Socul partea a II-aPROF. dr. Ioana GrintescuClinica ATISpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CuprinsSocul hipovolemicSocul cardiogenSocul septic

Circumstante etiologiceManifestari cliniceCaracteristici hemodinamiceDiagnostic Principii de tratament

Socul hipovolemic

Socul hipovolemicHemoragic

Nonhemoragic

Socul hipovolemicCauze hemoragice

TraumaticeGastro-intestinale (HDS, HDI)

Socul hipovolemicCauze non-hemoragice

DeshidratareVrsturiDiaree profuzaFistule cu debit mareArsuripoliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien adrenocortical)pierderi relative prin acumulare de lichide n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

Manifestri clinice n ocul hipovolemictahicardie (apare precoce)puls filiformtahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate)hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza mecanismele compensatorii)vene jugulare i periferice colabatetegumente palide, reci i umede cu creterea timpului de reumplere capilare peste 2 sec.scderea debitului urinaralterarea statusului mental: agitatie, anxietate, obnubilare

Manifestri clinice n ocul hipovolemicAlte semne si simptome

MidriazaSeteGreturi si varsaturiPaloarea si cianoza buzelor

Gradul hipovolemieiMinim1Mijlociu2Moderat3Sever4Procent de snge pierdut10%20%30%peste 40%Volum sanguin pierdut (ml)50010001500peste 2000Fiziopatologiecentralizarea circulaieicentralizarea circulaieiscderea perfuziei la nivel splahnicscderea perfuziei n organele vitale (cord i creier)Frecvena cardiac (min-1)normal100120120140peste 140Amplitudinea pulsuluinormalnormal sau sczutsczutpuls filiformT.A. (mm Hg)normalhipotensiune ortostaticT.A.S. < 100T.A.S. < 80Frecvena respiratorie (min-1)14 2020 3030 40peste 35Index de oc (AV / TA) 111,11,5Status mentalnormalanxiosanxios i confuzconfuz spre letargicDebit urinar (ml/or)normal (1ml/kgc or)20 3010 20oliguriePVC (cm. ap)normal-3-5-8Senzaie de sete++ + +Timp de reumplere capilarnormal (1 sec)tegumente reci i palide (1 sec)tegumente reci i palide (peste 2 sec)Tegumente reci i cianoz periferic (absent)

Estimarea pierderilor sanguinePS = VST (Htn - Hta / Htn)

PS = pierderi sanguineHtn = hematocrit normal/intialHta=hematocrit actualVST = volum sanguin total (nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult = 70 ml / kgc)

Profil hemodinamic

DCRVSPCWPVCSvO2oc hipovolemic

Slide cosmin

Slide cosmin

DiagnosticSimptomatologie, semne cliniceExamen fixic (bilant lezional)Raspunsul la proba de umplereLaborator (hemoconcentratie, Hb, Htc)Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT, punctie pleurala, lavaj peritoneal

Proba de umplerePVC CATETER IN SITU?

Proba de umplere variatia PVCCVPBlood volume200ml COLLOID CHALLENGE

Proba de umplereCVC in situ?Raspuns clinic pozitiv?DARepetam adm. 200mlNURaspuns clinic pozitiv?DASTOPNUInsertia CVC

Functia cardiaca si proba de umplere200ml COLLOID CHALLENGEStroke volumePAWP/CVPBlood volumeBlood volume

Algoritm pentru sustinere hemodinamica(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)Optimizarea debitului cardiacOptimizarea presarciniicum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea pierderilor sanguine)Normalizarea postsarcinii (RSV)cum: refacerea RSV inadecvatecu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrinaCresterea inotropismului cardiaccum: maximalizarea contractilitatii miocardicecu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-ului si a electrolitilor: (K, Mg, Ca)Frecventa cardiacaOptimizarea variabilelor ce determina transportul de O2hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine

Tratament de urgentaCorectarea disponibilitatii de oxigen repletie volemica precoce si adecvata transfuzie de sange si/sau derivate ventilatie mecanica vasoactive si inotropeCorectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidozamodificat dupa Otmar Trentz

Principii de tratament

Indicatiile IOT in soc

IndicaieMotivaieHipoxemie se poate administra O2 la FiO2 crescutse poate aplica PEEP, pentru mbuntirea oxigenriiInsuficien ventilatorie (semne de oboseal ale muchilor respiratori, creterea paCO2)se corecteaz hipoxia prin hipoventilaiecrete eliminarea de CO2se evit stopul respiratorHipoperfuzia organelor vitalescade aportul de snge spre muchii respiratori i crete spre organele vitale, hipoperfuzateAlterarea strii de contienprotectia adecvat a cilor aeriene, cu evitarea sindromului de aspiraie

