Cuplul infertilCuplul infertilDefinitia moderna a infertilitatii – neobtinerea unei Definitia moderna a infertilitatii – neobtinerea unei sarcini dupa 12 luni (1 an) de viata sexuala regulata si sarcini dupa 12 luni (1 an) de viata sexuala regulata si neprotejataneprotejata

10-15% din cupluri10-15% din cupluri

1.1.Cauze masculine 35% (30%)Cauze masculine 35% (30%)

2.2.Cauze feminine 35% (40%)Cauze feminine 35% (40%)

3.3.Cauze mixte 20%Cauze mixte 20%

4.4.Cauze inexplicabile 10% (cupluri normale infertile)Cauze inexplicabile 10% (cupluri normale infertile)

N.B. extinderea la 2 ani a perioadeiN.B. extinderea la 2 ani a perioadei

DEFINITIIDEFINITII

FertilitateaFertilitatea – capacitatea de a se reproduce, – capacitatea de a se reproduce, capacitatea de a fi fertilcapacitatea de a fi fertil

FecundabilitateaFecundabilitatea – probabilitatea de a obtine o sarcina – probabilitatea de a obtine o sarcina in fiecare luna in fiecare luna

FecunditateaFecunditatea – capacitatea de a naste raportat pe – capacitatea de a naste raportat pe ciclul menstrual ( rata fecunditatii este de 0,15-0,18 ciclul menstrual ( rata fecunditatii este de 0,15-0,18 per luna, aprox 90%/an)per luna, aprox 90%/an)

Infertilitatea Infertilitatea – incapacitatea de a obtine o sarcina dupa – incapacitatea de a obtine o sarcina dupa 1 an de viata sexuala neprotejata – 10-15%din cupluri1 an de viata sexuala neprotejata – 10-15%din cupluri

FertilitateaFertilitatea

Scade cu inaintarea in varsta a femeiiScade cu inaintarea in varsta a femeii Modificari in planificarea familiala Modificari in planificarea familiala Conditii:Conditii:

a.a. Eliberare ovocitEliberare ovocit

b.b. Productie normala de spermatozoiziProductie normala de spermatozoizi

c.c. Transportul gametilor in portiunea ampulara tubara; Transportul gametilor in portiunea ampulara tubara; fertilizareafertilizarea

d.d. Transportul oului fecundat in fazele sale evolutive spre Transportul oului fecundat in fazele sale evolutive spre cavitatea endometriala; nidatiacavitatea endometriala; nidatia

Infertilitatea femininInfertilitatea femininăă

Factorii femininiFactorii feminini

Ovarieni (axa HT – HF - ovar – ovulatia)Ovarieni (axa HT – HF - ovar – ovulatia) Cervicali (stenoze congenitale sau dobindite –infectii, Cervicali (stenoze congenitale sau dobindite –infectii,

iatrogene, hipoestrogenism sau anomalii ale iatrogene, hipoestrogenism sau anomalii ale interactiunii spermatozoizi –mucus)interactiunii spermatozoizi –mucus)

Uterini (anomalii congenitale, endometrite, polipi, Uterini (anomalii congenitale, endometrite, polipi, fibroame submucoase)fibroame submucoase)

Tubari (BIP, hidrosalpinx)Tubari (BIP, hidrosalpinx) Altii: virsta, factorii peritoneali ( BIP, endometrioza, sd Altii: virsta, factorii peritoneali ( BIP, endometrioza, sd

aderentiale)aderentiale)

Factorul femininFactorul feminin

OvulatiaOvulatia Teste hormonaleTeste hormonale Factorul tubarFactorul tubar Factorul uterinFactorul uterin Factorul cervical (investigatii Factorul cervical (investigatii

bacteriologice)bacteriologice) Factorul coitalFactorul coital

Factorul ovarianFactorul ovarian

Amenoree primara – hipogonadism hipogonadotropic Amenoree primara – hipogonadism hipogonadotropic (insuficienta hipotalamica, defecte de tip (insuficienta hipotalamica, defecte de tip neurotransmitatori, insuficiente gonadotropice izolate, neurotransmitatori, insuficiente gonadotropice izolate, stress cronic, malnutritie cronica) sau stress cronic, malnutritie cronica) sau hipergonadotropic (sd Turner, chimioterapie cu agenti hipergonadotropic (sd Turner, chimioterapie cu agenti alchilanti, iradiere pelvina)alchilanti, iradiere pelvina)

