Date post: | 31-Dec-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | nguyentuong |
View: | 231 times |
Download: | 6 times |
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI
FARMACIE
"Gr. T. Popa" Iaşi
Strategii privind reducerea dozei de radiaţie
în examinarea computer tomografică
a traumatismelor cranio-faciale
REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT
Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Haba Danisia
Doctorand:
Dr. Dobrovăţ Bogdan Ionuţ
Iaşi
2015
ii
iii
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
CAPITOLUL 2. CONCEPTELE
FUNDAMENTALE ALE RADIAŢIEI ........5
2.1 Structura materiei.......................................................5
2.2 Razele X .....................................................................9
2.3..Razele gama ..............................................................9
2.4 Radiaţia – concepte fundamentale ..............................9
2.4.1 Definiţie ............................................................9
2.4.2 Izotopii ............................................................11
2.4.3 Radioactivitatea ...............................................12
2.4.4 Radiaţia ionizantă ...........................................13
2.4.5 Surse naturale de radiaţie ionizantă ................15
2.4.6 Surse artificiale de radiaţie ionizantă ..............17
CAPITOLUL 3. EFECTELE BIOLOGICE ALE
RADIAŢIILOR IONIZANTE...................................... 18
3.1 Efectele deterministice..............................................19
3.2 Efectele stocastice ....................................................21
3.3 Cuantificarea efectelor biologice ale radiaţiilor
ionizante ......................................................................... 22
3.3.1 Doza absorbită .................................................22
3.3.2 Doza echivalentă .............................................22
3.3.2 Doza efectivă ...................................................23
iv
CAPITOLUL 4. IRADIEREA ÎN EXPLORAREA
COMPUTER TOMOGRAFICĂ ................................24
4.1 Istoric ........................................................................24
4.2 Principiul de funcţionare ..........................................25
4.3 Arhitectura unităţii CT ............................................27
4.4 Formarea imaginilor CT ..........................................27
4.5 Măsurarea dozei în explorarea CT ...........................29
4.6 Parametri ce determină doza de iradiere în CT ........30
4.7 Calitatea imaginii şi doza de iradiere ......................32
CAPITOLUL 5. CBCT – ALTERNATIVA LOW-
DOSE ÎN EXPLORĂRILE TRAUMATISMELOR
CRANIO-FACIALE ................................................... 34
5.1 Introducere ................................................................34
5.2 Principiul CBCT .......................................................35
5.3 Măsurarea dozei în explorarea CBCT ......................37
5.4 Aplicaţiile clinice ale CBCT ....................................37
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 6. MOTIVAŢIA ALEGERII
SUBIECTULUI. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE
URMĂRITE ................................................................. 41
CAPITOLUL 7. DETERMINAREA DOZELOR DE
IRADIERE FOLOSITE ÎN DIAGNOSTICUL
IMAGISTIC DIN CADRUL UNEI UNITĂȚI
SANITARE CU PROFIL NEUROCHIRURGICAL,
NEUROLOGIC ŞI OFTALMOLOGIC .....................42
v
7.1 Introducere ................................................................42
7.2 Material şi metode ...................................................42
7.3 Rezultate .................................................................43
7.4 Discuţii .....................................................................51
7.5 Concluzii .................................................................54
CAPITOLUL 8. EVALUAREA NIVELULUI DE
CUNOŞTINE ALE MEDICILOR REZIDENŢI
PRIVIND EXPUNEREA LA RADIAŢIILE
IONIZANTE ASOCIATĂ CU DIAGNOSTICUL
TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE UŞOARE
...................................................................................... 55
8.1 Introducere ................................................................55
8.2 Material şi metode ...................................................55
8.3 Rezultate .................................................................59
8.4 Discuţii .....................................................................63
8.5 Concluzii .................................................................64
CAPITOLUL 9. DEZVOLTAREA UNEI
APLICAŢII SOFTWARE PENTRU INFORMAREA
PACIENTULUI ASUPRA RISCULUI PRIVIND
EXPUNEREA LA DOZELE DE IRADIERDE
.....................................................................................65
9.1 Introducere ................................................................65
9.2 Material şi metode ...................................................67
9.3 Rezultate .................................................................67
9.4 Discuţii .....................................................................68
9.5 Concluzii .................................................................70
vi
CAPITOLUL 10. TRAUMATISMELE ORBITEI-
APRECIEREA REPERELOR ANATOMICE ÎN
ACHIZITIILE COMPUTER TOMOGRAFICE CE
FOLOSESC PROTOCOALE STANDARD ŞI LOW
DOSE ........................................................71
10.1 Introducere ..............................................................71
10.2 Material şi metode .................................................72
10.3 Rezultate .................................................................72
10.4 Discuţii ...................................................................74
10.5 Concluzii ...............................................................81
CAPITOLUL 11. VALIDAREA A DOUĂ
PROTOCOALE LOW-DOSE ÎN EVALUAREA
COMPUTER TOMOGRAFICĂ A
TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE .............82
11.1 Introducere ..............................................................82
11.2 Material şi metode .................................................83
11.3 Rezultate .................................................................92
11.4 Discuţii .................................................................104
11.5 Concluzii ..............................................................116
CAPITOLUL 12. EVALUAREA CBCT CA ŞI
METODĂ ALTERNATIVĂ ÎN EXPLORAREA LOW-
DOSE A TRAUMATISMELOR CRANIO FACIALE
..................................................................118
12.1 Introducere ............................................................118
12.2 Material şi metode ................................................119
12.3 Rezultate ...............................................................120
12.4 Discuţii .................................................................123
vii
12.5 Concluzii ..............................................................129
CAPITOLUL 13. CONCLUZII GENERALE .......130
BIBLIOGRAFIE ...........................................................131
ANEXA ...........................................................................147
Prezenta teză de doctorat este ilustrată prin 99
figuri, 29 tabele şi 236 referinţe bibliografice.
În rezumat este inclus un număr limitat de figuri şi
tabele, menţinând numerotarea din teză.
Cuvinte cheie: Computer tomograf, CT, CBCT, radioprotecţie,
protocoale low-dose, neuroradiologie.
Mulţumiri:
viii
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
În ultimii ani, progresele tehnologice realizate în
domeniul tomografiei computerizate (CT) şi dezvoltarea
de noi aplicaţii au dus la o creştere semnificativă a
utilizării acestei metode în practica medicală curentă ca
şi principal mijloc de diagnostic imagistic (1, 2).
Fig. 1.1 Numărul de examinări CT pe persoană per an.
Chiar dacă examinarile CT reprezintă în medie
doar aproximativ 15% din procedurile radiologice
efectuate anual, ele contribuie totuşi la peste 50% din
doza de radiaţie pe care populaţia o primeşte în cadrul
2
practicilor medicale diagnostice ce folosesc radiaţii
ionizante (3, 4).
Ca şi în alte aspecte din practica medicală, şi
examinarea CT implică unele riscuri, iar odată cu
creşterea importantă a numărului de examinări CT, dar
mai ales de aportul pe care această metodă îl are în
creşterea semnificativă a iradierii medicale, se pune
întrebarea dacă nu şi raportul risc/beneficiu a crescut
îngrijorător (5, 6).
Deşi nu s-a demonstrat legătura dintre examinările
CT şi creşterea riscului de cancer, totuşi efectul
carcinogenetic al radiaţiilor ionizante este cunoscut,
NRC concluzionând faptul că pacienţii expuşi la radiaţii
în doze comparabile cu o examinare CT au un risc de
cancer mai crescut, totuşi existând o anumită
incertitudine în a cuantifica magnitudinea acestui risc.
Toate aceste lucruri au dus în prezent la o abordare
cât mai precaută privind examinările CT, în sensul
dezvoltării unor noi tehnologii şi protocoale de scanare
care să permită o reducere a dozei de iradiere fără a
modifica semnificativ calitatea imaginii. În plus, nevoia
de utilizare CT ca şi metodă diagnostică tinde să
depaşească progresul ştiinţific, lucru ce arată că
tehnologia trebuie să respecte un raport cost-beneficiu
cât mai eficient. Există astfel o presiune tot mai mare de
a depinde de CT ca şi principală metodă de diagnostic
imagistic dar în acelaşi timp şi o lipsă de îndrumare
privind modul de a efectua cât mai în siguranţă pentru
pacient acest tip de examen.
CAPITOLUL 3
EFECTELE BIOLOGICE ALE RADIAŢIILOR IONIZANTE
Faptul că radiațiile ionizante produc leziuni
biologice a fost cunoscut de mulţi ani. Primul caz de
vătămare a fost raportat în literatură la doar câteva luni
după ce Roentgen publica în 1895 prima lucrare despre
descoperirea razelor. În 1902 a fost raportată în literatura
de specialitate primul caz de cancer provocat de
expunerea la raze X (7).
Primele dovezi ale modificărilor biologice în
urma expunerii la doze mari de radiaţii au existat din anii
1920 şi 1930, pe baza datelor epidemiologice culese de
la persoanele expuse profesional cum ar fi medici şi
tehnicieni radiologi, mineri expuşi la aerul iradiat din
minele de uraniu (8).
Efectele radiaţiilor se manifestă iniţial la nivel
atomic, prin ionizarea atomilor şi formarea de perechi de
ioni pozitivi şi negativi. În interiorul celulei acţiunea
distructivă a radiaţiilor ionizante are loc în special la
nivelul ADN-ului, prin mecanisme directe sau indirecte
(9).
4
Fig. 3.1 Acţiunea distructivă a radiaţiilor ionizante la nivelul
ADN-ului (colecţie personală).
