STARILE COMATOASEProf. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIIE

Coma este o stare caracterizat prin abolirea total a contienei asociat adesea cu alterri ale funciilor vegetative, tulburri biochimice i semne neurologice diferite, n funcie de ntinderea leziunilor n trunchiul cerebral Pierderea cunotinei este dat de afectarea formaiei reticulate activatoare ascendente (SRAA)

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVILOR N COM

Anamneza Antecedentele personale Examenul tegumentelor Examenul aparatului digestiv Examenul respiraiei Examenul cardiovascular Temperatura Examenul ocular

ANAMNEZA

Coma cu debut brusc mai probabil AVC Coma cu debut lent mai probabil proces expansiv intracranian Cefalee intens, vrsturi, agitaie psihomotorie HC Cefalee cu instalare lent, progresiv, vrsturi i edem papilar sindrom de HIC

ANTECEDENTE PERSONALE

HTA = com vascular (HC) DZ = com diabetic sau hipoglicemic Epilepsie = com postcritic Boli psihice = com prin intoxicaie medicamantoas Etilism cronic = com hipoglicemic FiA = com vascular (IC)

Examenul tegumentelor

Tegumente uscate com diabetic Tegumente umede com hipoglicemic, intoxicaie cu organofosforice Tegumente icterice com hepatic Tegumente teroase com uremic Tegumente rou-zmeurii intox. cu CO Echimoze cutanate i peteii cdere (epilepsie), com hepatic, tratament anticoagulant, agresiune

Examenul aparatului digestiv

Vrsturile la un bolnav comatos = sindrom de HIC (HC, HSA, IC masiv, edem cerebral, TCC, meningoencefalit) Hepatosplenomegalia + stelue vasculare + tegumente icterice + desen venos abdominal = com hepatic

Examenul respiraiei

Respiraia linitit = intoxicaii cu somnifere (fenobarbital), pseudocoma isteric Respiaia Cheyne-Stokes = suferin difuz de emisfere cerebrale = com metabolic (hepatic) sau vascular (HC,IC) Respiraia Kussmaul = leziune mezencefalopontin = come metab. acidotice (DZ, uremic) Respiraia apneustic = lezarea centrului respirator pontin Respiraia ataxic = leziuni bulbare (HC, IC, encefalite)

Examenul cardiovascular

HTA mare = HC hipoTA = com adisonian, IM, anevrism disecant de aort, hemoragie sistemic Bradicardie = com mixedematoas, HIC Tahicardie = come infecioase, hipertiroidism Tulburri de ritm, IM, sufluri cardiace i/sau carotidiene = embolie cerebral

Temperatura

Hipertermie = come infecioase, HC Hipotermie = com mixedematoas, diabetic, intoxicaie barbituric

Examenul ocular 1.

Abolirea reflexului cornean = leziune n trunchiul cerebral (punte) Mioza bilateral = leziune pontin sau cerebeloas (HC, IC, organofosforice) Midriaza bilateral = leziune mezencefalic (HC, IC, atropin) Mioza unilateral = afectarea cilor simpatice din trunchiul cerebral (IC,HC) Midriaza unilateral = afectarea centrilor parasimpatici mezencefalici = HIC cu angajare de lob temporal, lezarea nucleului III (sindrom Weber)

Examenul ocular 2.

Deviaia conjugat a GO spre leziunea cerebral = Foville de tip superior = leziune deasupra mezencefalului (decusaie) Deviaia conjugat a GO spre membrele paralizate = leziune n trunchiul cerebral sub decusaia mezencefalic

Examenul FO

Edem papilar bilateral = sindrom de HIC Edem papilar unilateral = compresiune de III (tumor, anevrism, tromboz de sinus cavernos) Hemoragiile n flacr uni- sau bilaterale pot releva o encefalopatie, HC sau HSA