Factorul ovarianFactorul ovarian

Amenoree secundara – absenta menstrei timp de 6 Amenoree secundara – absenta menstrei timp de 6 luni – afectiuni tiroidiene, SR, hipofizare (tumori)luni – afectiuni tiroidiene, SR, hipofizare (tumori)

Insuficienta ovariana prematuraInsuficienta ovariana prematura Oligomenoreea – SOP, obezitate etcOligomenoreea – SOP, obezitate etc Varsta – calitatea ovocitelor/anomalii Varsta – calitatea ovocitelor/anomalii

cromozomiale/calitatea embrionilor/calitatea cromozomiale/calitatea embrionilor/calitatea endometruluiendometrului

Factorul cervicalFactorul cervical

Stenoza – post abortum/postpartum, infectii Stenoza – post abortum/postpartum, infectii cervicalecervicale

Calitatea mucusului –modificat hormonal si/sau Calitatea mucusului –modificat hormonal si/sau infectiosinfectios

Interactiunea mucus- spermatozoizi Interactiunea mucus- spermatozoizi

( activarea si capacitatia)( activarea si capacitatia) Pot exista modificari datorate tratamentelor – Pot exista modificari datorate tratamentelor –

(Citratul de clomifen scade cantitatea mucusului, (Citratul de clomifen scade cantitatea mucusului, care devine mai vascos)care devine mai vascos)

Factorul uterinFactorul uterin

Factori congenitali (anomalii de tip sd Factori congenitali (anomalii de tip sd Rokitanski-Kuster-Hauser, alte anomalii Rokitanski-Kuster-Hauser, alte anomalii mulleriene –uter unicorn, septat etc)mulleriene –uter unicorn, septat etc)

Factori dobanditi – endometrita, sd aderentiale Factori dobanditi – endometrita, sd aderentiale intrauterine, polipii endometriali, fibroamele intrauterine, polipii endometriali, fibroamele submucoase (cu deformarea cavitatii), submucoase (cu deformarea cavitatii), adenomiozaadenomioza

Factorul tubarFactorul tubar

Anomalii congenitaleAnomalii congenitale Infectii tubareInfectii tubare Hidrosalpinx Hidrosalpinx

Factorul peritoneal Factorul peritoneal – boala inflamatorie – boala inflamatorie pelvina cronica, endometrioza (+/_deficit pelvina cronica, endometrioza (+/_deficit de faza luteala)de faza luteala)

Factorul masculinFactorul masculin Clasificare:Clasificare:

– – Factori pretesticulari (axa HT-HF)/Factori pretesticulari (axa HT-HF)/- Factori testiculari (genetici – sd Klinefelter; virsta; infectii; Factori testiculari (genetici – sd Klinefelter; virsta; infectii;

varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/- Factori posttesticulari (obstructii ductale congenitale sau post Factori posttesticulari (obstructii ductale congenitale sau post

infectii, chirurgicel sau posttraumatice)infectii, chirurgicel sau posttraumatice)

SpermogramaSpermograma Consult urologicConsult urologic Consult endocrinologic (testosteron, FSH, LH, Consult endocrinologic (testosteron, FSH, LH,

prolactina)prolactina) Factorul coitalFactorul coital

Protocolul de diagnosticProtocolul de diagnostic

Istoricul cupluluiIstoricul cuplului

1.1. Tipul si durata infertilitatiiTipul si durata infertilitatii

2.2. Alte sarciniAlte sarcini

3.3. Anamneza vietii sexualeAnamneza vietii sexuale

4.4. Anamneza femeii – menstra, BTS etcAnamneza femeii – menstra, BTS etc

5.5. Anamneza barbatuluiAnamneza barbatului

6.6. Tratamente efectuate/in cursTratamente efectuate/in curs

Situatia actualaSituatia actuala

Varsta/Modificarile stilului de viata/ stressul Varsta/Modificarile stilului de viata/ stressul profesional – consiliere specifica (subfertilitate)profesional – consiliere specifica (subfertilitate)

