MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL

GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A

COMPETENŢELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: DIRECTOR:

Asistent: Avram Vasilica PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT:

LUNGU MARIA

- 2013 -

2

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU SINUZITĂ MAXILARĂ CRONICĂ ODONTOGENĂ

3

Motto

“ Singura misiune a medicului Este sa vindece rapid,

Cu blândeţe şi definitiv ”

S.Hahnemann - Organon

Motivaţia lucrării

Datorită incidenţei crescute a acestei afecţiuni, datorită unor multitudini

de factori cauzatori care o pot declanşa este necesară cunoaştere mai aprofundată

a acestei patologii punctându-se rolul şi însemnătatea asistentei medicale în

îngrijirea pre, intra şi post operatorie a pacienţilor cu sinuzită maxilară

odontogenă.

Scopul este de prevenire a complicaţiilor manoperelor stomatologice care

pot afecta sinusurile maxilare prin prezentarea în acestă lucrare a factorilor

etiologici, a metodelor de investigaţie, de tratament şi îngrijire a cestor pacienţi.

4

Introducere

Otorinolaringologia este o specialitate chirurgicală cu multe particularităţi.

Ea se ocupa de organe cavitare de dimensiuni mici, care se examinează cu

dificultate, care sângerează cu uşurinţă şi adesea abundent, care au reflexe ce

jenează examinarea sau produc tulburări funcţionale importante.

Chirurgia ORL în era antibioticelor şi cu ajutorul microscopului

chirurgical face progrese continue din an în an. În prezent această chirurgie a

reuşit să amelioreze sau chiar să vindece suferinţele organelor senzoriale (auz,

echilibru,miros, gust) ascunse în cavităţi strâmte şi întunecate.

Nasul, sinusurile paranazale prezintă cea mai mare morbiditate din cele 6

organe studiate şi investigate în cadrul specialităţii ORL.

Afecţiunile localizate în acestă regiune naso-sinusală sunt foarte variate

datorită în primul rând factorilor de mediu nocivi foarte răspândiţi în atmosferă,

dar şi accidentelor produse în cabinetele stomatologice în urma tratamentelor

stomatologice şi extracţiilor dentare. Datorită acestor manopere stomatologice

apar destul de frecvent sinuzitele maxilare odontogene.

Cominicarea oro-sinusală reprezintă o fistulă care face să comunice

cavitatea orală cu sinusul maxilar. Localizările cele mai frecvente sunt creasta

alveolară superioară, în regiunea premolarilor şi molarilor şi vestibulul oral

superior.

Examenul radiografic făcut înainte de extracţie pune în evidentă raportul dinţilor cu sinusul, dând posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracţie cea mai potrivită şi diminuând accidentele sinusale care pot apărea în special în cursul extracţiilor dentare

5

Cuprins Capitolul I Noţiuni de anatomie şi fiziologie pag 6 1.1 Anatomia şi fiziologia nasului pag 6 1.1.1 Regiunea nazală exterioară pag 6 1.1.2 Cavitatea nazală pag 14 1.1.3 Sinusurile paranazale pag 20 1.1.4 Fiziologia nasului pag 23 1.2 Anatomia si fiziologia cavităţii bucale pag 27 1.2.1 Vestibulul bucal pag 28 1.2.2 Cavitatea bucală pag 28 1.2.3 Anexele cavităţii bucale pag 40 1.2.4 Fiziologia cavităţii bucale pag 47 Capitolul II Afecţiuni de origine dentară a sinusului maxilar pag 49

2.1 Etiopatogenie pag 51 2.2 Patologie pag 55 2.3 Simptomatologie pag 56 2.4 Evolutie. Complicatii. Tratament. pag 60 2.5 Explorarea imagistică a sinusurilor paranazale. pag 62

Capitolul III Prezentarea Cazurilor pag 64 Dosar de îngrijire 1 pag 65 Dosar de îngrijire 2 pag 76 Dosar de îngrijire 3 pag 85

Capitolul IV Prezentarea Tehnicilor pag 94 4.1 Efectuarea puncţiei venoase pag 94 4.2Administrarea medicamentelor pe cale orală pag 96 4.3 Pregătirea si înregistrarea electrocardiogramei pag 98

Bibliografie pag 100

6

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia şi fiziologia nasului

1.1.1 Regiunea nazală exterioară

Este reprezentată de piramida nazală, formatiune situată în mijlocul fetei,

între cei doi obraji, deasupra buzei superioare, având marele ax dirijat oblic în

jos si înainte, si reprezentând trei fete (două laterale si una superioară), trei

margini (două laterale si una anterioară), o bază si un vârf.

De sus în jos nasul este separat de regiunile vecine, printr-un sant ce

poartă numele de sant nazo-palpebral, nazo-genial si nazo-labial.

Marginea anterioară sau dosul nasului corespunde locului de unire între

fetele laterale, cu o directie oblică în jos si înainte, terminându-se la partea

inferioară printr-o ridicătură rotunjită – lobul nasului.

Baza nasului prezintă două orificii ovalare, numite narine, separate între

ele printr-un perete median antero-posterior, numit septul nazal. Vârful nasului

sau rădăcina nasului se găseste în regiunea intersprâncenoasă, unde se observă o

depresiune cu adâncime variabilă.

Structura: din punct de vedere anatomic, nasul extern este alcătuit din:

1. Scheletul extern

2. O serie de învelisuri noi

1. Scheletul extern este alcătuit din oase, cartilaje si membrane fibroase.

Oasele nasului sunt:

- două lamele osoase patrulatere

- două procese frontale ale maxilarelor

7

- spina nazală anterioară

Cartilajele determină baza piramidei nazale si se grupează în:

- cartilaje principale care sunt: cartilajul septal, care ocupă portiunea anterioară

a septului si completează scheletul osos a septului, si cartilajele laterale, în

număr de două – au formă triunghiulară, cu o margine superioară ce se uneste

cu osul nazal si cu procesul frontal al maxilei, o margine inferioară ce

răspunde cartilajelor alare mari, mici, accesorii si lamei fibroase a piramidei

nazale si o margine mediană ce răspunde cartilajului septal.

- cartilajele accesorii sunt situate pe dosul piramidei nazale, între cartilajele

laterale si cartilajele alare mari si cartilajul septal. Sunt reprezentate prin:

cartilajele pătrate, sesamoide si voneriene.

Membranele fibroase: sunt formatiuni care au rolul să unească cartilajele

între ele fixându-le totodată si de portiunea osoasă a nasului.

2. Învelisurile moi sunt:

Pielea – care este groasă si mobilă la nivelul rădăcinii nasului devenind

subtire si aderentă în portiunile corespunzătoare cartilajelor, deci la nivelul

aripilor nazale. Contine numeroase glande sebacee.

8

Țesutul celular subcutanat este un tesut conjunctiv lax slab reprezentat. Este

putin dezvoltat în segmentul osos si aproape inexistent în segmentul fibro-

cartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcată a pielii din această zonă pe

planurile subiacente.

Stratul muscular, aflat dedesupt, este format din muschi subtiati – vestigii

musculare – cu rol în mimică si respiratie. Stratul muscular contine:

a) Muschiul piramidal al naslui

b) Muschiul transversal al nasului

c) Muschiul mirtiform al nasului

d) Muschiul ridicător comun al batei si aripii nasului

e) Muschiul dilatator al nărilor

f) Muschiul depresor al septului

A. Muschiul piramidal, alungit, vertical, situat în portiunea osoasă a

piramidei nazale, pe dosul nasului si fetele laterale. Se inseră superior, prin

planul său profund, pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care îl

continuă si inferior pe marginea inferioară a osului nazal. Prin planul său

superficial, sus se inseră pe pielea intersprâncenoasă, iar jos pe cartilajul

triunghiular. Cei doi muschii piramidali din dreapta si stânga se întrepătrund pe

dorsum nasi, însă nu se confundă, între ei existând un spatiu foarte îngust care îi

delimitează. Rolul său este redus doar la mimica fetei, fiind un antagonist al

muschiului frontal, trăgând în jos pielea regiunii intersprâncenoase, pe care o

pisează transversal.

B. Muschiul transvers al nasului se află pe portiune cartilaginoasă a

piramidei nazale. Se inseră sus si înainte pe aponevroza dosului nasului, fibrele

amestecându-se cu fibrele muschiului lateral. După un traiect în jos si înapoi el

devine mai cărnos si înconjoară aripa nasului inserându-se pe fascicolul anterior

9

pe fata profundă a regiunii, iar prin fascicolul posterior deasupra proieminentei

alveolare a craniului confundându-se cu muschiul mirtiform. Prin fascicolul

anterior acest muschi are rol în formarea ridurilor verticale, iar prin fascicolul

posterior coboară aripa nasului si micsorează lumenul.

C. Muschiul mirtiform se inseră inferior pe osul maxilar deasupra

proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor, iar superior se inseră

prin trei fascicole din care:

- Cel median, pe sub

- Cel mijlociu pe marginea posterioară a aripii nazale

- Cel lateral, după ce face o curbă cu concavitatea în sus si înăuntru

se pierde în fascicolul posterior al muschiului transvers.

Rolul fascicolului lateral este un hemisfincter al orificiului narinar pe care

îl îngustează, iar al celor mijlociu si median de a trage în jos aripa nasului, motiv

pentru care muschiul în ansamblul său este socotit ca un coborâtor al aripilor

nazale.

D. Muschiul ridicător comun al batei si aripii nasului se întinde de la

unghiul intern al ochiului până la buza superioară. Superior se inseră pe apofiza

ascendentă a maxilarului superior, pe apofiza orbitală internă a frontalului si pe

osul propiu nazal, iar inferior, după un traiect prin santul nazo-genian se inseră

pe fascicolul media, pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fascicolul

lateral coboară până la pielea buzei superioare, aproape de marginea sa liberă.

Rolul său este respirator si de mimică, prin ridicarea aripei nazale si a buzei

superioare.

E. Muschiul dilatator al narinelor este prezent constant, dar este

foarte subtire. Se inseră posterior pe marginea posterioară a aripilor nasului si pe

portiuneaînvecinată a osului maxilar, iar anterior pe fata profundă a pielii

rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul său este

10

antagonic cu cel al muschiului mirtiform si al muschiului transvers al nasului,

lărgind transversal orificiul narinar.

F. Muschiul depresor al septului se inseră superior în zona unghiului

nazo-labial, pe columelă, pe spina nazală anterioară, osul intermaxilar si prin

câteva filete pe fata anterioară a apofizei palatine a maxilarului superior, în

dreptul rădăcinii dintilor incisivi, iar inferior este strâns unit de muschiul

orbicular al buzelor.

Acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial din

ramuri motorii. Exceptând muschiul piramidal toti ceilalti muschi actionează

asupra aripii nazale, lărgind sau îngustând orificiile narinare si reglând astfel

debitul aerului respirat. Prin actiunea lor participă si la mimica fetei. Chirurgical

acesti muschi au o însemnătate redusă deoarece la om filiera respiratorie nu este

exclusiv nazală.

11

Vascularizatia:

A. Vascularizatia arterială este asigurată de:

Artera facială (artera maxilară externă) provine din carotida externă si

după ce dă nastere arterei coronare a buzelor din care se desprinde artera

subcloasonului, urcă si dă nastere la artera aripii nazale, care irigă lobul nasului,

urcând prin santul nazo-genian, artera facială se termină prin inosculatie în artera

angulară, care este o ramură din artera oftalmică si prin aceasta din artera

carotidei interne.

Artera oftalmică trimite o ramură nazală, care după ce a perforat peretele

orbital deasupra si înăuntrul ligamentului palpebral, dă o ramură pentru sacul

lacrimal ca si alte ramuri arteriale ce se anastomozează cu ramuri ale arterei

intraorbitale ce provin din artera maxilară internă.

B. Vascularizatia venoasă are două colectoare importante:

Vena facială are diverse denumiri în traiectul ei. Ea se uneste în unghiul

intern al orbitei unde are denumirea de venă preparată iar la nivelul fruntii

primeste vene supraorbitale si vene dorsale ale nasului. Coborând această venă

sub denumirea de venă angulară merge în santul care separă obrazul de aripa

nasului. Ea primeste vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale vena îsi

schimbă din mou denumirea în aceea de venă facială si primeste afluent de la nas

prin vena aripii nazale.

Vena oftalmică este o continuare a venei faciale care după ce primeste

colaterale de la venele etmoidale anterioare si posterioare, ca si după

comunicările largi cu plexurile pterigoidiene, duce sângele la sinusul cavernos.

12

C. Vascularizatia limfatică

Pentru sistematizarea traiectelor se descriu trei tipuri de vase limfatice:

superioare, mijlocii si inferioare.

Limfaticele superioare au originea la rădăcina nasului, trec pe marginea

liberă a pleoapei superioare si se varsă în limfonodulii parotidieni superiori.

