţionată;- imprimarea incompletă a conturului marginal al zonelor distale biostatice (tuberozitate, tubercul piriform), care apare în absenţa verificării refluării materialului de amprentare imediat

după centrarea lingurii;- dezlipirea marginilor materialului de amprentare de pe marginile portamprentei este legată de lipsa de retenţie a lingurilor şi de dezinserţia brutală a amprentei din cavitatea bucală;- absenţa conturului unor dinţi restanţi şi mai ales a dinţilor stâlpi apare la deplasarea amprentei pe timpul prizei materialului;- fracturarea materialului de amprentă mai ales în zonele spaţiilor interdentare nederentivizate, cu porţiuni flotante;- centrarea deficitară a amprentei care are drept consecinţe grosimi neuniforme ale amprentei şi modificări volumetrice ale materialului.

Trasarea conturului marginala) la maxilar se vor avea în vedere zonele edentate, unde se trasează cu creionul marginea internă vestibulară a amprentei şi distal se delimitează zona Ah, având ca repere foveele palatine şi şanţurile perituberozitare. Se mai marchează bridele şi frenul buzei superioare;b) la mandibulă se conturează tot interiorul marginii libere a amprentei, atât vestibular cât şi oral, pentru zonele edentate, pe care se marchează şi formaţiunile libere de la periferia câmpului protetic: bride şi frenuri.Pentru păstrarea mărimii marginilor libere ale viitoare proteze, amprenta finală se va cofra, fiind astfel pregătită pentru turnarea modelului final.

Modelul preliminar şi final în edentaţia parţială

DefiniţieModelul preliminar şi final (de lucru) reprezintă copii pozitive ale tuturor reliefurilor componente ale câmpului protetic, care au fost în prealabil amprentate. Acestea vor cuprinde dinţii restanţi şi zonele edentate conform topografiei edentaţiei parţiale. Transpunerea negativului câmpului protetic în copie pozitivă este obţinută prin turnare cu ajutorul unui material inserat în fază plastică în amprentă, care după priză devine rigid. Materialul de elecţie este gipsul, a cărui fidelitate, exactitate tridimensională, rezistenţă la rupere, manipulare uşoară este recunoscută. În edentaţia parţială este necesară amprentarea şi turnarea modelelor ambelor arcade.Scopul realizării modelului:1. reperarea componentelor câmpului protetic;2. delimitarea corectă a acestora;3. confecţionarea lingurii individuale utilizate pentru amprentarea finală;4. analiza la paralelograf;5. identificarea zonelor care necesită tratament proprotetic;6. desenarea componentei metalice a scheletului;7. adaptarea componentei metalice a protezei parţiale;8. confecţionarea şablonului şi a machetei.Componentele modelului:Componentele modelului se departajează didactic după funcţionalitatea lor în:- modelul propriu-zis;- soclul modelului.Când se vor utiliza dinţi stâlpi naturali şi ne aflăm în faţa unor edentaţii de clasa I şi a II-a Kennedy, este suficientă utilizarea unui gips de clasa a III-a.Pe modelul propriu-zis, în cazul soluţiilor hibride, se pot confecţiona proteze unidentare sau se pot solidariza dinţii restanţi cu lucrări protetice fixe, pe bonturi mobile. În acest caz soclul modelului se va realiza cu ajutorul unor conformatoare. Gipsul din care se va confecţiona modelul în acest caz va fi cel de clasa a IV-a – extradur.

Tehnica de lucru pentru turnarea modelelor preliminare şi finaleDupă Bratu, condiţiile necesare unei tehnologii de turnare adecvate a modelelor sunt:- redarea tuturor detaliilor câmpului protetic (a şanţului gingival şi zonelor interdentare);- posibilitatea păstrării modelului până la finalizarea piesei protetice;- posibilitatea mobilizării unor bonturi dentare;- poziţionarea spaţială unică a bonturilor;- paralelizarea bonturilor după axa de inserţie a protezei;- posibilitatea duplicării modelului.Turnarea propriu-zisă a modelului monobloc nu impune probleme deosebite. Se utilizează de obicei gipsurile clasa a III-a. Turnarea modelului constă practic în inserţia masei de gips fluid pe suprafaţa de sprijin a amprentei, dinspre posterior (boltă palatină sau tuberculi piriformi) spre anterior, umplându-se amprenta. Tehnica de umplere cu gips are în vedere, prima dată, zonele declive, cum ar fi cele dentate şi ulterior acoperăşi restul zonelor de sprijin ale câmpului protetic, până la refluarea marginală moderată.Este necesară o bună vibrare a masei de gips în amprentă pentru a ne reda toate detaliile despre dinţii stâlpi sau restanţi şi pentru a evita formarea de bule de aer, care prejudiciază modelul. Timpul de priză este variabil de la material la material, cifrându-se la 20 – 30 minute. De menţionat că amprentele din hidrocoloizi reversibili în care s-a turnat gips dur se vor menţine în ambianţă de umiditate de 100% până la sfârşitul rehidratării (prizei) gipsului, pentru a nu apărea diminuări ale durităţii acestuia. Soclul, confecţionat uzual tot din gips clasa a III-a, va circumscrie modelul propriu-zis. El va avea grosime de cel puţin 2 cm pentru a-i conferi rezistenţă. Forma soclului este de pentagon la maxilar şi de trapez la mandibulă. Uzual acesta se toarnă deodată cu modelul propriu-zis, prin aplicarea unei moviliţe de gips pe masa de lucru, peste care se va situa modelul propriu-zis, la care gipsul este încă în fază plastică. Se fasonează grosier, manual sau cu spatula de ceară, urmând ca aspectul final a soclului să fie dat de soclator.La modelele cu bonturi mobilizabile totdeauna soclul şi modelul propriu-zis vor fi realizate simultan din acelaşi material – gips de clasa a IV-a.

Demularea amprentei de pe model Demularea, procedeul de separare a amprentei de model, se va executa totdeauna după priza completă a gipsului din model (30 – 60 minute de la turnarea modelului). În cazul amprentelor luate cu materialele elastice se procedează la desprinderea marginală a materialului de amprentare şi tracţiunea verticală a complexului lingură standard – amprentă preliminară. Atenţia maximă trebuie să o acordăm tracţiunii amprentei de pe model pentru că în edentaţia parţială există multe zone retentive ale câmpului protetic, în special la nivelul dinţilor restanţi. Important este ca modelul preliminar să reliefeze câmpul protetic edentat parţial şi să conţină dinţi întregi şi bine conturaţi, mai ales stâlpii.

Verificarea modelului de lucruDupă demularea amprentei de pe model se pot evalua o serie de deficienţe apărute fie datorită dozării necorespunzătoare a materialelor de amprentă sau a gipsului, fie a păstrării şi transportului amprentei sau tehnicii de turnare deficitare.Deformările modelului cauzate de amprentare sunt determinate de:a) prezenţa salivei, mucinei sau sângelui în amprentă;b) proporţii eronate ale componentelor materialului de amprentare;c) lipsa de omogenizare a materialului de amprentă;d) nerespectarea timpilor de amestec, manipulare, amprentare şi priză;e) deformarea amprentei (în timpul prizei materialului) datorată mişcării (deplasării) materialului din portamprentă, cauzată de pacienţi neliniştiţi;f) grosimi neuniforme de material în amprentă, de unde derivă o serie de modificări volumetrice ale acesteia;

g) desprinderea marginală sau ruperea amprentei la nivelul spaţiilor interdentare ale dinţilor restanţi;h) protecţia necorespunzătoare a amprentei în funcţie de materialul cu ajutorul căruia s-a luat aceasta;i) păstrarea amprentei peste timpul optim pentru turnare;j) transportul la laborator în condiţii precare, care pot provoca deteriorarea amprentei.Este cunoscut faptul că indiferent de tehnologia şi materialele utilizate, între câmpul protetic şi model vor exista anumite diferenţe. Acestea trebuie să fie însă cât mai mici şi să nu fie provocate de medic sau tehnician. De aceea tehnologia de lucru trebuie strict respectată.Deficienţele modelului, provocate de turnarea acestuia pot fi date de:1. malaxarea manuală în boluri, care determină fenomene de sedimentare cu alterarea straturilor superioare (prin acumularea de apă la aceste nivele);2. nerespectarea proporţiilor de pulbere/apă la prepararea gipsului duce la obţinerea unui model fragil;3. demularea rapidă, intempestivă a amprentei de pe model, care poate provoca fractura dinţilor sau a altor zone retentive;4. malaxarea manuală şi lipsa de vibrare eficientă din timpul turnării determină apariţia unei suprafeţe cu goluri a modelului;5. utilizarea unui material vechi, expirat sau păstrat în condiţii necorespunzătoare duce la apariţia unei suprafeţe aspre sau rugoase a modelului;6. consistenţa necorespunzătoare a gipsului , turnarea gipsului pe o amprentă umedă determină apariţia unei suprafeţe moi sau cretoase a modelului;7. prezenţa salivei abundente mucoase din 1/3 distală a bolţii palatine, insuficienta vibrare a gipsului fac să apară pe suprafaţa gipsului o serie de plusuri;8. expansiunea de priză a soclului la modelele cu bonturi mobile poate provoca basculări şi modificări consecutive ale poziţiilor bonturilor mobile.

tcpd curs 10 (de la Dr. Freiman)

ELEMENTE COMPONENTE ALE PROTEZEI PARTIALE ACRILICE

Aceasta proteza, din punct de vedere al tehnologiei de realizare, este foarte accesibila. Are un prêt de cost mai redus, este posibil sa fie confectionata in orice laborator de tehnica dentara, intr-un timp relative scurt si din materiale ieftine. Se mentine pe campul protetic cu ajutorul crosetelor de sarma.Proteza patiala acrilica este un corp fizic obtinut prin fenomenul de polimerizare, realizat in scopul restaurarii integritatii arcadelor dentare. Ca frecventa de utilizare cu prioritate in tratamentul edentatiei partiale instalata recent ( protezare imediata) cat si pentru protezarea definitiva.Caracteristici clinico – tehnico- terapeutice:- restaureaza arcadele dentare.- Acopera zone intinse ale campului protetic, lipsind pacientul de senzatii termice si gustative.- Transmit presiunile masticatorii in general muco – osos (nefiziologic) si mai putin parodontal ( fiziologic).- Reduce spatiul util functional limbii, datorita grosimii placii palatinale sau linguale.- Purtate, in timp, produc tulburari de troficitate, la nivelul tesuturilor dento-parodontale ale dintilor restanti, la nivelul mucoasei si osului campului protetic, ca urmare a compresiunii exercitate.- Dupa un interval de timp de purtare, apare instabilitatea protezei datorita atrofiei campului protetic.

- Sunt realizate intr-un timp relative redus, in conditii clinico – tehnice modeste.- Sunt mai mult sau mai putin rezistente din punct de vedere mechanic, putandu-se fractura ( in special cele inferioare).- Se pot repara usor daca se fractureaza, se rup crosetele, sau se inlocuiesc dintii.- Se pot adauga dinti daca edentatiile se extind.- Sunt realizate din rasini acrilice cu toate avantajele si dezavantajele care rezulta de la aceste materiale.Elementele componente ale protezei partiale acrilice sunt reprezentate de:1. Dintii artificiali, care refac morfologia coronara a arcadelor dentare. Au rol deosebit in restaurarea functiilor aparatului dento-maxilar. Ei sunt montati si fixate pe seile protezelor. Pentru cei din acrilat, fixarea in masa acrilica a sailor se realizeaza chimic, iar pentru cei din portelan, mecanic.Dintii din acrilat: avantaje, dezavantaje, metode de confectionare ( proteza totala).Dintii din portelan: avantaje, dezavantaje, metode de confectionare (proteza totala).2. Seile protezei: acopera crestele alveolare si sunt suportul de fixare a dintilor artificiali. Refac volumul si forma crestelor edentate, afectate in urma extractiilor dentare si a procesului de atrofie si rezorbtie. Rolul lor este sa mentina fixate dintii artificiali si prin intermediul lor, preiau presiunile ocluzale si le transmit suportului muco – osos. Numarul seilor la protezele partiale este proportional cu cel al edentatiilor. Seile protetice prezinta 3 fete:- fata mucozala a seii este aceea care acopera intim mucoasa crestei alveolare. Relieful ei reproduce in negativ microrelieful mucoasei pe care sta. Fata mucozala nu se prelucreaza sin u se lustruieste, ea transmite presiunile ocluzale suportului muco – osos.- fata vestibulara acopera versantul vestibular al crestei alveolare de la varful acesteia pana la nivelul fundului de sac vestibular. Reface morfologia crestei alveolare dar si functia fizionomica, in special in zona frontala. Uneori, acest versant, in zona frontala, poate sa lipseasca, daca exista o prelungire sau proalveolie maxilara, caci prezenta lui ar modifica pozitia buzei superioare.- fata orala (palatinala, linguala) la maxilar se continua cu placa palatinala, iar la mandibula coboara pana in fundul de sac lingual, fiind parte componenta a placii linguale. Aceasta fata, modelata plan – concav si lustruita perfect, are rol in mentinerea protezelor, fonatiei si mareste confortul, menajand spatiul virtual al limbii.In edentatiile terminale, seile se intend sa acopere tuberozitatile maxilarului superior si treimea anterioara a tuberculului piriform la mandibula. Seile, bine echilibrate static si dinamic, stimuleaza tesuturile subadiacente prin masajul pe care il executa sub forma de presiune intermitenta, daca sunt in interiorul limitei de toleranta a acestora.3. Elementele de legatura intre sei. Seile protezelor sunt solidarizate cu dintii artificiali, cu elemente de legatura, reprezentate de placa palatinala si cea linguala formand impreuna un tot unitar rigid. Placa mai este numita si baza protezei partiale mobilizabile acrilice si prezinta urmatoarele caracteristici:- solida la deformarile mecanice.- protejeaza parodontiul marginal prin distantarea de acesta.- este simetrica.A. Placa protetica intinsa (totala) a) Placa palatinala totala: acopera bolta palatina in intregime si se continua cu versantul oral al seilor. Antero – posterior, se intinde de la zona supracingulara a dintilor frontali, pana in zona “Ah”, situata posterior de palatal dur. In zonele laterale, placa protetica vine in contact cu zonele supraecuatoriale ale dintilor restanti pe fetele orale. Este utilizata in edentatii de hemiarcada si in cea totala.b) Placa linguala: face legatura dintre sei la mandibula, care acopera versantul lingual al crestelor alveolare. Limitele ei superioare sunt in raport cu zona supracingulara sau cu cea supraecuatoriala linguala a dintilor restanti, iar cele inferioare in raport cu fundurile de sac paralinguale.Toate placile protezelor partiale in zona subecuatoriala si in zona parodontiului marginal, raman

la 1 – 2 mm distanta de acesta, deoarece in zona subecuatoriala care este retentiva, nu poate sa patrunda un corp rigid, iar asupra zonei de parodontiu marginal, nu trebuie exercitate presiuni. Placile sunt de regula confectionate din acrilat si au o grosime de 2 mm. Ele pot sa fie confectionate si din metal, avand urmatoarele caracteristici:- sunt mai subtiri (0,3 – 0,4 mm).- ocupa mai putin spatiu.- Sunt foarte rezistente.- Sunt confectionate dupa tehnologii speciale.Placa palatinala si linguala, prin contact intins si intim cu suprafata mucozala, intre care se interpune lichidul bucal, favorizeaza fenomenul de adeziune, element ce participa la mentinerea si stabilizarea protezei pe campul protetic.B. Placa protetica redusa: este utilizata pentru protezele maxilare si au urmatoarele avantaje:- reduce senzatia de discomfort.- menajarea simtului gustativ si termic.- se reduce senzatia de voma.Formele placii protetice reduse sunt:- Placa palatinala fenestrate: zona centrala a placii este decupata sub forma unei rondele, se creeaza o fereastra prin care se lasa libera mucoasa cu receptorii gustativi.- Placa palatinala rascroita distal: in zona distala este decupata avalar 2 – 3 cm. placa fiind redusa distal, este degajata zona reflexogena a valului palatin, se creeaza si un spatiu mai mare pentru limba, este imbunatatit confortul.- Placa palatinala decoletata: placa este decupata 2 – 3 mm corespunzator parodontiului marginal al dintilor restanti, pentru a fi protejat de actiunea traumatica a placii.Dintre formele enumerate, utilizata este numai placa protetica rascroita distal, fiind eficienta in reducerea senzatiei de voma, celelalte reduceri nu se practica, pentru ca reduce rezistenta mecanica a protezei.Sprijinul protezei partiale acrilice in circa 90% din cazuri, este un sprijin muco – osos, nefiziologic. Presiunile masticatorii sunt preluate de bazele protezelor (placa si sei) de la nivelul suprafetelor ocluzale ale dintilor artificiali si transmise suportului muco – osos al campului protetic. Pentru evitarea presiunilor exagerate asupra suportului muco-osos si pentru transmiterea lor asupra dintilor restanti, se indica utilizarea pintenilor ocluzali din sarma. Acestia au rolul de a dispersa presiunile ocluzale pe dintii restanti si pe tesuturile muco – osoase, proteza avand astfel un sprijin semifiziologic. In acelasi timp, pintenii ocluzali limiteaza efectul de pana al protezei partiale, care se infunda pe campul protetic.4. Elementele de mentinere si stabilizare. Protezele partial acrilice au tendinta sa se mobilizeze de pe campul protetic datorita:- mobilitatii partilor moi de la periferia campului protetic.- alimentelor, care amestecate cu saliva, formeaza paste cu grad mare de adezivitate.- fortei gravitationale, care actioneaza la maxilar.Deplasarea acestor proteze se produce in urmatoarele sensuri:- vertical, se infunda pe campul protetic la contactul ocluzal cu dintii arcadei antagoniste.- Orizontal, se mezializeaza, distalizeaza sau vestibularizeaza.- Protezele cu sei terminale au in plus tendinta sa basculeze.Indiferent in ce sens s-ar produce deplasarea unei proteze pe campul protetic, daca nu au stabilitate, nu poate fi mentinuta pentru a fi purtata si utilizata. In scopul impiedicarii sau diminuarii deplasarilor protezelor pe campul protetic, sunt folosite anumite mijloace cunoscute sub numele de elemente de mentinere si stabilizare. Pentru protezele partiale acrilice, se folosesc ca elemente de mentinere si stabilizare, in mod obisnuit, crosetele dentare de sarma (mai rar crosetele din acrilat sau mixte) la care se adauga si fortele rezultate din adeziune , retentivitate anatomica si tonicitate musculara.I. Crosetele din sarma.Se aplica pe dintii limitanti ai edentatiilor, au rol in mentinere si stabilizare, nu au insa rol in

sprijin. Aceste crosete sunt confectionate din sarma de vipla elastica, cu diametrul de 0,6 – 0,8 mm, iar mai rar se utilizeaza si sarma de aur platinat, cu diametrul de 0,8 – 1,2 mm. Pe sectiune, sarma pentru crosete are o forma rotunda sau semirotunda. Pentru obtinerea crosetelor, aliajul inoxidabil tip vipla se prezinta sub 2 forme:- elemente prefabricate pentru crosete in forme diferite (T, Y si cruciform) utilizate rar, datorita dificultatilor de adaptare pe dintii stalpi.- sarma de diverse profile si grosimi.Caracteristicile aliajului tip vipla:1. Compozitie:- fier 70 – 72 %, carbon 0,07% - nichel 8%, crom 18%, ambele opresc oxidarea otelului, iar nichelul ii mareste mobilitatea si rezistenta mecanica.- mangan, molibden, siliciu, tantal care favorizeaza fixarea carbonului si inhiba aparitia carburii de fier.2. Culoarea este alb argintie, asemanatoare platinei.3. Duritatea 160 kg/ mm2.4. Intervalul de topire intre 1 375 – 1 420° C.5. Gradul de elasticitate este mare, favorabil modelarii crosetelor.6. Testul de coroziune: rezista la actiunea oxidanta si coroziva a mediului bucal, isi mentine luciul. Suprafata este acoperita cu o pelicula de oxid de crom ce franeaza continuarea oxidarii.7. Turnarea aliajului:- In stare topita, curge lent in tipar, datorita vascozitatii crescute a aliajului.- Dupa racire, prezinta un coefficient de contractie mare 2 – 2,5% necompensat de dilatarea masei de ambalat, rezultand turnaturi imprecise.- Nu exista masa de ambalat specifica.8. Omogenizarea ambalajului. Dupa turnare, se indica tratamentul termic prin reincalizire la 1 000 – 1 100°C si racier brusca.

Fazele clinico tehnice pentru realizarea protezei partiale acrilice

Succesiunea etapelor clinico – tehnice necesare obtinerii protezelor partiale acrilice este urmatoarea:1. Examenul clinic al pacientului, diagnosticul de edentatie si indicatia de tratament.2. Amprentarea preliminara a campului protetic.3. Turnarea modelului preliminar.4. Confectionarea portamprentei (lingurii) individuale.5. Amprenta functionala (definitiva).

tcpd curs 11 (de la Dr. Freiman)

ŞABLONUL DE OCLUZIE

Definiţie:Şablonul de ocluzie este o piesă intermediară confecţionată în laboratorul de tehnică dentară, care se utilizează pentru determinarea şi stocarea informaţiilor culese despre relaţiile intermaxilare statice.Şablonul de ocluzie este utilizat atât în tehnologia confecţionării protezei parţial acrilice, cât şi cea a protezei mobilizabile scheletizate, când relaţiile intermaxilare se transpun pe un simulator ADM.Aceste piese reproduc aproximativ baza viitoare proteze (mai ales la cea parţială acrilică) şi conturează arcadele dentare artificiale sub aspectul formei şi mărimii.

Elementele componente ale şablonului de ocluzieŞabloanele de ocluzie prezintă două componente şi anume:a) Baza şablonului. Se realizează pe modelul de lucru. Confecţionarea sa va respecta următoarele regului:- să se adapteze perfect pe model la nivelul zonelor edentate;- să aibă stabilitate pe câmp;- marginile bazei şablonului să fie conformate după şanţurile vestibulare şi orale din zonele edentate.b) Bordura de ocluzie. Se poate confecţiona din ceară roz, galbenă, sau din materiale termoplastice, răşini acrilice.

Tehnica de lucru pentru confecţionarea bazei şablonului de ocluzieEtapele de lucru sunt următoarele:- modelul de lucru se izolează;- pe modelul de lucru se va mula materialul din care se confecţionează baza şablonului, în speţă placa de bază plastifiată;- acesta cuprinde întreaga suprafaţă de sprijin muco-osoasă şi are o grosime uniformă de 1,5 – 2 mm;- marginile şabloanelor mulate pe crestele alveolare vor avea grosimea fundurilor de sac şi vor ocoli formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic (bride, frenuri);- în dreptul dinţilor restanţi baza şablonului se va răscroi complt vestibular, iar oral se va plasa pe dinţii restanţi până deasupra cingulum-ului dinţilor frontali şi până la ecuatorul dinţilor laterali;- când există edentaţii intercalate reduse frontale sau laterale, baza şablonului nu se va întinde până în fundul de sac, ci va depăşi doar coama crestei alveolare;- în dreptul suprafeâelor orale ale dinţilor restanţi, baza şablonului se va subţia şi va avea un aspect festonat, conform morfologiei coronare şi a spaţiilor interdentare;- la maxilar, când baza şablonului din dreptul dinţilor restanţi frontali crează contacte premature sau interferenţe, se va contura marginera acestuia sub cingulum;- baza şablonului trebuie să fie stabilă pe câmpul protetic edentat parţial.

Tehnica de lucru pentru confecţionarea bordurii de ocluziePentru confecţionarea bordurii de ocluzie se procedează practic astfel:- se plastifiază o placă de ceară roz şi se realizează un bloc paralelipipedic. Se pot utiliza şi blocuri de ceară galbenă deja conformată sub acest aspect, care au formă de potcoavă (după forma arcadei dentare);- acest bloc de ceartă se va fragmenta pentru zonele edentate şi se va solidariza de baza şablonului;- dimensiunile bordurilor de ocluzie sunt: zona laterală: 8 – 10 mm lăţime şi 5 – 6 mm înălţime; zona frontală: 5 – 6 mm lăţime şi 10 – 12 înălţime;- aprecierea dimensiunilor bordurilor de ocluzie se poate face şi empiric, având ca reper lăţimea dinţilor restanţi, dar cu o dimensiune verticală mai mare cu 1-2 mm decât aceştia;- bordurile de ocluzie se vor opri înainte de tuberozităţile maxilare ţi tuberculii piriformi sub formă de pantă teşită distal.

Fixarea modelelor în ocluzorFixarea modelelor în ocluzor presupune existenţa a două modele, şi anume cel de lucru pe care se confecţionează proteza parţială şi cel al antagoniştilor. În această etapă se va avea în vedere conservarea datelor obţinute clinic cu privire la relaţiile intermaxilare: relaţia centrică, dimensiunea verticală de ocluzie. Aceste date se utilizeazp când se face fixarea în ocluzor sau articulatorul mediu. Când se fac înregistrări intra şi extraorale statice

şi dinamice ale ocluziei se vor utiliza în laborator simulatoarele performante (adaptabile).Pentru confecţionarea protezelor parţiale acrilice este suficientă utilizarea ocluzorului, iar pentru protezelor parţiale mobilizabile scheletizate ar fi de preferat să se utilizeze articulatoarele.

Tehnica de lucru pentru fixarea modelelor în ocluzor:- se fixează baza şabloanelor pe modele cu ceară;- se solidarizează modelele între ele;- se izolează modelele în apă;- se introduce complexul de modele – şabloane între braţele ocluzorului pentru verificarea şi reglarea poziţiei braţului superior (distanţat de model la 4 mm);- se prepară gips şi se introduce în retenţiile braţului inferior până ce acestea se vor acoperi şi va rezulta un uşoe exces;- se poziţionează modelul inferior cu planul de orientare ocluzală paralel cu planul mesei, centrat pe linia mediană şi cu punctul interincisiv la distanţă de 10,5 cm faţă de axa balama a ocluzorului;- urmează ghipsarea modelului superior prin aplicarea de gips pe soclul acestuia, situarea braţului superior deasupra soclului modelului şi conformarea rotunjită a excesului de gips, care refluează deasupra braţului superior;- se fixează şurubul distanţor la poziţia complexului modele – şabloane;- se fac marcajele pe soclu când este cazul (în edentaţii frontale – linia surâsului, planul de orientare ocluzală, linia caninilor);

MACHETA PROTEZEI PARŢIALE ACRILICE

Delimitarea câmpului protetic edentat parţialDacă traseul zonei edentate a câmpului protetic edentat parţial este o problemă cunoscută încă de la edentaţia totală, aici intervine şi o limitare a marginilor protezei parţiale sau a machetei sale la nivelul dinţilor restanţi. Placa palatinală se va limita supracingular ţi supraecuatorial pe suprafaţa orală a dinţilor restanţi. Aceasta va avea un aspect festonat al şarginii libere pentru a pătrunde în spaţiile interdentare ţi a conferii viitoarei proteze stabilitate la înfundare şi calitatea unui braţ opozant pentru croşetele din sârmă.De menţionat faptul că, dacă la maxilar designul supracingular al plăcii palatinale determină prematurităţi sau interferenţe ocluzale, se va adopta varianta decoletată a acesteia. Delimitarea marginală corectă rezultă din cofrarea amprentei finale, care reliefează jocul formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic şi conferă grosimea fundurilor de sac. Cel mai frecvent în practică această fază de laborator este uitată şi atunci trebuie marcate marginile fundurilor de sac vestibulare şi orale cu un creion moale. În baza protezei se vor include totdeauna zonele biostatice – tuberozităţi, bolta palatină, tuberculi piriformi – deci şi aceste zone se vor marca marginal. Zona distală Ah, dacă este inclusă îm baza protezei, se delimitează ca şi în edentaţia totală.

Folierea modelului de lucru în edentaţia parţialăFolierea modelului este absolut necesară pentru distribuirea constantă a presiunilor masticatorii asupra structurilor muco – osoase. Această distanţare a modelului de componentele protezei parţiale se practică în zona torusului maxilar sau mandibular, la nivelul papilei incisive, uneori la nivelul liniei medio – sagitale, pe zone de exostoze sau de creastă balantă, la nivelul parodonţiului marginal al dinţilor restanţi.

Deretentivizarea zonelor negative dentare în edentaţia parţialăTehnicienii dentari care se respectă practică şi o deretentivizare a modelului, mai ales pe zonele

proximale ale dinţilor stâlpi, care sunt zone negative protetice. Prin această procedură inserţia protezei finite în cavitatea bucală va fi ferită de multiple retuşuri realizate de medic pentru a plasa proteza parţială pe câmp.

TEHNOLOGIA MACHETĂRII BAZEI PROTEZEI PARŢIALE ACRILICE

Baza protezei acrilice este compusă din şeile protezei şi elementele de legătură dintre acestea, reprezentate de plăcile palatinale sau linguale.Macheta bazei protezei acrilice va urmări acoperirea suprafeţei de sprijin muco – osoase şi se va întinde în dreptul dinţilor restanţi, pe suprafeţele lor orale, până deasupra cingulumului şi/sau ecuatorului protetic. În cazul edentaţiilor din zona frontală cu o creastă alveolară exagerat de retentivă se va putea exclude versantul vestibular al şeii, dinţii artificiali fiind montaţi cu coletul pe mucoasă. În atrofiile marcate de creastă alveolară frontală maxilară se va putea îngroşa versantul vestibular al şei pentru a da susţinere şi plenitudine buzei superioare.