Factori de mediu/comportamentali: substante Factori de mediu/comportamentali: substante toxice, tutun, droguri, activitate fizica intensa, toxice, tutun, droguri, activitate fizica intensa, diete neadecvate cu fluctuatii mari de greutatediete neadecvate cu fluctuatii mari de greutate

InvestigatiiInvestigatii

Documentarea ovulatiei si a rezervei ovariene (Z3 a Documentarea ovulatiei si a rezervei ovariene (Z3 a ciclului menstrual (2-5): estradiol, FSH, LH, DHEA-S, ciclului menstrual (2-5): estradiol, FSH, LH, DHEA-S, testosteron liber, hormonul animullerian AMH, inhibina testosteron liber, hormonul animullerian AMH, inhibina B; Z21- Pro; echografie transvaginala: nr foliculilor B; Z21- Pro; echografie transvaginala: nr foliculilor antrali, volumul ovarian;)antrali, volumul ovarian;)

Verificarea uterului – US, HSG, HSCVerificarea uterului – US, HSG, HSC

Verificarea permeabilitatii tubare – HSG, LSCVerificarea permeabilitatii tubare – HSG, LSC

Verificarea functiei tiroidiene (TSH, T3, FT4, ATPO, Verificarea functiei tiroidiene (TSH, T3, FT4, ATPO, prolactina)prolactina)

Investigatii de laboratorInvestigatii de laborator

FSH > 10mUI/ml – sugereaza scaderea FSH > 10mUI/ml – sugereaza scaderea rezervei ovarienerezervei ovariene

AMH > 2 ng/ml- rezerva ovariana convenabila; AMH > 2 ng/ml- rezerva ovariana convenabila; < o,5 ng/ml rezerva scazuta; sub 0,05ng/ml < o,5 ng/ml rezerva scazuta; sub 0,05ng/ml menopauza se instaleaza in urmatorii 4 animenopauza se instaleaza in urmatorii 4 ani

Progesteron midluteal> 10ng/ml – functie Progesteron midluteal> 10ng/ml – functie luteala adecvataluteala adecvata

Curba termicaCurba termica

Histerosalpingografia (HSG)Histerosalpingografia (HSG)

Conditii: postmenstrual, asepsie, antisepsieConditii: postmenstrual, asepsie, antisepsie Aparatul SchulzeAparatul Schulze

HSGHSG

Scop: verificarea permeabilitatii cailor genitaleScop: verificarea permeabilitatii cailor genitale

HSGHSG

HSGHSG

HSGHSG

HSGHSG

HSGHSG

UltrasonohisterografiaUltrasonohisterografia Infuzie solutie salina – ex sonograficInfuzie solutie salina – ex sonografic

UltrasonohisterografieUltrasonohisterografie

Laparoscopia diagnostico-terapeuticaLaparoscopia diagnostico-terapeutica

Verificarea si restabilirea rapoartelor anatomice Verificarea si restabilirea rapoartelor anatomice corecte (sindroame aderentiale)corecte (sindroame aderentiale)

Verificarea permeabiltatii tubare sub ghidaj Verificarea permeabiltatii tubare sub ghidaj direct (cromodiagnostic)direct (cromodiagnostic)

Diagnosticarea si stadializarea endometriozeiDiagnosticarea si stadializarea endometriozei

Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

Sindroame aderentialeSindroame aderentiale

EndometriozaEndometrioza

Alte tehnici de diagnosticAlte tehnici de diagnostic

1. Testul postcoital (> 5 spermatozoizi mobili in 1. Testul postcoital (> 5 spermatozoizi mobili in mucusul cervical putin inaintea ovulatiei)- limitatmucusul cervical putin inaintea ovulatiei)- limitat

2. Investigarea “factorului imunologic” – anticorpii 2. Investigarea “factorului imunologic” – anticorpii antispermatici in ser femeie/ser si sperma barbat antispermatici in ser femeie/ser si sperma barbat – neconcludent– neconcludent

3.fragmentatia DNA a spermatozoizilor (poate 3.fragmentatia DNA a spermatozoizilor (poate 30% anormal)30% anormal)