Limfaticele mijlocii au originea pe portiunea superioară a nasului, trec

prin pleoapa inferioară, fata externă a maseterului si se varsă fie în limfonodulii

parotidieni inferiori, fie în cei submandibulari.

Limfaticele inferioare au originea în lobul si aripile nasului, traversează în

diagonală fata si se varsă în limfonodulii submandibulari.

Vascularizatia nasului

13

Vascularizatia

Inervatia este asigurată:

Nervii motori destinati muschilor în această regiune sunt ramuri din

nervul facial.

Nervii senzitivi sunt reprezentati de ramurile nazale ale nervului maxilar.

Inervatia senzitivă este asigurată si prin ramuri ale nervului nazal. Nervul nazal

extern inervează portiunea superioară a piramidei nazale. Această portiune este

inervată si de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital. Nervul nazal

intern prin ramura naso-lombara inervează regiunea alară. Această regiune

primeste filete si de la nervul suborbital.

14

1.1.2 Cavitatea nazală

Cavitatea nazală este situată în centrul maxilarului superior, deasupra

cavitătii bucale, sub neurocraniu, înaintea portiunii nazale a faringelui si între

cele două orbite comunicând cu sinusurile paranazale situate în jurul ei.

Segmentul intern al cavitătii nazale este împartit în două coridoare

anteroposterioare, simetrice, separate prin septul nazal, numite fosele nazale. La

partea anterioară fosele nazale comunică cu exteriorul prin narine.

Fiecare fosă nazală se împarte în două regiuni:

Vestibulul nazal – cunoscut si sub numele de narină, ocupă partea cea mai

anterioară a fosei nazale. El se distinge net de restul fosei prin faptul că învelisul

lui interior este format din piele. Limita inferioară este reprezentată de orificiul

extern al fosei nazale, iar cu cea superioară face comunicarea între vestibul si

fosele nazale propriu-zise; relativ stâmt acest orificiu are forma unei fante cu

margine internă dreaptă, iar cu cea externă descrie o curbă cu concavitatea

interioară. Perimetrul sau „limen nasi” are rol în dirijarea curentului de aer

respirat spre etajul superior al foselor.

Fosele nazale propriu-zise au o functie atât respiratorie cât si olfactivă.

Cele două cavitătii situate în masivul facial osos sunt separate între ele de septul

nazal, se întind de la cavitatea bucală până la orbite si baza creierului de o parte

si de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai înaltă portiune a căilor

respiratorii, deschizându-se înainte în atmosferă si înapoi în segmentul superior

al faringelui.

15

Peretii foselor nazale

Peretele medial este alcătuit de septul osteocartilaginos care desparte cele

două fose nazale. Are trei portiuni: septul osos, situat posterior, este alcătuit din

– lama perpendiculară a etmoidului si vomer; septul cartilaginos care este situat

anterior în spatiul delimitat de cele două oase ale septului osos este comun cu

portiunea lui anterioară a cartilajului septal, acest cartilaj având forma unui

patrulater neregulat – marginea postero-superioară se articulează cu lama

perpendiculară a etmoidului, marginea postero-inferioară se uneste cu vomerul,

marginea antero-superioară corespunde suturii internazale si cartilajelor laterale,

marginea antero-inferioară se întinde de la spina nazală anterioară până la septul

membranos; septul membranos situat între cele două nări, formează portiunea

cea mai anterioară a septului nazal.

Peretele lateral este cel mai important. Prezintă o portiune anterioară, mai

mică, denumită preturbinală si alta posterioară, mai mare, denumită turbinală.

Este alcătuit din mai multe oase cu dispozitie antero-posterioară:

Nazalul

Procesul frontal al maxilei

Lacrimalul

Fata medială a maxilei

Fata medială a labirintului etmoidal

Concha inferioară

Portiunea perpendiculară a palatinului

Lama medială a procesului pterigoidian.

Pe peretele lateral se prind cele trei cornete nazale: superior, mijlociu si

inferior. Acestea sunt dispuse etajat si alungite antero-posterior. Ele prezintă un

16

cap mai voluminos, orientat anterior si o coadă orientată posterior. Sunt fixate pe

peretele lateral al fosei nazale numai prin marginea lor superioară. Delimitează

între ele si peretele lateral al fosei nazale, spatii numite meaturi nazale (superior,

mijlociu si inferior).

Concha sau cornetul superior (concha nasalis superior) este cel mai mic.

El delimitează împreună cu peretele lateral meatul superior (meatus nasi

superior) în care se deschid prin intermediul unor orificii mici, celulele

etmoidale superioare.

În partea postero-superioară a peretelui lateral, între cornetul superior si

corpul sfenoidului se găseste un spatiu îngust, procesul sfeno-etmoidal, în care

se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se găseste si gaura sfeno-palatină prin care

se realizează legătura între fosa pterigo-palatină si fosa nazală.

Cornetul mijlociu (concha nasalis media) apartine împreună cu cornetul

superior etmoidului. El este mai mic decât cornetul inferior si delimitează cu

peretele lateral al fosei nazale meatul mijlociu (meatus nasi medius) în meatul

mijlociu se întâlnesc mai multe formatiuni importante dispuse dinainte-înapoi:

Bula etmoidală – celulă etmoidală voluminoasă

Hiatul semilunar – formatiune în care se deschide sinusul maxilar

Procesul unciat al etmoidului – articulat cu procesul etmoidal al

cornetului inferior

Infundibulul etmiodal – în care se deschide sinusul frontal prin

intermediul canalului fronto-nazal si celulele etmoidale anterioare.

Concha sau cornetul inferior (concha nasalis inferior) este cel mai

voluminos. Coada lui se termină lângă orificiul faringian al tubei auditive.

Delimitează împreună cu peretele lateral si planseul fosei nazale, meatul inferior.

La extremitatea inferioară a acestui meat se deschide canalul nazo-lacrimar care

conduce lacrimile în fosa nazală.

17

Peretele inferior sau planseul fosei nazale este format din lamele palatine

ale maxilarelor si din lamele orizontale ale oaselor palatine.

Are forma unui jgheab lung de circa 6cm si întins orizontal cu o directie

antero-posterioară. În partea inferioară, peretele inferior al foselor nazale are

raport cu marginea alveolară a maxilarului, iar în partea posterioară cu vălul

palatin.

Peretele superior denumit si bolta foselor nazale, are aspectul unui sant

îngust orientat antero-posterior. În constructia lui intră:

Nazalul

Spina nazală a frontalului

Lama orizontală a etmoidului

Lama anterioară a corpului sfenoidului

Fata inferioară a corpului sfenoidului

În sens antero-posterior bolta este neregulată: este ascendentă la nivelul

foselor nazale, orientate în portiunea fronto-etmoidală si descendentă în

portiunea sfenoidală. La nivelul frontalului bolta are raport cu baza sinusului

frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica mucoasă a cavitătii nazale

închide toate orificiile acestei lame, permitând astfel trecerea filetelor nrvoase.

Tunica mucoasă sau mucoasa pituitară are o grosime de 1-3mm iar

cavităsile nazale fiind sub 1mm în interiorul sinusurilor fetei. Căptuseste

cavitatea nazală continuându-se si în sinusuri. Ea aderă intim la periost si

pericondru. Tunica mucoasă din regiunea inferioară a fosei nazale are o serie de

particularităsi care o deosebesc de cea din regiunea superioară.

Din punct de vedere topografic prezintă o regiune inferioară numită

regiune respiratorie si o regiune superioară numită regiune olfactivă. Regiunea

respiratorie corespunde cornetului inferior, mijlociu si celor trei meaturi.

18

Tunica mucoasă din această regiune este formată din:

Corion – este de natură conjunctivă, bogat infiltrat cu tesutul limfoid

Epiteliu – este pseudostratificat si alcătiut din celule cilindrice ciliate.

Tunica mucoasă din regiunea respiratorie are un rol deosebit în

determinarea calitătii aerului respirat: curătă, umectează, optimizează

temperatura aerului inspirat care trebuie să se mentină între 32-34 grade. Acest

ultim rol este îndeplinit de numeroasele vase sangvine din tunica mucoasă, mai

ales de către plexurile venoase de fată convexă (medială) a cornetelor.

REGIUNEA OLFACTIVĂ

Tunica mucoasă din această regiune are următoarel caracteristici:

Se întinde pe o suprafată relativ mică

Este o mucoasă gălbuie care contine celule neurosenzoriale

specializate pentru receptia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea unor

neuroni senzitivi primari (protoneuroni) bipolari.

Tunica mucoasă are grosimea de 1,3mm si aderă la scheletul foselor

nazale. Contine numeroase glande seroase, mucoase, calciforme. Glandele

mucoase si calciforme secretă mucusul nazal care lubrifiază epiteliul, iar

împreună cu glandele seroase si mixte umectează aerul inspirat. Mucusul

secretat se deplasează în mod obisnuit în directia portiunii nazale a faringelui

datorită curentului inspirat si datorită miscării cililor. Cilii si mucusul au rolul de

a retine impuritătile din aerul inspirat.

VASCULARIZAŢIA

Arterele foselor nazale vin din sistemul carotidian intern si extern.

Portiunea antero-superioară a foselor este vascularizată de artera etmoidală

anterioară si artera etmoidală provenită din artera oftalmică, iar portiunea

19

postero-inferioară de arterele nazale posterioară, laterală si septală (provenită din

artera sfeno-palatină). Vestibulul nazal este irigat de ramuri ale arterei faciale.

Venele : din plexurile venoase ale portiunii superioare ale foselor nazale,

sângele este drenat de venele etmoidale, din portiunea posterioară sângele se

drenează prin venele sfeno-palatine în plexul venos pterigoidian, iar în portiunea

anterioară se drenează în vena facială.

Limfaticele sunt alcătuite pe de-o parte dintr-o retea intramurală, iar pe de

altă parte din căi de drenaj si releuri ganglionare. Limfaticele superioare se varsă

în nodurile retrofaringiene, iar cele inferioare în grupul superior al nodurilor

cervicale profunde.

INERVAŢIA

Nervii senzitivi si vegetativi sunt numerosi si de aceea mucoasa nazală

reprezintă o zonă reflexogenă importantă.

Portiunea postero-superioară primeste numeroase ramuri senzitive

o Ramurile nazale postero-superioare mediale

o Ramurile postero-superioare laterale

Portiunea latero-superioară a foselor nazale este inervată de numeroase

ramuri nazale ale nervului etmoidal anterior.

Inervatia vegetativă este asigurată de fibre simpatice si parasimpatice.

Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazală însotind arterele. Tunica

mucoasă olfactorie cotine filetele nervului olfactiv.

20

1.1.3 Sinusurile paranazale

Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice

situate în jurul foselor nazale, cu care comunică prin orificii speciale. Aceste

cavităti pneumatice, pline cu aer micsorează greutatea scheletului capului,

mărind în acelasi timp rezistenta acestuia. Totodată au rol de izolatori termici si

de rezonatori ai sunetelor.

La nastere sinusurile sunt prezente cu exceptia celui frontal. Dezvoltarea

si cresterea sinusurilor se termină odată cu cea a scheletului capului.

Sinusul maxilar se dezvoltă la maximum odată cu aparitia dentitiei permanente.

Sinusurile sunt căptusite de o mucoasă care se prelungeste cu mucoasa din

cavitatea bucală. Tunica mucoasă a sinusurilor contine putine vase sangvine si

glande. Ea are rolul unui periost care căptuseste peretii ososi ai sinusurilor.

Sinusul maxilar este astrul highmore. Este săpat în grosimea maxilarului

si comunică cu fosa nazală respectivă prin ostium maxilar ce se deschide în

meatul mijlociu la partea postero-inferioară a santului unciat. Desi există de la

nastere, sinusurile maxilare sunt foarte reduse începând să se dezvolte de la

vârsta de doi ani si evoluând până la 12-14 ani. Are forma unei piramide cu trei

fete si prezintă:

O bază orientată medial spre cavitatea nazală, pe ea se găseste orificiul de

deschidere a sinusului care corespunde hiatului maxilar.

Un vârf

Patru pereti

o Peretele anterior sau jugal are formă patrulateră, mărginit în sus de

marginea orbitală inferioară, în jos de marginea alveolară de la canin la

al doilea premolar, înăuntru de marginea anterioară a maxilarului

21

superior. Este format din os compact, mai gros la periferie si mai

subtire în fosa canină.

o Peretele superior sau orbital, foarte subtire, formează o mare parte din

panseul orbitei. Are formă triunghiulară, este scobit de un sant si de un

conduct suborbital în care se află nervul suborbital.

o Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din tuberozitatea

maxilarului superior care separă sinusul maxilar de fosa pterigo-

maxilară. Este convex în cele două treimi interne si concav în treimea

externă.

o Peretele intern sau baza piramidei are mai des o formă patrulateră.

Acest perete este gros anterior si subtire posterior. În centru prezintă o

scobitură triunghiulară cu baza superior. Înapoia scobiturii se află lama

verticală a palatinului.

