Home > Documents > Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mure~ FO Clinica de ... · PDF fileExamen sumar de urina:...

Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mure~ FO Clinica de ... · PDF fileExamen sumar de urina:...

Date post: 22-Feb-2018
Category:
Author: dohanh
View: 215 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 9 /9
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mure~ Clinica de Neurologie I FO 24763/2011 CNP 1710814054717 BILET DE EXTERNARE/SCRISOARE MEDICALA (iN ATENTIA MEOICULUI DE FAMILIE $1 A MEOICULUI DIN AMBULATORUL DE SPECIALITATE) Pacientul Qurgiu Vasile in varsta de 39 de ani, domiciliat in Oradea, judetul Bihor, a fost internat in clinica noastra in perioada 04.05.2011 -11.05.2011, cu diagnosticul: PARAPAREZA SPASTICA FAMILIALA IN OBSERVATIE. PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN STANG. PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN DREPT POSTTRAUMATICA. ATROFIE CEREBRALA. Pacient, tanar, cu multiple politraumatisme in tinerete (sportiv), insa fara fracturi, cu antecedente heredo- colaterale semnificative, mama diagnosticata cu scleroza laterala amiotrofica la varsta de 70'de ani, cu fratele si sora mamei cu deficit motor la nivelul membrelor inferioare, acuza debutul bolii actuale in urma cu un an, in mod insidios, prin disestezii la nivelul membrelor inferioare, urmate de deficit motor la acest nivel. Aceste acuze s-au accentuat progresiv pana la internarea in clinica noastra. Examenul clinic general: normostenic, facies expresiv, tegumente si mucoase normal colorate si hidratate, nu se palpeaza ganglioni mariti patologic, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri cardiace sau carotidiene, AV SO/min, TA 120170 mmHg, torace simetric, participa bilateral la miscarile respiratorii, fara raluri pulmonare, abdomen fara sensibilitate la palpare superficiala sau profunda, loje renale libere, Giordano negativ bilateral. Examenul neurologic la intemare: fara semne de irita~e meningiana, fara semne din partea nervilor cranieni, mers spastic, para paretic, stepat, mers imposibil pe calcaie bilateral, parapareza spastica grad 4, forta segmentara scazuta la nivelul labei piciorului bilateral, fara tulburari de coordonare, ROT vii, clonoide global, reflexe cutanate abdominale declansabile, reflexele fundului de gat dedansabile, semn Babinski prezent bilateral, semn Rossner prezent bilateral, fara tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda, fara tulburari sficteriene, fara tulburari afazice, constient, orientat, GCS 15 pet. Examinarile paraclinice Probe/e serice: hemoglobina 13,3 mg%, hematocrit 40,4 %, leucocite 4930/mmc, trigliceride S6,4 mg/dl, colesterol196,7 mg/dl, VSH 22 mm/h, transaminaze SGPT 2S UII, GOT 45 UII, uree 31,5 mg/dl, glicemie la internare 9S mg%. Examen sumar de urina: fara modificari. E/ectrocardiograma: RS SO/min, P-PQ normal, complexe QRS de morfologie si durata normala, fara modificari de faza terminala. RTG pu/monara: SCO drept taiat. Fara leziuni acute pleuropulmonare, cord corespunzator varstei. PEV:unda P 100 se formeaza la OS la 119 ms, OS la 124 ms. ENG (Dr. Motataianu A.):anexat. Concluzii: traseu neurogen cu fenomene de reinervare prezente. Neuropatie axonala nerv peronier drept. Examen FO (Dr. Arde/ean A.): papile bine delimitate, cu excavatie, CPO, artere cu reflex largit, vene usor dilatate discreta capilaroza maculara (Oislipidemie?). TO 15-22. Recomanda reevaluare. /RM c%ana c%ana cervico-dorsa/a (Dr. Opris Z.): fara evidentiarea de leziuni de semnal medular in segmentul C-O. Amprente discale intraligamentare pe discurile 07-010. Pe perioada internarii, pacientul a beneficiat de tratament cu: antispastic central, neurotrofic, cu evolutie usor favorabila, cu diminuarea spasticitatii la nivelul membrelor inferioare. Se externeaza cu urmatoarele recomandari: Recomandari: 1. Pacientul revine peste 3 luni, pentru reevaluare neurologica si reevaluare ENG. 2. Recomandam efectuarea in ambulator al urmatoarelor analize: ANCA, AAN, anticorpi anti Borrelia IgG si IgM, vitamina B12. 3. Se contrainterzice consumul de bauturi alcoolice precum si fumatul. 4. Este interzis vaccino si seroterapia. 5. Regim alimentar normocaloric, cu hidratare corespunzatoare 6. Evitarea expunerii la intemperii (frig, umezeala), tratarea infectiilor intercurente. 7. Se recomanda exercitii fizice regulate. 8. Tratament medicamentos cronic neintrerupt cu: Lioresal10 mg 1-1-1 tb/zi. 9. Control periodic neurologic, prin policlinica teritoriala. _ 10. Oispensarizare prin cabinetul medicului de familie, respectarea indicatiilor din biletul de externare. $eful clinicii Conf. Univ. Dr. Rodica Bala~a Medic primar neurolog Medic rezident Dr. Tomos Lilla medic rezident neurolog
Transcript
  • Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mure~Clinica de Neurologie I