Clasificarea comelor dup gradul de profunzime

Se descriu 5 grade de com

Coma de gradul I

Bolnavul este incontient Funciile vegetative sunt n limite normale Toi timpii deglutiiei sunt prezeni Se apr la excitaii nociceptive (ciupit) Pupilele sunt normale RFM este prezent Localizare: segmentul superior al trunchiului certebral

Coma de gradul II

Bolnavul este incontient Funciile vegetative moderat afectate (TA, puls, respiraie) Timpul I (labial) al deglutiiei este abolit Reflexele de aprare sunt abolite RFM diminuat Localizare: medio-pontin

Coma de gradul III

Bolnavul este incontient Perturbri grave ale funciilor vegetative (puls, TA, respiraie) Timpul I al deglutiiei este abolit, timpul II ntrziat Reflexele de aprare abolite RFM abolit Mioz fix bilateral Localizare: poriunea inferioar a punii

Coma de gradul IV

Bolnavul este incontient, total areactiv Reflexele de deglutiie i fotomotor sunt abolite Hipotonie muscular generalizat cu semnul Babinski prezent bilateral Localizare: poriunea superioar a bulbului

Coma de gradul V

coma depit Bolnavul este incontient Respiraia susinut artificial Corespunde sindromului de moarte a creierului Localizare: segmentele bulbare inferioare

Scala Glasgow

Monitorizarea bolnavilor n stare de com Are 3 subcapitole: - deschiderea ochilor (O) - cel mai bun rspuns verbal (V) - cel mai bun rspuns motor (M) Scorul comei = O + V + M - Scorul maxim = 15 - Scorul sub 7 = stare de com

1. Deschiderea ochilor (O)

Spontan La comenzi verbale La stimuli dureroi Absent

4 3 2 1

2. Rspuns verbal (V)

Orientat Conversaie confuz Cuvinte neadecvate Sunete neinteligibile Absent

5 4 3 2 1

3. Rspuns motor (M)

Rspunde solicitrii (ridic mna) 6 Aprare localizat la durere 5 Retragerea membrului la stimuli algici 4 Flexie anormal a m. sup. la durere 3 Extensia m. sup. i inf. la durere 2 Lipsa de rspuns la durere 1

1. COMA DIABETIC

Apare cel mai adesea la bolnavi diabetici cunoscui i aflai n tratament Mai rar poate constitui un eveniment revelator pentru un diabet necunoscut pn la apariia comei

Factori declanatori

Diminuarea sau suprimarea tratamentului hipoglicemiant Abateri de la regimul alimentar (excese sau restricii exagerate) Surmenaj fizic i intelectual Infecii (bronhopneumonii, TBC) Intervenii chirurgicale laborioase Politraumatisme

TABLOU CLINIC1. Precoma diabetic 2. Coma diabetic

1. Precoma diabeticA. Semne de acidoz incipient B. Tulburri neuropsihice C. Tulburri digestive D. Tulburri respiratorii E. Tulburri circulatorii

A. Semne de acidoz incipient

Modificarea apetitului la un diabetic cunoscut, contrastnd cu polifagia obinuit Reinstalarea polidipsiei i a poliuriei Pierdere ponderal nemotivat Stare de astenie Reducerea capacitii de lucru

B. Tulburri neuropsihice

Cefalee, adesea frontal Obnubilare adesea cu iluzii i halucinaii Astenia extrem (oblig adesea la decubit) ROT abolite (i PD coexistent!) Tulburri de sensibilitate profund Tulburri trofice (ulceraii atone) Crampe musculare paroxistice

C. Tulburri digestive

Colici abdominale Greuri, vrsturi ( uneori chiar uoar aprare muscular - atenie la abdomenul acut chiurgical!) Uneori diaree incoercibil

D. Tulburri respiratorii i circulatorii

Miros de aceton n aerul expirat Hipo TA Tahicardie Extremiti reci, cianozate Tegumente uscate cu turgor sczut (deshidratare)

2. Coma diabeticA. Tulburri neuropsihice B. Tulburri digestive C. Tulburri respiratorii D. Tulburri circulatorii E. Alte tulburri

