Date post: | 16-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | enache-stefania-camelia |
View: | 216 times |
Download: | 3 times |
SCHIZOFRENIA
EPIDEMIOLOGIEschizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare heterogenitate clinica si etiologica
diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica
PREVALENTAnumarul de cazuriobservate la 1000 de persoane din populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.
estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata
VARSTA / SEXPrevalenta este similara la barbati/femei
Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.
Varsta medie de debut25 de ani pentru barbati (21-27 ani) 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
90% debuteaza intre 15 si 55 ani
schizofrenia la pacientii de sex masculin: mai slaba adaptare premorbida, debut mai precoce, mai multe simptome negative si tulburari cognitive, evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii), prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica)probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale
BOLI SOMATICE ASOCIATERata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor
80% comorbiditate somatica semnificativa
50% nediagnosticati
ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE
Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)30-50%: abuz/dependenta de alcool10-25%: cannabis5-10%: cocaina
SUICIDULCauza frecventa de deces in SK50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani
Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide
FACTORI DE RISCDezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale
Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6
Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxiadebut timpuriu, simptome negative, sex masculin
IPOTEZE ETIOLOGICEFactori biologiciFactori geneticiFactori psihosociali
Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)
FACTORI BIOLOGICI
modificari structurale (anatomopatologic)
modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor, metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)
ARIILE IMPLICATE
Modificari structurale si functionale :ventriculii cerebrali lateralisistemul limbiccortexul frontalganglionii bazali
MODIFICARI STRUCTURALElargirea ventriculara, largirea santurilor corticale,modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare), modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale
Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile
IMAGISTICAHipofrontalitatea: asociata cu simptomele negativelargirea ventriculilor cerebrali reducerea volumului cortical
Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)
NEUROTRANSMITATORIIpoteza dopaminergica: exces de activitate DAeficacitate NL - antagonisti DA: D2substantele care cresc DA - psihotomimeticecercetarile se extind la D1, D3, D4, D5
Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2
acetilcolina, glutamat, GABA
GENETICAStudii de agregare familiala
Studiul gemenilor
Studiul copiilor adoptati
AGREGARE FAMILIALA
cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martorPrevalenta frate: 8%un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%cu doi parinti: 40% gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)
STUDIUL GEMENILORcomparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturaleconcordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identicconcordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali
COPII ADOPTATIevaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-cultural si educativstudiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii sanatoase; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenieadoptia impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din mediul de origine nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOAREVULNERABILITATEAabordare bio-psiho-scocialaaparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori (modele multifactoriale)
deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva
DIAGNOSTICCriterii moderne:
CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMSClasificarea Internationala a Maladiilor
DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)Manualul Diagnostic si Statistic
DSM-IV criterii generaleidei delirantehalucinatiidezorganizarea gandirii (incoerenta)dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului) Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familialaSimptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale
TIPURI DE SKSk paranoidaSk dezorganizata (hebefrena)Sk catatonicaSk nediferentiataSk rezidualaSk simpla - CIM-10
SK PARANOIDAIdei delirante + halucinatii auditive
tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresividebut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani)prognostic favorabilraspuns mai bun la tratament
SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)Dezorganizarea comportamentuluiTocire afectiva si/sau incongruenta afectiva
Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natangDebut timpuriu: sub 25 aniPrognostic slab, evolutie deteriorativa
SK CATATONICAImobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stuporAgitatie psihomotorieNegativism (verbal, motor, alimentar), mutismStereotipii, bizarerii, manierismeEcolalie, ecopraxie
Forma actualmente rara Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
ALTE TIPURISk nediferentiata
Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala
Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
CLINICANu exista simptome patognomonice
Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii
Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic
Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatoniceFrecvent: igiena deficitaraContactul: dificil, distant, impersonal
Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii
Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)
Constiinta bolii: absenta sau relativa
Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului
Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie
Risc de violenta: idei delirante de persecutie etcRisc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc
SIMPTOME POZITIVE halucinatiiidei delirantecomportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspecttulb formale de gandire:slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate
Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament
SIMPTOME NEGATIVE Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat, scaderea rezonantei afectiveAlogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoareAvolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionalaAnhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexualAtentie
Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament
DIAGNOSTIC DIFERENTIALTulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durataTulburare schizoafectivaTulburare de dispozitie cu elemente psihotice Tulburare delirantaTulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
EVOLUTIE Debutlent/insidios sau brutalsemne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizareriiimportanta nivelului de adaptare premorbida la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbari si remisiuni partiale
Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada
Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului
PROGNOSTIC20-30% viata relativ normala20-30% simptomatologie moderata40-60% disfunctie severa
Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare20% un prognostic bunpeste 50% prognostic slab
Prognostic bun Prognostic slabdebut tardivfactori precipitantidebut brutal, simptome +buna adaptare premorbidasimptome afectivecasatoritAHC de tulb. afectivettm, suport fam. /social
debut timpuriufara fact ppdebut insidios, simpt -slaba adaptare premorbida-singurAHC de SKalti fact de risc (CO), multe recaderi
TRATAMENTSpitalizareevaluare diagnosticastabilirea tratamentuluisiguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji(re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii
PRINCIPII TERAPEUTICEDefinirea simptomelor de tratatCe neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundareUn NLse trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbatse incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia
FARMACOTERAPIEAntipsihotice (neuroleptice, NL)Clasice: haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)NL depot (retard): flufenazina, haloperidol
Moderne: sulpirid, amisulprid
Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina
NEUROLEPTICE CLASICE(dopamina, D2)Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)doze: 100-600 mg/zimai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergiceHaloperidol (Haldol)doze:4-6 mg/zimai incisive, efecte sec. extrapiramidale
EFECTE SECUNDARE NL CLASICECardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare
Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinaraCI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata
Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici
Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare
Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK
Scaderea pragului convulsivant - cele sedative
NEUROLEPTICE NOVELMai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor cognitiveRisperidona: 5HT2 >> D2, alfa22-6 mg/ziOlanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA10-20 mg/ziClozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
EFECTE SECUNDARE NL NOVELClozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsiiRisperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostaticaOlanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie
MEDICATIE ADJUVANTABenzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal
Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundaretrihexifenidil 2-4 mg/zi
TRATAMENTUL DE INTRETINERE urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundareprimele 3-6 luni = stabilizaredupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viatala intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luniPentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot
TERAPII PSIHOSOCIALETerapie comportamentala (abilitati sociale), cognitivaTerapii de grupTerapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata
Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate