Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010

Adjacent organs

Objective 3 Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium, endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae), vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament, ovarian ligament, round ligament)

Structura ovarului• Ovarul adult are 3 regiuni:

corticala, medulara, hil.

• Corticala are un epiteliu de suprafata (se), tunica albuginea (ta),

foliculi ovarieni (primordiali, primari (pf), secundari (sf), Graafieni (antrali) mici, medii, mari (gf) si

corpul galben (lutea) (cl). • Medulara contine vasele sg

mari si nervi.• Hilul contine arterele spiralate

mari si celulele interstitiale Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

OvocitZona pellucida

Cumulus ooforus

Antru

Teaca interna (vasculara)Teaca externa (t. conjunctiv)

Celule granuloase

Celule tecale

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Procesul oogenezei(la făt)

(până la nastere, apoi dormanţi)

(după pubertate, în folic secundari, este elim in peritoneu la ovulatie si condus prin trompe in uter)

(a 2-a diviz - dupa ctc cu sptz → se form ovul, fertilizarea → zigot)

Oogeneza

2 luni (factori locali)

14 - 20 zile (FSH)

Hormonogeneza ovariana

Hormoni steroidici: • Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)

(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben (luteal)

• Progesteron (C 21) – corpul galben• Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime) (celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:• Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH• Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH• Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.

Primordiali, scade la menopauza• Relaxina, oxitocina

Efectele estrogenilor• stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare

feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii

• osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea masei osoase

• cresterea endometrului în faza proliferativă

• efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele îmbătrânite după menopauză.

Receptorul estrogenic (nuclear)

Efectele progesteronului

• transformarea secretoare a endometrului proliferat sub acţiunea estrogenilor (după ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.

• dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).• inhibă contracţiile uterine.• creşte vâscozitatea mucusului cervical.• creşte temperatura bazală.

Receptor pt progesteron (nuclear)

Reglarea hormonogenezei

                                                                   

                                                                                                                     

Figure 18.

Teoria sintezei de estradiol in folicul “Doi gonadotropi-Doua celule”

LH – cel. interstitiale tecaleFSH – cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian function. Clin Obstet Gynecol 21:31, 1978)

(difuziune)

Corpul galben

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 – www. endotext.com

Vasele sg invadeaza celulele granuloasei, care au enzimele necesare sintezei de progesteron si estradiol, dar nu aveau acces la colesterolul sg, precursorul hh. steroizi

Reglarea gonadala

Reglarea ciclului menstrual

zilefaza foliculară faza luteală

Ciclul menstrual

− Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a organismului uman catre dobandirea fertilitatii; este un proces al acumularilor morfologice, functionale si comportamentale;

− Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind, in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de nutritie;

− Timingul pubertar este determinat de controlul central al secretiei de GnRH, reflectand integrarea unor semnale multiple, interne si externe, ce actioneaza conform unui program genetic determinat;

Pubertatea

Secretia de GnRH este sub controlul unei multitudini de semnale centrale si periferice:

Neuropeptide cu rol excitator (glutamat, Kisspeptina )

Neuropeptide cu rol inhibitor (GABA) Steroizi gonadali Hormoni adrenali Hormoni tiroidieni Axul GH-IGFI-IGF-BP Nutritia si hormonii legati de aceasta (insulina si

leptina)

Mecanisme neurobiologice ale debutului pubertar

• In prepubertate: sistemul GABAergic inhibitor:– Prin receptorii GABAA din

neuronii glutamatergici stimulatori – le scade tonusul

– Prin actiune directa pe neuronii GnRH. Receptorii lor sunt modelati de GAT (transportor GABA) a carui transcriptie contine un element estrogen-responsiv

• La debutul pubertatii:– Scade tonusul inhibitor

al sistemului GABAergic

– Neuronii glutamatergici dezinhibati stimuleaza prin receptorii NMDA neuronii GnRH → descarcari pulsatile LH