    FO 24763/2011CNP 1710814054717

    BILET DE EXTERNARE/SCRISOARE MEDICALA

    (iN ATENTIA MEOICULUI DE FAMILIE $1 A MEOICULUI DIN AMBULATORUL DE SPECIALITATE)

    Pacientul Qurgiu Vasile in varsta de 39 de ani, domiciliat in Oradea, judetul Bihor, a fost internat in clinicanoastra in perioada 04.05.2011 -11.05.2011, cu diagnosticul:

    PARAPAREZA SPASTICA FAMILIALA IN OBSERVATIE. PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERNSTANG. PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN DREPT POSTTRAUMATICA. ATROFIE CEREBRALA.

    Pacient, tanar, cu multiple politraumatisme in tinerete (sportiv), insa fara fracturi, cu antecedente heredo-colaterale semnificative, mama diagnosticata cu scleroza laterala amiotrofica la varsta de 70'de ani, cu fratele si soramamei cu deficit motor la nivelul membrelor inferioare, acuza debutul bolii actuale in urma cu un an, in mod insidios,prin disestezii la nivelul membrelor inferioare, urmate de deficit motor la acest nivel. Aceste acuze s-au accentuatprogresiv pana la internarea in clinica noastra.

    Examenul clinic general: normostenic, facies expresiv, tegumente si mucoase normal colorate si hidratate, nuse palpeaza ganglioni mariti patologic, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri cardiace sau carotidiene, AV SO/min, TA120170 mmHg, torace simetric, participa bilateral la miscarile respiratorii, fara raluri pulmonare, abdomen farasensibilitate la palpare superficiala sau profunda, loje renale libere, Giordano negativ bilateral.

    Examenul neurologic la intemare: fara semne de irita~e meningiana, fara semne din partea nervilor cranieni, mersspastic, para paretic, stepat, mers imposibil pe calcaie bilateral, parapareza spastica grad 4, forta segmentara scazuta lanivelul labei piciorului bilateral, fara tulburari de coordonare, ROT vii, clonoide global, reflexe cutanate abdominaledeclansabile, reflexele fundului de gat dedansabile, semn Babinski prezent bilateral, semn Rossner prezent bilateral, faratulburari de sensibilitate superficiala sau profunda, fara tulburari sficteriene, fara tulburari afazice, constient, orientat, GCS 15pet.

    Examinarile paracliniceProbe/e serice: hemoglobina 13,3 mg%, hematocrit 40,4 %, leucocite 4930/mmc, trigliceride S6,4 mg/dl,

    colesterol196,7 mg/dl, VSH 22 mm/h, transaminaze SGPT 2S UII, GOT 45 UII, uree 31,5 mg/dl, glicemie la internare9S mg%.

    Examen sumar de urina: fara modificari.

    E/ectrocardiograma: RS SO/min, P-PQ normal, complexe QRS de morfologie si durata normala, faramodificari de faza terminala.

    RTG pu/monara: SCO drept taiat. Fara leziuni acute pleuropulmonare, cord corespunzator varstei.PEV:unda P 100 se formeaza la OS la 119 ms, OS la 124 ms.ENG (Dr. Motataianu A.):anexat. Concluzii: traseu neurogen cu fenomene de reinervare prezente. Neuropatie

    axonala nerv peronier drept.Examen FO (Dr. Arde/ean A.): papile bine delimitate, cu excavatie, CPO, artere cu reflex largit, vene usor

    dilatate discreta capilaroza maculara (Oislipidemie?). TO 15-22. Recomanda reevaluare./RM c%ana c%ana cervico-dorsa/a (Dr. Opris Z.): fara evidentiarea de leziuni de semnal medular in

    segmentul C-O. Amprente discale intraligamentare pe discurile 07-010.Pe perioada internarii, pacientul a beneficiat de tratament cu: antispastic central, neurotrofic, cu evolutie usor

    favorabila, cu diminuarea spasticitatii la nivelul membrelor inferioare. Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

    Recomandari:

    1. Pacientul revine peste 3 luni, pentru reevaluare neurologica si reevaluare ENG.2. Recomandam efectuarea in ambulator al urmatoarelor analize: ANCA, AAN, anticorpi anti Borrelia IgG si IgM,

    vitamina B12.