A. Tulburri neuropsihice

Bolnavul nu este contient Reflexele cornean i fotomotor diminuate Pareze de nervi cranieni (ptoz palpebral, strabisme, parez facial periferic) Hipotonie muscular (clci-fes)

B. Tulburri vegetative

Digestive - hipotonia peretelui abdominal Respiratorii - halena acidotic - respiraia acidotic Kussmaul Circulatorii - hipoTA (chiar sub 8 mm maxima!) - tahicardie

C. Alte tulburri

Hipotonia globilor oculari Limba uscat, prjit Pielea uscat cu pliu cutanat persistent Hipotermie

EXAMINRI PARACLINICEA. Modificri sanguine B. Modificri urinare

A. Modificri sanguine

Hiperglicemie Hipercetonemie Scderea rezervei alcaline Scderea pH sanguin Hiperlipemie i hipercolesterolemie Azotul neproteic crete (catabolism mrit) Ionograma seric: scad Na+ i Cl-, crete K+

B. Modificri urinare

Glicozuria crete Cetonemia crete pH urinar scade sub 5 Na+, Cl- urinar cresc K+ urinar crete

TRATAMENT1. Perioada de cetoacidoz sever a. Insulinoterapia b. Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic c. Vitaminoterapie 2. Perioada de convalescen

a. Insulinoterapia

n cetoz uoar: iniial 100 U insulin (40 U i.v., 60 U s.c.). Se continu cu 50 U s.c. pn la corectarea cetonemiei n cetoz medie: iniial 200 U insulin i.v.i s.c., ulterior 50 U la 2-4 ore s.c. pn la corectarea cetonemiei n cetoz pronunat: iniial 300 U i.v. i s.c., ulterior 50 U la 30 min. s.c.

b. Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic

Ser fiziologic, 1.000 ml/or i.v. timp de 4-5 ore. Dac nu scade hematocritul, Na+, Cl- ritmul se reduce la 500 ml/or Corectarea rezervei alcaline cu 500 ml soluie bicarbonatat 1,4%o i.v. Adesea dup 4-5 ore de la adm. insulinei i rehidratare apare o hipopotasemie (unda T aplatizat pe EKG). Se adm. KCl caete, 0,5 g la 1 or, pn la doza total de 3-4 g

c. Vitaminoterapie

Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina

B1 2-3 f i.m. B2 B6 C

2. Perioada de convalescen

Rehidratarea cu lichide reci 150-200 ml/or Dozarea glicemiei de 2 ori/zi i adaptarea insulinoterapiei Efectuarea periodic a ionogramei

2. COMA HIPOGLICEMIC

Apare cnd glicemia scade sub 50 mg%

ETIOLOGIE

Hiperinsulinism: - exces de insulin sau hipoglicemiante orale, TU pancreatice (insulinoame) Insuficien de aport glucidic: - inaniie, malabsorbie, etilism cronic Insuficien a sistemului hiperglicemiant: - afectri hepatice, insuficien tiroidian, corticosuprarenal, consum excesiv de glucoz (exerciii fizice intense) Glicozurie renal

TABLOU CLINICA. Precoma hipoglicemic B. Coma hipoglicemic

A. Precoma hipoglicemic

Stri de foame imperioas + cefalee, transpiraii, tremurturi Tulburri psihice: agitaie psihomotorie, tulburri nevrotice, halucinaii Mioclonii la fa i extremiti, crize epileptice (n special la etilicii cronici), semne piramidale (ROT vii, Babinski prezent bilateral), coreoatetoz, trismus

b. Coma hipoglicemic

Intrarea n com se face progresiv Transpiraii abundente, HTA, tremurturi (secreie masiv de adrenalin ca rspuns la hipoglicemie) Semne piramidale (ROT vii, Babinski bilateral, clonus)

Examinri paraclinice

EEG trasee iritative: vrfuri ascuite hipervoltate, complexe vrfund Glicemie sub 0,5% Scad n ser K+, Cl- i PO4, crete Na+

