Home >Documents >Şocul - atimures.ro · lasificarea şocului • Hipovolemic –Hemoragic •traumă (sângerarea...

Şocul - atimures.ro · lasificarea şocului • Hipovolemic –Hemoragic •traumă (sângerarea...

Date post:10-Sep-2018
Category:
View:233 times
Download:1 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • ocul

    1

  • Definiie

    ocul este un sindrom fiziopatologic sever, produs de o dezordine sistemic cu forme clinice variabile caracterizat prin: scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic necesar

    desfurrii normale a proceselor metabolice celulare.

    Perfuzia ineficient - fiecare sistem de organ fiind afectat diferit n funcie de severitatea defectului de perfuzie, de cauz i disfuncia de organ preexistent.

    ocul este un sindrom clinic n care hipotensiunea i hipoperfuzia tisular sunt elementele fiziopatologice eseniale.

    2

  • Clasificarea ocului

    Hipovolemic Hemoragic

    traum (sngerarea extern, intern, retropenitoreal, intraperitoneal) gastrointestinal vaginal ruptur de anevrism aortic

    Nonhemoragic Deshidratare Vrsturi Diaree Fistule Arsuri poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien

    corticosuprarenalian) spaiu III (peritonit, pancreatit, ascit)

    3

  • Clasificarea ocului

    Cardiogenic Miocardic

    Infarct Contuzie miocardit (viral, autoimun, parazitar) cardiomiopatie (hipertrofic, amiloid) depresie farmacologic/toxic (beta blocante, blocante ale canalelor de

    calciu, antidepresoare triciclice) depresie intrinsec (depresie legat de SIRS, acidoz, hipoxie)

    Mecanic stenoze valvulare/dinamice regurgitare valvular defect de sept ventricular defecte de perete ventricular, anevrisme aritmii (tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)

    4

  • Clasificarea ocului Extracardiac obstructiv

    Compresie vascular extrinsec tumori mediastinale

    Creterea presiunii intratoracice pneumotorax n tensiune ventilaie cu presiune pozitiv

    Obstrucie intrinsec a fluxului vascular embolie pulmonar embolia aeric tumori disecie de aort coarctaie de aort hipertensiune arterial pulmonar acut pericardit tamponad (traum, ruptur miocardic, sindrom Dressler, inflamatorie,

    infecioas, uremie, anticoagulare, autoimun) Diverse

    sindrom de hipervscozitate criza de siclemie policitemia vera

    5

  • Clasificarea ocului

    Distributiv Legat de SIRS

    sepsis (bacterii, fungi, virui, rickettsia)

    pancreatit

    traum

    arsur

    Anafilactic/anafilactoid

    Neurogenic (traumatism spinal)

    Toxic/farmacologic(vasodilatatoare, benzodiazepine)

    Endocrin (tiroid, mixedem, insufucien suprarenalian)

    6

  • ocul hipovolemic

    Hemodinamic au loc: scderea presiunilor de umplere diastolice scderea volumului sistolic Debitul cardiac este parial meninut prin tahicardie compensatorie are loc creterea reflex a rezistenei vasculare periferice i a

    contractilitii miocardice, mediate prin mecanisme neuroumorale. Dac pierderea de snge depete mai mult de 20-25% din volumul

    intravascular, aceste mecanisme compensatorii nu mai sunt eficiente rezultnd

    hipotensiune scderea debitului cardiac. Hipotensiunea este de obicei evident dup o pierdere acut de snge de

    1500 ml sau mai mult.

    7

  • Manifestri clinice

    Tahicardie cu puls filiform Tahipnee, polipnee Vene periferice i ale gtului colabate Presiunea venoas central este sczut, indicnd reducerea

    presarcinii Hipotermie, senzaie de frig, marmorarea tegumentelor Semne de compromitere a perfuziei periferice:

    piele palid, rece, umed creterea timpului de reumplere capilar mai mare de dou secunde scderea diurezei alterarea statusului mental

    8

  • Tratament

    Refacerea volemiei, mpreun cu corectarea strii de hipoperfuzie, reprezint principalele obiective ale terapiei ocului hipovolemic.