Acţiunea directă
Prin acest mecanism radiaţiile pot avea un impact
direct asupra ADN-ului, cauzând ionizarea atomilor din
molecula de ADN. Acest mecanism ar presupune o
"lovitură directă" asupra catenei de ADN, totuşi datorită
dimensiunii foarte reduse a catenei de ADN de numai
2nm, probabilitatea unei interacţiuni directe este mică.
Acţiunea indirectă
Acest al doilea mecanism presupune
interacţiunea radiaţiei cu atomi sau molecule non-ADN,
cel mai frecvent cu moleculele de apă. În urma acestor
interacţiuni rezultă producerea de radicali liberi (ioni cu
sarcini dezechilibrate, intens reactivi). Mecanismul de
acţiune indirectă este mult mai frecvent decât cel direct,
în special pentru radiaţiile cu capacitatea de ionizare
specifică mai mică.
5
Efectele deterministice
În cazul efectelor deterministice, inducerea
reacţiilor tisulare este caracterizată de o doză prag, doză
care dacă a fost depaşită duce la deteriorarea unei mase
celulare critice dintr-un ţesut (funcţionare anormală sau
moarte) şi asfel apare sindromul clinic (reacţii de tip
inflamator rezultate din eliberarea factorilor celulari, sau
reacţii ce decurg din pierderea de celule). După depăşirea
dozei prag, severitatea leziunilor creşte direct
proporţional cu doza.
0,1 m Sv Radiografie Pulmonara
3 mSv Expunere naturala anuala
5-10 mSv Doza anuala in mineritul zacamintelor de
Uraniu
10 mSv Examinare CT Full-body
100 mSv Doza statistică minimă de inducere a
carcinogenezei
0,5-1 Sv Efecte deterministice minore (durere de cap, risc
de infecţii)
1-2 Sv Efecte deterministice moderate (stare generală
alterată, oboseală, risc de deces de 10% în 30 de
zile)
3-4 Sv Efecte severe (sângerări bucale, peteşii
hemoragice, risc de deces de 50% dupa 30 de
zile)
6-10 Sv Iradiere acută (distructii tisulare generalizate,
deces aproape 100% în 14 zile)
20-80 Sv Iradiere acută (simptomele apar in 30 minute
diaree masivă, sângerări interne, delir, coma,
moarte în cateva ore)
>80 Sv Moarte imediată
Fig. 3.2 Efectele consecutive iradierii în funcţie de doză.
6
Efectele stocastice
Efectele stocastice sunt cele care apar din
întâmplare. Ele sunt mai dificil de identificat şi
cuantificat, deoarece același tip de efecte pot apărea între
indivizi nu lucrează cu materiale radioactive.
Principalele efecte stocastice sunt reprezentate de cancer
şi defecte genetice. Conform cunoștințelor actuale de
biologie moleculară, cancerul este determinat prin
deteriorarea cromozomilor într-o celulă somatică.
Defectele genetice sunt cauzate de deteriorarea
cromozomi dintr-o celulă germinativă (spermatozoid sau
ovul). Nu există un prag minim cunoscut existent pentru
efectele stocastice. Un unic foton sau electron poate
produce acelaşi efect pe care îl poate determina o
expunere la doze de zece ori mai mari.
Efectele stocastice pot fi, de asemenea, cauzate
de mulți alți factori, nu numai de radiații. Deoarece toată
lumea este expusă la radiaţii naturale, precum și la alţi
factori, efecte stocastice pot apărea în fiecare dintre noi,
indiferent de tipul de activitate (de lucru cu radiații sau
nu). Indiferent dacă un individ dezvoltă sau nu efectul
iradierii este pur și simplu o chestiune de probabilitate.
Deoarece nu există încă nici o dovadă a unui prag
minim pentru apariția efectelor stocastice, abordarea
acestui efect trebuie făcută cu prudentă, iar acțiunea
normală este de a asigura ca toate expunerile la radiaţii
ionizante să urmeze principiul nivelului cel mai scăzut în
mod rezonabil realizabil (ALARA).
CAPITOLUL 6
MOTIVAŢIA ALEGERII SUBIECTULUI. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE URMĂRITE
În ultimii ani, progresele tehnologice realizate în
tomografia computerizata (CT) şi dezvoltarea de noi
aplicaţii au dus la o creştere importantă a utilizării
acestei metodei în practica medicală curentă ca şi
principal mijloc de diagnostic imagistic. Potrivit unui
studiu realizat în 1996 (10), numărul de aparate CT la 1
milion de locuitori a fost de 26 în Statele Unite şi 64 în
Japonia. În prezent se estimează că anual sunt realizate
mai mult de 62 milioane de examinări CT în Statele
Unite, în comparaţie cu aproximativ 3 milioane din anul
1980 (11).
Chiar dacă examinările CT reprezintă în medie
doar aproximativ 5% din procedurile radiologice
efectuate anual, ele contribuie totuşi la peste 40% din
doza de radiaţie pe care populaţia o primeşte în cadrul
diagnosticului radiologic (12).
Justificarea fundamentală a acestui proiect de
cercetare este de a ajuta pe de o parte medicul clinician
în a indica cel mai potrivit tip de examinare ce foloseşte
radiaţie ionizantă, iar pe de altă parte de a ghida echipa
format din medicul şi tehnicianul radiolog în a lua
deciziile cele mai bune privind tipul de protocol sau
metodă folosită pentru a reduce doza de iradiere a
pacientului, păstrând un nivel acceptabil de siguranţă
diagnostică.
8
Obiectivul general al proiectului
Studiul de faţă îşi propune atât stabilirea unor
strategii de reducere a dozelor de iradiere din cadrul
examinărilor computer tomografice clasice (CT) cât şi
prin folosirea unor explorări tomografice alternative, cu
fascicul conic (CBCT). Pentru o mai bună implementare
a proiectului de cercetare s-a realizat o abordare
etapizată:
Într-o primă etapă a fost studiat nivelul de doză
folosit în momentul actual în explorările
radiologice; această etapă s-a finalizat cu
diseminarea rezultatelor obţinute prin realizarea
în premieră naţională a unei aplicaţii online
pentru informarea utilizatorului asupra riscului
privind expunerea la dozele din imagistica
medicală.
O a doua etapă a constat în evaluarea nivelului de
informare a medicilor rezidenţi în legătură cu
explorările imagistice ce folosesc radiaţii
ionizante şi nivelurile de doză;
O a treia etapă a fost stabilirea acurateţei
diagnostice şi dozei de iradiere folosind metodele
CBCT în managementul fracturilor masivului
facial;
Ultima etapă a constat în evaluarea acurateţei
diagnostice a tehnicilor computer tomografice
obţinute prin protocoale low-dose, care să reduca
doza de iradiere cu un procent semnificativ (între
30 si 50%).
CAPITOLUL 7
DETERMINAREA DOZELOR DE IRADIERE FOLOSITE ÎN DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
DIN CADRUL UNEI UNITĂȚI SANITARE CU PROFIL NEUROCHIRURGICAL,
NEUROLOGIC ŞI OFTALMOLOGIC
INTRODUCERE
Iradierea din surse artificiale a populaţiei se
datorează în principal expunerilor din cadrul
procedurilor medicale. Cele mai mari valori ale dozei se
întalnesc în special în practica terapeutică (valori de zeci
de gray), urmată apoi de expunarile intervenţionale,
computer tomografice şi radiologice.
În acest capitol, ne ocupam cu determinarea
dozei de iradiere şi reprezentarea statistică a expunerilor
medicale la radiaţii ionizante, realizate în ultimii 4 ani
din cadrul unei unitati sanitare cu profil neurochirurgical,
neurologic şi oftalmologic. Acestea constă în expuneri
radiologice, expuneri computer tomografice şi expuneri
intervenţionale.
MATERIAL ŞI METODE
Obiectivul specific al acestui studiu este de a
determina doza de iradiere şi reprezentarea statistică a
expunerilor medicale la radiaţii ionizante.
10
Studiul este de tip retrospectiv şi a fost realizat o
periodă de 4 ani (în intervalul 2010-2014), în cadrul
Departamentului de Radiologie al Spitalulului Clinic de
Urgenţă "Prof. Dr. Nicolae Oblu" Iaşi, unitate sanitară cu
profil neurochirurgical, neurologic şi oftalmologic.
REZULTATE
În intervalul 2010-2014 au fost înregistate un
număr total de 85443 explorări radiografice şi 49829
explorari computer tomografice. În Figura 7.1. a) şi b),
sunt reprezentate evoluţia explorărilor radiologice pe ani.
Se constată o creştere uşoară a acestora de la an
la an, mai accentuată în cazul investigaţiilor radiologice.
În cazul explorărilor computer tomografice, creşterea
este mai accentuată din anul 2010 pană în anul 2011, în
perioada 2011-2013 se evidenţiază o creştere foarte mică
(un platou pe grafic), iar din anul 2013 se constată o
creştere mai accentuată. Creşterii numărului de
investigaţii se datorează în principal faptului că profilul
spitalului este de aşa natură încât trebuie să acopere toate
cazurile de neurologie, neurochirurgie şi oftalmologie.
Fig. 7.1 Reprezentarea procentuală a investigaţiilor pentru
perioda 2010-2014.
DISCUŢII
Rx…CT…
11
Dozele efective care au fost colectate în timpul
examenelor radiologice convenţionale au fost derivate
din măsuratori de doză la suprafaţa de intrare şi au fost
utilizate pentru evaluarea dozelor colective anuale şi
evaluarea riscurilor asociate acestora.
Diferenţiere de aproximativ 50% se evidenţiază
şi între dozele din laboratorul nostru şi cele care sunt
raportate la nivel naţional în România. Dozele obţinute
de noi sunt aproximativ egale cu cele din UK.