ALEGEREA ŞI PREGĂTIREA DINŢILOR ARTIFICIALI

Alegerea dinţilor artificiali se va face conform indicaţiilor medicului, în funcţie de mărimea dinţilor restanţi, de forma acestora şi de culoarea lor. Se vor alege dinţii artificiali dintr-o garnitură, care să intrunească toate dezideratele pentru a imita cât mai bine aspectul dinţilor naturali şi pentru a reface cât mai puţin vizibil falsele arcade.În edentaţiile frontale ne vom servi de reperele marcate pe şabloanele de ocluzie (linia mediană, nivelul planului ocluzal, linia surâsului, linia caninilor).De regulă dinţii artificiali utilizaţi sunt cei din acrilat pentru că se pot adapta cu uşurinţă prin prelucrare pe toate suprafeţele lor.Pregătirea dinţilor pentru montare se face prin adaptarea acestora la spaţiul protetic vertical oferit, deci de la bază până la planul de orientare ocluzală. Procedura include utilizarea micromotoarelor şi a instrumentelor rotative, care acţionează de preferinţă pe zona de solidarizare cu baza macheteim dar se poate modela dintele şi pe celelalte feţe ale sale.

MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ PROTEZATĂ CU PROTEZĂ PARŢIALĂ ACRILICĂ

Montarea dinţilor artificiali se va realiza după principiile generale şi individuale de montare a dinţilor, specifice tehnologiei protezei totale, care să confere stabilitate viitoarelor proteze. Dacă în zona frontală principiile estetice sunt de cea mai mare valoare, în zonele laterale vor predomina cele de stabilizare. Şi în cadrul montării dinţilor artificiali în zona frontală, în afara defilării dinţilor conform formei arcadei se vor stabili rapoarte de compensare a overjet-ului cu overbite-ul. În zona laterală, dinţii artificiali se vor monta pe mijlocul crestei, realizând o curbă Spee conformă cu overbite-ul şi o înclinare a suprafeţelor ocluzale ale dinţilor conformă cu curba lui Wilson, în funcâie de gradul de abrazie al dinţilor naturali.Este de menţionat faptul că este necesar ca nivelul coletelor dinţilor artificiali să fie situat la nivelul celor naturali. Deci mărimea dinţilor artificiali va fi concordantă cu cea a dinţilor restanţi. Dacă acest deziderat nu este îndeplinit, atunci se va decela uşor de către oricine diferenţa dintre proteză şi dinţii restanţi.Macheta astfel realizată în cazul protezelor parţiale acrilice, se va verifica în cavitatea bucală, fără a dispune încă de elementele de menţinere şi stabilizare reprezentate de croşetele de sârmă.

tcpd curs 12 (de la Dr. Freiman)

PROTEZA PARŢIALĂ SCHELETATĂ

Introducere şi generalităţi

O proteză mobilă de o înaltă calitate, necesită pentru fabricarea ei o planificare individuală şi un de un design, ce pot contribui la o calitate îmbunătăţită a vieţii. Aşteptările pacientului sunt mari.

Tratamentele se concentrează pe restaurările în termen lung a structurilor funcţiilor oralo-faciale. Estetica şi aspectele dinamicii masticatorii trebuie luate în considerare. O proteză va face faţă înaltelor cerinţe doar dacă întruneşte următoarele proprietăţi :- restaurarea funcţiei masticatorii; - o bună adaptibilitate ( bine fixată şi uşor de inserat şi scos);- acceptabilă din punct de vedere estetic;- să nu împiedice fonaţia;- să nu genereze factori de stress din punct de vedere al acceptării psihologice; - să permită o igenizare corectă şi uşoară;- să fie din punct de vedere tehnic o lucrare de o înaltă calitate cât şi din punct de vedere al preciziei de execuţie;- materialele ce intră în componenta acesteia să fie testate pe piaţa tehnicii dentare- să aibă un grad înalt din punctul de vedere al reabilitării funcţionale.Pacientului trebuie să-i fie explicate diferitele faze, ce trebuie elaborios urmate în definitivizarea lucrării, pentru a nu genera diferite psihoze (factori de nelinişte), încât să câştigăm întreaga încredere şi colaborare a acestuia pe parcursul etapelor fabricării. Trebuie avut in vedere faptul că primele obiective ale pacientului sunt restaurarea funcţiilor masticatorii şi estetice. Pacienţii trebuie să fie conştienţi de faptul ca un bun confort al protezei cât şi inaltele aşteptări estetice sunt strâns legate de un însemnat efort tehnic care aduce şi costuri ridicate. Consultarea atentă a pacientului este baza pentru a determina tipul de ancorare a lucrării propriu zise. Protezele parţiale s-au dovedit foarte eficiente pe parcursul anilor de când sunt folosite , ele suferind diverse modificări. Punctul de vedere negativ din care sunt privite lucrările parţiale, comparativ cu alte tipuri de lucrări restauratorii nu este justificat. În cazul unui diagnostic corect , al unei planificări , design si realizări ale protezelor , ele devin o inlocuire acceptabila şi funcţionala a funcţiei masticatorii şi estetice.Protezele parţiale pot deveni un conector principal in diferitele lucrări dentare, transformându-se intr-o bază necompromitatoare pentru restaurări sigure şi ieftine. Comparând preţurile cu al lucrărilor fixe, ca alternativă a restaurărilor protetice, protezele parţiale oferă un avantaj din punct de vedere al costului, lucru ce este foarte important pentru majoritatea pacienţilor. Înţelegerea proprietaţilor materialelor moderne (aliajele CoCr), coraborată cu o bază tehnică solidă, ofera o inaltă calitate a lucrărilor protetice. Ca şi construcţie lucrările parţiale se integrează in sistemul stomatognatic fara nici o problema in majoritatea cazurilor. Mulţumită gradului inalt de stabilitate dimensională, scheletul protezei parţiale incalecă in zona şeii, zonele palatului oferind un sprijin ferm , un bun suport si retenţie fermă chiar şi in cazul aşa ziselor ’’delicate’’ croşete. Grupul aliajelor Cr Mo asigură o siguranţă in cazul bio compatibilităţii intra-orale. Toleranţa ţesuturilor mucozale poate fi privită ca una foarte bună, dacă diagnoza si execuţia este corectă. Conductibilitatea termică slabă si aspectul gravitaţional slab, ce acţioneză asupra lor, oferă

pacienţilor un confort real al protezelor executate din aliajele de CoCr. În virtutea folosirii lor in cazul suprastructurilor pe baza implantelor, importanţa acestor aliaje creşte.Actualele probleme ale lucrărilor parţiale, din punct de vedere al functionalităţii, sunt strâns legate de etapele tehnice de realizare ale acestora , cât şi de o diagnoză şi design nesigur. Echipamentele moderne şi materialele cu detaliate instrucţiuni de folosinţă din partea producătorului, uşurează construcţia dar nu rezolvă problemele generate de planificarea şi designul lor. Dealtfel acestea sunt în primul rând responsabilităţi ale medicului dentist, tehnicianul dentar trebuind să fie implicat incă de la inceput , luându-se in considerare si părerea acestuia. Tehniciannul dentar pe baza cunoştinţelor sale poate face o planificate exactă a lucrării, ceea ce duce la bune rezultate ale produsului final.Daca ne referim mai exact la execuţia scheletului, acesta poate deveni o problemă, creând mari bătăi de cap tehnicienilor, fapt ce duce la refuzul acestora de a executa acest tip de lucrări protetice. Pentru ei protezele scheletate parţiale sunt de domeniul uitării fiind împinsă tehnica realizării lor într-o zonă intunecată plină de necunoscute.De aceea laboratoare specializate pe aceste tehnici, dotate cu aparatura corespunzatoare işi asumă responsabilitatea creării si realizării acestor lucrări protetice. În străinătate sunt chiar şi laboratoare specializate in crearea şi realizarea exclusiva a scheletului metalic. Aşa incât in zilele noastre tot mai multe laboratoare se specializează in realizarea protezelor parţiale. În acest fel scheletele metalice necesare acestor lucrări pot fi preparate intr-o manieră ideală. Aceia ce au studiat in deaproape tehnicile moderne de realizare a scheletului metalic au realizat că li se oferă un spectru larg de fabricare a acestuia. Oricum o intensă familiarizare cu acest subiect este foarte importantă.Corelând strânsa colaborare intre medic şi tehnician pe parcursul realizării etapelor de fabricare, construcţia poate fi planificată şi implementată in aşa manieră să justifice cererile pacienţilor şi nevoile funcţionale.

DEFINIŢIE:

Proteza scheletata, este reprezentata de un corp fizic variat dimensionat şi format, realizat să restaureze morfofiziologic aparatul dento-maxilar. Proteza parţială a cunoscut o evoluţie istorică strâns legată de evoluţia materialelor şi de progresele tehnicii de executare a protezelor.Proteza parţială scheletată prezintă următoarele caracteristice clinico-tehnico-terapeutice :- Restaurează morfologic integritatea arcadei dentare,- Restaurează din punct de vedere estetic arcada dentară,- Restaurează ocluzia funcţională,- Restaurează funcţia masticatorie, - Crează condiţii favorabile desfăşurării funcţiei fonetice,- Are rol profilactic şi participă la menţinerea stării de troficitate a ţesuturilor,- Volumul redus crează o stare de confort la nivelul cavitaţii bucale,- Sprijinul este , de cele mai multe ori , pe tesuturile muco-osoase şi pe cele dento-paradontale. Sprijinul numai pe ţesutul muco-osos sau numai pe cele dento- paradontale sunt foarte rar întâlnite,- Elementele de menţinere , sprijin şi stabilizare sunt Complexe , croşete foarte variate şi sisteme speciale,- Realizate in cea mai mare parte din aliaje metalice, sunt lipsite de pericolul fracturării,- Datorita prezenţei aliajului metalic , sunt în general menţinute intr-o stare igienică foarte bună,

- Conceperea este efectuată dupa un plan şi in urma tratamentului preprotetic,- Sunt confecţionate numai din aliaje speciale , foarte dure ce se prelucreaza foarte greu,- Confecţionarea în laborator este posibilă dacă există aparatura specifică.

Proteza scheletată este alcatuită din urmatoarele părţi componente:- conectori principali (majori) ;- conectori secundari (minori) ;- mijloace de menţinere , sprijin şi stabilizare ;- şeile şi dinţii artificiali.Toate componentele protezei trebuie să formeze un tot structural şi funcţional.

tcpd curs 13 (de la Dr. Freiman)

ELEMENTELE COMPONENTEALE CÂMPULUI PROTETIC

Edentaţiile parţiale în funcţie de particularităţile câmpului protetic pot fi tratate cu ajutorul punţilor dentare sau cu al protezelor dentare.Edentaţiile parţiale întinse sau în cazul unei topografii a dinţilor stâlpi nefavorabile pentru realizarea punţilor dentare, edentaţia va fi tratata cu o proteză parţială mobilizabilă.

CÂMPUL PROTETIC

Totalitatea elementelor aparatului dento-maxilar care prezintă raporturi de contact cu proteza parţiala constituie notiunea de câmp protetic. În literatura franceză este denumită ,,infrastructura’’.Elementele care alcătuiesc câmpul protetic cu structura şi funcţii diferite fiind reprezentate de: dinţii restanţi cu ţesuturile parodontale, crestele alveolare, bolta palatină, mucoasa linguală, jugală şi labială.

PARTICULARITĂTILE CÂMPULUIPROTETIC EDENTAT PARŢIAL

Elementele componente ale câmpului protetic dupa morfofiziopatologia lor şi dupa rolul pe care îl au in cadrul restaurării protetice sunt grupate astfel :

1. suportul dentoparodontal2. suportul muco-osos

Din punct de vedere morfofiziologic şi fiziopatologic acesteelemente în edentaţia parţială sunt foarte variate de la pacient la pacient, dar variate şi la acelaşi

pacient în diverse perioade în funcţie de vârstă, de stările fiziologice şi patologice generate de momentul şi de complicaţiile care o însoţesc.Există câmpuri protetice favorabile sau nefavorabile restaurării protetice cu structuri pozitive sau negative care contribuie sau îngreuneaza stabilitatea protezelor parţiale. Câmpul protetic înainte de protezare este evaluat din punct de vedere morfologic şi funcţional (suportul dentoparodontal şi suportul muco-osos) pentru a se creea restaurări care sa asigure profilaxia elementelor componente şi restabilirea funcţiilor tulburate ale aparatului dentomaxilar.

SUPORTUL DENTOPARODONTAL

Suportul dento-parodontal este compus din totalitatea dinţilor restanţi pe arcadă împreună cu ţesuturile paradontale. Unitatea morfofuncţionala dentoparodontala are capacitatea de adaptare de amortizare şi reducere pe cale reflexă a presiunilor exagerate.Această unitate morfofuncţională reprezintă pentru protezele parţiale un element valoros de sprijin şi de ancorare, asigurându-se stabilitatea şi eficienţa funcţională. Pe acest element morfofuncţional se ancoreaza proteza şi se stabilizeaza în contact intim cu tot câmpul protetic.Suportul dentoparodontal este analizat în baza examenului clinic, al radiografiilor şi al modelului de studiu. În urma acestei analize se efectuează evaluarea suportului dentoparodontal după care se elaboreaza planul de tratament şi prognosticul tratamentului.Concluziile sunt aduse la cunoştiinţa pacientului şi a tehnicianului dentar care participă la realizarea protezei.Ancorajul, menţinerea şi stabilitatea protezelor este dependenta de :1. numărul dinţilor restanţi2. repartizarea topografică a dinţilor restanţi3. poziţia de implantare a dinţilor restanţi4. morfologia coronară5. valoarea parodontală a dinţilor restanţi6. ocluzia

1. NUMĂRUL DINŢILOR RESTANŢI

- influenţează stabilitatea protezei. În general acest fapt este în corelaţie directă cu repartizarea lor topografică.Teoretic un numar mai mare de dinţi restanţi este mai favorabil pentru stabilizarea protezei, dar la un numar egal de dinţi restanţi, intervine problema cum sunt repartizaţi în planuri diferite.Dinţii alăturaţi au rezistenţa parodontală ( orologică ) mai mare decât dinţii izolaţi ( în unele situaţii pot fi uşor solidarizaţi prin acoperirea cu ajutorul microproptezelor lipite între ele ).

2. REPARTIZAREA TOPOGRAFICĂ A DINŢILOR RESTANŢI

Dintii restanţi pot fi prezenţi într-o singură zon sau pot fi prezenţi în mai multe zone, aflându-se în planuri diferite, separaţi de breşele de edentaţie. Dinţii situaţi în mai multe planuri, chiar dacă sunt în număr mai redus oferă condiţii mai bune de stabilizare pentru proteza parţială decât un număr mai mare de dinţi situaţi într-o singură zonă.

3. POZIŢIA DE IMPLANTARE A DINŢILOR RESTANŢI

Dinţii la dentaţi nu sunt implantaţi perpendicular pe baza maxilarelor fiecare dinte prezintă o orientare specifică cu variaţii de la subiect la subiect. În ansamblu lor axele dinţilor sunt convergente spre apex , la maxilar şi divergente la mandibulă.Villain a descris pentru prima dată convergenţa rădăcinilor superioare arătând că formează un con pe care l-a numit ’’conul de sustentaţie ’’.Dinţii din grupul frontal superior sunt înclinaţi cu cu o orientare-105 vestibulara în zona incizală. Dinţii din grupul frontal inferior sunt . Molarii unu şi doi la maxilar - 3inclinaţi spre incizal numai cu 2 semiânclinaţi în direcţie vestibulo-distală iar la mandibulă in direcţie linguo-mezială.Această poziţionare specifică generală descrisă la dinţii subiecţilor cu arcade integre asigură un echilibru morfofuncţional dinamic optim fată de forţele de presiune ce se dezvoltă în timpul funcţiilor şi parafuncţiilor. În contracţii această armonie arhitectonică se destramă cu consecinţe asupra rezistenţei parodontale. În edentaţii dinţii vecini spaţiului edentat şi dinţii antagonişti îşi modifică poziţia iniţială.Intensitatea şi amplitudinea schimbării poziţiei sunt dependente de următorii factori :- vârsta edentaţiei- structura osului aveolar- malpoziţiile primare- contactele statice şi dinamice între perechile de dinţi antagonişti.

Starea de troficitate generală a întregului organism ( ţesuturi, aparate şi sisteme ) . Modificările de poziţie ale dinţilor restanţi sunt întitulate ’’ malpoziţii secundare ’’ , aceste malpoziţii sunt foarte bine apreciate pe modelul de studiu.

Deplasarile dinţilor în cadrul malpozitiilor secundare se produc în direcţie orizontală şi verticală , fiind cunoscute sub termenul de migrare orizontală şi verticală.

Migrările orizontale se produc în plan orizontal în două direcţii- mezial şi distal.

Aceste migrări se manifestă clinic în două forme :

- prin inclinaţie sau basculare , axul dintelui este înclinat şi coroana este deplasată spre edentaţie, iar rădăcina este deplasată în direcţie opusă (Fig. 1)

- prin translaţie verticală dintele se deplasează în acelaşi sens în totalitate (Fig. 2)

fig.1 fig.2Migrare orizontală a Migrare prin translaţiedinţilor restanţi cu înclinare orizontală

Migrarea prin translaţie este posibilă numai dacă extracţia se face la o varstă foarte tânără.De exemplu în urma extracţiei molarului unu înainte de vârsta de 9 (noua ) ani, molarul al doilea işi modifică direcţia de erupţie şi ajunge să ocupe o parte din spaţiul pe care îl avea molarul unu.Migrările în sens mezial sunt mai intense decât cele în sens distal. Dinţii care ocupă poziţii distale faţă de premolarul al doilea se mezializează. Caninul poate să rămână în aceaşi poziţie sau se deplasează fie mezial,fie distal.La mandibulă migrările orizontale se produc mai intens, într-o perioadă relativ scurtă. Spaţiile

edentate delimitate de dinţi înclinaţi sunt retentive, gradul de retentivitate este determinat de amplitudinea inclinării dinţilor.

Migrările verticale reprezintă deplasările dinţilor în direcţie verticală spre spaţiul edentat. Morfoclinic se manifestă sub două aspecte :- egresiunea - dintele inaintează împreună cu procesul alveolar în direcţie ocluzală raportul dintre coroana clinică şi coroana anatomică rămânând neschimbat.- extruzia - dintele se deplasează în direcţie verticală spre spaţiul edentat fără procesul alveolar, coroana clinică devenind mai mare decât coroana anatomică, implantarea fiind deficitară.Migrările verticale au consecinţe asupra planului de ocluzie, denivelarea creează contacte premature şi interferente.4. MORFOLOGIA COROANELOR este caracterizata pentru funcţiile grupului din care fac parte dinţii restanţi. În restaurarea practică din zona frontală dinţii artificiali vor fi identici cu cei naturali, în zona laterală dimensiuna este dictată de anumite reguli biomecanice.

Morfologia coronară a dinţilor restanţi este analizată pe modelul de studiu, deoarece pe unele coroane dentare se aplică elemente de stabilizare a protezei. Sub ecuatorul coroanelor dentare se aşează segmentele elastice ale elementelor ce vor participa la menţinerea şi stabilitatea protezelor parţiale. În zona subecuatorială retentivă se aplică segmentele rigide ale elementelor de stabilizare.Pentru plasarea acestor segmente (elastice sau rigide) ale elementelor de stabilizare pe mai multi dinţi (2-3) se determină ,,ecuatorul de implantare’’ rezultat dupa un ax comun al tuturor dinţilor restanţi, şi care nu corespunde cu ,,ecuatorul anatomic’’ al fiecărui dinte datorită poziţiilor înclinate de implantare.La dinţii folosiţi ca stâlpi care nu sunt de obicei vecini edentaţiei, dupa migrarea orizontală apare ecuatorul de ,, malpoziţie secundară ‘’. Elementele de stabilizare pentru proteza partială în general sunt croşetele. Braţele croşetelor sunt orientate după ecuatorul de implantare mai ales dupa cel de malpoziţie secundară cunoscut ca ,,ecuator protetic’’.Dupa determinarea şi trasarea ecuatorului protetic feţele laterale ale coroanelor sunt împărtiţe în două zone cu distincţie protetică diferită:- zona cuprinsă între ecuatorul protetic şi colet numită zona subecuatorială, reprezintă partea retentivă a coroanei unde sunt aplicate braţele elastice ale croşetelor dentare ;- zona cuprinsă între ecuatorul protetic şi marginea ocluzală (incizală) numită zona supraecuatorială, reprezintă partea neretentivă unde sunt aplicate braţele rigide ale croşetelor dentare.Braţele elastice ale croşetelor sunt aşezate numai după ce sunt cunoscute următoarele elemente:1. prezintă zone retentive;2. gradul de retentivitate determinat de forma coroanei (globuloasă sau cilindrică) şi poziţia de implantare a dintelui ;3. valoarea de implantare morfofuncţionala a dinţilor.

În general datorită poziţiei diferite de implantare a dinţilor zonele retentive sunt repartizate astfel:1. la molarii superiori se afla pe feţele vestibulare distal2. la molarii inferiori se afla pe feţle linguale mezial3. premolarii datorită poziţiei de implantare verticală prezintă zone retentive pe feţele vestibulare şi orale.Ele sunt determinate de forma coroanei, astfel retentivitatea zonei subecuatoriale este mai accentuată la coroanele înalte cu forme globuloase, retentivitatea fiind mai redusă la coroanele

scurte cu forme cilindrice.Coroanele dentare cu forme cilindrice a căror feţe laterale sunt fără convexitate există destul de rar. La astfel de dinţi neretentivitatea protetică apare datorită poziţiei de implantare înclinată sub ecuatorul de implantare sau subecuatorial de malpoziţie secundară.Coroanele dinţilor restanţi care nu prezintă zone retentive determinate de forma anatomică sau de poziţia de implantare se impune să fie acoperite cu microproteze pe care se creeaza retentivitate artificială.

5. VALOAREA PARODONTALĂ trebuie înţeleasă în sensul gradului de rezistenţă pe care o are dintele in alveolă şi faţă de forţele care tind să-l deplaseze.Valoarea parodontală este caracteristică pentru fiecare dinte în parte, fiind determinată de urmatoarele elemente :- implantarea osoasă - morfologia radiculară ( lungime, grosime, şi numărul rădăcinilor)- troficitatea ţesuturilor parodontale Incisivii prezintă valoarea parodontală cea mai mică, caninii şi molarii sunt cu valoare parodontală mare.Implantarea radiculară a dinţilor în procesul alveolar nu se manifestă printr-o fixaţie rigidă, ci are un grad de elasticitate de înfundare de 0,1 mm sub acţiunea forţelor ocluzale. Această înfundare este denumită ,,rezilienţă’’ parodontală.În prezent restaurarea integrităţii arcadelor dentare cu ajutorul protezelor mobilizabile, dinţii restanţi au rol determinant pentru stabilizare, sprijin şi ancorare, favorizând integrarea acestora.

6. OCLUZIA este relaţia care se stabileşte între cele doua arcade dentare în poziţiile funcţionale diagnostice.Continuitatea arcadelor dentare este intreruptă dupa extracţie ceea ce modifică nefavorabil ocluzia dentară, prin migrările dentare apărute.Modificările raportului intermaxilar este posibil să se producă în urma extracţiilor dentare, dar posibilitatea devine realitate în special după aparitia migrărilor dentare.Planul de tratament este elaborat în urma analizei ocluziei fiindcă abaterile de la criteriile ocluziei funcţionale reprezintă obstacole dificile în restaurările arcadelor dentare.

tcpd curs 14 (de la Dr. Freiman)

CONECTORII PRINCIPALI

Definirea şi caracterizarea clinico-terapeutică a conectorului principal.

Conectorii principali sunt elemente transversale ale protezei parţiale scheletate care unesc componentele protezei de pe o parte a arcadei cu cele de pe partea opusă.În functie de tipul de proteză, conectorii principali unesc fie şeile de pe hemiarcadele opuse între ele, fie o şa cu elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare de pe hemiarcada opusă.Conectorii principali sunt elemente esenţiale în asigurarea succesului tratamentului, deoarece o alegere greşită a formei, dimensiunii sau a plasării conectorului principal poate determina imposibilitatea celorlalte componente ale protezei scheletate de a-şi exercita normal funcţiile pentru care au fost concepute. Pentru a corespunde cerinţelor, conectorii principali au o serie de caracteristici comune, indiferent de tipul conectorului sau al protezei, dar şi caracteristici speciale în funcţie de maxilarul la care se aplică (superior, inferior), tipul de edentaţie şi caracteristicile anatomice ale câmpului protetic.1. Caracteristicile comune ale conectorilor principali sunt : rigiditatea, profilaxia ţesuturilor

câmpului protetic şi confortul pacientului.

- Rigiditatea - reprezintă capacitatea conectorului principal de a rezista la forţele ce tind să-l îndoaie sau să-l torsioneze, dezechilibrând astfel proteza.În trecut se foloseau pentru sprijinul mixt elastic conectori principali cu un anumit grad de elasticitate, dar datorită traumatizării ţesuturilor cu care veneau în contact şi neasigurării unei rezistenţe corespunzatoare din punct de vedere mecanic, acest tip de conector principal nu se mai foloseşte.Rigiditatea conectorilor principali se obţine prin mai multe elemente, şi anume: dimensiunile conectorilor (lăţime, grosime), forma secţiunii conectorilor (în special cei mandibulari, ovalară), şi structura fizico-chimică a materialului din care sunt realizaţi conectorii.Rigiditatea conectorilor principali reprezintă o necesitate funcţională indispensabilă, astfel incât atunci când proteza este supusă forţelor masticatorii, să se asigure repartizarea în mod uniform a presiunilor pe întreaga suprafaţă de sprijin a câmpului protetic , reprezentată de sprijinul dento-parodontal şi muco-osos al protezei.Numai prin asigurarea rigiditaţii conectorului principal, celelalte componente ale protezei işi pot îndeplini corect funcţiile, având un suport stabil pe câmpul protetic.

- Profilaxia ţesuturilor câmpului protetic - această caracteristică a conectorilor principali se referă la faptul că nu trebuie să existe nici o suferinţă a ţesuturilor parodontale marginale, sau a mucoasei bucale, care să fie cauzată de conectori în timpul funcţiunilor, static sau la inserţia şi dezinserţia protezei.Pe câmpul protetic maxilar şi mandibular există zone care nu suportă presiuni. Aceste zone sunt ocolite de proteză, sau dacă proteza le acoperă, sunt despovarate prin folierea modelului funcţional cu ceară de grosime variabilă.Aceste zone denumite, zone protetice negative, sunt :La maxilar :- parodonţiul marginal - se va ocoli de proteză la o distanţă de 5 mm. Daca tipul de proteză ales necesită trecerea peste parodonţiul marginal şi papila interdentară, se impune despovararea prin folierea cu ceară de grosime 0,2 mm. Nu este indicat să se depăşească această grosime deoarece se crează un spatiu retentiv, în care pot pătrunde resturi alimentare, care produc iritaţie parodontală şi carie ;- papila incisivă, este sensibilă la presiunile exercitate de proteză , care pot duce la tulburări vaso-motorii şi trofice.Acestea pot avea un efect negativ şi asupra ţesuturilor parodontale şi a mucoasei palatine din zonă. Papila incisivă va fi ocolită sau dacă este necesară acoperirea ei, va fi foliată cu ceară de grosime 0,2 - 0,3 mm.- rugile palatine, nu sunt de obicei acoperite de proteză deoarece au un rol important în fonaţie şi în percepţia gustativă. Dacă totuşi conectorul principal, respectiv placa palatinală, trece peste acestea, se foliază cu ceară în grosime de 0.2 - 0.3 mm.- rafeul median, trebuie despovărat când se prezintă sub forma unei creste ascuţite sensibilă la palpare. Folierea se face în grosime de 0,3-0,4 mm.- torusul palatin, va fi foliat cu ceară de grosime de 0.5 -1 mm atunci când este de dimensiune mică sau medie. Un torus de dimensiune mare va fi fie ocolit de conectorul principal, fie îndepărtat chirurgical.

La mandibulă :- parodonţiul marginal şi torusul mandibular vor fi tratate ca la maxilar frenul limbii şi inserţia planşeului bucal determină alegerea şi plasarea conectorului principal. Acesta nu trebuie să jeneze absolut de loc mişcarea acestor formaţiuni.- mucoasa procesului alveolar în zona linguală, în dreptul conectorului principal, trebuie despovărată în funcţie de :

Sprijinul protezei, rezilienţa mucoasei crestelor terminale, înclinarea şi retentivitatea anatomică a procesului alveolar (0,3 - 2mm).

În concluzie profilaxia ţesuturilor câmpului protetic se face astfel:1- folierea sau ocolirea zonelor ce nu suportă presiuni2- aşezarea conectorilor la distanţa de inserţia planşeului bucal şi de parodonţiul marginal al dinţilor restanţi3- marginile conectorilor se modelează şi prelucrează astfel încât să nu lezeze părţile moi, iar întâlnirea între componentele protezei să se facă în unghiuri rotunjite.

