MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITARHIPPOCRATE

FOCANI

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATORI:

DR. NEAGU CERNAT LUMINIA

AS. VLCU MIHAELA

ABSOLVENT:

STRUEAL T. IONICA

FOCANI

2015

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITARHIPPOCRATE

FOCANI

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT: ZI

NGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILIT ANCHILOZANTCOORDONATORI:

DR. NEAGU CERNAT LUMINIA

AS. VLCU MIHAELA

ABSOLVENT:

STRUEAL T. IONICA

FOCANI

2015

CUPRINS

ARGUMENT..1

CAPITOLUL I. GENERALITI..3

CAPITOLUL II. ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE..4

CAPITOLUL III. SPONDILITA ANCHILOZANT.15III.1. Definiie .......................................................................................15III.2. Etiologie...16III.3. Fiziopatologie...................................................................17III.4. Tablou clinic....18III.4.1. Forme clinice................................................................................................26

III.4.2. Diagnosticul pozitiv..26

III.4.3. Diagnosticul diferenial...30III.5 Complicaii...36III.6. Tratamentul spondilitei anchilozante..36

III.6.1. Tratamentul igieno-dietetic...........................................................36III.6.2. Tratamentul medicamentos...36III.6.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical.37

III.6.4. Tratamentul kinetic38III.7 Evoluie55

III.8 Prognostic.....56 CAPITOLUL IV. ASISTENA N SPONDILITA ANCHILOZANT LA DOMICILIU..57

CAPITOLUL V. PLANUNRI DE NGRIJIRE60

VI.1. CAZUL NR. 1. ...60

VI.2. CAZUL NR. 2. ...71VI.3. CAZUL NR. 3. ...83CAPITOLUL VI. ANEXE......99BIBLIOGRAFIE....108

ARGUMENTCnd vine vremea s ncepi s faci exerciii, nu exist .

Mine este boal

V. L. Allineare

Bolile reumatice, dup cum se tie, reprezint i n ara noastr grupul de boli cu cea mai mare morbiditate; practic, peste al 5-lea deceniu de via neexistnd persoane care s nu fi acuzat sau s acuze suferine de vreun tip reumatic.

Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de existen constau n asisten terapeutic i de profilaxie secundar.

O entitate nosologic a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfuncionale, deci de asisten recuperatorie, este spondilita anchilozant (SA).

Actualizarea temei i are motivaia sub aspect socio-economic:

prevalena (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii;

evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10 ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor.Astfel, datorit prevalenei, a costurilor indirect mari i a evoluiei spre invaliditate, am ales ca tem a prezentei lucrri ngrijirea pacientului cu spondilit anchilozant. Managementul optim al pacienilor cu spondilit const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic.

Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare pentru a preveni progresia bolii cu apariia anchilozelor, pentru a ameliora durerea i a mbunti calitatea vieii, reducnd morbiditatea i mortalitatea.n redactarea lucrrii, am avut n vedere urmtoarele obiective:

Creionarea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcional a deficitului structural la nivelul coloanei vertebrale;

A da un concept unitar noiunii de boal Spondilit Anchilozant privind etiologia, patologia, diagnosticul;

Alegerea metodelor i tehnicilor de kinetoterapie specifice vrstei pacientului, a stadiului evolutiv al bolii ct i a sechelelor trenante la nivelul coloanei vertebrale.

Lucrarea este structurat n ase capitole, referitoare la: Generaliti, Anatomia coloanei vertebrale, Spondilita anchilozant, Asistena n spondilita anchilozant la domiciliu, Fie tehnice, Planuri de ngrijire.

CAPITOLUL IGENERALITI

Spondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebra, ankylos=curbat) este o boal inflamatorie cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatoriu a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice (apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Teritoriile afectate de inflamaie sufer un proces de osificare encondral ce are ca rezultat anatomic i clinic anchiloza i rigiditatea, aspecte generatoare de dizabilitate i handicap. (Fig.1)

Fig. 1. Inflamaia coloanei vertebraleCAPITOLUL II

ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALEANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral reprezint scheletul axial, fiind situat n partea median i posterioar a corpului. ndeplinete un triplu rol, fiind axul de susinere al corpului, protejnd mduva spinrii i participnd la executarea diferitelor micri ale trunchiului i capului.(fig. I.1)

Vertebrele poart diferite denumiri mprumutate de la regiunile respective:

1. Vertebrele cervicale rspund gtului. Ele sunt n numr de 7 i se noteaz de la C1 la C7; mpreun formeaz coloana cervical.

2. Vertebrele toracice rspund toracelui; ele sunt n numr de 12 (se noteaz de la T1 la T12) formnd mpreun coloana toracic.

3. Vertebrele lombare rspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt n numr de 5 (se noteaz de la L1 la L5) i mpreun formeaz coloana lombar. Vertebrele coloanei cervicale, toracice i lombare sunt oase mobile i independente; ele se mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate.4. Vertebrele sacrate n numr de 5 (se noteaz de la S1 la S5) - i vertebrele coccigiene - n numr de 4-5 (se noteaz de la Co1 la Co5) rspund pelvisului. Ele se sudeaz dnd natere la dou oase: sacrul, respective coccigele. Fiind oase sudate ntre ele, se mai numesc vertebre false.Vertebrele adevrate sunt constituite dup un tip comun; toate au, prin urmare, anumite caractere generale. Vertebrele prezint ns i modificri regionale, din cauza raporturilor anatomice diferite, ct i a diferenelor funcionale. Aceste modificri formeaz caracterele regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezint particulariti anatomice care le deosebesc chiar i n cadrul regiunii din care fac parte, formnd caracterele speciale ale vertebrelor.Caracterele generale ale vertebrelor adevrate

O vertebr adevrat are dou pri: una anterioar, reprezentnd un segment de cilindru plin, numit corpul vertebrei; alta posterioar reprezentnd arcul vertebrei. (Fig. I.2)

Arcul vertebrei este legat de corpul vertebrei prin dou mici puni numite pediculii arcului vertebral.

Fig. I.2. Vertebra

Elementele unei vertebre sunt: corpul, arcul i pediculii arcului delimiteaz gaura vertebrei.1. Corpul vertebrei este poriunea cea mai voluminoas a vertebrei. El prezint dou dou fee: una superioar i alta inferioar, precum i o circumferin. Circumferina are o poriune anterioar ce se ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o poriune posterioar care privete gaura vertebrei, formnd astfel peretele anterior al acesteia.

2. Arcul vertebral formeaz peretele posterior al gurii vertebrale i este alctuit din mai multe elemente:

- Dou lame vertebrale, ce se ntind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lam prezint: faa anterioar ce privete spre gaura vertebrei; faa posterioar acoperit de muchi; dou margini: una superioar, alta inferioar; o extremitate medial ce se unete cu cea de partea opus; o extremitate lateral ce se ntinde pn la masivul osos format de pedicul, procesul transversar i procesele articulare;

- Procesul spinos ce se prelungete napoi, pornind de la locul de unire a celor dou lame vertebrale. Procesul spinos are o baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar i alta inferioar;

- Procesul transversar este reprezentat de dou proeminene: una dreapt i alta stng, ce pleac de pe prile laterale ale arcului vertebral. Prezint o baz, un vrf, o fa anterioar i alta posterioar, o margine superioar i alta inferioar.

- Procesele articulare, n numr de patru, se grupeaz n dou superioare i dou inferioare. Procesele superioare al unei vertebre se articuleaz cu procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare.

3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele dou puni care unesc extremitatea fiecrui arc vertebral cu corpul vertebrei. Pediculii au cte o margine inferioar mai scobit i alta superioar mai puin scobit. Prin suprapunerea a dou vertebre ntre aceste margini scobite, se delimiteaz gaura intervertebral.

4. Gaura vertebral este format nainte de corpul vertebrei, napoi de arcul vertebral, iar pe lateral de ctre pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor gurilor vertebrale ia natere canalul vertebral.

Vertebrele false sunt n numr de nou sau zece; ele se sudeaz formnd dou oase: sacrul i coccigele.

Sacrul este un os median i nepereche situat n continuarea coloanei lombare, deasupra coccigelui i nfipt ca o pan ntre cele dou oase iliace (Fig. I.3).

Pe scheletul articulat este oblic ndreptat de sus n jos i dinainte napoi, astfel c baza lui formeaz cu ultima vertebr lombar un unghi numit promontoriu (Promontorium) de o mare importan obstetrical i antropologic. Privit pe un os izolat se vede c sacrul are extremitatea superioar mai voluminoas dect cea inferioar, avnd forma unei piramide; n plus el este recurbat nainte. Este format prin sudarea a cinci vertebre sacrate. Osul sacru al adultului prezint, n general, diferene sexuale (evidente): la brbat este mai lung, mai ngust i mai curbat anterior dect la femeie.

Fig. I.3. Sacrul

Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene {Vertebrae coccygeae I-IV). Se afl situat n continuarea sacrului i este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median i nepereche, prezentnd de studiat dou fee, o baz, un vrf i dou margini.Dimensiuni. n medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la brbai i de 63 cm la femei, respectnd astfel aproximativ 40% din lungimea total a corpului. Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n jos ct i n sus.

Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare, unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos.

Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Coloana vertebral nu este rectilinie. Prezint dou feluri de curburi: n plan sagital i n plan frontal.

1. Curburile n plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea nainte, cnd se numesc lordoze, fie cu convexitatea napoi, cnd se numesc cifoze (Fig. I.4). La coloana vertebral aceste curburi sunt n numr de patru:

a) curbura cervical cu convexitatea nainte;

b) curbura toracic - cu convexitatea napoi;

c) curbura lombar - cu convexitatea nainte;

d) curbura sacro-coccigian - cu convexitatea napoi.

n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur curbur cu convexitatea napoi. La nou-nscut, coloana vertebral prezint un unghi lombosacrat, ce separ cifoza cervicotoracic de cea sacrococcigian. Lordoza cervical apare n lunile 3-5; este rezultatul ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz staiunii verticale i locomoiei. Dup cum se observ, curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii postnatale.