TRATAMENTTRATAMENT

Factorul cervical – tratarea infectiilor, corectarea Factorul cervical – tratarea infectiilor, corectarea sinechiilor, inseminarea intrauterina, alte procedee sinechiilor, inseminarea intrauterina, alte procedee RUARUA

Factorul uterin – rezectie polipi, ablatie fibroame, Factorul uterin – rezectie polipi, ablatie fibroame, reconstructii uterine, rezectii sept, ablatie sinechiireconstructii uterine, rezectii sept, ablatie sinechii

Factorul tubal si peritoneal – LSC, Factorul tubal si peritoneal – LSC, antibioticoterapie, analogi GnRHantibioticoterapie, analogi GnRH

Inseminarea intrauterinaInseminarea intrauterina Indicatii (factor feminin cervical, oligospermie, anomalii Indicatii (factor feminin cervical, oligospermie, anomalii

ejaculatorii etc)ejaculatorii etc) Sperma preparata (centrifugare, separare, medii nutritive) Sperma preparata (centrifugare, separare, medii nutritive)

homologa sau heterologa - donatorhomologa sau heterologa - donator Ciclul natural sau indusCiclul natural sau indus La 30-34 ore de la surge-ul LH sau la 36 ore de la La 30-34 ore de la surge-ul LH sau la 36 ore de la

administrarea a 10.000 UI HCG (Pregnyl, Ovitrelle)administrarea a 10.000 UI HCG (Pregnyl, Ovitrelle) Cateter special, la fundul uteruluiCateter special, la fundul uterului 10-15 minute dupa procedura - repaus in decubit10-15 minute dupa procedura - repaus in decubit RezultateRezultate: obtinere sarcini: 8%/ciclul natural; 12%/ciclu : obtinere sarcini: 8%/ciclul natural; 12%/ciclu

indus cu CC; 15% stimulare FSHr; 85% dupa 4 indus cu CC; 15% stimulare FSHr; 85% dupa 4 inseminariinseminari

Tratamentul anovulatiei – Clomifen Tratamentul anovulatiei – Clomifen citratcitrat

- Mec actiune: anatagonist estrogenic (blocheaza receptorii Mec actiune: anatagonist estrogenic (blocheaza receptorii Es din hipotalamus prin competitie cu estrogenii endogeni Es din hipotalamus prin competitie cu estrogenii endogeni circulanti… blocheaza efectul feed-back negativ al circulanti… blocheaza efectul feed-back negativ al acestora… secretie corecta a FSH/LHacestora… secretie corecta a FSH/LH

- In absenta altui factor de infertilitate, dupa 10 cicluri de In absenta altui factor de infertilitate, dupa 10 cicluri de stimulare se obtine sarcinastimulare se obtine sarcina

- Clomifen citrat Clomifen citrat CC – 50 mg ….250 mg/zi Z 3-7/5-9; Z12 CC – 50 mg ….250 mg/zi Z 3-7/5-9; Z12 incepe monitorizarea folicularaincepe monitorizarea foliculara

- R.A.: chisturi ovariene (5-10 cm), se remit dc se opreste R.A.: chisturi ovariene (5-10 cm), se remit dc se opreste tratamentul; balonare, dureri abd, cefalee, tulburari de tratamentul; balonare, dureri abd, cefalee, tulburari de vedere, flush-urivedere, flush-uri

- Daca se obtine ovulatie, dar nu si sarcina, se propune HSG Daca se obtine ovulatie, dar nu si sarcina, se propune HSG dupa 3 cicluri ovulatoriidupa 3 cicluri ovulatorii

Tratamentul anovulatieiTratamentul anovulatiei Inhibitorii de aromatazaInhibitorii de aromataza- letrozol 2,5 mg Z 3-7 - letrozol 2,5 mg Z 3-7

anastrozol; anastrozol; MetforminMetformin 800- 1500 mg/zi(SOMPC) 800- 1500 mg/zi(SOMPC) Cand Es2 scazut/ nu se obtine ov cu CC, M, LCand Es2 scazut/ nu se obtine ov cu CC, M, L: FSH, : FSH,