• In cursul pubertatii:– Creste tonusul stimulator

al sistemului noradrenergic

– NPY devine stimulator– opioizii → inhibitori pe

neuronii glutamatergici– steroizii sexuali regleaza

atat neuronii GABA, cat si pe cei glutamat si GnRH

Sistemul Kiss1/GPR54 Recent descris (2006-2007) Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite

integrarea impulsurilor centrale si periferice Kisspeptin – polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1 Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat Receptorul Kisspeptinei – GPR54 este colocalizat in neuronii

GnRH si adenohipofiza Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 – evidentiate la indivizi

cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al

activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana

Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul pubertatii. In mov, cele 3 niveluri

ierarhice centrale ale controlului GnRH: 1) Genele de control al transcriptiei – Oct2, TTF1, EAP1 s.a. sunt reglatori transcriptionali ai genelor subordonate necesare pentru functiile celulei si comunicarea intercelulara ale neuronilor si celulelor gliale ce compun reteaua functionala ; 2) Sistemul KiSS-1/GPR54 – directioneaza aceasta retea si o conecteaza la sistemul periferic (gonade si status nutritional); 3) Reteaua de integrare neuronala si gliala.

Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)

B1: preadolescent, fără mugure mamar palpabil

B2: creşterea uşoară a diametrului areolar şi a sânului, subareolar

B3: creşterea sânului şi mamelonului, fără separare a contururilor

B4: creşterea mamelonului, iar areola proemină în afara conturului sânului

B5: stadiul adult: areola face parte din conturul sânului

Stadiile pubertare ale pilozitatii pubiene

Stadiile de dezvoltare testiculara si peniana

Timingul evenimentelor maturationale pubertare in legatura cu peak-ul vitezei de crestere

Estimarea varstei medii a evenimentelor maturationale pubertare ca date de referinta

populationala ale OMS

Pubertatea precoce

Definitie

Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia de referinta; este in general acceptata varsta limita pentru debutul pubertar normal de: 8 ani la fete si de 9 ani la baieti.

CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE

I. Pubertatea precoce adevarata completa /centrala (gonadotropin dependenta)

Cauza – activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo- gonadal; aparitia peak-urilor serice intermitente de LH si FSH nocturn determinate de secretia pulsatila de GnRH hipotalamic.

Clinic – dezvoltarea concordanta a tuturor structurilor uzual implicate in pubertate:

II. Pseudopubertate precoce (ppp) (gonadotropin-independenta)

Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului hipotalamo-hipofizar

Se caracterizeaza prin:– hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces;– regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari;– avansul maturarii osoase;– accelerarea ratei de crestere.

In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi:– dependenta de steroizii gonadali– dependenta de steroizii adrenali– exogena

III. Pubertate precoce incompleta

• Telarha prematura• Adrenarha prematura• Menarha prematura

I. PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA(gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)

1. Constitutionala – familiala: uneori trasatura A-dominanta sau X-legata la baieti;

2. Idiopatica – nu exista tendinta familiala; nu exista boli organice; uneori modificari de traseu EEG; retard psihic, epilepsie;

3. Adoptia din tari nedezvoltate regiuni dezvoltate4. Boli ale SNC:A. Tumori SNC:- prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH (glioame

optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame, germinoame, meningioame)

- Gliomul de NO poate fi si secretor de -hCG ppp. la baieti; (neurofibromatoza tip 1 – 46% din cei cu gliom de NO fac pp)

- Adenom secretant de gonadotropi, rar (LH la TRH)

B. Anomalii congenitale:- Hidrocefalie- Hamartom de tuber cinereum– secreta GnRH

C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative, traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie; Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este mediata de TGF eliberata de astrocite.

D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce secundara):

- hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice;

- Tumori virilizante sau androgen-terapie timp indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.

II. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE (steroid-gonadal dependenta) (gonadotropin-

independenta)1. Sindromul Mc. Cune Albright:

- mutatie somatica a GNAS1 ce codeaza subunitatea a proteinei G stimulatore. Mutatia apare in situsul proteinei ce mediaza inactivarea subunitatii Gs. Odata activata, Gs mutanta ramane activa pt. o lunga perioada in absenta stimularii hormonale a receptorului;

- PP este data de activarea foliculara autonoma cu formare de chiste ovariene→↑ E2; inactivarea chistelor →↓E2 → menstre- pete café au lait- displazie chistica poliostotica- activare ovariana cu sinteza de estrogeni si pp. gonadotropin-independenta)- acromegalie, hiperparatiroidism- Cushing, hiperprolactinemie- hepatita cr., polipi intestinali

2. Testotoxicoza – boala AD cu penetranta variabila si expresie sex-limitata; mutatie activatoare la nivelul receptorului LH

→ activitate nelimitata a celulelor Leydig

3. Tumori gonadale (benigne/ maligne) • Feminizante:

Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce izosexuala• cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce

hCG, se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale• ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si

sertoliene; elibereaza inhibina• tecoame

• Virilizante: Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce

heterosexuala• arenoblastom• disgerminom• gonadoblastom• tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si

raspund la ACTH si LH• tumori ale celulelor hilului

Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce izosexuala• disgerminom• tumora cu celule Leydig – Sertoli• gonadoblastom

4. Chiste foliculare ovariene5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig6. Exces de aromataza7. Tumori secretante de hCG (hepatoame, hepatoblastoame,

teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame – de mediastin, retroperitoneu, gonade, epifiza)

Markeri – β-hCG, α-feto-proteina, glicoproteina β1 specifica sarcinii

8. Hipotiroidism primar netratat – TSH ↑↑ → activeaza receptorii gonadotropi– Hiperprolactinemia indusa de TRH↑↑ sensibilizeaza ovarul la

gonadotropi

9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate, testosteron, β-hCG)

III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE (steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta)

1. Hiperplazia adrenala congenitala– Deficit de P450C21– Deficit de P450C11β

2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut; cortizol plasmatic scazut→ ↑ACTH →↑androgeni)

3. Rezistenta la glucocorticoizi (↑ACTH →↑androgeni CSR, mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA, hipokaliemie)

4. Tumori adrenale benigne/ maligne 5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade6. Steroizi exogeni (DHEA)

Laborator:

1. vârsta osoasă mai mare ca vârsta cronologică2. estradiol / testosteron plasmatic crescute3.gonadotropi serici crescuţi pentru vârsta cronologică, cu răspuns amplu al LH la GnRH.4. echografie uterovaginală: uter de aspect adult; sau4’. volum testicular (echografie) G3-G4. 5. markeri de ovulaţie pozitivi6. explorare etiologică: EEG, tomografie computerizată; TSH-T3-T4; hCG.

Pubertate precoce – diagnostic diferential

mare

Radiografie pumnRadiografie sa turceascaEcografie utero-ovarianaTest GnRH (Diphereline) cu dozare FSH, LH, E2

paradoxal mica

IGF1Test insulina cu dozare GHT4CAT craniu

Pubertate precoce centrala cu deficit GH/ insuficienta tiroidiana

Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH)

CAT/ RMN craniu

Negativ Pozitiv

Pubertate precoce centrala idiopatica

Pubertate precoce centrala organica

Terapie specifica (Triptoreline)

Terapie etiologica

Raspuns la test cu FSH si LH scazute

Pubertate precoce periferica

CAT suprarenaleCAT ovarβHCGTSH, T4

sdr. McCune-Albright

terapie specifica

tumora/ chist autonom de ovar; tumori secretante HCG; hipotiroidism

tratament medical si chirurgical

viteza de crestere

Semne de debut pubertar precoce

PUBERTATE PRECOCE FETE

Pubertate precoce – diagnostic diferential

Terapia pubertatii precoce

Obiective:- înlăturarea cauzei organice - regresia sexualizării - ameliorarea staturii finale - asigurarea educaţiei sexuale adecvate

Principii: Cheia terapeutică este diagnosticul etiopa-togenic. Se face tratament până la vârsta cronologică 12 ani sau până când vârsta cronologică = vârsta osoasă.

Metode distructive antitumorale antisecretorii hormonale psihoterapie

Terapia pubertatii precoce

Agonişti GnRHAntagonisti GnRHProgestative: cu efect inhibitor asupra secreţiei de

gonadotropine hipofizare: Medroxiprogesteron acetat, 100-200mg/m2, im, la 2 săptămâni.

Danazol p.os (etiniltestosteron)Ketoconazol pos (200 mg*2/zi)–inhibă steroidogeneza; Inhibitori de aromataza Testolactona sau Arimidex,

Anastrozol, care blochează sinteza estrogenilor, inhibând P450 aromataza

Antiandrogenici: Cyproteron pos (în testotoxicoză) 100 mg/m2 p os/zi sau i.m. la 14 zile ; flutamida

AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH

• Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi) similara cu decapeptidul endogen GnRH

• Potenta de 20 ori > decat hormonul natural• Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii

GnRH hipofizari• Exista preparate micronizate cu descarcare

lenta – se administr. o data la 3-4 saptamani• Efecte secundare: valuri de caldura, abcese

sterile, afecteaza densitatea minerala osoasa • Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin,

Histrelin, Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin

ANTAGONISTI DE GnRH

• Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen

• Avantaje:– Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor

la inceputul terapiei– Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati– Reluarea secretiei de gonadotropi se face in

momentul in care tratamentul nu se mai administreaza

• Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de maturare osoasa atat la fete cat si la baieti

Patologia ovarului

Amenoreea

• Definiţie: absenţa menstrei • amenoree primară = absenţa menstrei

până la 14 ani în absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare sau la până 16 ani în prezenţa caracterelor secundare feminine

• amenoree secundară, absenţa menstrei timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie care anterior a avut menstră spontan

Etiologie • SARCINA!

– Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.– Test de sarcina

• Considerati fiecare nivel de control al ciclului menstrual: – Hipotalamus– Hipofiza– Ovar– Uter– Cervix– Vagin Implicate structural in eliminarea sg menstrual

reglarea endocrina a ciclului menstrual

Raspunde la stimuli endocrini din axa H – H – G

Cele mai frecvente cauze ale amenoreei secundare

• Sarcina• Afectare ovariana (40%)• Disfunctie hipotalamica (35%)• Afectare hipofizara (19%)• Afectare uterina (5%)• Altele (1%)

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif

- +

- +

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) – cea mai frecventă cauză de amenoree secundară (35%); se datorează unei secreţii inadecvate de GnRH, cu reducerea pulsatilităţii şi frecvenţei pulsaţiilor de GnRH. Diagnosticul de obicei este unul de excludere.

• B. Hiperprolactinemie• C. Hipopituitarism (insuficienta

hipofizara)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) - cauze: • Stress• Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporală sub

85% din greutatea ideală, asociată cu teamă nejustificată faţă de câştigul în greutate, datorită unei percepţii greşite asupra propriei scheme corporale, asociate amenoreei.

• Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporală scăzută, osteoporoză, amenoree)

• Boli cronice• Cauze genetice (sindromul Kallmann –amenoree primară şi

anosmie -produsă de mutaţia genei numită anosmina) GnRH secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz 15)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

– B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau nontumorale (10% din cauzele de amenoree secundară). Prolactinoamele induc 90% din amenoreea sec. de etiol hipofizara.

– C. Hipopituitarism • Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,

germinom, CFG) • Boli infiltrative• Infarct / Apoplexie hipofizară (sd Sheehan)

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop)

B. Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop)

• Agenezie ovariană• Disgenezie ovariană (Sindrom Turner–30-40%

din cauzele de amenoree primară).• Insuficienţa ovariană primară prematură

(menopauza precoce) • Menopauza spontana (1 an de amenoree

datorata depletiei oocitelor) • Menopauza chirurgicala

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

Sd Turner

Disgenezie gonadală (45 XO sau mozaicism), care asociază un deficit statural sever, dizarmonic, cu absenţa maturizării sexuale şi modificări fenotipice caracteristiceEtiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficienţa genei SHOX, localizată în regiunea pseudoautosomală a braţului scurt al cromozomului X. Clinic. Deficitul de creştere, prezent la peste 95% din paciente, devine vizibil încă din primii 2-3 ani de viaţă, statura finală fiind 142-146 cm. Amenoree primara.Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard statural comparativ cu înălţimea midparentală); GH, IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale. Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ± oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, creştere medie de 8-10 cm după 3-7 ani de terapie (mai redusă ca în nanismul hipofizar).

Endocrinologie esentiala , 2009, in press

II. Disfunctia ovarianaA. Cu estrogeni absenţi

• Insuficienţa ovariană primară prematură (menopauza precoce) –1% din femei au menopauza anterior vârstei de 40 ani.

Etiologie: autoimună, adesea in cadrul sindroamelor deficienţelor poliglandulare autoimune (PGA), genetică (sindromul cromozomului X fragil),

postinfecţioasă, post radioterapie sau chimioterapie. La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reapărea

spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic

• Manifestarile includ:– Hirsutism, acnee– CM neregulat (infertilitate)– Obezitate, rezist la

insulina (DZ)– Acanthosis nigricans– Asociat cu pubarha

prematura si sau pubertate precoce

Adolescent Polycystic Ovary

Manifestations of polycystic ovary syndrome In proportion to relative incidence and coincidence

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008

La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii

II.B. Sindromul ovarului polichistic

• Pt diagnostic, 2 semne din 3:– Oligomenoree/amenoree– Semne de exces androgeni– Ovare micropolichistice la

echo (≥ 12 folliculi)

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008

Diagnostic diferenţial: - hirsutismul idiopatic- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv - sindromul Cushing - tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni - sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezistenţă, acanthosis nigricans) - alte cauze de anovulaţie- hipotiroidismul

II.B. Sindromul ovarului polichistic

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentruvarstagestationala

Adrenarhaprecoce

Pubertateprecoce

SOPC•anovulatie•hiperandrogenism•ovare polichistice

Infertilitate

Sindrommetabolic•DZ•HTA•dislipidemie

Boli CV

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentruvarstagestationala

Adrenarhaprecoce

Pubertateprecoce

SOPC•anovulatie•hiperandrogenism•ovare polichistice

Infertilitate

Sindrommetabolic•DZ•HTA•dislipidemie

Boli CV

Manifestările clinice si complicaţiile SOPC in diferite perioade ale vieţii

Fiziopatologia SOPC obezitate

defecte genetice în acţiunea insulinei

defecte ale receptorului de

insulină

insulina

SHBG

IGF BP1

LH

FSHcelulele tecale

(IGF)

androstendionul testosteronul

testosteronul liber

atrezie foliculară

hirsutism

estradiolul liber

cancer endometrialestrona

obezitate

defecte genetice în acţiunea insulinei

defecte ale receptorului de

insulină

insulina

SHBG

IGF BP1

LH

FSHcelulele tecale

(IGF)

androstendionul testosteronul

testosteronul liber

atrezie foliculară

hirsutism

estradiolul liber

cancer endometrialestrona

După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

Alte cauze endocrine de amenoree

• Hipertiroidism/hipotiroidism– Mediate de tulburari ale sex hormone-binding

globulin (SHBG): in hipertiroidism, in hipotiroidism

• Diabet zaharat• Utilizare de androgeni exogeni

III. Afecţiuni ale tractului genital

1. Sindromul Asherman -amenoree secundară care apare în urma distrucţiei endometrului, cu formarea de sinechii uterine, cel mai adesea după un chiuretaj.