Dozele de iadiere măsurate în cadrul studiului
nostru au fost comparate cu cele mai importante patru
studii similare. În comparație nivelurile de referință
propuse de Comisia Europeană (CE), doar câteva
proceduri s-au dovedit a avea valori mult mai mari.
CONCLUZII
Rezultatele studiului permit o mai bună
întelegere a modului de muncă în laboratorul de
imagistică din cadrul spitalului nostru, şi trebuie reţinut
faptul că atât tehnica de examinare cât şi personalul
medical pot influenţa doza efectivă de iradiere, astfel
încât să se obţină un diagnostic exact.
Nivelurile dozelor de referinţă pentru radiologia
de diagnostic trebuie să fie stabilite la scară natională, în
scopul de a reduce expunerea pacientului şi pentru a
menţine doza la un nivel cât mai scăzut.
Cunoaşterea nivelului real al dozelor primite de
pacient este o componentă esenţială a programelor de
asigurare a calităţii în radiologie în ceea ce priveşte
diagnosticul.
CAPITOLUL 8
EVALUAREA NIVELULUI DE CUNOŞTINE
ALE MEDICILOR REZIDENŢI PRIVIND EXPUNEREA LA RADIAŢIILE IONIZANTE
ASOCIATĂ CU DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE
UŞOARE
MATERIAL ŞI METODE
Studiul de faţă reprezintă un tip de anchetă de
opinie realizată pe baza unui chestionar autoadministrat
şi anonim.
Chestionarul proiectat se adresează medicilor
rezidenţi în specializările implicate în diagnosticul şi
tratamentul pacienţilor cu traumatisme cranio-faciale
uşoare cu scor Glasgow >13, care recurg inevitabil la
ajutorul metodelor de explorare imagistică, având drept
scop evaluarea cunoştinţelor în ce priveşte indicaţia şi
interpretarea rezultatelor.
REZULTATE
Chestionarul a fost aplicat pe 60 de subiecti,
medici rezidenţi la Universitatea de Medicina şi
Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi, repartizaţi pe specialităţi
precum urmează Radiologie generală- 18, Chirurgie
OMF- 9, Neurochirurgie- 10, Oftalmologie -23.
13
În ce priveşte alegerea metodelor tridimensionale
(CT şi CBCT), distribuţia pe specializări a evidenţiat o
pondere crescută a alegerii CBCT printre medicii
rezidenţi de Chirurgie OMF şi Radiologie Generală, în
timp ce medicii rezidenţi de Neurochirurgie şi
Oftalmologie au ales mai frecvent CT .
Indicaţia unei metode imagistice are loc în
funcţie de tipul şi etapa de tratament, însă mai poate fi
inluenţată şi de alţi factori: preţ, accesibilitate, intervalul
de timp necesar primirii rezultatelor, calitatea şi
cantitatea informaţiilor oferite.
În lotul studiat, cei mai importanţi factori care
motivează alegerea medicilor rezidenţi de a indica o
anumită metodă imagistică în practica curentă medicală a
pacientilor cu traumatisme cranio-faciale, sunt calitatea
şi cantitatea informaţiilor pe care acea metodă imagistică
o oferă, urmate de rapiditatea primirii rezultatului.
DISCUŢII
Consiliul European a emis în 1997 directiva
Eurotom, într-un efort de a aborda şi conştientiza în
rândul cadrelor medicale protecția împotriva radiațiilor.
Această directivă prevede că expunerea la radiaţiile din
cadrul procedurilor medicale ar trebui să producă un
beneficiu net atât pentru pacient cât şi pentru societate
(principiul ALARA).
Diverse studii au concuzionat carenţe ale
gradului de cunoştinţe medicale ale studenţilor
medicinişti şi rezidenţilor precum şi a medicilor şi a
tehnicienilor radiologi în ce priveşte utilizarea şi
implicaţiile utilizarii radiaţiilor ionizante în diagnostic
(13, 14).
14
Studiul acesta arată unele deficienţe de înţelegere
în ceea ce priveşte unele aspecte de radioprotecţie ce ar
trebui împlementate în curicula universitară pentru a
putea satisface provocările viitorului şi nu în ultimul
rând pentru a nu ajunge într-o eventuală situaţie de
malpraxis. La aceleaşi concluzii au ajuns şi Jennifer
O’Sullivan et. al. în 2010 intr-un studiu similar (15)
CONCLUZII
Medicii rezidenţi care sunt sau vor fi implicaţi în
diagnosticarea şi tratamentul traumatismelor cranio-
faciale uşoare recunosc necesitatea utilizării metodelor
imagistice tridimensionale, punând accentul pe calitatea
şi cantitatea informaţiilor pe care acestea le aduc în
practica medicală.
Nivelul de cunoştiinte referitor la interpretarea
corectă a examinărilor CT şi CBCT, rezultat din
autoevaluarea subiecţilor, este scăzut, necesitând
implementarea de cursuri şi stagii de pregătire
suplimentare.
Sursele de informare raportate de către subiecţi,
precum şi aprecierea lor a gradului de pregătire pe care
programul de studii de rezidenţiat le-o oferă, evidenţiază
lipsa instruirii adecvate în ce priveşte aceste metode
radiologice moderne.
CAPITOLUL 9
DEZVOLTAREA UNEI APLICAŢII SOFTWARE PENTRU INFORMAREA
PACIENTULUI ASUPRA RISCULUI PRIVIND EXPUNEREA LA DOZELE DE IRADIERE
INTRODUCERE
Această aplicație, prima de acest gen realizată în
tară, are rolul de a informa atât populația generală, cât și
cadrele medicale cu privire la gradul de iradiere al
fiecărei metode imagistice în parte, precum și riscul
adiţional asociat expunerilor.
În practica de radioprotecţie curentă a fost
adoptată o teorie de estimare a riscului la doze mici de
iradiere, numită Modelul Liniar Fără Prag Limită (LNT
– linear no threshold), ce presupune că indiferent dacă
doza de iradiere este mică, această expunere aduce o
creştere cuantificabilă a riscului. Există şi teorii opuse,
dar în prezent acest model LNT asigură cel mai înalt
standard pentru protecţia şi siguranţa pacienţilor.
Această aplicaţie oferă date actualizate în
concordanţă cu ultimele reglementări din domeniul
radioprotecţiei medicale, atât pentru pacienţi cât şi
pentru furnizorii de servicii medicale facilitând astfel
informarea corectă asupra riscului de cancer la dozele
mici de iradiere din expunerea diagnostică medicală.
Aplicația este disponibilă online la adresa web:
www.romedic.ro/sectiune/iradiere.php
16
MATERIALE ŞI METODE
Aplicația utilizează limbajul de programare PHP
și MySQL.
Pentru realizarea ei a fost necesară construcția
unui tabel nou în baza de date ROmedic numit
"explorări_imagistice" și a unei pagini web php unde se
află scriptul php necesar efectuării calculelor și
interogărilor MySQL, cât și output-ului rezultatelor.
Pe pagina web un formular permite introducerea
datelor de intrare de către utilizator: investigație + zonă
anatomica, vârstă, sex și număr de explorări. La apăsarea
butonului "Interpretează" aceste date sunt trimise către
serverul web ce găzduieşte aplicația. Într-un prim pas
este interogată baza de date ROmedic accesându-se
tabelul numit "explorări_imagistice". Din acest tabel se
preiau informațiile din râdul cu id-ul (numărul de
identificare) specific explorării selectate de utilizator -
parametrul necesar fiind Doza medie de iradiere
specifică explorării respective.
Pe bază celor doi parametri: Doză medie de
iradiere și a Coeficientul vârstă-sex este calculată Doza
efectivă totală de iradiere și Riscului adițional de cancer
prin formulele:
REZULTATE
Utilizatorul este invitat să selecteze investigația și
să completeze câmpurile: vârstă, sex și număr de
explorări. Pe baza acestor date de intrare aplicația
calculează: Doza efectivă de iradiere și Riscul adițional
de cancer.
17
Interpretarea oferă și informații cu privire la
Riscul bazal de cancer pentru ca utilizatorul să realizeze
mai ușor impactul iradiant al investigației în contextul
riscului general de cancer.
A B
Fig. 9.1 A) panoul de comandă al aplicaţiei unde utilizatorul
introduce datele; B) zona de afişare a rezultatelor în
funcţie de parametri selectaţi.
DISCUŢII
Acest calculator al gradului de iradiere și risc în
cadrul explorărilor imagistice este primul de acest gen în
România şi singura din Europa accesibilă online în
cadrul unui portal medical cu peste 100,000 vizitatori
zilnic.
Am ales prezentarea online a aplicației în cadrul
website-ului www.romedic.ro întrucât acesta oferă o
vizibilitate mult mai mare decât prezentarea pe un
domeniu web independent. În cadrul site-ului ROmedic
aplicația a fost integrată în secțiunea "Proceduri
medicale", însă trimiteri către ea au fost realizate și pe
alte secțiuni (de ex: Tumori benigne și cancer). În plus,
18
aplicația a fost promovată pe rețelele de socializare:
paginile de Facebook (peste 50.000 fani) și de Google
Plus ale site-ului ROmedic.
Aplicația poate fi extinsă printr-o funcționalitate
nouă: înregistrarea datelor de intrare. Astfel se poate face
o bază de date MySQL cu data înregistrării, explorarea
realizată, vârsta și sexul pacientului. Aceste date oferă
informații cu privire la numărul de utilizări ale aplicației,
dar și date statistice privind asocierea explorare-vârstă-
sex. Întrucât datele privind utilizarea sunt deja oferite de
Google Analytics, iar site-ul ROmedic nu este interesat
în strângerea acestor informații, această funcționalitate
nu a fost implementată.