Sinusul frontal are forma unei piramide triunghiulare în care se deosebesc:

Trei pereti:

o Peretele anterior cutanat este convex mai ales la nivelul arcadei

sprâncenoase. Are formă de triunghi, este cel mai gros si este constituit

din două lame de os compact cu os spongios între ele.

o Peretele posterior sau cerebral este format din două părti: un segment

antero-superior vertical si un segment postero-inferior orizontal. Este

alcătuit dintr-o lamă osoasă compactă, subtire de 1-2mm.

o Peretele inferior sau planseul cuprinde două segmente: extern orbital si

intern etmoido-nazal. Are formă triunghiulară si este foarte subtire.

Vârful sinusului este orientat în sus si este situat la locul de unire a celor două

lame compacte (anterioară si posterioară) ale sinusului frontal.

Baza priveste în jos în directia orbito-nazală.

22

Sinusul frontal este dezvoltat în grosimea osului frontal si se deschide în

fosa nazală corespunzătoare printr-un canal fronto-nazal.

Sinusul etmoidal

În număr de două, drept si stâng, sunt formate dintr-o serie de celule

etmoidale, cavităti pneumatice săpate în masele laterale ale etmoidului si care se

deschid în meaturile mijlociu si superior.

Osul etmoidal este format din lama perpendiculară mediană, din cele

două lame ciuruite, iar la extremitatea acestora se află cele două mase laterale

etmoidale asemănătoare unei balante.

Celulele etmoidale se împart în trei grupe: anterioare, mijlocii – care se

deschid în meatul mijliciu, posterioare – care se deschid în meatul superior al

fosei nazale.

Sinusul sfenoidal este situat înapoia foselor nazale deasupra

rinofaringelui de partea respectivă si înaintea apofizei bazilare a occipitalului,

având o cavitate anfractuoasă si incomplet împărtită.

Cele două sinusuri sunt separate printr-un sept subtire. Desi sunt existente la

nastere, sinusurile sfenoidale se dezvoltă complet spre vârsta de 25 ani.

Având formă cubică, sinusul sfenoidal prezintă sase pereti:

Peretele anterior are două portiuni distincte: o portiune laterală

etmoidală si alta medială nazală

Peretele superior este alcătuit din os compact

Peretele posterior corespunde în mod normal unui plan dus prin

mijlocul corpului sfenoidului

Peretele lateral poate fi împărtit în două segmente: posterior sau cranial

si anterior sau orbital

23

Peretele inferior este cel mai gros si este în raport cu partea anterioară a

boltii rinofaringelui si cu choanele

Peretele medial este alcătuit din septul intersinuzal care poate fi perforat.

1.1.4 Fiziologia nasului

Functiile nasului si ale cavitătilor anexe sunt:

Functia respiratorie

Functia olfactivă

Functia fonatorie sau de rezonantă

Functia de apărare imunologică

Functia respiratorie

Zona respiratorie a nasului detine 4/5 din suprafata foselor nazale fiind

reprezentată de o mucoasă roz cu un epiteliu stratificat cilindric ciliat, având o

bogată retea de terminatii trigeminale si neurovegetative. La nivelul foselor

nazale curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea în jos, având

punctul cel mai ridicat în meatul mijlociu, iar cel respirator are acelasi traiect dar

în sens invers iar o parte din aerul expirat trece în zona olfactivă. Aici aerul

ajunge în mică măsură în respiratia obisnuită, presiunea acestuia variind între -

6mmHg în inspiratie si 6mmHg în expiratie.

Aerul inspirat suferă si el unele modificări importante, deoarece pe lângă

rolul mecanic de culoar si reglator al aerului, fosele nazale îl purifică, încălzesc

si umezesc ferind arborele bronhopulmonar de variatiile mari de temperatură si

umiditate. Actiunea de purificare este îndeplinită cu ajutorul aparatului

mucociliar. Încălzirea aerului inspirat se realizează cu ajutorul tesutului erectil al

pituitarei care este bogat vascularizat, ca si prin anfractuozitătile culoarelor

24

nazale ce determină încetinirea circulatiei aerului si deci un contact mai

prelungit cu mucoasa.

Referitor la umezirea aerului, atât glandele seromucoase cât si secretia

lacrimală asigură saturarea aerului inspirat în limite fiziologice. Se consideră că

volumul zilnic al secretiilor este de aproximativ 11, din care 700 cmc ar fi

folositi pentru procesul de saturare a aerului inspirat.

Secretia nazală îsi are originea în glandele seromucoase, la care se adaugă

condensarea vaporilor de apă expirati, un oarecare transudat de ser sangvin, de

limfă si o parte din secretia lacrimală sub dependenta sistemului vegetativ.

Compozitia mucusului este următoarea:

apă 95-96%

săruri organice 1-2%, mucină 2,5-3%

Ph-ul secretiilor nazale este de 6,8-8,3%.

Activitatea cililor vibratili este în legătură cu stratul de mucus ce acoperă

epiteliul ciliat vibratil. Dimensiunea aproximativă a cililor este de 7µ lungime si

1,3µ grosime. Fiecare celulă are pe portiunea ei liberă 10-15 cili care sunt în

continuă miscare, având un ritm de 300-500 miscări/minut.

Covorul muco-ciliar are o miscare ondulatorie constantă de 4-6/sec înspre

rinofaringe, comparată cu un lan de grâu bătut de vânt.

În ceea ce priveste curătirea aerului la nivelul cavitătii nazale, primul filtru

îl constituie vibrinele din vestibulul nazal care retine particulele mari de praf sau

alte impurităti masive. Particulele mai fine care nu sunt retinute aici ajung la

nivelul peretilor foselor nazale propriu-zise unde sunt înglobate în mucus.

Prin miscările continue ale cililor, vibratiile dinainte-înapoi, mucusul

ajunge în rinofaringe de unde este eliminat sau înghitit.

25

Referitor la sterilizarea aerului acesta se realizează prin aglutinarea de

către mucus a bacteriilor din aer care apoi sunt distruse de către mucine si

lizozimul secretiei lacrimale.

Chiar si substante chimice nocive care s-ar afla în aerul respirat sunt

neutralizate partial prin actiunea mucinii.

Uscăciunea aerului poate duce la distrugerea aparatului mucociliar.

Fucţia olfactivă

Fucţia olfactivă a nasului se poate realiza numai dacă particulele

odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă iar căile nervoase olfactive de la

celula Schultze situată în mucoasa nazală, până la centrul de percepţie encefalică

sunt integre. Totuşi la om simţul mirosului este foarte fragil, oboseşte uşor şi

rezistă puţin. La copii mici olfacţia este mai redusă, primele reacţii olfactive

apărând pe la 7-8 luni, pe când diferenţierea mirosurilor se face abia la 2 ani.

Spre vârstele inaintate olfacţia regresează datorită unui proces de atrofie a

elementelor nervoase.

Acţiunile reflexe cu punct de plecare olfactiv sunt:

reflexele respiratorii caracterizate prin încetinirea ritmului inspiraţiilor, cu

bradicardii şi pauze respiratorii.

reflexe de ordin digestiv, caracterizate prin mărirea reflexă a secreţiei

salivare si gastrice, iar uneori prin declanşarea vomismentelor.

reflexe cardio-vasculare cu variaţii ale tensiunii arteriale.

reflexe spasmodice cu tuse, crize epileptiforme sau afonie.

26

Functia de rezonanţă

Functia de rezonanţă a cavităţilor nazo-sinusale asigură sonoritatea vocii.

Orice factor care determină obstrucţia acută sau cronică a acestora produce

modificarea vocii în sensul unei rinolalii închise, spre deosebire de lărgirea

excesivă a foselor nazale în rinitele atrofice, care formează rinolalia deschisă.

Functia de apărare

Functia de apărare a organismului prin intermediul foselor nazale este

posibilă mai întâi prin detectarea substanţelor nocive din mediul înconjurător şi

apoi prin condiţionarea aerului şi reflexul de strănut care apare de câte ori un

corp străin pătrunde în fosele nazale.

Aspectele imunologice nazo-sinusale sunt scoase mereu în evidenţă prin

studiile efectuate în ultimii ani mai ales asupra grupelor de anticorpi. Dintre cele

cinci grupe (Ig.A,Ig.D,Ig.E,Ig.G,Ig.M) numai patru dintre ele (fără Ig.D) au

importanţă pentru imunologie.

27

1.2 Anatomia si fiziologia cavităţii bucale

Cavitatea bucala constituie prima porţiune a tubului digestiv. Se găseşte

situată la partea inferioară a feţei, sub fosele nazale, deasupra muşchilor mio-

hiodieni, înaintea faringelui. Este mărginită anterior de buze şi pe părţile laterale

de obraji; are două orificii: unul anterior, de comunicare cu exteriorul, şi altul

posterior prin care se deschide în faringe. Orificiul anterior se numeşte orificiul

bucal; cel posterior, situat între vestibulul faringian şi gură se numeşte istmul

buco-faringian.

Cavitatea bucală este împărţită prin arcadele alveolo-dentare în două

compartimente: vestibulul bucal şi cavitatea bucală propriu-zisă.

28

1.2.1 Vestibulul bucal

Vestibulul bucal (vestibulum oris) este un spaţiu în formă de potcoavă,

mărginit de arcadele alveolo-dentare pe de-o parte, de buze şi obraji pe cealaltă

parte. Are doi pereţi: unul exterior, musculo-cutanat, celălalt interior, osteo-

dentar. La locul de întâlnire dintre cei doi pereţi mucoasa se reflectă formând

şanţul vestibular gingivo-labial superior, respectiv interior. Ambele şanţuri

vestibulare prezintă pe linia mediană câte o plică a mucoasei numită frenul

buzei.

Prin şantul vestibular superior se pătrunde în trepanarea sinusului maxilar.

În stare de ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunică cu cavitatea bucală

propriu-zisă prin spaţiile interdentare şi prin spaţiul retromolar. Când maxilarele

sunt strâns apropiate (ca în trismus sau anchiloză) se poate pătrunde cu o sondă

în cavitatea bucală prin spaţiul retromolar, pentru a hrăni bolnavul cu alimente

lichide.

1.2.2 Cavitatea bucală

Pereţii cavităţii bucale sunt în număr de şase tapetaţi pe faţa lor profundă

de mucoasa bucală, care trece fară să se întrerupă de pe un perete pe altul. Ea are

caractere şi denumiri diferite, în raport cu peretele la nivelul căruia se găseşte (

ex. mucoasa labiaIă, palatină, geniană etc.)

Componentele esenţiale ale mucoasei bucale sunt reprezentate de un

epiteliu de înveliş şi chorion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat

necheratinizat. Celulele epiteliale sunt hormono-dependente; modificările lor în

decursul ciclului ovarian sunt decelabile şi pot fi urmărite citologic pe celulele

care se descuamează în mod normal.

29

Peretele anterior: buzele

Buzele sunt două formatiuni musculo-membranoase, care alcătuiesc

peretele anterior, mobil al cavităţii. Ele au un foarte mare rol estetic, în definirea

fizionomiei şi participă la mimică. După situaţia lor distingem o buză superioară

si una inferioară. Fiecare buză prezintă o faţă anterioară sau cutanată, o faţă

posterioară sau mucoasă, o margine aderentă, o margine liberă, două extremităţi-

dreaptă şi stângă. În constituţia buzelor intră patru straturi: pielea, stratul

muscular, stratul glandular şi mucoasa.

Pielea, groasă, rezistentă şi foarte aderentă de fasciculele subiacente este

înzestrată cu peri, glande sebacee şi sudoripare. Este sediul foliculitelor,

eczemelor şi altor boli de piele.

Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv, formează un fel de schelet

al buzelor. Este constituit de orbicularul gurii în cea mai mare parte, şi din

ceilalţi muşchi pieloşi ai buzelor.

Stratul glandular este format din numeroase glande labiale care se pot

palpa dacă se plimbă degetul pe partea posterioară a buzelor. Sunt glande

acinoase (mucoase şi seroase) al căror canal se deschide la suprafaţa liberă a

mucoasei.

Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groasă şi se continuă cu cea a

obrajiilor şi gingiilor. Se continuă de asemenea cu zona de tranziţie a roşului

buzelor. Ea are un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente şi o culoare

roşie-palidă sau roşie-cenuşie.

Vase şi nervi.

Arterele buzelor provin în cea mai mare parte din cele patru artere labiale

(facială). Ele se anastomozează în plin canal, formând un cerc situat spre

marginea liberă a buzelor, între stratul muscular şi cel glandular. Arcurile

30

arteriale sunt deci mai apropiate de faţa profundă a buzelor, fapt de mare

importanţă în suturarea plăgilor acestora.

Venele se comportă la fel ca arterele şi se varsă în cea mai mare parte în

vena facială. Anastomozele acesteia cu vena oftalmică şi cu plexurile

pterigoidiene explică posibilitatea propragării unei tromboflebite la sinusurile

endocraniene.