TRATAMENT

Glucoz i.v. cel puin 25 g (80-100 ml din soluia glucozat 33%), urmat de perfuzie cu soluie glucozat 5% Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg/6 ore i.v. Anticonvulsivante: - diazepam i.v., fenobarbital i.m. - apoi acid valproic, carbamazepin p.o. n caz de persisten a crizelor epileptice

3. COMA HEPATIC

Hepatopatii acute - hepatita viral A, B, C - hepatite toxice - infecii acute ale cilor biliare Hepatopatii cronice - cirozele (hepatice, colostatice, posthepatitice)

TABLOU CLINIC

Tulburri psihice Tulburri neurologice Alte semne clinice

A. Tulburri psihice

Oboseal accentuat, cu tendina la somn n cursul zilei Lentoare n ideaie Dezorientare temporospaial Dismnezii, perturbarea raionamentului Agitaie psihomotorie intens (folia hepatica), halucinaii, bizarerii de comportament (urineaz n camer)

B. Tulburri neurologice

Flapping tremor Semne extrapiramidale Micri coreoatetozice Semne piramidale Semne cerebeloase

C. Alte semne (1)

Fetorul hepatic Sindromul interic: tegumente icterice, hipercromia urinilor, decolorarea scaunelor Manifestri cutanate: stelue vasculare, palme rozate, desen venos periombilical Hepatosplenomegalie Curba termic crescut (subfebril sau febril)

C. ALTE SEMNE (2)

Pierderea cunotinei Com linitit, cu aspect de somn profund Reflex de apucare forat (grassping) bilateral Flapping tremorul dispare Pareze de nervi cranieni (III, VII) Tahicardia nlocuiete bradicardia din sindromul icteric

EXAMINRI PARACLINICE

EEG unde delta pe toate derivaiile Tulburri ale activitii enzimatice: - scade activitatea colinesterazei - crete activitatea transaminazelor (TGO, TGP) Tulburri ale metabolismului proteinelor: - electroforeza: scad albuminele, cresc globulinele - testele de disproteinemie pozitive - timpul de protrombin crescut Tulburri ale metabolismului pigmenilor biliari: - bilirubinemia indirect i mai ales direct crete - pigmenii biliari pot fi evideniai n urin

TRATAMENT

Controlul factorilor amoniogenetici Msuri de reanimare Tratamentul de susinere al celulei hepatice Scderea amoniemiei

1. Controlul factorilor amoniogenetici

Suprimarea proteinelor din alimentaie Oprirea hemoragiilor gastrointestinale i evacuarea sngelui din tractul digestiv Antibiotice Medicamente contraindicate: opiacee, barbiturice, diuretice tiazidice, acetazolamida, metionina Nu se indic perfuzii cu hidrolizate de protein sau snge conservat

2. Tratamentul de susinere al celulei hepatice

Vitaminoterapie cu doze mari de B1, B6, B12, C Corticoterapia, n special n comele din hepatitele acute virale Scderea amoniemiei: acid glutamic, arginin, acid aspartic, ornitin

4. COMA UREMIC

Etiologie: - insuficiena renal cronic (IRC) - insuficiena renal acut (IRA)

a. Etiologia IRC

Glomerulonefrita cronic Pielonefrita cronic Rinichiul polichistic Litiaza urinar Adenomul de prostat Hidronefroza n IRC regimul hiperprotidic, ACTH-ul i hidrocortizonul pot produce induce coma uremic

b. Etiologia IRA

Colaps circulator: oc traumatic, hemoragic, operator, arsuri, deshidratare sever, transfuzii cu snge incompatibil Afeciune emboligen renal: stenoz mitral, endocardit lent Intoxicaii medicamentoase: sulfamide, mercur, arsenic, salicilai, bismut Intoxicaii profesionale: tetraclorur de carbon, fenol, crezol Stri septice: avortul spontan sau provocat