- Confortul pacientului. Pentru realizarea acestei caracteristici conectorul principal trebuie să aibă un traseu şi o formă care să-l facă cât mai puţin perceptibil de către pacient.Confortul pacientului nu trebuie neglijat deoarece, de multe ori, poate reprezenta una din cauzele eşecului tratamentului.Confortul pacientului se realizează prin :- simetria conectorului faţă de linia mediană- trecerea de la o hemiarcadă la cealaltă să se facă pe un traiect perpendicular pe linia medio-sagitală a câmpului protetic- grosimea conectorului principal este aleasă astfel încât să nu schimbe pe cât posibil conturul ţesuturilor cu care acesta vine în contact sau le acoperă. Formele plate sunt cele mai indicate din punct de vedere al confortului, dar nu întotdeauna şi din cel al rezistenţei. La maxilar, unde conectorii pot avea o întindere mai mare decât la mandibulă, conectorii principali vor fi cât mai plaţi pentru a nu fi percepuţi de limbă. La mandibulă, unde datorită cerinţelor de rezistenţa bara nu poate fi făcută plată, conectorul va avea pe secţiune o formă ovalară.- plasarea conectorului principal în zone cu funcţionalitate redusă pentru a nu fi perceput de către pacient. Conectorul principal nu trebuie să jeneze mişcările formaţiunilor mobile (limbă, văl palatin, planşeu bucal). O zonă importantă ce trebuie pe cât posibil evitată este zona rugilor palatine, pentru a nu exista interferenţe cu limba în timpul fonaţiei.- reproducerea fidelă a conturului anatomic al zonelor pe care conectorul principal le acoperă. Aceasta duce la o mai mică sesizare a acestuia de către limbă.- reproducerea la maximum a acoperirii ţesuturilor de către conectorul principal, dar fărăp a afecta rezistenţa sau rigiditatea, sau a produce leziuni de decubit.- suprafaţa externă a conectorului trebuie să fie lustruită perfect pentru a se evita retenţia de resturi alimentare şi a permite alunecarea formaţiunilor mobile.

Caracteristicile comune ale conectorilor principali au, după cum s-a văzut mai sus, o importanţă mare în succesul tratamentului. Deoarece unele caracteristici sunt în contradicţie cu altele, de exemplu confortul cu rezistenţa şi rigiditatea, nu există un tip de conector principal care să satisfacă la maximum toate aceste cerinţe. De aceea, la conceperea protezei, medicul trebuie să facă un compromis ce va fi influenţat de experienţa medicului precum şi de posibilităţile tehnicianului şi condiţiile materiale şi tehnice de laborator.

tcpd curs 15 (de la Dr. Freiman)

MATERIALE UTILIZATE LA CONFECŢIONAREAPROTEZEI SCHELETATE

Aliajele din care se realizează protezele scheletate trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici:- rigiditate mare la grosimi mici,

- rezistenţa mecanică mare (duritate),- rezistenţă la coroziune în mediul bucal,- să fie inert şi stabil chimic,- rezistent la oxidare,- să fie bine tolerat de ţesuturile cavităţii bucale,- să nu aibă gust,- modul de elasticitate mare,- să nu poată fi lustruit cu un luciu perfect şi de durată,- să fie facil de prelucrat în laboratorul de tehnică dentară,- în stare topita să curgă usor, astfel încât să se poată realiza turnături de mare precizie.

Aceste caracteristici sunt îndeplinite de aliaje de aur platinat, dar mai ales de stelite (aliaje de crom-cobalt).

ALIAJELE DE AUR PLATINAT

Aliajele de aur platinat sunt reprezentate de : aliajul de aur 833 la mie cu 120 la mie platină, şi de aliajul de aur 750 la mie cu 120 la mie sau 150 la mie platină.Aliajul de aur 833 la mie + 120 la mie platină - conţine puţin argint şi cupru. Prezenţa platinei sporeşte rezistenţa la oxidare şi creşte mult menţinerea lustrului. Aliajul are următoarele proprietăţi fizico-chimice :- culoarea este galben-gri- coeficientul de contracţie la răcire este de 1-1,2% şi este total compensat de expansiunea pereţilor tiparului,- rezistenţa la rupere şi duritatea sunt foarte mari,- rezistenţa la coroziune este de asemenea bună,- în stare topită materialul este foarte fluid, putându-se obţine astfel de turnături fine,- valoarea lucrării se menţine deoarece aliajul se poate recupera în urma rafinării.

Aliajul de aur 750 la mie+120 la mie platină - conţine cupru în procent ridicat şi argint. Conţinutul bogat în cupru conferă o duritate şi flexibilitate mai mari decât ale aliajului 833.

Aliajele de aur au următoarele caracteristici :- sunt grele, aceasta constituind un avantaj la mandibulă, dar un dezavantaj la maxilar,- sunt flexibile, ceea ce obligă la confecţionarea unor conectori principali şi secundari mai voluminoşi, dar şi a unor croşete turnate mai subţiri- preţul de cost este foarte ridicat.

ALIAJELE DE CROM-COBALT ( STELITE )

Aceste aliaje conţin cobalt aprox. 65%, crom 30%, iar restul molibden, siliciu, carbon, nichel, magneziu, tungsten, aluminiu. Denumirea acestor aliaje-stelite- provine de la faptul că au un luciu deosebit care nu se modifică în timp. Fiecare element din compoziţia aliajului îi conferă anumite calităţi, şi anume:- cromul, creează rezistenţa la oxidare, coroziune şi conferă un luciu persistent, dar în cantitate mare are efecte negative asupra rezistenţei şi elasticităţii,- cobaltul, participă la stabilirea chimică a aliajului şi conferă rigiditatea, duritatea şi fluiditatea

necesară unei bune turnături,- molibdenul, creează structura foarte fină a aliajului şi măreşte rezistenţa la coroziune, rupere şi flexibilitate,- nichelul, participă la creşterea ductibilitătii materialului, combate oxidarea şi îmbunătăţeşte omogenitatea structurală,- siliciul, magneziul, aluminiul împiedică oxidarea materialului şi îi măresc fluiditatea.Aliajele crom-cobalt au următoarele calităţi fizico chimice :- sunt inoxidabile şi rezistente la acţiunea acizilor şi bazelor,- greutatea specifică este mică în comparaţie cu cea a aliajelor de aur,- intervalul de topire este mai ridicat decât la aliajele de aur,- coeficientul de contracţie este de 1,7-2,3% şi este compensat în cea mai mare parte de expansiunea tiparului- au o duritate foarte mare,- rezistenţa la rupere este bună, favorizând confecţionarea unor conectori principali şi secundari cu un volum redus.Alegerea materialului protezei trebuie să se facă în funcţie de avantajele şi dezavantajele fiecărui material şi de eventualele cerinţe exprese ale pacientului când acestea nu influenţează negativ calităţile protezei.

STUDIUL CLINIC AL EDENTAŢIEI TOTALE

DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE:

Prin edentaţie totală înţelegem lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală produsă după erupţia lor.

Această precizare este necesară deoarece edentaţia totală trebuie diferenţiată de anodonţia totală.Prin anodonţia totală se înţelege lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală datorită absenţei mugurilor dentari, manifestându-se prin lipsa erupţiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generată de lezarea lor în faza de proliferare. Cauza este dată de o boală generală gravă a mamei care perturbă dezvoltarea normală a ectodermului embrionului. Displazia ectodermică este caracterizată şi prin lezarea altor organe care provin din ectoderm: piele uscată, păr friabil, unghii friabile, secreţie sudorală redusă, sindactilie, polidactilie, etc. Asemenea cazuri sunt extrem de rare şi copiii născuţi cu astfel de malformaţii nu sunt compatibili vieţii.Edentaţia totală se poate întâlni la maxilar şi se numeşte edentaţie totală maxilară, la mandibulă - edentaţie totală mandibulară sau la ambele maxilare - edentaţie totală bimaxilară. Când la nivelul unei arcade se constată prezenţa a 1-2 dinţi restanţi (sau chiar 3 dinţi când cei 2 sunt unul lângă altul) vom folosi termenul de edentaţie subtotală.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI TOTALE:Există 2 afecţiuni mari:1. Caria dentară şi complicaţiile ei – reprezintă cauza principală a edentaţiei totale. Lipsa de educaţie sanitară din partea populaţiei, care fie că neglijează tratamentul, fie că refuză tratamentul, preferând extracţiile dentare care continuă să fie pe primul loc. 2. Parodontopatia - cauză, frecvent răspândită. Afecţiunea debutează insidios şi se caracterizează prin distracţia progresivă a ţesuturilor de susţinere a dinţilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar, ligamentul alveolo-dentar sau desmodonţiul) urmată de mobilizarea şi apoi de eliminarea spontană sau extracţia dinţilor datorită complicaţiilor dureroase sau disfuncţiilor ocluzale pe care le provoacă. Ultima formă evolutivă responsabilă de pierderea unităţilor odonto-parodontale este parodontita marginală cronică profundă. Afectarea osului alveolar în cadrul acestei boli este însoţită de resorbţii şi atrofii osoase accentuate, provocând astfel situaţii cu totul nefavorabile protezării.

3. Alte afecţiuni - mai rar întâlnite. Apar de obicei în patologia maxilo-facială. Dintre acestea enumerăm: - procese infecţioase ale părţilor moi sau ale oaselor (osteomielite), - tumori care necesită rezecţii osoase întinse asociate cu extracţii, - traumatisme faciale care impun extracţia dinţilor din linia de fractură.- iatrogenia – tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei..

SIMPTOMATOLOGIE:

Există 2 termeni:Simptomatologia se referă la acuzele subiective prezentate de bolnav. Semn – constatarea anumitor leziuni de către medic fără participarea bolnavului prin conversaţie.Simptoatologie: Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului dento-maxilar:- masticaţia, - fizionomia,- automenţinerea, - fonaţia. Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu toate funcţiile.

Tulburări masticatorii:

Tulburările masticatorii importante apar la pacienţii cu extracţii multiple recente sau după ablaţia unor punţi. Lipsa arcadelor dentare face imposibilă incizia, zdrobirea şi măcinarea alimentelor.- Tulburările masticatorii apar fie la pacientul neprotezat, fie la pacientul protezat.- pacientul neprotezat vine pentru protezare şi dorim să aflăm cauza protezării (ex. „Să pot mânca”).- pacientul protezat:Tulburări masticatorii evidente pot apare şi în cazul unor pacienţi vechi purtători de proteze totale mobilizabile, care după extracţia ultimilor dinţi constată o mare instabilitate a protezelor.Tulburări masticatorii pot apare şi în cazul unui edentat total protezat prin proteze totale. În aceste situaţii rolul medicului este hotărâtor în stabilirea cauzei. Poate fi vorba de proteze totale noi care pot fi adaptate prin simple retuşări: pot fi proteze noi sau vechi cu aspect necorespunzător fie a bazei protezelor, fie a arcadelor dentare artificiale, fie a contactelor ocluzale. Tulburările masticatorii în aceste situaţii se datoresc lipsei menţinerii şi stabilităţii protezelor. Deficienţele grave ale protezelor impun o nouă restaurare protetică.

Tulburări fizionomice:

- prăbuşirea etajului inferior al feţei cu adâncirea şanţurilor peribucale şi dispariţia roşului buzelor provoacă senzaţia de îmbătrânire bruscă, cu efecte care pot afecta puternic psihicul bolnavului. Această tulburare poate merge până la adevărate complicaţii psihice. Prevenirea sau tratarea acestor efecte nu poate fi făcută decât printr-o protezare imediată corectă, asociată cu psihoterapie.- culori, mărimi neadecvate fizionomic.

Tulburări fonetice:

Cavitatea bucală are un rol esenţial în emiterea sunetelor fonetice articulate.- foarte rar pacientul vine pentru fonaţie (actorii).

Tulburări psihice:

Tulburările masticatorii, fizionomice şi fonetice care apar în urma edentaţiei totale vor afecta în mod inevitabil şi starea psihică a pacientului. Apar dereglări în comportamentul normal al pacientului:- nu poate ieşi din casă fără dinţi – se creează complexe.- pierderea încrederii în propria persoană.EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

Edentaţia totală va evolua în timp prin producerea unor modificări morfologice şi funcţionale ale aparatului dento-maxilar care vizează structura osoasă, mucoasa fixă, musculatura şi articulaţia temporo-mandibulară. Gravitatea acestor modificări este diferită de la caz la caz. După examinare se scrie prognosticul:- favorabil cu prognostic bun;- relativ favorabil;- nefavorabil cu prognostic rezervat.

Evoluţia favorabilă se petrece în condiţiile în care:- pierderea dinţilor a fost de etiologie carioasă- edentaţia e urmată de o restaurare protetică corectă- individ sănătos cu stare generală bună- sistem nervos echilibrat- vârsta nu prea înaintată

Evoluţia nefavorabilă poate fi prognosticată când:- etiologia pierderii dinţilor a fost parodontopatia;- pacientul refuză protezarea (mult timp a stat neprotezat);- starea generală este afectată prin prezenţa unor boli generale dismetabolice (boli cronice sau endocrine);- vârsta avansată – osteoporoza intervine mai intens;- sistem nervos dezechilibrat (consumatori de toxice: alcool, alte cauze).

Evoluţia nefavorabilă poate fi ameliorată, încetinită, prin aplicarea tratamentului protetic optim. Dar chiar şi în aceste condiţii, la pacienţii vârstnici modificările evolutive nu pot fi oprite deoarece merg în strânsă legătură cu procesul de îmbătrânire.

MODIFICĂRILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR LA EDENTATUL TOTAL

În urma edentaţiei totale apar modificări structurale şi funcţionale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, musculaturii, limbii şi articulaţiei temporo-mandibulare.

Modificările osoase- sunt primele care apar după extracţia dinţilor. - procesul alveolar al oaselor maxilare, parte componentă a paradonţiului de susţinere seva transforma în creastă alveolara reziduală, denumită frecvent creastă alveolară, creastă reziduală sau creastă edentată.- procesul de remaniere şi de transformare osoasă începe imediat după extracţia dinţilor şi continuă toată viaţa. După extracţie, se petrec 2 etape de evoluţie postextracţională în cazul pacientului edentat:1. Etapa imediată, care se întinde de-a lungul primului an şi se derulează alert. Are 2 faze: prima durează 2 luni, iar a 2-a durează între 1-2 ani.2. Etapa continuă, care continuă prima etapă şi durează tot timpul vieţii şi se desfăşoară mai lent.

Fiecare dintre aceste etape trece la rândul ei prin diferite faze.

1. Etapa imediată.Faza 1 este imediată extracţiei dentare.Plaga postextracţională suferă anumite modificări:- proces rapid de resorbţie osoasă a marginilor alveolei. Este necesar ca această margine sădispară, ca, concomitent să înceapă procesul de epitelizare (după 2 săptămâni trebuie să apară epitelizarea care deşi nu este completă se poate lua amprentă). Concomitent coagulul sanguin se transformă în structură osoasă. După 2 luni alveolele conţin ţesut osos imatur. Faza a 2-a. Diminuarea masei osoase se produce în continuare prin resorbţie şi atrofie. După 1 an diminuarea masei osoase este de 2-3 mm la maxilar şi de 4-5 mm la mandibulă. Resorbţia presupune diminuarea până la dispariţie a unui organ care devine inutil organismului, ca urmare a încetării funcţiilor pentru care a fost creat.Atrofia este diminuarea unui organ datorită deficienţelor de nutriţie. Deficienţele de nutriţie apar de obicei în condiţiile în care au încetat o parte din funcţiile organului respectiv.

2. Etapa continuă.În etapa continuă, respectiv după perioada de un an, modificările osoase se diminuă treptat, dar rămân continue toata viaţa. În perioada celui de al doilea an pierderea osoasă din înălţime este de aproximativ 0,5 mm la mandibulă şi mai puţin la maxilar. Urmează o lungă perioadă de stabilizare, în care pierderea osoasă este de 0,1-0,2 mm pe an, până când la vârste avansate atrofia osoasă se accelerează din nou ca urmare a apariţiei osteoporozei senile.Atrofia osoasă este diferită de la caz la caz, în funcţie de particularităţile individuale. Astfel, la maxilar:- rezorbţia şi atrofia se fac concentric (centripet) în sensul că circumferinţa crestei alveolare semicşorează (se modifică direcţia de inserţie a dinţilor, baza apicală fiind mai mică decât baza coronară).La mandibulă:- totul se produce invers: rezorbţia şi atrofia – centrifug, direcţia de inserţie a dinţilor semodifică, baza apicală fiind mai mare decât baza coronară.

Datorită acestor modificări rezultă apariţia unei discordanţe între mărimea crestei alveolare la maxilar şi mandibulă, creasta mandibulară va circumscrie creasta maxilară atât în sens sagital (creasta mandibulară depăşeşte creasta maxilară) cât şi lateral (creasta mandibulară fiind în afara crestei maxilare). Astfel, apar probleme în protezare.

Factorii care influenţează rezorbţia şi atrofia osoasă la edentatul total.Sunt locali şi generali.

Factorii locali sunt:- Cauza pierderii dinţilor. Complicaţiile cariei produc atrofie osoasă mai uşoară în comparaţie cuparodontopatia, unde atrofia osoasă este alertă.- Vechimea edentaţiei. O edentaţie veche prezintă o rezorbţie şi o atrofie mai accentuată; în caz contrar structurile sunt bine reprezentate.- Calitatea extracţiilor. Extracţiile dificile, asociate cu pierderea osoasă alveolară importantă vor crea o creastă reziduală mult diminuată deja din prima fază (postextracţională). Cea mai recomandată tehnică, mai ales în cazul extracţiilor dentare în grup este extracţia alveoloplastică (regularizarea de creastă însoţită de sutură şi vindecare rapidă). În aceste condiţii creastaalveolară va rămâne la o înălţime corespunzătoare, cu contur neted, regulat. - Momentul şi calitatea protezării. Lipsa protezării produce o resorbţie de inactivitate. Este

dovedit că protezarea imediată provoacă o resorbţie modelantă prin exercitarea unor stimuli care influenţează favorabil evoluţia substratului osos. O protezare corectă, cu transmiterea judicioasă a presiunilor şi o extindere corectă a bazei protezelor sau eventual o supraprotezare, va fi benefică conservării substratului osos.- Numărul protezelor purtate. Fiecare proteză nou aplicată va grăbi gradul de atrofie osoasă un timp, după care devine constantă.- Obiceiurile vicioase. Orice parafuncţie care prelungeşte timpul de exercitare a forţelor ocluzale asupra zonei de sprijin, va grăbi atrofia ososasă. Trismusul este catastrofal pentru structurile osoase. - Încărcătura ocluzală. Poate să apară în edentaţia totală unimaxilară având ca antagonişti arcada natu-rală sau punţi dentare. Forţele masticatorii crescute ce apar, vor provoca atrofia osoasă, care se referă la gradarea forţei ce acţionează asupra substratului osos. Forţele la nivel liminar întreţin metabolismul local, cele supraliminare realizează presiuni şi tracţiuni exagerate asupra osului favorizând procesele de resorbţie şi atrofie, pe când cele sublimare neavând gradientul necesar realizării unor stimuli duc tot la resorbţie şi atrofie. - Igiena orală – influenţează rezorbţia şi atrofia.- Structura scheletului facial. Poate să ofere oarecare corespondenţă. Astfel, la brahicefali (faţa rotundă), resorbţia şi atrofia interesează mai mult zonele laterale în timp ce la dolicefali (faţa înaltă şi îngustă) resorbţia este mai redusă în aceste zone.

Factorii generali ce intervin în resorbţia şi atrofia osoasă:- Starea generală de sănătate – rezorbţia se accelerează.- Vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă, atrofia osoasă se accentuează ca urmare a încetinirii procesuluimetabolic dar mai ales datorită instalării osteoporozei senile.- Sexul. Sexul feminin este mai vulnerabil unei evoluţii nefavorabile. Se incriminează aici tulburărileendocrine şi osteoporoza postmenopauză.

Proteza totală este un corp fizic rezultat al colaborării dintre medicul stomatolog şi tehnicianul dentar, prin mai multe faze clinice şi de laborator.

tcpd curs 2 (de la Dr. Freiman)

CÂMPUL PROTETIC

Definiţie:Câmpul protetic reprezintă totalitatea ţesuturilor pe care se sprijină proteza şi cu care proteza vine în contact. Se disting două zone ale câmpului protetic:Zona de sprijin. Este reprezentată de componenta câmpului protetic care suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, fiind adaptată structural în acest sens. Este compusă din substratul osos ce reprezintă baza de sprijin pentru protezele totale şi din mucoasa fixă care acoperă structurile osoase.Zona de succiune. Delimitează la periferie şi în exterior câmpul protetic. Este alcătuită din zona de mucoasă pasiv mobilă, (mucoasa fundurilor de sac vestibulare, fundul de sac lingual), şi din mucoasa mobilă de la nivelul obrajilor, buzelor şi limbii care vine în contact cu suprafaţa lustruită a protezei.

CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

1. Zona de sprijina. Substratul osos- suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei;- prin baza osoasă şi mucoasa fixă acoperitoare, este capabilă să suporte presiuni până la 1,6 Kg/cm2;- este reprezentat de bolta palatină alcătuită în principal din elemente ale osului maxilar (apofizele palatine în regiunea anterioară), la care se mai adaugă şi lamele orizontale ale osului palatin (în regiunea posterioară). - elementele osoase ale osului maxilar sunt:- creasta edentată, - tuberozităţile maxilare, - bolta palatină (apofizele palatine).

Bolta palatină

1. Fosa incisivă; 2. Alveolele dentare; 3. Sutura mediană intermaxilară; 4. Sutura palato-maxilară; 5. Lama orizontală a palatinului; 6. Canalul palatin posterior:7. Canalele palatine accesorii; 8. Spina nazală posterioră;

Creasta edentată- provine din apofiza alveolară a osului maxilar. - când procesul alveolar ajunge edentat, alveolele, care conţineau rădăcinile, se umplu cu os de neoformaţie,devenind "creastă alveolară" sau mai corect spus creastă edentată. Creasta edentată are o morfologie individualizată, variabilă în funcţie de etiologia edentaţiei, cronologia pierderii dinţilor, modul în care au decurs extracţiile. - datorită gradului de atrofie diferit, se întâlnesc creste de înălţime mare, medie, mică sau denivelate, cres-te late sau înguste, dispărute parţial sau total.- practic, la nivelul crestei edentate trebuie să distingem un versant extern, unul intern şi o muchie. Versantul extern poate fi retentiv, neretentiv sau neutru. - gradul de atrofie al crestelor edentate maxilare avansează în timp, determinând o reducere concentrică aarcului alveolar. Reducerea este concentrică (centripetă), întrucât resorbţia şi atrofia osoasă urmează axul de inserţie al dinţilor. Atrofia este încetinită la nivelul trenurilor buzei superioare şi bucale laterale, unde există solicitări exercitate de inserţiile musculare sau ligamentare. Datorită acestui fapt, arcul crestei edentate maxilare ia o formă pentagonală, nefavorabilă protezării, întrucât, din considerente fizionomice, se impune montarea dinţilor în afara crestei edentate.

Concluzie:- crestele înalte şi cu versante neutre sunt favorabile protezării; - crestele mici şi înguste, retentive, denivelate, hiperdezvoltate sunt nefavorabile.

Tuberozităţile maxilare- se află în zonele distale ale crestei edentate şi sunt reprezentate de două proeminenţe osoase ce con-tinuă creasta edentată. - au un versant extern şi unul intern. Se mai distinge un pol inferior şi unul posterior (distal). Versantulextern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Pentru amprentare este important de remarcat dacă versantul vestibular sau polul posterior este sau nu retentiv, în sensul scoaterii şi introducerii protezei. Când retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei, motiv pentru care se va indica corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor tuberozităţi.- au rol important în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare. Cele mai favorabile sunt cele bine repre-zentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă, caracterizate prin absenţa reliefului osos, sunt inapte să asigure stabilitatea protezelor. Polul inferior poate fi hipertrofiat, procident, situaţie în care se reduce distanţa faţă de creasta antagonistă, de unde şi imposibilitatea de a introduce proteza din lipsă de spaţiu. Astfel se impune corectarea sa chirugicală, situaţie care poate apărea şi în cazul retentivită-ţilor accentuate vestibulare, neparalele care împiedică inserţia protezei.

Bolta palatină - este alcătuită în cele două treimi anterioare din apofizele palatine ale osului maxilar şi în treimea poste-rioară din lamele orizontale ale osului palatin (os pereche). - pe linia mediană aceste oase se unesc, formând sutura intermaxilară. - apofizele palatine şi lamele orizontale se unesc între ele formând sutura palatină transversală unde, lanivelul liniei mediane a maxilarului, se poate pune în evidenţă prezenţa torusului palatin. Acesta este o proeminenţă osoasă, având o mărime, formă şi localizare diferită. Poate fi rotunjit, alungit, fusiform, situat în treimea anterioară, mijlocie sau posterioară a palatului. Alteori se extinde, pe o lungime mai mare, cuprinzând 2/3 ale palatului. - aceste formaţiuni trebuie foliate pe model pentru că nu suportă presiune. în felul acesta se evităeventualele decubitusuri provocate de contactul intim al protezei cu zona torusului care este acoperit de o mucoasă subţire şi tot odată se previne bascularea protezei. Când torusul palatin se extinde până în zona de închidere distală, acesta provoacă dificultăţi în asigurarea închiderii interne (etanşeităţii interne) a protezei.- în regiunea anterioară a bolţii palatine, pe linia mediană, imediat înapoia crestei edentate, este situată gaura incisivă; - bolta palatină îşi modifică mărimea şi forma în urma resorbţiilor accentuate: devine mai mică, limitând în felul acesta suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. În aceste cazuri, apofiza zigomato-alveolară, gaura palatină anterioară (incisivă) care nu face parte din suprafaţa de sprijin, ajung la nivelul crestei edentate în zona molarului prim superior. Acesta provoacă dificultăţi atât în realizarea închiderii marginale, cât şi în recepţionarea presiunilor masticatorii transmise de proteză.

b. Substratul mucos.La nivelul zonei de sprijin, substratul osos este acoperit de mucoasa fixă. Principala deosebire constă în faptul că mucoasa fixă aderă la planul osos subiacent, fie direct,

fie prin interpunerea unui strat de ţesut conjunctiv submucos.Astfel, în treimea anterioară a palatului şi muchia crestei edentate, mucoasa fixă cu cele două straturi ale sale se insera direct pe os, prin intermediul periostului. În celelalte zone, între ea şi periost se interpune un strat de ţesut conjunctiv submucos, care îi oferă un grad mai mare de înfundare, de deformare verticală, respective rezilienţă mărită. În condiţii normale rezilienţă diferă în funcţie de zone.Rezilienţa diferită a mucoasei determină alegerea materialului de amprentă, astfel:- pentru câmpuri protetice moi, folosim materiale moi, fluide; - pentru câmpuri protetice tari, folosim materiale de amprentă consistente.În condiţii favorabile, întreaga suprafaţă a câmpului protetic este acoperită cu o mucoasă groasă, bine vascularizată, aderentă de periost, cu aspect de duritate. Alteori, mucoasa este subţire, atonă, slab vascularizată, puţin rezistentă la presiunile masticatorii. Este aşa numitul "câmp protetic dur". În alte cazuri stratul mucos este prevăzut cu o submucoasă bine reprezentată însă legătura cu periostul este deficitară, rezilienţa este accentuată, şi în plus, apar posibilităţi de glisare laterală a mucoasei pe plan osos. Acesta este aşa numitul "câmp protetic moale". O astfel de mucoasă apare în condiţiile unor proteze cu bază necorespunzătoare care presează nefiziologic asupra zonei de sprijin sau în condiţiile alegerii şi montării defectuoase a dinţilor artificiali. O astfel de fibromucoasă se hipertrofiază treptat, devine mobilă, flotantă la cele mai mici solicitări, ia aspect de "creastă de cocoş", impunându-se măsuri de excizie chirurgicală. în funcţie de tipul de câmp dur sau moale, cu rezilienţa mică sau mare, se folosesc tehnici şi materiale de amprentare în mod diferenţiat.

2. Zona de succiunea. Mucoasa pasiv mobilă:Mucoasa pasiv mobilă este situată la limita dintre mucoasa fixă şi mucoasa mobilă. Între ea şi periost se interpune un strat submucos, care îi permite o mobilizare faţă de planul osos, sub acţiunea manevrelor efectuate de medic, în timpul funcţionalităţii aparatului dento-maxilar. Localizare:Mucoasa pasiv mobilă se situează în apropierea fundurilor de sac vestibulare şi la nivelul liniei "Ah", în regiunea posterioară a câmpului protetic maxilar, la trecerea între palatul dur şi vălul palatin. în vestibul mărgineşte versantele vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare. Poate fi sub formă de linie sau bandă de mucoasă cu o lăţime de 1-3 mm. Cu cât este mai lată şi mai aproape de fundurile de sac, cu atât realizează o succiune internă mai bună, implicit o menţinere favorabilă. La nivelul de trecere între palatul dur şi moale, zona neutră poate fi de lăţime variabilă (1-3 mm), în funcţie de poziţia vălului palatin. Se reperează prin pronunţarea vocalei "A" sau manevra Valsalva.Succiunea internă este realizată la nivelul acestei zone de mucoasa pasiv mobilă datorită elementelor glandulare, adipoase şi ţesutului conjunctiv lax, care permite o înfundare a marginilor protezei şi o închidere marginală ermetică de ventil..

b. Mucoasa mobilă.Mucoasa mobilă sau activ mobilă tapetează obrajii, buzele, vălul palatin şi pilierii. Ea este mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente sau din apropiere în toate sensurile, spre deosebire de mucoasa pasiv mobilă care se deplasează numai în două sensuri. Din acest motiv marginile protezei nu se vor extinde la nivelul inserţiilor musculare şi ligamentare, care prin contracţie îndepărtează proteza de pe câmpul protetic.Mucoasa mobilă poate contribui la realizarea unei succiuni externe, în cazul în care aceste formaţiuni sunt ocolite sau când grosimea protezelor este astfel concepută încât să nu împiedice funcţionalitatea musculaturii şi ligamentelor de la periferia câmpului protetic.! Succiune internă fără succiune externă nu se poate.

CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

1. Zona de sprijin.a. Substratul osos.Substratul osos are o întindere mai mică decât la maxilar fiind reprezentat de creasta edentată mandibulară. Pe faţa externă a mandibulei se găseşte linia oblică externă având un traiect oblic ascendent, din apropierea unghiurilor infero-externe ale mentonului, la marginea anterioară a apofizei coronoide. Pe aceasta se insera următorii muşchi: pătratul brbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului şi în dreptul molarilor muşchiul buccinator. Când resorbţia este accentuată, linia oblică externă se apropie de marginea crestei edentate, împreună cu inserţia buccinatorului, constituind un element de instabilitate a protezei în cazul includerii fibrelor musculare ale acestui muşchi în suprafaţa de sprijin a plăcii protetice. Deasupra liniei oblice externe, între apexurile premolarilor inferiori se situează un orificiu rotund, locul de emergenţă al pachetului vasculo-nervos mentonier, orificiu numit gaura mentoriană. Pe măsură ce creasta edentată şi corpul se resorb, gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei, pachetul vasculo-nervos mentonier fiind inclus sub şaua protezei. Pentru a evita compresiunile însoţite de algii se indică folierea acestei zone.Pe faţa internă a mandibulei, corespunzător liniei oblice externe este situată linia milohioidiană sau creasta oblică internă. Ea are un traiect ascendent spre distal, mergând din apropierea apofizelor genii spre ramura ascendentă, cu a cărei margine anterioară ia parte la formarea trigonului retromolar. În zona anterioară serveşte ca inserţie muşchiului milohioidian, iar posterior muşchiului constrictor superior al faringelui şi ligamentului pterigomandibular care reprezintă zona distală a şeii protetice mandibulare. Linia oblică internă fiind proeminentă şi reprezentând locul de inserţie a acestor fibre musculare cu direcţie perpendiculară, reprezintă limita inferioară a plăcii protetice. În cazul când această linie este rotunjită şi neretentivă, marginea protezei se poate extinde sub ea.În regiunea anterioară a feţei interne, pe linia mediană se găsesc 4 proeminenţe osoase:- apofizele sau procesele genii, pentru inserţia muşchilor geniogloşi (superior) şi a muşchilor geniohioidieni(inferior). - în dreptul premolarilor, deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, de o parte şi alta două proe-minenţe osoase rotunjite, numite torus mandibular, care crează dificultăţi în protezare, impunându-se măsuri de despovărare sau când dimensiunile sunt exagerate, rezecţia chirurgicală.Creasta alveolară mandibulară este diferită ca aspect, pe măsură ce resorbţia ei avansează. Datorită vascularizaţiei mai slabe a osului mandibular resorbţia este mai accentuată, la început centripetă frontal şi centrifugă spre zonele laterale, ca în final arcul mandibular să se lărgească. Resorbţia poate deveni atât de accentuată în timp, încât nivelul crestei să ajungă în dreptul şanţurilor vestibulare şi linguale sau chiar să fie depăşită de creastă (creastă negativă, cu prejudicii grave asupra stabilităţii protezei).În porţiunea distală a crestei edentate se găseşte tuberculul piriform. El ocupă locul trigonului retromolar şi al molarului de minte. Iniţial, această formaţiune osoasă este orizontală. Apoi, ca urmare a resorbţiei mai accentuate a porţiunii sale meziale, corespunzătoare zonei ultimului molar, faţă de zona distală care primeşte o întăritură osoasă de la marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, tuberculul piriform devine din ce în ce mai înclinat, îşi pierde consistenţa osoasă şi devine fibros. Consistenţa fibroasă se datoreşte îngroşării stratului de mucoasă supraiacentă. La locul de trecere dintre porţiunea mijlocie şi posterioară a tuberculului, se insera ligamentul pterigo-mandibular. Inserţia acestuia va delimita limita posterioară a câmpului protetic mandibular.

Corespunzător tuberculului piriform, pe faţa internă a mandibulei este dispusă nişa linguală retromolară (retroalveolară) sau "fovea retromolaris". Pereţii nişei:- Peretele extern al acestei nişe este format de tuberculul piriform, ligamentul pterigomandibular şi muşchiul constrictor superior al faringelui; - Planşeul nişei este format de tendonul muşchiului stiloglos;- Peretele posterior este format de muşchiul palatoglos.

b. Substratul mucos.Substratul mucos al zonei de sprijin de la nivelul mandibulei este format, ca şi la maxilar, din mucoasa fixă. Zona de mucoasă fixă este mai puţin extinsă şi calitativ inferioară comparativ cu cea a maxilarului. Ea acoperă creasta edentată mandibulară la nivelul muchiei şi pe cele două versante (extern şi intern).Rezilienţa mucoasei este diferită în funcţie de zone : este minimă pe muchia crestei şi la nivelul excrescenţelor osoase, iar apoi aceasta creşte treptat în regiunea vestibulară, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobilă, ca urmare a interpunerii sub mucoasă a unui ţesut conjunctiv lax. Variante de mucoase:Gradul de rezilienţa al mucoasei fixe mandibulare este determinat în principal de grosimea, duritatea şi elasticitatea acestei mucoase.1. mucoasă sănătoasă, cu o grosime suficientă, deprimabilă dar nu în exces, este capabilă să suporte aceste presiuni. 2. mucoasă subţire, palidă, puţin vascularizată, puţin elastică, reduce valoarea mecanică şi funcţională a protezei totale mandibulare. 3. mucoasă prea groasă devine prea comprimabilă şi care determină deplasări apreciabile ale bazei protezei, accelerând resorbţia crestei edentate.4. mucoasă la nivelul căreia apar bride longitudinale sau pliuri multiple longitudinale de mucoasă paralele cu creasta, flotante, mobile. Apar când atrofia osoasă nu este urmată de atrofia concordantă a mucoasei, la nivelul versantelor crestei, în regiunea linguală. După Ene, aceste bride longitudinale trebuie întinse sau împinse la periferia câmpului protetic.

2. Zona de succiunea. Mucoasa pasiv mobilă.La nivelul mandibulei, mucoasa pasiv mobilă este ştearsă, nedefinită. Deseori mucoasa fixă se continuă cu cea mobilă, fără o zonă de trecere "neutră". La nivelul mandibulei, singura zonă în care se poate pune în evidenţă mucoasa pasiv mobilă este zona vestibulară. În consecinţă, la acest nivel, putem conta pe realizarea unei etanşeităţi interne a protezei.

b. Mucoasa mobilă.Mobilitatea mare a acestei mucoase, mai ales în regiunea linguală, planşeul bucal tinde să îndepărteze proteza de pe câmpul protetic. Mobilitatea mucoasei din regiunea vestibulară este mai mică şi mai puţin periculoasă în dislocarea protezei. Ea poate fi utilizată în asigurarea etanşeităţii externe a protezei.În regiunea linguală, în zonele laterale, se constată prezenţa glandei sublinguale care poate să aibă un rol important în asigurarea etanşeităţii externe.

tcpd curs 3 (de la Dr. Freiman)

PROTEZA TOTALĂ

Proteza totală: definiţie, părţi componente. Baza protezei: materialele din care se poate executa. Dinţii artificiali: clasificarea lor din punct de vedere al formei şi al materialului din care sunt confecţionaţi. Factorii care contribuie la menţinerea şi stabilizarea protezelor totale. Biomecanica protezelor totale. Sprijinul, menţinerea şi stabilizarea lor.

Protezele totale sunt corpuri fizice realizate din diferite materiale (plastice, metelice, şi/sau ceramice), printr-o succesiune de etape clinico tehnice, în vederea restaurării morfo-funcţionale a pacienţilor edentaţi total.Protezele totale se compun din baze, şei şi dinţi artificiali. La manbidulă, baza se confruntă practic cu şeile, deoarece crestele edentate reprezintă în esenţă unica zonă de sprijin

Baza protezei Baza protezei totale poate fi realizată din structuri diferite:Baze din mase plastice: polimeri acrilici, vinilici, stirenici, copolimeri. Se prezintă sub forma de materiale termopolimerizabile, termobaropolimerizabile, autopolimerizabile şi injectabile.Acrilatul termopolimerizabil Romacril (România), Superacryl (Spofa- Cehia), Paladon (Kulzer- Germania) este astăzi materialul cel mai utilizat pentru confecţionarea bazei protelor.Compoziţie: pulberea conţine în principal polimerul, pigmenţi, plastifianţi, iniţiatorLichidul conţine în principal monomerul şi un inhibitor de polimerizare. PMMA este materialul de elecţie pentru confecţionarea bazei protezei, datorită unor avantaje pe care le prezintă acrilatul termopolimerizabil: preţ de cost redus; tehnologie de laborator relativ simplă; posibilităţi de reparare şi căptuşire ulterioară; rezistenţă la compresiune bună.Dezavantajele acestui material sunt totuşi destul de importante: modificări volumetrice la polimerizare cât şi prin imbibiţia cu lichid bucal determinând neconcordanţe între proteză şi câmp, precum şi la nivelul ocluziei. conductibilitate termică scăzută;: creşterea rezistenţei la indoire se face prin creşterea grosimii bazei protezei. acţiune toxică asupra ţesuturilor bucale prin resturile de monomer, coloranţi, microporii masei acrilice; prezintă fenomenul de îmbătrânire a acrilatului.Principala problemă a bazelor realizate din polimetacrilat de metil este reprezentată de rezistenţa mecanică modestă care determină fractura bazelor prin două circumstanţe distincte: impactul şi solicitările de oboseală la încovoiere.În prezent se constată tendinţa de înlocuire a bazelor din polimetacrilat de metil cu materiale noi, care să crească calităţile bazei protezei. Vertex™ Soft - Acrilat termopolimerizabil moale, pentru baza protezelor pe baza de metil metacrilat.Răşinile diacrilice compozite - ca materiale pentru baza protezelorPonderea răşinIlor diacrilice în confecţionarea protezelor dentare a crescut spectaculos în ultimii ani, în special în ceea ce priveşte protezele unidentare. Produse iniţial doar pentru utilizarea în cabinet, astăzi RDC au o pondere ridicată şi în laboratoarele de tehnică dentară. Răşinile diacrilice fotopolimerizabile se utilizează deja în confecţionarea bazei protezelor totale sau parţiale. Răşina colorată şi răşina pentru căptuşire (rebazare) sunt livrate sub formă monocomponentă, în ambalaje ermetice, protejate de lumină. Polimerizarea finală necesită o sursă de lumină specială puternică, nefiind recomandate lămpile pentru cabinet. Preţul de cost al acestor materiale este foarte ridicat şi mult mai populară rămâne indicaţia materialelor compozite pentru placarea componentei metalice a punţilor mixte.Dinţii artificiali clasificarea lor din punct de vedere al formei şi al materialului din care sunt confecţionaţi.

Condiţii impuse dinţilor artificiali:A. Condiţii funcţionale şi fiziologice;• Eficienţă masticatorie;• Rezistenţă la solocitările mecanice, funcţionale, parafuncţionale şi ocazionale;• Aspect estetic rezonabil cu posibilităţi de individualizare;• Restabilirea aspectului estetic al pacientului;• Fonaţie corespunzătoare;• Absenţa nocivităţii locale şi generale;B. Condiţii tehnologice;• Realizare tehnică simplă;• Posibilitatea de reparare şi reoptimizare;• Fixare durabilă în baza protezelor;C. Condiţii igienice;• Dezinfectare şi igienizare corectă;• Fară suprafeţe poroase şi fenomene de îmbătrânire;• Să nu permită dezvoltarea bacteriilor, levurilor şi a altor agenţi patogeni;• Să absoarbă o cantitate redusă de apă.D. Condiţii reclamate de către pacient;• Confort prin dimensiuni, greutate, caracter insipid, inodor;• Aspect fizionomic;• Eficienţă masticatorieE. Condiţii economice• Realizare facilă, cu costuri reduse;• Rezistenţă la depozitare;• Durabilitate.

Clasificarea dinţilor artificialiA. După materialul din care sunt confecţionaţi• Dinţi artificiali din mase plastice;• Dinţi artificiali din ceramică;Dinţi artificiali metalici;• Dinţi artificiali mixti: metalo-acrilici, metalo-ceramici.B. După formă• Anatomici• Neanatomici sau necuspidaţi• Speciali.

După formă• Anatomici sau cuspidaţi Respectă morfologia dinţilor naturali şi prezintă următoarele avantaje:• Nivel estetic corespunzător,• Eficienţă masticatorie (controversată)Dezavantaje:• Posibilitatea destabilizării protezelor în cazul unor contacte defectuoase.• Dinţii semianatomiciSunt mai uşor de montat şi echilibrat, oferă o libertate de mişcare mai mare mandibulei, cu solicitări mai reduse asupra protezelor şi câmpului.Dezavantaj:• Aspect estetic mai modest (cuspizi mai scurţi).• Dinţii neanatomici

Sunt concepuţi fără cuspizi, pentru a permite cuspidarea oriunde pe planul ocluzalAvantaje:• Versatilitate, putând fi utilizaţi cu uşurinţă şi în raporturile mandibulo-craniene de cls. II şi a III-a Angle;• Arie de contact crescută;• Solicitări orizontale minime;• Autoîntreţinere bună a raporturilor de ocluzie;• Sunt indicaţi la pacienţii cu coordonare neuro-musculară deficitară.Dezavantaje:• Nivel estetic scăzut;• Eficienţă masticatorie redusă..• Dinţii specialiSunt confecţionaţi după tehnici speciale distincte care reprezintă tehnici de autor, în vederea sporirii eficienţei masticatorii ţi stabilităţii protezei. În anumite condiţii au o eficienţă masticatorie îmbunătăţită.Dezavantaj:• Au morfologia mult diferită de cea naturală, schemele de articulare interdentară prevad suprafeţe antagoniste în monoplan ce nu permit obţinerea ocluziei balansate.

Dinţii artificiali se livrează în garnituri fixate pe o bază din material plastic prin intermediul unor benzi de ceară. Pe fiecare garnitură sunt notate tipul, mărimea, forma şi culoarea. La dinţii frontali interesează culoarea, forma, înălţimea şi lăţimea, iar la cei laterali culoarea, înălţimea, lăţimea şi relieful ocluzal.Cheile de culori pentru alegerea nuanţei dinţilor artificiali au patru grupe în funcţie de nuanţa pigmenţilor utilizaţi: a de nuanţă brună, b gălbuie, c gri-albăstruie, d roz-portocalie. Cele mai utilizatte sunt cheile Vita şi Ivoclar. La cheia vita există pentru fiecare nuanţă diferite intensităţi:A- 5 intensităţi: A1, A2, A3, A3,5, A4B- 4 intensităţi: B1, B2, B3, B4,C- 4 intensităţi: C1, C2, C3, C4.D- 3 intensităţi: D2, D3, D4.

Factorii care contribuie la menţinerea şi stabilizarea protezelor totale. Biomecanica protezelor totale. Sprijinul, menţinerea şi stabilizarea lor.

MENŢINEREA ŞI STABILIREA FORŢELOR PROTEZELOR TOTALE

ACŢIUNILE FORŢELOR

Proteza totală are cerinţe de ordin fiziologic (restaurarea funcţiilor ADM), cerinţe de ordin biologic ce vizează profilaxia câmpului protetic precum şi menţinere şi stabilitate.Menţinerea şi stabilitatea trebuie asigurată din momentul conceperii bazei protezei.Prin menţinere înţelegem împiedicarea desprinderii protezei de pe câmp – mobilizare spre vertical – se realizează integral spre baza protezei.Prin stabilitate înţelegem împiedicarea mobilizării orizontale în timpul solicitărilor. Se asigură parţial prin baza protezei. Rolul esenţial în stabilitate îl au arcadele dentare şi rapoartele de ocluzie. Menţinerea şi stabilitatea sunt influenţate de forţe ce acţionează în 2 sensuri:- unele de menţinere şi altele de dislocare.

Forţele dislocante:- sunt forţe verticale şi orizontale de natură, intensitate şi durată diferită care se pot combina

rezultând forţe oblice.Forţe verticale:- sunt gravitaţia, presiunile ocluzale, formaţiunile mobile periferice, alimentele lipicioase.

Gravitaţia:- are acţiune verticală, continuă, tinzând să desprindă proteza maxilară;- este dislocantă la maxilar şi stabilizatoare la mandibulă;- intensitatea forţei de dislocare depinde de greutatea protezei (aprox. 15g astfel încât gravitaţia nu are un rol important)

Presiunile ocluzale:- apar în masticaţie, având componente verticale şi au un caracter intermitent.;- acţionează dislocant când cuspizii vin în contact cu versantele;- componenta verticală a forţei are efect basculant, desprinderea întâlnindu-se la hemiarcada opusă.- dacă forţa acţionează frontal, desprinderea se face distal.

Formaţiuni mobile periferice:- muşchii, ligamentele, bridele, pot mobiliza în sens vertical dacă acţionează perpendicular pe periferia câmpului protetic, iar marginea protezei nu le ocoleşte.

Alimente lipicioase:- acţiunea prin interpunerea lor între arcade dislocă protezele în momentul deschiderii gurii prin aderenţa concomitentă la suprafaţa maxilarului şi a mandibulei.

Forţe orizontale:- sunt presiunile ocluzale şi forţele maxilare.

Presiunile ocluzale:- forţa verticală se descompune pe planul înclinat al cuspidului într-o serie de componente, între care şi cea orizontală;- valoarea forţei orizontale este direct proporţională cu înclinarea pantei cuspidiene şi cu intensitatea forţei aplicate;- la nivelul ocluziei apar forţe pur orizontale la indivizi cu stereotip dinamic trecător.

Forţe musculare:- musculatura periprotetică (buze, obraji, limbă) prezintă o forţă cu dominantă orizontală;- muşchii acţionează dislocant când spaţiul ocupat de proteză nu se situează în zona de echilibru dintre muşchii limbii pe de-o parte şi buze, respectiv obraji pe de altă parte;- respectarea zonei neutrale este mult mai importantă la mandibulă unde marginile sunt de 2 x mai întinse, iar musculatura periprotetică este mai puternică şi mai activă.

FORŢE CARE CONTRIBUIE LA MENŢINEREA ŞI STABILITATEA PROTEZELOR TOTALE

1. Menţinerea protezei, respectiv contracararea forţelor verticale dislocatoare se realizează prin mijloace fizice: - adeziunea, - succiunea, - presiunea atmosferică şi fiziologice:- deglutiţia,

- tonicitatea musculară (Ene).

a). Adeziunea - prin adeziune înţelegem atracţia între două suprafeţe aflate în contact foarte strâns datorită forţelor intermoleculare, care acţionează la distanţe relativ mici.- adeziunea propriu-zisă reprezintă atracţia ce apare între moleculele de tip diferit (ale plăcii şi ale mucoasei), puse în contact foarte strâns şi constituie un factor de menţinere a protezelor chiar şi în absenţa salivei.- prin interpunerea unei pelicule subţiri de lichid (salivă), adeziunea creşte în intensitate direct proporţional cu mărimea suprafeţelor în contact şi cu cât stratul de salivă este mai subţire.- fenomenele fizice moleculare care contribuie la creşterea adeziunii şi care au loc la acest nivel sunt: - aderenţa, - coeziunea, - tensiunea superficială - capilaritatea.

Concluzie:- adeziunea pretinde existenţa unor suprafeţe orizontale cât mai întinse, un paralelism perfect între placa protetică şi suprafaţa de sprijin, şi prezenţa unui film salivar subţire - consistenţa salivei trebuind să fie nici prea fluidă, dar nici prea vâscoasă.- întinderea suprafeţelor de contact determină gradul adeziunii, motiv pentru care o proteză totală maxilară, prezintă o adeziune mai bună decât una mandibulară. - adeziunea este mai bună în cazul suprafeţelor ce tind spre orizontalizare (cu retentivităţi şterse) şi dimpotrivă, scade în cazul unor creste alveolare pronunţate, cu bolţi palatine adânci, la care, deşi suprafaţa totală de sprijin este mai mare, adeziunea nu este favorizată. Totuşi, în menţinerea protezei prin adeziune este oportun să intervină şi obstacole, cum sunt aclea oferite de relieful crestelor edentate, care se opun alunecării protezei. în absenţa lor, tendinţa de glisare a plăcii creşte, trebuind să intervină musculatura periprotetică pentru a limita deplasările orizontale ale protezei. - eficienţa adeziunii este determinată de precizia amprentării.

b). Succiunea şi presiunea atmosferică- intervine în menţinerea protezelor totale numai atunci când conturul lor perifieric se transformă în închidere ermetică şi când, în cursul uşoarelor deplasări funcţionale, se produce o scădere a presiunii din interiorul filmului salivar, prezent între suprafaţa mucozală a protezei şi mucoasa de sprijin.- marginile protezei trebuie să se situeze până la limita maximă a câmpul protetic, la zona de trecere între mucoasa fixă şi cea mobilă (pe mucoasa pasiv mobilă). - marginea protezei trebuie să ocolească şi să permită jocul formaţiunilor mobile de la periferia câmpul protetic, pentru ca aceste formaţiuni să nu acţioneze în sens dislocant. în acest fel se realizează succiunea internă. - marginile protezelor şi versantele acestora trebuie astfel modelate, încât ţesuturile moi periprotetice ale buzelor, obrajilor şi limbii să se aplice intim şi să le învelească, astfel se realizează şi succiunea externă.Mijloace fiziologice:

c). DeglutiţieiDeglutiţia intervine intermitent dar frecvent (150 ori pe oră după Ene), în menţinerea protezelor pe câmpul protetic. Asupra protezei maxilare acţionează eficient împotriva forţei de gravitaţie, prin aplicarea şi presarea limbii pe jumătatea anterioară palatului. Realizându-se în RC are acţiune stabilizatoare numai când PIM coincide cu RC. Dacă nu coincide, avem factor dislocant.

d). Tonicitatea muscularăMusculatura este un important factor de menţinere şi stabilitate a protezelor, ce intervine eficient pe măsura purtării şi acomodării cu protezele şi pe măsură ce valoarea factorilor fizici scade din eficienţă ca urmare a modificărilor structurale ale ţesuturilor de sprijin.Tonicitatea musculară poate fi utilizată în menţinerea protezelor totale, cu condiţia să se cunoască exact inserţia şi funcţia muşchilor implicaţi..2. Stabilitatea protezei.

Stabilitatea protezei, respectiv contracararea forţelor cu tendinţă de deplasare orizontală a protezei, se poate asigura prin mai multe mijloace. Unele ţin de modul de realizare al bazei protezei iar altele de modul de realizare al arcadelor dentare artificiale şi a ocluziei. în mod succint, acestea sunt: - retentivităţile anatomice, - tonicitatea musculară, - rapoartele de ocluzie.

a). Retentivităţile anatomice. - sunt reprezentate de toate reliefurile osoase ale zonei de sprijin : creste edentate, tuberozităţi maxilare, tuberculi piriformi, bolta palatină. Aceste formaţiuni osoase se opun tendinţelor de deplasare orizontală a protezelor atunci când sunt bine reprezentate : creste edentate cu versante vestibulare şi orale înalte şi verticale (neutre), bolta palatină adâncă, tuberozităţi bine conturate, tuberculi piriformi bine reprezentaţi, cu suprafaţă relativ mare.Datorită resorbţiei şi atrofiei câmpului protetic, se ajunge la diminuarea treptată a acestor retentivităţi şi uneori chiar la dispariţia lor.În condiţiile dispariţiei retentivităţilor anatomice, putem conta pe tonicitatea musculară.

b). Tonicitatea musculară - acţionează atât în sensul menţinerii, dar şi al stabilităţii protezelor pe câmp.- stabilitatea care se obţine în timpul efectuării actelor funcţionale prin plasarea fibrelor musculare contractate în depresiuni ale versantelor protezei, este o stabilitate activă.- când ţesuturile moi periprotetice relaxate se sprijină în repaus pe feţele externe ale protezelor se obţine o stabilitate pasivă.

c). Rapoartele de ocluzie corect stabilite la nivelul arcadelor artificiale acţionează ca factor de stabilitate. - cel mai important factor de stabilitate îl reprezintă coincidenţa între relaţia centrică şi intercuspidare maximă. Prin realizarea contactelor cuspid - fosă se evită descompunerea forţelor verticale în componente orizontale dislocante pentru proteză.- prin aplicarea şi reaplicarea protezelor în aceeaşi poziţie este favorizată şi acţiunea celorlalţi factori de menţinere şi stabilitate.- existenţa unor contacte premature determină răspunsuri musculare şi mucoase neadecvate, instabilitatea protezelor, leziuni traumatice şi decubitusuri.

tcpd curs 4 (de la Dr. Freiman)

CURSUL 4Examenul clinic al edentatului total. Fazele clinico-tehnice de execuţie a unei proteze totale. Amprenta preliminară. Modelul preliminar. Confecţionarea lingurii (port-amprentei) preliminare. Adaptarea lingurii individuale în cavitatea bucală.

Examenul clinic al pacientului edentat total EXAMINAREA PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

În cazul pacientului edentat total, ca de altfel în cazul oricărui pacient, scopul examenului clinic este formularea unui diagnostic corect şi complet, pe baza căruia să se poată concepe apoi un tratament corespunzător din toate punctele de vedere.Primul pas îl constituie anamneza.ANAMNEZAAnamneză este metoda prin care medicul obţine date legate de pacient şi de afecţiunea sa, în urma unei conversaţii pe care acesta o iniţiază cu pacientul. 1. Date personale

Se referă la luarea datelor de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, telefon, data naşterii, domiciliul, ocupaţia. În funcţie de ocupaţie ţinem cont de fizionomie. La persoane cu funcţii sociale importante sau la actori trebuie să găsim cea mai potrivită soluţie terapeutică pentru restabilirea fonaţiei, fizionomiei şi stabilităţii protezelor.2. Motivul prezentării la tratamentRestaurarea funcţiilor masticatorii, fizionomice, fonetice, automenţinere3. Antecedenta heredo-colaterale (A.H.C.) generale şi stomatologice

Vor fi menţionate numai în măsura în care prezintă importanţă pentru evoluţia bolii prezente şi pentru prognostic. Se vor reţine: diabetul, boli endocrine, TBC, infecţii luetice, SIDA, parodontopatia, anomalii dento-maxilare.

4. Antecedente personale (A.P.) fiziologice şi patologice

A.P.F.: Vor fi reţinute cu mult discernământ pentru a nu încărca inutil foaia de observaţie. Se va nota de exemplu tipul masticator pe care l-a avut pacientul.Nu se vor nota bolile care nu au legătură cu cavitatea bucală sau cu fazele de lucru.Dintre A.P. patologice generale se vor nota:- diabetul, boli infecţioase, (pot influenţa starea câmpului protetic), avitaminoze.- HTA, cardiopatia ischemică, boli endocrine, etc. (infleunţează durata şedinţelor de tratament).- alergie la unele materiale de amprentă, cardiopatii cu risc aritmogen (impun măsuri suplimentare de precauţie); osteoporoza.- boli infecto-contagioase care pot impune amânarea terapiei sau luarea unor măsuri antiepidemice speciale (TBC, lues, hepatita cu virus B sau C, infecţia cu HIV), boli ale SNC (epilepsie, psihoze, depresii, nevroze).Dintre A.P. patologice stomatologice trebuiesc reţinute:- cauza pierderii dinţilor, care în majoritatea cazurilor este de natură carioasă sau parodontopatică.- cronologia pierderii dinţilor - pentru a verifica corespondenţa dintre timpul trecut de la extracţie cu morfologia variată a crestei edentate.- timpul scurs de la ultima extracţie, - dacă a mai fost protezat sau nu, cu ce tip de proteze; - dacă a prezentat tulburări asociate la starea de edentaţie totală: dureri articulare, cracmente în A.T.M. luxaţii. Reactivarea unui ulcer sau a unei stări psihice.

5. Condiţii de viaţă şi muncă, igienă bucală- trebuiesc reţinute condiţiile de alimentaţie, valoarea nutritivă a alimentelor, obiceiurile de igienizare a cavităţii bucale, starea de igienă a protezelor vechi.

