Starile pseudocomatoase

Efectuat:Mosneguta Maria,studenta

gr.1414

Starile pseudocomatoase reprezinta tulburari de constienta care eventual pot fi confundate cu starile comatoase

Astfel, un diagnostic diferential al comelor presupune excluderea acestor stari

Dintre starile pseudocomatoase deosebim:

Starea confuzionala Areactivitatea de origine

psihogena si simularea Mutismul akinetic Deaferentarea motorie(locked-in

syndrome) Starea vegetativa.Moartea

neocorticala

Starea confuzionala Este o stare comportamentala de

reducere a silitatii mentale, a coerentei, a capacitatii de intelegere si a motivatiei. Neatentia si dezorientarea sunt semnele precoce principale; oricum, odata cu agravarea starii confuzionale acute exista o deteriorare a memoriei, perceptiei, intelegerii, capacitatii de solutionare a problemelor, limbajului, praxisului, functiei vizuale spatiale si a unor variate aspecte ale comportamentului emotional, fiecare din acestea fiind identificate intr-o regiune specifica a creierului.

Cauze Dezechilibre chimice sau hidro-electrolitice; Boli cronice renale (calculi renali, insuficienta renala,

anomalii renale); Boli cronice hepatice (hepatita, ciroza, insuficienta

hepatica); Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC, care

include emfizemul si bronsita cronica); Insuficienta cardiaca congestiva; Dementa; Consumul de droguri sau intoxicatia alcoolica; Deshidratare severa; Privarea de somn sau tulburari ale somnului; Carente vitaminice, cum ar fi niacina, tiamina, vitamina

B12, sau deficitul de vitamina C;

Cauze Tumori sau traumatisme cerebrale sau ale maduvei

spinarii; Delirium; Encefalita; Accident vascular cerebral; Meningita; Hipotermie; Sepsis; Comotie cerbrala Stari febrile Varsta avansata; Hipoglicemie; Convulsii.

Confuzia poate fi o caracteristica a dementei, caz in care cronicizarea procesului si uneori efectul disproportionat asupra memoriei o disting de confuzia acuta. Starea confuzionala poate rezulta, de asemenea, dintr-un deficit al unei singure functii corticale mentale superioare, cum ar fi afectarea intelegerii limbajului, pierderea memoriei sau pierderea aprecierii spatiale, caz in care fiecare stare este definita prin modificarea de comportament dominanta (si anume, afazia, dementa, agnozia) mai degraba decat caracterizand starea drept confuzie.

Pacientul confuz este de obicei linistit, nu inclina spre dialog si este psihic inactiv. In anumite cazuri confuzia este acompaniata de iluzii (perceptii eronate ale derii, sunetului sau simtului tactil ambientale) sau de halucinatii (perceptii endogene spontane).

Se atesta o inhibare, pasivitate, uneori somnolenta sau somn perturbat.

Cind pacientul prezinta confuzie asociata cu somnolenta se vorbeste despre o encefalopatie.

Areactivitatea de origine psihogena si simulareaDiagnosticul de comă psihogenă printr-un

mecanism de conversie isterică sau simulare constientă se cere a fi prudent si fondat pe argumente convingătoare: circumstanele de debut, rezistena la deschiderea ochilor, clipire la manevre de ameninare, evitarea lovirii fetei la proba cu ridicarea mîinilor si lăsarea lor bruscă să cadă la nivelul fetei,absenta tulburărilor clinice obiective, semnelor neurologice, modificărilor EEG. Stări similare mai pot fi întîlnite în stările de depresie, catatonie.

 Se va avea in vedere aceasta posibilitate atunci cand:

exista conditii etiologice sugestive: psihoze ( stari disociative, depresii), isterie de conversie, nevroze diverse sau simple simular;

pacientul opune rezistenta la tentativa de deschidere a pleoapelor;

la o mobilizare pasiva brusca se evidentiaza persistenta tonusului de fond, desi bolnavul pare areactiv la stimuli;

reflexul fotomotor  si corneean sunt prezente. Globii oculari au miscari variate , cel mai frecvent de verticalitate;

reflexele osteotendinoase si sensibilitatea sunt normale;

daca lasam sa cada mana pacientului spre ochi sai deschisi , vom constata in final o miscare de evitare a traumatismului;

nu exista modificari EEG

Atentie: Prezenta miscarilor de pendulare a

globilor oculari exclude diagnosticul de areactivitate  psihogena ( coma isterica).