Tratament de urgentaCorectarea disponibilitatii de oxigen repletie volemica precoce si adecvata transfuzie de sange si/sau derivate ventilatie mecanica vasoactive si inotropeCorectarea coagulopatiei Factori agravanti: hipotermia, acidozamodificat dupa Otmar Trentz

Tratamentul cu vasopresoare, inotroape

CatecolaminaReceptorEfect predominanatDobutamina1 volum btaie; frecvena cardiacDopamina (doz mic)Dopaminergicpefuzia splanhnicAdrenalina1 , 1 si 2frecvena cardiac, volum btaievasoconstricieNoradrenalina1vasoconstricieIzoprenalina1 si 2frecvena cardiac vasodilataie

Triada letala in traumaacidozahipotermiacoagulopatiaU. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma

Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei:hemostaza chirurgicalaEDSstabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)Tratament de urgenta

Socul cardiogen

Etiologie

afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie miocardica intrinsec (n cadrul sindromului inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie)cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular, defect septal ventricular sau ruptur de perete liber ventricular, anevrism ventriculartulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular

Profil hemodinamic

ParametruLimite normaleSocul cardiogenAV bti/min60-120>120ICl/min/m22.2-418RVS dyne sec cm-5/m21500-3000>3000SvO2 %70-80

Clasificarea Forrester

Clasificarea Forrester

Clasa ForresterHemodinamicMortalitateIPCP < 18, IC > 2.23%IIPCP > 18, IC > 2.29%IIIPCP < 18, IC < 2.223%IVPCP > 18, IC < 2.251%

Obstructie a. coronarianaPierdere de masa contractilaIschemie miocardicaHipoperfuzie sistemicaDisfunctie VSReducerea intoarcerii venoaseReperfuzieTrombolizaAngioplastieChirurgical Reducerea VSCE, TA+Mecanisme compensatoriiInotropi

Soc cardiogenMODSSuport circulator mecanicBalon de contrapulsatieInima artificialaTransplantVasopresoare

Socul septicApanajul medicul intensivist

Epidemiologie Dimensiunea problemei:3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50%750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/anMai mult de 75% ingrijiti in STIAsociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica, de internare in STI, costuri ridicateImpact economic al sepsisuluiSUA 5-10 bilioane $/anMarea Britanie:pacient septic = 930 lire/zipacient critic = 700 lire//zi Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002

DefinitieSIRS: doua criterii prezenteFebra 38,5oC sau 35,5oC Tahicardie 90/minTahipnee 20/minL 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10% neutrofile nesegmentateSEPSISSIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita sau nu bacteriologic)

SIRSAmbiguitatea termenilorInfectie / sepsis

1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)

DefinitieSEPSIS SEVERSEPSIS + minim o insuficienta de organHipoxemie PaO2/FiO2 280 + IOT; PaO275mmHg respiratie spontanaOligurie D480mlzi sau 20ml/hAcidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic 1,5mmol/lEncefalopatieRSV 800 dyn.sec.cm-5hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2oreTulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%); CP 30%SOCUL SEPTICSEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1 oraMODS / MSOFPeste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus

Criterii KNAUS de insuficienta organica

Organ insuficientCriterii de definire1 CardiovascularAV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHGpH 7,25 cu paCO2 50mmHg2 RespiratorFR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,A-a >350mmHg; IOT +VM24ore 3. RenalCreatinina >3,5mg%; uree > 120mg%;Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora4. HematologicL 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc5. SNCScor Glasgow 6 in absenta sedarii6. HepaticCP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%

Criterii de insuficienta organicaDin 2001:definirea SIRS 3-4 criterii+ completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS

Organ insuficientCriterii de definire1 CardiovascularAV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHGpH 7,25 cu paCO2 50mmHg2 RespiratorSaO290%, PEEP >7,5cmH2OFR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,A-a >350mmHg; IOT +VM24ore 3. RenalCreatinina x 2 val. normaleuree > 120mg%;Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora4. HematologicProt C; DdimeriL 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc5. SNCScor Glasgow 6 in absenta sedarii6. HepaticCitoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile sucesive; Alb; IPCP 15% cu factor V 40%;

Terminologie corectaInfectie

Sepsis

Sepsis sever

Soc septicNu: Septicemie, Stare septica, Sindrom septic, sindrom /soc toxico-septic

Profile hemodinamice

ParametruTAMAVPVCRVPComentariiHipovolemic Hb hTA apare tardiv!!Cardiogen, aritmiiPneumotorax, tamponada, contuzie mioc.Septic, n, , Plagi intens poluate, lez.organ cavitar, sau tardiv