2. Curburile n plan frontal Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod obinuit ntlnim:

a) curbura cervical - cu convexitatea la stnga;

b) curbura toracic cu convexitatea la dreapta;

c) curbura lombar cu convexitatea la stnga.

Curbura toracic este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili echilibrul corporal. La stngaci", curburile n plan frontal sunt ndreptate n sens invers.

Conformaia exterioar

Coloana vertebral considerat n totalitatea ei, prezint o fa anterioar, o fa posterioar i dou fee laterale.

Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea corpurilor vertebrelor.

Faa posterioar prezint linia median procesele spinoase, care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul spinos a vertebrei C7 (vertebra proeminent) ; pornind de la acest proces spinos, se poate numerota fiecare vertebr. n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral.

De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite anuri vertebrale; ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale.

Feele laterale prezint: vrful proceselor transversare, pediculii vertebrali, gurile intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali.

Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian.

Canalul vertebral este format din suprapunerea gurilor vertebrale. Ele se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin hiatul sacral. El urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variaz; ele sunt mai mari n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele canalului vertebral sunt mai mici.

Rolul de protecie. n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit n meninge. Este evident rolul protector al coloanei vertebrale, format anterior de ctre puternicele corpuri vertebrale, iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. n unele cazuri, fracturile coloanei vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele.

Rolul static. n staiunea vertical (ortostatism) coloana vertebral reprezint un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explic astfel prin greutatea pe care trebuie s o susinem. Curburile sagitale ale coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea rezistenei.

Coloana vertebral poate prezenta i curburi patologice, ca urmare a exagerrii curburilor normale. Cifoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii posterioare. Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii anterioare. Scolioza este exagerarea curburilor n plan frontal.

Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi ereditare sau dobndite. Dezvoltarea i funciunea unor viscere pot fi influenate n sens negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale.

Rolul biomecanic. Coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i ample; graie acestora, corpul are o mare mobilitate.MICRILE COLOANEI VERTEBRALE. Din punct de vedere al goniometriei normale, coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie extensie, nclinare lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia.

Flexia i extensia. Micrile de flexie extensie sunt posibile datorit capacitii discului intervertebral de a fi destins sau comprimat cu 20% din nlimea sa. Aceste micri sunt ghidate de procesele apofizare i limitate de capsul i ligament. Primele 50-60 grade de flexie au loc n coloana vertebral, o flexie suplimentar realizndu-se cu nclinarea bazinului spre anterior.(Fig. II.2)

Fig.II.2. Flexia coloanei vertebraleMusculatura care realizeaz flexia coloanei vertebrale este reprezentat de: sternocleidomastoidian, drept anterior al capului, mic drept anterior al capului, lungul gtului, drept abdominal, marele i mic oblic abdominal, transversal abdominal, psoas-iliac.

Musculatura extensoare a coloanei vertebrale este reprezentat de: spleniusul capului i al gtului, marele i micul complex, marele i micul drept posterior al gtului, sistemul transverso-spinalilor, sacrospinalul. Flexia este iniiat de muchii abdominali i de segmentul vertebral al muchiului psoas major. Rotaia este maxim n regiunea cervical. (Fig. II.3) Coloana dorsal se rotete puin i numai dac se nclin lateral, n coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Cnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece condilii vertebrelor sunt aezai vertical n articulaii i opresc micarea; din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral a segmentului lombar.

Fig. II.3. Rotaia coloanei cervicale

La rotaia trunchiului, muchii spatelui sunt activi n ambele pri ale coloanei, cu o contracie ipsilateral a muchilor spinotransveri (splenius al gtului, splenius al capului, oblic inferior al capului) i cu o contracie controlateral a muchilor transversospinali (semispinal, multifizi i rotatori). Muschii abdomenului sunt, de asemenea, activi. Muchiul ipsilateral oblic intern i muschiul controlateral oblic extern, se contract. nclinarea lateral are o amplitudine total mai mic dect n cazul micrii de flexie-extensie, datorat, n primul rnd, articulaiilor apofizare. Aceste micri sunt ghidate de procesele apofizare i limitate de capsul i ligament. (fig. II.4).

Fig. II.4. nclinarea lateral a coloanei

Musculatura care realizeaz micarea de nclinare lateral este reprezentat de: sternocleidomastoidian, musculatura cefei, marele i micul oblic al abdomenului, ptratul lombar, psoas-iliacul, intertransversalii. Micarea este limitat de ligamentele din jumtatea opus sensului ei.

Rolul cutiei toracice n respiraie. Respiraia se realizeaz n doi timpi: inspiraie i expiraie cu pauz (apnee) ntre cei doi timpi. Cavitatea toracic trebuie s prezinte un oarecare grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Cum coloana vertebral i sternul sunt rigide, mobilitatea cavitii toracice rmne legat de gradul de mobilitate al coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la extremitile vertebrale, ct i la cele sternale, coastele pot efectua micri de ridicare (unghiul costo-vertebral se mrete) i coborre (unghiul se micoreaz). Dispoziia anatomic a articuliilor toracelui nu permite ns efectuarea unor simple micri de ridicare i coborre ale coastelor. Odat cu ridicarea se execut i o micare de proiectare anterioar, de ndeprtare lateral i de rotaie a fiecrei coaste.

Timpul inspirator beneficiaz astfel de o mrire a dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coastelor const n revenirea la poziia de plecare.

Micrile coastelor sunt nsoite de mobilizarea pasiv a sternului care este puternic ataat de coaste. Cnd acestea se ridic i se proiectez nainte, sternul sufer o deplasare asemntoare.

Muchii inspiratori sunt reprezentai de: diafragm, masa muchilor scaleni, supracostalii, marele i micul pectoral, marele i micul dinat.

Musculatura expiratorie este format din: marele drept abdominal, marele i micul oblic abdominal, transversal abdominal, marele si micul dinat.

FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

1. Coloana vertebral are rol n susinerea capului,, trunchiului i a membrelor superioare

2. Protecia mduvei spinrii (nvelit n trei foie meningeale)- situat n canalul vertebral, format prin unirea gurilor vertebrale, format anterior prin suprapunerea corpurilor vertebrale i posterior, din suprapunerea arcurilor vertebrale. Leziunile coloanei vertebrale pot interesa i mduva spinrii.

3. Rol static- n ortostatism, coloana vertebral este un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare. De la nivelul coloanei vertebrale se transmite greutatea la pelvis i membrele inferioare (de aceea dimensiunea vertebrelor crete spre inferior). Curburile coloanei vertebrale n sagittal au rolul de a-I mri rezistena. Conform formulei C+1=gradul de rezisten, unde C este numrul de curburi (4+1=17), coloana vertebral este de 17 ori mai rezistent cu curburi dect dac nu le-ar avea. Pot exista i exagerri ale curburilor sau inversarea lor, ceea ce ar duce la formarea unor curburi patologice; existena lor pot detemina dezvoltarea anormal a organelor din cutia toracic. Aceste curburi patologice pot fi ereditare sau dobndite.

4. Rol biomecanic- coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i variate, ea rezultnd din nsumarea micrilor vertebrelor ntre ele. Zonele de maxim solicitare sunt: zona lombar i zona cervical.CAPITOLUL III

SPONDILITA ANCHILOZANT

III. 1. Definie

Spondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebra, ankylos=curbat) este o boal inflamatorie cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatoriu a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice (apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Teritoriile afectate de inflamaie sufer un proces de osificare encondral ce are ca rezultat anatomic i clinic anchiloza i rigiditatea, aspecte generatoare de dizabilitate i handicap. (Fig. III.1)

Prevalena masculin este evident, raportul brbai-femei de la 4/1 la 10/1. Vrsta de debut, n mod obinuit ntre 16 i 40 de ani, dar mai ales ntre 16 i 25 de ani.

Fig. III.1. Inflamaia coloanei vertebrale

III. 2. EtiologieEtiologia spondilitei anchilozante este necunoscut. Se presupune c boala este rezultatul unei predispoziii genetice care se exprim, n urma interveniei unor factori de mediu, ntr-o serie de perturbri imunologice cu potenial inflamator.

Terenul genetic

Frecvena spondilitei anchiozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, dect n cadrul populaiei generale. ns fenomenul cu cea mai mare relevan pentru ipoteza genetic n Spondilita Anchilozant este reprezentat de strnsa corelaie a bolii cu antigenul HLA-B27.

Asocierea acestui antigen cu alte boli aparinnd grupului spondilartropatiilor seronegative (SASN) sau artritelor reactive la populaiile caucaziene sunt redate n tabelul III.1.

GrupulHLA-B27(%)

Sntoi5-14

Spondilita anchilozant90-100

Uveita izolat40-50

Sindrom Reiter(endemic)70-90

PsoriazisCutanat5-10

Cu artrit periferic18-22

Cu sacroiliit50-60

Poliartrita cronic juvenilDe tip reumatoid

Fr sacroiliit15-25

Cu sacroiliit40-60

Artropatii enteraleCu artrit periferic6

Cu sacroiliit50-70

Artrite reactive cu:Yersinia80

Salmonella80-90

Shigella80

Virusul rubeolei6

Tabel III. 1. Frecvena HLA-b27 n diferite spondiloartropatii seronegative i/sau artrite reactive

III.3. Fiziopatologie

Au fost incriminate rnd pe rnd infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice etc. fr a fi dovedit rolul lor exact. Tuberculoza sau infeciile streptococice sunt apreciate astzi ca manifestri coincidente sau complicaii. Infecia gonococic a fost infirmat de discordana semnalat n era antibioticelor n evoluia curbelor de mbolnvire (descrete n gonococie: constant sau n cretere n spondilita anchilozant) .

Ipotezele etiologice mai vechi, dup care boala s-ar datora unor factori metabolici, alergici sau endocrini sunt lipsite de argumente convingtoare. Se mai discut i astzi pe marginea ipotezei genetice i infecioase.

La nivelul articulaiilor cartilaginoase (sincondrozele) apar cele mai frecvente i caracteristice modificri ale procesului spondilitic. Procesul inflamator ncepe n osul subcondral i se caracterizeaz prin infiltraie limfoplasmocitar, apariia unui esut vascular fibros i resorbie osteoclastic a trabeculelor.