LH recombinat LH recombinat (“pen” FSHr 50…150UI, din Z2-3, 7 (“pen” FSHr 50…150UI, din Z2-3, 7 zile); inainte –Menopur (FSH +LH urina menopauza)zile); inainte –Menopur (FSH +LH urina menopauza)

Analogii de GnRH Analogii de GnRH – Gonadorelin, Dipherelin– Gonadorelin, Dipherelin Antagonistii de GnRH Antagonistii de GnRH - Cetrorelix- Cetrorelix

Declansarea ovulatiei –Declansarea ovulatiei –11 folicul de 18-20mm – Pregnyl folicul de 18-20mm – Pregnyl 5000 sau 10000UI (gonadotrofina corionica umana)5000 sau 10000UI (gonadotrofina corionica umana)

Monitorizare ecografica si dozare seriata estradiolMonitorizare ecografica si dozare seriata estradiol

Tratamentul anovulatieiTratamentul anovulatiei

FSH rFSH r- Se incepe cu 150 UI, zilnic; dupa 5 zile se dozeaza E2, si Se incepe cu 150 UI, zilnic; dupa 5 zile se dozeaza E2, si

apoi la zile (pana cand folicul 18 mm). E2 > 200pg/ml; apoi la zile (pana cand folicul 18 mm). E2 > 200pg/ml; - se adm 5000-10000 UIHCG; se adm 5000-10000 UIHCG; - se adm progesteron intravaginal 100 mg/zise adm progesteron intravaginal 100 mg/zi- la femei cu SOPC: se incepe cu 50-75 UI, se creste doza la femei cu SOPC: se incepe cu 50-75 UI, se creste doza

dupa 7 zile – riscul cel mai mare de sd de hiperstimulare dupa 7 zile – riscul cel mai mare de sd de hiperstimulare ovariana (HSS)ovariana (HSS)

Sindromul de hiperstimulare ovariana Sindromul de hiperstimulare ovariana (HSS)(HSS)

Sindromul de hiperstimulare ovarianaSindromul de hiperstimulare ovariana

Sindromul de Sindromul de hiperstimulare ovarianahiperstimulare ovariana

Extravazare masiva extravasculara (scaderea volumului Extravazare masiva extravasculara (scaderea volumului circulant, hemoconcentratie, dezechilibru hidroelectolitic)circulant, hemoconcentratie, dezechilibru hidroelectolitic)

Marire de volum a ovarelor 5-12 cm, ascita, castig poderal, Marire de volum a ovarelor 5-12 cm, ascita, castig poderal, greturi si varsaturi, hidrotorax, edeme periferice, oligurie, greturi si varsaturi, hidrotorax, edeme periferice, oligurie, IRA, trombocitoza, CID, soc, exitusIRA, trombocitoza, CID, soc, exitus

Cel mai frecvent la paciente tinere cu SOP, slabe, ce Cel mai frecvent la paciente tinere cu SOP, slabe, ce raspund cu un nr mare de folicului si valori mari de E2raspund cu un nr mare de folicului si valori mari de E2

Sindromul de hiperstimulare Sindromul de hiperstimulare ovarianaovariana

Mecanism: eliberare Mecanism: eliberare VEGFVEGF – creste permebilitatea – creste permebilitatea endotelialaendoteliala

Stadializare:Stadializare:

1.1. Usor: ovare<5cm, disconfort abdUsor: ovare<5cm, disconfort abd

2.2. Mediu: ovare 6-10cm/greata/disconfort abd/ascita usoara, Mediu: ovare 6-10cm/greata/disconfort abd/ascita usoara, evidenta doar echoevidenta doar echo

3.3. Sever: ovare+++, ascita +++, hidrotorax, dispnee/ Sever: ovare+++, ascita +++, hidrotorax, dispnee/ Hematocrit>45%, Leucocite >15.000, h Na, HK, TGO,TGP Hematocrit>45%, Leucocite >15.000, h Na, HK, TGO,TGP ++++

4.4. Critic: oligurie, creatinina>1,6/disfunctie respiratorie Critic: oligurie, creatinina>1,6/disfunctie respiratorie severa/complicatii trombotice/ hemoconcentratie severa severa/complicatii trombotice/ hemoconcentratie severa (Ht>55%. L>25.000)(Ht>55%. L>25.000)

ConduitaConduita

Nu trebuie declansata ovulatia Nu trebuie declansata ovulatia – – nu se mai nu se mai adm hCG!!!!adm hCG!!!!