    3. Se contrainterzice consumul de bauturi alcoolice precum si fumatul.4. Este interzis vaccino si seroterapia.5. Regim alimentar normocaloric, cu hidratare corespunzatoare6. Evitarea expunerii la intemperii (frig, umezeala), tratarea infectiilor intercurente.7. Se recomanda exercitii fizice regulate.8. Tratament medicamentos cronic neintrerupt cu: Lioresal10 mg 1-1-1 tb/zi.9. Control periodic neurologic, prin policlinica teritoriala. _10. Oispensarizare prin cabinetul medicului de familie, respectarea indicatiilor din biletul de externare.

    $eful cliniciiConf. Univ. Dr. Rodica Bala~aMedic primar neurolog

    Medic rezidentDr. Tomos Lilla

    medic rezident neurolog

  • REZUL TATUL TRIMITERII

    ServiciuIleabinet/laborato r .

    Diagnosticul .

    Internat DNNU la .

    Rezultatul investiga~iilor .

    ~ L ~~~~ ~~.~ ~~.~~ (.~

    ..~~~~~p.~-~1/:~~~~"1'::~~~....... ~.1 .. ). ~ J."'M.:B I &.~ ~I d'" .. ) - . Ce: """ .-

    .~..=~:I:~~l.I.:.~~~~~;~.~::;1)~~:~::::::::::::~{?:;ii .

    Zile concediu medical acordat~omandate:..............t:?~.':':: ~:.~.~:..:: ::I:.;..1J...7.~O.: .

    k- c~~~ ..~;.~~: Iun( :=~~.~.~.~~uL~~ .

  • /"' 10C:>,O~, - jJude~ul 1:1.:~ _ 2Dd1.. .. luna ~ziua c...Localitatea ...~_ .........: ~Unitatea sanitara ;lVi:; /)'tJ ..7::

  • Patient: giurgiu vasile, 39 yearsData: Thursday, May OS, 2011Doctor: [Doctor name]Interference EMG

    Spont. activity1: right, Mentalis, Facialis, Nucl.nJacialisSpont. activity1: left, Deltoideus, Axillaris, C5 C6Phenomena

    Spont. activity1: left, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tlSpont. activity1: right, Vastus latera lis, Femoralis, L2-L4Spont. activity1: left, Tibialis anterior, Peroneus, L4 L5 slInterf.1: left, Deltoideus, Axillaris, C5 C6Interpretation

    Turn-amplitude analysis

    Turn-arrplitude analysis

    Checkup report

    t-- .----_._----.---1--.- --

    -----!---.-.....------ .--

    - -

    -. 1---- iiir----;-~. ".

    --- '------,

    ,2,400

    2,200

    2,000

    :s. 1,800

    .g 1,600..f1 1,400

    g. 1,200~ 1,000

    ~ 800f- 600

    400

    200

    oo 200 400 600 800 1,000 1,200

    Turns frequency, 1/s

    Interf.1: left, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tlInterpretation

    Turn-arrplitude analysis

    -----+--- ----I

    - f~~'.-.~~i!~~-1-- -.-

    -_ ..~--....-r-- -.--H", ,

    2,400

    2,200

    2,000

    :s. 1,800

    .g 1,600..f1 1,400

    g. 1,200~ 1,000

    ~ 800f- 600

    400

    200

    o() 200 400 600 800 1,000 1,200

    Turns frequency, 1/s

    Interf.1: right, V:!stus latera lis, Femoralis, L2-L4Interpretation

    giurgiu vasile 5/5/2011

  • Turn-af11)litude analysis

    II

    2,500 -I~> I.::J..