Limfaticele pleacă din două reţele, una cutanată, alta mucoasă. Reţelele

limfatice comunică între ele.

Nervii motori provin din facial. Inervaţia senzitivă, bogată, este sub

dependenţa trigemenului, prin ramuri labiale superioare şi ramuri labiale

inferiore ale nervului mentonier pentru buza inferioară.

Peretii laterali: obrajii

Obrajii închid cavitatea bucală pe părtile laterale. Topografic ei depăşesc

cavitatea bucală alcătuind regiunea geniană. Fiecare obraz are o formă

patrulateră, prezintă două feţe şi patru margini.

Faţa externă sau cutanată variază ca aspect; prezintă peri (barbă), glande

sebacee şi sudoripare. Capilarele pielii reacţionează uşor la emoţii (roşeaţă,

paloare) sau în stările febrile.

Faţa internă aderă în partea sa periferică de oasele feţei (maxilă şi

mandibuIă). Partea sa centrală, care răspunde vestibulului bucal este tapetată de

mucoasă. Aceasta se reflectă de pe maxilare pe formaţiunile musculo-

conjunctive ale obrajilor, formând şanţurile vestibulare. Mucoasa are o culoare

roşiatică datorită reţelei capilare subiacente. În anemii, culoarea devine

albicioasă.

Marginea superioară corespunde marginii inferioare a orbitei; marginea

inferioară corespunde marginii inferioare a mandibulei; marginea posterioară

31

corespunde marginii anterioare a maseterului; marginea anterioară se continuă

cu buzele.

În constituţia obrajilor intră patru straturi:

pielea

stratul celulo-grăsos al obrazului (bula grăsoasă Bichat)

stratul muscular format din muşchii pieloşi ai gurii, dintre care cel mai

important este muşchiul buccinator

mucoasa care este intim legată de muşchiul buccinator

Vase şi nervi.

Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: artera bucală (ramură

a maxilarei) şi transversa feţei (ramură a temporalei superficiale).

Venele se colectează în vena facială ( cele mai multe) şi în vena transversă

a feţei.

Limfaticele se duc pe de-o parte la nodurile parotidiene, iar pe de altă

parte la nodurile submandibulare.

Nervii motori provin din facial. În paralizia acestui nerv, faţa este deviată

spre partea sănătoasă, obrazul şi buzele de partea lezată devin flasce şi se ridică

în fiecare expiraţie; se zice că "că bolnavul îşi fumează pipa".

32

Peretele superior: palatul dur sau bolta palatină

Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucală de fosele nazale. Palatul

dur se continuă fără o delimitare precisă, cu palatul moale sau vălul palatin.

Palatul dur prezintă pe toată întinderea sa, nişte ridicături sau papile, iar între ele,

nişte depresiuni - foveole palatine- în care se deschid canalele excretoare ale

glandelor.

În alcătuirea palatului dur intră trei straturi:

Stratul osos. Oasele care participă la alcătuirea palatului osos sunt

procesele palatine ale maxilarelor si lamele orizontale ale palatinelor.

Palatul osos este acoperit de un periost rezistent, foarte aderent la nivelul

suturilor şi al proceselor alveolare ale maxilarelor.

Stratul glandular este format din glandele palatine care sunt mai

dezvoltate în partea posterioară a bolţii.

Stratul mucos. Mucoasa palatină continuă gingiile. Ea este de culoare albă

rozacee şi este caracterizată prin rezistenţa şi aderenţa ei de periost.

Vase şi nervi

Arterele provin din surse multiple. Cea mai importantă este palatina

descendentă, ramură a maxilarei. Bolta palatină mai primeşte artera

sfenopalatină, ramură din artera maxilară.

Venele urmează traiectul arterelor. Unele trec din canalul incisiv la venele

mucoasei pituitare.

Limfaticele drenează limfa către nodurile jugulare laterale.

Nervii senzitivi sunt reprezentaţi prin nervul palatin mare (ce trece prin

canalul palatin mare) şi nervii nazopalatini (ce trec prin canalul incisiv).

33

Peretele inferior sau planşeul cavităţii bucale

Este format dintr-o serie de părţi moi care închid spaţiul dintre două arcuri

osoase: corpul mandibulei, în sus şi înainte, osul hioid, în jos şi înapoi.

Profund, în mijlocul părtilor moi care alcătuiesc planşeul, se evidenţiază

diafragma gurii - o lamă musculară aproape orizontală - formată din cei doi

muşchi miohioidieni. Deasupra diafragmei gurii se găseşte regiunea sublinguală;

peste acestă regiune se aşează limba. Porţitmea anterioră a limbii este liberă,

mobiIă, şi permite explorarea prin gură a regiunii sublinguale; porţiunea

posterioară a limbii se uneşte, se confundă cu elementele planşeului bucal.

Limba este un organ musculo-membranos, de fonnă conică, foarte mobil,

care participă la alcătuirea peretelui inferior al cavităţii bucale. Limba este

formată din corp şi rădăcină. Separaţia dintre corp şi rădăcină o face un şanţ în

formă de V, numit şanţul terminal situat la câţiva mm de V-ul lingual.

34

Rădăcina limbii este poţiunea dinapoia şanţului terminal. Prin rădăcină limba

se fixează solid de organele din jur, mai ales de mandibulă şi hioid. Rădăcina

limbii se continuă, prin extremitatea superioară, cu porţiunea bucală.

Extremitatea ei inferioară este legată de epiglotă prin trei plice mucoase,

plicele gloso-epiglotice .

Corpul limbii este porţiunea situată înaintea şantului terminal. Această

porţiune se găseşte în cavitatea bucală şi de aceea este denumită segment

bucal.

Corpul limbii prezintă două feţe, două margini, un vârf şi o bază:

faţa dorsală sau superioară prezintă un şanţ median foarte variabil ca aspect.

La el vin şi se termină rândurile de papile ale limbii.

faţa inferioară este mai puţin întinsă decât cea superioară deoarece porţiunea

ei posterioră este ascunsă în regiunea sublinguală. Prezintă pe linia mediană -

râul limbii, iar mai în afară, dunga albastră a venelor profunde ale limbii.

marginile limbii corespund arcadelor dentare.

vârful este subţire şi ascuţit. Pe el se găseşte un şanţ vertical la nivelul căruia

se unesc cele două şanţuri (superior şi inferior)

baza - la nivelul ei rădăcina se uneşte cu corpul.

Structura limbii

Limba are un schelet osteofibros, un conţinut muscular si o mucoasă

învelitoare; este lipsită de submucoasă.

Scheletul osteofibros este format din osul hioid şi din două formaţiuni

fibroase: membrana hioglosiană şi septul lingual. În cadrul scheletului fibros,

35

poate fi inclusă şi aponevroza limbii, care este de fapt o îngroşare şi

condensare a laminei proprii a mucoasei linguale din regiunea ei dorsală.

Muşchii limbii după origine se împart în muşchii extrinseci - cu originea pe

oasele sau pe organele învecinate, şi muşchii intrinseci, care se fixează cu

ambele capete în interiorul limbii, pe septul lingual şi pe aponevroza limbii.

Sunt formaţi din fibre striate.

o Muschii extrinseci

muşchiul genioglos este cel mai puternic muşchi al limbii. Muşchiul

îşi ia punct fix pe mandibulă; contractându-se el acţionează asupra

limbii şi a osului hioid. Contracţia simultană a tuturor fibrelor

muşchiului ghemuieşte limba înpoia mandibulei şi o aplică pe

planşeul bucal.

muşchiul hioglos este un muşchi lat si subţire, de formă patrulateră ;

trage limba în jos şi înpoi.

muşchiul stiloglos este alungit si subţire, aşezat pe marginile limbii;

duce limba în sus şi înapoi

muşchiul tonsiloglos - acţiunea lui este de ridicare a limbii

o Muşchii intrinseci

muşchiul longitudinal inferior - este lung şi subţire, bine

individualizat pe partea inferioră a limbii. Este situat între hioglos şi

genioglos.

muşchiul longitudinal superior - este nepereche; fibrele lui se

amestecă cu cele ale hio- şi stiloglosului.

Actiunile celor doi muşchi longitudinali este de scurtare a limbii.

Muşchiul transvers ocupă toată masa limbii. El îngustează limba în sens

transversal; aceasta se rotunjeşte; vârful se subţiază şi este proiectat în afara

cavităţii bucale.

36

Muşchiul vertical - turteşte limba de sus în jos

Mucoasa linguală. Musculatura limbii este învelită de o mucoasă care se

continuă cu mucoasa buco-faringiană. Mucoasa linguală prezintă papile, glande

şi foliculii limfatici.

Papilele linguale sunt nişte proeminenţe vizibile cu lupa sau unele chiar cu

ochiul liber. Unele au rol mecanic altele au rol tactil, iar altele în perceperea

gustului. Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi, aşezati mai

ales în grosimea epiteliului papilelor valate şi foliate.

Papilele valate sau caliciforme sunt cele mai voluminoase, fiind vizibile cu

ochiul liber. Numărul lor este de 7-12. Se găsesc situate exclusiv în partea

posterioară a limbii, formând V-ul lingual. Papilele valate conţin muguri

gustativi şi au funcţie gustativă.

Papilele fungiforme au fost comparate cu o ciupercă, fiind mai voluminoase

la extremitatea lor liberă (cap) şi mai subţiri la extremitatea aderentă

(pedicul). Au o culoare roşie şi nu ating l mm înălţime. Se găsesc pe faţa

dorsală a limbii; la suprafaţa papilei se găsesc rari muguri gustativi, de aceea

ele au un mai mult rol mecanic.

Papilele lentiforme sunt o varietate a papilelor fungiforme, de dimensiuni mai

reduse şi mai puţin înalte.

Papilele filiforme - sunt de culoare albicioasă, de formă cilindrică sau conică,

cu extremitatea liberă terminată într-un buchet de prelungiri filiforme. Se

găsesc pe faţa dorsală a limbii, pe margini şi pe vârf. Aceste papile dau

culoarea albicioasă a limbii şi aspectul ei catifelat. La nivelul lor se fac

depozite (epitelii descuamate), culturi de ciuperci şi microbi.

37

Papilele foliate sunt alături de papilele valate, purtătoarele a numeroşi

corpusculi gustativi. Sunt mai dezvoltate şi ca atare mai uşor vizibile pe

partea posterioară a limbii.

Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile în mod egal la cele patru

categorii de stimuli gustativi primari: acid, sărat, dulce şi amar. Faţa inferioară

este insensibilă la acţiunea substanţelor sapide. Faţa dorsală în partea anterioară

percepe acidul (foarte bine ),dulcele şi săratul (mai slab) şi nu percepe deloc

amarul. Marginile percep acidul, dulcele şi săratul; în schimb baza e

impresionată de amar.

Glandele linguale sunt de tip seros şi mucos. Ele formează trei grupe:

posterior, situat înapoia şanţului terminal; marginal, la nivelul marginilor

corpului limbii; anterior, pe faţa inferioară a vârfului limbii.

Foliculii linguali. Faţa faringiană a vârfului limbii este foarte neregulată. Ea

este presărată cu proeminenţe emisferice vizibile cu ochiul liber, de 14 mm,

formate din aglomerări de ţesut limfoid, numite foliculi linguali, care pătrund

până în stratul superficial al laminei proprii. Totalitatea acestor foliculi

alcătuiesc tonsila sau amigdala linguală care face parte din inelul limfatic al

faringelui.

Vase şi nervi

Arterele limbii provin în primul rând din artera linguală, a cărei ramură

terminală, artera profundă a limbii, este situată profund, aproape de faţa

inferioară a limbii. În afară de artera linguală, limba mai este irigată şi de către

artera palatină ascendentă şi faringiană ascendentă.

Venele limbii se strâng în vena linguală, care se varsă în vena jugulară internă.

Limfaticele sunt numeroase si pornesc dintr-o reţea mucoasă si alta

musculară. Limfaticele limbii converg spre nodurile submentale,

38

submandibulare şi spre întreg şiragul cervical profund dispus de-a lungul venei

jugulare interne.

Nervii sunt motori şi senzitivi. Nervii motori provin din facial pentru

stiloglos şi palatoglos, şi din hipoglos pentru toţi ceilalţi muşchi ai limbii. Nervii

senzitivi sunt: nervul lingual (ramură din mandibular), glosofaringian şi laringeu

superior (ramură a vagului).

Peretele posterior: vălul palatin

Vălul palatin sau palatul moale este o formaţiune musculo-membranoasă,

care continuă înapoi şi în jos palatul dur şi formează peretele posterior al

cavităţii bucale. El are un rol important în deglutiţie şi în mecanismul suptului.

Are o formă neregulat-patrulateră, este mobil - el se ridică sau coboară.

Vălului palatin i se descriu următoarele elemente:

faţa bucală care este concavă şi priveşte în jos si înainte

fata nazală sau faringiană care corespunde faringelui şi nu poate fi văzută prin

examenul direct, ci numai prin examenul rinoscopic cu oglinda.

marginea aderentă sau antero-superioară corespunde marginii posterioare a

palatului dur , de care aderă.

marginile laterale corespunzătoare lamelor interne ale proceselor pterigoide si

faringelui.

marginea liberă sau postero-inferioară priveşte în jos şi înapoi.