    Monitorizarea pacienilor n oc adeseori necesit intubaie traheal i suport ventilator mecanic, chiar dac nu prezint insuficien respiratorie. Prin aceasta se permite corectarea rapid a hipoxemiei tisulare prin administrarea de oxigen 100%. Este facilitat, de asemenea, corectarea acidozei lactice.

    Administrarea lichidelor trebuie s fie agresiv pentru a preveni hipoperfuzia prelungit. Este necesar montarea a cel puin dou linii intravenoase periferice cu lumen mare. Dac este posibil, cateterizarea precoce a unei vene centrale pentru administrare de volume crescute, rapid i pentru a facilita monitorizarea hemodimanic n cazuri refractare sau complicate.

    9

  • Tratament

    plasarea unui cateter venos central trebuie ntotdeauna verificat cu ajutorul unei radiografii toracice

    este de preferat evitarea plasrii cateterelor intravenoase n membrele care reprezint leziuni majore tisulare sau osoase

    resuscitarea circulatorie se realizeaz cu soluii cristaloide: ringer, ringer lactat, ser fiziologic. Ele prsesc rapid patul vascular. Soluiile cristaloide se administreaz n raport de 3:1 fa de cantitatea estimata sngelui pierdut. Pentru refacerea unui ml de snge pierdut este necesar perfuzarea a 3 ml de soluie cristaloid. Iniial nu sunt recomandate soluiile de glucoz din cauza riscului producerii hiperglicemiei.

    10

  • Tratament

    soluiile saline hipertone (3% sau 7,5 %) au eficiena dovedit n refacerea volemiei i ameliorarea microcirculaiei fr acumulri mari de lichide n spaiul extravascular, reduc edemul tisular i au fost utilizate la pacienii traumatizai cu edem cerebral. Principalul lor dezavantaj este pericolul hipernatremiei, cu riscul de producere al deshidratrii cerebrale.

    soluiile coloidale utlizate sunt: sngele, plasma proaspt congelat, Dextranul, gelatinele (haemacel), amidonul hidroxietilat (HAES, HES), albumina uman i derivaii de snge.

    soluiile coloidale cresc presiunea oncotic plasmatic i menin volemia timp mai ndelungat i se administreaz n raport de 1:1.

    11

  • Tratament

    uneori, la bolnavul care se exanghineaz, se poate recurge imediat la transfuzia de snge 0 (I) Rh negativ. Acesta poate fi utilizat pna la determinarea grupului sanguin, iar administrarea va continua numai pe durata pregtirii sngelui homolog izogrup, izo Rh. Managementul oricrei bradiaritmii /tahiaritmii hemodinamic

    semnificative

    Medicaia inotropic

    scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale concomitent cu administrarea de fluide, pot fi resuscitate i cu ajutorul infuziei de catecolamine

    12

  • Tratament

    administrarea substanelor vasoactive este rareori necesar n ocul hipovolemic, acestea intrnd n discuie n fazele avansate ale ocului, cnd repleia volemic nu este urmat de un rspuns hemodinamic adecvat.

    ca regul general, ct vreme volumul circulator este inadecvat, terapia inotropic i vasoactiv trebuie temporizat, deoarece aceste medicamente pot s mascheze ocul prin creterea tensiunii arteriale fr s corecteze debitul cardiac sczut. Dac hipotensiunea nu se mbuntete sau sunt evidente semne de insuficien cardiac congestiv, se va efectua monitorizarea cu cateterul Swan-Ganz.

    13

  • Tratament

    Corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice. aceasta se efectueaz, n vederea restabilirii diurezei,

    combaterii acidozei i a tulburrilor electrolitice.

    administrarea soluiilor alcaline (NaHCO3 sol. 8,4% sau 4,2%) devine necesar numai n foemele severe i persistente de acidoz (pH

  • ocul septic

    Infecie fenomen microbian caracterizat de un rspuns inflamator la prezena microorganismelor sau la invazia acestora n esuturile sterile n mod normal.

    Bacteriemia prezena bacteriilor viabile n snge.

    Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) rspunsul inflamator sistemic la o varietate de situaii clinice severe. Rspunsul se manifest prin cel puin 2 din urmtoarele semen: Temperatur: > 38grade C sau < 36 grade C

    Frecvena cardiac : > 90/min

    Frecvena respiratorie: > 20/min sau PaCO2 < 32 mmHg

    Leucocite : > 12.000 sau < 4.000/mmc sau > 10% imature

    15

  • Stadializare

    Sepsis rspunsul inflamator sistemic la infecie. Se manifesta prin 2 sau mai multe din condiiile de mai sus, ca rezultat al infeciei.

    Sepsis sever sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie i hipoTA. Hipoperfuzia

    Acidoza lactic

    Oligurie

    Alterarea statusului mental.

    16

  • Stadializare

    oc septic sepsis + hipo TA n ciuda resuscitrii volemice adecvate. Dei debitul cardiac este frecvent crescut n ocul septic, funcia cardiac i perfuzia periferic sunt anormale. Hipotensiunea indusa de sepsis reprezint o tensiune sistolic 40 mmHg fa de tensiunea de baza fr alte cauze de hipotensiune.

    Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezint prezena unei modificri sau alterarea funciei unor organe la un pacient cu boal acut (critic) la care homeostazia nu poate fi meninut fr intervenie.

    17

  • Situaii clinice predispozante pentru sepsis

    SIDA Tumori maligne Terapie imunosupresoare Transplantul de organe Terapia cu radiatii Arsuri, rni i politraumatismele Diabetul zaharat Vrste extreme Insuficiena hepatic Insuficiena renal Hiposplenism Catetere sau dispozitive invazive Catetere urinare meninute perioade lungi. Malnutriie

    18

  • Bacteriile cel mai frecvent ntlnite

    Bacterii Gram Negative E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa

    Alte microorganisme inclusiv: micobacterii, fungi, virusuri , rickettsii i protozoare pot produce un sindrom clinic care nu permite diferena fa de sepsisul bacterian.

    19

  • Pori de intrare a infeciilor

    Tract genito-urinar

    Tract gastro.intestinal

    Tract respirator

    Plgi

    Punctele de acces vascular.

    20

  • Fiziopatologie

    ocul septic este caracterizat printr-un status hiperdinamic cu

    debit cardiac crescut

    rezisten vascular periferic sczut

    hipoxia tisular

    Acestea duc la reducerea aportului de oxigen la esuturi prin maldistribuia fluxului sanguin periferic sub aciunea endotoxinei microbiene i a mediatorilor eliberai de aceasta.

    21

  • Disfuncia organelor n sepsis

    Cord Efectele cardiovasculare ale sepsisului i ocului septic sunt

    variate i rspunsul individual este dependent de funcia cardiovascular premorbid i de stadiul sepsisului.

    Sepsisul determin de obicei un status hiperdinamic cu: Debitul cardiac crete Rezistena vascular sistemic scade Presiunea de umplere cardiac scade Depresie miocardic n ciuda DC crescut cu Fracie de Ejecie

    sczut i dilatare biventricular (depresia este reversibil o dat cu rezolvarea sepsisului);

    Anomalii de complian ventricular ca rspuns la ncrcarea fluidic

    22

  • Disfuncia organelor n sepsis

    Plmni

    Modificri precoce: Tahipnee i hiperventilaie

    Radiografie pulmonar normal

    Pot exista mici modificri ale schimburilor gazoase

    Modificri tardive: Creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare duce la

    inundarea interstiiului pn la ARDS i unt intrapulmonar crescut;

    Scderea complianei pulmonare

    Hipoxemie arterial;

    Radiografia pulmonar infiltrate alveolare difuze bilaterale.

    23

  • Disfuncia organelor n sepsis

    Tub digestiv

    Ulceraii gastrice de stress duc la hemoragie GI;

    Scderea peristalticii intestinale.

    Ficat

    Disfuncie hepatic duce la creterea transaminazelor i hipoglicemie refractar

    Scade nivelul factorilor de coagulare, albuminei

    Colestaz, colecistit acalculoas.

