HTAinsarcina_2019_romPreeclampsia/eclampsia.
• Hipertensiunea cronic
• “Hipertensiuni induse de sarcin” 1. Hipertensiune gestaional 2. Preeclampsia 3. Preeclampsia suprapus hipertensiunii
cronice
Definiie
• Preeclampsia este o afeciune vascular sistemic asociat cu procesul de gestaie, caracterizat prin vasoconstricie i alterare generalizat a endoteliilor, cu implicarea în procesul patologic a tuturor organelor i sistemelor, cea mai severa manifestare matern fiind eclampsia (acces de convulsii), iar semnul cel mai caracteristic – hipertensiunea arterial.
Definiia clinic a preeclampsiei • Hipertensiune arterial + proteinurie
SAU (in lipsa proteinuriei)
ce se dezvolt în a doua jumtate a sarcinii
Preeclampsia (1) • Preeclampsia se dezvolt la circa 2-3% de gravide
• Consecinele pentru mam – eclampsia, insuficiena renal sau hepatic, edem pulmonar, hemoragie intracranian, dezlipire de retin etc
• De preeclampsie anual decedeaza circa 42.000 de gravide
Preeclampsia (2)
• Consecinele pentru ft – insuficiena placentar, retentie de dezvoltare i-u a ftului, prematuritatea. – În rile industrial dezvoltate este cauza naterii a
25% din copiii cu mas foarte joas (<1500 ) i 15% de nateri premature
– Mrete mortalitatea perinatal de 5 ori – Riscul naterii unui copil mort crete de 9,6 ori
Invazia trofoblastic a arterelor spiralate
Arterele spiralate
• Spasm vascular
• Mrirea permeabilitaii
• Dereglarea coagulrii
• Creterea TA
• Edeme • Hipovolemie
Edem
Hipovolemie
Tromboz
Eritrocit
Complicaii severe
Trombo-embolie
Hiperbilirubinemie Creterea transaminazelor
Sistemul sau organul
Complicatii severe
Cardio- respirator
Edem pulmonar
Sistemul sau organul
Complicatii severe
Dezlipire de retin Amauroza cerebrala
Rinichi Proteinuria
Necesitate de dializ
Evoluia clasic pre-eclampsiei • Edeme
• Creterea TA - sptmâni, luni
– Proteinuria – primul semn de afectare a organelor interne
• Preeclampsie sever - ore, zile
Edem
Hipovolemie
Tromboz
“Tratamentul” preeclampsiei:
• Diuretice • Limitarea lichidelor i a srii de buctrie • Mrirea volumului de sânge circulant
– cristaloide – coloidale
«Tratamentul» preeclampsiei !!!
Nu exist tratament al preeclampsiei !!! Nu sunt eficiente i nu îmbuntesc
pronosticul: • Diuretice • Limitarea lichidelor i a srii de buctrie • Mrirea volumului de sânge circulant
– cristaloide – coloidale
• Preparate care îmbuntesc reologia, anticoagulante
• Permeabilitatea peretelui vascular • Terapia antihipetensiva ???
Nu exist tratament al preeclampsiei !!! Nu sunt eficiente i nu îmbuntaesc
pronosticul: • Diuretice • Limitarea lichidelor i a srii de buctrie • Mrirea volumului de sânge circulant
– cristaloide – coloidale
• Permeabilitatea peretelui vascular
Edem
Hipovolemie
Tromboz
Nu exist tratament al preeclampsiei !!! Nu sunt eficiente i nu îmbuntaesc
pronosticul: • Diuretice • Limitarea lichidelor i a srii de buctrie • Mrirea volumului de sânge circulant
– cristaloide – coloidale
• Permeabilitatea peretelui vascular
Trebuie de mrit VSC antenatal? Studiu de corecie a VSC în preeclampsie sever, Olanda.
• Grupul cu mrire a VSC (n = 111) i grup fr corecie hemodinamic (n = 105) la termene 24- 34 sptmâni.
• Grupul de studiu a primit 250 ml de 6% hydroxy- ethylstarch (HES) timp de 4 ore de dou ori pe zi.
» Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen L, De Vries JI, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre- eclampsia. BJOG 2005;112:1358-68.