CONCLUZII
Este prima aplicaţie de acest tip realizată la noi
în ţară şi singura din Europa accesibilă online în cadrul
unui portal medical cu peste 100,000 vizitatori zilnic.
Considerăm că această aplicație aduce un real
beneficiu în demersul de a înlătura pe de o parte fobia
excesivă de iradierea diverselor metode radiologice atât
în rândul pacienților, cât și al medicilor, dar pe de altă
parte evidenţiază nivelul riscului adiţional, chiar dacă
este mic, asociat cu diversele tipuri de examinări cu raze
X.
CAPITOLUL 10
TRAUMATISMELE ORBITEI - APRECIEREA REPERELOR ANATOMICE ÎN ACHIZIŢIILE COMPUTER TOMOGRAFICE CE FOLOSESC PROTOCOALE STANDARD ŞI LOW DOSE
INTRODUCERE
Traumatismele orbitei reprezintă cauza cea mai
frecventă a orbirii la mai mult de jumatate de milion de
oameni din întreaga lume şi de pierdere parţială a
vederii. Aceasta fiind principala cauză a pierderii de
vedere unilaterală prezentă în ţările în curs de dezvoltare.
Spre exemplu, în Statele Unite ale Americii
traumatismele orbitare reprezintă 3% din pacienţii
prezenţi în unitatea de primire urgenţe (16).
Computer tomografia reprezintă metoda de
elecţie pentru evaluarea traumelor oculare fiind foarte
utilă în evaluarea fracturilor osoase, leziunilor de parţi
moi şi detecţia de corpi straini.
O altă metodă imagistică folosită în
managementul traumatismelor orbitale este computer
tomografia cu fascicol conic (CBCT), utilă atât în
diagnosticul fracturilor orbitale (17) cât şi în detectatea
corpilor străini (18), avantajul acestei metode fiind doza
de iradiere scăzută comparativ cu CT-ul.
Obiectivul acestui studiu este de a revizui
corelaţiile anatomiei orbitei cu aspectele tipice întalnite
în patologia traumatică a orbitei.
20
MATERIALE ŞI METODE
În perioada 2009-2011 au fost efectuate două
studii retrospective. Primul studiul este o analiză
retrospectivă a unui lot de 297 pacienţi diagnosticaţi cu
traumatisme cranio-cerebrale internaţi în perioada 2009-
2010 în cadrul Spitalului de Neurochirurgie “Prof. Dr.
Nicolae Oblu” Iaşi.
Al doilea studiu a fost analiza retrospectivă a
unui lot de 19 de pacienti ce au prezentat corpi stăini
intraoculari sau intra orbitali ca urmare a unei leziuni
traumatice, internaţi în secţia de oftalmologie a
Spitalului "N. Oblu" Iaşi, în perioada septembrie 2010 -
martie 2011.
REZULTATE
Din cei 297 pacienţi cu traumatisme cranio-
cerebrale 102 aveau şi interesare traumatica a masivului
facial; dintre aceştia 39 pacienţii au suferit leziuni ale
orbitei.
Fig 10.1 Distribuţia traumatismelor orbitei în funcţie de
etiologie.
0
5
10
15
20
Agresiune Accident rutier
Cădere Accident de muncă
Altele
21
Fracturile orbitale au fost evaluate după numărul
de pereţi interesaţi traumatic, astfel au fost decelate 14
cazuri cu afectarea unui singur perete (fracturi izolate) şi
9 cazuri cu afectarea a mai mult de un perete (fracturi
combinate). Au existat două cazuri cu afectarea tuturor
pereţilor orbitei.
DISCUŢII
Peretele medial al orbitei- este aproximativ
dreptunghiular şi este format din patru oase: procesul
frontal al maxilarului (care formează arcada orbitala
medială), osul lacrimal, placa orbitală a etmoidului şi
aripa mică a sfenoidului. Aspectul anterior conţine fosa
lacrimală care este delimitată anterior şi posterior de
crestele lacrimale.
Regiunea posterioară a peretelui medial este
formată în mare parte din corpul sfenoidului adiacent
canalului optic.
A
B
Fig 10.2 A) lamina papiracee vizibilă în secţiune CT
axială; B) secţiune coronală cu vizualizarea canalului
nazo-lacrimal (colecție Sp. “N. Oblu” Iași).
22
Peretele orbital inferior găzduieşte o importantă
structură, canalul infraorbitar prin care trece pachetul
vasculo-nervos infraorbitar responsabil de inervaţia
ipsilaterală a proceselor alveolare şi a dinţilor anteriori.
Medial de nervul infraorbitar, podeaua orbitei este relativ
subţire şi uşor de fracturat.
Peretele lateral- este mult mai gros şi este
format spre posterior din marea aripă a sfenoidului şi
anterior din malar. Acesta este separat de podea prin
fisura orbitală inferioară şi de plafon prin fisura orbitală
superioară şi sutura frontosfenoidală.
Planşeul orbitei- este format din osul frontal şi
aripa sfenoidului. Acesta este foarte rezistent la fracturi.
Fracturi izolate ale plafonului orbitei sunt mai
puţin frecvent observate în absenţa unei fracturi de
arcada orbitală superioară.
CONCLUZII
Pacienţii cu traumatisme faciale cu suspiciune
clinică de leziuni la nivelul orbitei sunt de obicei evaluaţi
în primă fază cu CT spiral, cel mai bun protocol fiind cel
în care se obţin secţiuni fine de 1-3 mm, achiziţia datelor
fiind urmată de realizarea de reconstrucţii multiplanare
(cele coronale fiind cele mai utile).
Cunoaşterea elementelor anatomice şi a
diverselor aspecte tipice ale unor eventuale traumatisme
este esenţială în diagnosticarea cu acurateţe şi rapidate a
leziunilor orbitale postraumatice.
CBCT poate fi utilizat, de asemenea, cu o mare
sensibilitate şi specificitate în diagnosticul fracturilor
orbitale.
CAPITOLUL 11
VALIDAREA A DOUĂ PROTOCOALE LOW-DOSE ÎN EVALUAREA COMPUTER
TOMOGRAFICĂ A TRAUMATISMELOR CRANIO-FACIALE
INTRODUCERE
Computer tomografia (CT) este în momentul de
faţa metoda imagistică de primă intenţie, în special în
departamentele ce implică diagnosticul şi tratamentul
urgenţelor medicale. Chiar dacă acestă metodă s-a
dezvoltat şi modernizat din punct de vedere tehnologic,
un important motiv de îngrijorare s-a născut în ultimii
ani în special datorită potenţialului cancerigen pe care
radiaţia ionizantă îl are (19-22).
La ora actuală producătorii de aparate CT au
implementat diverse opţiuni pentru managementul dozei
de iradiere. Dintre acestea, unele optiuni sunt direct
accesibile si modificabile din consolele de comanda ale
aparatelor CT: nivelul curentului din tub (măsurat in
miliAmperi – mA), difrenţa de potenţial din tub
(măsurată în kiloVolţi – kV), timpul necesar unei rotaţii
complete a tubului, iar pentru scanarea în modul spiral
mai există posibilitatea schimbării pitch-ului.
În studiul nostru am evaluat două metode de a
reduce doza de iradiere, accesibile şi customizabile prin
24
platforma software de comanda a CT-ului: scăderea
potenţialului din tub (kV) şi scăderea produsului dintre
curentul din tub pe în unitatea de timp (mAs).
MATERIALE ŞI METODE
Obiectivul principal al acestui studiu este de a
valida fezabilitatea utilizării unor protocoale CT low-
dose în diagnosticul traumatismelor cranio-faciale.
Ipoteza noastră a fost că putem folosi protocoale ce
reduc doza de iradiere cu valori cuprinse între 30 şi 50%
menţinând un nivel optim de diagnostic.
Obiectivele secundare derivate din cel principal
au fost:
identificarea gradului de acuratete diagnostica
a metodei low-dose pentru patologia
traumatica cerebrală;
identificarea grupului ţinta care ar putea
beneficia cel mai mult de examinarea cu doza
redusa.
Studiul este de tip retrospectiv şi a fost realizat în
cadrul Departamentului de Radiologie al Spitalulului
Clinic de Urgenţă "Prof. Dr. Nicolae Oblu" Iaşi.
Consimţământul informat nu a fost necesar deoarece
toate studiile au avut indicaţie clinică şi nu au adus un
exces de iradiere.
Protocolul de examinare
În departamentul nostru de imagistică medicală,
pentru examinarea traumatismelor cranio-faciale,
folosim două protocoale standard:
25
1. scanare secvenţială clasică cu parametrii
de 250mA, viteza tubului de o rotaţie pe
secundă şi o diferenţă de potenţial de 130
kV
2. scanare spirală 8 sau 16 slice-uri, cu un
pitch de 1,5
Cele două protocoale low-dose folosite au fost:
1. scanare secvenţială cu parametri 250 mA,
viteza tubului 0.5 secunde şi o diferenţă
de potenţial de 130 kV, rezultând astfel o
reducere a dozei de 50% faţă de
protocolul standard
2. scanare secvenţială cu parametri 250 mA,
viteza tubului de 0.7 secunde şi un
potenţial de 110 kV, rezultând o reducere
a dozei cu 34%
Pentru analiza imaginilor au fost folosite
„ferestrele” CT standard pentru parenchimul cerebral,
WW 80 si WL 40 (WW este acronimul pentru Window
Width – reprezintă laţimea în unităţi Hounsfield; WL –
este acronimul pentru Window Level şi reprezintă
mijlocul intervalului specificat de WW). Aceste setări nu
au fost impuse în mod categoric observatorilor, ci doar
recomandate, ei fiind liberi să işi aleagă şi să işi regleze
fereastra în funcţie de preferinţe.