    24

  • Disfuncia organelor n sepsis

    Rinichi Hipoperfuzia duce la oligurie, creterea ureei i creatininei Evoluia sepsisului duce la necroz tubular acut i uremie. Sistemul Nervos Central Alterarea statusului mental (letargie, dezorientare, obnubilare, coma)

    semn precoce n special la vrstnici; Encefalopatie Snge Supresia tuturor liniilor celulare sangvine Alungire Timp Protrombin si APTT; Hipofibrinogenemie CID

    25

  • Manifestri clinice

    Febra este cel mai frecvent semn. Hipotermia este asociat cu un prognostic rezervat. Apare n cazul vrstelor extreme, boli debilitante sau sepsis in stadiu avansat.

    Tahicardia Tahipnee Semne i simptome legate de punctul de intrare: Oligurie Hipoxemie Acidoz Trombocitopenie

    26

  • SNC Cefalee, convulsii, meningism

    Modificri neurologice focale

    Alterarea statusului mental

    Respirator Dispnee cu tahipnee

    Tuse, producie de sput, hemoptizii

    Crepitante difuze ARDS

    Digestiv Durere abdominale i distensie

    Greuri, vrsturi, diaree, anorexie

    Ileus, sensibilitate focal la palpare

    Renal Durere in flancuri

    Sensibilitate la palpare;

    Hematurie, oligurie

    Cutanat Eritem, edem, limfangit

    Crepitaii

    Abcese 27

  • Tratamentul infeciei

    Terapia antimicrobian cu spectru larg, empiric trebuie nceput imediat pe baza suspiciunii clinice a microorganismului pn la identificarea sursei.

    Obinerea ct mai rapida a culturilor i rezultatul, ceea ce va duce la o antibioterapie intit

    Cateterele n punctele de infecie trebuie eliminate

    Drenajul infeciilor din spaii nchise

    28

  • Managementul hemodinamicii

    Obiective clinice - Resuscitarea volemic trebuie efectuat la toi pacienii cu sepsis.

    Suportul circulator va fi orientat spre ameliorarea perfuziei de organ i a ofertei de oxigen.

    TA minim > 60mmHg;

    Scderea frecvenei cardiace

    Debit urinar > 0,5ml/kgc/h

    mbuntirea statusului mental;

    Dac hipotensiunea sau hipoperfuzia persist se recurge la droguri vasoactive.

    29

  • Managementul hemodinamicii

    Pentru ghidarea tratamentului n funcie de parametrii hemodinamici se impune montarea unui cateter Swan-Ganz.

    O2 suplimentar i VM pentru a menine SaO2 > 90%;

    Mas eritrocitar (MER) pentru a avea un Ht > 30%.

    30

  • Managementul hemodinamicii

    Tratamentul hipotensiunii arteriale: Coloizi albumina 5%, HAES, Haemacel Cristaloizi Ser Fiziologic, Ringer lactat. PAOP sa fie meninuta ntre 12-18mmHg (trebuie luat n

    considerare i disfuncia miocardic). Agenii vasoactivi nu trebuie administrai naintea asigurrii

    unui volum IV acceptabil. n caz contrar se agraveaz hipoperfuzia tisulara.

    Dopamina prima linie : stimularea - duce la creterea contractilitii cordului i duce la creterea TA

    Noradrenalina se poate asocia cu dopamina Adrenalina Dobutamina.

    31

  • Tratamentul de suport al pacientului septic

    Corticosteroizii nu s-au dovedit eficieni, putnd crete numrul deceselor prin infecie secundar.

    NAHCO3 n caz de acidoz lactic. Dezavantaje:

    Modific spre stnga curba de disociere a oxiHb cu scderea capacitii de eliberare a O2 de ctre Hemoglobin

    Acidoz intracelular paradoxal

    Anti-H2 pentru citoprotecia mucoasei gastrice

    32

  • Tratamentul de suport al pacientului septic

    Suport nutriional - ct mai precoce : Enteral are efect trofic asupra mucoasei

    intestinale cu scderea riscului de translocare bacterian

    Parenteral complicaii metabolice i infecioase mai frecvente.

    Transfuziile i utilizarea eritropoetinei recombinate

    Profilaxia trombozei venoase profunde

    33

  • Tratamentul de suport al pacientului septic

    IOT + VM:

    Protecia cailor aeriene

    Oboseala muschilor respiratori

    Hipoxemia

    Disfuncia renal

    Tratament de substituie renal

    Ajustarea antibioticelor i a dozelor.