Nu se mai face embriotransfer - crioprezervareNu se mai face embriotransfer - crioprezervare Tratament – internare, reechilibrare Tratament – internare, reechilibrare

hidroelectrolitica, albumina 25% 50 ml/h IV 4 hidroelectrolitica, albumina 25% 50 ml/h IV 4 ore, paracenteza/toracenteza, heparina 5000 ore, paracenteza/toracenteza, heparina 5000 UIx2/ziUIx2/zi

Drilling-ul ovarianDrilling-ul ovarian

Sd ovarelor polichistice- sd Stein – Lowenthal Sd ovarelor polichistice- sd Stein – Lowenthal – ovare de portelan– ovare de portelan

10 puncte/ovar10 puncte/ovar Evita riscul hiperstimularii si al sarcinii multipleEvita riscul hiperstimularii si al sarcinii multiple

Reproducere umana Reproducere umana asistataasistata

FIVFIV ICSI (INTRACITOPLASMATIC SPERM INJECTION) – rata ICSI (INTRACITOPLASMATIC SPERM INJECTION) – rata

fertilizarii: 50-75%/ovocitfertilizarii: 50-75%/ovocit AH (ASSISTED HATCHING) – subtiere a zonei pellucidaAH (ASSISTED HATCHING) – subtiere a zonei pellucida Crioprezervarea embrionilor (din faza de 2 pronuclei – Crioprezervarea embrionilor (din faza de 2 pronuclei –

blastochistblastochist))

Louise Brown 1978 (Edwards, Steptoe)Louise Brown 1978 (Edwards, Steptoe)Edwards – 2010- premiul Nobel pentru Edwards – 2010- premiul Nobel pentru medicinamedicina2013- 4 milioane bebelusi nascuti prin 2013- 4 milioane bebelusi nascuti prin IVFIVF

FIVFIV

Ovocite preovulatorii, fertilizare cu Ovocite preovulatorii, fertilizare cu spermatozoid in vitro, embriotransfer in spermatozoid in vitro, embriotransfer in cavitatea endometrialacavitatea endometriala

Indicatii: absenta trompelor, sd aderential Indicatii: absenta trompelor, sd aderential sever, endometrioza severa, malformatii sever, endometrioza severa, malformatii severe, oligospermie, infertilitate de etiologie severe, oligospermie, infertilitate de etiologie neprecizataneprecizata

FIV -EtapeFIV -Etape

Stimulare ovariana – scop – cat mai multe ovociteStimulare ovariana – scop – cat mai multe ovocite Aspiratia folicularaAspiratia foliculara Clasificarea/selectia ovocitelorClasificarea/selectia ovocitelor Prepararea spermeiPrepararea spermei Inseminarea ovocitelorInseminarea ovocitelor Cultivarea embrionilorCultivarea embrionilor EmbriotransferulEmbriotransferul

Protocol FIVProtocol FIV 1. CC –rar1. CC –rar 2. CC si gonadotropine de menopauza (HMG)2. CC si gonadotropine de menopauza (HMG) 3. HMG – rFSH, rLH3. HMG – rFSH, rLH 4.Agonistii GnRH (protocol flare-up; flare-up modificat; 4.Agonistii GnRH (protocol flare-up; flare-up modificat;

protocol de faza luteala)protocol de faza luteala) 5. Antagonistii GnRH5. Antagonistii GnRH

Se monitorizeaza eco + dozare E2Se monitorizeaza eco + dozare E2

Folicul de 17-18 mm, hCG 10.000 UI, la 35 ore punctia Folicul de 17-18 mm, hCG 10.000 UI, la 35 ore punctia folicularafoliculara

Sperma - specimen recoltat dupa 3-5 zile de abstinentaSperma - specimen recoltat dupa 3-5 zile de abstinenta