Analiza calitativă
Analiza calitativă a datelor a fost realizată în mai
multe etape.
26
Într-o primă etapa doi neuroradiologi (denumiţi
în continuare MD1 şi MD2, cu 10 şi respectiv 12 ani de
experienţă) au evaluat 102 examinări CT ale celor 51
pacienţi incluşi în lot (câte două examinări pentru fiecare
pacient, una dintre ele fiind protocolul standard, iar
cealaltă protocolul low-dose). Examinatorii nu au
cunoscut datele clinice şi nici parametri de scanare.
Ordinea examinărilor a fost pur aleatorie, după lista
generată după specificaţiile de mai sus. Cei doi au fost
rugaţi să aprecieze calitatea generală a imaginilor,
focusându-se în special pe aspectele tipice ale calităţii
imaginilor specifice regiunii cranio-cerebrale:
diferenţierea cortico – subcorticală (substanţă gri –
substanţă albă), calitatea diferenţierii şi vizibilităţii
marginilor ventriculare şi a spaţiilor subarahnoidiene,
nivelul zgomotului în imagine; a fost folosită o scară
subiectivă de 4 puncte: scor 4 = calitate bună, scor 3 =
calitate acceptabilă, scor 2 = calitate slabă şi scor 1 =
imagine neinterpretabilă; pentru scorul 2 au fost rugaţi să
aprecieze dacă imaginea este diagnostică sau
nondiagnostică; la final au fost rugaţi sa noteze o
concluzie diagnostică (traumatică sau nontraumatică)
În a doua etapă cei doi medici au avut de analizat
51 de seturi de imagini pereche (doza standard – low-
dose), perechile fiind pregătite aleator, selectate din
următoarele arii anatomice: ganglionii bazali, corona
radiata, centrii semiovali şi fosa posterioară; aprecierea a
fost făcută comparând o imagine cu perechea sa,
folosind următorii termeni de comparaţie: calitate mai
bună ca, egală cu, mai slabă ca şi mult mai slabă ca.
Etapa a treia a constat în testarea capacităţii de a
diferenţia calitativ cele două protocoale low dose
27
folosite. Au fost selectate câte o imagine (secţiune) de la
fiecare din cei 12 pacienţi exploraţi printr-o metodă de
reducere a dozei de iradiere (reducerea mAs) şi câte o
imagine de la alţi 12 pacienţi exploraţi prin cealaltă
metodă (reducerea kV); secţiunea a fost selectată de la
nivelul nucleiilor bazali sau de la nivelul centrilor
semiovali. Cele 24 secţiuni au fost analizate de
neuroradiologii MD1 şi MD2, la aproximativ o lună
după ce în prealabil au terminat prima şi a doua parte a
studiului; aceştia au fost rugaţi să noteze 1 pentru
protocolul mAs sau 2 pentru protocolul kV. Evaluatorii
nu au cunoscut parametrii de examinare, doar faptul că
imaginile low dose au fost obţinute fie prin reducerea
mAs ( 1 ) sau fie prin reducerea kV ( 2 ); au mai fost
informaţi că există o diferenţă de doză între cele două
protocoale şi că reducerea mai mare e obţinută prin
protocolul mAs, cu aproximativ 12-15 %.
Ultima etapă, a patra, a constat în selectarea doar
a imaginilor obţinute prin protocol low-dose. Imaginile
au fost trimise pentru analiză către alţi doi medici
radiologi, (denumiţi în continuare MD3 şi MD4, cu 5 şi
respectiv 6 ani de experienţă); aceştia au fost rugaţi să
analizeze şi să puncteze următorii parametri:
Analiza cantitativă
Aprecierea cantitativă a imaginilor s-a făcut
selectându-se o mică zona de interes (ROI) identică din
punct de vedere al localizării pentru fiecare imagine din
pereche, calculându-se contrastul în imagine (contrastul
dintre doua structuri diferite situate adiacent si incluse in
28
ROI) si raportul contrast-zgomot („contrast to noise
ratio” – CNR).
Contrastul (CGW) dintre substanţa cenuşie şi
albă a fost calculat folosind formula următoare:
𝑚𝑒𝑎𝑛 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 − 𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼
𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼
Raportul CNR a fost calculat dupa formula
𝑚𝑒𝑎𝑛 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 − 𝑚𝑒𝑎𝑛 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼
𝑆𝐷 𝐺𝑀 𝑅𝑂𝐼 2 + (𝑆𝐷 𝑊𝑀 𝑅𝑂𝐼)2 1/2
Calcularea CGW şi a CNR a fost făcută de un
medic radiolog (R1) şi de un fizician (F1) care nu au fost
implicaţi în nici o altă etapă a studiului.
REZULTATE
Ambii observatori consideră toate imaginile
obţinute prin doza standard ca fiind diagnostice.
Fiecare medic a considerat că există două
achiziţii low dose dintre cele care au fost notate cu
calitate slabă, ca fiind nediagnostice.
Acordul inter-observator a fost foarte bun pentru
protocolul standard (k=0.83) (Tabel 11.3)
Cu excepţia unui singur caz, ambii evaluatori au
notat imaginile low-dose ca având calitate generală mai
slabă decât imaginile cu protocol standard. Într-un singur
caz MD1 şi MD2 au considerat ambele imagini din
pereche de aceeaşi calitate.
29
DLP medie a fost de 861,09 mGyCm (rezultând
o doză efectivă medie de 1.4 ± 0.2 mSv) pentru
protocolul standard şi 459,04 mGyCm ( rezultând o doză
efectivă de 0.8 ± 0.4 mSv) pentru protocolul low-dose.
Corelaţii statistice:
a) Există corelaţie statistică între scorul Glasgow şi
numărul de achiziţii CT efectuate (p=.001)
Din cei 31 pacienţi care au suferit un TCC grav,
6,5% au necesitat 5 examinări CT în cursul internării,
12,9 % au efectuat 4 examinări, 35,5% au efectuat 3
examinări , şi 45,2% au efectuat două examinări CT.
b) Există corelaţie statistică între gravitatea
traumatismului şi numărul c) Nu există corelaţii statistice între vârsta, sexul
pacientului şi numărul de examinări CT efectuate
De notat că pacienţii care au necesitat cel mai
mare număr de examinări CT diferite (4 sau 5) au avut
vârsta cuprinsă în intervalul 51-80 de ani.
d) Nu exista corelaţii statistice între protocolul low
dose folosit şi protocolul pe care cei doi
utilizatori l-au considerat a fi prin analiza
imaginilor
În cea de-a patra etapă a studiului nostru, cei doi
evaluatori MD3 şi MD4 au avut o acurateţe medie de
93,19% pentru detectarea leziunilor posttraumatice,
pentru protocolul low-dose. Valoare de predicţie pozitivă
a avut valoarea cea mai mare, de 97,7%.
Analiza diferitelor aspecte CT patologice de către
cei doi medici s-a facut cu un acord inter-observator ce a
30
variat de la un coeficient Kappa de 0,505 (acord
moderat) până la un acord excelent (k=0,954) în
aprecierea deplasării structurilor liniei mediene.
Acordul în cazul detectării şi a altor modificări în
plus faţa de cele traumatice a fost foarte bun, (k=0,842)
DISCUŢII
Studiul nostru s-a axat în special pe compararea
imaginilor obţinute prin protocoalele standard cu cele
care au beneficiat de o metodă de reducere a dozei de
iradiere. Cu excepţia a trei cazuri, din care unul a fost
comun şi două diferite, evaluatorii au apreciat imaginile
low-dose ca fiind diagnostice şi pot fi interpretate în
siguranţă. Încercând să analizăm cazul comun în care
ambii au decis că imaginile nu sunt diagnostice, am
constatat că erau puternic afectate pe anumite secţiuni de
artefacte de mişcare şi probabil acesta a fost motivul
considerării ca şi nedignostice.
Din punct de vedere teoretic oricare parametru
accesibil în consola de achiziţie a aparatului CT poate fi
variat pentru a influenţa doza finală. Existenţa unei
relaţii proporţionale liniare între doză, curentul din tub şi
timpul de scanare duce la injumătăţiri de doză în cazul
unor scăderi cu 50% a curentului sau a timpului de
scanare (23-25). Diferenţa de potenţial nu variază liniar
cu doza, dar scăderea kV va duce la o creştere a
zgomotului în imagine (26). Un alt parametru uşor
accesibil este pitch-ul care va duce, o dată cu creşterea
acestuia la reducerea dozei de iradiere (25).
31
Fig. 11.1 Examinare CT iniţială cu protocol standard (A)
şi un control la 7 zile(B). Imaginile C şi D arată
măsurătorile efectuate în substanţa albă şi gri pentru
calcularea contrastului (colecție Sp. “N. Oblu” Iași).
O altă metodă de a obţine niveluri scăzute de
radiaţie este folosirea unui algoritm de reconstrucţie a
datelor numit reconstrucţie iterativă (IR). Ultima
versiune a acestuia numită SAFIRE (Sinogram-Affirmed
Iterative Reconstruction) a devenit recent accesibilă şi
A
B
C
D
32
presupune cel mai avansat model matematic de reducere
a zgomotului în imagine folosind modele de predicţie
statistică.
La copii, traumatismul cranio-cerebral este
probabil cauza principală pentru care sunt solicitate
evaluările CT iar, la pacienţii cu traumatisme moderate
sau severe (GCS < 13), beneficul metodei depăşeşte clar
riscurile dezvoltării unui potenţial cancer pe parcursul
vieţii. Problemele de management al riscului apar însă în
cazul copiilor ce au suferit traumatisme cranio-cerebrale
uşoare (GCS >=14). În studiul nostru au fost incluse şi
două cazuri pediatrice, doi copii de 5 (F) şi respectiv 8
ani (M). Cel de 8 ani a efectuat prima examinare CT în
altă unitate, dar a fost inclus în studiu pentru că
examinarea CT din teritoriu a fost disponibilă la
momentul evaluării şi era făcută cu o doză standard.