Studiu de corecie a VSC în preeclampsie sever, Olanda
• Sarcina mai îndelungat în grupul de control (cu 10.5 zile) comparativ cu tratamentul (7.4 zile)
• Noi nscuii vii din grupul cu mrire a VSC mult mai des erau ventilai (78 din 98 fa de 60 din 98: RR 1.3)
• Mai multe OC în grupul cu tratament (96 din 98 fa de 88 din 98: RR 1.10)
• Morbiditatea neonatal mai înalt în caz de tratament (93 din 98 fa de 80 din 98: RR 1.26)
Nu exist tratament al preeclampsiei !!! Nu sunt eficiente i nu îmbuntaesc
pronosticul: • Terapia antihipetensiva • Diuretice • Limitarea lichidelor i a srii de buctrie • Mrirea volumului de sânge circulant
– cristaloide – coloidale
• Permeabilitatea peretelui vascular
• Unica metod eficient de tratament este naterea i eliminarea placentei !
Conduita preeclampsiei
Clasificarea preeclampsiei • Preeclampsie uoar (ne-sever)
– Asocierea HTA cu proteinuria
– cefalee, dereglri vizuale sau cerebrale; – dureri epigastrale, grea, vom; – edem pulmonar; – trombocitopenie <100.000x109/l; – teste hepatice patologice; – insuficiena renal (creterea creatininei);
Finalizarea sarcinii Indicaii:
• Sarcin matur sau aproape matur (> 36 sptmâni) in PE de orice severitate
• PE sever - îndiferent de termenul de gestaie
• Semne de distres fetal
• Sarcina prematur i preeclampsie uoar (ne- sever) – Internare – Æ evaluarea strii i/u a fatului – Æ monitorizarea minuioas a gravidei (semne i
simptome ale PE severe)
2. Profilaxia convulsiilor 3. Întreruperea sarcinii indiferent de termenul
sarcinii
• prelungirea pe 1-2 zile, dac permite starea mamei i ftului pentru: – administrarea glucocorticoizilor, – transfer la nivelul superior de îngrijire.
1. Terapie antihipertensiv (1)
• Nu trebuie admise valori ale TA mai mari de 160/110 mm Hg – risc de hemoragii intracraniene !!!
• Se consider, c terapia antihipertensiv trebuie iniiat începând cu TA 150/100 mm Hg
– TA diastolic trebuie meninut la nivelul 80-100 mm Hg i TA sistolic – intre 130-150.
• Trebuie de luat în consideraie faptul c scderea rapid a TA poate provoca o insuficien feto- placentar acut i chiar moartea ftului.
1. Terapie antihipertensiv (2) Preparate pentru scderea rapid a TA
Medicamentul Recomandrile
Urapidil (Ebrantil)
Doza iniial – 10 mg per os, se repet 10-20 mg fiecare 30 minute dac e necesar. Doza maximala – 50 mg in o ora
Se administreaz 5 mg i/v sau 10 mg i/m. Dac TA nu scade, dozele se repet la un interval de 20 minute, în dependen de efect. Dup scderea TA se repet la necesitate, de obicei fiecare 3 ore.
Se administreaz o doz iniial de 20 mg i/v. În lipsa efectului se aplic 40 mg peste 10 minute i 80 mg fiecare 10 minute, de dou ori. Doza maxim – 220 mg. Dac TA nu scade la nivelul dorit – de trecut la alt medicament.
Doza iniial: Se administreaz 25 mg i/v, lent. Doza repetat: 25 mg i/v, peste 5 minute. Dup dou doze iv, se trece la infuzie continu: 9-30 mg/or
1. Terapie antihipertensiv (3) Preparatele pentru terapia de lung
durat a hipertensiunii în sarcin
• Metildopa 250-500 mg x 3 ori • Metoprolol 50-100 mg 2-3 ori/zi • Nifedipina retard se administreaz câte 20-60 mg
de 1-2 ori pe zi. • Labetalolul (100-200 mg/3 ori/zi).
• NU A NORMALIZA TA, DAR A O MENINE LA 80- 100 mm Hg
1. Terapie antihipertensiv (4) Preparate antihipertensive contraindicate în
sarcin
• Blocatorii receptorilor angiotenzinei (ARBs)
2. Profilaxia convulsiilor Preparatul de elecie pentru
tratamentul/prevenirea convulsiilor???
