Date post: | 27-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | sergiu-radu |
View: | 2 times |
Download: | 0 times |
I. I. DefiniţiDefiniţiee, generalităţi, generalităţi• Boală inflamatorie cronică, ce afectează predominat Boală inflamatorie cronică, ce afectează predominat
articulaţiile sacroiliace (sacroileită) şi pe cele ale articulaţiile sacroiliace (sacroileită) şi pe cele ale coloanei vertebralecoloanei vertebrale
• Spondilatropatie negativă Spondilatropatie negativă
PREVALENŢA
= 0,5 - 1 % în populaţia generală• raport B:F = 3:1
II. EtiopatogeniaEtiopatogenia• incomplet cunoscută• terenul genetic
» agregare familială» marker HLA B27 (90% din cazuri)
• factorii de mediu – infecţiile intestinale (klebsiella)• mecanism imun:
» ↑ Ig A» ↑ reactanţii de fază acută» tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+)» ↑ TNF α local
• Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)– Ag analog cu tractul uveal, aortic
III. MorfopatologiaIII. Morfopatologia
Inflamaţie cronică articulară şi periarticulară
~ iniţial: hipervascularizaţie şi infiltrare
celulară (L, M, fibroblaşti)
~ vindecare: fibroză şi osificare
Consecinţe
- erodarea cartilajelor afectate,
- înlocuirea ţesutului de granulaţie cu fibrocartilaj
de regenerare şi osificare ulterioară
• EnteEntezzitaita (inflamaţia zonelor de inserţie pe os a (inflamaţia zonelor de inserţie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor) ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)
• art. SI:art. SI: sacroileitasacroileita• art. CVart. CV: sinoviale (diartrodiale): interapofizare, : sinoviale (diartrodiale): interapofizare,
costovertebrale şi costovertebrale şi nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale vertebra patratăvertebra patrată
sindesmofitulsindesmofitul (prin calcificarea inelului(prin calcificarea inelului fibros) fibros)
• art. periferice, centurileart. periferice, centurile
• manifestări extraarticulare: ochi (uveită manifestări extraarticulare: ochi (uveită anterioară), cord (anterioară), cord (insuficieninsuficienţă aortică), ţă aortică), colon, plămân, sistem nervos, rinichi colon, plămân, sistem nervos, rinichi (nefropatie cu IgA, amiloidoză)(nefropatie cu IgA, amiloidoză)
Articulaţiile Articulaţiile
afectate afectate
înîn
spondilatropatiilespondilatropatiile
seronegativeseronegative
IV. Tabloul clinicIV. Tabloul clinicDebut : Debut :
• insidios, la sfârşitul adolescenţei sau la adultul tânăr insidios, la sfârşitul adolescenţei sau la adultul tânăr < 40 ani< 40 ani• durere lombosacrată sau fesieră, cu caracter inflamator
(diminuată de exerciţiu, neameliorată de repaus, apare de regulă în a 2-a jumătate a nopţii)
• persistentă: 3 luni• redoare matinală • +/- radiculalgie sciatică până în spaţiul popliteu, bilaterală,
alternantă = sciatica în basculă• artrite periferice (art. mari)- rare• talalgii (entezite)• semne generale: fatigabilitate, anorexie, febră, scădere
ponderală, transpiraţii nocturne
Perioada de starePerioada de stare• intensificarea durerilor din faza anterioară şi extinderea intensificarea durerilor din faza anterioară şi extinderea
teritoriului afectat: lombosacrat toracic cervical teritoriului afectat: lombosacrat toracic cervical
(tardiv)(tardiv)• redoare art. prelungităredoare art. prelungită
Examenul fizicExamenul fizic, pe segmentele afectate, pe segmentele afectate• ştergerea lordozei lombare fiziologiceştergerea lordozei lombare fiziologice• contracturi ale m. paravertebralecontracturi ale m. paravertebrale• SacroiIiaceSacroiIiace: provocarea dureri prin presiune directă : provocarea dureri prin presiune directă
• Col. Col. vvert. ert. llombarăombară::
- aprecierea indicelui degete - sol- aprecierea indicelui degete - sol
- - testul Schobertestul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 şi = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 şi 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, creştere a 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, creştere a distanţei cu > 5 cmdistanţei cu > 5 cm
• Col. vert. toracica: Col. vert. toracica: llimitarea expansiunii cutiei toracice: imitarea expansiunii cutiei toracice: < 5 < 5 cmcm
• Col. vert. cervicala: Col. vert. cervicala: manevremanevre occiput-perete occiput-perete, menton-stern, , menton-stern, înclinări laterale, mişcări de rotaţieînclinări laterale, mişcări de rotaţie
