STERILITATEA DE CAUZA MASCULINA

SPERMATOZOIDUL CAP Membrana celulara externa Acrosom Regiunea postacrosomiala Nucleu cu AND-ul condensat

GAT Contine centrosomul care are un centriol proximal, singurul functional la om (cel distal este un vestigiu la specia umana) Centriolul este format din 9 microtubuli(MT) asezati in triplete inconjurate de materialul pericentriolar Centriolul este o componenta de mare importanta in dezvoltarea embrionului uman Axonema se continua si la caoada si are rol in motilitate este formata din 9 perechi de MT asezati cilindric

PIESA INTERMEDIARA O spirala mitocondriala care inmagazineaza energia necesara functiei si miscarii

COADA

SPERMATOZOIDUL

In cursul fecundatiei toate componentele spermatozoidului sunt inglobate in ovocit Exista o mare variate intre dimensiunile si forma spermatozoizilor, astfel ca arareori 2 spermatozoizi seamana intre ei

CONTRIBUTIA CAPULUI SPERMATOZOIDULUI LA FERTILIZARE

Membrana externa si acrosomul sunt implicate in reactia acrosomiala care face posibila penetrarea ovocitului Capacitatia cele doua membrane fuzioneaza si formeaza mai multe vezicule in jurul capului speramtozoidului care contin enzime proteolitice care fac posibila patrunderea pina la cumulus si ZP Membrana interna ramine intacta cind S ajunge in spatiul perivitelin pentru a fuziona cu ovocitul Fuziunea S-ovocit are loc intre portiunea postacrosomiala si oolema si intreg S este fagocitat in interiorul ovocitului implicatii in ICSI

ACTIVAREA OVOCITULUI DE CATRE SPERMATOZOID Proces complex care implica definitivarea maturarii ovociatare, eliberarea de granule corticale (reactie corticala) pentru a bloca polispermia si , ceea ce este cel mai important, activarea centrosomului S pentru a initia diviziunea zigotului acest eveniment este esenta activarii Odata patruns in ovocit cromatina se decondenseaza , membrana interna se dezorganizeaza Este expus materialul perinuclear Apare o noua membrana nucleara care se organizeaza in jurul pronucleului masculin, atragind in interior si fragmente ale reticulului endoplasmic neted Fuziunea S-ovocit declanseaza diviziunea cu eliberarea celui de al doilea globul polar care cuprinde excesul cromozomial, astfel ca la nivelul ovocitului ramine un set haploid de cz.

CONTRIBUTIA GATULUI SPERMATOZOIDULUI Centriolul oadata patruns in ovocit are loc reorganizarea structurala a acestuia, cu formarea unei noi axe celulare in jurul centriolului Axa centrala este formata din centriol care sta la baza citoscheletului oului, polarizind in jurul sau structurile ooplasmei Se formeaza astfel un centrozom al zigotului care mai tirziu se va duplica pentru a forma cei doi poli in jurul carora se realizeaza fusul de diviziune mitotica Centrozomul zigotului se duplica la fiecare ciclu mitotic din cursul clivajului embrionar, acest proces fiind urmarit in primele stadii ale diviziunii in laborator (stadiile de blastocist)

CONTRIBUTIA PIESEI INTERMEDIARE SI COZII

Mitocondria va degenera deoarece poarta ADNm patern, care poate dauna embrionului Mitocondria se poate vedea alaturi de centriol pina la stadiul de 8 celule Soarta axonemei flagelare nu este cunoscuta Intreaga coada a spermatozoidului este inglobata in ovocit si este progresiv distrusa in cursul primelor stadii de dezvoltare

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA TESTICULULUI UMAN Parenhimul testicular Tubi seminiferi 70% din volumul testicular Perete Celule Sertoli rol nutritiv pentru celulele germinale si important reglator al spermatogenezei Celule germinale

Tesut interstitial Celulele Leydig sursa principala de testosteron la barbat - asezate in gramezi, reprezentind 5-15% din volumul testicular la barbat

-

Capsula ce inveleste parenhimul la exterior, si este formata din 3 straturiTunica vaginala Tunica albuginee Tunica interna- vasculara