Justificarea clinică a repetarii examenului CT în decurs
de 2 ore a fost reprezentată de faptul că statusul
neurologic s-a degradat cu aproximativ 3 puncte pe scara
Glasgow. Reexaminarea a fost făcută cu cu protocol low
dose iar motivele agravării stării pacientului au putut fi
explicate imagistic prin modificarea cisternelor bazale
care au fost interpretate atât de medicul radiolog care s-a
ocupat de caz cât şi de cei doi evaluatori implicaţi în
studiul nostru, ca fiind moderat şterse.
Cel de-al doilea caz, o fetiţă de 5 ani, a prezentat
o evoluţie diferită: s-a prezentat iniţial în serviciul nostru
de urgenţe la aproximativ 12 ore de la traumatism
(lovitură de copită de cal), cu un scor Glasgow de 15.
Indicaţia CT a respectat ghidul de încadrare în
categoriile de risc datorită faptului că pacienta prezenta o
plagă parcelară scalpată frontală supraorbitară stangă iar
33
la palpare s-a decelat o discontinuitate aparent cu
înfundare; acest aspect a fost confirmat de examenul
tomografic efectuat cu un protocol low-dose.
A
B
C
D
Fig. 11.2 Examen CT cu protocol low-dose evidenţiind o
fractură parcelară cu înfundarea fragmentului osos si
prezenţa unei bule aerice epidurale.
Ultima etapă a acestui studiu a constat în
validarea protocolului low-dose ca şi test diagnostic fidel
în identificarea şi caracterizarea leziunilor postraumatice.
34
Am obţinut valori excelente, cu sensibilităţi,
specificităţi, VPP, VPN şi acurateţi de peste 90% în a
detecta leziunile traumatice. În studiul nostru
retrospectiv au fost identificate aproape toate
modificarile craniocerebrale asociate traumatismelor,
proportia cea mai mare fiind reprezentată de
hematoamele extradurale, subdurale, hematoamele
intracerebrale precum şi hemoragia subarahnoidiană de
cauza traumatică.
Un foarte bun acord interobservator a existat în
analizarea topografiei liniei mediene şi statusul
cisternelor bazale. Au fost de altfel incluse în scoruri de
prognostic precum scorul Marshall(27, 28) sau scorul
Rotterdam(27, 29-31), cel din urmă fiind evaluat şi în
studiul nostru.
A
B
Fig. 11.3 Aprecierea deplasării SLM în examinarea CT cu
protocol low-dose. A) – secţiune axială prin V3 şi B)
– secţiune axială prin VL (colecție Sp. “N. Oblu”
Iași).
35
Pentru SLM a fost ales un prag de deplasare de 5
mm, prag ce reprezintă criteriul şi în scorurile Marshall
şi Rotterdam (32), deşi mai multe studii au evidenţiat o
mai bună relaţie între o deplasare a SLM de peste 10 mm
ca şi criteriu prognostic negativ; intr-un studiu recent
Chiewvit P et al. au evidenţiat un prognostic rău al
pacienţilor cu deplasare de peste 10 mm (81% având
leziuni severe) (33). Totuşi în studiul nostru am ales să
folosim ca şi evaluare a deplasării mediene valoarea de 5
mm, o valoare mai discretă, fiind interesaţi în special de
modul în care imaginile obţinute prin doze scăzute de
iradiere pot influenţa diferenţieri subtile, iar aprecierea
corelării acestei deplasări cu recuperarea pe termen lung
nefiind obiect al studiului.
Cisternele bazale reprezintă elemente de bază în
diagnosticul şi aprecierea gravităţii efectului
traumatismului asupra parenchimului cerebral (34).
Comprimarea sau absenţa lor este puternic asociată cu
evoluţie nefavorabilă în TBI severe, rezultând o dublare
a mortalităţii sau recuperare nefavorabila pe termen lung,
comparativ cu pacienţii cu cisterne bazale normale (35-
38). Mai mult decât atât, ştergerea completă sau parţială
a cisternelor bazale este considerată un semn de presiune
intracraniană (ICP) ridicată (39-41).
Am calculat o bună corelarea statistică a
numărului de examinari CT per pacient cu gravitatea
traumatismului, atât prin intermediul scorului GSC cât şi
prin intermediul scorului Rotterdam. Deteriorări ale
scorului Glasgow în cazul unui rezultat CT negativ este
încă un motiv pentru a repeta examinarea CT (42). Acest
lucru certifică faptul că am putea considera asocierea
dintre GSC şi Rotterdam ca un bun predictor pentru a
36
stabili grupul ţintă care poate beneficia de folosirea
protocoalelor low-dose, tocmai din prisma faptului că au
o probabilitate mult mai mare de a efectua mai mult de
două examinări.
Studiul nostru are mai multe limitări. Un prim
inconvenient ar fi faptul că testul de acord
interobservator prin intermediul coeficientului
coeficientului Cohen kappa (43) este influenţat de
prevalenţa (44). Modul de calcul al coeficientului kappa
este bazat pe diferenţa dintre cât de mult acord există în
realitate şi acordul survenit în urma şansei (întâmplător).
Astfel dacă prevalenţa unui anumit element este scăzută,
e mult mai probabil ca observatorii să prezinte un acord
bun prin prisma faptului că înţelegerea a fost datorată
şansei tocmai prin lipsa acelui element analizat. Acest
lucru ar putea explica de ce pentru evaluarea fracturilor
craniocerebrale acordul obţinut între cei doi medici a fost
doar unul moderat (kappa = 0,63)
Un alt bias al studiului a fost faptul că e posibil
ca ambii medici, după ce au evaluat mai multe seturi de
imagini, au ajuns probabil să distingă vizual, după
anumite similarităţi şi pattern-uri de imagine, cele două
protocoale. Practic nu am avut un design sută la sută orb,
chiar dacă medicii nu au cunoscut detaliile tehnice sau
parametrii de expunere. Totuşi am încercat să
preîntâmpinam acest bias, trimiţând seturile cu imagini
la un interval de cel puţin 2-3 zile, medicii fiind rugaţi să
nu interpreteze comparativ cu seturile anterioare.
Această identificare a metodelor pe baza pattern-urilor a
fost notată şi de Mullins în studiul lui (45).
37
CONCLUZII
Computer tomografia este la ora actuală cea mai
bună metodă de diagnostic imagistic într-un departament
medical cu unitate de primire urgenţe dar şi cea mai
importantă sursă de iradiere medicală în scop diagnostic.
Strategii privind reducerea dozelor includ metode
ce ajustează parametri energetici ai fascicolului de raze
X (mA şi kV), viteza de rotaţie a tubului, pitch-ul sau
algoritmi moderni de filtrare a zgomotului în imagine,
dar este esenţial ca aceste metode să nu altereze
imaginea finală la un nivel sub pragul diagnostic.
Deşi toate protocoalele low-dose produc imagini
finale de o calitate mai mică decât cele obţinute prin
doza standard, diagnosticul imagistic poate fi făcut în
siguranţă.
Protocoale ce reduc doza de iradiere cu 30 - 50%
nu modifică acurateţea diagnostică a traumatismelor
cranio-cerebrale; recomandăm utilizarea lor în special la
copii, la adultul tânăr sau mai ales la pacienţii cu scoruri
de severitate crescută ce vor necesita o monitorizare
tomografică pe termen lung.
Reducerea iradierii din expunerile medicale
diagnostice este o responsabilitate comună atât a
practicianului medical ordonator (responsabil de
justificarea procedurii) cât şi a practicianului medical
radiolog (responsabil de optimizarea procedurii), ambii
fiind obligaţi să respecte şi să aplice conceptul ALARA.
CAPITOLUL 12
EVALUAREA CBCT CA ŞI METODĂ ALTERNATIVĂ ÎN EXPLORAREA LOW-DOSE A TRAUMATISMELOR CRANIO-
FACIALE
INTRODUCERE
Computer tomografia computerizată cu fascicul
conic (CBCT) a fost dezvoltată la începutul anilor 1980
cu scopul de a servi imagisticii medicinei dentare (46).
De la prima sa apariţie această tehnologie modernă a fost
mult îmbunătaţită, printre avantaje numărându-se
limitarea fasciculului de raze X, accesul mult mai uşor,
timp de achiziţie mult diminuat, expunerea scăzută a
pacienţilor la radiaţii, reducerea artefactelor, acurateţe
mărită în identificarea ţesuturilor moi şi a spaţiilor goale
(aer), metodă ce oferă o analiză fără precedent în analiza
3-dimensională.
În ultimul deceniu, accentul a fost pus tot mai
mult pe scaderea dozei de iradiere a pacientului
concomitent cu obţinerea unor imagini cu rezoluţie cât
mai inaltă (47)
Scopul acestui studiu este de a demonstra
avantajele explorării low-dose a CBCT-ului în
diagnosticarea traumatismelor cranio-faciale, computer
tomografia cu fascicol conic reprezentând o modalitate
de alegere solidă în evaluarea, identificarea,
39
caracterizarea traumatismelor cranio-faciale precum şi
evaluarea complicațiilor asociate.
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul retrospectiv a fost realizat prin evaluarea
examinărilor CBCT a celor 23 pacienti ce prezentau
leziuni datorate unor traumatisme cranio-faciale.