Structura

Aponevroza vălului palatin este o lamă fibroasă de formă patrulateră pe care

se inseră muşchii şi care ocupă numai treimea antero-superioară.

Muşchii vălului palatin

39

o muşchiul uvulei sau palato-stafilinul este un muschi mic, subţire, situat

de fiecare parte a liniei mediene.

o muschiul ridicător al vălului palatin sau peristafilinul intern, este un

muşchi alungit şi răsfirat ca un evantai, situat sub mucoasa pe care o

ridică intr-o plică: plica ridicătorului (torus levatorius)

o muşchiul tensor al vălului palatin sau peristafilin extern, are

aproximativ forma literei L şi este alcătuit din două portiuni: una

verticală mai lungă şi alta orizontală mai scurtă.

o muşchiul palato-glos este cuprins în arcul palatin anterior, al cărui

schelet îl formează. Acţiunea lui este de ridicare a limbii şi coborâre a

vălului.

o muşchiul palato-faringian sau faringo-stafilin se găseşte situat în arcul

palatinal posterior.

Mucoasa înveleşte vălul palatin pe ambele feţe şi se continuă cu mucoasa

regiunilor învecinate.

Stratul glandular. Pe faţa antero-inferioară a vălului, între mucoasă si

aponevroză, există un strat gros de glande asemănător celui de pe bolta

palatină (acinoase). Pe faţa postero-superioră a vălului între mucoasă şi

muşchi se găseşte un strat de glande, însă mult mai slab reprezentat.

Vase şi nervi.

Arterele provin din: palatina descendentă, ramură a maxilarei si palatină

ascendentă, ramură a facialei. La arcurile palatofaringiene, vin ramuri din

faringiană ascendentă.

Venele formează două grupe. Cele superioare merg spre venele nazale şi

apoi în plexul pterigoidian. Venele inferioare se îndreaptă spre venele linguale.

Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.

40

Nervii. Sensibilitatea vălului este sub dependenţa trigemenului. Muşchiul

tensor este inervat de mandibular. Ceilalţi muşchi sunt inervaţi prin ramurile

faringiene ale vagului.

1.2.3 Anexele cavităţii bucale

1. Gingiile

Gingia este porţiunea modificată a mucoasei bucale, care acoperă

procesele alveolare. Între dinţi gingia vestibulară se continuă cu cea orală. La

nivelul dinţilor gingia formează un inel gingival, care aderă intim la gâtul

acestora şi contribuie la fixarea lor , fapt important în extracţia dentară.

În spaţiul interdentar gingia este înaltă, mai groasă, constituind papila

gingivală sau papila interdentară. Gingiile au o culoare roşiatică din cauza

bogăţiei de vase. Se ştie că la extracţia dinţilor , gingiile sângerează abundent.

Gingia are structura mucoasei bucale; diferă prin faptul că ea este foarte

groasă, consistentă şi foarte aderentă la periost. Este lipsită de glande.

Mucoasa bucală este constituită dintr-un epiteliu stratificat şi din lamina propie

sau corion.

Epiteliul de pe faţa vestibuiară a gingiei este multistratificat, uşor

cornificat, bogat în papile si se numeşte epiteliul marginal extern. Când ajunge în

vecinătatea dinţiilor, epiteliul se reflectă brusc şi se îndreaptă în profunzime spre

colul dintelui unde fuzionează cu smalţul dentar. Această linie de reflexie

ascuţită constituie limbul gingival sau marginea gingivală. Porţiunea reflectată a

epiteliului se numeşte epiteliu marginl intern; între el şi coroana dintelui se

formează un şanţ circular - şanţul gingival, adânc de 11,5mm. În el se pot

depozita resturi alimentare care descompunându-se pot duce la infecţii.

41

Vase şi nervi

Arterele sunt foarte bine reprezentate şi formează o arcadă arterială

gingivală la care participă: arterele alveolare, infraorbitare, palatinale

descendente şi sfenopalatina pentru gingia superioară; alveolara inferioară,

submentala şi sublinguala pentru cea inferioară.

Venele merg, unele la plexul alveolar, altele la plexul pterigoidian; cele

anterioare la vena facială şi linguală.

Limfaticele se îndreaptă spre nodurile submandibulare, submentale si apoi

spre nodmile cervicale laterale profunde.

Nervii sunt senzitivi şi vasomotori. Gingia superioară este inervată de

ramurile alveolare superioare provenite din nervul maxilar, iar gingia inferioară

din alveolarul inferior.

2. Dinţii

Dinţii sunt organe dure, de culoare albicioasă, implantaţi în alveolele

maxilarelor, având drept rol principal fărâmiţarea alimentelor în timpul

masticaţiei. Dinţii au însă şi rol fonetic, în articularea sunetelor, contribuie la

definirea fizionomiei, a figurii individuale.

Dentiţia omului este herodontă, adică este formată din dinţi de diferite

forme şi cu funcţii diferite. Dinţii se împart în felul următor: incisivi, canini,

premolari şi molari. Omul are două dentiţii. În prima dentiţie sunt 20 de dinţi, 10

pentru arcada superioară şi 10 pentru arcada inferioară; aceştia se numesc dinţi

temporari sau de lapte. A doua dentiţie cuprinde un număr de 32 de dinţi; 16

pentru arcada superioară şi 16 pentru arcada inferioară. Aceştia se numesc dinţi

permanenţi.

42

Dinţii sunt implantaţi în alveolele dentare, situate pe marginile libere ale

proceselor alveolare ale maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate

(uniloculare sau multiloculare ) în functie de numărul rădăcinilor.

Dinţii sunt înşiraţi pe două rânduri numite arcade dentare, care nu trebuie

confundate cu arcadele alveolare. În mod normal dinţii sunt implantaţi vertical.

Molarii sunt însă uşor deviaţi, cei superiori vestibular iar cei inferiori oral. Există

cazuri în care dinţii din faţă sunt proiectaţi înainte.

Devierile dentare sunt constante la indivizii cu tulburări în dezvoltarea

maxilarelor, cum se întâmplă la copii cu vegetaţii adenoide. De asemenea, dinţii

deviază la bătrânii cu atrofii maxilare şi la bolnavii cu plăgi ale maxilarelor.

Configuraţia exterioară a dinţilor permanenţi.

Fiecare dinte prezintă trei părţi: rădăcina, coroana si gâtul sau colul

Rădăcina are o culoare găbuie şi este portiunea prin care dintele se

implantează în alveolă. Ea are formă conică, iar vârful se numeşte apex; acesta

are un orificiu prin care pătrund vasele şi nervii în interiorul dintelui. Rădăcina

este unică la dinţii frontali sau anteriori şi multiplă la dinţii laterali

(pluriradiculari).

43

Rădăcina anatomică este partea dintelui care este acoperită de cement, iar

rădăcina clinică este porţiunea lui ascunsă sau intraalveolară.

Coroana este porţiunea dintelui care apare liberă în cavitatea bucală. Ea are o

culoare albă strălucitoare şi formă variabilă, în raport cu diferitele grupe dentare.

Coroana anatomică este porţiunea dintelui acoperită de smalţ, iar coroana clinică

este porţiunea lui extraalveolară.

Gâtul - colul sau coletul este porţiunea dintre coroană şi rădăcină. El este

în general mai bine delimitat spre coroană şi se continuă fără o linie de

demarcaţie precisă spre rădăcină. Coletul anatomic este locul de joncţiune al

smalţului cu cementul iar coletul clinic este porţiunea situată imediat în afara

marginii alveolare fiind acoperit de gingie.

Când gâtul este descoperit şi deci lipsit de protecţia gingiei el poate deveni

sediul cariilor. Tot la nivelul lui se depune tartrul dentar, provenit din

precipitarea unor săruri sub acţiunea germenilor bucali.

Structura dinţilor

Dinţii au în structura lor două componente: una dură şi alta moale. Partea

dură este formată din dentină, acoperită la nivelul coroanei de smalţ, iar la

nivelul rădăcinii de cement. În interiorul părţii dure se găseşte săpată cavitatea

dintelui în care este găzduită componenta moale sau pulpa dintelui.

Dentina sau ivoriul este o substanţă dură, de culoare albicioasă-gălbuie, în

raport cu gradul de calcifiere. Ea este substanţa de bază din care este format

dintele şi este foarte sensibilă; este mai puţin rezistentă decăt smalţul şi se

uzează uşor cănd smalţul este distrus.

Smalţul acoperă dentina la nivelul coroanei într-un strat al cărui grosime

variază între 0,5-2 mm în raport cu diferitele zone coronare: mai gros la nivelul

cuspizilor, mai subţire în fosete şi şanţuri sau în vecinatatea coletului.

44

Smalţul are o culoare albă, albă-gălbuie sau albă-albăstruie.El este foarte

dur si rezistent (cea mai dură structură din organism) dar este casant şi

protejează dintele împotriva agenţilor fizici şi chimici, rezistă la abraziunea

determinată de masticaţie.

Cementul acoperă dentina la nivelul colului şi rădăcinii anatomice. Este

dispus într-o pătură relativ subţire, mai groasă la nivelul rădăcinii decât în

dreptul colului. Principala lui funcţie este aceea de a fixa dintele în alveolă şi de

a asigura ancorarea fibrelor ligamentului alveolar în dinte.

În interiorul dentinei se găseşte camera pulpară care se prelungeşte în

interiorul rădăcinii prin canalele radiculare care sunt filiforme şi se deschid la

exterior la nivelul apexului printr-un îngust orificiu apica1. Prin acest orificiu

trec vasele şi nervii dintelui. Cavitatea dintelui este umplută de o formaţiune

moale conjunctivo-mezenchimală, de aspect şi consistenţă gelatinoasă, de

culoare roşiatică numită pulpa dintelui. Din punct de vedere topografic, pulpei i

se disting trei zone: coronară, radiculară şi apicală.

Aparatul de susţinere şi fixare a dintelui sau parodonţiul

Dinţii sunt fixaţi în mod elastic pe maxilare printr-un sistem de fibre

conjunctive, implantate pe de o parte în cement, iar pe de altă parte, în peretele

alveolar şi în gingie. La menţinerea lor contribuie şi forma alveolelor care se

adaptează perfect formei rădăcinilor . Din parodonţiu fac parte cementul,

procesul alveolar, periodontul şi gingia. Cementul şi procesul alveolar constituie

parodonţiul dur, iar periodontul şi gingia , parodonţiul moale.

Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspendă dintele în alveolă, constituind

principalul său element de fixare.

45

Vasele şi nervii dinţilor

Arterele dinţilor provin din artera maxilară şi trimit la nivelul rădăcinilor

ramuri ce pătrund în canalul acestora.

Venele pleacă din capilarele pulpei dentare şi se varsă în plexul

pterigoidian şi vena facială cele provenite de la arcada superioară; în alveolara

inferioară şi de aici în plexul pterigoidian cele provenite de la arcada inferioară.

Limfaticele arcadei superioare ies prin gaura infraorbitară şi ajung la

nodurile limfatice submandibulare şi apoi cervicale profunde. Limfaticele

arcadei inferioare străbat canalul mandibulei şi se îndreaptă tot spre nodurile

submandibulare şi cervicale laterale profunde.

Nervii. Sensibilitatea dintelui este sub dependenţa nervului trigemen care

asigură si sensibilitatea feţei. Aceasta explică iradierea la faţă a durerilor

determinate de o pulpită. Dinţii arcadei superioare sunt inervaţi de nervul

maxilar prin ramurile alveolară superioară, iar cei ai arcadei inferioare de nervul

mandibular prin alveolarul inferior.

3. Glandele salivare

In cavitatea bucală se deschid numeroase glande, al căror produs este

saliva. După volumul lor, unele se numesc glande salivare mici, iar altele mari

sau propriu-zise. Glandele salivare mari sunt aşezate în afara cavităţii bucale şi

îşi varsă produsul în interiorul ei prin intermediul unor canale excretoare.

Glanda parotidă este cea mai voluminoasă glandă salivară situată sub

meatul auditiv extern şi înapoia mandibulei, într-o excavaţie profundă numită

fosa retromandibulară şi care, prin conţinutul ei, devine loja parotidiană. Forma

este neregulată fiind uneori globulară, alteori turtită, plată. Are o culoare cenuşie

care în timpul activităţii devine roşiatică. Arterele ei provin din artera carotidă

externă sau din ramurile ei. Venele pleacă din reţeaua capilară periacinoasă şi

46

formează ramuri din ce în ce mai mari care se varsă în vena retromandibulară.

Limfaticele se termină în nodurile parotidiene profunde şi de aici pornesc vase

limfatice care se varsă în nodurile cervicale laterale, superficiale şi profunde.