SPERMATOGENEZA CONTROLUL HORMONAL Spermatogeneza = proliferarea si diferentierea celulelor germinale pina ajung la stadiul de spermatozoizi, ce are loc in tubii seminiferi Necesita stimulul LH si FSH si nu paote fi mentinuta la barbatii la care exista deficit gonadotropic Rolul clar al gonadotropinelor nu este inca edificat si administrarea exogena de FSH sau LH (in hipogonadismul hipogonadotrop) poate induce o productie cantitativ normala de sperma La om totusi este necesara prezenta atit a FSH cit si a LH pentru o spermatogeneza adecvata Necesarul de FSH este maxim in momentul initierii spermatogenezei (la pubertate), in timp ce la adultul care are hipogonadism hipogonadotrop dobindit este suficienta prezenta LH FSH se leaga de receptorii de la nivelul celulelor Sertoli, activeaza adenilciclaza si activeaza proteinkinaze care sunt implicate in functia acestor celule

SPERMATOGENEZA CONTROLUL HORMONAL LH se leaga de receptorii celulelor Leydig si stimuleaza sinteza de testosteron Prezenta unor concentratii crescute de testosteron local are un rol important atit in initierea cit si in mentinerea spermatogenezei prin mecanism necunoscut Concentratia testosteronului intracelular la nivelul testiculului este de 50100X mai mare decit valoarea circulatorie Nu se stie daca androgenul activ la nivel testicular este testosteronul sau DHT ABP este proteina majora de la nivelul celulelor Sertoli Androgenii trec din spatiul interstitial in interiorul tubilor seminiferi unde se leaga de ABP pentru care are o mare afinitate se creaza concentratii mari de andogeni in vecinatatea celulelor meiotice Prolactina afecteaza spermatogeneza prin intermediul receptorilor de la nivelul celulelor Leydig

SPERMATOGENEZA TDF(testis determining factor) la nivelul genei SRY (regiunea de pe cz Y care determina sexul ) la nivelul bratului scurt al cz.Y Genele care controleaza spermatogeneza portiunea mijlocie a bratului lung al cz.Y Pentru ca spermatogeneza sa se desfasoare in conditii optime este necesar Temperatura cu 2 grade C < temperatura corpului Presiune a oxigenului minim decit in singele arterial Concentratie locala a testosteronului secretat de celulele interstitiale Leydig >100X decit nivelul seric Control prin secretia de gonadotropine si feedback-ul negativ al hormonilor androgeni Spermatogonia sufera meioza, divizindu-se in spermatocite primare si secundare si care dau nastere unor celule haploide (spermatide) Spermatidele nu mai sufera diviziuni ulterioare (sepermiogeneza) si dau nastere spematozoizilor maturi Spermatozoizii eliberati de la nivelul celulelor Sertoli se matureaza in decursul tranzitului epididimar (2-14 zile) , timp in care se secreta proteine care le confera mobilitatea si potentialul de fertilizare

ANALIZA SPERMEI 1674 Anton van Leeuwenhoek a realizat prima descriere a spermatozoidului Sec 18 Abbe Lazzaro - fractia celulara a spermei este responsabila pentru fertilizare, si nu lichidul Sec 19 Alfred Donne descrie spermatozoidul la nivelul mucusului cervical 1940 Wiesman recomanda analiza completa a spermei in investigatia infertilitatii de cuplu ca obligatorie

ANALIZA SPERMEI Compozitia spermei Secretie testiculara Secretie epididimala Secretie a veziculelor seminale Secretie prostatice Glande parauretrale

Constituenti Lichid seminal : proteine, alte substante biochimice Elemente celulare Spermatozoizi Celule precursoare Celule de la nivelul tractului genital inferior Leucocite

ANALIZA SPERMEI Presupune studierea unor parametrii de baza privind concentratia, motilitatea si morfologia Exista si teste functionale Testul hipoosmotic Reactia acrozomiala Studii ale motilitatii hiperactivate Teste biochimice

Teste speciale Studiul defectelor de penetrare Studiul reactiei acrosomiale Studiul defectelor de condensare

CONDITIILE RECOLTARII SPERMEI Conditii incorecte de colectare si pastrare pot duce la false rezultate eronate Ideal container 60-100ml de plastic, cu capac etans care sa permite transportul 2-7 zile de abstinenta < 2 zile - scade concentratia >7 zile scade motilitatea

Recoltarea in apropierea laboratorului permite observarea si notarea coagularii si lichefierii Daca se transporta la temperatura corpului Nu se folosesc prezervative obisnuite la recoltare Nu se recomanda coitus interruptus pentru ca in cele mai multe cazuri se pierde prima fractiune care este cea mai bogata in spermatozoizi

ETAPELE ANALIZEI SPERMEITIMPUL DE LA EJACULARE 0-5 MIN 20-25 MIN 30 MIN EVALUARE

Inregistrare, cintarire si etichetarea recipientului; completarea fisei Mostra se pune la incubator 37 grade C Lichefierea, aspect macroscopic, miros Viscozitatea Preparatul proaspat : motilitatea, aglutinarea, alte celule, detritus Test cu anticorpi Dilutii pentru determinarea concentratiei 100ml folositi pentru evaluarea celulelor inflamatorii Mostre pentru morfologie Centrifugare pentru alte analize biochimice Numararea Numar mare de celule rotunde : celule inflamatorii Analize biochimice ale secretiei prostatice (Zn), seminale (fructoza), epididimare (glicosidaza) Mostre pentru aspectul morfologic

PESTE 30 MIN

ANALIZA SPERMEI1. COAGULAREA Poate fi observata doar imediat dupa recoltare Se datoreaza unor proteinkinaze secretate de veziculele seminale Este absenta in cazul absentei congenitale de vase deferente LICHEFIEREA Este completa in mod normal in 15 min Se datoreaza fibrinolizinei secretate de prostata Lichefierea >60 min afectiuni prostatice prostatite VISCOZITATEA Sperma este trasa in pipeta si apoi lasata sa se scurga < 2cm normal 2-4 cm usor crescuta 4-8cm crescuta >8cm crescuta marcat

2.

3.

ANALIZA SPERMEI4. VOLUMUL Normal 2-6ml 40 mil Motilitate - >50% sunt mobili (grad A sau B) sau >25% au motilitate rapid progresiva (grad A) dupa lichefiere Morfologie minim 30% au morfologie normala Viabilitate minim 50% sunt viabili Leucocite - 50 spermatozoizi mobili pe fiecare cimp examinat la 9-12 ore dupa coitus, la ovulatie Evalueaza disfunctiile ejaculatorii, productia de sperma, eficienta coitusului Util daca nu se poate recolta spermograma Nu se indica de rutina in investigatia infertilitatii Semnificatia prognostica este dubioasa

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTILDOZARI HORMONALE FSH crescut proportional cu alterarea spermatogenezeiDeterminarea FSH este necesara la pacientii cu 4X sau/si >12mUI/ml acest raspuns este considerat exagerat si poate indica hipogonadismul hipergonadotropic mascat sau o pulsatilitatea inadecvata a secretiei GnRH hipotalamici

TIPUL I : INFERTILITATEA MECANICA-

Ejacularea antegrada : raspuns ejaculator normalNesincronizari in timp Volum redus al ejaculatului (hipospermie): prostatite cronice, ejaculare partial retrograda, obstructie unilaterala de duct ejaculator, aplazie unilaterala de vas deferens Esecul penetrarii : disabilitati neurologice sau psihice Eliminarea anormala a spermei: hipospadias, fimoza Disfunctii erectile : impotenta organica sau psihogenica

-

-

Ejacularea retrograda : criptospermiaNeurogenica: DZ, sleroza multipla Farmacologica: fenotiazine, blocanti simpatici Anatomica: epispadias, incompetenta congenitala/chirurgicala a colului vezical Iatrogena: prostatectomii transuretrale, sfincterotomii interne Idiopatica

-

Esecul ejacularii : aspermia (anejacularea)Functionala: anorgasmie primara Neurogenica: leziuni medulare, scleroza multipla Farmacologica : medicatii antihipertensive si psihotrope Iatrogena:chirurgie retroperitoneala sau pelvina, simpatectomii

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA-

Ejaculare antegradaExista o bariera in calea depunerii la momentul adecvat a spermei in fundul de sac vaginal in timpul contactului sexual Sincronizarea actului sexual cu ovulatia Consiliere psihologica Medicatie impotriva ejacularii precoce (clomipramina) sau a disunctiilor erectile (sildenafil, injectii intracavernoase de PG)

-

Ejacularea retrogradaIncompetenta colului vezical duce la emisia spermei in vezica urinara istoric de orgasm usact si identificarea spermei sau/si fructozei in urina Ejacularea rareori se poate produce daca vezica urinara este plina Necesita corectie chirurgicala Poate fi utila inseminarea intrauterina folosind sperma recoltata postorgasmic sau prin cateter (16% rata sarcinii daca se foloseste restrictie lichidiana si bicarbonat de sodiu pentru alcalinizarea urinii cu reducerea efectelor toxice asupra spermatozoizilor) Daca nr. de S este redus se poate realiza ICSI

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA-

Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculareLipsa totala a ejacularii in prezenta unei erectii normale combinata cu absenta identificarii fructozei sau S in urina postcoital sugereaza esecul emisiei spermei Este cel mai frecvent incurabila Se datoreaza leziunilor medulare (T10), sclerozei multiple, sechele postoperatorii dupa interventii pelvine, retroperitoneale In cazul anorgasmiei primare medicatia psihotropa este ineficienta In RA se poate folosi recoltarea prin biopsie testiculara Spermatogeneza este normala, impotenta poate fi tratata prin injectarea intracavernoasa de PG si ejacularea poate apare postcoital sau reflex, indusa mecanic; S se pot recolta dupa ejacularea retrograda cu minimalizarea riscului de infectii urinare care ar contamina sperma si se poate folosi inseminare intrauterina chiar daca sperma are calitate redusa Studii realizate cu efedrin sulfat 50mg/zi, 28 de zile urmat de imipramine hidroclorid 75mg/zi 28 de zile au determinat aparitia ejacularii retrograde in 12,5% din cazuri si anterograde in 42,8% din cazuri

-

-

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA-

Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculareElectroejacularea in cazul esecului altor terapii se poate folosi stimularea transrectala a veziculelor seminale Cel mai frecvent se obtine ejaculare retrograda, sperma recoltata fiind folosita pentru inseminare intrauterina sau ICSI Necesita anestezie generala in cazul riscului de disreflexie

-

Aspiratia vas deferensFolosita in cazul esecului electrostimularii Utila in RA daca pacientul nu poate recolta sperma in ziua recoltarii ovocitelor Necesita anestezie locala chiar in cazul leziunilor medulare (risc de disreflexie) Recolteaza S cu motilitatea adecvata folositi pentru ICSI sau inseminare intrauterina

TIPUL II : AZOOSPERMIAReprezinta aproximativ 2% din cazurile de infertilitate masculina

-

Se poate datoraAbsentei productiei de sperma prin insuficienta hipofizara sau insuficienta testiculara primara (azoospermie secretorie) Obstructia tractului genital (azoospermie obstructiva)

-

ETIOLOGIA AZOOSPERMIEI1.-

PRETESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA SECUNDARAHipotalamica: hipogonadism hipogonadotropic idiopatic, sr.Kallman, craniofaringiom, hemocromatoza Hipofizara : traumatisme, ablatii, tumori, deficit izolat de FSH, meningite

2.-

TESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARACongenitala: sr.Klinefelter, anorhie congenitala, criptorhidie, distrofie miotonica, anomalii cz. Dobindita: orhita urliana, torsiune, castrare Iatrogenica: radioterapie, chimioterapie

3.-

POST-TESTICULARA: AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVACongenitala: fibroza chistica, absenta congenitala a vas deferens, chiste Mulleriene Dobindita: gonoree, infectii cu Chlamidya, tuberculoza, schistosomiaza Iatrogenica: vasectomie, cura herniei sau hidrocelului, chirurgie pelvina