    Dializa HD nu trebuie folosit la pacieni instabili hemodinamic cu hipo-TA marcat. La pacienii instabili : CVVHD, CAVHD, dializa peritoneala

    34

  • ocul cardiogen

    Este un sindrom clinic caracterizat prin scderea debitului cardiac, determinat de o varietate de boli acute i cronice ce au drept rezultat alterarea funciei de pomp a cordului cu hipoperfuzie tisular.

    ocul cardiogen este caracterizat prin disfuncie primar miocardic i este diferit de ocul hipovolemic prin faptul ca presiunile de umplere ale cordului cresc.

    35

  • Etiologie

    infarctul miocardic este cea mai comun cauz disfuncia sau ruptura de muchi papilari ruptura peretelui ventricular, defect de sept ventricular pseudoanevrism bradiaritmii, tahiaritmii disfunc ia miocardului dup chirurgia cordului contuzia miocardic cardiomiopatie miocardite acute disecia aortei proximale embolia pulmonar rejetul cordului transplantat medicamente i droguri cu efect inotrop negativ

    36

  • Fiziopatologie

    Spunem despre un oc c este cardiogen dac :

    IC17-20 mm Hg

    ocul cardiogen produs prin infarct miocardic acut apare

    dac 40% din ventriculul stng este afectat, fiind cea mai

    frecvent cauz.

    Poate apare:

    prin infarctizare masiv

    prin scderea cumulativ a funciei de pomp.

    37

  • Tablou clinic

    hipotensiune absolut sau relativ care se definete ca o TAs

  • Simptome i semne care in de boala cauzal

    n cazul infarctului de miocard sunt prezente : durerea toracic stare de anxietate n infarctul de ventricul drept: plmnii sunt curai i clari n ciuda distensiei

    jugularelor ocazional apariia unor modificri stetacustice

    zgomot de galop frectur pericardic raluri bronice

    39

  • Tratamentul are ca obiective:

    refacerea debitului cardiac refacerea presiunii de perfuzie meninerea ritmului sinusal n vederea optimizrii oxigenrii miocardului. Aceasta se poate realiza prin influenarea: presarcinii postsarcinii contractilitii cordului ocul cardiogen n evoluia infarctului miocardic acut necesit: intervenia farmacologic n vederea minimalizrii extinderii leziunilor

    ischemice ireversibile intervenia chirurgical n vederea revascularizrii directe sau corectarea

    defectelor mecanice ale unui eveniment ischemic acut.

    40

  • Dopamina

    Este o catecolamin endogen cu aciune inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor alfa i beta precum i a receptorilor dopaminergici.Efectele dopaminei sunt n funcie de doz: dozele mici pn la 5 microg/kg/min stimuleaz receptorii

    DA1 producnd vasodilataie

    renal, creterea ratei filtrrii glomerulare i excreiei de sodiu, efecte astzi care devin controversate. dozele medii de dopamin 5-10 microg/kg/min stimuleaz

    receptorii beta1 din miocard cu

    41

  • Dopamina

    stimularea contractilitii dar i a frecvenei cardiace, prin aceasta crescnd i consumul de

    oxigen miocardic. dozele mari de dopamin >10 micro/kg/min determin

    activarea receptorilor alfa adrenergici care refac TA i amelioreaz perfuzia coronarian , dar datorit vasoconstriciei periferice postsarcina crete i se mrete consumul miocardic de oxigen.

    Dopamina se poate combina fie cu compui vasodilatatori direci sau ali ageni inotropi ca i dobutamina care combin inotropismul cu vasodilataia.

    42

  • Dobutamina

    Spre deosebire de dopamin care este o catecolamin endogen i precursor al adrenalinei i noradrenalinei

    dobutamina este un agent sintetic care stimuleaz predominant receptorii beta 1 crete debitul cardiac i volumul btaie,

    mbuntete fluxul sanguin renal i crete excreia de sodiu i ap

    este inotropicul de ales la bolnavii cu debit cardiac sczut i valori normale ale TA.

    43

  • Dobutamina

    Dac TA este sczut, pentru refacerea debitului cardiac se impune asocierea cu o catecolamin care posed proprieti alfa agoniste i atunci la nceput se prefer dopamina ale crei efecte hemodinamice variaz n raport cu doza.