Mai trziu, se instaleaz fibroza (scleroza) progresiv, proliferarea cartilajului i obliterarea osoas a spaiului articular prin osificare encondral. Aceast succesiune de evenimente poate fi evideniat, de exemplu, la nivelul simfizei pubiene sau al articulaiei manubriosternale i costomanubriale.

n spondilita anchilozant, cele dou compartimente ale articulaiei sacroiliace, cel superior - ligamentos i cel inferior - diastrodial, sunt afectate, procesul iniial fiind o sinovit. Modificrile distructive, tipic bilateral i simetrice, intereseaz mai mult versantul iliac dect cel sacrat. Cartilajul care acoper ilionul este mult mai subire, prezentnd mici fisuri angulate, ceea ce permite cu uurin invazia osului subcondral de la acest nivel de ctre esutul inflamator sinovial. Treimea superioar a articulaiilor sacroiliace este afectat n cadrul unui proces de entezit care duce, n cele din urm, la calcificarea i osificarea ligamentar.

n cadrul afectrii articulaiilor discovertebrale coexist un proces de inflamaie condroosoas cu unul entezic care realizeaz un tablou morfologic caracteristic. Osteita de la acest nivel intereseaz n mod tipic marginea anterioar a jonciunii discovertebrale , unde se produc eroziuni i apoi scleroza osoas. Entezita realizeaz eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate, la inseria fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. esutul osos de neoformaie reactiv, la nceput imatur, este treptat nlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alctuind sindesmofitele. Acestea cresc n dimensiuni prin recurena procesului inflamator i/sau condrificarea inelului fibros. Cu timpul, osteofitele solidarizeaz corpii vertebrali adiaceni, proces invalidant, la care contribuie osificarea ligamentului longitudinal anterior i a esutului conjunctiv paravertebral. n oricare faz a procesului spondilitic pot s apar focare de distrucie a jonciunii discovertebrale.

Leziunile produse la nivelul inseriilor ligamentelor i tendoanelor (enteze) sunt definite ca entezopatii sau, avnd n vedere caracterul lor inflamator, entezite.

n spondilita anchilozant, poate fi pus n eviden, prin tehnici adecvate, o miopatie. Hopkins si colaboratorii au gsit anomalii histologice i histochimice pe toate seciunile preparate din biopsiile de cvadriceps la 20 de bolnavi: migrarea central a nucleilor (80%), zone ptate, de activitatea fosfatazic crescut, n interiorul mai multor fibre (75%) i condensarea periferic a tetrazoliumreductazei n fibrele musculare de tip 1 (55%).

Leziunea cardiac n spondilit este morfologic caracteristic: proces de aortit care ncepe n poriunea iniial a arterei i se extinde n structurile subvalvulare.

Boala fibrobuloas (fibrochistic), care este considerat ca o determinare pulmonar caracteristic a spondilitei anchilozante, apare, la necropsie, sub forma unor caviti mari cu pereii de culoare alb-albstruie, marcai de un strat dens de esut fibros inactiv. Nu exist bordur epitelial i nici semne de inflamaie. Cu totul ocazional, se evideniaz mici focare de infiltraie limfocitar i, n acest caz, arteriolele din zon prezint un grad nsemnat de fibroz intimal.III.4. Tablou clinicSpondilita anchilozant este o boal cu debut caracteristic la vrsta tnr. Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins ntre 15-24 de ani i 10% din cazuri debutate nainte de pubertate. Dezvoltarea manifestrilor caracteristice bolii poate fi urmarit de-a lungul a patru perioade: prodromal, de debut, de stare i final.Manifestrile prodromale din spondilita anchilopoietic sunt caracteristice. Uneori, pacienii acuz dureri migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui i al lombelor, n fese sau n coapse. Alteori, acuzele se prezint ca mialgii vagi cu tendin la interesarea inseriilor sau a jonciunilor miofasciale. n acest stadiu, pacienii sunt etichetai adesea ca suferind de sindrom fibrozitic i li se prescrie un tratament n consecin.

Debutul spondilitei anchilozante este insidious n 80% din cazuri. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evideniat la 4-7% dintre bolnavi. Au fost citate observaii n care factorul mecanic a acionat asupra unei articulaii periferice, chiar distale, care a devenit dureroas i tumefiat, manifestri care au persistat timp indelungat, pn la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape 20% dintre femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcin. Sub aspectul manifestrilor clinice, debutul poate fi axial, periferic, entezitic i visceral.

n 65% din cazuri, boala ncepe cu simptome rahidiene, cea mai frecvent manifestare fiind lombalgia de tip inflamator (80%), al crui substrat este sacroiliita.

Bolnavii acuz, de cele mai multe ori, dureri fesiere cu localizare superointern, unilateral sau bilateral, cu intensitate aproape, invariabil mai mare, de o parte. Acestea tind s iradieze pe faa posterioar a coapsei, fr s depeasc spaiul popliteal si, nu rareori, alterneaz de pe o parte pe alta pentru a realiza tabloul clasic de sciatic nalt basculant. Mai rar ntlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic, cu sediu central i schia rudimentar de sciatalagie, atribuite, n aceast faz, artritei articulaiilor interapofizare i/sau contracii a musculaturii paravertebrale.

Durerile lombare de la debutul bolii se agraveaz la efort: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensific electiv cu efortul ci dimpotriv, se amelioreaz la mobilizarea segmentului. Schimbrile meteorologice, exerciiul fizic excesiv accentueaz durerea, n timp ce cldura local exercit un efect benefic. Aceste particulariti explic un tablou aproape invariabil relatat de spondiliticii cu debut lombalgic: bolnavul este trezit din somn ntre orele 3-6, se ridic din pat i efectueaz cteva micri (exemplu, plimbare prin camer) sau face o baie cald pentru a-i calma durerea, se simte relativ bine n cursul zilei iar mai trziu, spre sear, se instaleaz disconfortul, o dat cu oboseala survenit n urma efortului fizic diurn. Odat instalat, lombalgia inflamatoare persist mai multe luni, realiznd un fond dureros continuu peste care se suprapun exacerbri de zile sau sptmni, fr cauz aparent, i altele de foarte scurt durat, legate de tuse, strnut, rsuciri brute, etc.

Examenul obiectiv n aceast etap a evoluiei spondilitei este negativ sau ofer puine date: o discret rigiditate a coloanei lombare, ndeosebi nclinare lateral, contractur paravertebral i diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaa i putnd disprea peste zi.

Spondilita anchilozant poate debuta cu manifestri rahidiene i la alte sedii dect cel lombar. Formele aa zise nalte, cu prinderea iniial a coloanei cervicale sunt rare. Ele se manifest cu dureri de tip inflamator, cu sediu nucal i iradiere nspre zonele de inserie ale muchiului trapez. Mai frecvent observate (5%) sunt debuturile toracale, realizate pe seama interesrii vertebrale i mai ales a entezitei costovertebrale, costocondrale i condrosternale.

Bolnavii acuz rahialgii dorsale cu iradieri intercostale, sau de dureri accentuate de respiraie i tuse.

Debutul articular extrarahidian este ntlnit n 15-25% din cazuri, mai ales la copii i femei. De cele mai multe ori este ntlnit aspectul de oligo- sau poliartrit acut febril, persistent, cu interesarea articulaiilor mari (17%) ale membrelor inferioare (glezne, genunchi, olduri) i/sau mici ale minilor (8%), aproape invariabil ntr-o poziie asimetric. Afectarea unei singure articulaii este, de asemenea, posibil.

Debutul entezic pur al spondilitei se rezum aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt ntlnite n aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instaleaz cu una din determinrile sale viscerale: uveita(2-6%), insuficiena aortic, cavitaie pulmonar.

La tabloul clinic local se pot asocia manifestri de ordin general: astenie, anorexie, subfebrilitate, scdere moderat n greutate.Perioada de stare - Este caracterizat prin dezvoltarea tabloului clinic complet al bolii. Ca regul general, de-a lungul mai multor ani, are loc o extindere progresiv a interesrii scheletului axial n sens proximal ncepnd de la pelvis, paralel cu rspndirea inflamaiei la sedii extrarahidiene, musculoscheletale i viscerale.SCHELETUL AXIALSTADIUL PELVIANSacroileita (sacrocoxita) bilateral este manifestarea care marcheaz de cele mai multe ori debutul spondilitei anchilozante.

La examenul obiectiv se poate constata o uoar chioptare (eschivarea pasului de partea predominant afectat), prezena unor noduli fibrotici i sensibilitate la presiune ntr-un punct situate imediat sub spina iliac posteroinferioar, la nivelul celei de-a treia guri sacrate, sau medial fa de cea posterosuperioar. Exist un numr nsemnat de manevre indirecte, de stres, pentru evidenierea sensibilitii prin mobilizarea osului coxal contra sacrului:

a) Apsarea puternic asupra spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul n decubit dorsal (manevra Eriksen);

b) Apsarea unei aripi iliace cu bolnavul n decubit contralateral (manevra Volkmann);

c) Forfecarea sacroiliacelor, examinatorul plasat n saptele bolnavului aflat n ortostatism, mpinge nainte una dintre crestele iliace n timp ce o trage napoi pe cealalt;

d) Presiunea vertical asupra celor doi umeri simultan, n timp ce bolnavul se afl n staiune unipodal, ceea ce realizeaz o forfecare vertical de partea sprijinit (manevra Rotes-Querol);

e) Semnul trepiedului Illouz-Coste: bolnavul aflat n procubitus, se exercit o apsare puternic cu pumnul sau cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobilizeaz simultan cele dou articulaii sacroiliace i discul lombosacrat;

f) Comprimarea lateral a pelvisului;

g) Flexia coapsei, cu subiectul n decubit dorsal i umrul ipsilateral fixat (manevra Latham);

h) Hiperextensia unei copase sub planul patului i flexia complet a celeilalte (semnul Gaensslen);

i) Bolnavul, n decubit lateral, flecteaz complet coapsa de sprijin, ajutnd poziia prin traciunea genunchiului cu ambele mini n timp ce examinatorul, plasat posterior, execut abducia coapsei opuse ridicnd-o spre zenith (manevra Mennel);

j) Adducia forat a coapsei flectate;

Aceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroiliit numai cnd mai multe dintre ele ofer rezultate concordante i cnd reproduce o durere de tip profund, perceput pe sacru i/sau lateral fa de acesta, la nivelul feselor (durerea prezent exclusiv sau predominant pe jonciunea lombosacrat este considerat semn negativ), similar celei spontane.