DIAGNOSTICUL AZOOSPERMIEI-

Analiza spermeiNecesita minim doua probe de sperma centrifugata Criptozoospermie o proba aparent cu azoospermie releva un numar redus de S Pot fi identificati precursori ai S (spermatocite, spermatide) chiar in absenta S exclude azoospermia obstructiva si evidentiaza cauza testiculara examen obligatoriu de realizat Fructoza in cazul absentei congenitale de vas deferens nu se identifica in sperma; sperma va avea volum redus 2X insuficienta testiculara, dar nu poate exclude posibilitatea existentei unor zone testiculare unde se realizeaza spermatogeneza

-

Biopsia testicularaAre rol diagnostic si terapeutic dar nu se indica in toate cazurile DiagnosticaPentru diferentierea cauzelor obstructive de cele neobstructive daca examenul clinic nu este elocvent Pentru a identifica eventuale focare de spermatogeneza 30-50% din barbatii cu insuficienta testiculara au focare active multiple zone de recoltare

-

Terapeutica recolteaza S pentri ICSI se foloseste biopsia percutana multipla cu acul

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEIHIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP Cauza rara de infertilitatea masculina, deorece in general se manifesta la pubertate Nivele reduse de FSH, LH si trestosteron la un pacient azoospermic PrimarIdiopatic Sr.Kallman asociere cu anosmia si absenta secretiei hipotalamice de GnRH; se insoteste de anomalii carniofaciale; transmitere autosomal recesiva , autosomal dominanta cu exiprmare incompleta sau deletia partiala a bratului scurt al cromozomului X

-

Secundara acesti pacienti care vin pentru infertilitatea au in general dg.stabilit anterior si sunt sub terapie cu testosteron CONDUITATerapia cu testosteron trebuie intrerupta pentru a obtine nivelul testosteronului endogen HCG 2000-5000 UI I.m. X 2/ saptamina stimuleaza celulele Leydig sa secrete testosteronul endogen care va atinge valorile maxime in 6-12 saptamini Se continua cu 75-150 UI HMG/zi de 3 X pe saptamina pentru a stimula celulele Sertoli Analiza periodica a spermei si examinarea periodica testiculara Ameliorarea spermogramei se obtine in 3-12 luni cu o rata a sarcinii de 50%, chiar la concentratii reduse

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI

INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA Azoospermie testicule atrofice- FSH crescut testosteron scazut Se datoreaza insuficientei tubilor semniniferi care sunt neregulati, sclerotici, aplazia celulelor Sertoli (sr.del Castillo) sau oprirea maturatiei la stadiul de spermatogonie, spermatocit sau spermatida La biopsie exista in 50% din cazuri focare de spermatogeneza ConduitaProfilactic : orhidopexie in cazul lipsei de descens testicular pina la virsta de 2 ani, dupa pubertate orhidopexia arareori putind sa restabileasca fertilitatea Poate fi o conditie transitorie dupa stari febrile, interventii chirurgicale, ingestie de alcool, infectii genitale Biopsia testiculara era considerata pina de curind inutila la pacienti cu nivele mari de FSH BT evidentiaza in 50% din cazuri S sau spermatide haploide care pot fi folosite pentru ICSI (in Marea Britanie nu se permite injectarea de spermatide)

-

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEIINSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA -

Sr.Klinefelter = 47XXY- 0,1% din barbatiNondisjunctie meiotica a ovocitului care retine 2 cz. X Pacienti inalti, eunucoizi, testicule mici, adeseori ginecomastie dar initial functia sexuala este normala Azoospermie , testosteron redus prin disfunctia celulelor Leydig, FSH, LH crescute Simptomele deficitului androgenic si alterarea functiei sexuale apare la pubertate Raspuns bun la terapia de substitutie hormonala cu testosteron administrat saptaminal sau implante depot In ceea ce priveste infertilitatea, aceasta este incurabila si se recomanda donorul de sperma Daca se reuseste recoltarea de S pentru ICSI exista risc crescut de anomalii cromozomiale, la acest nivel existind mozaicisme 46 XY/47XXY frecvente

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEIAZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA -

Azoospermie - testicule de volum normal FSH normal Spermatogeneza este normala si pacientii sunt bine virilizati , avind nivele normale de testosteron ObstructieIntratesticulara totala rete testis Extratesticulara epididimite, vas deferens, duct ejaculator obstruate Congenitala Dobindita infectii, postoperator