Inervaţia vasomotorie şi secretorie este asigurată de fibre vegetative, iar inervaţia

senzitivă este dată de fibre din auriculotemporal şi din nervul auricular mare din

plexul cervical.

Glanda submandibulară se găseşte situată sub planşeul bucal într-o lojă

osteofibroasă formată de mandibulă şi fascia cervicală superficială. Are o formă

foarte neregulată, i se descrie un corp şi o prelungire. Împreună, acestea

formează o potcoavă, care înconjoară prin concavitatea ei muşchiul

milohioidian. Culoarea glandei este cenuşie în repaus, ea devine roză cenuşie în

timpul activităţii.

Ca si parotida, glanda submandibulară este o glandă tubuloacinoasă

compusă (seromucoasă). Arterele ei provin din artera facială şi

submentală.Venele se varsă în vena facială. Limfaticele se strâng în nodurile

submandibulare care trimit apoi limfaticele lor la nodurile cervicale laterale

profunde. Nervii provin din simpatic şi din lingual (parasimpatic ).

Glanda sublinguală este cea mai mică dintre glandele salivare mari şi se

găseşte situată deasupra diafragmei bucale, în loja sublinguală. Are formă ovoidă

cu axul mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este formată dintr-o masă alungită

în care deosebim o porţiune principală şi 15-20 lobuli accesorii. Are o culoare

cenuşie, mai roşiatică în timpul funcţionării.

Glanda este găzduită în loja sublinguală având un canal excretor principal

şi mai multe canale accesorii. Ductul sublingual mare sau canalul lui Bartholin

este canalul porţiunii principale. Ductele accesorii, ductele sublinguale mici sau

canalele lui Rivinus sunt multiple şi se deschid printr-o serie de orificii dispuse

liniar de-a lungul plicei sublinguale.

47

Arterele provin din artera linguală şi sublinguală. Venele se varsă în vena

profundă a limbii. Limfaticele se varsă în nodurile submandibulare. Nervii

provin din simpatic şi lingual (parasimpatic ).

1.2.4 Fiziologia cavităţii bucale

Gura îndeplineşte multiple funcţii. Are rol în digestie, în respiraţie,

permiţănd tercerea aerului; participă şi la efectuarea unor funcţii de relaţie: aici

se găsesc receptorii gustului şi tot aici se petrec unele modificări importante ale

sunetelor laringiene (nearticulate), contribuind prin aceaste la producerea

sunetelor articulate ale vocii umane.

Buzele servesc la prehensiunea alimentelor, la masticaţie, la formarea

bolului alimentar precum şi la sugere. Ele au un rol în articularea consoanelor

labiale şi servesc ca organ de simţ (tact,durere,gust). Buzele participă la mimică

şi au un foarte mare rol estetic.

Palatul dur are un important rol în articularea consoanelor şi în deglutiţie.

Pe el se aplică vârful limbii şi astfel bolul alimentar este împins înapoi către

faringe.

Limba este organul gustului. Ea are şi un rol digestiv foarte important,

participând la masticaţie şi deglutiţie, iar la nou-născut la sugere.

Limba mai are şi un rol fonator în articularea consoanelor linguale.

Vălul palatin sau palatul moale este o formaţiune musculo-membranoasă

care are un rol important în deglutiţie şi în mecanismul suptului.

Dinţii sunt organe dure având drept rol principal fărâmiţarea alimentelor

în timpul masticaţiei. Dinţii au însă şi rol fonetic, în articulatrea sunetelor

(consoanelor dentare ). Prezenţa dinţilor este necesară nu numai pentru actul

masticaţiei. Masticaţia este punctul de plecare al unor reflexe care se repercută

48

favorabil asupra functiilor întregului aparat digestiv. Dinţii fac parte din aparatul

dento-maxilar, un ansamblu de organe care conlucrează.

49

CAPITOLUL II

AFECŢIUNI DE ORIGINE DENTARĂ A SINUSULUI MAXILAR

Prezent încă de la sfârşitul lunii a doua de viaţă intrauterină, sinusul

maxilar (antrul) are la naştere forma unei fante orizontale, localizată în unghiul

inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul

ocupă aproape în totalitate osul maxilar; comunică cu cavitatea nazală printr-un

orificiu ovalar care se deschide în meatul nazal mijlociu.

Raporturile sinusului maxialar cu dinţii se modifică în permanenţă

începând cu perioada de nou-născut până în perioada de edentaţie a vârstei

înaintate. În general, parametrii care fixează vecinătatea apexului cu sinusul

maxilar sunt: morfologia rădăcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar,

dimensiunea şi forma sinusului.

Dinţii temporari se găsesc întotdeauna la distanţă de sinus din cauza

dimensiunilor reduse ale rădăcinilor, ale procesului alveolar şi ale sinusului. În

plus, între rădăcinile lor şi sinus se găsesc mugurii dinţilor permanenţi.

Dinţii permanenţi prezintă raporturi mult mai apropiate cu sinusul

maxilar. Apexurile dinţilor se pot găsi la distanţă sau pot proemina în cavitatea

sinusală, perforând-o. Dinţii cei mai apropiaţi de sinus sunt în ordine

descrescândă: molarul 2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 şi

caninul.

50

Cavitatea sinusală are o capacitate cuprinsă între 14-25cmc şi poate

prezenta uneori în interior septuri mucoase sau osteomucoase care o

compartimentează. Mucoasa care acoperă pereţii sinusali este un epiteliu

pluristratificat, cu ci1i, care au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale

prin ostium în meatul mijlociu.

Sinuzita maxilară odontogenă

Comunicarea oro-sinusală sau oro-antrală reprezintă o fistulă care face să

comnice cavitatea orală cu sinusul maxilar. Localizările cele mai frecvente sunt

creasta alveolară superioară în regiunea premolarilor şi molarilor şi vestibulul

oral superior.

Sinuzita maxilară odontogenă nu se întâlneşte niciodată la sugari, este rară

la copii şi tineri, constatându-se de obicei la adulţi. A fost întâlnită în mod egal

la bărbaţi şi femei, cu o frecvenţă crescută între 26 şi 40 de ani (53,4%); aceasta

este de altfel şi perioada de vârstă în care predomină complicaţiile cariilor şi

extracţia dentară.

51

2.1 Etiopatogenie

Există o serie de factori care favorizează îmbolnăvirea sinusului maxilar:

diminuarea rezistenţei generale a organismului faţă de infecţii, modificări de tip

alergic ale mucoasei sinusale, inflamaţia cronică a mucoasei nasosinusale şi

obstrucţia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi

sinusali sau prin deviaţie de sept.

Factorii cauzali sunt:

Parodontita apicală granulomatoasă cronică sau în puseu acut, prezentă la

dinţii din vecinătatea sinusului. Infecţia se poate extinde la sinus fie prin

continuitate (când leziunea evolutivă desfiinţează septul osos alveolosinusal

sau când apexul dinţiilor este în contact direct cu mucoasa sinusală), fie prin

contiguitate (când leziunea se află la distanţă de sinus şi germenii microbieni

pătrund prin canaliculele osoase ce străbat peretele alveolosinusal).

52

Premolarul superior, cu carie penetrantă, prezintă un proces de

parodontită apicală acută: apexul este situat în imediatata vecinătate a unui

diverticul sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresivă cu

diminuarea rolului de barieră al septului alveolosinusal, infecţia ajungând

în cele din urmă la mucoasa sinusului maxilar.

Chisturile radiculare şi cele foliculare suprainfectate

Chist rezidual cu evoluţie endosinuzală, evidenţiat prin injectarea

intracavitară a unei substanţe de contrast.

Pungile parodontale adânci de la nivelul molarilor şi premolarilor

Infecţii radiculare latente la dinţii cu mortificări pulpare sub obturaţii

vechi, cu carii secundare, care nu prezintă simptome clinice şi radiologice

evidente.

53

Tratamentele endodontice traumatizante prin împingerea ţesutului

gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin

împingerea substanţei de obturaţie în sinus.

Extracţia dentară este cauza cea mai frecventă a sinuzitei maxilare, fie

prin plaga alveolară care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj

intempestiv, fie chiar prin împingerea de resturi radiculare sau dinţi în

plină cavitate sinusală. Adeseori îmbolnăvirea sinusului este însoţită de

instalarea unei comunicări orosinusale.

Condiţiile anatomice şi procesele resorbtive periradiculare de la nivelul

premolarilor şi al molarilor superiori justifică frecvenţa relativ crescută a

accidentelor sinusale care pot apărea în timpul extracţiei dinţilor respectivi. În

mod normal, cel de al doilea premolar şi primul molar superior sunt despărţiţi de

cavitatea sinusală printr-un perete osos, a cărui grosime este variabilă. Uneori

sinusul poate trimite un diverticul între rădăcinile primului molar sau ale celui

de-al doilea.

În cazul sinusurilor voluminoase peretele despărţitor dintre apexuri si

cavitatea sinusală este extrem de subţire, uneori putând lipsi complet.

Examenul radiografic făcut înainte de extracţie pune în evidenţă

raporturile dinţilor cu sinusul, dând posibilitatea medicului de a alege tehnica de

extracţie cea mai potrivită. Dacă raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se

vor evita manevrele de forţă cu elevatoarele, chiuretajele intempestive,

preferându-se ca extracţia să fie făcută prin alveolotomie care oferă un câmp

operator bine expus şi previne apariţia complicaţiilor ulterioare.

Accidentele sinusale care pot apărea în cursul extracţiei dentare sunt:

deschiderea sinusului şi împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală.

54

Dechiderea sinusului se poate produce chiar după extractia cu

cleştele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide în timpul

chiuretajului alveolar.

De multe ori, deschiderea accidentală a sinusului maxialar poate trece

neobservată. Se produce o sângerare ceva mai abundentă a alveolei respective,

sângele având uneori un caracter aerat.

Atitudinea terapeutică va fi căt mai puţin traumatizantă, pentru a permite

o cicatrizare a alveolei fără incidente favorizând închiderea "per primam" a

comunicării bucosinusale. Se va face toaleta plăgii, îndepărtând cu grijă

eventualele eschile osoase libere. Se va căuta ca alveola să fie acoperită complet

cu gingivo-mucoasă. Prevenirea afectării septice a sinusului printr-un tratament

cu antibiotice, pentru şase-şapte zile, este absolut indispensabilă.

S-ar părea că aplicarea pe plaga postextracţională a unor adezivi tisulari

hemostatici şi protectori extraşi din plasmă umană cu adaos de protrombină de

bovină şi clorură de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizează organizarea

cheagului intraalveolar, închizându-se astfel comunicarea bucosinusală.

Este absolut contraindicat introducerea de meşe iodoformate în alveolă,

acestea menţinând sau chiar lărgind breşa, favorizând infectarea sinusului şi

persistenţa comunicării bucosinusale .

Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală. În timpul extracţiei cu

elevatoarele a rădăcinilor premolarilor şi molarilor superiori,

acestea pot fi împinse cu uşurinţă în plină cavitate sinusală, dacă se

acţionează cu instrumentele către fundul alveolei şi nu către pereţii

laterali ai acesteia. Pot exista două posibilităţi: fie rădăcina a fost

împinsă sub mucoasa sinusală, fără ca aceasta să fie perforată, fie s-

a produs o perforare a mucoasei sinusale, rădăcina fiind proiectată

în plină cavitate.

55

Atitudine terapeutică. Nu se va încerca extracţia oarbă prin irigări masive

ale sinusului sau prin introducerea unei meşe mari în cavitate, lărgind în mod

inutil breşa oroantrală. În primul rând, este necesar să se precizeze sediul

rădăcinii. Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar şi

radiografia sinusului maxilar: dacă rădăcina este împinsă sub mucoasa sinusală

fără să o perforeze, se observă către fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dacă

rădăcina este împinsă în plină cavitate, va apărea pe zona de trasparenţă sinusală

fragmentul radicular, a cărei opacitate este caracteristică.

Alveola prin care rădăcina a fost împinsă în sinus se suturează, pentru a

favoriza vindecarea rapidă şi a preveni persistenţa comunicării oroantrale.

Implantele endoosoase, introduse fără a se aprecia înainte datele

anatomice de anatomie alveolosinusală sau prin tehnici defectuase.

2.2 Patologie

Iniţial mucoasa sinusală suferă modificări la nivelul dintelui cauzal.

Ulterior ele se pot extinde la întreaga mucoasă sinusală. Mucoasa apare

edemaţiată, hiperemiată, cu infiltrat leucocitar. Celulele şi glandele sale au o

hiperfuncţie secretorie. În stadiul purulent, secreţia devine mucopurulentă,

infiltratul inflamator creşte, mucoasa se îngroaşă.

Germenii patogeni cei mai frecvent implicaţi într-o sinuzită maxilară

odontogenă sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii,

proteus,piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dată de

prezenţa germenilor anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul

sinusului maxilar, precum si a sensibilităţii lor la antibiotice trebuie să preceadă

orice tratament chirurgical.