Afectarea articulaiilor sacroiliace n cadrul spondilitei anchilopoietice poate s fie asimptomatic la un moment dat al evoluiei sau, mai rar, pe toat durata acesteia. Formele avansate, cu anchiloz complet, sunt de regul indolore i insensibile. n astfel de cazuri, recunoaterea sacroiliitei se face exclusiv pe baza criteriului radiologic.STADIUL LOMBARAfectarea coloanei lombare n cursul S.A. nu apare aproape niciodat izolat, ea nsoete simptomele i semnele de sacroiliit.

Pe plan subiectiv, bolnavii se plng de dureri lombare de intensitate moderat sau mare, accentuate de mobilizarea energic a segmentului. Iradierile sunt posibile n doar dou direcii: spre coloana dorsal i torace sau coapse.

La examenul obiectiv, se constat mai nti dispariia lordozei lombare fiziologice i apoi deformarea n cifoz. Palparea profund i percuia provoac durere, iar micrile sunt limitate n toate direciile. Musculatura paravertebral se gsete ntr-o stare de contractur mai mult sau mai puin accentuat i se comport paradoxal n timpul nclinrii laterale active: spre deosebire de normal, muchii anurilor vertebrale lombare se contract de partea flexiei laterale (concav), ntocmai ca o coard de arc (semnul lui Forestier).

n evoluia normal a acestei localizri din cadrul S.A., limitarea mobilitii evolueaz de la manifestri abia schiate pn la clasicul spate eapn.

Aceast apreciere, la care se asociaz i componenta vertebral dorsal, se poate face prin radiografii sau, mai simplu, prin teste clinice i msurtori utiliznd un instrumentar adecvat (banda centimetric, spondilometru, nclinometru).

Flexia coloanei vertebrale lombare sau dorso-lombare este uor de evaluat n clinic. Metodele folosite sunt:

Testul index-police

Testul Schober

Testul Macrae-Wright

Msurarea distanei degete-sol

Testul separrii degetelor (index-police): se plaseaz degetele pe dou apofize spinoase nvecinate, observnd cu ct se ndeparteaz acestea n timpul aplecrii corpului nainte (normal, 3-4 cm).

Testul Schber se efectueaz astfel: se determin apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1, situat pe o orizontal care unete cele 2 spine iliace postero-superioare (reper 1- R1), apoi se msoar proximal 10 cm (reper 2 R2).(Fig. III.2)

Fig. III.2 . Testul Schober

Testul Macrae-Wright este o modificare a precedentului n sensul c reperul distal este poziionat la 5 cm dedesubtul vrfului apofizei spinoase L5. ndeprtarea punctelor n flexia anterioar maximal depete, la subiecii normali, 8 cm i se coreleaz foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar apreciat radiologic.

Msurarea distanei degete-sol evalueaz att gradul de mobilitate al coloanei vertebrale prin micarea de flexie a trunchiului, ct i mobilitatea articulaiilor coxofemurale i supleea muchilor ischiogambieri i gastrocnemieni.

Se msoar distana dintre sol i vrful mediusului (dactilion); valoarea normal este zero. Deficitul sau excesul de mobilitate se noteaz cu minus, respectiv cu plus.

Extensia segmentului spinal lombar se poate msura prin test Macrae-Wright inversat, n cadrul creia criteriul este apropierea punctelor dup lsarea corpului pe spate. O metod mai exact se bazeaz pe msurarea distanei cu care se deplaseaz posterior vrful unui fir cu plumb plasat de-a lungul liniei axilare medii nct s porneasc dintr-un punct situat la intersecia cu orizontala trasat prin apendicele xifoid si s se termine la bordul superior al acestei iliace (testul Moll II)

Flexia lateral a segmentului spinal dorsolombar poate fi grosier apreciat marcnd un semn pe faa extern a coapselor, corespunztor vrfului mediusului, cnd subiectul reproduce poziia de drepi, i urmrind cu ct se deplaseaz fa de acesta palma lsat s alunece n jos, n timpul micrilor de lateralitate ale trunchiului. Testul Moll I ofer indicaii mai fidele: se marcheaz pe linia axilar medie un reper superior, la nivelul corespunztor apendicelui xifoid, i unul inferior, pe creasta iliac, sau un segment de 20 de cm undeva pe aceast linie. nclinarea homolateral a coloanei vertebrale apropie n mod normal aceste puncte cu cel puin 50% (sau de la 20 la 15-12cm). ntruct pliurile create prin flexie la persoanele obeze falsific msurtorile, aprecierea se poate baza pe distana de ndeprtare a punctelor similare marcate contralateral (test Moll I inversat). De remarcat este faptul c femeile au mobilitatea lateral a trunchiului mai mare dect brbaii.

Rotaia toracolombar se msoar utiliznd testul Von Pavelka, bazat pe msurarea distanei dintre apofiza spinoas L5 i foseta jugular, cu banda centimetric trecut transaxilar, nainte i dup rsucirea complet a trunchiului. Pentru a separa micarea lombar de cea dorsal se nlocuiete reperul superior cu vrful apendicelui xifoid, efectund micarea.

STADIUL DORSALAfectarea toracelui n cursul spondilitei anchilozante se realizeaz pe seama modificrii coloanei vertebrale dorsale i mai ales prin interesarea n procesul inflamator practic a oricrei articulaii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare.

Subiectiv, pacienii acuz dureri, asemntoare cu o presiune toracic. Inspiraia toracic i micrile umerilor, precum i tusea i strnutul, accentueaz durerea.

Obiectiv, se constat accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate i sensibilitate la presiune (ndeosebi pe manubriul i corpul sternal) i uneori o tumefiere discret, extrem de dureroas, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezint deformri caracteristice care, dup Forestier, aparin la dou tipuri: unul vzut la subiecii astenici, longilini i emaciai, ilustrat de turtirea anteroposterioar, tragerea peretelui costal n jos i napoi, accentuarea oblicitii coastelor, i altul ntlnit la persoanele picnic, obeze, cu partea superioar reproducnd aspectul de mai sus, n timp ce partea inferioar apare evazat n clopot asupra unui abdomen mult bombat. Dinamica respiratorie a acestui torace este modificat: inspiraie sacadat de tip respirator abdominal.

Gradul interesrii articulaiilor mici ale toracelui n procesul spondilitic poate fi apreciat prin msurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat n picioare, cu minile ncruciate pe cretet (pentru a ndeprta scapulele i snii din cmpul de msurare i a preveni contracia abductorilor braelor); se masoar perimetrul toracelui n expiraie complet i apoi n inspiraie profund, n dreptul spaiului V intercostal. n mod normal, diferena este mai mare de 5 cm, iar una de 2,5 cm va avea semnificaie de diagnostic pentru S.A. n realitate, expansiunea toracic este modificat i de vrst, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator (exemplu, bronhopneumopatie cronic obstructiv). Totui, sensibilitatea testului este pus n discuie din cauz c afectarea articulaiilor costovertebrale de care depinde poate s lipseasc n fazele mai precoce ale evoluiei bolii. Deci, ar fi de preferat o evaluare dinamic n raport cu valoarea nregistrat la primul examen clinic. n S.A. exist omobilitate diafragmatic rezonabil, dac nu crescut, chiar dac cutia toracic este complet rigid, n timp ce n cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, micrile respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru difereniere, se poate calcula indicele spondilitic a lui Moll, dup formula:

IS = Expansiunea toracic inspiratorie/ Excursia diafragmului (mobilitate activ pulmonar) + Bombarea abdomenului, a crui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici.

STADIUL CERVICALAfectarea cervical n cadrul S.A. este un eveniment tardiv exceptnd formele rare, zise descendente. n perioada de stare, ea se datoareaz articulaiilor interapofizare posterioare i contracturii reflexe a musculaturii nvecinate.

Durerea, accentuat de micrile capului, este perceput de ctre bolnav la nivelul cefei, cu tendina de iradiere n cap, umeri i brae, realiznd adesea o topografie n pelerin. Redoarea i limitarea dureroas a micrilor (ndeosebi cele de lateralitate) completeaz tabloul subiectiv.

Obiectivizarea i cuantificarea limitrii funcionale la acest nivel se face prin cteva metode simple. Msurarea distanei menton-stern este cea mai utilizat n practic. Distana occiput-perete (sgeata lui Forestier) msoar gradul de protruzie a capului i este viciat de cifoz dorsal. Mobilitatea lateral i rotaia capului pot fi deduse din distana tragus-acromion, respectiv menton-acromion (fr ridicarea umrului).

Postura spondiliticilor este caracterizat prin protruzia capului, cifoz dorsal nalt, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui i bombarea abdomenului (ca o minge de fotbal), tergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor, staiune cu baz lrgit. Pentru ca bolnavii cifozai s i poat lrgi cmpul vizual, foreaz ridicarea capului, accentund lordoza cervical, iar mai trziu recurg la o dubl flexie a membrelor inferioare, a coapselor pe bazin i compensatoare, a gambelor pe coapse. Se realizeaz n acest fel clasica poziie de schior, de semn de ntrebare(Fig. III.3)

Msurtorile clinice, destinate evalurii limitrii funcionale i deformaiilor rahidiene n spondilit, pot utiliza, n afara simplei benzi centimetrice, un numr mare de instrumente: goniometru, spondilometru i nclinometru.