-

50% din pacienti au si anticorpi IgG antispermatici Azoospermie + volum redus + pH mic + test la fructoza negativ = absenta congenitala bilaterala de vas deferens sau obstructii de ducte ejaculatorii (obstructie partiala sau unilaterala duce la oligozoospermie)

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEIAZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA Absenta congenitala bilaterala de vas deferens Apare la 0,1% din barbati si 30-50% din pacientii azoospermici care recurg la RA Se datoreaza insuficientei de dezvoltare a canalului Wolff absenta vas deferens, vezicule seminale, duct ejaculator, corpul si coada epididimului bilateral Exista cazuri in care se dezvolta veziculele seminale si testul la fructoza este pozitiv Dg. clinic, prin lipsa palparii oricarui vas Explorarea chirurgicala este inutila deoarece corectarea nu este posibila, singura solutie este RA 60% dintre acesti pacienti au deletii genei care determina aparitia fibrozei chistice (fata de 15% in populatia generala), acestia asociind si anomalii renale Aplazia unilaterala de vas deferens se asociaza cu agenezia renala unilaterala Innaintea RA trebuie investigata aceasta mutatie pentru fibroza chistica la ambii parteneri si daca ea este prezenta , produsul de conceptie are risc de 25% de a dezvolta fibroza chistica dg. genetic de preimplantare BT cu ac fin sub anestezie locala sau aspiratie percutana epididimala daca se palpeaza capul epididimului si esueaza aspiratia testiculara

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEIAZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA Tratamentul chirurgical sarcina la 30% din cupluri, in functie de sediul obstructiei Exploarea chirurgicala are drept scop corectarea cauzei sau/si stabilirea sanselor in RA Corectia chirurgicala este posibila doar daca vas deferens este prezent Prognosticul este favorabil mai ales daca exista distensie epididimala (semn Bayle) ceea ce indica obstructie extratesticulara In cazul obstructiei epididimare bilaterale se realizeaza epididimovasostomia este utila vasografia intraoperatoire care demonstreaza patenta tractului genital superior In obstructia de vas deferens se excizeaza segmentul blocat urmata de vasovasostomie Daca intraoperator la inspectia epididimara bilaterala nu se observa obstructia, se recolteaza biopsie testiculara daca spermatogeneza este normala se poate pune dg. de rete testis50% din cazuri este determinata de orhita autoimuna (titruri crescute de anticorpi antispermatici) Chiar in absenta anticorpilor este utila terapia cu prednison 5mg X 3/zi, cu ameliorarea spermogramei in 50% din cazuri in 3-6 luni Este posibila conceptia pe cale naturala dar majoritatea cazurilor necesita ICSI

-

Vasovasostomie in cazul vasectomiei recanalizare in 80-90% din cazuri cu 40-50% sansa sarcinii spontane

TIPUL III: INFERTILITATEA IMUNOLOGICA

-

Autoanticorpi care invelesc spermatozoizii si reduce progresiv motilitatea prin autoaglutinare sau aderenta S la leucocite Impiedica penetrarea mucusului cervical si fertilizarea prin interferarea cu zona de adeziune de la nivelul S si cu reactia acrosomiala Dg. este suspicionat in prezenta testelor imunologice pozitive din probe spermatice Terapia coricoida determina o sansa de 1/3 de a concepe pe cale naturala dar cele mai multe sarcini apar dupa 6-9 luni de tratamentPrednison 20mg X2/zi in primele 10 zile si 5mg/zi in zilele 11-12 ale ciclului menstrual al partenerei

-

Tehnicile de preparare a spermei si FIV imbunatatesc prognosticul Inseminarea intrauterina are rezultate slabe

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEISunt cea mai frecventa cauza de infertilitate Apar la 40-50% din cuplurile infertile, ceea ce inseamna 5% din populatia masculina Incercarile de a imbunatati calitatea spermei au adesea rezultate fals pozitive, prin obtinerea unui numar mai mare de S cu calitate proasta OLIGOZOOSPERMIE -