Sperma preparata- adaugata ovocitelorSperma preparata- adaugata ovocitelor

Embriotransfer ET- la 72 ore de la inseminarea ovocitelor…Embriotransfer ET- la 72 ore de la inseminarea ovocitelor…blastochistblastochist

Stimulare ovariana- gonadotropineStimulare ovariana- gonadotropine

FSH purificat, FSHrecombinat, LH recombinat FSH purificat, FSHrecombinat, LH recombinat (studii clinice)(studii clinice)

Administare individualizata, monitorizind Administare individualizata, monitorizind raspunsul ovarianraspunsul ovarian

Poor- respondere: 2-3 foliculi, ovocite de Poor- respondere: 2-3 foliculi, ovocite de proasta calitateproasta calitate

ICSIICSI

Evaluare embrioniEvaluare embrioni

RUA – stadiul actualRUA – stadiul actual

Stimulare ovariana - agonistii GnRHStimulare ovariana - agonistii GnRH

1.Protocol flare-up: z1-5 GnRHa (recrutare foliculara, 1.Protocol flare-up: z1-5 GnRHa (recrutare foliculara, apoi down-regulation si se blocheaza surge-ul de LH;) apoi down-regulation si se blocheaza surge-ul de LH;) din Z5 FSHrdin Z5 FSHr

2. Flare-up modificat:Z4-21 CM ACO; din z1 GnRHa, 2. Flare-up modificat:Z4-21 CM ACO; din z1 GnRHa, din Z4 FSHrdin Z4 FSHr

3. Protocol de faza luteala: GnRHa din Z17 sau Z21; 3. Protocol de faza luteala: GnRHa din Z17 sau Z21; din Z2 a CM urmator – FSHrdin Z2 a CM urmator – FSHr

Riscuri – sd de HSS ovarianaRiscuri – sd de HSS ovariana

Stimulare ovariana –antagonisti GnRHStimulare ovariana –antagonisti GnRH

Scop: blocare LH fara efect flare-upScop: blocare LH fara efect flare-up Scheme: doza unica Z8; cd cel mai mare folicul Scheme: doza unica Z8; cd cel mai mare folicul

are diam de 14mm;cd LH ser peste 10mUI/mlare diam de 14mm;cd LH ser peste 10mUI/ml Avantaj: doze mai mici de goandotropine; nu se Avantaj: doze mai mici de goandotropine; nu se

produce efect de HSS ovarianaproduce efect de HSS ovariana

AlternativeAlternative

Ovocite donateOvocite donate Sperma donataSperma donata Embrioni donatiEmbrioni donati Mama purtatoare/surogatMama purtatoare/surogat

Infertilitatea masculinaInfertilitatea masculina

FiziopatologieFiziopatologie

1.1. Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%)Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%) Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, unei Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, unei

imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile sau imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile sau ejaculatoriiejaculatorii

2.2. Azoospermia (0,9-16%)Azoospermia (0,9-16%) Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau

secundara sau obstructii de tract genitalsecundara sau obstructii de tract genital

3.3. Infertilitatea imunologica (3,4-25%)Infertilitatea imunologica (3,4-25%) Anticorpi antispermatici la nivelul spermeiAnticorpi antispermatici la nivelul spermei

4.4. Anomalii ale calitatii spermei (23-48%)Anomalii ale calitatii spermei (23-48%) Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si

cazuri in care S au functie normalacazuri in care S au functie normala

5.5. Disfunctii ale spermei (0-25%)Disfunctii ale spermei (0-25%) Analiza spermei este normala dar exista disfunctii oculteAnaliza spermei este normala dar exista disfunctii oculte

Analiza spermeiAnaliza spermei

  Type of assays

1. Descriptive assay: spermogram

2. Functional assays: penetration of cervical mucus (postcoital test, in vitro penetration assay)binding of spz to the zona pellucidafusion of spz with zona-free hamster oocytehypoosmotic swelling of the flagella

3. Immunological assay: mixed agglutination testimmunobead testsperm immobilization in cervical mucus

SpermogramaSpermograma

Definitions of semen classificationsDefinitions of semen classifications Normozoospermia When all the spermatozoal parameters are Normozoospermia When all the spermatozoal parameters are

normal together with normal seminal plasma ,WBCs and there is normal together with normal seminal plasma ,WBCs and there is no agglutination.no agglutination.

