Stand. Alzheimer

7/29/2019 Stand. Alzheimer

1/47

Stadializarea clinic n boalaAlzheimer n perspectiva opiunii

terapeutice

Prof. Univ. Dr. Delia Podea


2/47

Demena Alzheimer Definiie: Demena este un sindrom datorat unei boli

cerebrale, de obicei de naturcronic sau progresiv,n care exist o deteriorare a multiplelor funciicorticale superioare, incluznd memoria, gndirea,orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a

nva, limbajul i judecata. Cmpul de contiin nueste alterat. Deteriorarile functie cognitive sunt in

mod obisnuit insotite (si ocazional precedate) dedeteriorarea controlului emotional, comportamentuluisocial sau a motivatiei. (ICD-10, 1992)

Este un diagnostic de excludere, impunnd cadeficitele cognitive s nu se datoreze altorcondiii aleSNC care cauzeaz deficite progresive de memorie(Boala Parkinson, tumor cerebral, maladiecerebrovascular) sau condiiilor sistemicecunoscute ca i cauz de demen (de exemplu,hipotiroidism, deficien de vit. B12, infecie HIV).


3/47

Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(DSM-IV)

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple,manifestate prin ambele:

1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de anva o informaie nou ori de a evoca o informaienvat anterior)

2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbricognitive:

a). Afazie

b). Apraxie

c). Agnozie d). Perturbare n funcia de execuie

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2cauzeaz, fiecare , o deteriorare semnificativ nfuncionarea social sau profesional i reprezint undeclin semnificativ de la nivelul anterior defuncionare.


4/47

Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(DSM-IV)

C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual ideclin cognitiv continuu.

D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu sedatoreaz nici uneia din urmtoarele:

1. altor condiii ale sistemului nervos central carecauzeaz deficite progresive de memorie icunoatere (de ex. maladie cerebrovascular,boalParkinson, Huntington, hematom subdural,hidrocefalie cu presiune normal, tumorcerebral).

2. condiiilorsistemice, cunoscute a cauza demen(hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic,hipercalcemie, neurosifilis, infecia cu HIV).

3. condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui

delirium.


5/47

In prezent, termenul de dementaAlzheimer este folosit pentru a se facereferire la o entitate clinica, care, de obiceise prezinta ca o tulburare amnestica,progresiva, caracteristica cu aparitiaulterioara a altor modificari cognitive,comportamentale si neuropsihiatrice careafecteaza functionalitatea sociala siactivitatile cotidiene.

In cele mai multe cazuri, diagnosticul dedementa Alzheimer este stabilit pe bazaintelegerii si importantei dovezilor pentruun fenotip tipic sau atipic.


6/47

Pentru a aborda aceast incertitudine ndiagnostic, criteriile NINCDS-ADRDA (NationalInstitute of Neurological and CommunicativeDiseases and Stroke/Alzheimer's Disease andRelated Disorders Association) menioneaz cdiagnosticul de DA n timpul vieii ar putea fi doar"probabil", ntruct un diagnostic cert necesitconfirmare histopatologic post-mortem.

n plus, diagnosticul de DA probabil ar putea fistabilit numai n cazul n care este atins pragul deseveritate pentru demen i atunci cnd altecauze de demen au fost excluse n urmaexaminrilorbiologice i neuroimagistice.


7/47

Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer(NINCDS-ADRDA)

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal

Alzheimerprobabil: a.Demen diagnosticat prin examen clinic i

documentat prin testul MMSE, scala dedemen Blessed sau alt test similar iconfirmat prin examen neuropsihologic;

b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive; c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i

altorfuncii cognitive; d. Stare de contiennealterat;

e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dupvrsta de 65 de ani; f.Absena bolilor sistemice sau altor boli

neuropsihi-atrice care s fie responsabile pentrudeficitele cognitive.


8/47


II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este

susinut de: a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i

anume a limbajului (afazie), a executriisecveniale a actelor motorii (apraxie), apercepiilor i interpretrii acestora (agnozie);

b. Afectarea activitilor zilnice i apariiatulburrilor de comportament; c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat

neuro-patologic; d. Teste de laborator dup cum urmeaz:

Examen LCR normalTraseu EEG normal sau cu modificri

nespecifice (procent crescut de unde lente)Atrofie cerebral progresiv observat prin

examinri de imagerie cerebral repetate.


