STUDIU PE CAZURI CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara.
Transcript
STUDIU PE CAZURI
CAZUL NR.1
Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se
prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie,
anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la
medic din urmatoarele motive:
Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator
de alcool.
In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita
cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si
Diazepam.
In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale.
Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara.
In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si
heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica
agresiva.
PROCES DE INGRIJIRE
2 Culegerea de date
Nume: Ion
Prenume: Andrei
Varsta: 40 ani
Sex: B
Stare civila: casatorit
Ocupatia: muncitor constructor
Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze
Elemente biofiziologice:
In 1978- preinfarct
In 1990- hepatomegalie
Tata - hepatita cronica
Mama - H.T.A.
Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv
Elemente rationale:
Nu este sensibil la alergenii din mediu.
Reteaua de sustinere:
Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara.
Starea fizica:
R: 20 resp/min
P: 80/min
T.A.: 170/90 mm Hg
T: 36,8 gr C
I: 1,75 m
G: 70 kg
D: 1 300 ml
2-4 mictiuni pe zi
urina normala
tranzit intestinal prezent
constipatie habituala
nutritie relativ buna
pozitie normala
eritroza palmoplantara si in axile
sistemul nepalpabil
aparatul respirator: conformatie enfizematoasa
aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent
dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural
scazut, pacientul coopereaza mai greu cu asistenta.
PLAN DE INGRIJIRE
1 Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator
datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce
face ca pacientul sa fie anxios si agitat.
2 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia
de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.
3 Interventii autonome:
4 aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-
20 gr. C);
5 ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute
inainte de culcare;
6 ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a
evita complicatiile pulmonare;
7 ii dau sa bea o cana de lapte cald;
8 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul
somnului.
9 Interventii delegat:
10 administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si
somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).
2 Evaluarea:
Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte
3 Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita
consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata
prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.
4 Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa
cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.
5 Interventii autonome:
6 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si
frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei:
7 alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale
pacientului), regimul de crutare al ficatului;
8 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante;
9 ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a
necesarului de kcal/zi;
10 elimin condimentele si alimentele greu digerabile;
11 administrez regim hiposodat;
12 ii interzic consumul de alcool si tutun;
13 Evaluarea:
Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia
adecvata starii lui de sanatate.
Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea
anorexiei si a balonarilor postpradiale.
Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.
2 Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita
alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie.
3 Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si
regleze tranzitul intestinal.
4 Interventii autonome:
- combat constipatia;
- ii administrez mai multe lichide in alimentatie;
- elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie;
- urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie;
1 Interventii delegat:
2 administrez supozitoare cu glicerina;
3 administrez laxative;
4 efectuez clisme evacuatoare.
5 Evaluarea:
Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.
4 Diagnostic de nursing: Tendinta de crestere usoara a
temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului
inflamator manifestata prin frisoane.
5 Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa-
si mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr.
C).
6 Interventii autonome:
7 masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in
24 ore:
8 evit formarea de curenti de aer din salon;
9 urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la
nevoie).
10 Interventii delegat:
11 administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform
prescriptiei medicului);
12 administrez medicatie antiinfectioasa.
13 Evaluarea:
In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina
temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr
C
CAZUL NR.2
Popescu Robert, in varsta de 15 ani, elev din Bucuresti se interneaza in
spital datorita unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul
drept.
El mai acuza si o nervozitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce
persista de circa 6 luni de zile.
Diagnosticul medical este de hepatita cronica agresiva
Este elev silitor, cu rezultate foarte bune la invatatura.
Ii place sa citeasca, sa asculte muzica, sa vizioneze filme.
Iubeste sportul foarte mult, dar datorita bolii este obligat sa practice
numai sporturi care solicita mai putin efort fizic si intelectual.
Locuieste cu parintii si cu un frate intr-un apartament confortabil cu 3
camere.
PROCES DE INGRIJIRE
9 Culegere de date
Nume: Popescu
Prenume: Robert
Varsta: 15 ani
Sex; B
Ocupatie: elev
Gusturi personale:
Alimentatia preferata: prefera dulciurile, pastele fainoase si
cartofii prajiti. Ii place sa citeasca, sa mearga la spectacole pentru
copii, sa vizioneze filme, sa faca sport.
Elemente biofiziologice:
In 1997- hepatita virala B
Tata- 35 ani - hepatita cronica
Grup sanguin: 01 Rh pozitiv
Elemente rationale:
Nu este alergic la medicamente.
Nu este sensibil la alergenii din mediu.
Reteaua de sustinere:
Locuieste impreuna cu parintii si un frate, intru-un apartament
confortabil.
Este iubit si ajutat de cei apropiati.
Starea fizica:
R: 18 resp/min.
P: 80/ min.
T.A.: 37 gr. C
I: 1,65 m
G: 55 kg
D: 1200 ml
urina normal colorata
aparat urinar nepalpabil
pozitie normala
tegumente si mucoase - acnee
tranzit intestinal incetinit
abdomen suplu nedureros la palpare
splina nepalpabila
aparat respirator: - cai respiratorii obstructionate datorita
vegetatiilor adenoide
insuficienta respiratorie: brandipnee
ficat de consistenta crescuta, nedureros la palpare, mobil cu miscarila
respiratorii
Modalitate de culegere a datelor:
Culegerea de date s-a facut de la mama si de la pacient cu ajutorul
interviului si prin observare si palpare.
Analiza si interpretarea datelor:
a) Dimensiunea biofizica
b) Elemente de independenta:
R: 18 resp./min
P: 80/ min
T.A. : 120/60 Hgmm
T: 37 gr. C
I: 1,65 m
G: 55 kg
Nutritie relativ buna
Mictiune fiziologica
Nu este alergic.
c) Manifestari de dependenta:
Astenie fizica accentuata;durere in hipocondrul drept
46 agitatie, consum excesiv de grasimi, dulciuri si fainoase;
47 tranzit intestinal redus;
48 insuficienta respiratorie.
Dimensiune psiho-sociala:
a) Elementele de independenta:
Este iubit de frate si parinti.
Se doreste util in familie si societate.
Este cooperant cu asistenta medicala.
b) Manifestari de dependenta:
Este izolat de cei dragi.
Este obosit si agitat, datorita durerii.
Dimensiune culturala si spirituala:
a) Elemente de independenta:
Citeste multe lecturi suplimentare, necesare orelor de literatura
romana.
b) Manifestari de dependenta:
Nu poate efectua nici un sport deoarece boala ii da o stare de oboseala.
Nevoile prioritare ale lui Popescu Robert sunt:
1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a bea si de a manca
3. Nevoia de a dormi si a se odihni
4. Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si uscate
10 Diagnostic de nursing: Respiratia deficitara datorita
vegetatiilor adenoide manifestata prin bradipnee.
11 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul va fi capabil sa-si
mentina functia respiratorie la nivel optimal.
12 Interventii autonome:
13 pozitionez corect pacientul in pozitie semisezand;
14 fac tapotaj si masaj pentru usurarea respiratiei;
15 invat pacientul cateva exercitii de gimnastica respiratorie;