6. Istoricul bolii actuale (IBA)- IBA trebuie prezentat astfel încât să fie în strictă corelaţie cu patologia actuală, cu motivul prezentării şi să nu se confunde cu antecedentele patologice ale pacientului.Astfel dacă pacientul se prezintă la noi pentru restaurarea protetică în scop masticator, în IBA vom consemna momentul apariţiei disfuncţiei masticatorii, momentul extracţiei unor dinţi (acestea două coincizând adeseori).Dacă pacientul acuză tulburarea tuturor funcţiilor ap.d.m., acestea vor fi descrise în istoric iar terapia protetică va urmări în egală măsură refacerea acestor funcţii.Dacă motivul prezentării şi istoricul bolii evidenţiază prezenţa unei stări de urgenţă, aceasta va fi trecută prima în cadrul diagnosticului iar atitudinea va fi orientată spre rezolvarea urgenţei şi apoi a edentaţiei totale.

EXAMENUL OBIECTIV (APRECIEREA STĂRII PREZENTE)

Examenul obiectiv include examenul clinic general şi examenul clinic local (exobucal şi endobucal).

1. EXAMENUL CLINIC GENERAL

Pe foaia de observaţie vom nota:- înălţimea (mare, medie, mică);- greutatea (eutrofic, hipotrofîc, hipertrofie, obez) - dezvoltarea somatică (normosom, hiposom, sau hipersom).

Starea clinico-biologică asupra stabilirii gradului de sănătate generală pe care o prezintă pacientul în momentul examinării. Se va nota pe foaia de observaţie starea clinico-biologică "normală" sau "afectată", cunoscute fiind interrelaţiile dintre afecţiunea generală, structura ţesuturilor orale şi reacţia la tratament. O atenţie aparte în cazul examenului clinic general trebuie acordată evaluării stării sistemului nervos central al pacientului. Sub aspect practic vom împărţi pacienţii în trei categorii: - echilibrat, - timid, - revendicativ (conflictual).

2. EXAMENUL CLINIC LOCAL

a. Examenul extraoral (exobucal)- se face prin inspecţie şi palpare, urmărind aspectul feţei începând din normă frontală şi apoi din normă laterală.

- în normă frontală vom observa:- tipul feţei (oval, rotund, pătrat, triunghiular), important pentru alegerea dinţilor; proporţia etajelor (micşorarea etajului inferior prin pierderea stopurilor ocluzale) - simetria feţei,- adâncimea şanţurilor periorale, - aspirarea buzelor spre cavitatea bucală cu dispariţia roşului de buze. - din profil vom observa:- conturul părţilor moi (retrocheilie) şi al mentonului, care pot să imprime feţei un profil drept, concav şi foarte rar convex.

Palparea ne dă relaţii suplimentare în legătură cu consistenţa părţilor moi (eventuale induraţii, noduli) precum şi tonicitatea musculară (normală, hipoton, hiperton - cel mai nefavorabil).- este obligatorie palparea ganglionilor (submandibulari, submentonieri, pre- şi retroauriculari, laterocervicali), întrucât face parte din examenul oncologic preventiv.- examenul articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să constituie un punct aparte. Articulaţia se examinează static şi dinamic, prin inspecţie, palpaţie şi auscultaţie Inspecţia va urmări simetria condililor, sensibilitatea lor, traseul lor şi eventuale dureri, prezenţă de cracmente.

b. Examenul intraoral endobucal)- este etapa hotărâtoare în stabilirea diagnosticului şi a planului de tratament. - examenul intraoral se face prin inspecţie şi palpare, adeseori combinând ambele metode pentru a delimita şi preciza anumite detalii.

Vom urmări obţinerea unor date clinice legate de :

Orificiul bucal- integritatea orificiului bucal (prezenţa unor eventuale leziuni cum ar fi herpesul, stomatita comisurală, tumori ale buzelor, etc, care vor fi trecute în diagnostic).- lărgimea fantei bucale: normală, mică, mare. Ea se va aprecia în funcţie de distanţa dintre cele două comisuri.- tonicitatea orbicularului buzelor : normală, hipertonă, hipotonă.

Amplitudinea deschiderii gurii- este reprezentată de distanţa care apare între mandibulă şi maxilar în timpul deschiderii maxime a gurii. în mod normal ea este de 4 - 6 cm. Amplitudini mai mici vor ridica probleme în amprentare şi în manevrarea şabloanelor. Amplitudinea deschiderii gurii nu trebuie confundată cu amplitudinea deschiderii orificiului bucal.

Examinarea integrităţii mucoasei bucale si a limbii- se examinează cu atenţie: limba, mucoasa, obrazul.- se vor urmări eventuale modificări legate de prezenţa protezei în cavitatea bucală (leziuni traumatice, iritative), eventuale procese inflamatorii, modificări date de prezenţa unor boli generale, leziuni tumorale, etc.

Câmpul protetic edentat totalSe vor parcurge următoarele etape:

1. CÂMPUL PROTETIC MAXILARa. Substratul osos1.Creasta edentată- forma: eliptică, pentagon, regulată, neregulată- înălţimea: înaltă, medie, atrofiată- lăţimea: lată, îngustă, medie- muchia crestei: ascuţită, rotunjită- versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv- dureri la presiune – obligatorie palparea.- exostoze şi localizarea lor.

2. Tuberozităţile- gradul de atrofie: bine reprezentate, medii, atrofiate

- versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv, uni- sau bilateral- polul posterior: neretentiv, neutru, retentiv- polul inferior: 1. – plonjant sau nomal în continuitate cu creasta edentată; 2. – dacă este plonjant, distanţa în milimetri faţă de creasta edentatămandibulară în poziţia de repaus mandibular;3. – spaţiu de 3-4 mm pentru a asigura grosimea bazei protezelor.

3. Bolta palatină- adâncime: adâncă, medie, redusă;- forma: plată, formă de "U", de "V" ;- torus palatin (este obligatorie palparea pentru depistarea unui eventual torus palatin care vizual nu se percepe),

b. Substratul mucos:1. Mucoasa fixă (în zona de sprijin)- coloraţie: normală, iritată, palidă, hiperemică;- leziuni (eventuale)- rezilienţă: normală, mică, mare- mobilitate orizontală şi în ce cauze:- bride longitudinaleDacă mucoasa are coloraţie normală, e groasă şi aderentă la periost, va putea fi amprentată cu orice fel de material întrucât nu va suferi deformări. Pentru mucoasă cu rezilienţă mică se recomandă materiale mai consistente, cum ar fi elastomeri de sinteză de consistenţă medie. Probleme ridică mucoasa cu rezilienţâ mare (câmp protetic "moale") întrucât o consistenţă mărită a materialului ar duce la deformarea sa. Se vor recomanda materiale de amprentă de consistenţă fluidă.

2. Mucoasa pasiv mobilă se referă la zona posterioară –favorabilă protezării sau nefavorabilă.

3. Mucoasa mobilă, zone funcţionaleExaminarea se face prin inspecţie şi palpare, atât static cât şi dinamic, prin mobilizarea ţesuturilor de la periferia câmpului protetic.- Spaţiul retrozigomatic (punga lui Eisenring)- se examinează cu gura uşor deschisă. - înălţimea acestui spaţiu şi a zonei de mucoasă pasiv mobilă se depistează prin balansarea mandibulei spre partea examinată. - lăţimea se examinează prin balansarea mandibulei spre partea opusă examinării, astfel încât să permită apofizei coronoide delimitarea laterală a spaţiului.- Spaţiul vestibular lateral- inserţia bridei laterale(bride canine), înălţimea. - Spaţiul vestibular frontal (labial)- inserţia frenului, distanţa faţă de muchia crestei.- Zona distalăSe va examina:- şanţul pterigo-maxilar: bine schiţat, estompat (adânc, mediu, şters);- poziţia vălului moale palatin: orizontal, oblic, intermediar;- mucoasa pasiv mobilă: lată, îngustă;- lăţimea mucoasie pasiv mobile – se apreciază în mm.- foveele palatine: pe zona de sprijin, în afara zonei de sprijin.

2. CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

a. Substratul osos1.Creasta edentată- forma,- înălţime,- lăţime,- muchia crestei: rotunjită, ascuţită, absentă,- versant vestibular,- dureri la presiune.

2. Tuberculul piriform (stânga, dreapta): - orizontal, oblic, vertical.

3. Linia oblică internă: - ascuţită, ştearsă.

4. Torus mandibular: - localizare, mărime.

5. Apofizele genii. - deşi nu fac parte din câmpul protetic, ele pot interfera la un moment dat cu marginea protezei. - sunt situate în mod normal la o anumită distanţă faţă de creasta mandibulară, pe faţa posterioară a corpului mandibulei, pe linia mediană, imediat sub planşeu. - sunt cunoscute sub numele de spina mentonieră sau spina mentalis. - în atrofie gravă a crestei edentate asociată cu atrofia bazei osoase a mandibulei, apofizele geniidevin vizibile, uneori proeminente la nivelul zonei linguale centrale.- hipertrofia lor este favorizată de iritaţiile provocate de o proteză necorespunzătoare. - prezenţa lor la acest nivel limitează mult extinderea bazei protezei, aducând prejudicii serioase închiderii marginale interne şi externe.

b. Substratul mucos 1. Mucoasa fixă- rezilienţa: mică, mare, normală.- mobilitatea orizontală,- bride longitudinale.

2. Mucoasa pasiv mobilă şi zone funcţionale

3. Mucoasa mobilă, zone funcţionale- tuberculul piriform: inserţia ligamentului pterigomendibular în 1/3 mijlocie, rar 1/3 posteria- oră; consistenţa mucoasei (dură, moale, gelatinoasă). Se palpează obligatoriu. - punga Fish: adâncime, grosime. Amprenta va trebui să redea relieful real al acestui spaţiu.- bridele laterale – inserţia faţă de muchia crestei în mm. Vor fi ocolite de lingură şi proteză.- spaţiul vestibular labial – adâncime.- zona linguală laterală: aspectul glandei sublinguale, raportul cu limba în interiorul crestei sau peste creasta edentată.- zona linguală centrală : poziţia limbii (anterioară sau posterioară), inserţia planşeului.

Raportul dintre creste- examinarea se face în poziţia de repaus a mandibulei, în timp ce vom îndepărta uşor buzele

pentru examinarea crestelor edentate. Vom urmări:.- frontal, raportul dintre creste poate fi: cap la cap, prognat, progen.- lateral: - în sens transversal: cap la cap, axul interalveolar: paralel sau cu convergenţă în sus;- în sens vertical: spaţiul liber dintre polul inferior al tuberozităţii şi creasta edentată.

3. EXAMINĂRI PARACLINICE

Sunt indicate în scopul precizării diagnosticului şi a stabilirii planului de tratament:- rar recomandăm studiu de model (pentru aprecierea unor eventuale intervenţiichirurgicale corectoare)- examenul radiologic (pune în evidenţă capacitatea reactivă a osului, gradul de atrofie osoasă, eventuale rădăcini dentare incluse, etc.) – OPG, retroalveolara.- Rx ATM - în cazul suferinţelor articulare- alte investigaţii, de la caz la caz

DIAGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

Examenul clinic şi paraclinic asigură stabilirea unui diagnostic complet şi complex al stării locale şi generale a bolnavului.Diagnosticul complex trebuie să abordeze toate leziunile aflate la nivelul cavităţii bucale, la care se va asocia diagnosticul de urgenţă (dacă este cazul), diagnosticul stării generale şi a tipului comportamental şi în fine, diagnosticul stării de igienă. Diagnosticul stării de igienă prezintă importanţă în aprecierea prognosticului dar mai ales în stabilirea tratamentului. Astfel, în cazul unei igiene bucale deficitare nu se pot recomanda tratamente sofisticate, cum ar fi implantele. în schimb se impune educaţia sanitară.Diagnosticul complet se referă la diagnosticul de edentaţie. Acesta trebuie să conţină toate părţile constitutive, reprezentate printr-o grilă care trebuie parcursă. Astfel, vom avea un diagnostic:- anatomo-clinic - va fi cel de edentaţie totală.;- topografic - va localiza edentaţia (maxilară, mandibulară, bimaxilară).- etiologie - precizează cauza pierderii dinţilor (ex. etiologie carioasă);- de formă clinică – va cuprinde formularea de câmp protetic favorabil/nefavorabil/relativ favorabil câmp protetic favorabil;- funcţional – care anume din funcţiile ap.d.m, sunt perturbate cu prioritate (ex. tulburări funcţionale masticatorii);- evolutiv – determină viteza de evoluţie a bolii: staţionară, lentă, rapidă;- al complicaţiilor numeşte complicaţiile apărute;- pronostic – favorabil sau nefavorabil;- al etapei terapeutice – va preciza dacă edentaţia este sau nu tratată. Dacă aceasta e netratată, poate fi o fază de tranziţie de la edentaţia parţială la edentaţia totală, moment în care s-au efectuat o serie de extracţii. Extracţiile recente vor fi trecute în diagnostic. Dacă edentaţia e tratată se va aprecia corectitudinea realizării lucrărilor atât sub aspectul concepţiei, cât şi al realizării tehnice.

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

DEFINIŢIE, PRINCIPII GENERALE

Prin amprentare se înţelege modalitatea practică de înregistrare plastică a câmpului protetic edentat total. Amprenta este copia negativă a câmpului protetic înregistrat cu ajutorul materialelor de amprentă..În edentaţia totală, în concepţia actuală, amprentarea trebuie să fie realizată de cel puţin 2 ori.Amprentarea câmpului protetic edentat total decurge în 2 faze distincte şi anume: - amprentarea preliminară - amprentarea finală (funcţională).Amprenta preliminară are ca scop final realizarea unei portamprente individuale care va fi mai bine adaptată pe câmpul protetic decât portamprenta universală.Amprenta finală sau amprenta funcţională are ca scop realizarea modelului funcţional pe care se va confecţiona proteza totală.Uneori se iau 3 amprente – când există un câmp protetic dificil, iar amprenta preliminară nu s-a realizat corespunzător. În acest caz, se reia procedeul – se ia portamprenta individuală cu lingură individuală şi nu cu lingura universală.AMPRENTAREA PRELIMINARĂ

Definiţie: - amprenta preliminară este copia negativă a câmpului protetic înregistrat într-o portamprentă standard, cu mişcări efectuate de medic şi pacient, care reproduce cu fidelitate elementele din zona de sprijin şi conturează cu aproximaţie marginile acestuia.Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar şi confecţionarea portamprentei individuale.

3. ETAPELE (TIMPII) AMPRENTĂRII PRELIMINARE

Ene L. împarte faza amprentării preliminare în următoarele etape (timpi):

1. Pregătirea pacientului2. Alegerea şi verificarea portamprentei (lingurii universale sau lingurii standard)3. Alegerea materialului de amprentă4. Folosirea unei tehnici anumite de amprentare5. Indicaţii pentru laborator în vederea confecţionării lingurii individuale1. Pregătirea pacientuluiLuarea amprentei se va face pe un câmp protetic sănătos. Amprentarea este condiţionată de vindecarea plăgilor postextracţionale, a plăgilor rezultate din mici intervenţii chirurgicale sau a eventualelor inflamaţii. 2. Alegerea si verificarea portamprentei- amprenta preliminară se ia cu ajutorul unei portamprente numită lingură universală sau lingură standard. - lingurile universale sunt prefabricate, existente în seturi de mărimi şi forme diferite.- sunt realizate din metal, material plastic sau mixte metalo-plastice. - sunt pline sau perforate, asigurând sistemul de retenţie pentru materialul de amprentă. - dacă sunt pline, retenţia va fi asigurată prin indiguirea marginilor cu benzi adezive tip leucoplast.- lingurile metalice prezintă avantajul de a putea fi refolosite; - lingurile din mase plastice sunt confecţionate din diferite materiale, cum ar fi răşini acrilice, polistiren, materiale compozite, răşini policarbonate. Şi acestea prezintă mărimi şi forme diferite. Prezintă avantajul de a putea fi retuşate marginal prin şlefuire, pentru o cât mai bună adaptare la câmpul protetic respectiv. Nu se recomandă această practică întrucât se apreciază că niciodată o lingură universală nu poate înlocui o lingură individuală. Lingurile din mase plastice nu se pot steriliza.

Alegerea şi verificarea lingurii universale va trebui să ţină seama de mărimea zonei de sprijin, de lăţimea arcadei şi lungimea crestelor edentate.- principala condiţie a unei linguri universale este de a cuprinde în totalitate suprafaţa de sprijin a câmpului protetic.- mărimea lingurii:La maxilar să se extindă vestibular până la zona de mucoasă pasiv mobilă iar posterior să ajungă până la şanţul pterigo-maxilar şi să depăşească linia de reflexie a vălului palatin cu 1-2 mm.La mandibulă trebuie să cuprindă creasta edentată, extinzându-se vestibular până la mucoasa pasiv mobilă, lingual până la linia oblică internă iar posterior să cuprindă neapărat zona tuberculului piriform, până la inserţia ligamentului pterigomandibular.- lăţimea lingurii să fie în concordanţă cu lăţimea maxilarului. Pentru aceasta, creasta edentată trebuie să se plaseze în mijlocul jgheabului, iar între pereţii lingurii şi zona de sprijin trebuie să existe un spaţiu de 4-5 mm. Acest spaţiu este necesar pentru a asigura grosime suficientă materialului de amprentă.- marginile externe trebuie să se situeze în fundurile de sac vestibulare;- dacă totul este bine -> lingură bună.- lungimea lingurii să fie în concordanţă cu lungimea arcadei, La maxilar marginea posterioară a lingurii va ajunge până la şanţul pterigo-maxilar şi vălul palatin, în timp ce marginea anterioară se va insinua în fundul de sac vestibular, la o distanţă de 4-5 mm faţă de versantul vestibular al crestei. La mandibulă lungimea va fi cuprinsă între inserţia ligamentului pterigo-mandibular şi acelaşi reper frontal ca şi la maxilar.În alegerea lingurii trebuie să acordăm deosebită importanţă verificării acestor parametri. Pentru aceasta, sub aspect practic se procedează în modul următor:- se ia lingura maxilară şi se introduce în cavitatea bucală;- marginea posterioară a lingurii este plasată în fundul şanţului pterigo-maxilar (şanţ retrotuberozi-tar), în timp ce marginea anterioară este ţinută la distanţă de creasta edentată. Apoi bolnavul apropie mandibula până la poziţia gurii uşor deschisă iar marginea anterioară a lingurii va fi ridicată pe câmpul protetic până la fundul de sac vestibular. În timpul acestei mişcări creasta edentată frontală trebuie să se plaseze în mijlocul jgheabului, fără ca lingura să sufere deplasări dinapoi-înainte.La mandibulă, vom acorda importanţă cuprinderii tuberculului piriform. Interesul este să punem în tensiune ligamentului pterigo-mandibular. Marginea posterioară va fi imediat în apropierea inserţiei ligamentului. Se va apăsa şi în zona frontală şi se va urmări marginea externă a acesteia să se plaseze în fundul de sac vestibular.Dacă aceasta vine prea în faţă înseamnă că este prea lungă.- lăţimea: plasăm mijlocul jgheabului pe mijlcul crestei edentate şi urmărim dacă marginea laterală se plasează în fundurile de sac.- dacă se plasează pe versantul vestibular este prea scurtă;- dacă se plasează pe obraji, este prea lugă. - o lingură nepotrivită: prelungiri ale lingurii, amprentă cu ştenţ transformată în portamprentă, confecţionarea unei linguri individuale în vederea unei noi amprente preliminare sau amprenta cu protezele vechi, dacă acestea au baza corespunzătoare (să cuprindă toată suprafaţa de sprijin).3. Alegerea materialului de amprentă

- alginatul este materialul de elecţie pentru amprenta preliminară;- dacă nu putem realiza o turnare a modelului în timp util (10-30 minute), se poate folosi gipsul sau ştenţul. Nu se recomandă materiale elastice (elastomerii de sinteză aparţin pastelor siliconate deoarece preţul de cost este prea mare); dacă se ia totuşi amprentă vom folosi chiturile, nu materialele de amprentă propriu-zise care prezintă consistenţă mare, medie, fluidă.

4. Tehnica amprentării preliminare

Tehnica amprentării preliminare cu alginat- pregătirea pacientului:- aranjarea în scaunul stomatologic;- explicarea pacientului în legătură cu anumite atitudini pe care trebuie să le aibă în sensul unor mişcări: supt, respiraţie pe nas, etc;- înainte de luarea amprentei, este obligatorie toaleta câmpului protetic cu jet de apă sau chiar prin ştergere cu tampon de tifon, pentru îndepărtarea salivei vâscoase (o salivă aderentă dă amprente imprecise).- după alegerea lingurii standard, aceasta va fi făcută retentivă, în cazul în care nu este prevăzută cu sisteme proprii de retenţie. Astfel, marginea lingurii (metalice) va fi tapetată cu o bandă de leucoplast, după care va fi bine uscată.- alginatul se pregăteşte de consistenţă vâscoasă şi nu fluidă. Este foarte importantă spatularea energică şi corectă, tot timpul contra pereţilor bolului, până dispare orice urmă din conglomerat şi pasta devine omogenă. Această manoperă nu va depăşi timpul de 1 minut. - aplicarea pastei în lingura uscată se va face în cantitate optimă şi anume, cu uşoara depăşire a marginilor lingurii. Apoi suprafaţa materialului se va uda cu apă şi se va netezi cu degetele, după care lingura se va introduce în gură. - în anumite situaţii clinice, în care apreciem că alginatul din lingură nu se poate insinua în toate zonele câmpului protetic (palat înalt, creste retentive, hernierea glandei sublinguale, etc), vom opri o cantitate de alginat şi o vom aplica în zona/zonele respective, cu ajutorul unei spatule.- urmează centrarea lingurii pe suprafaţa de sprijin şi apoi înfundarea până ce alginatul ajunge complet în fundul de sac vestibular. Mânerul lingurii va fi fixat pe linia mediană!- înfundarea lingurii se poate face prin presiuni alternative în dreapta şi apoi în stânga, exercitându-se concomitent uşoare tracţiuni spre exterior ale obrazului, de partea în care are loc înfundarea lingurii. Scopul acestor mişcări este de a se elimina aerul din şanţul vestibular, precum şi de la nivelul palatului.- după înfundarea completă a lingurii, încep mişcările de modelaj pentru vestibul, pentru zona posterioară (la maxilar – mimarea fluieratului, stângerea buzelor, tracţiuni ale comisurilor înainte şi în joc, tracţiuni ale buzei superioare direct în jos – pentru frenul buzei superioare – masaje rotatorii pe obraz; nu se recomandă deschiderea largă a gurii pentru că apofiza coronoidă intră în spaţiu şi va coborâ lingura -> amprentă incorectă) şi zona linguală (la mandibulă). - odată terminată funcţionalizarea, amprenta va fi menţinută pe câmp cu degetele operatorului, fără a se exercita nici un fel de presiune. Amprenta va fi menţinută pe câmp până la priza materialului (5 minute), plus 2 minute până la gelificarea completă.Tehnica presupune dozarea exactă a cantităţii de alginat. O cantitate prea mare poate compromite reuşita amprentării prin refluarea excesului spre faringe, cu toate consecinţele sale.- se mai poate utiliza tehnica de înfundare a lingurii începând cu zona posterioară şi terminând cu regiunea frontală. - înfundarea lingurii în regiunea frontală va fi asociată întotdeauna cu îndepărtarea şi tracţionarea buzei înainte, pentru a permite eliminarea aerului acumulat în această zonă şi pătrunderea materialului până în fundul de sac vestibular. Totodată, surplusul de material va reflua prin culoarul vestibular spre regiunea frontală. Această tehnică prezintă riscul apariţiei bulelor de aer pe palat sau incompleta amprentare a fundului de sac vestibular frontal, în cazul unui practician mai puţin experimentat.- îndepărtarea amprentei se face printr-o singură mişcare în sens vertical, fără basculare antero-posterioară sau tentative de rotaţie a mânerului pentru a preveni modificările dimensionale. Pentru a uşura desprinderea, mai întâi se vor depărta obrajii şi buza, apoi se vor face tracţiuni prin aplicarea degetelor pe marginea amprentei, în regiunea premolară, cât şi pe mâner.- controlul amprentei urmăreşte:- în primul rând redarea integrităţii zonei de sprijin, fără minusuri sau deficienţe ale centrării.

- marginile amprentei trebuie să fie de grosime uniformă şi nedesprinse de lingură şi foarte important să schiţeze modelajul funcţional.- în cazul în care marginile amprentei sunt prea groase şi nemodelate sau sunt prea subţiri şi nu ajung până în fundul de sac vestibular, se repetă amprenta. - se repetă şi când există porţiuni ale lingurii neacoperite cu material, bule sau goluri de aer care ar duce la imperfecţiunea modelului. - acelaşi lucru se face şi în defecţiuni de centrare, care îmbracă diferite aspete: o parte a marginii e prea groasă şi nemodelată funcţional, în timp ce pe partea opusă, marginea se prezintă prea subţire; pe o parte s-a exercitat o presiune mai mare decât pe cealaltă; mânerul lingurii nu coincide cu linia mediană a maxilarului; în regiunea frontală marginea amprentei e mult prea groasă şi muchia crestei nu se găseşte în mijlocul jgheabului.Amprenta cu alginat nu permite corecturi prin adăugarea unui nou strat de alginat; ea se va lua din nou.- amprenta corespunzătoare va fi spălată cu apă curentă, după care se va trasa cu creionul chimic conturul de mucoasă pasiv mobilă. - se trimite la laborator acoperită cu un şervet umed, după care va fi turnată în interval de 10 minute. - înaintea turnării se recomandă cufundarea amprentei într-o soluţie de sulfat de potasiu 2% pentru câteva minute cu scopul de a contracara efectul inhibitor al fosfatului trisodic restant din alginat asupra prizei gipsului. Se obţine în felul acesta un model cu o suprafaţă netedă şi dură.- amânarea turnării şi menţinerea în apă a amprentei un timp îndelungat produce modificări volumetrice importante.

Indicaţii pentru laborator în vederea confecţionării lingurii individuale După îndepărtarea amprentei preliminare din cavitatea bucală se ridică problema evidenţierii limitelor marginale ale câmpului protetic, care urmează să marcheze limitele (lungimea) lingurii individuale. Aceste limite, aşa după cum se ştie, urmează să se extindă până la zona de mucoasă pasiv mobilă. Practicienii începători confundă deseori această zonă de mucoasă pasiv mobilă cu adâncimea fundului de sac vestibular. în realitate, mucoasa pasiv mobilă se găseşte la 1 -2 mm distanţă de fundul de sac vestibular.În cazul unei bune funcţionalizări a amprentei preliminare şi a unui tehnician experimentat, trasarea pe amprentă a zonei de mucoasă pasiv mobilă nu este obligatorie: ea se poate trasa direct pe modelul preliminar.Condiţia pentru adoptarea acestei conduite este realizarea unei amprente preliminare foarte bine funcţionalizată, pentru a se putea pune cu uşurinţă în evidenţă jocul formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic. în felul acesta, pe modelul preliminar tehnicianul dentar experimentat se va putea orienta cu uşurinţă, trasând în laborator limitele suprafeţei de sprijin, economisind în felul acesta timpul petrecut în cabinet. Deseori lingurile individuale realizate în acest fel nu mai au nevoie de retuşări.Prof. Ene (Bucureşti) recomandă în orice împrejurare delimitarea conturului marginal pe amprenta preliminară. Ea se face cu ajutorul unui creion chimic astfel:La maxilar se ocolesc cu câte o linie tuberozităţile, se însemnează poziţia foveelor palatine şi se unesc cele trei repere printr-un traseu arcuit, caracteristic, sub formă de acoladă. La nivelul şanţului vestibular se depistează din aproape în aproape, limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, care se transpune printr-o linie continuă pe amprentă, ocolind frenurile laterale şi frenul buzei superioare.La mandibulă, traseul de delimitare trebuie să includă tuberculii piriformi până la inserţia ligamentului pterigo-mandibular, vestibular vom avea ca reper mucoasa pasiv mobilă iar lingual inserţia planşeului (frontal) şi linia oblică internă (lateral).După trasarea limitelor, amprenta se trimite la laborator împreună cu fişa, pe care mai notăm indicaţiile ce le considerăm necesare, în cazul în care nu există un sistem de lucru deja prestabilit. Se poate nota materialul din care se vor confecţiona lingurile individuale, poziţia

mânerului lingurii şi a butonilor de presiune, realizarea lor la distanţă de model sau în contact, folieri pe model în anumite zone, gravare la zona Ah sau lingual central etc.

Din cabinetul stomalotogic se primeşte amprenta preliminară realizată în alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spală, se dezinfectează şi se toarnă modelul preliminar. Materiale necesare:• bol de cauciuc;• ghips obişnuit;• spatulă de ghips;• măsuţă vibratoare;• soclator.Ghipsul de consistenţă smântănoasă se toarnă strat cu strat prin depunere în porţiunile înalte ale amprentei, bolta palatină, respectiv porţiunea cea mai distală a crestelor în cazul amprentei mandibulare. În timpul turnării amprente se vibrează manual sau pe măsuţa vibratorie pentru ca ghipsul să pătrundă în toate detaliile, evitându-se formarea bulelor de aer.După ce amprenta a fost acoperită cu ghips, plusul de material rămas se depune pe o foaie de hârtie sau pe o plăcuţă de sticlă sub forma unei grămăjoare peste care se aplică amprenta presând ghipsul pentru a rezulta un soclu de 1,5 cm înălţime. Amprenta va fi paralelă cu masa de lucru. Pe măsură ce ghipsul face priză, plusul ce depăşeşte amprenta se îndepărtează cu spatula. La modelul inferior, soclul cupride şi zona corespunzătoare planşeului bucal pentru a avea rezistenţă în timpul demulării şi a operaţiunilor ce vor urma.Demularea amprentei se face prin tracţiune, elasticitatea alginatului permiţând separarea. Se face la 30-60 minute de la turnare. În caz contrar, alginatul pierde apa din compoziţie, o absoarbe pe cea din model, iar modelul rezultat are o rezistenţă scăzută, cu suprafaţa rugoasă, caracteristică.Soclul se fasonează cu spatula sau la soclator, rezultând forma caracteristică de pentagon la maxilar şi de trapez la mandibulă.Dacă pe amprenta preliminară sau trasat cu creionul chimic limitele câmpului o protetic, acestea se imprimă pe model. Dacă nu au fost trasate se ceare medicului să facă acest lucru pe modelul preliminar. Un tehnician experimentat, cu ochiul format, poate trasa singur aceste limite până la care se va întinde lingura individuală.