9/47


III.Alte caracteristici care susin diagnosticul

de boal Alzheimer probabil numai daccelelalte cauze de demen au fost excluse: a. Platouri n cursul progresiei bolii; b. Prezena de simptome asociate cum

sunt: depresia, insomnia, incontinena,

idei delirante, halucinaii, agitaie cuparoxisme verbale, emoionale sau motorii,tulburri sexuale i pierdere ponderal;

c. Prezena altor semne i simptomeneurologice la unii pacieni, mai ales n

fazele avansate de boal, inclusiv semnemotorii ca hipertonia, mioclonusul sautulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru vrstarespectiv.


10/47


IV. Caracteristici care fac dubitabil

diagnosticul de boal Alzheimer probabil:

a. Debut brusc al simptomatologiei; b. Semne neurologice focale cum sunt

hemipareza, tulburarea de sensibilitateobiectiv, afectarea cmpului vizual,tulburarea de coordonare, aprute precoce ncursul evoluiei bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers

aprute precoce n cursul evoluiei bolii.


11/47

Deoarece examinrile neuropatologice nu potfi efectuate n timpul vieii,demena Alzheimer(DA) a evoluat ntr-o entitate predominantclinic cu un diagnostic probabilistic ("DAprobabil").

Bazndu-se pe caracteristicile specifice, clinicei biologice, ale bolii, algoritmul nou propuspermite diagnosticul de demen Alzheimer, cuun nivel ridicat de precizie, chiari n stadiul

primelor manifestri clinice (stadiulprodromal).


12/47

Pe parcursul ultimelordou decenii, a crescutposibilitatea identificrii in-vivo a modificrilorneuropatologie specifice DA prin utilizareabiomarkerilorvalidaii specifici bolii. 10

Biomarkerii specifici, biologici ineuroimagistici, sunt strns corelai culeziunile neuropatologice ale DA.5

Aceti biomarkeri se clasific n markerifiziopatologici i topografici.


13/47

Markerii fiziopatologici

- concentraii reduse de -amiloid n LCR- concentraii crescute de proteine tau totale nLCR

- concentrai crescute de proteine tau fosforilaten LCR.5

Raportul anormal tau/amiloid 12 este asociat curate foarte mari de progresie de la deficitul

cognitiv uor (MCI) spre DA13, avnd o valoarepredictivdeosebit.13


14/47

Markerii topografici sunt utilizai pentruevaluarea modificrilor mai puin specifice,

corelate cu distribuia cortical regional apatologieiAlzheimer incluznd atrofia de lobtemporal medial i reducerea metabolismuluiglucozei n regiunea temporo-parietal

evideniat prin FDG-PET (fluorodeoxyglucosepositron emission tomography).5


15/47

Biomarkerii fiziopatologici i topografici au ospecificitate diferit pentru patologiaAlzheimer.

ntruct modificrile fiziopatologice preced

modificrile topografice asociateneurodegenerescenei, markerii fiziopatologici arputea fi utili pentru diagnostic5 n toate stadiiledemenei Alzheimer, inclusiv n stadiul preclinic.

Markerii topografici sunt utili din momentul n caresunt evideniate primele simptome cognitive.


16/47

Determinarea biomarkerilor in-vivo i corelarea lorcu patologia bolii Alzheimer stau la baza noilorcriterii de cercetare, bazate pe definireclinicobiologic. 5

Astfel, DA este definit printr-un algoritm dediagnostic ce cuprinde simptomatologia cliniccaracteristic unui deficit cognitiv episodic,corelat cu biomarkerii predictivi, fiziopatolo-gici itopografici, specifici patologieiAlzheimer.Prezena demenei n sine nu este necesar. nacest cadru, denumirea de DA probabil iposibil nu mai este semnificativ.


17/47

Cu toate acestea, termenul de DA a fostfolosit de ctre cercettori cu referirenumai la procesul patologic.

n consecin, dualitatea clinicopatologic

original a conceptului original s-a erodattreptat.