În sinuzita cronică apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozări şi

numeroşi polipi localizaţi mai ales în jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot

56

umple întreaga cavitate sinusală, obstruând ostiumul şi comunicarea

bucosinusală în cazul în care aceasta există, proliferând uneori chiar la nivelul

cavităţii bucale.

2.3 Simptomatologie

Sinuzita acută se manifestă prin simptome locale şi generale, a căror

intensitate este în funcţie de factorul cauzal, de virulenţa germenilor, de

starea locală şi de capacitatea de apărare a mucoasei sinusale, precum şi

de starea generală a organismului.

Subiectiv, debutează prin dureri localizate de obicei la nivelul unui

premolar sau molar superior, care prezintă o carie complicată sau a fost tratat

anterior, sau al unei alveole postextracţionale. Durerea cu caracter pulsatil

cuprinde etajul mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunile orbitară,

frontotemporală, occipitală; este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de

zdruncinături. Senzaţia de tensiune, de plenitudine în regiunea geniană si

cacosmia subiectivă sunt prezente.

Tegumentele regiunii geniene de partea bolnavă sunt moderat tumefiate si

congestionate, dureroase la presiune.

Obiectiv, rinoscopia anterioară relevă edemul şi hiperemia mucoasei

precum şi prezenţa puroiului în fosa nazală unilateral. Presiunea digitală

exercitată pe peretele sinusal este dureroasă.

Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea şanţului

vestibular superior este dureroasă în fosa canină şi în dreptul dintelui sau

alveolei cauzale. Dacă este postextracţională, prin alveola care nu are tendinţă să

se închidă se evacuează puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce în sinusul

maxilar.

57

Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul suflă nasul cu nările pensate

normal de către medic, aeru1 din nas ajunge în sinus şi de aici, prin fistulă în

cavitatea bucală, antrenând şi secreţie mucopurulentă).

Semnele generale sunt în funcţie de reactivitatea organismului şi de

intensitatea procesului infecţios. De obicei, starea generală este alterată, cu

apatie,inapetenţă, febră 38-39 grade Celsius.

Radiografic,în stadiul acut al sinuzitei, modificările sunt nesemnificative,

existând cel mult o discretă opacitate unilaterală datorită reacţiei inflamatorii a

mucoasei. Examenul radiografic trebuie să exploreze nu numai starea sinusurilor

ci şi leziunile dentoparodontale posibil cauzale. În acest caz radiografia poate

pune în evidenţă corpi străini intrasinusali care au generat procesul inflamator

(resturi radiculare, dinţi, ace de tratament endodontic, substanţă de obturat

canale radiculare, meşe iodofomate), ca si raportul de vecinătate a dinţilor cu

sinusul, prezenţa leziunilor periapicale si modificările peretelui alveolosinusal,

prezenţa pungilor parodontale adânci care ajung până în vecinătatea sinusului,

prezenţa chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dacă se

efectuează cu stiletul butonat introdus printr-o fistulă alveolară, radiografia arată

prezenţa acestuia în plină cavitate sinusală; nu este necesară introducerea unei

substanţe de contrast pentru evidenţierea comunicării bucosinusale.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

o Sinuzita acută rinogenă care debutează de obicei după o rinită acută, în cadrul

unei stări gripale; este întotdeauna bilaterală şi nu prezintă cauze

dentoparodontale. Durerile sunt localizate atât la dinţi sănătoşi cât şi la cei cu

tratament coronoradicular.

o Celulita geniană de cauză dentară care apare întotdeauna după o suferinţă

dentoparodontală diagnosticabilă, în care tegumentele si mucoasele prezintă

58

semne de inflamaţie acută mult mai marcate si lipseşte rinoreea

mucopurulentă.

o Tumorile chistice dentare, în faza de complicaţie septică, la care deformarea

există în antecedente, lipseşte însă rinoreea, iar radiografia arată tumora

chistică radiculară sau foliculară; în aceste cazuri uneori procesul infecţios se

poate extinde şi la sinusul maxilar.

o Osteomielita maxilarului, care este însoţită de starea generală alterată şi în

care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate în vestibulul bucal şi în

părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hiperestezie în teritoriul nervului

infraorbitar .

Sinuzita cronică se poate instala de la început sub această formă, datorită

prezenţei leziunilor dentoparodontale sau comunicării orosinusale, sau poate

fi rezultatul cronicizării sinuzitei acute. În practică, este forma clinică mai

frecvent întâlnită. Durerea este prezentă mai ales dimineaţa putând să dispară

temporar în cursul zilei; se exacerbează şi devine supărătoare numai în cazul

în care secretiile rămân cantonate în sinus prin obstruarea ostiumului nazal

sau a comunicării bucoantrale; moderată senzaţie de tensiune

geniosuborbitară, în special în poziţia declivă a capului.

Obiectiv, la rinoscopia anterioară se constată eliminare de secreţie

mucopurulentă abundentă, unilateral; mucoasa este hiperemică, îngroşată,

acoperită de cruste care dacă sunt îndepărtate, lasă exulceraţii; uneori se observă

şi polipi sinusali proliferaţi prin ostium în meatul mijlociu. Peretele sinusal de

partea afectată este mai sensibil la presiune. Prin puncţia sinusală practicată în

meatul inferior se aspiră puroi.

Examenul arcadei alveolare evidenţiază leziunile dentoparodontale

cauzate de fistula bucoantrală.

59

Funcţional se constată că fosa nazală de partea sinusului afectat este

obstruată cu secreţii mucopurulente, edemul şi congestia mucoasei sau prin

polipi sinusali. În cazul comunicărilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este

pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucală pot refula prin nas.

Starea generală de obicei nu este afectată, însă prin scurgerea. puroiului în

căile digestive şi piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De

asemenea, sunt semnalate faringite, laringite, care creează o stare de indispoziţie

generală cu senzaţie de oboseală.

Radiografic se constată opacitate unilaterală a sinusului, care este mai

puţin intensă central şi mai marcată la periferie, de-a lungul pereţilor, datorită

îngroşării mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evidenţiază leziunile

dentoparodontale şi eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

o Sinuzita cronică rinogenă care survine de obicei după puseuri repetate

rinosinusale acute, este bilaterală şi lipsesc cauzele dentoparodontale.

o Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evoluează de obicei

asimptomatic; poate fi însoţit de dureri de intensitate moderată şi scurgeri

mucoase sau purulente unilaterale.

o Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate în

vecinătatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot întreţine o sinuzită

maxilară.

o Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică), care sunt

localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi

localizată la mucoasă sau la pereţii sinusului, este însoţită de fistule,

adenopatie cervicală şi focare pulmonare.

60

2.4 Evolutie. Complicatii. Tratament.

Sinuzitele maxilare acute şi cronice se pot complica cu: extinderea

infecţiei la celelalte sinusuri, osteita pereţilor sinusali, osteomielita maxilarului,

abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronică poate fi

punctul de plecare al infecţiei în cadrul bolii de focar.

Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp şi corect toate afecţiunile

dentoparodontale ale premolarilor şi molarilor superiori. Extracţia acestora se va

face cu manopere blânde, evitându-se presiunile mari intraalveolare. Plăgile

postextracţionale vor fi corect tratate, iar atunci când este indicat chiuretajul

alveolar trebuie să se folosească chiurete bine ascuţite, de dimensiuni

corespunzătoare, evitându-se presiunile exagerate pe pereţii alveolari. Dacă se

produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia

cu un lambou de mucoasă din vecinătate, plaga fiind apoi protejată. În sinuzita

acută dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaţii

nazale cu soluţii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocaină, Mentorin,

Bixtonim). Se pot efectua aplicaţii locale de căldură, ultrasunete. Puncţia

sinusală este indicată când ostiumul este obstruat sau când secreţia purulentă

abundentă persistă peste 7 zile. În general se administrează antibiotice din grupa

penicilinelor pe o perioadă suficient de lungă sau un antibiotic indicat de

antibiogramă. Cu un tratament susţinut şi bine condus, fenomenele acute

sinusale se remit în 5-7 zile.

În sinuzita cronică de origine dentară fără comunicare bucosinusală, se va

suprima cauza extrăgând dintele în condiţii de perfectă securitate, rară a perfora

sinusul, sub protecţie de antibiotice. Dacă fenomenele de sinuzită cronică

persistă, se va face cura sinusală. În cazul prezenţei comunicării bucosinusale,

tratamentul este numai chirurgical şi constă în cura radicală a sinusului, urmată

de închiderea orificiului de comunicare în unul sau două planuri. Cura radicală

61

Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop îndepărtarea mucoasei sinusului

maxilar, care prezintă fenomene de inflamaţie cronică ireversibilă, şi asigură un

drenaj eficient al cavităţii sinusale.

Tehnica operatorie: asistenta aşează bolnavul în decubit dorsal, cu capul în

uşoară extensie şi rotat de partea medicului.

Anestezia: ideal este ca intervenţia să se execute sub anestezie generală

prin intubaţie endotraheală, asigurând o izolare perfectă a faringelui atât cu

balonetul cât şi cu meşa.

Timpul 1: asistenta îndepărtează cu un depărtător părţile moi

labiogeniene.

Timpul 2: părţile moi labiogeniene sunt decolate cu grijă de către medic,

protejând pachetul vasculo-nervos infraorbitar şi expunând foarte bine fosa

canină.

Timpul 3: trepanarea se face în fosa canină de obicei cu dalta şi ciocanul,

cu care se îndepărtează peretele sinusului pe aproximativ 1 cm.2

Timpul 4: inspecţia cavităţii sinusale, în care se găsesc de regulă puroi şi

polipi destul de sângerânzi. Se aspiră conţinutul purulent din cavitatea sinusală.

Timpul 5: îndepărtarea mucoasei sinusale; pe cât posibil acest act trebuie

realizat astfel încât să fie cât mai puţin traumatizant atât pentru a nu leza vasele

şi nervii dentari care se găsesc în grosimea osului, cât şi pentru a nu produce

leziuni inutile ale pereţilor osoşi.

Timpul 6: realizarea comunicării intersinonasală

Timpul 7: sutura plăgii vestibulare cu fire neresorbabile.

62

2.5 Explorarea imagistică a sinusurilor paranazale.

Radiografia standard - sunt utilizate patru incidenţe pentru explorarea

radiologică a sinusurilor paranazale.

o Incidenţa frunte-nas-placă (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal.

o Incidenţa nas-menton-placă (Waters) pentru studiul maxilarlui şi

etmoidului anterior

o Incidenţa bazei craniului (Hirtz) pune în evidenţă modificări din sfenoid si

etmoidul posterior

o Incidenţa de profil evidenţiază modificările din sinusul frontal, sfenoidal

si maxilar.

Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor

hidroaerice din marile sinusuri ale feţei, dar nu sunt în măsură să evidenţieze cu

acurateţe îngroşarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaţiei

cronice).

Leziunile din sinusul maxilar vizibile în incidenţa Waters pot fi clasificate

în patru tipuri principale:

o tipul 1 – normal;

o tipul 2 – leziune polipoidă izolată sau îngroşare omogenă a

mucoasei antrale sub 4 mm;

o tipul 3 – polipi multipli sau îngroşare omogenă a mucoasei antrale

peste 4 mm cu persistenţa unui spaţiu aerian în cavitatea sinusului;

o tipul 4 – leziuni radiografice majore.

Ecografia - este altă metodă de explorare imagistică a sinusului maxilar.

Prezintă o serie de avantaje precum: metoda simplă de examinare, nedureroasă şi

fără riscuri dar prezintă şi o slabă sensibilitate; o ecografie negativă nu exclude

sub nici un motiv diagnosticul de sinuzită.

63

Tomografia computerizată - faţă de radiografia clasică, examenul CT. are

o sensibilitate mult crescută în depistarea leziunilor etmoidale şi a modificărilor

discrete antrale; în prezent CT. este considerată examinarea imagistică de elecţie

în rinosinuzite.

Dezavantajul examenului CT. constă în costul ridicat şi în iradierea relativ

importantă. Cantitatea de radiaţii la care este expus un pacient în timpul unei

examinări CT. pentru patologie sinusală este de 28 de ori mai mare decât

iradierea din timpul unei examinări radiografice standard.

Rezonanta magnetică nucleară produce imaginile pe baza conţinutului de

apă al ţesuturilor. Avantajul constă în vizualizarea mai bună a ţesuturilor moi;

dezavantajul constă în imposibilitatea de evidenţiere a osului cortical.

Examinarea R.M.N. nu evidenţiază anatomia complicată a etmoidului si a

pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru

intervenţia chirurgicală endonazală.