Scanarile imagistice s-au realizat cu ajutorul unui
centru privat de investigaţii imagistice din Iaşi. S-a
utilizat aparatul Promax 3D MID (Planmeca Oy,
Finlanda) caracterizat de un timp efectiv de expunere de
aproximativ 18 secunde, o rezoluţie de 125 microm, un
tub de curent de 5 mA şi un voltaj de 80kV. Pacientul a
fost aşezat pe un scaun reglabil în poziţie şezândă, planul
Frankfurt fiind paralel cu podeaua, iar planul medio-
sagital perpendicular pe aceasta.
Fiecare pacient a fost supus unei explorari CBCT,
mărimea câmpului de înregistrare (FOV) fiind mic, de
aproximativ 5-15 cm. Iradierea produsă este doar pentru
regiunea de interes. Cu ajutorul softului, secţiunile
regiunii de interes sunt afişate pe monitorul PC-ului în
cele trei planuri: coronal, axial şi sagital.
Examinările CBCT au fost evaluate de către doi
examinatori, un radiolog şi un chirurg OMF.
REZULTATE
Dintr-un număr de 23 de examinări CBCT, 6
reprezentau fracturi ale osului malar, 7 fracturi de
mandibulă, 4 fracturi de piramidă nazală cu minima
deplasare, 4 fracturi de maxilar şi 2 de orbită.
40
Frecvenţa fracturilor la nivelul mandibulei a fost,
în funcţie de localizare: 3 la nivelul condilului, 2 la
unghiul mandibulei şi câte una la nivelul corpului şi
ramului ascendent.
Fig.12.1 Distribuţia fracturilor după localizare
DISCUŢII
În prezent în practica medicală, putem folosi
imagistica 3D pentru a putea localiza şi aprecia fracturile
masivului facial. Iniţial, numeroase studii au utilizat
Computer Tomografia clasică, însă din motive precise a
fost înlocuită cu Cone Beam Computed Tomography
(CBCT). Acest fapt se datorează reducerii conului de
fascicol de raze X, dimensiunea aparatului, dozei de
iradiere, timpului necesar pentru scanare, precum şi
costului de preţ redus. Potrivit tehnologiei CBCT,
medicii radiologi pot oferi un diagnostic mult mai
41
cuprinzător iar chirurgii OMF pot realiza un plan de
tratament mult mai precis.
Analizând performanţa imagistică a explorărilor
CBCT trebuie ţinut cont de câţiva descriptori tehnici ce
caracterizează calitatea unei imagini şi care sunt folosiţi
în sistemele computer tomografice: zgomotul în imagine
şi artefactele, rezoluţia spaţială şi contrastul.
Cele mai cunoscute artefacte, ce determină
alterări ale imaginilor finale şi astfel motiv de
interferenţă în diagnosticul imagistic, sunt reprezentate
de artefactele de volum parţial, artefactele „în inel” (ring
artefacts), artefactele de întărire a fascicului (beam
hardening artefacts), artefacte de contur (aliasing
artefacts) şi artefacte de mişcare; la acestea mai
contribuie în sensul degradării imaginii finale şi
zgomotul în imagine.
Fig.12.2 CBCT reconstrucţii 3D cu evidenţierea
traiectelor de fractură şi a materialelor de osteosinteză
(colecție MEDimagis Iași).
42
Fig.12.3 Secţiune coronală ce evidenţiază înfundarea
fragmentului osos în planşeul sinusului maxilar
(colecție MEDimagis Iași).
Calitatea imaginilor CBCT a fost de asemenea
analizată şi de Hashimoto et. al. în 2006 (48). Aceştia au
folosit ca şi lot de studiu opt secţiuni groase de 2 mm
tăiate din osul maxilar, care au fost fixate apoi în răşină
acrilica şi expuse atât CBCT cât şi CT spiral cu patru
rânduri de detectori. Imaginile obţinute au fost analizate
de 5 evalutori ce nu au cunoscut sursa imaginilor, iar
rezultatele studiului au arătat o superioritate a CBCT atât
în ceea ce priveşte calitatea imaginilor cât şi
reproductibilitatea testului diagnostic.
Radiografiile simple pot fi inadecvate pentru
evaluarea fracturilor de mandibulă la copii (49), datorită
naturii de tip „lemn verde” a fracturii și datorită
muguriilor dinților neerupti care pot să ascunda traiectele
de fractură (50). În special în cazurile de fracturi cu
interesare articulară sau în cazul unui traiect sagital de
fractură, o scanare CT este esențială în scopul de a crește
acuratețea diagnosticului, deoarece permite o examinare
detaliată a zonei de interes în diferite planuri anatomice
43
iar în cazul copiilor alegerea logică ar fi o scanare
CBCT, care oferă o doză mai mică de radiație în
comparație cu examinarea CT convenţională.
În actualul studiu, atât medicul radiolog cât şi
chirurgul OMF au diagnosticat fracturile fără dificultate,
ceea ce denotă faptul că imaginile obţinute prin CBCT
au avut o calitate bună şi foarte bună. De asemenea s-a
putut aprecia traiectul de fractură cu analiza amănunţită a
fragmentelor. Acestea au fost clasificate în traiecte
liniare cu deplasare sau fară deplasare.
CONCLUZII
CBCT-ul poate fi o reală metodă de detectare,
diagnosticare și de instituire a unui tratament
corespunzător în cazul traumatismelor cranio-faciale.
Aceasta tehnică se pliază perfect cazurilor de
fracturi şi fisuri cranio-faciale şi contribuie la reducerea
dozei de iradiere inutilă, costurilor şi timpului.
În chirurgia maxilo-facială şi în medicina
dentară, CBCT-ul este considerată la momentul actual
una dintre cele mai importante tehnici radiologice.
Recent rolul CBCT este studiat şi la nivelul altor
segmente, cum ar fi căile aeriene superioare, vertebrele
înainte şi după vertebroplastie. Studiul de faţă doreste să
completeze aceste cercetări încercând noi abordări
diagnostice moderne prin folosirea CB-CT în
traumatologia cranio-facială.
CAPITOLUL 13
CONCLUZII GENERALE
Doza de iradiere poate fi redusă cu 30 - 50% faţă
de protocoalele CT standard fără a modifica
acurateţea diagnostică; recomandăm utilizarea
protocoalelor low-dose în special la copii, la
adultul tânăr sau mai ales la pacienţii cu scoruri
de severitate crescută ce vor necesita o
monitorizare tomografică pe termen lung.
Computer tomografia este la ora actuală cea mai
importantă sursă de iradiere medicală cu scop
diagnostic. Valorile dozelor efective, atât pentru
radiografiile standard cât şi pentru CT, măsurate
în cadrul unităţii noastre, nu diferă statistic de
dozele înregistrate în studii similare din unele ţări
europene. Diferenţele mici care s-au constat sunt
datorate tehnicilor de lucru, a echipamentului
radiologice şi a dimensiunilor pacientului.
În cazul dozelor din explorările CT cranio-
cerebrale din unitatea noastră, media de doză este
cu 32% mai mică decât nivelul de referinţă
(DRL), respectiv 51 mGy faţă de 75 mGy.
Strategii privind reducerea dozelor includ metode
ce ajustează parametri energetici ai fascicului de
raze X (mA şi kV), viteza de rotaţie a tubului,
45
pitch-ul sau algoritmi moderni de filtrare a
zgomotului în imagine, dar este esenţial ca aceste
metode să nu altereze imaginea finală la un nivel
sub pragul diagnostic.
Deşi toate protocoalele low-dose produc imagini
finale de o calitate mai mică decât cele obţinute
prin doza standard, diagnosticul imagistic poate
fi făcut în siguranţă.
În cazul diagnosticului fracturilor de masiv
facial, CBCT are sensibilitatea şi specificitatea
comparabilă cu a examenului CT standard, dar cu
o reducere a dozei de până la 80%.
Am realizat, pentru prima dată în România, o
aplicaţie ce informează utilizatorul asupra
nivelului mediu de iradiere al fiecarui tip de
examinare imagistică cu raze X; în plus, această
aplicaţie afişează si riscul adiţional de cancer,
conform ultimelor studii, pe care expunerile îl
aduc.
Cunoaşterea nivelului real al dozelor primite de
pacient este o componentă esenţială a
programelor de asigurare a calităţii în radiologie
în ceea ce priveşte diagnosticul.
Reducerea iradierii din expunerile medicale
diagnostice este o responsabilitate comună, atât a
medicului ordonator (responsabil de justificarea
procedurii) cât şi a practicianului medical
radiolog (responsabil de optimizarea procedurii),
ambii fiind obligaţi să respecte şi să aplice
conceptul ALARA.
46
BLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Kalra MK, Maher MM, Toth TL, Hamberg LM, Blake
MA, Shepard JA, et al. Strategies for CT radiation dose
optimization. Radiology. 2004;230(3):619-28.
2. Rehani MM, Berry M. Radiation doses in computed
tomography. The increasing doses of radiation need to be controlled.
BMJ (Clinical research ed). 2000;320(7235):593-4.
3. Deak PD, Langner O, Lell M, Kalender WA. Effects of
adaptive section collimation on patient radiation dose in
multisection spiral CT. Radiology. 2009;252(1):140-7.
4. Mettler FA, Jr., Thomadsen BR, Bhargavan M, Gilley DB,
Gray JE, Lipoti JA, et al. Medical radiation exposure in the U.S. in
2006: preliminary results. Health physics. 2008;95(5):502-7.
5. Berrington de Gonzalez A, Darby S. Risk of cancer from
diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries.
Lancet. 2004;363(9406):345-51.
6. Kim KP, Einstein AJ, Berrington de Gonzalez A. Coronary
artery calcification screening: estimated radiation dose and cancer
risk. Arch Intern Med. 2009;169(13):1188-94.