18/47

Progresele tiinifice legate de etiopatogeniaDA au permis redefinirea acestei maladii,astfel n 2007, Dubois i colab. au propuscriterii noi de diagnosticale bolii Alzheimer.

n conformitate cu aceste criterii noi decercetare, diagnosticul de demen

Alzheimer se stabilete doar atunci cndexist att dovezi clinice ale fenotipuluibolii, ct i dovezi biologice in vivo depatologieAlzheimer.


19/47

Bazndu-se pe caracteristicile specifice,

clinice i biologice, ale bolii, algoritmul noupropus permite diagnosticul de demenAlzheimer, cu un nivel ridicat de precizie,chiar i n stadiul primelor manifestri

clinice (stadiul prodromal).


20/47

Din aceastperspectiv, Dubois i colab.5 propunun nou lexicon pentru demena Alzheimer:

Boala Alzheimer5 se refer la ntregul spectru alfazei clinice a bolii, cuprinznd att faza

predemenial, ct i cea demenial. Diagnosticuleste stabilit att pe baza modificrilor specifice

ale memoriei, ct i pe prezena markerilorfiziopatologici i topografici.n plus, dou stadii diferite pot fi semnificative:faza prodromali faza de demen.


21/47

Stadiul prodromal al DA (stadiul depredemen al DA)5 se refer la prezenasimptomelor clinice, ns nu suficient desevere pentru a afecta activitile

instrumentale cotidiene, nejustificnd astfelun diagnostic de demen, chiar dacevidenierea biomarkerilor din LCR sauimagistica susin prezena unor modificripatologice specifice DA.

Acest stadiu este acum inclus n noua definiiea DA, termenul de DA prodromal putnd sdispar n viitor.


22/47

Stadiul de demen al bolii Alzheimer5 se

refer prezena simptomelor cognitivesuficient de severe pentru a interfera cufuncionarea social i activitileinstrumentale cotidiene.


23/47

Deficitul cognitiv uor (MCI)5 se refer ladeteriorarea cognitiv uoar msurabil, nabsena unui efect semnificativ asupraactivitilorinstrumentale cotidiene.

Acest diagnostic rmne un termen de excluderepentru persoanele care sunt suspectate de aavea DA, dar care nu ndeplinesc noile criteriipropuse pentru DA. Deficitul cognitiv uor se

caracterizeaz fie printr-un deficit mnezic, carenu este caracteristic bolii Alzheimer, fie prinbiomarkeri negativi.


24/47

Argumentul pentru definirea DA ca oentitate clinicobiologic cu fenotip clinicspecific este ilustrat de stabilirea precocea diagnosticului i, ca atare, de instituireaprecoce a tratamentului specific la unnumr ct mai mare de pacieni, chiar

dac nu prezint un handicap funcionalevident.


25/47

Evoluie

Evoluiademenei de tip Alzheimer tinde afi lent progresiv, cu mai puin de 3-4puncte pe an la un instrument de evaluarestandard, cum este Mini-Mental StateExamination. Durata medie a bolii de ladebutul simptomelor pn la moarte este

de 8-10 ani. n cadrul evoluiei demenei Alzheimer se

disting stadii:


26/47

Evoluie

Stadiul incipient

scprile mnezice sunt compensate prinformule mnemotehnice, bileele;

dificultatea rememorrii datelor recente; afazie

nominal. bolnavul contientizeaz declinul i

reacioneaz prin anxietate, depresie, izolare,suicid. Neag n public c ar avea probleme.Randamentul i calitatea prestaiilor scad.

Compenseaz prin munc asidu, organizare.Sarcinile rutiniere pot fi executate optim; uoar dezorientare spaial n locuri

nefamiliare.


27/47

Evoluie

Stadiul moderat bradikinezie global. Bolnavul apeleaz laajutorul familiei pentru compensarea deficitelor;

vorbire perifrazic, n circumlocuiuni, srcireaideativ i lexical;

necesit retragerea din activitatea profesional;bolnavii i recunosc rudele doar cu dificultate;

trsturile de personalitate se accentueaz;

dezorientrile devin deranjante n spaiifamiliale; semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.


28/47

Evoluie

Stadiul moderat uitarea este profund (numele copiilor, numerede telefon, adrese);

dezinteres pentru igiena personal;

ecolalie, stereotipii verbale, agrafie, acalculie; dezorientarea spaial explic deambulrile,

pierderile;

semne extrapiramidale, mioclonii,

stereoagnozia, agnozia digital, apraxia dembrcare; suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie,

dezinhibiie erotic, agresivitate.