Lingura individualăConfecţionată din material rigid, nedeformabil.Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (placă de bază, ebonită, polistiren), răşini diacrilice fotopolimerizabile.Raportul cu zona de sprijin:• contact direct pe toată întinderea, pentru câmpul protetic fără retentivităţi, proeminenţe osoase, mucoasă de rezilienţă normală;• cu distanţări zonale – la nivelul zonelor care nu suportă presiuni sau zone retentive;• cu distanţare completă. Sprijin realizat cu 4 butoni de distanţare la nivelul incisivilor laterali şi molarilor de 6 ani;• cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distanţă de 3mm care determină o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobilă determinând o succiune internă optimă.Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă:• marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru amprentele muco- dinamice cu gura deschisă;• marginile mai scurte cu 1,5- 2mm faţă de mucoasa pasiv mobilă în amprentarea cu gura închisă.Grosimea marginilor:• 1,5 –2mm de formă rotunjită. Se recomandă îngroşare unde există pierderi de substanţă osoasă.

Modul de transmitere a presiunilor asupra câmpului protetic:• fără bordură de ocluzie (amprentarea cu gura deschisă);• cu bordură de ocluzie (amprentarea cu gura închisă).Confecţionarea lingurii individuale din placă de bazăModelul preliminar se umezeşte iar placa de bază aplicată se el se plastifiază uniform cu flacăra becului Bunsen. Adaptarea se realizează manual prin presiuni digitale aplicate mai întâi pe bolta palatină, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfecă se secţionează excesul ce depăşeşte modelul iar marginile se răsfrâng astfel încât să rămână la nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pitre, freze de acrilat sau pile pentru a nu leza mucoasa în timpul adaptării şi amprentării.Baza portamprentei trebuie să aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale alternative pe cele două creste nu trebuie să basculeze. Dacă basculează, se plastifiază din nou şi se readaptează pe model.Elementele accesorii sunt întăritura de sârmă, mânerul şi butonii de presiune.Sârmă pentru întăritură se încălzeşte şi se plasează în grosimea plăcii de bază fără a o străpunge. Cu resturi din placă de bază se acoperă întăritura, se confecţionează mânerul şi butonii de presiune.Mânerul trebuie să aibe mărimea incisivului central (10 mm înălţime şi 15-18 mm lăţime) pe linia mediană şi pe muchia crestei, pe direcţie verticală sau uşor vestibularizat, cu formă uşor concavă lăsând libertate de mişcare a părţilor moi. La nivelul lingurii mandibulare există butoni de presiune plasaţi în zona cea mai declivă a crestei la nivelul premolarilor.

1. VERIFICAREA ŞI ADAPTAREA PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE (LINGURII INDIVIDUALE)

A. Controlul extrabucal - va trebui să preceadă verificarea port-amprentei în cavitatea bucală. - scopul său este de a verifica corectitudinea realizării portamprentei din laborator. În acest sens, portamptenta individuală trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe :- să fie rigidă, nedeformabilă, pentru a rezista în timpul manoperelor de amprentare;- să cuprindă toată zona de sprijin (limitată corect cu creionul pe modelul preliminar);- marginile să se oprească în dreptul mucoasei pasiv mobile (exact pe conturul desenat);- să ocolească frenurile şi bridele, marginile corect realizate;- să fie intim adaptată pe zona de sprijin. Excepţie fac zonele care nu suportă presiuni şi zonele retentive, unde lingura va fi situată la distanţă (modelul preliminar trebuie să fie foliat cu ceară roz în zonele respective);- lingura să permită aderenţa materialului de amprentă.- marginile să fie netede şi rotunjite, având o grosime de 1,5-2 mm. în condiţiile unui câmp protetic normal. în anumite situaţii se poate recomanda individualizarea grosimii marginilor în funcţie de gradul de resorbţie al crestei edentate. Astfel, la nivelul maxilarului, când resorbţia osoasă este mai intensă într-o anumită zonă a crestei edentate (frontală, laterală sau chiar posterioară), marginea lingurii din zona respectivă se poate îngroşa mai mult în scop compensator, pentru a înlocui pierderea de substanţă osoasă (Lejoyeux). - să nu existe spaţiere între zona de sprijin şi lingură;- să nu basculeze pe câmp (stânga, dreapta, presiuni digitale);- verificarea mânerului ce trebuie să coincidă cu muchia crestei şi orientat uşor spre vestibular (forma mânerului şi mărimea lui trebuie să fie cât a 2 incisivi centrali).Îngroşarea lingurii în scopul compensării pierderilor osoase va avea efect benefic multiplu şi anume:- plasează mucoasa mobilă într-o poziţie corectă care să-i permită efectuarea unor mişcări fiziologice în timpul amprentării;- contribuie la restabilirea fizionomiei şi fonaţiei. - în ceea ce priveşte lingura mandibulară, aceasta poate fi îngroşată în zona linguală centrală,

unde pe linia mediană va avea o grosime de 3 mm., scăzând treptat spre canini, până la 1,5 mm.- mânerul să fie de mărimea incisivilor centrali (10 mm înălţime, 15-18 mm. lăţime), plasat pe linia mediană, pe muchia crestei, într-o direcţie verticală sau uşor vestibularizată (0°-15°). Forma trebuie să fie uşor concavă pentru a favoriza prinderea între degete. Mărimea, forma şi poziţia mânerului trebuie să lase libertate de mişcare părţilor moi în timpul modelării materialului de amprentă.- butonii de presiune să fie plasaţi bilateral mandibular în zona corespunzătoare premolarilor doi sau în porţiunea cea mai declivă a crestei edentate. Dimensiunea lor va fi asemănătoare cu cea a unui molar: 10 mm lungime, 5-7 mm înălţime iar lăţimea să nu depăşească lăţimea crestei- să prezinte bordură de ocluzie în condiţiile în care se practică tehnici de amprentare cu gura închisă. Poziţia şi mărimea bordurilor va fi similară cu cea de la şabloanele de ocluzie.

B. Verificarea şi adaptarea lingurii individuale în cavitatea bucală. - este operaţiunea clinică de importanţă majoră pentru realizarea corectă a amprentei finale şi a bazei viitoarei proteze. Va trebui să avem în vedere parcurgerea unor timpi foarte bine delimitaţi după cum urmează:

1. Verificarea sprijinului şi adeziunii2. Verificarea lungimii3. Verificarea grosimii4. Verificarea accesoriilor portamprentei individuale5. Realizarea închiderii marginale

Adaptarea dinamicăOdată terminată adaptarea lungimii lingurii individuale maxilare utilizând tehnica examenului clinic, se va trece la perfectarea adaptării sale prin teste funcţionale, utilizând testele lui Herbst:Dacă la următoarele mişcări (efectuate obligatoriu în ordinea descrisă) portamprenta se mobilizează, retuşarea se va face după cum urmează:l. a. - Gura uşor deschisă - zona premolarului 2 şi molarului 1 b. - Gura larg deschisă - spaţiul retrozigomatic şi retrotuberozitar c. - Gura larg deschisă plus balansarea mandibulei stânga – dreapta - spaţiul retrozigomatic (grosimea marginii prea mare).2. Surâs forţat - spaţiul vestibular lateral, brida laterală3. Fluierat, sugere - spaţiul vestibular labial, brida laterală4. Pronunţarea fonemei "A", la care noi mai adăugăm şi proba Valsalva - zona distală.

Adaptarea dinamică

După ce s-a făcut adaptarea portamprentei mandibulare prin examen clinic al periferiei câmpului protetic centimetru cu centimetru, ca şi în cazul portamprentei maxilare, se trece la perfectarea lungimii prin probe funcţionale, utilizând testele Herbst. Ne vom reaminti că fiecare mişcare va mobiliza o anumită zonă funcţională. Adaptarea se va face prin retuşare, până în momentul în care portamprenta rămâne pe loc pe câmpul protetic, fără a fi mobilizată. Redăm mişcarea şi zona sa de acţiune, respectiv zona unde trebuie făcută retuşarea (Fig. 5.15).1. a. - Gura uşor deschisă - porţiunea mezială a pungii lui Fish b. - Gura larg deschisă - ligamentul pterigo-mandibularConsiderăm că răscroirea la nivelul muşchiului maseter s-a făcut în faza clinică de adaptare.2. Umezirea roşului buzelor de la o comisură la alta - zona linguală laterală în porţiunea sa posterioară, corespunzătoare molarilor.3. Balansarea vârfului limbii într-un obraz şi în celălalt – porţiunea anterioară a zonei linguale laterale, corespunzătoare premolarilor.4. Protracţia limbii către nas - zona linguală centrală

5. Sugere, fluierat - zona vestibulară centrală6. Deglutiţia (se foloseşte numai la amprentarea propriuzisă)

tcpd curs 5 (de la Dr. Freiman)

Amprenta funcţională (finală). Modelul funcţional (final, de lucru). Şabloanele de ocluzie. Determinarea relaţiilor intermaxilare. Montarea în simulatoarele ADM: ocluzorul, articulatorul. 4. TEHNICA AMPRENTĂRII FUNCŢIONALE (FINALE)

Amprentarea finală propriuzisă urmează fazei de verificare şi adaptare a portamprentei individuale. Ne referim aici la o adaptare impecabilă a portamprentei sub aspectul lungimii, grosimii şi închiderii marginale interne.Dacă aceste condiţii sunt realizate, materialul de amprentă are rolul doar de a finisa adaptarea lingurii individuale.Sub aspect practic vom parcurge următorii timpi:Înainte de amprentare se realizează orificiile în portamprentă pentru despovărarea:- suturii mediane, - a torusului (dacă există), - muchiei crestei, - papilei retroincisive, - exostozelor, - zonelor cu mucoasă balanţă. Se aplică apoi pe toată suprafaţa mucosală a portamprentei un strat subţire şi uniform (1,5-2 mm) de material de amprentă. Se îmbracă marginile lingurii, aplicând o cantitate mai mare în zonele unde se speră o îngroşare a marginilor amprentei: spaţiul retrozigomatic (punga lui Eisenring), punga lui Fish şi zona linguală centrală.

Amprenta trebuie astfel modelată încât toate părţile mobile de la periferie să tindă să se sprijine pe ea şi să contribuie astfel la menţinerea şi stabilitatea protezei.Alte zone deosebit de importante în asigurarea menţinerii şi stabilităţii protezelor prin succiune externă şi tonicitate musculară sunt punga lui Eisenring şi punga lui Fish. Volumul şi forma acestor pungi sunt controlate în fiecare moment pe cale reflexă sau proprioceptivă. Orice extensie a amprentei realizată prin modelaj funcţional va permite pacientului să-şi menţină proteza aplicată ferm pe suprafaţa de sprijin. Fibrele musculare nu vor interfera cu conturul protezei. Dimpotrivă, contracţia musculară va favoriza "fenomenul de prindere" şi de reaşezare a protezei pe câmpul protetic.Modelajul funcţional al amprentei cu ajutorul mişcărilor Herbst se va repeta de 2-3 ori, după care pacientul va rămâne relaxat, aşteptând priza materialului. Odată realizată priza, considerăm că faza de amprentare finală e terminată.

VERIFICAREA (CONTROLUL) AMPRENTEISe începe cu verificarea rezultatelor primei etape a amprentării. Zona de sprijin trebuie să fie fidel amprentată, lingura corect centrată, materialul de amprentă să fie în strat subţire şi uniform, să nu existe zone descoperite ale lingurii (presiune prea mare), materialul de amprentă să fie aderent la portamprentă, marginea internă a amprentei să coincidă cu mucoasa pasiv mobilă. Dacă materialul de amprentă de la nivelul zonei de sprijin este gros, însemnează că lingura nu s-a centrat corect iar marginea internă a amprentei nu a ajuns la nivelul mucoasei pasiv mobile. Această greşeală va avea drept consecinţă perturbarea succiunii interne. Se va repeta amprenta cu alegerea unui material de amprentă mai fluid. Se vor verifica orificiile create la nivelul lingurii

pentru posibilitatea refluării materialului. Dacă materialul a fost corespunzător se va modifica presiunea care trebuie exercitată în timpul centrării lingurii şi care de data aceasta va trebui să fie de intensitate mai mare.Nu se acceptă amprente centrate incorect, amprente cu un strat gros de material de amprentă, amprente efectuate sub presiune excesivă (zone de lingură descoperite), amprente care nu reproduc fidel zona de sprijin sau amprente desprinse de pe lingură.Se verifică apoi rezultatele etapei a doua a amprentării, respectiv lungimea şi modelajul marginilor. Se examinează modul în care a fost modelat materialul de amprentă la nivelul marginilor. Se pot pune în evidenţă zone de supraextensie neacoperite de material şi care trebuie reduse, inserţii insuficient eliberate, porţiuni prea scurte care trebuie alungite, bule de aer care întrerup continuitatea, margini prea subţiri, margini prea groase. In funcţie de gravitatea deficienţelor se pot face retuşări sau se reia amprentarea după ce în prealabil s-au făcut corecturile necesare.

Confecţionarea modelului funcţionalModelul funcţional reprezintă copia pozitivă, foarte precisă a câmpului protetic edentat total, redând cu exactitate zone de sprijin şi cea de menţinere. Pe el se vor realiza toate fazele tehnice până la finalizarea protezei. Este primul moment cheie ce revine tehnicianului în reuşita protezării totale. Materiale necesare:• ghipsul dur de tip moldano;• vacuummalaxorul sau bolul de cauciuc;• măsuţa vibratorie;• soclatorul.Turnarea ghipsului moldano se face prin vibrare continuă, pe măsuţa vibratoare sau prin lovirea mesei de lucru cu măna ce susţine amprenta. Ghipsul moldana se toarnă în cantităţi mici, aplicate succesiv în zona cea mai înaltă a amprentei (bolta palatină) sau la capete (tuberculii piriformi). După acoperirea întregii suprafeţe a amprentei cu ghips dur, se aşteaptă începerea prizei când sunt creeate retenţii sub forma unor proeminenţe din moldano sau a unor şanţuri. Numai după priza completă a ghipsului moldano (30-45 min) se realizează soclul modelului din ghips obişnuit, turnat fie în cofraj, fie sub forma unei grămăjoare peste care se aşează amprenta funcţională.Dacă nu se aşteaptă priza completă a ghipsului moladano, duritatea lui de suprafaţă va fi slabă, iar la presarea tiparului după îndesarea acrilatului, stratul superficial de ghips moldano se înfundă.. Va rezulta o proteză cu plusuri pe suprafaţa mucozală, sau această suprafaţă va fi neconformă dimensional cu câmpul protetic.Demularea amprentei se face la 60 minute de la turnarea soclului, prin încălzire pentru plastifierea plăcii de bază.Soclul modelului funcţional este fasonat într-o formă asemănătoare câmpului protetic.Şabloanele de ocluzie reproduc cu aproximaţie baza şi arcadele dentare artificiale ale viitoarei proteze. Cu ajutorul lor medicul determină raporturile intermaxilare şi stabileşte date referitoare la alegerea şi poziţionarea dinţilor artificiali.Elementele componente: baza şablonului şi bordurile de ocluzie.Pentru baza şablonului am refolosit materialul din lingura individuală şi am procedat astfel: am secţionat mânerul şi butonii laterali de presiune; am plastifiat placa de bază şi am adaptat-o pe modelul funcţional umezit având grijă la următoarele aspecte: baza să acopere în întregime câmpul protetic, să aibe o grosime uniformă, să fie stabilă pe câmpul protetic (să nu basculeze la presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste), să se poată îndepărta şi repune cu uşurinţă pe câmpul protetic. Marginile bazei se rotunjesc şi se netezesccu o pilă sau o freză de acrilat.Bordurile de ocluzie au forma şi dimensiunile viitoarelor arcade dentare artificiale şi sunt plasate pe locul acestora. Sunt confecţionate din ceară, având următoarele dimensiuni:

- în regiunea frontală 10 mm înălţime şi 4 mm lăţime;- în regiunea laterală 5 mm înălţime şi 6-8 mm lăţime la nivelul molarului de 12 ani; (lăţimea bordurii în zona laterală trebuie să fie egală cu laţimea crestei).Suprafaţei vestibulare a bordurii de ocluzie i se dă o formă plană, netedă.La revenirea din cabinet, şabloanele de ocluzie se prezintă astfel:• poziţia modelelor prin intermediul şabloanelor de ocluzie corespunde poziţiei de relaţi centrică;• bordurile de ocluzie se întâlnesc prin suprafeţele lor libere prelucrate pentru a reprezenta planul de orientare ocluzală.• Distanţa verticală între modele menţinută de şabloane este distanţa dintre mandibulă şi maxilar şi reprezintă dimensiunea verticală de ocluzie;• Curbura vestibulară a bordurii superioare reprezintă locul unde se vor plasa feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori.Reperele trasate pe şabloane:• linia mediană, de o parte şi de alta a ei se vor monta feţele meziale ale incisivilor centrali superiori;• linia caninilor, locul unde se va afla cuspidul caninilor;• linia surâsului, aici se va plasa coletul dinţilor frontali superiori;Lăţimea dinţilor frontali va fi cuprinsă între liniile caninilor, iar înălţimea între planul de orientare ocluzală şi linia surâsului.

SUCCESIUNEA TIMPILOR CLINICI DE DETERMINARE A RELAŢIILOR INTERMAXILARE

Trebuie să se respecte 6 timpi:1. Controlul clinic al şabloanelor de ocluzie (machetelor de ocluzie)2. Modelarea curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar3. Determinarea nivelului şi direcţiei planului de ocluzie4. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O)5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice (R.C.)6. Indicaţii în vederea alegerii şi montării dinţilor artificiali

1. CONTROLUL CLINIC AL ŞABLOANELOR DE OCLUZIE

Definiţie: - şablonul de ocluzie este o piesă protetică auxiliară compusă dintr-o bază confecţionată din material termoplastic (placă de bază) sau acrilat care se adaptează cu exactitate pe suprafaţa mucozală a modelului final şi dintr-un val de ocluzie ce prefigurează arcada dentară artificială.Şabloanele de ocluzie trebuie să îndeplinească o serie de condiţii, care pot fi puse în evidenţă la controlul exobucal şi controlul endobucal.

La controlul extrabucal se va urmări dacă tehnicianul dentar a respectat toate regulile de realizare a şabloanelor şi anume:- modelele funcţionale – ghips dur – moldano şi prezenţa zonei cofrată (modelele preliminare nu prezintă); Zona cofrată = zona fundurilor de sac.- baza şablonului trebuie să fie: - rigidă şi nedeformabilă la temperatura cavităţii bucale. Poate fi realizată din placă bază, răşini acrilice, mase plastice sintetice, servind numai în scopul stabilirii relaţiilor intermaxilare. Dar poate fi confecţionată şi din baza definitivă a protezei, având în felul acesta caracter permanent – numai în cazul protezelor prin metoda piezografică când există un câmp protetic nefavorabil;

- să fie perfect adaptată pe model;- să nu prezinte asperităţi pe faţa mucozală pentru a nu jena, evitând astfel poziţiile antalgice ale mandibulei; - marginal să fie bine adaptată în zona fondului de sac vestibular pentru a asigura succiunea şablonului în timpul determinărilor; - să fie uşor de scos şi de repus pe model.- se verifică prin inspecţie zona Ah, adaptarea, lungimea – se face prin proba basculării pe model, cu presiuni pe bordurile de ocluzie.- bordura de ocluzie este elementul ce înlocuieşte arcada dentară absentă, putând fi confecţionată din stents, kerr, acrilat autopolimerizabil, dar mai ales şi cel mai frecvent, din ceară roz (plăci de ceară dură). Bordurile de ocluzie trebuie să corespundă aproximativ ca formă, mărime şi poziţie cu acelea ale arcadelor naturale, ceea ce presupune :- să fie montate strict pe mijlocul crestei, de-a lungul axului interalveolar;- bordurile (valurile de ocluzie) să aibă înălţimea de 10 mm în zona frontală şi 6 mm în zona laterală iar lăţimea de 6 mm în zona frontală şi 8 mm în zona laterală. Acestea sunt dimensiuni apropiate cu cele ale dinţilor din zonele respective;- bordura nu se extinde pe tuberozităţi şi nici pe tuberculii piriformi;

înălţimea bordurii mandibulare din zona laterală nu va depăşi treimea mijlocie a tuberculului piriform- limita posterioară să nu se extindă pe tuberozităţi şi nici pe tuberculii piriformi; se va opri în dreptul feţei distale a molarului doi.- suprafeţele bordurii să fie plane.- bordura de ocluzie să fie bine solidarizată la baza şablonului.

Controlul intraoral (făcut după o prealabilă spălare cu apă) va verifica:- stabilitatea şabloanelor. Se face prin aplicarea unor presiuni digitale alternative pe faţa ocluzală a bordurilor în dreptul premolarilor. La această probă nu este permisă bascularea. Ea se poate datora fie unor borduri montate în afara crestei, fie unei zone osoase proeminente pe care baza şablonului basculează (torus palatin).- menţinerea şabloanelor. La uşoara deschidere a gurii acestea trebuie să rămână retenţionate pe zona de sprijin, fără deplasare de desprindere. Important este ca între baza şablonului şi zona de sprijin a modelului să existe un contact intim.

2. MODELAREA CURBURII VESTIBULARE A BORDURII ŞABLONULUI MAXILAR

- această fază prezintă importanţă estetică şi fonetică deosebită. - după verificarea endobucală a şabloanelor, se controlează dacă în regiunea frontală maxilară buza este susţinută adecvat atât prin grosimea bazei şablonului, cât şi prin curbura vestibulară a bordurii de ocluzie şi dacă, prin acestea, este redat conturul normal al buzei. - trebuie să avem în vedere că tehnicianul dentar are nevoie de acest arc de cerc al curburii vestibulare frontale, atât pentru alegerea lăţimii dinţilor frontali cât şi pentru montarea dinţilor în limitele arcului de cerc descris de valul de ocluzie (poziţionarea sagitală a incisivilor).- modelarea în exces a bazei şablonului şi a bordurii vestibulare maxilare, nu este de dorit, deoarece pe de o parte, prezintă pericolul ca orbicularul buzei superioare să fie jenat în timpul contracţiilor, provocând dislocarea piesei, iar pe de altă parte, prin proeminarea buzei superioare, oferă o înfăţişare nefirească, nepotrivită vârstei. În acest caz, modelajul constă din reducerea grosimii bazei cu ajutorul unei freze de acrilat sau din radierea feţei vestibulare a bordurii cu o spatulă de ceară, până în momentul în care se obţine un aspect fizionomie plăcut, în care plenitudinea buzei superioare este normală, firească, atât din faţă cât şi din profil.- în cazul în care buza rămâne înfundată, şanţurile şi ridurile peribucale sunt evidente iar profilul

este concav, însemnează că buza superioară nu este suficient susţinută de bordura de ocluzie. Vom adăuga ceară pe toată întinderea zonei, până la refacerea aspectului fizionomie.- modelajul curburii vestibulare nu are numai rol fizionomie ci şi fonetic (Ene L.). Se pleacă de la observaţia că în timpul vorbirii, majoritatea subiecţilor dentaţi realizează o propulsie variabilă a mandibulei ("propulsie fonetică"), dar nici odată incisivii inferiori nu depăşesc pe cei superiori (bineînţeles, excepţie face ocluzia inversă frontală).- pentru verificarea corectitudinii modelajului curburii vestibulare maxilare, trebuie făcută şi proba fonetică. Dar pentru ca proba fonetică să aibă valabilitate, şabloanele de ocluzie, trebuie să îndeplinească câteva condiţii şi anume: (1) baza şabloanelor trebuie să fie foarte bine adaptată, pentru a avea o bună stabilitate statică şi dinamică; în caz contrar, nici o probă şi nici un test nu sunt valabile; (2) să se reducă din grosimea bordurilor de ceară în zona frontală, dinspre oral, pentru ca limba să dispună de un spaţiu asemănător prezenţei dinţilor frontali; (3) bordura de ocluzie mandibulară din zona frontală trebuie să fie corect plasată, adică pe mijlocul crestei şi în contact lejer cu buza inferioară în repaus; (4) DVO să fie determinată.

3. DETERMINAREA NIVELULUI ŞI DIRECŢIEI PLANULUI DE OCLUZIE (P.O.)

- se va utiliza doar şablonul maxilar introdus în cavitatea bucală.1. Definiţii, principii generale- va trebui să cunoaştem faptul că sub aspect practic se descriu trei planuri de ocluzie. Primul este planul de ocluzie real, întâlnit la dentaţia naturală şi la arcadele dentare artificiale. Celelalte două planuri sunt planuri convenţionale, trasate în linie dreaptă. Unul aparţine indivizilor dentaţi iar celălalt cazurilor de edentaţie totală.

Definiţiile de mai jos vor aduce clarificări.Planul de ocluzie este planul ondulat la nivelul căruia se întâlnesc dinţii celor două arcade. El se referă atât la dentaţia naturală cât şi la arcadele dentare artificiale, fiind un plan de ocluzie real.

Planul de ocluzie este caracterizat prin trei sinuozităţi ondulate şi anume: - una în sens sagital (curba sagitală a lui Spee), şi două în sens transversal (curba transversală a lui Wilson pentru dinţii laterali şi curba incizală pentru incisivii superiori). Aceste sinuozităţi sunt generate de trei factori şi anume:(1) supraocluzia dinţilor frontali; (2) implantarea dinţilor laterali;(3) cuspidarea dinţilor laterali.Planul de ocluzie convenţional este un plan drept trasat la nivelul arcadei dentare, care trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centrali superiori şi vârful cuspidului disto-palatinal a celor doi molari superiori. Dacă planul de ocluzie convenţional se referă la arcada mandibulară, acesta trece prin marginea inczală a incisivilor inferiori şi prin vârful cuspizilor distali ai molarilor 2 inferiori.Simplificarea planului de ocluzie real cu sinuozităţile sale, într-un plan de ocluzie convenţional, trasat în linie dreaptă, prezintă dublu avantaj sub aspect practic:- constituie un ghid în modelarea reliefului ocluzal al arcadelor dentare artificiale;- stabileşte anumite corelaţii cu alte planuri osoase ale masivului cranio-facial, aspect important în ortodonţie şi în protetica dentară;Planul de ocluzie protetică este al treilea plan de ocluzie. Prin acesta înţelegem planul drept, convenţional, determinat la nivelul bordurilor şabloanelor de ocluzie.Planul de ocluzie protetică (Gysi), mai este cunoscut şi sub denumirea de plan de orientare protetică sau plan de orientare ocluzală (Hannau). El va fi o reconstituire a planului de ocluzie convenţional a individului dentat, prin intermediul şabloanelor de ocluzie şi va avea rolul de a ne

orienta în montarea dinţilor artificiali.

Planurile de ocluzie convenţionale (cel de la dentat şi planul de ocluzie protetică de la edentat), stabilesc anumite corelaţii cu planurile de referinţă.- Planul de referinţă este un plan ales pe masivul cranio - facial, faţă de care vom determina planul de orientare protetică.Unul din planurile de referinţă frecvent utilizat ca reper este cel propus de Camper şi denumit ca atare planul Camper.- Planul Camper este planul care uneşte mijlocul tragusului cu punctul subnasion (pe teleradiografie - centrul conductului auditiv extern cu spina nazală anterioară).Planul CamperAutorul apreciază că acest plan (denumit planul Camper) este paralel tu planul de ocluzie convenţional, în cazul unui dentat.

Determinarea pentru zona frontală.