Un comportament isteriform poate preceda instalarea,unei come adevarate ( encefalopatii toxice, metabolice) sau poate fi manifestarea unei afrectiuni organice ( cerebrale sau extracerebrale).

Diagnosticul de areactivitate psihogena este un diagnostic de excludere si va fi formulat cu maxima prudenta, dupa un examen clinic si neurologic complet, intarit de examene paraclinice complementare.

Mutismul akinetic

Este o tulburare permanenta sau intermitenta a starii de constienta, caracterizata prin lipsa de raspuns la intrebari, fapt care se numeste mutism, imobilitate a corpului si capului, ceea ce se numeste akinezie, prin prezenta orientarii globilor oculari spre punctul de interes, dar cu lipsa raspunsului emotional si motor la incercarea de comunicare a examinatorului.

Bolnavul cu mutism akinetic reactioneaza greu si tardiv la stimulii psihosenzoriali, este inert, dar cu privirea urmareste actele celor din jur, oferand astfel impresia de prezenta in mediu, desi tulburarea sa este si o tulburare a constiintei.

!!!Bolnavul nu este paralizat, dar se comporta ca si cum ar fi.

Acest sindrom are origine reticulata. Cu toate acestea, ritmul veghe-somn este pastrat, iar alimentarea este posibila, deglutitia fiind buna.  

Mutismul akinetic se refera la un pacient treaz complet sau partial care ramane imobil si tacut cand este nestimulat. . Starea de mutism akinetic de cele mai dese ori

Durează o perioadă scurtă de timp şi poate reversa totalmente sau cu sechele minime neurologice.

Este rezultatul leziunii severe bilaterale a lobului frontal. Starea poate fi determinata si de hidrocefalie, de mase tumorale in regiunea ventriculului al treilea sau de leziuni mari bilaterale in girusul cingulat sau alte zone ale ambilor lobi frontali. Leziunile periapeductale sau din regiunile diencefalice inferioare pot determina o stare similara. Poate apare in atacuri cerebrale care afecteaza teritoriile cerebrale anterioare bilateral. O alta cauza a akineziei si mutismului este ablatia girusului cingulat. Distructia acestui girus a fost folosita in tratamentul psihozei. Aceste leziuni determina akinezie, mutism, apatie si indiferenta la stimuli durerosi.

Deaferentarea motorie(locked-in syndrome)

Sindromul “locked-in” (cu sinonimele sale de sindrom de dezaferentare cerebro-medulospinală şi sindrom pontin ventral) reprezintă o stare de conştienţă însoţită de lipsa răspunsului motor şi verbal ca urmare a paraliziei severe a sistemului motor voluntar, definită drept “o stare de veghe alertă asociată cu paralizia corpului şi inabilitatea de a vorbi”

Reprezinta o leziune protuberantiala care se produce de regula prin tromboza arterei bazilare sau in cazul mielinozei centrale.

Printre cele mai frecvente cauze ale sindromului “locked-in” sunt infarctele la nivel pontin şi bulbar cu afectarea căilor cortico-medulare şi cortico-nucleare.

Conştienţa păstrată se datorează neantrenării în proces a formaţiunii reticulare de la acest nivel. Hipoperfuzia şi hipoxia pot induce leziuni ischemice în partea ventrală a segmentului ponto-bulbar cu afectarea căilor cortico-medulare şi cortico-nucleare, expresia clinică fiind hipotonia musculară generalizată, afazia motorie, cu păstrarea mişcărilor globilor oculari datorită integrităţii căilor conductoare a nervilor oculomotori, nucleele cărora se proiectează la nivelul mezencefalului.

Manifestari

!!!Pacientul este in constienta dar prezinta urmatoarele semne de afectare:

tetraplegie diplegii faciale paralizie labio-gloso-faringo-laringeana paralizie a lateralitatii privirii.Comunicarea se realizeaza prin clipire si

miscari a globilor oculari pe verticala.

Starea vegetativa

Stare definita prin absenta oricarei activitati constiente, decelabila chiar si atunci cand subiectul este in stare de veghe.

Este consecinţa unei leziuni cerebrale severe a căror stare de comă a evoluat într-o stare caracterizată prin restabilirea stării de veghe în lipsa funcţiei cognitive şi este una dintre cele mai frecvente expresii ale suferinţei cerebrale cronice.

Starea vegetativa corespunde unor leziuni intinse ale emisferelor cerebrale cu mentinerea relativa a functionarii trunchiului cerebral.