29/47

Evoluie

Stadiul avansat pierderea majoritii amintirilor indiferen social, dependen social i

instituionalizare;

inexpresivitate facial, ncetineal,parkinsonism, convulsii; comportament dezorganizat, agresiv,

vagabondaj

delir, halucinaii;

palilalie, jargon, vorbire trivial; apraxie, autotopoagnozie.


30/47

Evoluie

Stadiul tardiv

pierdere a majoritiifunciilorpsihice imposibilitatea testriifunciilormnestice

hipertonie, imobilizare la pat mutism

gatism

Moartea survine fie ca urmare a unor infecii

intercurente (n formele prelungite), fie n timpulcrizelor de aspect epileptic.


31/47

Deficitul cognitiv uor

Deficitul cognitiv uor se situeaz ntrestarea cognitiv normal i demen,majoritatea tipurilor de demen fiind

precedate de o stare prodromal dedeteriorare cognitivuoar. Disfunciacognitivuoar este o entitate

relativ frecvent, se estimeaz c

afecteaz 10-17% din populaiavrstnic. Aproximativ 50-80% din pacienii cu

deficit cognitiv uor dezvolt n evoluie

demen.


32/47


Deficitul cognitiv uor este definit ca declinulfunciilor cognitive de intensitate mai mare dect cel

ateptat pentru o persoan cu un anumit nivel

educaionalaflat la o anumitvrst.

Pacienii prezint tulburri de memorie, atenie,limbaj care sunt cuantificabile prin teste psihologice

la care performana pacientului este mai sczut

comparativ cu un individ cu funcii cognitive intacte.

Aceste modificri mai sus menionate sunt sesizabilede ctre anturaj ns nu interfer semnificativ cu

activitile zilnice ale individului.


33/47


Criteriile de diagnostic pentru deficitul cognitivuordescrise de Peterson i colaboratorii si(2001) sunt:

- acuze subiective referitoare la memorie, prefe-rabil coroborate cu mrturia unui aparintor;

- funcii mnezice anormale;- cel mai important, capacitate cognitiv

generalnormal;- activiti cotidiene normale (n mare)- absenademenei


34/47

Deficitul cognitiv uor Clasificare

Nespecifice vrstei

Absena demeneiDeficit cognitiv

Activiti funcionale normale

Tulburri de memorie?

Deficit cognitiv uor (MCI)

Doar tulburri de memorie? Afectarea a mai mult de un domeniu?

MCI

AmnesticI

MCI

Amnestic

Domenii Multiple

MCI

Non-amnestic

Domenii multiple

Deficit cognitiv

Uor

-domeniu unic

DA NU

DA NU DA NU

Tulburri de memorie


35/47


Pacienii cu deficit cognitiv uorau un risccrescut de a dezvolta demen n scurt timp;definirea deficitului cognitiv uora fostdezvoltat pentru ambunti valoarea

predictiv a sindromului. Rata tranziiei de la deficit cognitiv uorlademen este estimat la 10-15% anual,ajungnd pn la cel puin 50% n 5 ani.

Tranziia este, mai frecvent, n demenAlzheimeri mai puin frecvent n demenvascular.


36/47

Deficitul cognitiv uor Prevenia 1.Tratametul factorilor de risc

hipertensiune

hipercolesterolemie

diabet zaharat hipotiroidism,

depresie,

tulburri de somn alte tulburri psihiatrice, care pot afecta

statusul cognitiv


37/47

Deficitul cognitiv uor 2. Intervenii non-farmacologice

Dieta mediteranean Exerciii fizice Exerciii de memorie Recunoaterea factorilor de stres mbuntirea ritmului nictemeral

3. Produse anti-aging Omega-3 Produse naturale din plante (Rhodiola

Rosea, vinpocetin) Antioxidani (Coenzima Q, vitamina E,

vitamina A) Trofice cerebrale (Piracetam)


38/47

Managementul demenei Alzheimer

Strategia de tratament n demenaAlzheimer include reducerea riscului deapariie a demenei, mai mult decttratamentul bolii n sine.