7. Sansare K, Khanna V, Karjodkar F. Early victims of X-
rays: a tribute and current perception. Dentomaxillofacial
Radiology. 2011;40(2):123-5.
8. Ellett WH. BEIR IV report. Science. 1988;241(4870):1144.
9. Parplys AC, Petermann E, Petersen C, Dikomey E,
Borgmann K. DNA damage by X-rays and their impact on
replication processes. Radiotherapy and Oncology.
2012;102(3):466-71.
10. UNSCEAR 2000. The United Nations Scientific
Committee on the Effects of Atomic Radiation. Health physics.
2000;79(3):314.
11. IMV. IMV 2006 CT Market Summary Report. Division
IMI; 2006.
12. Shrimpton PC, Edyvean S. CT scanner dosimetry. The
British Journal of Radiology. 1998;71(841):1-3.
13. Shiralkar S, Rennie A, Snow M, Galland RB, Lewis MH,
Gower-Thomas K. Doctors' knowledge of radiation exposure:
questionnaire study. BMJ (Clinical research ed).
2003;327(7411):371-2.
47
14. Finestone A, Schlesinger T, Amir H, Richter E, Milgrom
C. Do physicians correctly estimate radiation risks from medical
imaging? Archives of environmental health. 2003;58(1):59-61.
15. O'Sullivan J, O'Connor OJ, O'Regan K, Clarke B,
Burgoyne LN, Ryan MF, et al. An assessment of medical students'
awareness of radiation exposures associated with diagnostic imaging
investigations. Insights into imaging. 2010;1(2):86-92. Epub
2010/05/01.
16. Bord SP, Linden J. Trauma to the globe and orbit. Emerg
Med Clin North Am. 2008;26(1):97-123.
17. Drage NA, Sivarajasingam V. The use of cone beam
computed tomography in the management of isolated orbital floor
fractures. The British journal of oral & maxillofacial surgery.
2009;47(1):65-6.
18. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics.
2008;28(6):1729-39.
19. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks
of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR American
journal of roentgenology. 2001;176(2):289-96. Epub 2001/02/13.
20. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, Laor T, Gylys-Morin
VM, Anton CG, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body
applications of single-detector helical CT: strategies at a large
Children's Hospital. AJR American journal of roentgenology.
2001;176(2):303-6. Epub 2001/02/13.
21. Haaga JR. Radiation dose management: weighing risk
versus benefit. AJR American journal of roentgenology.
2001;177(2):289-91. Epub 2001/07/20.
22. Nickoloff EL, Alderson PO. Radiation exposures to
patients from CT: reality, public perception, and policy. AJR
American journal of roentgenology. 2001;177(2):285-7. Epub
2001/07/20.
23. Kalra MK, Prasad S, Saini S, Blake MA, Varghese J,
Halpern EF, et al. Clinical comparison of standard-dose and 50%
reduced-dose abdominal CT: effect on image quality. AJR
American journal of roentgenology. 2002;179(5):1101-6. Epub
2002/10/22.
24. McNitt-Gray MF. AAPM/RSNA Physics Tutorial for
Residents: Topics in CT. Radiation dose in CT. Radiographics.
2002;22(6):1541-53. Epub 2002/11/15.
48
25. Hamberg LM, Rhea JT, Hunter GJ, Thrall JH. Multi-
detector row CT: radiation dose characteristics. Radiology.
2003;226(3):762-72. Epub 2003/03/05.
26. Cohnen M, Fischer H, Hamacher J, Lins E, Kotter R,
Modder U. CT of the head by use of reduced current and
kilovoltage: relationship between image quality and dose reduction.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(9):1654-60. Epub 2000/10/20.
27. Mata-Mbemba D, Mugikura S, Nakagawa A, Murata T,
Ishii K, Li L, et al. Early CT findings to predict early death in
patients with traumatic brain injury: Marshall and Rotterdam CT
scoring systems compared in the major academic tertiary care
hospital in northeastern Japan. Academic radiology.
2014;21(5):605-11. Epub 2014/04/08.
28. Chun KA, Manley GT, Stiver SI, Aiken AH, Phan N,
Wang V, et al. Interobserver variability in the assessment of CT
imaging features of traumatic brain injury. Journal of neurotrauma.
2010;27(2):325-30. Epub 2009/11/10.
29. Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari
R. Predicting outcome in traumatic brain injury: development of a
novel computerized tomography classification system (Helsinki
computerized tomography score). Neurosurgery. 2014;75(6):632-46;
discussion 46-7. Epub 2014/09/03.
30. Huang YH, Deng YH, Lee TC, Chen WF. Rotterdam
computed tomography score as a prognosticator in head-injured
patients undergoing decompressive craniectomy. Neurosurgery.
2012;71(1):80-5. Epub 2012/03/03.
31. Liesemer K, Riva-Cambrin J, Bennett KS, Bratton SL,
Tran H, Metzger RR, et al. Use of Rotterdam CT scores for
mortality risk stratification in children with traumatic brain injury.
Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical
Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and
Critical Care Societies. 2014;15(6):554-62. Epub 2014/04/23.
32. Jacobs B, Beems T, van der Vliet TM, Diaz-Arrastia RR,
Borm GF, Vos PE. Computed tomography and outcome in moderate
and severe traumatic brain injury: hematoma volume and midline
shift revisited. Journal of neurotrauma. 2011;28(2):203-15. Epub
2011/02/08.
33. Chiewvit P, Tritakarn SO, Nanta-aree S, Suthipongchai S.
Degree of midline shift from CT scan predicted outcome in patients
49
with head injuries. Journal of the Medical Association of Thailand =
Chotmaihet thangphaet. 2010;93(1):99-107. Epub 2010/03/04.
34. Long LS, Jiang JY. The prospective study of the
relationship between perimesencephalic cistern of CT scanning and
the outcome of the patients with acute craniocerebral injury. Chinese
journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za zhi / Chinese
Medical Association. 2003;6(4):226-8. Epub 2003/07/15.
35. Colquhoun IR, Burrows EH. The prognostic significance of
the third ventricle and basal cisterns in severe closed head injury.
Clinical radiology. 1989;40(1):13-6. Epub 1989/01/01.
36. Eisenberg HM, Gary HE, Jr., Aldrich EF, Saydjari C,
Turner B, Foulkes MA, et al. Initial CT findings in 753 patients with
severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data
Bank. Journal of neurosurgery. 1990;73(5):688-98. Epub
1990/11/01.
37. Levin HS, Gary HE, Jr., Eisenberg HM, Ruff RM, Barth
JT, Kreutzer J, et al. Neurobehavioral outcome 1 year after severe
head injury. Experience of the Traumatic Coma Data Bank. Journal
of neurosurgery. 1990;73(5):699-709. Epub 1990/11/01.
38. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA,
Baldwin N, Eisenberg HM, et al. The role of secondary brain injury
in determining outcome from severe head injury. The Journal of
trauma. 1993;34(2):216-22. Epub 1993/02/01.
39. Johnson DL, Fitz C, McCullough DC, Schwarz S.
Perimesencephalic cistern obliteration: a CT sign of life-threatening
shunt failure. Journal of neurosurgery. 1986;64(3):386-9. Epub
1986/03/01.
40. Toutant SM, Klauber MR, Marshall LF, Toole BM,
Bowers SA, Seelig JM, et al. Absent or compressed basal cisterns on
first CT scan: ominous predictors of outcome in severe head injury.
Journal of neurosurgery. 1984;61(4):691-4. Epub 1984/10/01.
41. Klauber MR, Toutant SM, Marshall LF. A model for
predicting delayed intracranial hypertension following severe head
injury. Journal of neurosurgery. 1984;61(4):695-9. Epub
1984/10/01.
42. Brown CV, Zada G, Salim A, Inaba K, Kasotakis G,
Hadjizacharia P, et al. Indications for routine repeat head computed
tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury.
50
The Journal of trauma. 2007;62(6):1339-44; discussion 44-5. Epub
2007/06/15.
43. Carletta J. Assessing agreement on classification tasks: the
kappa statistic. Comput Linguist. 1996;22(2):249-54.
44. Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver
agreement: the kappa statistic. Family medicine. 2005;37(5):360-3.
Epub 2005/05/11.
45. Mullins ME, Lev MH, Bove P, O'Reilly CE, Saini S, Rhea
JT, et al. Comparison of image quality between conventional and
low-dose nonenhanced head CT. AJNR Am J Neuroradiol.
2004;25(4):533-8. Epub 2004/04/20.
46. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA.
A new volumetric CT machine for dental imaging based on the
cone-beam technique: preliminary results. European radiology.
1998;8(9):1558-64.
47. De Cock J, Mermuys K, Goubau J, Van Petegem S,
Houthoofd B, Casselman JW. Cone-beam computed tomography: a
new low dose, high resolution imaging technique of the wrist,
presentation of three cases with technique. Skeletal radiology.
2012;41(1):93-6.
48. Hashimoto K, Kawashima S, Araki M, Iwai K, Sawada K,
Akiyama Y. Comparison of image performance between cone-beam
computed tomography for dental use and four-row multidetector
helical CT. Journal of oral science. 2006;48(1):27-34. Epub
2006/04/18.
49. Guven Y, Zorlu S, Cankaya AB, Aktoren O, Gencay K. A
Complex Facial Trauma Case with Multiple Mandibular Fractures
and Dentoalveolar Injuries. Case Reports in Dentistry.
2015;2015:301013.
50. Aizenbud D, Hazan-Molina H, Emodi O, Rachmiel A. The
management of mandibular body fractures in young children. Dent
Traumatol. 2009;25(6):565-70. Epub 2009/10/01.