- se va lucra numai pe zona frontală;- vom avea nevoie de:- flacără,- spatulă de ceară, plăcuţă de sticlă, 2 rigle.Nivelul planului de ocluzie în zona frontală va fi determinat în primul rând după criterii fizionomice. - şablonul de ocluzie se va situa în general la l-2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare, atunci când pacientul se află în stare de relaxare, cu gura uşor întredeschisă (om distrat cu gura uşor deschisă).- nivel = cât trebuie să coboare bordura de ocluzie pentru buza superioară. Dacă nivelul nu este vizibil – se mai adaugă ceară până este la 1-2 mm sub buza inferioară. Acest reper nu este regulă generală. Există situaţii când buza superioară este lungă – coboară mult în jos – nivelul planului se poate plasa la nivelul buzei sau chiar deasupra buzei. Odată determinat nivelul, determinăm direcţia. Trebuie să existe simetrie. Direcţia (orientarea) planului de ocluzie în zona frontală va urmări realizarea unui paralelism între acesta şi un plan de referinţă situat la nivelul feţei. Vom lua ca plan de referinţă linia bipupilară, atunci când ochii sunt situaţi într-o poziţie simetrică.Cu ajutorul a două rigle se va realiza paralelismul planului de ocluzie cu linia bipupilară. O riglă va fi plasată la nivelul planului de referinţă (linia bipupilară) iar cealaltă pe suprafaţa ocluzală a valului de ocluzie (marginea inferioară a şablonului maxilar).Vom examina din faţă, cele 2 rigle trebuie să fie paralele. Dacă nu sunt vom realiza paralelismul fie prin adaos de ceară, fie prin radiere. Radierea şi adăugarea nu trebuie să depăşească cei 2 mm.În cazul unui starbism se va adopta o soluţie de compromis. Determinări pentru zonele lateraleNivelul planului de ocluzie din regiunea laterală se va continua firesc după cel stabilit în zona frontală. Rămâne de stabilit direcţiaPentru determinarea direcţiei (orientării) planului de ocluzie în regiunile laterale noi utilizăm ca plan de referinţă planul Camper, faţă de care modelăm marginile bordurii maxilare (stânga-dreapta) în plan paralel. Se admit anumite abateri de la paralelism, în funcţie de profilul feţei: cele două linii vor fi uşor convergente spre distal într-un profil convex (compresie de maxilar) sau uşor divergente spre distal în profil concav (progenie). În felul acesta reperul posterior se va modifica, fiind situat fie la marginea superioară a tragusului, fie la marginea sa inferioară. Instrumentele de verificare sunt tot cele două rigle iar instrumentele de lucru sunt spatula, flacăra bunsen şi o plăcuţă de sticlă.Concluzie:Planul lui Camper – planul ce uneşte punctul subnasion cu centrul tragusului (centrul

conductului auditiv). Planul Camper realizează un paralelism cu planul de ocluzie. Se lucrează cu cele 2 rigle. Una se plasează astfel încât să atingă nasion cu tragusul iar cealaltă în dreptul bordurii şablonului. Dacă este paralel este bine. Dacă nu sunt paralele (au o divergenţă spre posterior) vom radia din porţiunea posterioară.În final suprafeţele bordurilor trebuie să fie perfect netede. Se verifică cu plăcuţa de sticlă. Această manoperă se face atât pe stânga cât şi pe dreapta.

Stabilirea nivelului şi direcţiei P.O. la nivelul şablonului mandibularOdată terminat modelajul şablonului maxilar, se va trece la verificarea intrabucală a bordurii şablonului mandibular.Vom face o verificare rapidă şi tot odată corectura necesară, astfel încât nivelul şi direcţia planului de ocluzie a bordurii şablonului mandibular să se înscrie cu 2 mm sub marginea liberă a buzei inferioare (în zona frontală) şi treimea mijlocie a tuberculului piriform (în zona laterală). Planul de orientare protetică va fi planul real la arcada artificială.Nivelul şi direcţia planului de ocluzie pot fi modificate şi într-un al treilea timp, în laborator. Astfel în timpul montării dinţilor din zona laterală, Gysi recomandă ca acest plan să fie paralel cu curbura crestei mandibulare.

4. DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE (D.V.O.)

Definiţii: Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei (D.V.) este distanţa dintre cele două puncte limită ale acestui etaj, respectiv subnasion pe maxilar şi gnation pe mandibulă. Dimensiunea variază între închiderea gurii în intercuspidare maximă (IM); mai precis între IM şi deschiderea maximă a gurii (medie 4 cm).

Dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.) este distanţa dintre punctele subnasion şi gnation când dinţii se află în intercuspidare maximă (IM). Se mai numeşte şi dimensiune verticală de intercuspidare maximă (D.V.I.M.). Spre deosebire de etajul inferior care poate avea dimensiuni multiple, DVO are o dimensiune constantă pentru că este dimensiunea care se măsoară când dinţii sunt în contact.Dimensiunea verticală de repaus (D.V.R.) este distanţa dintre punctele subnasion şi gnation când mandibula se află în poziţie de repaus (raport relativ constant care se poate măsura).

Utilizarea expresiei „planului de ocluzie” este impropriu, noi vorbind de planul de orientare protetică – va ajuta tehnicianul la montarea dinţilor. Se vor respecta regulile de montare după Ghizi în care fiecare dinte are reguli speciale, după care va fi montat după acest plan.Cuspizii vor fi montaţi fie sub planul de orientare protetică (anumiţi cuspizi vor fi pe plan, alţii deasupra). Plasarea acestor dinţi sub, pe sau deasupra se face prin înclinarea planului în plan transversal.Exemplu: M1 inferior are cuspizii egali. Direcţia de implantare este divergentă – cuspizii V se ridică planului de ocluzie.

Metode clinice de determinare a D.V.O.Pentru determinarea D.V.O., în literatura de specialitate s-au descris o multitudine de tehnici, de la cele mai simple, până la cele mai complicate. DV a etajului inferior nu ne interesează.DVO nu există şi de aceea trebuie determinată.DVR există şi în lipsa dinţilor. Aceasta nu s-a pierdut pentru că orice individ îşi păstrează poziţia de repaus.DVR>DVO la un dentat în IM.Diferenţa dintre DVR şi DVO este reprezentată de spaţiul de inocluzie fiziologică (spaţiu liber

interocluzal, "clearance" interocluzal sau "free way space"). Mărimea acestui spaţiu în condiţii normale este de 2- 3 mm, măsurat în zona premolarilor.Pentru a determina DVO, pornim de la DVR care poate fi măsurată:

DVR – 2-3 mm = DVO

Practic, se procedează în felul următor:- pacientul cu şabloanele în cavitatea bucală;- porţiunea posterioară a bordurii mandibulare este prea înaltă – se stabilesc contactele numai posterior – radiem din ceară până avem contacte pe toată întinderea.- scoatem şabloanele (sau numai cel mandibular) şi vom măsura DVR.- avem nevoie de ocluzometru.

Pregătirea pacientului în vederea determinării DVO:- pacientul va fi aşezat în fotoliul stomatologic în poziţie şezândă, cu spatele drept, musculatura cât mai relaxată posibil, capul drept, poziţionat natural în raport cu centrul său de greutate, fără a se sprijini pe tetieră.- privirea va fi îndreptată înainte;- pacientului trebuie să i se creeze condiţiile psihice cât mai favorabile pentru a preveni o eventuală contracţie musculară a muşchilor ridicători ai mandibulei. Efectul de calm şi de linişte poate fi mărită prin închiderea ochilor, antrenând în felul acesta relaxarea musculară.- se va trece la determinarea propriu-zisă a D.V.R. Şablonul maxilar va fi introdus în gură pentru a oferi părţilor moi un sprijin similar cu cel al viitoarei proteze.- Noi recomandăm relaxarea naturală.- după aranjarea pacientului aşa cum s-a precizat mai sus, creindu-i cele mai bune condiţii deconfort, îl invităm apoi să privească pasiv direct înainte, într-o stare de relaxare completă. Va păstra un contact lejer al buzelor, stabilizator asupra poziţiei de repaus. - se va urmări poziţia firească a buzelor şi armonia dintre toate trăsăturile feţei, însoţită de o înfăţişare relaxată.- în această poziţie de repaus vom măsura distanţa subnasion - gnation cu ajutorul ocluzometrului. Din distanţa găsită vom scădea 2-3 mm pentru a ajunge în felul acesta la D.V.O. medie, pe care urmează să o determinăm în continuare.- în lipsa ocluzometrului, măsurarea se poate face şi cu ajutorul unui compas (distanţa compasului se măsoară cu rigla), luându-se de data aceasta două puncte de reper mai proeminente (de exemplu: vârful nasului şi proeminenţa bărbiei). Şi din această distanţă vom scădea 2-3 mm.- dacă determinarea se face fără şablonul introdus în gură, va trebui să fim atenţi asupra posibilităţii unei subevaluări a D.V.R Apropierea mandibulei faţă de maxilar se poate explica prin modificarea poziţiei limbii cu ridicarea sa şi aspirarea ţesuturilor moi peribucale spre interiorul cavităţii bucale.- odată prestabilită distanţa ce va materializa dimensiunea verticală de ocluzie, vom introduce în gură ambele şabloane, bine centrate pe zona de sprijin. La închiderea gurii vom urmări dacă cele două borduri vin în contact pe toată întinderea lor sau contactul se realizează numai în anumite zone. Cu ajutorul spatulei de ceară vom îndepărta sau vom adăuga ceară pe bordura mandibulară, până când dimensiunea verticală de ocluzie prestabilită de noi este asigurată iar bordurile vin în contact pe toată întinderea.- este o metodă funcţională cu largă răspândire în practică, care ne va permite obţinerea unei dimensiuni verticale de ocluzie situată în limite acceptabile funcţional.- se impune ca întotdeauna să se coroboreze cel puţin 2-3 metode între ele.

Verificări asupra corectitudinii determinării D.V.O.• După ce considerăm terminată manopera de determinare a DVO, vom verifica în final

stabilitatea şabloanelor pe suprafaţa de sprijin a câmpului protetic, în timp ce bordurile sunt în contact. Este o probă clinică deosebit de importantă. La închiderea gurii, ambele borduri trebuie să fie în contact, iar baza şabloanelor în contact intim cu zona de sprijin. Verificarea se face prin proba spatulei sau prin exercitarea unor presiuni digitale, pe baza ambelor şabloane în vestibul. Dacă la această probă apare o spaţiere între cele două borduri fie la stânga, fie la dreapta, însemnează că determinarea s-a făcut greşit, cu bascularea şabloanelor pe câmpul protetic, respectiv prin desprinderea bazei şabloanelor sau numai al unuia dintre ele de pe câmpul protetic.

Cauza este conformarea greşită a bordurii mandibulare după cea maxilară, cu întîlnirea în contact prematur pe o parte faţă de cealaltă. Corectarea se face fie prin adaus de ceară la nivelul bordurii prea reduse (în subdimensionare), fie prin radierea unui strat de ceară din partea supradimensionată.Pe lângă proba spatulei pozitivă, contactul prematur la nivelul unei hemiarcade se poate manifesta şi prin deraparea şabloanelor cu devierea liniei mediane.Proba spatulei – când ceara este bine răcită, introducem şabloanele şi vom încerca să introducem spatula între bordurile de ocluzie din dreapta. Dacă nu intră, şabloanele sunt în contact. Dacă intră avem proba spatulei pozitivă. Pentru a evita deformarea cerii – presiuni verticale digitale şi pe stânga şi pe dreapta. Este metoda funcţională şi de bază. Nu ne putem baza doar pe o singură metodă.Alte metode:- aspectul faciesului cu şabloanele în gură;- ar trebui să se observe o ameliorare a faciesului;- să existe o concordaţă între cele 3 taje;- baza superioară şi inferioară să aibă o poziţie normală;- buzele să aibă poziţia de relaxare;- şanţurile nazo-labiale, peribucale să fie uşor ameliorate, iar cavitatea bucală să ne relateze că simte un confort în această poziţie.

Supraevaluarea D.V.OEste o greşeală gravă, cauzată de regulă de neglijenţă şi graba practicianului. Supradimensionarea se manifestă prin :- aspect facial nefiresc: facies crispat, buze contractate tensionate care se apropie cu efort;- proporţia dintre etajele feţei e modificată, cu etajul inferior mărit;- dispariţia spaţiului de inocluzie (nu se depărtează şabloanele – se reduce din şablonul mandibular);- etajul inferior al feţei > decât celelalte 2 etaje.

Semnele unei D.V.O mai reduse decât normal sunt:- persistenţa modificărilor fizionomice caracteristice faciesului de edentat total: şanţuri peri şi paraiabiale accentuate, vizibilitatea redusă a roşului de buze, aspect îmbătrânit. Se mai verifică odată DVR.Redimensionarea va trebui făcută cu prudenţă, prin tatonare, fără a depăşi 2 mm, pentru a permite ţesuturilor moi să se acomodeze cu uşurinţă la noua situaţie.5. DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RELAŢIEI CENTRICE (RC)RC – poziţia condililor faţă de cavitatea glenoidă în care aceştia ocupă cea mai înaltă şi neforţată poziţie.Pentru a obţine cea mai înaltă şi neforţată poziţie a condililor în cavitatea glenoidă, corelată cu o dimensiune verticală optimă (stabilită deja), nu ne-a mai rămas decât să poziţionăm corect mandibula în plan sagital (cât mai posterior dar neforţat) şi în plan transversal (medial, de

asemenea neforţat). Determinarea relaţiei centrice ridică mult mai multe dificultăţi decât determinarea dimensiunii verticale de repaus şi implicit a D.V.O. DVR este o poziţie reflexă de postură, convenabilă mandibulei, în schimb relaţia centrică nu este o poziţie spre care mandibula să se deplaseze foarte confortabil, de la sine: pacientul singur nu va reuşi să închidă gura în cea mai retrudată poziţie; el va trebui să execute o serie de mişcări (teste funcţionale) iar medicul să-i ghideze mandibula într-o mişcare de retruzie, până când condilii ajung în poziţia cea mai înaltă, posterioară şi neforţată.- IM trebuie să coincidă cu poziţia condililor în RC;- moment hotărâtor în succesul protezelor mai ales ce priveşte stabilitatea protezelor.

Metode de determinare a RC si premisele teoretice care stau la baza acestor determinări.

1. Metoda unimanuală – conducere unimanuală -

- scopul ghidării manuale este acela de a conduce mandibula pe traseul terminal al mişcării de închidere, respectiv cel de axă balama terminală. Diagrama lui Posselt este edificatoare în acest sens.

Diagrama lui Posselta. Aria mişcărilor limita a punctului interincisiv in cazul unui dentat. Mişcările verticale din schema sunt valabile si la edentatul total b. Mişcarea funcţionala de inchidere-deschidere a mandibulei se face in interiorul acestei arii prin poziţia de repaus (R). Traseul limita posterior nu poate fi parcurs de pacient (nu este funcţional pentru mişcarea de închidere)

- ea reprezintă traseul pe care îl parcurge în sens sagital şi vertical punctul interincisiv în cazul mişcărilor limită ale mandibulei (mişcări maxime). Se poate observa pe figură că RC se plasează în poziţia cea mai posterioară dintre poziţiile limită superioare. într-o poziţie uşor anterioară faţă de RC se află intercuspidarea maximă (IM). De asemenea se observă că RC este poziţia terminală a mişcării limită posterioară de închidere. în interiorul mişcărilor limită se găseşte un traseu ce uneşte poziţiile de IM cu deschiderea maximă (DM). Pe acest traseu se plasează poziţia de postură a mandibulei (poziţia de repaus).- dacă invităm pacientul să închidă gura, el va urma traiectoria acestui traseu interior deoarece acesta este cel funcţional. Dar în loc să ajungă în RC, el va închide în IM, deci într-o poziţie anterioară. Pentru a ajunge în RC va trebui să urmăm calea traseului limită posterior. Întrucât acesta nu este funcţional, pacientul nu-1 poate urma. Din acest motiv se impune conducerea manuală a mandibulei. Întrucât pe traseul limită posterior se află axa balama terminală, tehnicile de determinare a RC vor urmări dirijarea mandibulei în axă balama terminală. Vom reaminti câteva noţiuni strict necesare cu privire la axa balama terminală (ABT).- dacă urmărim pe diagramă traiectoria punctului interincisiv pornind din poziţia de RC vom constata că mişcarea de deschidere se face în doi timpi. într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm, punctul interincisiv descrie un prim arc de cerc. în timpul acestei mişcări, condilii fac o mişcare de rotaţie pură. Rotaţia pură a condililor se face în jurul unei axe numită axă balama terminală. Rotaţia pură a condililor se realizează numai când aceştia se află în poziţia de relaţie centrică. Poziţia de relaţie centrică se mai numeşte poziţie terminală, motiv pentru care această axă balama se numeşte terminală.Axa balama terminală este definită ca o axă imaginară care trece prin cei doi condili atunci când aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură. Ea corespunde unei amplitudini a deschiderii gurii de maximum 20 mm.(Fig. 6.17).

Figura 6.17 Mişcări de coborâre şi ridicare a mandibulei f3ră propulsie (în jurul axei balama terminale). Condilii ocupă poziţia de R.C.Putem spune că RC este determinată în momentul în care vom reuşi să conducem mandibula în axă blama terminală iar cele două borduri de ocluzie intră în contact.

Tehnica de conducere unimanuală

- ambele şabloane sunt în gură corect. Pacientul este în stare de relaxare fără tensiune şi având în vedere mobilizarea şabloanelor -> deschideri ale cavităţii bucale cât mai mici care să nu depăşească 2 cm (mişcări de balansare). - cu mâna dreaptă facem balansările în sus şi în joc – vom simţi balansarea musculară -> vom ridica mandibula, dar fără bruscare până când simţim contactul pe borduri. Pacientul va rămâne în această poziţie fără a deschide gura. - vom marca pe borduri 3 linii (stânga, dreapta, frontal) verticale ce trec de la bordura superioară la cea inferioară.- scopul : - pentru a verifica din nou corectitudinea mişcărilor pentru a vedea coincidenţa liniilor trasate de noi.

Metode de verificare:- deglutiţia este o altă metodă;- relaxare, deglutiţie şi să se simtă o deglutiţie care să nu fie forţată şi verificăm liniile trasate.- reflexul molar - se aşează pulpa indecşilor pe bordura inferioară în zona molarilor iar pacientul este invitat să "muşte pe molari". Se trezeşte astfel vechiul reflex de olcuzie molară, în care contracţia musculară maximă, plasează condilii în R.C. Se cunoaşte faptul că triturarea alimentelor dure se face pe molari, întrucât aici forţa musculară e maximă. În această poziţie condilii au nevoie de un punct de sprijin maxim, care este R.C. Dacă zdrobirea alimentelor se face pe premolari, mandibula ocupă o poziţiemezializată (de IM), în timp ce condilii se află în apropierea pantei tuberculului articular şi nu în RC.Explicaţie – profa - Pacientul închide gura muşcând pe degete, el continuând să muşte. Prin această probă condilii sunt plasaţi în RC pentru că se porneşte de la ideea că atunci când un aliment este plasat pe molar; se produce contracţia maximă a ridicătorilor (alimenul dur va fi zdrobit).Momentul psihologic:- când pacientul are o tendinţă de propulsie a mandibulei -> „aduceţi maxilarul de sus înainte” -> pune mandibula în poziţia normală.- mult mai eficient decât oboseala musculară – pterigoidienii externi trebuie obosiţi pentru a nu mai propulsa: - Pacientul invitat să propulseze iar noi ne opunem.- Controlul final – proba spatulei.

Verificarea poziţiei de R.C. După ce apreciem că s-a obţinut poziţia de R.C, se trasează trei linii verticale pe bordurile de ocluzie aflate în contact, una mediană şi două în regiunile laterale şi se utilizează două sau mai multe metode de verificare: (1) se fac deschideri şi închideri repetate ale gurii, observându-se frecvenţa concordanţei între cele trei linii; (2) se palpează condilii pentru a percepe simetria aşezării lor; (3) cu şabloanele în contact, se palpează contracţia muşchiului temporal, care trebuie să fie simetrică; (4). Pacientul simte senzaţia de confort caracteristică poziţionării mandibulei în R.C; (5) Pentru determinarea R.C. s-a folosit o singură metodă. însemnează că celelalte metode descrise pot fi folosite ca metode de verificare.6 INDICAŢII ÎN VEDEREA ALEGERII ŞI MONTĂRII DINŢILOR

- indicaţii care se dau prin intermediul şabloanelor de ocluzie.- înainte de solidarizarea şabloanelor în R.C., se mai determină următoarele repere: linia

mediană, linia surâsului şi linia caninilor. Linia mediană se trasează în acelaşi plan vertical cu frenul buzei superioare, mijlocul filtrului buzei şi în general cu linia mediană a feţei. Este bine să avem un ajutor plasat în faţa pacientului ca să confirme corespondenţa liniei cu planul median al feţei. Linia mediană se trasează pe ambele borduri, cu ajutorul unei spatule de ceară, prin crearea unui şanţ vertical de circa 1 mm adâncime. Linia surâsului se trasează pe şablonul maxilar, în regiunea frontală şi marchează

Nivelul Ia care ajunge marginea buzei superioare când pacientul schiţează un surâs natural. Linia caninilor marchează locul în care va fi plasată faţa distală a caninilor. în general ea corespunde cu comisura bucală, atunci când pacientul stă cu gura întredeschisă. Această poziţie va fi verificată cu un alt reper, concretizat prin locul de intersecţie al planului de ocluzie cu o linie dusă de la glabelă la marginea externă a aripii nasului. Din acest punct de intersecţie se ridică o verticală care va constitui linia caninului.- în afara acestor multiple şi valoroase date transmise tehnicianului prin intermediul şabloanelor de ocluzie, mai trebuie transmise o serie de date prin intermediul fişei de laborator: forma, culoarea şi gradul de cuspidare al dinţilor; realizarea ocluziei în regiunea frontală; montări atipice (înghesuire, spaţiere, diastemă etc).În final medicul are obligaţia de a verifica poziţia corectă a şabloanelor pe câmpul protetic după care solidarizează cele două şabloane în R.C.

Montarea modelelor funcţionale în ocluzor

Reguli de fixare în ocluzor:• planul de orientare ocluzală reprezentat de întâlnirea suprafeţelor libere ale celor două borduri de ocluzie ale şabloanelor să fie orizontal, paralel cu planul mesei;• linia mediană a modelelor, trasată pe soclul modelului superior să corespundă planului medio-sagital al ocluzorului şi să fie perpendicular pe axul balama;• distanţa de la punctul interincisiv la intersecţia liniei mediane cu planul de orientare ocluzală şi axul balama al ocluzorului să fie 10,5 cm.Pe porţiunea bazală a soclurilor, se creează cu ajutorul spatulei o reţea de şanţuri în două sensuri. Ansamblul modele şabloane se solidarizează prin lipirea pe soclul modelelor a trei beţe de chibrit sau freze vechi, două în zonele laterale şi unul în zona frontală. Lipirea se face pe modelele uscate, cu ceară de lipit.Ghipsarea modelelor în ocluzor Suprafaţa soclului modelelor se umezeşte cu apă pentru a favoriza aderarea pastei de ghips. Din pasta de ghips o cantitate mică se aşează pe suprafaţa de lucru şi se aplică ramura inferioară a ocluzorului. Ansamblul modele funcţionale-şabloane se introduce între braţele ocluzorului cu partea distală înspre balama. Pe soclul modelului superior se aplică o cantitate de ghips şi ramura superiooară a ocluzorului se înfundă în ghips. Ghipsul ce depăşeşte soclul modelelor se îndepărtează, iar partea superioară se rotungeşte dându-i-se o formă simetrică rotunjită. Şurubul ocluzorului se curăţă de ghips pentru a putea fi manevrat. În final ansamblul trebuie să aibe un volum care să permită manevrarea uşoară în timpul montării dinţilor.După priza ghipsului, şurubul ocluzorului se avansează până ia contact cu ramura superioară, se fixează cu ajutorul piuliţei şi pentru siguranţă se lipşte cu ceară de lipit sau placă de bază.

tcpd curs 6 (de la Dr. Freiman)

ALEGEREA Şl MONTAREA DINŢILOR

ALEGEREA DINŢILOR

ALEGEREA DINŢILOR FRONTALI- se vor alege de medic şi tehnician:

1. Mărimea dinţilor frontali- cuprinde doi parametrii, respectiv înălţimea şi lăţimea celor şase dinţi frontali:

Înălţimea dinţilor frontali- în alegerea înălţimii dinţilor frontali superiori, reperul cel mai frecvent utilizat este cel transmis de medic tehnicianului dentar la nivelul bordurii de ocluzie a şablonului maxilar. Distanţa cuprinsă între marginea inferioară a bordurii şi "linia surâsului" va reprezenta înălţimea incisivului central superior.- în acest fel medicul îşi asumă o răspundere în alegerea dinţilor frontali;- s-ar putea ca distanţa să fie prea < -> tehnicianul va alege dinţi dinţi prea scurţi.- medicul va trebui să verifice linia surâsului, dacă nu a trasat-o prea jos (pacientul nu a surâs prea tare);- dacă este prea jos se poate ridica fără probleme.Uneori se constată că între planul de ocluzie al şablonului şi "linia surâsului"sunt numai 3- 4 mm, ceea ce ar indica o înălţime insuficientă a incisivilor centrali superiori. Cauzele pot fi multiple şi anume:- modelajul curburii vestibulare a bordurii şablonului de ocluzie s-a făcut în exces, bombând şi ridicând nefiresc buza superioară. Corectarea constă în refacerea curburii şi restabilirea unui plan de ocluzie mai coborât.- nivelul planului de ocluzie s-a determinat prea ridicat. Se impune refacerea lui.- "Linia surâsului" s-a trasat prea coborâtă. "Linia surâsului" este linia trasată pe faţa vestibulară a bordurii şablonului maxilar până la care se ridică marginea liberă a buzei superioare când pacientul râde.

Lăţimea dinţilor frontali- se alege între lina caninilor (faţa distală stânga - dreapta);- nu se măsoară cu o linie dreaptă, ci cu o riglă elastică pe curbura deja realizată;- alegerea lăţimii dinţilor este determinată în principal de criterii morfologice. La acestea se mai adaugăşi alte criterii cum ar fi corelaţii matematice bazate pe indici antropometrici, sex, documente preextracţionale, fotografii relevante şi nu în ultimul, doleanţele pacientului.- se pune în primul rând problema de a alege lăţimea de ansamblu a grupului de dinţi frontali, adică sumadimensiunilor mezio-distale a celor şase dinţi. - în practica curentă se foloseşte metoda prin care lăţimea celor şase dinţi frontali superiori va fi cuprinsă întrelinia caninilor, măsurată cu ajutorul unei rigle flexibile, de-a lungul curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar (Fig. 7.3). Linia caninilor este linia verticală trasată pe faţa vestibulară a bordurii şablonului maxilar în dreptul comisurilor bucale în repaus, gura fiind uşor întredeschisă.

Lăţimea dinţilor frontali se măsoară pe circumferinţa curburii vestibulare a bordurii şablonului maxilar

- lăţimea celor şase dinţi inferiori este egală cu 4/5 din aceea a dinţilor superiori. Se pot face următoarele corelaţii:• Lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei, a incisivului lateral egală cu 1/22 iar a caninului este egală cu 1/19 (Lejoyeux)• Suma diametrelor mezio- distale ale incisivilor şi caninilor superiori este egală cu 1/3 din

diametrul bizigomaticDe regulă când dimensiunile dinţilor au fost bine alese, va trebui să existe o concordanţă între lungimea feţei - lungimea dinţilor şi lăţimea feţei -lăţimea dinţilor.- înălţimea incisivului central = 1/20 din înălţimea feţei (Berry)- lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei.2. Forma dinţilor frontali

- va trebui să avem în vedere câteva particularităţi proprii individului respectiv, cum ar fi: forma feţei,forma profilului facial, tipul constituţional, sex, vârstă,personalitate, etc. în funcţie de de aceste particularităţi, vom putea face următoarele corelaţii:

Armonie dento- facială- forma incisivului central superior trebuie să corespundă cu conturul răsturnat al feţei. Autorul a clasificatforma feţei în pătrată, ovală şi ascuţită (triunghiulară). în funcţie de acest contur al feţei se vor alege dinţi pătraţi, cu marginea incizală dreaptă şi unghiuri pronunţate, dinţi ovali, cu unghiuri rotunjite sau dinţi triunghiulari, cu feţe proximale mai convergente spre colet.

Armonie dento – somatică- este corelaţia dintre forma incisivilor şi tipul constituţional. In general indivizilor de statură mică, îndesaţi (picnici), le corespund dinţi scurţi şi laţi (forma pătrată) şi profil turtit. Celor înalţi, longilini, le vom alege dinţi alungiţi, dreptunghiulari, cu profil uşor convex. în felul acesta se realizează o armonie dento- somatico- facială.

1. Sexul- în general se consideră că dinţii masculini trebuie să evoce forţa, vigoarea sau chiar rigiditatea, motiv pentru care se vor alege dinţi bine reprezentaţi, robuşti, cu marginea incizală dreaptă, cu unghiuri proximale bine marcate şi cu faţa vestibulară mai bombată.- dinţii feminini, dimpotrivă, trebuie să sublinieze blândeţea, delicateţea proprie genului feminin. Aici se preferă dinţi mai mici, mai discreţi, având contururi ovoide, mai înguste şi faţa vestibulară mai plată.

2. Vârsta- odată cu vârsta, forma dinţilor suferă anumite modificări. Ca urmare a procesului fiziologic de abrazie, marginea incizală devine orizontală şi se îngroaşă iar coroana dentară se scurtează. In consecinţă, va trebui să ţinem seama că la indivizii vârstnici dinţii vor fi mai scurţi, cu marginea incizală mai plată şi uşor îngroşată .

3. Personalitatea fizică- dinţii frontali joacă un rol important şi în exprimarea personalităţii fizice a individului. în timpul vorbirii şi mai ales în timpul surâsului, aceştia sunt cei care se remarcă în primul rând la examenul aspectului facial. - astfel putem distinge personalităţi viguroase, cărora le corespund incisivi bine reprezentaţi, cu o formă robustă, dovedind un aspect de sănătate, de forţă. Acest aspect se referă în primul rând la incisivii centrali superiori dar şi la laterali; - la acest tip de personalitate, incisivii laterali sunt de asemenea, bine reprezentaţi. In felul acesta, ei vor accentua importanţa incisivilor centrali, subliniind caracterul de forţă.- există personalităţi delicate, care prezintă incisivii centrali gracili, fragili şi şterşi. I- mportanţa incisivilor centrali va fi marcată în plus prin incisivii laterali de formă şi dimensiune redusă;- incisivii laterali reprezintă partea cea mai sensibilă şi subtilă în redarea personalităţii.