Principii de tratamentSurviving sepsis 2004, 2008, 2012/2013

Medicina bazata pe dovezi, grade de recomandare

Principii de tratamentA resuscitare volemica precoce si agresivaB- obtinerea de probe bacteriologiceC - antibioterapie precoce (in prima ora de la debut), cu spectru largD - Controlul sursei de infectie (interventie chirurgical, cand este posibil)E- repletie volemicaF- tratament vasopresorG tratament cu inotroapeH- corticoterapie

Principii de tratamentI dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta activata recombinata; XIGRIS )J transfuzie de sange si derivateK- ventilatie mecanicaL- Sedare, analgezie, relaxare neuromuscularaM controlul glicemieiN- Terapie de substitutie renalaO- tratamentul cu bicarbonatP profilaxia trombozei venoase profundeQ profilaxia ulcerului de stresR- limitarea suportului functiilor vitale

*Exista o formula de estimare a pierderilor sanguine, in functie de volumul sanguin total, Ht normal si cel real. Este o formula aproximativa si o sa vedeti ca in practica este foarte greu de apreciat volumul de sange pierdut deoarece trebuie adunat sangele din aspirator, cu cel din comprese si campuri, dar si cel care nu se vede, din spatiul retroperitoneal, din focarul de fractura etc. Exista aprecieri relative ale volumului de sange pierdut in functie de leziune: fractura de femur minim 1.5 l, fractura de bazin 2-4 litrii etc.*ocul hipovolemic este caracterizat prin scderea marcat a presiunilor i volumelor diastolice de umplere cardiac, avnd ca rezultat scderea volumului btaie. Debitul cardiac este parial meninut prin tahicardie compensatorie. Creterile reflexe ale RVP i contractilitii miocardice, mediate prin mecanisme neuroumorale i asociate cu autoreglare intrinsec menin perfuzia la nivelul creierului i cordului. Cu toate acestea, dac pierderea de snge depete 20-25 % din VSCE , aceste mecanisme nu mai sunt eficace i apare hipotensiunea arterial i scderea debitului cardiac. *Principala modificare hemodinamica in s. hipovolemic este scaderea VSCE, cu scaderea intoarcerii venoase (presarcina), scaderea debitului cardiac si a presiunii arteriale medii. Cresterea tonusului simpatic duce la o usoara crestere a inotropismului, dar fara a putea compensa scaderea debitului cardiac. Elementul esential va fi refacerea volemiei prin administrare precoce si sustinuta de lichide iv. In socul hipovolemic prelungit va apare si disfunctie diastolica de VS, cu scaderea suplim a DC.*Principala modificare hemodinamica in s. hipovolemic este scaderea VSCE, cu scaderea intoarcerii venoase (presarcina), scaderea debitului cardiac si a presiunii arteriale medii. Cresterea tonusului simpatic duce la o usoara crestere a inotropismului, dar fara a putea compensa scaderea debitului cardiac. Elementul esential va fi refacerea volemiei prin administrare precoce si sustinuta de lichide iv. In socul hipovolemic prelungit va apare si disfunctie diastolica de VS, cu scaderea suplim a DC.*Proba de umplere are atat valoare diagnostica dar si terapeutica in s hipovolemic***Va prezint aici un algoritm clasic de sustinere hemodinamica, algoritmul lui Kaplan, care se bazeaza pe corectarea determinantului debitului cardiac care a fost alterat, in cazul nostru presarcina si eventual transportul de oxigen in hemoragii*Despre repletia volemiva va fi un curs separat, la fel despre transfuzii si derivateDespre repletia volemiva va fi un curs separat, la fel despre transfuzii si derivate. Cateva elemente practice:Se administreaz rapid 1000-2000ml soluii cristaloide (>100ml/min.) pn cnd presiunea arterial crete i este stabil. Dac hemoragia continu se administreaz concentrat eritrocitar izogrup izoRh (CER) imediat ce acesta este disponibil. Dac hemoragia este masiv se administreaz concentrat O+ pentru brbai i O- pentru femei. Dup transfuzarea a 6-8 uniti de CER se administreaz plasm proaspt concentrat (PPC) ntr-un raport de 1:2 pentru fiecare 2 uniti de CER administrate suplimentar. Dup transfuzarea a 8-10 uniti de CER se administreaz concentrat trombocitar n raport de 1:1. Se recomand administrarea lent a unei fiole de calciu dup fiecare 4-6 uniti de CER transfuzate, numai dac rata de infuzie este de cca. 1 unitate la fiecare 5 minute. VM - ne vom limita doar la indicatiile de IOT in soc*Scopul resuscitarii volemice este atingerea unui PVC de 8-12 mmHg. Daca PAM nu se poate mentine la valori de 65-90 mmHg doar cu fluide, se vor administra si agenti vasopresori. Transfuzia de sange se recomanda la Ht