2. Profilaxia convulsiilor (2) MgSO4 pentru tratament ANTICONVULSIV
• SCR «Eclampsia trial» a demonstrat c MgSO4 este preparatul de elecie pentru terapia eclampsiei (prevenirea convulsiilor repetate)
• RR fa de Diazepam = 0,47 • Mai mica mortalitatea materna (3,8% si 6,4%,
corespunzator) i frecvena convulsiilor repetate (10% 23%).
• NNT=7-8 Which anti-convulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative
eclampsia trial. Lancet 1995;345:1455-63
2. Profilaxia convulsiilor (3) Accesul de eclampsie
• Protejm de traume • ABC • Terapia anticonvulsiv: Doza iniial de sulfat de
magneziu este preparat diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25% de preparat. Volumul obinut se introduce intravenos lent, timp de 10-15 minute.
2. Profilaxia convulsiilor (4)
• Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu (1-2 grame pe ora). – Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de
convulsii i cel puin 24 ore dup natere.
• Daca convulsiile se repet, se introduce intravenos o doz repetat de 2-4 g (10-20 ml) de sulfat de magneziu timp de 5 minute. – Diazepam i/v 10-20 mg – Dac nu-i efect - barbiturate: Tiopental 100-200 mg i/v – Miorelaxante i intubare
Clasificarea strilor hipertensive • Hipertensiunea cronic
• Hipertensiune indus de sarcin 1. Hipertensiune gestaional 2. Preeclampsia
• Nesever • Sever • Sindromul HELLP • Eclampsia
3. Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice
Hipertensiunea cronic • Hipertensiunea cronic se consider HTA
diagnosticat pân la sarcin sau cea depistat în sarcin cu cifrele tensiunii arteriale ce rmân înalte i dup natere.
– Cu o mare probabilitate diagnosticul de hipertensiune cronic se pune în cazurile când creterea TA este determinat pân la a 20 sptmân de gestaie.
Riscurile NTA cronice (preexistente sarcinii)
• 20% - dezvolt preeclampsie • 5% - retentie de cretere intrauterin a
ftului • 1,8% - dezlipire de placent • 33% - natere prematur • 0,1% - deces antenatal
Clasificarea strilor hipertensive • Hipertensiunea cronic
• Hipertensiune indus de sarcin 1. Hipertensiune gestaional 2. Preeclampsia
• Nesever • Sever • Sindromul HELLP • Eclampsia
3. Preeclampsia suprapus HTA cronice
Hipertensiunea gestaional • Hipertensiunea gestaional este creterea
TA dup a 20 sptmân de gestaie fr proteinurie la o femeie normotensiv anterior.
– Hipertensiunea gestaional este un diagnostic nespecific
– Daca nu progreseaza spre preeclampsie – de obicei are un pronostic favorabil
– Se recomanda finisarea sarcinii in sarcina matura (≥ 37-38 sptmâni)
Evoluia HTA gestaionale
• Dac se dezvolt la un termen de gestaie mai mic de 34 de sptmâni – la 35% se va dezvolta preeclampsia (în mediu timp de 5 sptmâni)
Clasificarea strilor hipertensive • Hipertensiunea cronic
• Hipertensiune indus de sarcin 1. Hipertensiune gestaional 2. Preeclampsia
• Nesever sau fr caracteristici severe • Sever • Sindromul HELLP • Eclampsia
3. Preeclampsia suprapus HTA cronice
Criteriile de diagnostic ale preeclampsiei (ACOG, USA, 2014)
Tensiunea arterial
• TA sistolic ≥140 mm Hg sau TA diastolic ≥ 90 mm Hg determinat la un interval de 4 ore dup a 20 sptmân de gestaie la o femeie anterior normotensiv
• TA sistolic ≥ 160 mm Hg sau TA diastolic ≥ 110 mm Hg. HTA poate fi reconfirmat peste o perioad scurt de timp (câteva minute) pentru a institui la timp tratament antihipertensiv
În asociere cu Proteinuria Egal sau mai mare de 300 mg in 24 de ore ori
Raportul protein/creatinin mai mare sau egal cu 0,3
ORI, în absena proteinuriei, preeclampsie e considerat HTA în asociere cu cel putin unul din urmtoarele simptome de afectare a organelor:
Trombocitopenie Numr de trombocite sub 100.000/microlitru
Insuficien renal Concentraia creatininei serice mai mare de 1,1 md/dL ori dublarea concentraiei serice de creatinin în absena unei alte patologii renale
Funcie hepatic alterat
Mrirea de peste 2 ori fa de valorile normale a nivelului transaminazelor
Edem pulmonar
Dereglri cerebrale
Sindromul HELLP
• Asocierea sindromului CID, afectrii hepatice i a hemolizei microangiopatice
Clasificarea strilor hipertensive • Hipertensiunea cronic
• Hipertensiune indus de sarcin 1. Hipertensiune gestaional 2. Preeclampsia
• Nesever • Sever • Sindromul HELLP • Eclampsia
3. Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice
Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice
• Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice se manifest prin apariia pentru prima dat în timpul sarcinii a proteinuriei sau a altor simptome caracteristice preeclampsiei la o femeie cu hipertensiune cronic.