Poate apărea la iesirea din comă, cînd toate functiile psihice sunt pierdute iar cele vegetative sunt păstrate. Dacă starea vegetativă durează mai mult de 2-4 săptămîni, ea se consideră ireversibilă.

La pacienţii daţi se observă deschiderea spontană a ochilor, starea de veghe alternează cu cea de somn, care poartă un caracter ciclic. Din partea sistemelor de organe aceşti pacienţi sunt compensaţi respirator, hemodinamic şi cardiovascular, în timp ce mişcările, vorbirea şi reacţia la stimulii verbali sunt lipsă. Graţie funcţiilor vegetative necompromise starea a fost numită „vegetativă”. Explicaţia anatomo-patologica a SVP este lipsa refacerii conexiunilor între structurile corticale şi formaţiunea reticulară de la nivelul trunchiului cerebral.

Prima descriere clinică a pacientului în SVP aparţine lui E. Kretschmer, care l-a denumit sindrom apalic (lat. palium – substanţa cenuşie a scoarţei encefalului), descriere care ulterior a devenit „clasică”: „Bolnavul este în prostraţie (nemişcat), în stare de veghe dar nu vorbeşte. Ochii lui deschişi se misca haotic şi inconştient, fără a focusa careva imagine, sau doar priveşte înainte. Orice tentativă de a intra cu el în contact eşuiază. Discuţia cu el, atingerea sau prezentarea căruiva obiect nu aduce nici un rezultat. Mişcările reflectorii de apărare lipsec, ba, mai mult ca atât, lipseşte chiar si capacitatea de a se relaxa. El nu conştientizează stimulii obişnuiţi, în timp ce unele funcţii vegetative elementare, de tip deglutiţie, pot fi păstrate. Uneori pot fi înregistrate elemente instinctive de tip apucare, sugere şi masticare. Destingerea sindromului de starea de comă este determinata de apariţia alternării stării de veghe cu cea de somn”.

Moartea cerebrala

Moartea cerebrală reprezintă alterarea ireversibilă a vieţii celulelor creierului (cortex, cerebel şi trunchi cerebral), care provoacă încetinirea definitivă a funcţiilor encefalului si imposibilitatea organismului uman de a mai fi în relaţie cu mediul şi de a-şi asigura şi realiza propria existenţă.

Conform “Uniform Determination of Death Act“ persoana a cărui activitate respiratorie sau cardiovasculară este stopată ireversibil sau la stoparea ireversibilă a tuturor funcţiilor cerebrale, inclusiv şi celor de la nivelul trunchiului cerebral, a fost definită drept decedată.

Diagnosticul de moarte cerebrală se limitează la criteriile clinice, testele suplimentare de confirmare fiind indicate doar în cazurile inexplicite de geneză a stării de comă şi cu privire la reversibilitatea stării date. Printre testele clinice obligatorii sunt enumerate testul de apnee şi testul la atropină.

Testul de apnee are o importanţă majoră. Efectuarea lui impune respectarea următoarelor condiţii:

a. temperatura corpului să fie mai mare de 36,6ºC b. presiunea arteriala sistolică egală sau mai mare

de 90 mmHgc. balanţa electrolitică pozitivă în ultimile 6 ored. normocapnie şi excluderea hiperventilării, PaCO2

egală sau mai mare de 40 mmHge. lipsa dezechilibrului acido-bazicPreventiv pacientul este preoxigenat cu oxigen

100% timp de 10 minute. După deconectarea ventilatorului bolnavul este conectat la un tub T pe care se administrează O2 100%. Timp de aproximativ 8 minute se urmăreste apariţia mişcărilor respiratorii şi valorile PaO2, PaCO2 şi pH după care ventilatorul este reconectat. Lipsa mişcărilor respiratorii şi valori ale PaCO2>60 mmHg (sau cu 20 mmHg peste nivelul start al PaCO2) pledeaza pentru un test pozitiv şi sugerează moartea creierului.

Testul la atropină denotă suferinţa nucleilor nervului vag din trunchiul cerebral. Testul este interpretat ca unul pozitiv în situaţia clinică în care injectarea a 1 mg atropină nu produce cresterea frecvenţei contractiilor cardiace cu mai mult de 5 bătăi pe minut.

Printre investigările opţionale sunt enumerate EEG (electroencefalografia), angiografia celor 4 axe vasculare (carotidiene şi vertebrale), potenţialele evocate, eco-Doppler transcranial, scintigrafia cerebrală.

Multumesc pentru atentie!