- există tipul intermediar de personalitate, care prezintă un aspect dentar plăcut, cu forme moderat robuste, care imprimă un caracter de sănătate.

3. Culoarea dinţilorDin considerente estetice, deseori culoarea constituie factorul cel mai important în alegerea dinţilor frontali. O culoare nepotrivită va atrage în mod deosebit atenţia asupra artefactului. De obicei dinţii au o culoare alb-gălbuie, uneori cu nuanţe de gri. Culoarea dinţilor este dominată de patru elemente importante:1. culoarea de bază; 2. strălucirea; 3. saturaţia; 4.transluciditatea.

Ţinând seama de aceste considerente, alegerea culorii se va face în funcţie de multiplii factori:1. Vârsta. - cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât dintele este mai galben, mai puţin luminos, mai saturat şi mai puţin transparent. Faptul se explică prin procesul de uzură a marginii incizale, care duce la diminuareatranslucidităţii. - dacă pacientul este vârstnic, se va reduce din marginea incizală, făcând dintele mai saturat.

2. Sexul. - dinţii sunt mai deschişi la femei decât la bărbaţi.

3. Personalitatea. - la pacienţii delicaţi culoarea este mai deschisă, la cei viguroşi este mai închisă. In acest sens este obligatoriu să ţinem seama şi de opţiunea pacientului.

4. Pigmentaţia pielei, ochilor, părului - să fie în armonie cu culoarea aleasă.

Culoarea dinţilor se va alege de comun acord cu pacientul, pe baza cheii de culori corespunzătoare materialului din care se confecţionează dinţii. Vom evita să cedăm în faţa doleanţelor unor pacienţi care optează pentru "dinţi albi", stridenţi, care trădează artefactul.

ALEGEREA DINŢILOR LATERALI

- pentru dinţii frontali, în alegerea dinţilor laterali se va ţine seama de aceiaşi parametrii: 1. mărimea; 2. forma;

1. Mărimea

- înălţimea feţei vestibulare a primului premolar trebuie să prelungească în mod armonios grupul dinţilor frontali. - ea trebuie să corespundă cu jumătatea distanţei dintre cele două creste edentate, din care se scad 2-3 mm, ce reprezintă grosimea bazei protezei.- lungimea mezio-distală se calculează uşor dacă ţinem seama de două reguli şi anume:- distanţa = faţa distală a caninului până la linia care marchează porţiunea anterioară a tuberculului piriform, respectiv tuberozitatea.- în regiunea laterală se montează 4 dinţi: 2 premolari şi 2 molari;

- nu se montează dinţi pe tuberozitate şi nici pe tuberculul piriform: faţa distală a ultimului dinte (molarul 2) va trebui să se oprească înaintea acestor formaţiuni anatomice. Daca spaţiul nu permite montarea celor patru dinţi laterali, se va renunţa la unul dintre ei, fie premolar, fie molar, în funcţie de situaţia clinică data.- lăţimea vestibulo-orală a dinţilor va fi aleasă întotdeauna în funcţie de particularităţile câmpului protetic edentat. Ea va fi mai mică decât cea a dinţilor naturali şi va fi proporţională cu lăţimea crestei edentate. - aceste dimensiuni ne permit să mărim spaţiul rezervat limbii, să prevenim bascularea protezei şi totodată să evităm supraîncărcarea crestei edentate.2. Forma dinţilor laterali- ceea ce caracterizează forma dinţilor laterali este morfologia suprafeţelor ocluzale. Din acest punct de vedere distingem dinţi posteriori anatoformi şi dinţi posteriori funcţionali (neanatoformi), cu faţa ocluzală plană, fără pante cuspidiene.- dinţii anatoformi sunt dinţi cuspidaţi, asemănători dinţilor naturali omonimi, fără a reprezenta o copie fidelă. Este cunoscut faptul că dinţii cuspidaţi produc eficienţă funcţională maximă cu efort muscular minim. - se preferă alegerea unor dinţi de cuspidare moderată , cu o pantă de înclinare de 20- 30° pentru faţetele de propulsie şi 5° pentru cele de lateralitate. - dinţii anatomoformi se găsesc în garnituri complete. Gradul de cuspidare al dinţilor laterali trebuie ales în concordanţă cu stereotipul de masticaţie, cu traiectoria condiliană, cu gradul de adâncime al curburii sagitale si cu gradul de supraacoperire frontală pe care l-a avut pacientul în dentatia naturala.

MONTAREA DINŢILOR

1. Reguli generale pentru montarea dinţilor frontali- principiul de bază în montarea dinţilor frontali constă în respectarea cu prioritate a cerinţelor estetice şi fonetice.

Montarea normală se face respectând o serie de reguli generale şi anume:

- în sens sagital feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori trebuie să se înscrie exact în curbura vestibulara a sablonului.- aceasta este preluată de tehnician prin realizarea unor chei din ghips;- tehnicianul va trebui să amprenteze faţa vestibulară a bordurii care este plasată pe model, prelungind puţin gipsul pe marginea inferioară a bordurii şi pe soclul modelului.- acestea fiind în ocluzoe -> se scoate cheia vestibulară.- soclul modelului angrenează cheia de ghips;- presupune realizarea unor raporturi diferite între dinţi şi creasta alveolară. - incisivii inferiori vor fi plasaţi întotdeauna cu coletul pe mijlocul crestei iar marginea incizală va fi orientată diferit, în funcţie de necesităţi. De obicei marginea incizală va fi uşor vestibularizată, dar nici odată nu va depăşi perimetrul de sprijin oferit de creasta edentată.- totuşi la nivelul maxilarului se acceptă montarea când estetica şi fonaţia o cere. Singura zonă de abatere de montare a dinţilor pe creastă.- incisivii superiori nu trebuie folosiţi pentru incizie (motivaţie pentru superiori);- incisivii inferiori se vor monta fără excepţie în mijlocul crestei. Marginea incizală va fi diferită, uşor vestibularizaţi sau oralizaţi;- direcţia marginilor incizale depinde de ocluzie. Când se vestibularizează să nu depăşească teritoriul de sprijin.

- în sens vertical, ca regulă generală, marginea incizală a incisivilor centrali superiori trebuie să fie plasată la nivelul planului de orientare protetică iar coletul va fi plasat la nivelul liniei

surâsului. - se face cu precizie dacă cheia de ghips a amprentat corect.

- în sens transversal, dinţii frontali superiori vor fi plasaţi între linia caninilor, indiferent de lăţimea lor iar linia interincisivă va coincide cu linia mediană a feţei. - în mod curent, alegerea lăţimii celor şase dinţi frontali se face în aşa fel încât ea să coincidă cu lăţimea bordurii şablonului dintre cele două linii canine, măsurată pe curbură. - dacă se urmăreşte realizarea unui aspect fizionomie particular, cu înghesuiri dentare sau cu spaţieri, aşa după cum am văzut, se vor alege dinţi de mărime adecvată. - nu se va recurge la modificarea poziţiei feţei distale a caninului în raport cu linia caninilor trasată pe bordura şablonului de ocluzie.Abateri de la montarea standard pot viza următoarele aspecte:

- montarea incisivilor superiori se poate face cu treme sau numai cu diastemă;- montarea incisivilor superiori (unul sau mai mulţi) cu rotare în jurul axului longitudinal;- montarea incisivilor superiori cu înghesuire (prin rotari axiale sau suprapunere).

Realizarea ocluziei în zona frontală

- trebuie realizată ocluzia neutrală. Aceasta înseamnă că în sens transversal incisivii superiori înscriu incisivii inferiori;- de câte ori este posibil se va realiza ocluzia cu uşoară supraacoperire (1-2 mm) şi uşoară treaptă sagitală (2 mm);- în cazul unei retrognaţii mandibulare (clasa II/l Angle). Dacă frontalii inferiori vor fi vestibularizaţi în exces, vor ieşi din perimetrul de sprijin al protezei, ceea ce nu este de dorit. In plus, acestei forme de anomalie dento-maxilară trebuie să i se asigure spaţiu pentru mişcările de propulsie din timpul fonaţiei.- realizarea unei ocluzii cap la cap sau chiar de angrenare inversă în cazul unor foste progenii.

2. Reguli generale pentru montarea dinţilor laterali

- rolul de bază al arcadelor dentare din regiunea laterală şi anume acela de zdrobire şi măcinare a alimentelor, va trebui să realizăm o montare care să ţină seama în primul rând de cerinţe de stabilitate ale protezelor.- stabilitatea protezelor este periclitată pe de o parte de presiunile verticale care se transmit de-a lungul unor planuri înclinate (cuspizii dinţilor, curbe de compensaţie, creastă edentată curbă) care le descompun în forţe orizontale iar pe de altă parte este periclitată de către forţele orizontale nocive declanşate de organele mobile de la periferia câmpului protetic (obraji, buze, limbă).- arcadele dentare vor fi plasate în zona neutră între musculatura intraorală şi cea extraorală;- dinţii laterali trebuie să respecte spaţiul pentru limbă, să permită jocul liber al musculaturii iar angrenarea lor să transmită forţele masticatorii în teritoriul zonei de sprijin al câmpului protetic.

Regulile generale de montare a dinţilor laterali:- dinţii laterali se vor monta pe mijlocul crestei şi de-a lungul axului interalveolar sau în plan paralel cu acesta; - se poate realiza o montare normală atunci când axul intraalveolar formează cu orizontala un unghi de 80 – 90. Când este de 70 grade, nu se mai poate face o montare normală şi se face o angrenare inversă, ideea este ca montarea dinţilor să rămână pe mijlocul crestei;- şanţul mezio-distal al dinţilor inferiori să coincidă cu mijlocul crestei. Scopul este ca de-a lungul acestui şanţ să articuleze cuspizii grupei a 111-a de sprijin (palatinali superiori), transmiţând în felul acesta forţele ocluzale perpendicular pe mijlocul crestei edentate

mandibulare. Se speră prin aceasta o stabilizare a protezei mandibulare.- faţa orală a dinţilor laterali mandibulari nu trebuie să depăşească verticala ridicată de pe linia oblică internă.- verticala ridicată pe linia oblică internă este raportul pentru montarea feţelor orale.

REGULA LUI POUND:

- faţa orală a dinţilor laterali mandibulari nu trebuie să depăşească linia trasată de la faţa mezială a caninului la faţa internă (linguală) a tuberculului piriform (regula lui Pound) (Fig. 7.20). Şi aceste ultime doua reguli vin în sprijinul asigurării stabilităţii protezei mandibulare prin evitarea transmiterii forţelor în afara zonei de sprijin a câmpului protetic.- fiecare dinte articulează cu doi antagonişti (să se poată realiza cheia lui Angle) formând unităţi de masticaţie. Excepţie fac incisivul central inferior şi ultimul molar superior care articulează cu un singur antagonist.- trebuie să se realizeze curburile planului de ocluzie;- curbura sagitală (Spee) va fi realizată paralelă cu curbura creastei edentate mandibulară.- nu se montează dinţi pe tuberozitate şi nici pe tuberculii piriformi. Realizarea ocluziei în regiunea laterală

- se face ocluzie neutrală = clasa I Angle (citim anul III)- factorul esenţial al stabilităţii protezelor îl constituie coincidenţa dintre intercuspidarea maxima şi relaţia centrică. - intercuspidarea maximă, realizată prin asigurarea contactelor cuspid fosetă, va asigura protezelor stopuri ocluzale stabile şi simultane pe toţi dinţii laterali. - în condiţiile în care condilii sunt plasaţi în relaţie centrică, contactul cuspid-fosetă va acţiona stabilizator, atât prin transmiterea verticală a forţelor, fără dezvoltarea componentelor orizontale, cât şi prin aplicarea şi reaplicarea protezelor mereu în aceeaşi poziţie pe câmpul protetic, contribuind în felul acesta la creşterea menţinerii şi stabilităţii protezelor şi prin celelalte mijloace fizice şi fiziologice.- pornind de la această corelaţie fundamentală, montarea dinţilor impune realizarea anumitor rapoarte statice faţă de cele trei planuri de orientare.In sens sagital este bine cunoscută cerinţa conform căreia fiecare dinte trebuie să vină în raport cu doi antagonişti, realizând în felul acesta unităţile de masticaţie (unităţi funcţionale). Excepţie fac molarii doi superiori şi incisivii centrali inferiori, care nu au decât un singur antagonist. Raportul în sens sagital la nivelul primilor molari va fi de clasa I Angle, respectiv raport neutral. In sens transversal, realizarea ocluziei în regiunea laterală este subordonată principiului montării pe creastă. Se poate efectua o montare în ocluzie neutrală sau în ocluzie inversă. In mod practic, pentru alegerea tipului de montare, ne vom orienta după înclinaţia liniei interalveolare. In sens vertical, suprafeţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor vor stabili raporturi de intercuspidare maximă de tipul contact cuspid-fosetă, după schema bine cunoscută.- întâlnirea dintre cuspizii de sprijin cu fosetele şi crestele marginale ale dinţilor antagonişti se va face de-a lungul unei suprafeţe arcuite atât în sens sagital, cât şi în sens transversal, numită plan de ocluzie. Pentru realizarea planului de ocluzie real caracterizat prin curbura sagitală şi transversală, tehnicianul are la dispoziţie planul de orientare protetică, materializat la nivelul bordurilor de ocluzie a şabloanelor.Pentru realizarea curburii sagitale şi transversale se vor respecta regulile generale de montare a dinţilor, la care se adaugă şi reguli speciale, care se referă la poziţionarea corectă a fiecărui dinte în parte luând ca reper planul de orientare ocluzală.În ceea ce priveşte realizarea ocluziei în mişcările excentrice ale mandibulei (de propulsie şi lateralitate), menţionăm că în prezent nu există o concordanţă de idei.Există o concepţie clasică, acceptată de marea majoritate a specialiştilor, care derivă din principiile geometrice ale mişcărilor mandibulei. Ea prevede că în mişcările de propulsie şi de

lateralitate ale mandibulei să se realizeze un contact multiplu sau cel puţin în trei puncte între dinţii celor două arcade, cu formarea ocluziei de balans.- va trebui să luăm în consideraţie şi modul în care sunt plasate arcadele artificiale şi baza protezei în raport cu musculatura de la periferia câmpului protetic. Există tehnici de amprentare a "zonei neutre", respectiv a zonei de echilibru dintre musculatura intra şi extra bucală.

Realizarea machetei în cearăModelul se umezeşte cu apă şi se aplică o jumătate din placa de ceară roz, plastifiată la flacăra becului Bunsen. Placa se aşează pe model cu partea opusă celei trecute prin flacără, adaptându-se prin presiuni digitale efectuate în boltă şi pe versantele crestelor. Ceara ce depăşeşte modelul se secţionează cu spatula. După uscarea modelului ceara se lipeşte în 2-3 locuri pentru a fi stabilă. Pe mijlocul crestelor alveolare se lipeşte o şuviţă de ceară roz, lată de 5 mm şi de grosimea dublă plăcii de ceară (4 mm), Acesta este suportul pe care se vor monta dinţii artificiali.Montarea dinţilor artificiali.Dinţii artificiali se prelucrează pe suprafaţa mucozală astfel încât în timpul polimerizării să formeze un tot unitar. La montare dinţilor am ţinut cont de reguli de montare după tehnica Gysi, astfel încât pentru fiecare dinte rezultă o poziţie:

- Incisivul central superior aşezat cu faţa mezială pe linia mediană, marginea incizală în contact cu planul de orientare ocluzală, reprezentat de plăcuţa Pedro Saizar. Axul longitudinal al coroanei în sens vestibulo-oral este înclinat 5-8 grade cu coletul uşor palatinizat. Axul longitudinal al coroanei în sens mezio-distal este înclinat spre distal cu 2 grade. Ambii incisivi centrali superiori prezintă divergenţe spre colet şi convergenţă spre incizal.;- Incisivul lateral superior poziţie asemănătoare cu cea a incisivului central, axul longitudinal înclinat în sens vestibulo-oral 6 grade şi mezio-distal 2 grade;- Caninul superior este înclinat vestibulo-palatinal 2-5 grade şi în sens mezio-distal 1,5 grade. Vârful caninului este în contact cu planul de orientare ocluzală;- Premolarul 1 superior Axul longitudinal perpendicular pe planul de orientare ocluzală, atinge planul cu vârful cuspidului vestibular. Este montat la 0,75 mm de faţa distală a caninului;- Premolarul 2 superior Coletul uşor spre mezial, atinge planul de orientare cu ambii cuspizi;- Molarul 1 superior Axul longitudinal înclinat în sens mezio-distal şi vestibulo-oral. Contact cu planul de orientare ocluzală prin cuspidul meziopalatina.- Molarul 2 superior Faţa ocluzală nu are contact cu planul de orientare ocluzală.Montarea dinţilor arcadei inferioare:- molarul 1 superior este fixat prin lipire cu faţa ocluzală astfel încât cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 inferior angrenează între versantul distalal cuspizilor premolarului doi şi cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 - caninul uşoară distalizare a coletului şi înclinare linguală, marginea incizală are contact cu incisivul lateral şi caninul superio, în sens mezio-distal axul este uşor convergent spre linia mediană;- incisivul central inferior este perpendicular pe plan, axul longitudinal în sens vestibulo-oral şi mezio-distal este aproape vertical. Este sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă cu 1,5-2 mm.- Premolarul 1 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre canin şi premolarul 1 superior. Se montează pe mijlocul crestei.- Premolarul 2 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre premolaruş 1 şi premolarul 2 superio.- Molarul 2 inferior în contact cu primul şi al doilea premolar.

Montarea dinţilor în zona laterală urmăreşte realizarea curbelor de ocluzie în sens transversal şi sagital Spee şi Wilson.Dintre alte tehnici de montare amintesc tehnica Hanau, Ackerman, Pedro Saiyar, montarea inversă, labiodontă etc.Mai trebuie respectate la montare regula lui Pound, dinţii să fie montaţi pe mijlocul crestei şi în afara verticalei ridicată din fundul de sac lingual, să nu fie montaţi pe tuberozitate sau pe tuberculul piriform.

După proba machetei în cavitatea bucală se trece la realizarea machetei definitive, care cuprinde următoarele operaţiuni: pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei şi modelarea finală a machetei.Pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei presupune gravarea la nivelul zonei Ah pentru realizarea succiunii totale a protezei maxilare, sau, gravarea parţială în cazul câmpurilor deficitare când se realizează camere de vid prin gravarea la baza crestelor alveolare la nivel palatinal a unui şanţ. Folierea modelului se realizează tot în această etapă şi presupune despovărarea unor zone ale mucoasei câmpului protetic.Modelarea finală a machetei urmăreşte principiul fizionomic, principiul igienic, principiul fonetic, al rezistenţei şi al stabilităţii.După modelarea machetei, dinţii artificiali se curăţă bine de urmele de ceară, iar suprafaţa machetei se netezeşte cu minuţiozitate, astfel încât după dezambalare proteza să necesite o prelucrare minimă.Confecţionarea tiparuluiTiparul se obţine prin ambalarea machetei împreună cu modelul într-o cuvetă în pasta de ghips. Materiale necesare: conformator (cuvetă), masa de ambalat (ghips de bună calitate), presă şi măsuţa vibratorie.Înainte de ambalare se fac următoarele operaţiuni:- dinţii artificiali se curăţă de ceară cu multă atenţie;- macheta netezită şi lustruită se degresează cu solvenţi organici;- modelul împreună cu macheta se desprind din ocluzor, fără a ciocăni modelul pentru a nu fractura modelul sau desprinde dinţii din machetă;- soclul modelului se prelucrează pentru a încăpea în cuvetă.Ambalarea machetei s-a făcut prin metoda indirectă. Caracteristică a acestei metode este că după ambalare, la deschiderea conformatorului şi eliminarea cerii, modelul se află într-o parte a tiparului, iar dinţii în cealaltă parte. Dezavantajul metodei constă în posibilitatea înălţării ocluziei şi îngroşarea plăcii protezei dacă cele două jumătăţi ale cuvetei nu se asamblează perfect sau nu se presează suficient tiparul.În conformator se află incluse în ghips modelul funcţional şi macheta cu dinţii artificiali. După priza ghpsului din a doua jumătate a cuvetei, se scoate din presă şi se introduce cu un scufundător în apă fiartă pentru 5-10 minute. Se desfac cele două jumătăţi ale cuvetei, iar ceara este spălată cu un jet de apă la temperatura de 100 de grade. Urmează degresarea cu alcool 750 şi izolarea cu Izodent în vederea polimerizării. După îndepărtarea machetei, ambalajul devine tipar, caracterizat printr-o cavitate ce devine negativul machetei.Se prepară pasta de Superacryl plus iar cînd ajunga în starea de cocă plastică se introduce în tipar. Din aproape în aproape se închid cele două jumătăţi ale tiparului prin presare lentă şi uniformă. În baza regimului termic s-a efectuat polimerizarea.Tiparul se lasă la răcire lentă, se dezambalează şi se prelucrează proteza.Prelucrarea cuprinde operaţiuni de planare şi netezire. Se realizează cu instrumentar abraziv pentru prelucrarea răşinilor acrilice compus din freze de diferite dimensiuni, discuri şi benzi de şmirghel sau hârtie sticlată.

Lustruirea face ca feţele externe ale protezei să fie prelucrate până la obţinerea unui luciu caracteristic.

tcpd curs 7 (de la Dr. Freiman)

REALIZAREA MACHETEI ÎN CEARĂ

Modelul se umezeşte cu apă şi se aplică o jumătate din placa de ceară roz, plastifiată la flacăra becului Bunsen. Placa se aşează pe model cu partea opusă celei trecute prin flacără, adaptându-se prin presiuni digitale efectuate în boltă şi pe versantele crestelor. Ceara ce depăşeşte modelul se secţionează cu spatula. După uscarea modelului ceara se lipeşte în 2-3 locuri pentru a fi stabilă. Pe mijlocul crestelor alveolare se lipeşte o şuviţă de ceară roz, lată de 5 mm şi de grosimea dublă plăcii de ceară (4 mm), Acesta este suportul pe care se vor monta dinţii artificiali.Montarea dinţilor artificiali.Dinţii artificiali se prelucrează pe suprafaţa mucozală astfel încât în timpul polimerizării să formeze un tot unitar. La montare dinţilor am ţinut cont de reguli de montare după tehnica Gysi, astfel încât pentru fiecare dinte rezultă o poziţie:

- Incisivul central superior aşezat cu faţa mezială pe linia mediană, marginea incizală în contact cu planul de orientare ocluzală, reprezentat de plăcuţa Pedro Saizar. Axul longitudinal al coroanei în sens vestibulo-oral este înclinat 5-8 grade cu coletul uşor palatinizat. Axul longitudinal al coroanei în sens mezio-distal este înclinat spre distal cu 2 grade. Ambii incisivi centrali superiori prezintă divergenţe spre colet şi convergenţă spre incizal.;- Incisivul lateral superior poziţie asemănătoare cu cea a incisivului central, axul longitudinal înclinat în sens vestibulo-oral 6 grade şi mezio-distal 2 grade;- Caninul superior este înclinat vestibulo-palatinal 2-5 grade şi în sens mezio-distal 1,5 grade. Vârful caninului este în contact cu planul de orientare ocluzală;- Premolarul 1 superior Axul longitudinal perpendicular pe planul de orientare ocluzală, atinge planul cu vârful cuspidului vestibular. Este montat la 0,75 mm de faţa distală a caninului;- Premolarul 2 superior Coletul uşor spre mezial, atinge planul de orientare cu ambii cuspizi;- Molarul 1 superior Axul longitudinal înclinat în sens mezio-distal şi vestibulo-oral. Contact cu planul de orientare ocluzală prin cuspidul meziopalatina.- Molarul 2 superior Faţa ocluzală nu are contact cu planul de orientare ocluzală.Montarea dinţilor arcadei inferioare:- molarul 1 superior este fixat prin lipire cu faţa ocluzală astfel încât cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 inferior angrenează între versantul distalal cuspizilor premolarului doi şi cuspidul mezio-vestibular al molarului 1 - caninul uşoară distalizare a coletului şi înclinare linguală, marginea incizală are contact cu incisivul lateral şi caninul superio, în sens mezio-distal axul este uşor convergent spre linia mediană;- incisivul central inferior este perpendicular pe plan, axul longitudinal în sens vestibulo-oral şi mezio-distal este aproape vertical. Este sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă cu 1,5-2 mm.- Premolarul 1 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre canin şi premolarul 1 superior. Se montează pe mijlocul crestei.- Premolarul 2 inferior este aşezat cu cuspidul vestibular în nişa dintre premolaruş 1 şi premolarul 2 superio.- Molarul 2 inferior în contact cu primul şi al doilea premolar.

Montarea dinţilor în zona laterală urmăreşte realizarea curbelor de ocluzie în sens transversal şi sagital Spee şi Wilson.Dintre alte tehnici de montare amintesc tehnica Hanau, Ackerman, Pedro Saiyar, montarea inversă, labiodontă etc.Mai trebuie respectate la montare regula lui Pound, dinţii să fie montaţi pe mijlocul crestei şi în afara verticalei ridicată din fundul de sac lingual, să nu fie montaţi pe tuberozitate sau pe tuberculul piriform.

Proba macheteiIn cabinet, medicul verifică macheta cu ocluzorul închis, apoi cu ocluzorul deschis, face proba machetelor în cavitatea bucală şi verifică aspectele de menţinere, stabilitate, fizionomie, fonaţie şi raporturile de ocluzie.Se pot corecta deficienţe la nivelul montării dinţilor, a poziţionării lor şi deficienţele în privinţa pronunţării unor foneme.

După proba machetei în cavitatea bucală se trece la realizarea machetei definitive, care cuprinde următoarele operaţiuni: pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei şi modelarea finală a machetei.Pregătirea modelului de lucru în vederea definitivării machetei presupune gravarea la nivelul zonei Ah pentru realizarea succiunii totale a protezei maxilare, sau, gravarea parţială în cazul câmpurilor deficitare când se realizează camere de vid prin gravarea la baza crestelor alveolare la nivel palatinal a unui şanţ. Folierea modelului se realizează tot în această etapă şi presupune despovărarea unor zone ale mucoasei câmpului protetic.Modelarea finală a machetei urmăreşte principiul fizionomic, principiul igienic, principiul fonetic, al rezistenţei şi al stabilităţii.După modelarea machetei, dinţii artificiali se curăţă bine de urmele de ceară, iar suprafaţa machetei se netezeşte cu minuţiozitate, astfel încât după dezambalare proteza să necesite o prelucrare minimă.Confecţionarea tiparuluiTiparul se obţine prin ambalarea machetei împreună cu modelul într-o cuvetă în pasta de ghips. Materiale necesare: conformator (cuvetă), masa de ambalat (ghips de bună calitate), presă şi măsuţa vibratorie.Înainte de ambalare se fac următoarele operaţiuni:- dinţii artificiali se curăţă de ceară cu multă atenţie;- macheta netezită şi lustruită se degresează cu solvenţi organici;- modelul împreună cu macheta se desprind din ocluzor, fără a ciocăni modelul pentru a nu fractura modelul sau desprinde dinţii din machetă;- soclul modelului se prelucrează pentru a încăpea în cuvetă.Ambalarea machetei s-a făcut prin metoda indirectă. Caracteristică a acestei metode este că după ambalare, la deschiderea conformatorului şi eliminarea cerii, modelul se află într-o parte a tiparului, iar dinţii în cealaltă parte. Dezavantajul metodei constă în posibilitatea înălţării ocluziei şi îngroşarea plăcii protezei dacă cele două jumătăţi ale cuvetei nu se asamblează perfect sau nu se presează suficient tiparul.În conformator se află incluse în ghips modelul funcţional şi macheta cu dinţii artificiali. După priza ghpsului din a doua jumătate a cuvetei, se scoate din presă şi se introduce cu un scufundător în apă fiartă pentru 5-10 minute. Se desfac cele două jumătăţi ale cuvetei, iar ceara este spălată cu un jet de apă la temperatura de 100 de grade. Urmează degresarea cu alcool 750 şi izolarea cu Izodent în vederea polimerizării. După îndepărtarea machetei, ambalajul devine tipar, caracterizat printr-o cavitate ce devine negativul machetei.Se prepară pasta de Superacryl plus iar cînd ajunga în starea de cocă plastică se introduce în tipar. Din aproape în aproape se închid cele două jumătăţi ale tiparului prin presare lentă şi

uniformă. În baza regimului termic s-a efectuat polimerizarea.Tiparul se lasă la răcire lentă, se dezambalează şi se prelucrează proteza.Prelucrarea cuprinde operaţiuni de planare şi netezire. Se realizează cu instrumentar abraziv pentru prelucrarea răşinilor acrilice compus din freze de diferite dimensiuni, discuri şi benzi de şmirghel sau hârtie sticlată.Lustruirea face ca feţele externe ale protezei să fie prelucrate până la obţinerea unui luciu caracteristic.