1. Precoma uremic

Tulburri psihice Tulburri motorii Tulburri de sensibilitate Tulburri trofice Tulburri ale nervilor cranieni Sindrom meningean Tulburri digestive Tulburri respiratorii Tulburri cardiovasculare Alte tulburri

a. Tulburri psihice

Cefalee sever, predominent occipital Tulburri de concentraie i memorie Sindroame paranoide Sindroame catatonice Agitaie psihomotorie cu iluzii, halucinaii, comportament violent (datorat probabil edemului cerebral din IRA)

b. Tulburri motorii

Diskinezii: mioclonii, sughi rebel (mioclonii diafragmatice), tremor al minilor Crize convulsive focale sau generalizate (edemul cerebral) Crize de tetanie: spasm carpopedal, crampe musculare n molei Sindrom piramidal: deficit motor, ROT vii, semnul Babinski prezent Semne extrapiramidale Semne cerebeloase

c. Tulburri de sensibilitate

Parestezii, hiperestezie Dureri cu localizare diferit (faciale, cervicobrahiale) Dureri sub form de arsur n plante (burning feet) Prurit cervical, toracic, regiunea anterioar a coapselor Tulburri de sensibilitate profund

d. Tulburri ale nervilor cranieni

Nervul optic: amauroz uni- sau bilateral, hemianopsie omonim Nervi oculomotori: ptoz palpebral, strabism Parez facial periferic Nervul acusticovestibular: acufene, hipoacuzie, vertij, nistagmus

e. Tulburri digestive

Uscciunea mucoasei bucale cu depozit lingual brun-albicios Afte i ulceraii bucale Parotidite Halen cu caracter amoniacal Vrsturi Diaree

f. Tulburri respiratorii

Respiraie de tip Kussmaul (acidoz) sau Cheyne-Stokes Pneumopatie uremic cu exsudat intra-alveolar bogat n proteine Frectur pericardic

g. Tulburri cardiovasculareZgomote cardiace asurzite Tulburri de ritm (EKG) Frectur pericardic (semn tardiv)

h. Alte semne

Tegumente palide, teroase, cu leziuni de grataj Erupii purpurice tegumentare, epistaxis, gingivoragii Hipotermie

2. Coma uremic

Bolnavul i pierde cunotina Se intensific miocloniile i fasciculaiile Crize convulsive cu caracter subintrant Vrsturi incoercibile Frectur pleural i pericardic Piele uscat, turgor tegumentar redus Hipotensiune arterial Hipotermie

Examinri de laborator

Sanguin - azotul ureic crescut, hipercreatininemie - proteinograma: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, creterea alfa-2 globulinelor - acidoz metabolic - osmolaritatea plasmei: hipotonie osmotic Urinar - diurez redus (oligurie pn la anurie) - urin izostenuric, proteinurie, n sediment cu cilindrii, leucocite, hematii

TRATAMENT

Etiopatogenetic Tratamentul tulburrilor umorale Tratament antiinfecios Tratament simptomatic

a. Tratamentul etiopatogenetic

Intoxicaii cu metale grele: EDTA, cuprenil Deshidratri extracelulare severe: soluii de lichide i electrolii n funcie de hematocrit i ionogram n acidoz: bicarbonat de Na 1,4% n oc hemoragic: se reface masa circulant prin transfuzii de snge proaspt izogrup i izo-Rh n infeciile grave (septicemii postabortum) se evit antibioticele nefrotoxice

b. Tratamentul tulburrilor umorale

Alimentaie srac n proteine Substane anabolizante i vitamine Hemodializ cnd retenia azotat crete n hipopotasemie: sruri de K (KCl) n hiperpotasemie: soluii glucozate 10% tamponate cu insulin (1U la 2 g glucoz) n acidoz: soluie bicarbonatat 1,4% n alcaloz: KCl

c. Tratament simptomatic

Crizele convulsive: diazepam i.v., feno-barbital i.m. Crizele de tetanie: calciu gluconic 10 ml i.v., gluconolactat de Ca i Mg i.m. Vrsturile: metoclopramid i.v.