Fig. III.4.Goniometru

ARTICULAIILE PERIFERICE

Articulaile coxofemurale

oldurile sunt afectate clinic la 30-50% din cazurile de S.A., mai frecvent la brbai. n 91% din cazuri, coxita este bilateral i n 50% produce disabilitate marcat, precoce sau tardiv, contribuind la postura caracteristic spondiliticilor. Durerea este principalul simptom al acestei localizri. Ea este perceput la rdcina membrului inferior, tinznd s iradieze spre genunchi, mai mult pe faa anterioar dect pe cea lateral sau posterioar a coapsei. Durerea, nsoit de redoare, are caracter inflamator. Limitarea dureroas a micrilor, ndeosebi extensie i abducie, este caracteristic coxitei din S.A. Msurarea distanei bimaleolare n abducie complet a coapselor este o bun metod de cuantificare n aceast situaie, dac se ine seama c ea ilustreaz mobilitatea general a bazinului, la limitarea creia contribuie i un process polientezic.

Atrofia muscular, vizibil la nivelul coapselor i feselor, se instaleaz precoce n timp, n timp ce starea de flexum crural, compensate de ndoirea genunchilor, este un fenomen mai tardiv.

Genunchii Genunchii sunt afectai la aproximativ 32% dintre bolnavii cu S.A., unilateral sau bilateral. Aspectul cel mai frecvent ntlnit este de artrit (durere spontan la mobilizare i prin ncrcare, tumefiere, eventual discret rosea, hidartroza) regresiv n interval de cteva sptmni sau luni, care poate s recidiveze. Cnd artrita genunchiului persist timp mai ndelungat, exsudatul se acumuleaz n cantitate mare, tergnd profilul anurilor pararotuliene sau genernd bombarea spaiului popliteu (chist Baker).

Articulaiile scapulohumerale Umerii sunt sediul unei artrite n aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent unilateral. Durerea, localizat predominant la nivelul inseriei deltoidului, iradiaz pe faa lateral a braului, uneori n antebra i pe gt. Limitarea micrilor poate s lipseasc un timp mai ndelungat dar cnd apare evolueaz spre blocajul braului n poziie vicioas de abducie, cu rotaie intern.

Articulatiile piciorului

Formele podologice ale S.A. sunt ntlnite cu o frecven de 8-10% i se realizeaz pe seama entezitei la care se asociaz artrite mediotarsiene i metatarsofalangiene. Prezente nc de la debut, manifestrile inflamatoare la acest nivel pot s dispar dar, de obicei, se continu n perioda de stare, mbogindu-i aspectul clinic. Acesta se prezint ca un fond dureros continuu i progresiv sau ca puseuri repetate care las sechele algice i rigidizeaz piciorul fr s produc jen funcional important. Stadiile avansate aduc piciorul n valgus plat.

ENTEZITELE

Manifestrile entezitice, prezente nc de la debut, persist i se diversific n perioada de stare contribuind la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian i toracic al bolii.

MANIFESTRI VISCERALE

S.A. este potenial o boal sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug determinrilor musculoscheletale n diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestri precoce, cum ar fi fenomenele generale i determinrile oculare sau urogenitale, i altele, de obicei tardive, n rndul crora se nscriu manifestrile cardiovasculare sau pulmonare i amiloidoza. Dupa Bywaters leziunile oculare i aortice s-ar datora prezenei n aceste structuri a proteoglicanilor cu structura antigenic similar cu a celor din intele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe cnd celelalte ar fi consecina unor factori diferii, mai puin legai de patogeneza general a bolii.III. 4.1. FORME CLINICE- Forma cifotic n Z

- Forma rectilinie (coloan n rectitudine, n scndur)

- Forma periferic (interesarea articulaiilor membrelor inferioare i dureri la nivelul clcielor)

- Forma suedez (manifestri analoge poliartritei reumatoide)

- Forme severe medii sau uoare

- La femei sunt prinse mai frecvent articulaiile periferice cu hiperlordoza i evolutivitate medie.

III. 4.2 DIAGNOSTICUL POZITIVDiagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil n stadiile precoce i mult mai facil n formele avansate.AnamnezDiagnosticul n stadiul iniial se bazeaz pe urmtoarele criterii;

- Criteriile New York (1984) modificate:

1. Istoric de durere inflamatorie de spate

2. Limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal

3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportat la valorile standard pentru vrst i sex.

4. Sacroileit definit radiologic

Conform acestor criterii prezena radiografic a sacroileitei plus unul din celelalte trei enunate este suficient pentru diagnosticul de spondilit anchilozant.

- Caracteristicile durerii inflamatoare de coloan din spondilit anchilozant:

1. Debut sub 40 de ani

2. Debut insidios

3. Durat mai mare de trei luni nainte de a-i pune problema unui consult medical

4. Redoare matinal

5. Ameliorarea cu exerciii sau activitateSemne Clinice

Diagnosticul n stadiul tardiv se bazeaz pe semnele clinice i datele radiologice:

A. Semnele clinice n spondilit

- Simptomele sunt observate trziu n adolescen sau la adultul tnr

- Dup 40 de ani debutul este neobinuit

- Durerea surd, cu debut insidios, simit n regiunea lombar inferioar sau glutela este simptomul iniial

- Durerea se amelioreaz la micare i revine dup perioade de inactivitate

- Durerea scade n intensitate n stadiul avansat al bolii

Localizri frecvente ale durerii:

- Jonciunea costo-vertebral

- Procesele spinoase

- Crestele iliace

- Marele trohanter

- Tuberozitatea ischiatic - Tuberculii tibiali

- Clciele

Examenul fizic evideniaz:

- Pierderea mobilitii coloanei cu limitarea flexei anterioare, laterale i a extensiei coloanei lombare.

- Limitarea expansiunii cutiei toracice.

O metod util de apreciere a flexiei coloanei lombare este testul Schober:

- Se marcheaz dou puncte pe coloana unul la 5 cm dedesubtul i altul la 10 cm deasupra jonciunii lombosacrate (trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace posterosuperioare).

- Pacientul execut o flexie maximal i se msoar distana dintre cele dou puncte:

- Distana crete cu 5 cm - mobilitate normal

- Distana crete cu mai puin de 4 cm - mobilitate sczut.

- n evoluia spondilitei anchilozante apar modificri importante de postur a pacientului (stadii avansate de boal netratata):

- Dispare lordoza lombar (spate drept)

- Apare atrofia fesier

- Flexiune n olduri i genunchi

- Se accentueaz cifoza toracal

- Flectarea anterioar a gtului n cazul afectrii coloanei cervicale

aspectul n Z (de bun schior)

- Progresia bolii o putem urmrii i prin urmtoarele msurtori:

- nlimea pacientului

- Expansiunea toracic

- Distana menton - stern

- Distana occiput-perete

- Distana degete sol

Pacient cu spondilit anchilozant - distana occiput - perete:

- Artrit de old i umeri (articulaiile centurilor) apare la 25-35% dintre pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii.

- Artrit articulaiilor periferice (altele dect old i umeri), frecvent asimetric, poate s apar la aprox. 30% dintre pacieni n orice stadiu de evoluie a bolii.

- Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este o manifestare tardiv a spondilitei anchilozante.

Manifestri extra-articulare:

- Uveit acut anterioar, este cea mai frecvent manifestare extraarticular, atacurile de uveit sunt tipic unilaterale i recurente producnd durere, fotofobie i lcrimare excesiv.

- Enteza locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os este o alt int a procesului patologic din spondilita anchilozant, n special cea localizat la nivelul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului, rezultnd entezit = leziuni inflamatorii care n final se pot osifica.

- Insuficien aortic, apare ntr-un numr mic de cazuri, producnd o ngroare a cupelor valvei aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva.

- Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale la 25-50% din pacienii cu spondilit, aceasta fiind puternic asociat cu bolile inflamatorii intestinale: colita ulceroas i boala Chron.

- Nefropatia cu IGA a fost raportat cu frecvena crescut.

- Modificri radiografice pe articulaiile sacroiliace:

- Sacroileit - manifestare precoce a spondilitei anchilozante, const n urmtoarele modificri radiografice:

- Valoarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni i scleroz

- Pseudolrgirea spaiului articular odat cu apariia fibrozei

- Anchiloz osoas - articulaiile se terg radiografic

Semne paraclinice

Date radiografice

Radiografie coloana lombara fa\profil:

pensare de spaiu L4 - L5, modificri la nivelul platourilor vertebrale adiacente.

Radiografie articulaie sacroiliac stnga: sacroileit gradul II cu pseudolrgirea spaiului articular.

- Modificri radiografice la nivelul coloanei vertebrale;

- Prezena esutului de granulaie ntre marginea corpului vertebral i inelul fibros al discului cartilaginos-fibrele periferice ale inelului fibros fiind nlocuite cu esut osos, rezultnd o excrescen osoas numit sindesmofit care unete corpii vertebrali adiaceni - progresia acestui proces d aspectul de coloan de bambus.

- Scleroza reactiv - cauzat de osteita marginii anterioare a corpilor vertebrali duce la aspectul de vertebre ptrate

- Osificarea ligamentelor intervertebrale face s apar radiologic o linie median i dou laterale semnul troleibuzului

- Osificarea progresiv a straturilor superficiale ale inelului fibros formeaz sindesmofitele marginale, puni osoase ce unesc corpii vertebrali anterior i lateralInvestigaii imagistice

Radiografia standard este cel mai preios auxiliar paraclinic n spondilita anchilozant. Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulailor periferice seamn foarte mult cu leziunile din artrita reumatoid dar evoluia lor difer: n spondilita anchilozant artritele sunt nondistructive i osifiante.

Radiografie anteroposterioar a bazinului la un bolnav cu spondilit anchilozant

Sacroiliita radiologic este markerul spondilitei i cel mai adesea prima ei manifestare. n afar de caracterul precoce, alterarea radiologic la acest nivel este tipic bilateral i simetric, predominnd pe versantul iliac. n stadiile foarte precoce, sacroiliita din spondilit poate fi unilateral sau bilateral, cu modificri mai accentuate pe o parte.

Anomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale intereseaz articulaiile discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlanto-axoidiana precum i inseriile ligamentare posterioare. Modificrile ncep s fie evidente la jonciunile toracolombar si lombosacrat i, ca regul general, nsoesc semen de sacroiliita evident.