Stadiul avansatStadiul avansat
• deformarea CV (cifoză) +/- coxitadeformarea CV (cifoză) +/- coxita
• anchiloza articulară şi invaliditateanchiloza articulară şi invaliditate
• Semne din partea organelorSemne din partea organelor extraarticulareextraarticulare afectate: afectate: – uveită anterioară acută: poate precede spondilita, tendinţa spre uveită anterioară acută: poate precede spondilita, tendinţa spre
recurenţă, sechelară (cataractă, glaucom)recurenţă, sechelară (cataractă, glaucom) – aortită cu insuficienţă aortică, BAV grd IIIaortită cu insuficienţă aortică, BAV grd III
– fibroză pulmonarăfibroză pulmonară
– semne renalesemne renale
– manifestări neurologice (subluxaţie atlantoaxoidiană)manifestări neurologice (subluxaţie atlantoaxoidiană)
V. Explorările paracliniceV. Explorările paraclinice
Caracteristica spondilartropatiilor seronegative = absenţa Caracteristica spondilartropatiilor seronegative = absenţa FRFR
• teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 globulineteste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 globuline
• teste imune: teste imune: ↑ ↑ IgA, complexe imune, absenţa FRIgA, complexe imune, absenţa FR
• HLA B27 nu este un test de rutinăHLA B27 nu este un test de rutină
Examenul radiologicExamenul radiologic• semne precoce: art. sacroiliace şi joncţiunea dorsolombarăsemne precoce: art. sacroiliace şi joncţiunea dorsolombară
I. Sacroileita bilateralăI. Sacroileita bilaterală• std I = suspiciune de sacroileită- aspect şters al articulaţieistd I = suspiciune de sacroileită- aspect şters al articulaţiei• std II = sacroileită minimă- lărgirea spaţiului art. (eroziuni std II = sacroileită minimă- lărgirea spaţiului art. (eroziuni
subcondrale de pe cele două versante art.= subcondrale de pe cele două versante art.= ,,margine de timbru ,,margine de timbru poştal”)poştal”)
• std III = sacroileită moderată- diminuarea interliniei std III = sacroileită moderată- diminuarea interliniei articulare (prin osteocondensare)articulare (prin osteocondensare)
• std IV = anchiloză cu dispariţia spaţiului articular, prin std IV = anchiloză cu dispariţia spaţiului articular, prin fuziunea versanţilor art. sacroiliace fuziunea versanţilor art. sacroiliace
II. Coloana vertebralăII. Coloana vertebrală• Sindesmofitul -Sindesmofitul - fin, orientare verticală, se menţine în acelaşi ax fin, orientare verticală, se menţine în acelaşi ax
cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversală şi se cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversală şi se îndepărtează de axul CV)îndepărtează de axul CV)
• precoce la T10precoce la T10• calcificarea inelului fibroscalcificarea inelului fibros
• Vertebra pătratăVertebra pătrată - - pe rgr. lombară de profil (pierderea pe rgr. lombară de profil (pierderea concavităţilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)concavităţilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)
• Rectitudinea coloanei vertebraleRectitudinea coloanei vertebrale
• Coloana de bambusColoana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoaseinterapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase
• Şinele de tramvai cu firul electricŞinele de tramvai cu firul electric
• EntezitaEntezita= spiculi osoşi= spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace, la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter, ramurii ischiopubienemarelui trohanter, ramurii ischiopubiene
Alte explorăriAlte explorări• CT (permite un dg. precoce),CT (permite un dg. precoce),• RMNRMN• Scintigrafie cu techneţiu (Tc99)Scintigrafie cu techneţiu (Tc99)
Criteriile Van der Linden, 1984Criteriile Van der Linden, 1984Criterii cliniceCriterii clinice1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3 1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3
luni, diminuată de efortul fizic şi neameliorată de repausluni, diminuată de efortul fizic şi neameliorată de repaus2. Limitarea mişcarilor coloanei lombare, în plan sagital şi 2. Limitarea mişcarilor coloanei lombare, în plan sagital şi
frontalfrontal3. Limitarea expansiunii cutiei toracice3. Limitarea expansiunii cutiei toraciceCriteriu radiologic Criteriu radiologic 1.1. Sacroileita bilaterală gradul 2-3 sau unilaterală gradul Sacroileita bilaterală gradul 2-3 sau unilaterală gradul 3-4.3-4.