    C1i 2,000-c:J

    ~ 1,500 - ---!.~t:: I a.('0 I . IIJ)

    E 1,000- --~+!.= I. e;.500 I ~n

    3,000 -

    oo 200 400 600 800 1,000 1,200

    Turns frequency, 1/s

    Interf.1: left, Tit ialis anterior, Peroneus, L4 L5 slInterpretationTurn-amplitude analysis

    Turn-af11)litude analysis

    2,400 -,2,200 -.--~. -2,000 -

    5 1,800.g 1,600 1-~ 1,400 -~---t

    ~ 1,200 -il~_--!~

    ~ 1,000 .. J~ 800-

    i' ~ fi-J~~200 l~

    O -. I~~() 200 400 600 800 1,000 1,200

    Turns frequency, 1/s

    MUP

    1: left, Deltoideus, Axillaris, C5 C6

    Our,

    norm,ms

    108

    MUP dura1ion

    ;Iinf1ax-j MeandUL, cur., I dUL,ms l1S ms~T~.~_J 12.36MUP ampJitude

    ~in ~ Ma~qMeanl Amp!.amp!., arr,p!., amp!., I norm,

    I-!V ~V l1V I !-IV126.5 20B2.9 86331475_L _

    OUL Sta-

    dev., ge%

    -88.6 II

    Ampl > 1 mVdev., amp!.,% %

    +81.7 25,0

    MUPcount

    Poly-phase,

    %37.5

    Poly-

    turn,%

    50.0

    -T Sta-MUPl

    I Du'. Du,norm, dev.,

    gecount

    ms % ,93.0 -84.9II6

    MUP

    1: left, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl

    MUP duralion

    Min~r'1ax r-dUL, dUL, I.J!!?~L10.05 1E.75 I__ ...L- 1

    MUP ampLtude

    giurgiu vasil: 5/5/2011 2

  • .... St;m. ~t'

    Amp!.,Dur.,Area,AreaDist.,Tpoint ms

    mVmsmVxmincrem.,mms

    %----- -- rist 2.60 6.256.4523.6--

    -bow 6.556.656.9024.7-+5.0230 ,3.,8 Irig':t: Peron~lJs 10

    __ Per(1n~u.s,.L: SJ__10 left, Peroneus Ion

    ,Peroneus, L5SlT" -- - --

    12 I righ~,AbductorI halllJcis,Tibialis, IL. S!Motor CV

    1: right, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1

    M-wave amplitude at distal point stimulation 6.25 mV. Residual latency 1.57 ms. Velocity on wrist - elbow 58.2 m/s.Motor CV

    1: left, Abduct~r p.:>ilicisbrevis, Medianus, c6-tl

    M-wave arnplitude at distal point stimulation 8.84 mV. Residual latency 2.14 ms. Velocity on wrist - elbow 56.0 mjs.Motor CV

    1: right, Abductor l1allucis, Tibialis, 14L5 Sl

    M-wave amDlitucie at distal point stimulation 6.90 mV, Residual latency 1.87 ms. Velocity on sole of the foot - 2 54.5m/s.Motor CV

    1: right, Extensor dlgitorum brevis, Peroneus, 14L5 Sl

    giurgiu vas1p 5/5/2011 1

  • M-wave amplitude at distal point stimulation 1.76 mV. Residual latency 2.80 ms. Velocity on sale of the foot - head offibula 50.0 m/s. Velocity on head of fibula - popliteal fossa 59.3 m/s.Motor CV

    1: left, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14L5 51

    M-wave amplitude at distal point stimulation 3.52 mV. Residual latency 3.46 ms. Velocity on sale of the foot - head offibula 50.4 m/s. Velocity on head of fibula - popliteal fossa 51.6 m/s.Sensory CV1: right, n. Ulnaris

    Nerve AP "3mplitude on wrist 32.1 /lV. Velocity on segment wrist 60.0 m/s.Sensory CV1: left, n.Medianus

    Nerve AP ."3mplitll~~ on wrist 20.5 /lV. Velocity on segment wrist 63.2 m/s.Sensory ':.V1: righ':, ,...~.uraHs.51-52

    Nerve A':) ?'11,:,':~':C~01 1 37.1 !J.V.Velocity on segment 1 66.7 m/s.F-wave1: right, J\~)ductor aigiti minimi, Ulnaris, C8 T1

    Minimum F-wave latency 28.40 ms, maximum 36.95 ms, mean 30.53 ms, difference 8.55 ms. F-wave amplitude isnormal, rTl2an amplitude 450.1!lV. F/M-wave ratio: maximum 8.1 %, mean 4.4 %. Repeated F-waves 0.0 %. Blocks0.0 %, giant waves 0.0 %. Peripheral latency 15.00


Recommended