La nivelul jonciunii discovertebrale, examenul radiologic permite punere n eviden a trei categorii de leziuni: osteit, sindesmofitoza i spondilodiscita.

Procesul osteitic n SA intereseaz n mod caracteristic poriunea anterioar a marginilor superioar i inferioar a corpului vertebral. Eroziunile focale de la acest nivel(leziunile lui Romanus) determin aplatizarea marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut ca vertebre ptrate tip Boland-Shebsta, mai uor evideniabil i mai semnificativ la nivel lombar. Mai trziu apare o scleroz osoas reactiv care produce scderea transparenei n zona angular, n contrast cu osteoporoza din vecintate, realiznd configuraia de vertebr cu colurile luminoase. Sindesmofitele propiu-zise iau natere mai nti la nivelul jonciunii toracolombare i se prezint ca nite formaiuni opace fine, vertical, vizibile anterior i/sau lateral, care pornesc de la jonciunea discovertebral i tind s se uneasc pentru a forma o punte peste spaiul discal.

III. 4.3. DIAGNOSTICUL DIFERENIALPrin manifestrile sale polimorfe la nivelul scheletului axial i apendicular, inclusiv la sedii nonorticulare i prin posibilele sale determinri viscerale, spondilita anchilozant se comport ca un mare imitator pentru o serie de boli, n primul rnd cele din sfera de preocupri a reumatologiei, medicinii interne i ortopediei. Problema diferenierii unui tablou clinic ntr-un cadru att de vast este de o remarcabil complexitate i poate confrunta clinicianul cu aspecte aparent i pentru moment insolubile. Acesta este deopotriv cazul formelor difuze, cu afectare sacroiliac, vertebral, periferic i eventual visceral, care trebuie difereniat n cadrul SASN sau n unul mai larg, al reumatismelor inflamatoare cronice, i al celor cu asincronism lezional, n care fiecare din aceste manifestri poate aprea (pentru un timp) izolat, oblignd la o judecat diferenial mult mai extins.

I. SPONDILOARTROPATIILE SERONEGATIVEGrupul SASN posed o serie de aspecte clinicomorfologice, biologice i imunogene comune i puini sunt cei care i contest ntr-un fel individualitatea. Spondilita anchilozant vedeta acestei grupri i implicit boala sa de referin, mprumut ocazional manifestri de la oricare dintre spondilitele zise secundare i, n aceste cazuri diferenierea poate fi dificil. La aceast stare de lucruri concureaz i incapacitatea mijloacelor paraclinice de a oferii criterii de orientare valabile, ct vreme toate aceste boli evolueaz cu sacroileit depistabil radiologic, tablou biologic de inflamaie mezenchimal nespecific i majoritatea cazurilor sunt HLA-B27 pozitive.

Sindromul Reiter, caracterizat n formulele sale complete prin triada uretrit, conjunctiv, artrit, posed numeroase similitudini cu spondilita anchilozant i acestea sunt afectarea articular concomitent axial i periferic, tendinita ahilian i fasciita plantar, iridociclita, leziunile cardiace i chiar uretroprostatita nespecific; toate aprute mai frecvent la brbaii tineri. Unii bolnavi care au rmas diagnosticai ca spondilitici au fost etichetai iniial ca suferind de sindromul Reiter incomplet pe baza unei uretrite, i, invers, dac uretrita cu Chlamidia sau Mycoplasma, care a antedatat sindromul Reiter, a fost ignorat sau uitat de pacient sau de medic. ntr-un astfel de context, elementele de difereniere sunt relativ puine. Antecedentele eredocolaterale ncrcate, debutul sacroiliac precoce, tendina de evoluie ascendent a interesrii vertebrale i lipsa manifestrilor cutaneomucoase pledeaz mai degrab pentru spondilita anchilozant.

Manifestrile osteoarticulare sunt ntlnite la aproximativ 20% dintre bolnavii cu psoriazis vulgar, realiznd n aa-zisa form spondilitic (20%) un tablou de afectare articular periferic, axial i entezitic, capabil s justifice ncadrarea n rndul SASN. Probleme reale de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant pun numai formele n care dermatoza nu este nc prezent sau cele n care aceasta; discret sau atipic fiind, scap clinicianului.

Sacroileita radiologic este ntlnit ntre 30-50% din cazuri, mai frecvent bilateral dect unilateral. Spondilita, care nu se asociaz obligator cu sacroileita, are n mare acelai aspect radiologic cu cel descris n sindromul Reiter. Deosebirile fa de spondilita anchilozant sunt de ordinul nuanelor i in mai ales de frecvena redus a semnelor de vertebr ptrat, osteit somatic i artrit posterioar.

Sindromul (boala) Behcet este o form de vasculit sistemic ncadrat n rndul SASN. Ca i n spondilita anchilozant, sunt afectai mai frecvent brbaii tineri, existnd un grad de afectare familial. Elementele clinice comune celor dou boli sunt oligoartrita periferic, sacroileita i spondilita, ulceraiile bucale i genitale, uveita anterioar. n sindromul Behcet, artrita periferic este, de cele mai multe ori, simetric (88%) iar determinrile la nivelul scheletului axial rmn totui rare (sub 10%). Spondilita behcetian apare mai des ca o manifestare cervical izolat nalt, n timp ce sacroileita rmne subclinic, cu modificri radiologice limitate la cele caracteristice stadiilor 1-2. Dar elemente care permit cel mai uor diferenierea in de evoluia n puseuri nete i de spectrul larg al manifestrilor extrascheletare din sindromul Behcet: leziuni cutanate, determinri vasculare i neurologice. Puncia articular extrage, de obicei, un lichid sinovial net inflamator, cu pleiocitoz nsemnat i cu celule Pekin n sediment; adesea aprnd un puseu de agravare n ziua n care urmeaz atrocitozei.

Debutul acut sau puseurile ulterioare ale spondilitei anchilozante ar putea fi confundate cu sindromul reumatoligic din acneea fulveianus, conglobat. n acest caz, este vorba despre adolesceni sau aduli tineri cu dermatoz cu evoluie de peste un an care la un moment dat ia o turnur acut, ulceratin hemoragic. Aceasta este marcat i de apariia unei artrite care intereseaz articulaiile mari periferice, sacroiliace i rahisul fiind nsoite de mialgii i hipotrofie muscular. Artropatia acneic este nsoit de simptome constituionale, tablou biologic de inflamaie mezenchimal nespecific (accelerarea VSH; hipercomplementenie). Spre deosebire de ceea ce se credea iniial, suferina nu are ntotdeauna caracter acut i autolimitat fiind descrise forme eroziv-distructive, cu evoluie trenant. n aceste condiii, coexistena i evoluia paralel cu dermatoza sunt elementele principale de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant.

Cum s-a mai semnalat, tendina ahilian idiopatic HLA-B27 pozitiv pare a fi o form entezitic a minima de spondilit anchilozant. n acest caz, i n rarele forme de spondilit anchilozant cu debut talalgic, problema de diagnostic este de a diferenia fa de tendinoza ahilian de alt origine n cadrul mai larg al talalgiilor posterioare. Acestea pot avea substrat lezional diferit, fiind ntlnite n variant mecanic sau inflamatoare.

II. ARTRITELE REACTIVE

Sub aceast denumire, utilizat prima dat de ctre Aho n anul 1973, sunt cunoscute reaciile inflamatoare aseptice care nsoesc sau urmeaz unor infecii generale cunoscute. cadrul nosologic al grupului nu este bine deliminat i, cel puin din punct de vedere teoretic, unele SASN, poate chiar spondilita anchilozant, ar putea fi considerate ca artrite reactive. Problemele de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant ridic mai ales enteroarterele i uroartritele reactive, precum i alte boli care i revendic apartenena la acest grup dar care din motive diferite au fost sau vor fi menionate n alte pri ale acestui capitol.

Urmtorul tabel prezint caracteristicile generale ale artritelor considerate n mod tradiional ca reactive, i criteriile dup care pot fi identificate ca atare.

Criteriile Societii franceze de reumatologie pentru identificarea artritelor reactive

1. Artrit aseptic cu urmtoarele caracteristici:

- oligoartrit asimetric

- nsoit de lombalgie sau dureri fesiere, talalgii

- cu tablou histologic sinovial de inflamaie perivascular, fr hipertrofia startului bordant.

2. Diaree n antecedente.

3. Conjunctivit de acompaniament sau precednd debutul cu mai puin de o lun.

4. Leziuni mucoase bucale, balanitice.

5. Susceptibilitate genetic: HLA-B27, artrit reactiv, spondilit anchilozant, irit.

7. Evidenierea unui germen declanator prin tehnici adecvate.

Diagnostic definit cu 4 criterii excluznd reumatismul articular acut, artrita gonocacic, artrita enterocalpatiilor cronice, boala Behcet, spondilita anchilozant.

n condiiile practicii curente, singurul element cu adevrat valoros n diagnosticul diferenial este apariia tabloului reumatologic evocator la un bolnav cu boal infecioas deja recunoscut sau evidenierea germenului declanator, cum ne este prezentat n urmtorul tabel:

Germenii responsabili de artritele reractive i frecvena depistrilor prin examinri bacteriologice

Tipul infecieiMicroorganismeleFrecvena depistrii (%)

IzolareSerologie

EnteralShigella flexneri tip 1 i 2229

Salmonella typhimurium heidelberg, blackley enteritidis (gr. B, C, D) 43

Yersinia enterocolitica tip 3, 6, 8 i 9 346

Yersinia pseudo tuberculosis024

Compylobacter fetus0-

Klebsiella sp.2-

UrogenitalChlamydia trachamatis--

Ureaplasma urealyticum7-

Neisseria gonarrheae6-

Reumatismul articular acut, exemplu tipic de artrit reactiv, cu toate c reumatologia nu-l clasific astfel, are cteva elemente clinice care l-ar putea confunda cu spondilita anchilozant, dac ar fi s menionm numai oligo (poli) artrita febril, cu localizare predominant pe articulaiile mari, i determinarea cardiac. Aceast problem de diagnostic diferenial se pune n cele 15-25% din cazuri cu debut extrarahidian de spondilit anchilozant, mai frecvent observat la copii i femei. Orientarea corect poate fi restabilit aproape imediat i n nici un caz nu poate eua n perspectiva evoluiei ei, o dat cu apariia sacroiliitei i spondilitei. Cardiopatia spondilitic izolat este excepional, manifestndu-se de regul tardiv la un bolnav cu diagnosticul de spondilit anchilozant cunoscut.