    Dac persist hipotensiunea se prefer asocierea cu noradrenalina avnd avantajul unui efect cronotrop redus.

    44

  • Dobutamina

    Dac TA este sczut, pentru refacerea debitului cardiac se impune asocierea cu o catecolamin care posed proprieti alfa agoniste i atunci la nceput se prefer dopamina ale crei efecte hemodinamice variaz n raport cu doza.

    Dac persist hipotensiunea se prefer asocierea cu noradrenalina avnd avantajul unui efect cronotrop redus.

    45

  • Noradrenalina (NA)

    Tratamentul cu NA este instituit n general n tratamentul ocului cardiogen dup eecul coreciei volemice i dup administrarea dopaminei n scopul de a menine DC i TA adecvate.

    Este un agonist alfa adrenergic puternic, are efect alfa i beta adrenergic, administrarea fiind asociat n general cu creterea debitului cardiac i a rezistenei vasculare sistemice

    Vasoconstricia mediat de NA poate determina nrutirea perfuziei renale cu apariia azotemiei i oliguriei

    46

  • Nitraii

    Sunt ageni cu activitate vasodilatatoare arterial i venoas care mbuntesc perfuzia subendocardic cu scderea extensiei infarctului. mbuntesc fracia de ejecie a ventriculului stng i supravieuirea.

    Nitroglicerina redistribuie fluxul coronarian ctre subendocard fr a produce furt coronarian cum produce nitroprusiatul

    47

  • Soluia repolarizant cu glucoz-insulin-potasiu - este utilizat frecvent n practica medical dei eficiena terapeutic n-a fost demonstrat

    Hialuronidaza are efect antiinflamator cu modularea rspunsului imun asociat IMA, avnd un rol parial n limitarea extensiei infarctului.

    Sedativele i analgeticele intravenoase: benzodiazepine sau opioide. Pot reduce consumul de oxigen miocardic diminund presarcina, tonusul vascular i descrcarea simpatic

    Administrarea de oxigen - vizeaz corectarea hipoxemiei relevat de creterea saturaiei n oxigen a hemoglobinei, msurat cu ajutorul pulsoximetrului.

    48

  • Corectarea acidozei metabolice precum i a dezechilibrelor electrolitice

    Tromboliza - att cea farmacologic ct i angioplastia scad extensia infarctului i scad riscul de progresie ctre oc cardiogen. Administrarea agentului trombolitic n prima or de la IMA crete supravieuirea dac reperfuzia poate fi meninut. Imposibilitatea de a realiza reperfuzia de ctre agenii trombolitici orienteaz spre angioplastia coronarian percutanat transluminal(PTCA)

    Tratamentul chirurgical -la pacienii care nu rspund la terapia inotrop pozitiv i refacere volemic

    49

  • Sisteme de asistare:

    Balonul de contrapulsaie intraaortic - este o msur de temporizare care:

    crete perfuzia coronarian n diastol i reduce postsarcina

    scade volumul ventricular diastolic

    nu crete necesarul miocardic de oxigen

    este eficient la pacienii cu ICC acut i angin instabil

    Sisteme de asistare ventricular stng tot ca i metod temporar pn la transplantul cardiac

    50

  • ocul anafilactic

    Reprezint reacia acut la o substan strin la care bolnavul a fost anterior sensibilizat.

    Poate apare dup: injecii intravenoase sau intramusculare mucturi de insecte administrarea unor produse din snge sau a substituenilor de plasm expunerea la produi ce conin latex sau expunerea la un potenial

    alergen. Cele mai incriminate substane sunt antibioticele i n special penicilinele

    precum i substanele de contrast. Alte substane care adesea mai sunt incriminate sunt reprezentate de:

    streptokinaze, relaxante neuromusculare, vitamina K , anestezicele locale din clasa esterilor, opioizii, thiopentone i extracte din alergeni.

    51

  • Fiziopatologie

    n cazul declanrii unei reacii anafilactice are loc degranularea mastocitelor i bazofilelor proces care poate fi precipitat prin variate mecanisme:

    reacii anafilactice: sunt reacii de hipersensibilitate dup interaciunea ntre anticorpii Ig E cu un antigen adic substana alergen

    reacii anafilactoide: degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor apare ca rspuns direct la prima

    expunere la antigen prin alt mecanism dect cel mediat prin Ig E .