Oligozoospermia When sperm concentration is < 20 million/ml.Oligozoospermia When sperm concentration is < 20 million/ml. Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward

progression(categories (a) and (b) or fewer than 25% progression(categories (a) and (b) or fewer than 25% spermatozoa with category (a) movement.spermatozoa with category (a) movement.

Teratozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with normal Teratozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with normal morphology.morphology.

Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all the Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all the three variables (combination of only two prefixes may also be three variables (combination of only two prefixes may also be used).used).

Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate.Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate. Aspermia No ejaculate.Aspermia No ejaculate.

Spermograma normalaSpermograma normala

WHO 2010WHO 2010

Volumul de sperma: 1,5 ml (2 ml)Volumul de sperma: 1,5 ml (2 ml) Cantitatea totala de spermatozoizi : 39 Milioane (40 Milioane)Cantitatea totala de spermatozoizi : 39 Milioane (40 Milioane) Concentratia spermei (prin calcul): 15 Milioane/ml (20 Milioane/ml)Concentratia spermei (prin calcul): 15 Milioane/ml (20 Milioane/ml) Procentul de spermatozoizi mobili: 40% (50%)Procentul de spermatozoizi mobili: 40% (50%) Proportia de spermatozoizi cu deplasare progresiva: nu se mai face, ca Proportia de spermatozoizi cu deplasare progresiva: nu se mai face, ca

pana acum, diferenta intre spermatozoizi cu deplasare progresiva, rapida pana acum, diferenta intre spermatozoizi cu deplasare progresiva, rapida si lineara (de tip A sau de tip B,conform OMS). Procentul de si lineara (de tip A sau de tip B,conform OMS). Procentul de spermatozoizi cu mobilitate progresiva trebuie sa fie de cel putin 32% spermatozoizi cu mobilitate progresiva trebuie sa fie de cel putin 32% (50%).(50%).

Procentul de spermatozoizi viabili: 58 % (75 %)Procentul de spermatozoizi viabili: 58 % (75 %) Procentul de spermatozoizi prezentand o forma normala (morfologic): 4 Procentul de spermatozoizi prezentand o forma normala (morfologic): 4

% (30%)% (30%)

NB- valori actuale/valori vechi in parantezaNB- valori actuale/valori vechi in paranteza

Immunological testsImmunological tests Immunobead test Fewer than 20% spermatozoa with adherent Immunobead test Fewer than 20% spermatozoa with adherent

particlesparticles MAR test Fewer than 10% spermatozoa with adherent particlesMAR test Fewer than 10% spermatozoa with adherent particles Seminal plasma biochemical analysisSeminal plasma biochemical analysis Epididymal markers a-glucosidase (neutral) 20 mU or more per Epididymal markers a-glucosidase (neutral) 20 mU or more per

ejaculateejaculate Carnitine 0.8-2.9 mmole per ejaculateCarnitine 0.8-2.9 mmole per ejaculate Prostate markers Zinc (total) 2.4 mmole or more per ejaculateProstate markers Zinc (total) 2.4 mmole or more per ejaculate Citric acid (total) 52 mmole or more per ejaculateCitric acid (total) 52 mmole or more per ejaculate Acid phosphatase (total) 200 U or more per ejaculateAcid phosphatase (total) 200 U or more per ejaculate Seminal vesicle marker Fructose (total) 13 mmole or more per Seminal vesicle marker Fructose (total) 13 mmole or more per

ejaculateejaculate WHO manual, 3rd edition, 1992.WHO manual, 3rd edition, 1992.

Consilierea cuplului infertilConsilierea cuplului infertil

Diagnosticul poate fi greu de acceptat/ Diagnosticul poate fi greu de acceptat/ devastator in anumite situatiidevastator in anumite situatii

Incercare medicala/ financiara/ sociala/ Incercare medicala/ financiara/ sociala/ emotionala/psihologicaemotionala/psihologica

Anxietate/depresie/izolare/Anxietate/depresie/izolare/ Consiliere psihologica obligatorie in Consiliere psihologica obligatorie in

programele de RUAprogramele de RUA