III. ALTE REUMATISME INFLAMATOARE

Prezena poliartritei periferice n cadrul spondilitei anchilozante, la care se poate rezuma pentru un timp ntregul tablou cliniuc al bolii, oblig la luarea n considerare n cadrul diagnosticului diferenail al unui larg grup de boli din domeniul de preocupri al reumatologiei, practic a ntregii patoligii articulare. n realitate, sfera gndirii clinice poate fi rezonabil restrns la grupul reumatismelor inflamatoare cu care spondilit anchilozant are n comun tabloul biologic inflamator i n parte cel disimunitar.

n acest context, bolile care vin n primul rnd n discuie sunt cele care afecteaz potenial i articulaiile sacrailiace.

Spondilita anchilozant are numeroase similitudini cu poliartrita reumatoid n sensul c ambele evolueaz cu artrit periferic i cu afectarea scheletului axial, ntr-un context de inflamaie mezenchimal nespecific. Elementele de difereniere sunt adesea evidente dar exist cazuri n care acestea se plaseaz n domeniul nuanelor, mai ales n aa numita form scandinavic a spondilitei anchilozante, care a fost mult vreme considerat ca o tranziie spre poliartrit reumatoid seronegativ cu care i astzi poate fi confundat n clinic.

Spre deosebire de spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid manifest predilecie evident pentru sexul feminin, debuteaz ceva mai trziu n cursul vieii i intereseaz predominant articulaiile diartroidale. Artrita periferic n cadrul spondilitei anchilozante este mai rar inaugural i manifest preferin pentru articulaiile rizomelice pe care le afecteaz ntr-o manier asimetric.

Histologia sinovialei nu permite nici o difereniere ntre cele dou boli, afar poate de relativa srcie a depozitrii superficiale de fibrin i lipsa adevrailor foliculi limfoizi n artrita spondilitic. Dac se face apel la criterii histochimice i imunochimice, sinoviala spondilitei anchilozante poate fi caracterizat ca avnd foarte puine plasmocite secretante n infiltratul inflamator i aproape niciodat depozite de factori reumatoizi.

Aspectul radiologic al artritei periferice din spondilita anchilozant este mult asemntor cu cel din poliartrita reumatoid. Diferenierea formei zis scandinavic fa de mna reumatoid face apel la elementele de interpretare nuanat, probabilistic.

Criterii de difereniere radiologic ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid la nivelul articulaiilor minilor

Spondilita anchilozantPoliartrita reumatoid

- Afectare simetric

- Anchiloz osoas fr eroziuni adiacente

- Scleroz subcondral

- Afectare inclusiv a articulaiilor interfalangiene distale i a primei interfalangiene a halucelului

- Afectare simetric

- Eroziuni mari i de chisturi subcondrale

- Osteoporoza juxtaarticular

- Afectare predominant a articulaiilor metacarpafalangiene de la nivelul degetelor II IV, cu subluxaii

Pe plan biologic, elementul esenial de difereniere ntre cele dou boli rmne serologia reumatoid;

Spondilita anchilozant fiind n mod tradiional artropatic seronegativ. Acest criteriu nu opereaz n cazul poliartritei reumatoide seronegative, cadru oarecum eterogen i decancertant, care ridic probleme serioase de diagnostic diferenial n reumatologie. n afar de elementele clinice i radiologice menionate, o orientare ar putea fi determinarea coninutului sulfhidric al serului care este crescut n 88 90% din cazurile de poliartrit reumatoid i numai n 40% din cele de spondilit anchilozant.

Problema diagnosticului diferenial ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid este complicat i de faptul c cele dou boli pot coexista. Semnalat la nceput izolat, asocierea este ilustrat de cel puin 18 cazuri sigure i apare probabil mai frecvent dect se crede. Dup ratele de prevalen, cele dou boli ar trebui s coincid la 1 din 238000 de persoane, dar dac se aplic corecia dup sexe, raportul devine 1/1000. Scenariul clinic este aproape invariabil: o persoan adult, cunoscut ca avnd spondilit anchilozant, dezvolt ulterior o poliartrit periferic deformant, care ar putea interpreta ca o determinare tardiv a bolii iniiale dac nu ar fi seropozitiv. Se pare c n astfel de cazuri, cele dou boli nu se influeneaz reciproc, evolund aparent independent.

Policondria recidivant evolueaz cu artrita periferic (81%) migratoare, dureri toracice accentuate de respiraie, tendin de inserie i dureri lombare joase datorate sacroilitei, iridocit, prin toate acestea putndu-se confunda cu spondilita anchilozant. Mai mult, dup atacuri repetate se pot manifesta determinri cardiace similare cu cele vzute n aceast boal. Diagnosticul corect al acestei boli se bazeaz pe caracterul intermitent al manifestrilor clinice, care includ n plus alte localizri: auricular, nazal i laringotraheal, la care se adaug episclerita i tulburrile cochleovestibulare. Sacroileita, care ar putea conduce la o interpretare eronat a unui caz dat, este rar vzut n aceast boal i mbrac aspectul topografic unilateral sau bilateral asimetric, fr alterri spinale. Au fost citate observaii de apariie a policondritei recidivante la bolnavi cu spondilit anchilozant n evoluie.

IV. SACROILIITE I SPONDILITE INFECIOASE

Sacoileitele de etiologie infecioas sunt n mod caracteristic unilaterale i acest criteriu topografic este teoretic suficient pentru a le diferena de afectarea cu acest sediu n cadrul spondilitei anchilozante. Exist ns posibilitatea c la debutul bolii, sacroileita spondilitic s fie exclusiv sau predominant unilateral ceea ce, mpreun cu contextul inflamator n care se manifest cele dou boli poate crea pentru un timp veritabile probleme de diagnostic diferenial.

Sacroileita tuberculoas vine n discuie n faa unui caz cu afectare clinic i radiologic unilateral, mai ales cnd bolnavul este un adult n vrst de peste 50 ani, cu antecedente bacilare i cnd evoluia artritei este torpid, fr sindrom inflamator franc. Semnele radiologice prognozeaz lent i comport adesea geode importante i sechestruri osoase, evolund, pe termen lung, spre fuziune osoas.

n cele mai multe cazuri aceste argumente, coroborate cu hiperergia tuberculinic sunt suficiente pentru a diferenia aceast boal de spondilita anchilozant cu debut clasic. n caz contrar, s-ar impune abordarea chirurgical a articulaiei n scop de diagnostic. Diagnosticul este certificat i de existena unui abces pelvian n care prin puncie se pot evidenia bacili Koch.

Pentru a diferenia cele dou boli putem lua n considerare criteriile lui Forestier prezentate n urmtorul tabel.Diagnostic diferenial pe baza criteriilor radiologice ntre sacroileita tuberculoas i cea din cadrul spondilitei anchilozante

CriteriulSacroileit tuberculoasSacroileita din spondilita anchilozant

Topografiea lezionalUnilateralExcepional unilateral

(la debut)

Distrugere osoasExprimat voluminoas cu pierdere de substan marginal neregulatAbsent

(numai o pseudolrgire a spaiului articular)

Condensare osoas juxtarticularMai rar observatFrecvent

Osteit pubian coexistentFrecventUneori prezent

Spondilodiscitele infecioase (spondilite infecioase) cu piogeni afecteaz cu predilecie vertebrele i discurile din regiunile lombar i dorsal. Tabloul clinic poate fi confundat cu al spondilitei anchilozante n etapa preradiologic a evoluiei din cauza asocierii durerii cu sensibilitatea i redoarea segmentar, ntr-un context clinic de alterare a strii generale i accelerare a VSH. Infeciile spinale supurative debuteaz totui mai zgomotos, adesea cu frisoane i febr ridicat, la subieci crora li se poate evidenia un punct de plecare sau care au suportat aciuni invazive locale (puncie rahidian, epidural sau aortic, intervenii chirurgicale) i fapt deosebit de semnificativ, durerea, care se accentueaz progresiv de la o zi la alta, capt n repaus caracter pulsatil. De ndat ce apar, semnele radiologice traneaz indubitabil diagnosticul n favoarea sondilodiscitei infecioase. Problema diferenierii acestor imagini de spondilodiscit ntruct aceast complicaie local apare de obicei, tardiv pe o coloan vertebral care poart de acum stigmatele radiologice binecunoscute.

Spondilita tuberculoas poate fi confundat cu spondilita anchilozant n fazele iniiale ale evoluiei sale, cnd semnele radiologice lipsesc sau sunt necaracteristice. Elementele comune celor dou boli, capabile s explice pentru un timp confuzia, sunt: vrsta tnr a debutului, afectarea predominant a jonciunii dorsolombare cu durere, limitarea funcional i sensibilitate, contextul de fenomene generale i biologice cu caracter inflamator n care apar manifestrile clinice i nu n ultimul rnd, leziunile pulmonare apicale care pot fi evideniate radiologic la o minoritate dintre bolnavi. Acestea din urm sunt mai rar fibroze pulmonare cu cavitaie care sunt de regul determinri tardive ale spondilitei anchilozante dar ar putea corespunde presupusei susceptibiliti pe care spondiliticii o au fa de infecia tuberculoas. Spre deosebire de spondilita anchilozant, durerile i sensibilitatea din morbul lui Pott sunt mai limitate cu intensitate i extindere topografic, starea general a pacienilor este mai alterat i unii dintre acetia recunosc antecedentele personale sau familiare de tuberculoz. Cnd apar semnele radiologice, diagnosticul nu poate fi ratat; spondilita tuberculoas evolueaz cu leziuni litice importante ale corpilor vertebrali care se extind la structurile adiacente inclusiv pentru a crea abcese reci osifluente iar n cele din urm, creeaz colaborare somatic realiznd aspectul clasic de cifoz angular. n ciuda tendinei procesului tuberculos de a realiza, n faza de vindecare, eburnare osoas i chiar calcifiere a esuturilor moi perirahidiene, impresia general este c astfel de leziuni productive au un caracter de dezorganizare a structurilor spinale spre deosebire de spondilita spinale spre deosebire de spondilita spinal spre deosebire de spondilita anchilozant unde totul evolueaz spre o consolidare coerent a acestora

III.5. COMPLICAII

Exceptnd consecinele determinrilor viscerale ale bolii, care au fost menionate la capitolul destinat tabloului clinic, n spondilita anchilozant pot s apar dou categorii de complicaii majore, cele ortopedice i cele oncologice.