2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primară la o femeie cu ovare normale şi anomalii ale tractului genital (absenţa vaginului), produsă probabil printr-o mutaţie a receptorului hormonului antimullerian.

3. Rezistenţa la hormoni androgeni (testiculul feminizant) – a treia cauză de amenoree primară, după disgenezia ovariană şi agenezia ductelor mulleriene.

4. Obstrucţia congenitală a tractului genital –sept transvaginal, himen imperforat

Asherman’s Syndrome• Results from acquired

scarring of endometrial lining– Secondary to postpartum

hemorrhage or endometrial infection, followed by instrumentation (i.e. D & C)

• Diagnosis suggested by absence of normal uterine stripe on pelvic ultrasound

• Can confirm diagnosis by – Absence of withdrawal

bleeding after administration of estrogen, then progestin for several weeks

– Hysteroscopic evaluation of the endometrium

Hysteroscopic View of Asherman’s Syndrome

http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-hysteroscopy.jpg

Diagnostic• Excluderea sarcinii• Istoric:

– stress recent, modif. greutate, dieta noua sau exercitiu fizic crescut, boli?

– Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?– Medicamente noi?

• Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale• Danazol/ androgenice• Progestative in doza mare• Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnostic• Istoric:

– Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?• Cefalee• Galactoree• Tulburari de camp visual• Astenie• Poliurie, polidipsie

– Simptome de deficit estrogenic?• Bufeuri calde• Uscaciune vaginala • Insomnii

– Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd. Sheehan)

– Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd Asherman)

Diagnostic- BMI• BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS• BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal?

– Semne de boala sistemica/casexie– Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital– Palpare sani - galactorrhea– Ex. Camp vizual – Ex. Pielii:

• Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans

• Semne de boala tiroidiana• Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnostic -investigatii• Test sarcina (bHCG)• Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni

prezenti • Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana

primara)• Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)• Daca semne de hiperandrogenism: testosteron

seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar • Daca suspiciune defecte anatomice: test la

estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.

Tratament• Amenoreea functionala hipotalamica

– Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului fizic, stres

– Progestativ in zilele 16 – 25 ale ciclului (in formele usoare), E-P sau CO in f. severe

– Cognitive Behavioral Therapy • Hiperprolactinemia

– Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina• Insuficienta ovariana primara

– Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale

Tratament• Hiperandrogenism/PCOS

– Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului• Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO)• Fertilitate (clomifen, gonadotropi)• CM regulat – progestativ, CO• Preventia obesitatii si efectelor metabolice

– Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor (cyclic or continuous OCPs/hormonal therapy)

• Sindrom Asherman– Liza histeroscopica a sinechiilor– Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii

tes. endometrial

Menopauza

• = un proces fiziologic la femeie care constă în oprirea ciclului menstrual la sfârşitul vieţii reproductive. Diagnosticul retrospectiv = absenţa menstruaţiei timp de 1 an.

• Perimenopauza este perioada de 1 an înainte şi după instalarea amenoreei de menopauză.

• Varsta normala = 50 ani• < 40 = menop. prematura

• Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L, progesteron scazut

Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) - tranzitorii

• uscăciune vaginală până la dispareunie• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi osteoporoză = risc

de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles), coloanei vertebrale şi colului femural.

Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli CV• Cerebrale: declinul functiilor cognitive

Tratamentul cu E2 la menopauza

• Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza

• Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate) - evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor

adverse posibile

• Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)• Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.

• + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia osteoporozei)

Riscuri ale terapiei de substitutie la menopauza

• cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP, nu cu E singur, scade dupa intrerupere)

• accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani sau cu patologie coronariana preexistenta)

• tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:• urmarire san (mamografic)• endometrul (ecografic şi citologic)• os (densitometrie) • statusul cardiovascular

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase

Lateral View -