Clasificarea strilor hipertensive • 1. Hipertensiunea cronic
2. Hipertensiune gestaional – natere ≥ 37-38 spt
3. Preeclampsia • Nesever – natere ≥ 36 spt • Sever – natere la orice termen dup stabilizare. • Sindromul HELLP i • Eclampsia – natere la orice termen dup stabilizare.
4. Preeclampsia suprapus hipertensiunii cronice
Evoluia preeclampsiei • Edeme – 85% cazuri
• Creterea TA - sptmâni, luni
– Proteinuria – primul semn de afectare a organelor interne
• Preeclampsie sever - ore, zile
Edeme • Edemul membrelor inferioare i a mâinii este
o reacie fiziologic a sarcinii (50-80%) la mrirea volumului de sânge circulant
• 15% de preeclampsii severe i 39% de eclampsii decurg fr edeme.
– Cum deosebim edemele “fiziologice” de cele care preced dezvoltarea preeclampsiei?
– Ce se poate întreprinde pentru a stopa progresiunea maladiei la etapa edemelor ?
Evoluia preeclampsiei
– Proteinuria – primul semn de afectare a organelor interne
• Preeclampsie sever ore, zile
Cum întrerupem sarcina?
• Operaia cezarian este asociat cu riscuri mai mari decât naterea per vias naturalis
TA medie, presiunea în artera i vena pulmonar la intubare i extubare
TA medie, presiunea în artera i vena pulmonar în anestezia epidural
Cum întrerupem sarcina?
• Operaia cezarian este asociat cu riscuri mai mari decât naterea per vias naturalis
Sumar al recomandrilor privind infuziile în preeclampsie, CEMD, UK, 1996
• In UK, principala cauz de mortalitate matern în preeclamspie este edemul pulmonar.
• Incidena i severitatea edemului sunt agravate de administrarea exogen de lichid efectuat în scopul presupus de a ameliora debitul cardiac i a preveni INSUFICIENA RENAL.
• In realitate, deficitul mediu de volum plasmatic este de numai 600 mL, pe când în realitate se administreaz peste 6 L in 24 ore, provocând suprasolicitare cu lichid.
Administrarea lichidelor la pacientele cu preeclampsie
• Una din cauzele principale de mortalitare matern în caz de preeclampsie eclampsie este administrarea excesiv de lichide.
United Kingdom (1996)
RCOG Guidelines (1998, 2006)
Cerebrale total
Hemoragii intracraniene
Subarahnoid ale i infarcte
Pulmonare total
ARDS 9 9 8 6 2 1 0
edem 3 1 3 2 0 0 0
Hepatice 4 3 4 5 7 4 6
Total 27 27 20 20 16 14 18
Conduita sub-standard conform Anchetei Confideniale în Moldova:
Infuziile excesive • La una dintre femei timp de 24 de ore au fost
administrate peste 5 litri de lichide (!) (inclusiv 2,5 litri de Refortan (!!)), în timp ce diureza a constituit 3750 ml (!!!).
• Cazuri recente – 5300, 5800 i 6800 ml !!!!!
• Cauzele decesului: – edemul pulmonar
– angajarea trunchiului cerebral în fosa magnum (cauzat de edemul cerebral).
Conduita preeclampsiei severe