Diagnostic: prezenţa sacroileitei + 1 criteriu clinic
VI. Diagnosticul poVI. Diagnosticul pozitivzitiv
VII. Diagnosticul diferenţialVII. Diagnosticul diferenţial• hernia de disc: hernia de disc: debut brusc, calmată de repaus, debut brusc, calmată de repaus, RMNRMN
• spondilozăspondiloză
• neoplaziile, discitele, sacroielita septicăneoplaziile, discitele, sacroielita septică
• ileita condensantăileita condensantă
• celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn, celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn,
rectocolită ulcero-hemnoragică, psoriazis) rectocolită ulcero-hemnoragică, psoriazis)
VII. Evoluţia şi prognosticulVII. Evoluţia şi prognosticul• evoluţie indelungată, cu exacerbări şi remisiuni (spontane sau evoluţie indelungată, cu exacerbări şi remisiuni (spontane sau
terapeutice), cu atât mai gravă cu cât debutul bolii este mai precoceterapeutice), cu atât mai gravă cu cât debutul bolii este mai precoce
• fără tratament: modificări caracteristice ale posturii prin anchiloza fără tratament: modificări caracteristice ale posturii prin anchiloza
articulaţiilor coloanei vertebrale cu: ştergerea lordozei lombare, atrofia articulaţiilor coloanei vertebrale cu: ştergerea lordozei lombare, atrofia
m. fesieri, cifoză toracică, aplecarea înainte a capului, flexia m. fesieri, cifoză toracică, aplecarea înainte a capului, flexia
genunchilor compensatorie pentru afectarea şolduluigenunchilor compensatorie pentru afectarea şoldului
• prezenţa manifestărilor extraarticulare agravează prognosticulprezenţa manifestărilor extraarticulare agravează prognosticul
• complicaţii: sindrom de coadă de calcomplicaţii: sindrom de coadă de cal
VIII. TratamentulVIII. Tratamentul
Obiective:Obiective:
1. Sedarea durerii1. Sedarea durerii
2. Reducerea inflamaţiei2. Reducerea inflamaţiei
3. Menţinerea mobilităţii CV3. Menţinerea mobilităţii CV
4. Prevenirea anchilozei4. Prevenirea anchilozei
Tratament igienodieteticTratament igienodietetic
• regim alimentar bogat în vitamine, hiposodat regim alimentar bogat în vitamine, hiposodat în perioada adm. AINSîn perioada adm. AINS
• gimnastică medicală, sporturi (înotul)gimnastică medicală, sporturi (înotul)• repausul la pat (dormitul) se va face pe un repausul la pat (dormitul) se va face pe un
plan tareplan tare
Tratament medicamentosTratament medicamentosAINS AINS
• neselective neselective • indometacinindometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazonă (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazonă
diclofenac, piroxicamdiclofenac, piroxicam
• selective: selective: • meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore), meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),
• specifice: specifice: • celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)
GlucocorticoiziiGlucocorticoizii- per os au efecte reduseper os au efecte reduse
- administraţi local (intraarticular, intralezional) au administraţi local (intraarticular, intralezional) au efecte buneefecte bune
- parenteral, în pulsterapie (metilprednisolon), rezervat parenteral, în pulsterapie (metilprednisolon), rezervat cazurilor cu manifestări severecazurilor cu manifestări severe
- irită-localirită-local
Tratament de fondTratament de fond
- - în sacroileita cu manifestări perifericeîn sacroileita cu manifestări periferice– methotrexat (7,5-15 mg/săptămână)methotrexat (7,5-15 mg/săptămână)– sulfasalazină (2-3g/24 de ore)sulfasalazină (2-3g/24 de ore)– ciclofosfamidă în pulsterapie ptr. cazurile ciclofosfamidă în pulsterapie ptr. cazurile
severesevere
- tratament ortopedico-chirurgical (osteotomii, - tratament ortopedico-chirurgical (osteotomii, artroplastii)artroplastii)