    52

  • Tablou clinic

    Efectele mediatorilor se manifest prin multiple reacii, severitatea reaciei depinznd de calea de ptrundere a antigenului precum i de cantitatea lui. Peste 50% din decese apar n prima or de la expunere.

    Iniial bolnavul acuz:

    senzaie de slbiciune

    eritem cu prurit

    rigiditate toracic, tuse

    crampe abdominale.

    53

  • Tablou clinic

    La aproximativ 20 de minute de la expunerea la alergen apar manifestrile:

    cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune brutal urmat uneori de oprirea cordului.

    respiratorii:dispnee expiratorie cu edem laringian i bronhospasm, wheezing, insuficien respiratorie acut

    vrsturi sau diaree reacie cutanat i mucoas generalizat. Alte semne nsoitoare sunt: agitaie, anxietate, obnubilare,

    hematurie din cauza hemolizei. Constatarea eritemului, a urticariei sau a angioedemului la un

    bolnav cu hipotensiune sever orienteaz diagnosticul de oc anafilactic!

    54

  • Tratament

    n toate formele, primul gest terapeutic iniiat trebuie s fie identificarea i ntreruperea imediat a administrrii alergenului suspectat.

    Tratamentul are ca obiective:

    reducerea permeabilitii capilare

    combaterea bronhospasmului i a depresiei miocardului

    nlocuirea lichidelor pierdute

    55

  • Managementul cilor aeriene

    Administrarea de oxigen 60-100% prin canul sau prin masc facial. Pacientul se ntinde la orizontal ntr-o poziie comod i se monitorizeaz EKG.

    Dac disfuncia respiratorie persist, prezena edemului laringian impune intubaia endotraheal, iar bolnavii n apnee sau cu stop cardiac necesit ventilaie mecanic.

    bronhospasmul i obstrucia laringian necesit i dezobstrucia farmacologic, drogul de elecie fiind adrenalina.

    56

  • Adrenalina

    Adrenalina este medicamentul de elecie deoarece n afara efectului inotrop pozitiv i vasoconstrictor periferic acioneaz i la nivelul mastocitului, inhibnd eliberarea de histamin i ali mediatori ai anafilaxiei.

    In funcie de gravitatea situaiei adrenalina se administrez n diferite doze:

    Doza de atac la aduli este: 0,5 mg (5 ml din soluia 1%000) urmat de perfuzie continu1-4 g/min

    Doza poate fi repetat la 15-20 de minute sau mai devreme dac este necesar.

    Dac reacia este localizat o parte din doza de adrenalin poate fi injectat subcutan.

    57

  • Absorbia local a antigenului (venin de albin) poate fi ntrziat prin aplicarea unui garou i comprese reci, precum i infiltrarea local cu adrenalin.

    Pentru corectarea hipovolemiei consecutiv vasodilataiei acute i pierderilor de lichide n interstiiu se vor administra coloide i cristaloide n cantiti mari i n ritm rapid.

    Pentru monitorizarea resuscitrii volemice se poate instala un cateter venos central n vederea monitorizrii PVC.

    58

  • Antihistaminicele ca difenilhidramin 50 mg i.v./i.m., romergan, precum i anti H2 de tip cimetidin 300 mg , ranitidin 50 mg , trebuie administrate precoce .Ele au rol de medicaie adjuvant, utilitatea lor n formele severe fiind controversat.

    Utilizarea corticosteroizilor este relativ deoarece eficiena lor este ntrziat i se constituie tot ca i terapie adjuvant. Efectul lor maxim se poate manifesta tardiv la 4-6 ore de la administrare. Dozele recomandate sunt de: 300 mg hidrocortizon la 6 ore i.v. sau 50 mg i.v. metilprednisolon pentru 24-48 h.

    59

  • Tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice, precum i informarea pacientului asupra drogurilor responsabile de producerea acestor tipuri de reacii. n cazul anumitor veninuri este indicat imunoterapia alergenic specific.

    60

of 60/60
Şocul 1
Embed Size (px)
Recommended