Tratamentul medicamentos includetratamentul simptomelor cognitive precumi tratamentul simptomatologieinoncognitive.

n tratamentul simptomelor cognitive suntrecomandai inhibitorii de colinesteraz imemantina.


39/47


Inhibitorii de colinesteraz au rol n:

-mbuntirea i stabilizarea simptomelor cognitive

pentru 10-12 luni, urmate de scderea pe termen lunga declinului simptomatologiei comparativ cu placebo;

-mbuntirea abilitilor funcionale,

-ntrzierea instituionalizrii,

-mbuntire global,

- reducerea costurilor de ngrijire.


40/47


Inhibitorii de colinesteraz acioneaz prin cretereanivelului cerebral de acetilcolin; creterea nivelului deacetilcolin este prezenti n periferie ceea ce duce laapariia evenimentelor adverse prin creterea secreiei

gastrice acide, creterea secreiei bronice, efectelevagotonice asupra inimii care pot exacerbabradiaritmiile.

Cele mai frecvente efecte adverse aprute dupadministrarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz sunt:

greaa,vrsturile, anorexia i diareea. Titrarea lenti administrarea n timpul mesei poate s

scadfrecvenai severitatea efectelor adverse.


41/47


Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formelede demen uoar i moderat, beneficiul administrrii

lor la pacienii cu demensever (MMSE


42/47


Donezepil (Aricept) este cel de al doileainhibitor de colinesteraz aprut pe pia,aprobat n demenele uoare, moderate i

severe. Donezepilul este bine tolerat, poate fi

administrat o dat pe zi, ncepnd cu o dozde 5 mg, care poate fi ulteriorcrescut la 10-

15 mg/zi. Efectele adverse frecvent ntlnite sunt

grea, cefalee, insomnie i diaree.

M l d i Al h i


43/47


Rivastigmina (Exelon), administrat n formelemoderate i severe de demen Alzheimer, are rol nstabilizarea tulburrilor de comportament ifuncionale la indivizii cu forme moderate i severede demen Alzheimer.

Doza de iniiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, aceastdoz poate fi crescut la 3, 4.5 i 6 mg de 2 ori/zi.

Administrarea exelonului a fost asociat cu apariiaefectelor adverse gastrointestinale (grea, vom,

anorexie). Administrarea rivastigminei se poate face i prin

aplicarea unui plasture transdermic care este binetolerat, folosit n doz de 4.5 mg/24h i 9.5 mg/24h.

M t l d i Al h i


44/47


Galantamina (Reminyl) este cel de al patruleainhibitor de colinesteraz de pe pia; aremecanism dual de aciune deoarece are rol i nactivarea receptorilor nicotinici presinaptici.

Galantamina se administreaz n doze de 8 mg/zi

n timpul mesei, iar doza poate fi crescut la 16 mgdup 4 sptmni.

Efectele adverse aprute sunt similare celorlaliinhibitori de colinesteraz.

Ketoconazolul, eritromicina i paroxetinapoteneazaciunea galantaminei, crescnd nivelulplasmatic de galantamin.

M t l d i Al h i


45/47


Antagoniti ai receptorilor glutamatergici

Memantina, antagonist al receptorilor glutamatergici, esterecomandat n demenaseveri moderat sever.

Studii recente au demonstrat c memantina are

eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcionale i

comportamentale n demena Alzheimer moderat.

Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea,

confuzia, cefaleea iconstipaia.

Tratamentul cu memantin se ncepe cu 5 mg/zi, iar

dup o sptmn doza este crescut la 10 mg/zi, apoi 15

mg/zi n final doza este de 10 mg de 2 ori/zi.

Memantina poate fi administrat ca monoterapie sau n

combinaie cu inhibitori de colinesteraz.


46/47

Agoniti muscarinici, agoniti nicotinici,Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTH-ul,TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt factoridiscutai n perspectiv. Suplimentareaestrogenic la femeile premenopauzice,antiinflamatoare (indometacin) aduc

beneficii certe n stoparea fenomenelordeteriorative.

preparatele vegetale: Ginko Bilobainflueneaz neurotransmisia, utilizareaglucozei, cu efect antioxidant, inhibitor alagregrii plachetare. Doza recomandat estefracionat n trei prize (120mg).


47/47

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	editalaura
View:	238 times
Download:	0 times

Stand. Alzheimer

Documents