Complicaiile ortopedice cele mai frecvent observate la spondilitici sunt luxaiile sau subluxaiile atlantoaxoidiene i fracturile spinale, ambele cu consecine statice i neurologice. n cazul dinti, bolnavii se plng de durere i accentuarea dificultii la ridicarea capului pentru a privi nainte fiind uneori nevoii s-i nale pasiv mentonul, moment n care se poate auzi o crepitaie cervical. Cnd atlasul este luxat anterior pe axis, lordoza regiunii se terge i apofiza spinoas C2 proeminent. Fenomenele compresive radiculare i tulburarea circulaiei prin artera vertebral realizeaz un complex de simptome tranzitorii: episoade de absen, amnezie, vertij, scotoame sau reducerea cmpului vizual n regiunea temporal, parestezii trigeminale. Coloana vertebral anchilotic este mai fragil dect cea flexibil i se rupe ntocmai ca un as lung; n 18 din 22 de cazuri la nivelul spaiului discal.

Bolnavii cu spondilit anchilozant sunt expui la complicaii neoplazice, cu siguran i probabil exclusiv legate de iradiere terapeutic. Nu se tie exact dac iradierea terapeutic acioneaz independent ca un agent declanator sau ca factor adiional n cadrul predispoziiei spondiliticilor de a dezvolta neoplazii n general, condiionat genetic sau ca urmare a alterrii homeostoziei imune.

Spondiliticii sufer mai frecvent accidentele comune i chirurgicale. Creterea presiunii intraabdominale i expune la hernii. De asemenea, la aceti bolnavi se remarc o rat crescut a sinuciderilor.

III.6 TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTEIII.6.1 TRATAMENTUL IGIENO- DIETETIC

Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al spondilartriticului.

Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de proteine animale, n scopul diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D.

Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat n fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivailor nefermentai. Se indic, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n perioada administrrii unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.III.6.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Medicaia de baz n spondilita anchilozant este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt evident cele mai active la majoritatea pacienilor.

Medicaia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabil s evite sau s ntrzie evoluia entezelor, a blocrii articulare.

n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme dect din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient de mare, poate crea neplceri, mai ales gastrice. n perioada de stare, ceea ce nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridic mari probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicm atitudinea dozei minime necesare pentru a asigura o stare bun clinicofuncional. Aceasta nseamn, fie o administrare minim zilnic sau doar la 2 3 zile interval, dup caz.

La ameliorarea strii clinicofuncionale vor contribui din plin i celelalte metode de asistenta care vor fi descrise mai jos.

Practic medical ne arat deseori o discrepan ntre probele biologice de inflamaie acut i sub acut (protein C reactiva, fibrinogenul, VSH) i starea clinic. Aceast realitate subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dup prezenta i intensitatea durerilor.

Medicaia corticoid este mult mai puin indicat i utilizat n spondilita anchilozant dect n poliartrita reumatoid. C medicaie n administrare general, practice nu trebuie folosit. Rmne doar de indicat n administrarea local n formele cu artrit periferic.

De cele mai multe ori, medicului de medicin general, n teren, i revine sarcina de a supraveghea i corect permanent medicaia continu a bolnavului cu spondilit anchilozant. El va ntlni la aceti bolnavi ambele tendine, att exagerri ct i refuz sau neglijen n administrarea medicamentelor. Pe de alt parte, dozele fixate n spital cu ocazia internrii bolnavului de obicei nu mai sunt corespunztoare dup revenirea acas i la munc a pacienilor.

n spondilita anchilozant utilizarea acestor substane constituie baza terapiei medicamentoase. Alte droguri utilizate n condiii oarecum speciale n spondilita include glucocortizonii.

III.6.3 TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL

Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate.Cnd poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare sunt mari i nu diminueaz sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc buci de fetru ntre corset i stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a capului se adaug corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i extensia coloanei cervicale.

Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilit, este de dorit s se fac n poziii fiziologice cu pstrarea axelor, funcionale, de micare.

Tratamentul chirurgical n spondilita anchilozant este rezervat unor cazuri speciale atunci cnd afectarea articulaiilor periferice este de o agresivitate intens sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate, nct fac dificil sau imposibil activitatea de autoservire a bolnavului.

- Sinovectomia, de preferat timpurie;

- Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fix i mare a coloanei n flexie;

- Artrodez unei articulaii mari;

- Endoprotezele, dac indicaia pentru endoproteza se pune relativ uor n cazul pacienilor de 60-70 ani, n cazul tinerilor nu se poate opta de la nceput pentru endoproteza ca soluie definitiv.III.6.4 TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANTMobilizarea articulaiilor i kinetoterapia

Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este meninerea mobilitii segmentelor neafectate i mbuntirea acesteia, atunci cnd este diminuat datorit proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizeaz n primul rnd prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituit precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n parte i continu.Este bine ca edinele individuale de kinetoterapie s fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ca i a unor exerciii de gimnastic respiratorie.Pacientul se va aeza pe salteaua de gimnastic ntr-o poziie potrivit exerciiului de executat. Dup relaxarea i exerciiile de gimnastic respiratorie prealabil, efectuate n decubit dorsal vom ncerca adoptarea poziiei eznd pe saltea cu trunchiul flectat n form de secer, cernd bolnavului c, dup inspiraii adnci s mreasc flexia trunchiului. n felul acesta urmrim lrgirea spaiilor intercostale cunoscut fiind c cutia toracic a unui spondilitic este fixat n expir.

Din poziia eznd pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va executa flexiuni laterale ale trunchiului pentru antrenarea la micare a ntregii coloane vertebrelor.

Dup aceste exerciii pregtitoare vom indica micrile potrivitefiecrui bolnav alegnd corespunztor baza de pornire i modelul activ. Micrile trebuie ca, prin accentuarea rotaiilor, a flexiunilor laterale i a retroflexilor coloanei vertebrale, s serveasc la meninerea mobilitii acesteia. Pentru fortificarea musculaturii extensoare i destinderea musculaturii flexoare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile i contracturile musculare, prezente n spondilit, se recomand exerciiile n lan care s antreneze ntreg corpul i extremitile.

Dup executarea individual a exerciiilor, se trece, n etapa urmtoare, la kinetoterapie n grup. Pe ct posibil, grupele vor fi alctuite din pacieni cu forme clinice asemntoare. edinele vor avea loc, la nceput, zilnic, timp de 2-3 sptmn, apoi 2-3 ori pe sptmn n sala de gimnastic (a sanatoriului sau policlinicii), eventual, n bazine pentru kinetoterapie.

Fiind o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invadilitate, momentul nceperii kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce. Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor rdcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel kinetoterapeutic sau de recuperare.

Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul nentrerupndu-l, indiferent de evoluia bolii.

Obiectivele programului kinetic n spondilita sunt urmtoarele:

Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.

Meninerea supleei articulare.

Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului.

Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.

n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionale caracteristice bolii, la conceptul meninere din cadrul obiectivelor menionate mai sus se va aduga i acela de corectare a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare.

Deci, programul kinetic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste obiective i considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte meninere i corectare se asociaz n diferite grade la acelai bolnav.

Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului

Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare lateral, cifoza dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i flexia oldurilor. Se vor urmri prevenirea i combaterea acestor depistri prin:

A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene:

Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii perfect ntini

ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la spinele scapulare

Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas atitudine ce foreaz meninerea corect a trunchiului

Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun

n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid.

B. Posturi corectoare:

Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dorsal, cu minile sub ceaf coatele s ating patul

Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2 5 kg pe faa anterioar a umerilor i saci de nisip pe genunchi.

Decubit ventral n sprijin pe antebrae

Decubit ventral cu pern sub piept, pernia sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin.

Posturrile se execut de 2 4 ori pe zi, pe o durat de 15 20 de minute, fiind ntrerupte dac durerea devine prea intens.

C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional:

Exerciiul 1 n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia dup care se reface.

Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contactului n trei puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul zidului.

Exerciiul 3 Din poziia patruped, cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloan, pentru contientizarea poziiei coloanei.

Meninerea i corectarea supleei articulare

Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lombare i ale articulaiilor rdcinilor prin executarea acestor exerciii:

Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90, bazinul fixat la mas printr-o ching: se ridic braele pe lng cap, cu inspiraie; se revine cu expiraie.

Exerciiul 2 n decubit lateral, cu o pern sau cu un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesubt; membrul superior de deasupra, ntins peste cap cu inspiraie; se readuce pe lng trunchi cu expiraie.

Exerciiul 3 eznd clare pe banca de gimnastic, cu minile la ceaf, coatele trase napoi: se inspir. n acest fel se ntind pectoralii i se mobilizeaz i articulaiile sternocostale.

Exerciiul 4 n patrupedie, cu braele avansate i nasul la sol: se fac balansri cu lordozare puternic.

Exerciiul 5 Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90: se prinde bar spalierului, realiznd flectri ntre brae.

Exerciiul 6 eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi stng drept, cu braele la orizontal.

Exerciiul 7 Din genunchi, cu minile la ceaf, se execut aplecri laterale ale trunchiului.

Exerciiul 8 ntr-un genunchi, cellalt ntins n lateral, mna n axil, braul ridicat pe lng cap: se fac aplecri laterale ale trunchiului.

Exerciiul 9 Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru inferior, executnd o extensie n old i lomb.

Exerciiul 10 Din aceeai poziie patruped se duce un bra spre zenit, rotnd trunchiul i capul dup mn.

Exerciiul 11 De fapt, un grupaj de exerciii p