64

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR

65

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: O PRENUME: C VÂRSTĂ: 28 ani SEX: F DOMICILIU: Răzvad LOCALITATEA: Răzvad STRADA: Principală JUDEŢUL: Dâmboviţa

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:01 ORA:11:22 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:05 ORA:15:02 3.MOTIVELE INTERNĂRII: rinoree, cefalee, disfagie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzită maxilară odontogenă stângă

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ: Căsătorită NR. COPII: 1 SITUAŢIA SOCIALĂ: Buna PROFESIA: Educatoare CONDIŢII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:O.A. ADRESA: Răzvad TELEFON: NUME:O.V. ADRESA: Răzvad TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- mama: HTA, tata Pielonefrită PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, un avort , menstruaţii neregulate cu dismenoree - PATOLOGICE : fără importanţă FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii normale

66

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Acuzele s-au instalat în urmă cu 2 săptămâni şi s-au agravat la 24 de ore după o intervenţie stomatologică. Se internează de urgenţă pentru diagnostic şi tratament. TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- funcţional APARATUL RESPIRATOR- torace simetric, normal conformat, murmur vascularizat, sonoritate pulmonara APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian prezent in spatiul V intercostal stang, T.A -120/80 mm/Hg APARATUL DIGESTIV- in limite normale APARATUL UROGENITAL- rinichi nedurerosi la palpare, mictiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo-spatial, reflexe osteo-tendinoase prezente, normale

PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Ampicilină Cps. 500mg 3/zi per os, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi per os, Diclofenac Draj. 50mg 3/zi per os, EXAMINĂRI (examene de laborator) -recolatare urina pentru examenul de laborator :

- albumină: absent - glucoză: absent - densitate: 1011 - pH: usor acid - pigmenţi biliari: absent - urobilină: absent - celule epiteliale: rare celule epiteliale plate - leucocite: absent

-recoltare sange pentru examneul de laborator: - VSH: 1h=32 - Hemoglobina: 13,2g% - Hematocrit: 37,4 g% - Leucocite: 8800 - VDRL: negativ - TS: 3 min - TC: 8,3 min

67

OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 165 cm

GREUTATE: 68 kg T.A.: 120/80 mm/Hg PULS: 75 puls/min TEMPERATURĂ: 37˚C RESPIRAŢIE: 16 resp/mi VĂZ: bun AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA: puls: 75b/min, respiraţie: 16 resp/min , TA: l20/80mm Hg T: 37grade C, torace normal conformat, ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii, nu fumează, vibraţii vocale normal transmise, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent, şoc apexian - sp.5 intercostal stânga, zgomote cardiace ritmice, rinoree, secreţii în fose 2.A MÂNCA: înălţime: 1,65m, greutate: 68kg, orarul meselor este regulat abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, nu prezintă aversiuni pentru unele medicamente sau alimente, prezintă leziuni ale cavităţii bucale: comunicare alveolo-sinusală stângă. 3.A ELIMINA: micţiuni spontane, fiziologice (4-5 micţiuni/zi), materii fecale de culoare şi aspect normal, transpiraţii în limite normale sau uşor crescute 4.A SE MIŞCA: sistem osteo-articular integru, mobil, sistem conjunctivo-adipos slab reprezentat, sistem muscular bine reprezentat, amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: uşoară alterare a acestei nevoi cauzată de anxietatea legată de boală, doarme în medie 7 -8 ore/zi 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată, nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi, alege vestimentaţia corespunzătoare în funcţie de circumstanţe 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: temperatura: 38,2 grade Celsius, e îmbracă corespunzător în funcţie de temperatura mediului înconjurător, la temperaturi ridicate consumă 1,5-2 l lichide/zi 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: prezintă tegumente, fanere normal colorate, părul este curat, îngrijit şi pieptănat , unghiile sunt curate şi îngrijite, pacienta poate să-şi efectueze singură igiena corporală şi cea buco-dentară

68

9.A EVITA PERICOLELE: uşoară instabilitate psihică datorită anxietăţii faţă de boală,nu prezintă tentative de suicid, nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive, tactile 10.A COMUNICA: pacienta este comunicativă, gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal, este în relaţii bune cu familia, prietenii,limba vorbită şi scrisă este româna. 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: religia este ortodoxă, participă la slujbele religioase în fiecare săptămâna, nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire 12.A SE RECREEA: în timpul liber face plimbări în parc, iese cu prietenii îşi ajută părinţii, urmăreşte emisiunile preferate: emisiuni sportive, filme, ştiri 13.A FI UTIL: pacienta este preocupată să fie cât mai utilă în familie şi vrea să-şi ajute foarte mult părinţii; este mulţumită de sine 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: este preocupată de consecinţele bolii asupra organismului; doreşte să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate; este dispusă să coopereze la toate tehnicile la care este supusă. ALERGIC LA: -

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală 2.COMPORTAMENT: Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI: -

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN: OCUPAŢII, LOISIRURI:- PARTICULARITĂŢI:- PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: de a respira, de a manca, de a dormi, de a-si mentine temperatura in limite normale, de a se recreea

69

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: Da 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: Ca pacientei să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi. OBIECTIVE SPECIFICE:

- înlăturarea anxietăţii - ameliorarea respiraţiei - diminuarea durerii - înlăturarea problemelor dentare - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare - înlăturarea insomniei - pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore - pacienta să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratată corect

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toată perioada spitalizării, pacienta s-a comportat normal.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat momente dificile internării!

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacientă internată cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constată secreţii în fose, pituitară congestivă, comunicare alveolo-sinusală. Analizele sunt în limite normale. Se practică cura radicală a sinusului Caldwell-Luc, având evoluţie postoperatorie bună. Se asociază tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE

70

Ziua de boală

Problema pacientului

Obiective Intervenţii autonome si delegate Evaluare

01.03.2013 - anxietate legată de dificultatea de respiraţie, de operaţia chirurgicală - respiraţie dificilă legată de obstrucţia nazală, rinoree

- înlăturarea anxietăţii - ameliorarea respiraţiei

- explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate - aspirarea secreţiilor din cavitatea nazală - încurajarea exprimării sentimentelor.

- pacienta respiră normal - nu mai prezintă anxietate

02.03.2013 - alimentaţie deficitară legată de durere, dentiţie cu lipsuri

- diminuarea durerii - înlăturarea problemelor dentare - pacienta să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare

- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic: Ampicilină Metronidazol Diclofenac - observarea orarului meselor pacientei, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate

- pacienta cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare - se alimentează corespunzător - nu mai prezintă dureri

03.03.2013 - anxietate legată de starea de boală, uşoară insomnie cauzată de rinoree, obstrucţie nazală.

- diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei - pacienta să aibă un somn liniştit cu o durată medie de 6-7 ore

- dentificarea cauzelor (frică, febră, rinoree) - relaxare înaite de culcare, activităţi plăcute, relaxante

- pacienta este mai liniştită, mai odihnită - are un somn bun cu o durată corespunzătoare

71

04.03.2013 - anxietate, disconfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare datorită transpiraţiilor

- pacienta să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratată corect

- administrarea medicaţiei prescrise de medic - hidratare corectă prin administrarea de lichide - schimbarea mai des a lenjeriei

- pacienta are temperatura în limite normale - este hidratată corect - prezintă tegumente curate şi integre

05.03.2013 - alterarea nevoii legată de durere, starea de boală - anxietate legată de intervenţia chirurgicală

- pacienta să fie mai relaxată - diminuarea durerii şi a anxietăţii

- încurajarea exprimării sentimentelor - administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de medic - explicarea intervenţiei chirurgicale la nivelul ei de înţelegere - programarea vizitelor postoperator

- pacientul va fi mai relaxat - durerea s-a diminuat în intensitate - creşte încrederea în echipa de îngrijire

72

Pregătirea preoperatorie:

- pentru a asigura confortul pacientei şi încrederea sa în echipa de îngrijire, încă de la internarea sa în secţia de ORL i-am făcut cunoscute sala de tratament, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu celelalte paciente. I-am explicat pacientei intevenţia chirurgicală la care va fi supusă, procedurile ce vor fi făcute, pentru a o linişti şi a diminua anxietatea determinată de starea de boală. I-am urmărit, măsurat şi notat în foaia de temperatmă valorile funcţiilor vitale:

o P=75 b/min

o TA=120/80 mm Hg

o T=37 grade Celsius

o R=16 resp./min

73

Data Interventii Denumire produse

Tratament Forma de prezentare

Mod de administrare Cantitate

01.03 Internare de urgentă

DNF Ampicilină Metronidazol Diclofenac

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg

Per os Per os Per os

3/zi 4/zi 3/zi

02.03 Operatie DNF Ampicilină Metronidazol Diclofenac Adrenalină Gelaspon Mialgin Etamsilat Xilină Glucoză Fitomenadion

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Fiolă Fiolă Fiolă Fiolă Fiolă Fiolă

Per os Per os Per os Local Local Iv Iv Local Iv Iv

3/zi 4/zi 3/zi 1 1 2 2 1 1

03.03 Evolutie bună

DNF Ampicilină Metronidazol Diclofenac

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg

Per os Per os Local

3/zi 4/zi 3/zi

04.03 Se detamponează Toaletă nazală

DNF Ampicilină Metronidazol Diclofenac

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg

Per os Per os Local

3/zi 4/zi 3/zi

05.03 Externare

74

Interventia chirurgicală. Cura radicală a sinusului maxilar tip Caldwell-Luc Anestezia:

- preanestezie: Mialgin si Romergan - anestezie de contact cu cocaină sol. 5% în meatul mijlociu şi inferior - anestezie tronculară a nervului maxilar (in fosa pterigo-maxilară după

procedeul Artemi) - anestezie locală la nivelul fosei canine cu xilină 1 % adrenalinată

Operaţia: - incizia orizontală cu bisturiul până la os de circa 4 cm., în şanţul gingivolabial superior. Decolarea cu răzuşe (protejată de compresă) a ţesuturilor moi la nivelul fosei canine cu punerea în evidenţă a pachetului vasculo-nervos infraorbitar.

Trepanarea sinusului maxilar la nivelul fosei canine cu dalta şi ciocanul, apoi cu pensa Citelli lărgirea orificiului în toate sensurile păstrând un lizereu osos pentru pachetul infraorbitar.

Se constată la nivelul sinusului maxilar: molar inclavat la nivelul sinusului, mucoasă sinusală foarte îngroşată, secreţii purulente.

Se aspiră conţinutul lichidian şi cu decolatorul dublu Freer (angulat la 45 şi 90 grade ), se decolează din aproape în aproape mucoasa sinusală patologică de pe toţi pereţii cavităţii, după care se extrage întreg conţinutul.

Hemostază locală cu comprese de tifon, lavaj cu ser fiziologic călduţ. Se creează apoi cu dalta şi ciocanul comunicarea intersinuso-nazală la

nivelul porţiunii antero-inferioare a meatului inferior cu îndepărtarea fragmentului osos, comunicare prin care se plasează în sinus un tub de dren din polietilenă (trusă perfuzie ), care se fixează cu leucoplast latero - facial şi frontal de partea opusă.

Antibiotice pulvis local după recontrolul hemostazei cavităţii. Închiderea plăgii operatorii cu fire de catgut.

Pansament steril în şanţul gingivo-labial superior. După terminarea operaţiei am condus pacienta în salon, am ajutat-o să se

aşeze în pat şi am supravegheat-o permanent. Am măsurat şi urmărit valorile funcţiilor vitale şi am comunicat cu pacienta în legătură cu starea şi evoluţia bolii. Am solicitat pacientei să coopereze în continuare la ingrijirile ce i se dau.

De asemenea, am permis famiiiei să stea cu pacienta imediat după operaţie, aceasta liniştind-o şi mai mult pe pacientă. Epicriză: pacientă internată cu rinoree, cefalee, disfagie. La examenul obiectiv se constată secreţii în fose, pituitară congestivă, comunicare alveolo-sinusală.

Analizele sunt în limite normale.

75

Se practică cura radicală a sinusului Caldwell-Luc, având evoluţie postoperatorie bună.

Se asociază tratament antibiotic, analgezic, antiinflamator. Evaluare:

- starea pacientei şi evoluţia postoperatorie este bună - pacienta nu mai prezintă rinoree, cefalee, secreţii în fosele nazale,

durere. In urma controlului efectuat de medic se decide externarea pe data de

05.03.2013

76

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: M PRENUME: V VÂRSTĂ: 35 SEX: M DOMICILIU: Aninoasa LOCALITATEA: Aninoasa STRADA: Aleea Sinaia, nr. 123 JUDEŢUL:Dâmboviţa

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:03 ORA:12:22 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:07 ORA:14:32 3.MOTIVELE INTERNĂRII: rinoree, cefalee, obstrucţie nazală 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: sinuzită maxilară odontogenă dreaptă

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorit NR. COPII: 3 SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună PROFESIA:Inginer CONDIŢII DE LOCUIT:Condiţii bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:M.E. ADRESA:Aninoasa TELEFON: NUME:M.R. ADRESA:Târgovişte TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- fără importanţă PERSONALE:- FIZIOLOGICE: apendicită la 8 ani - PATOLOGICE: fără importanţă FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă

77

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Acuzele s-au instalat în urmă cu 15 zile după o extracţie dentară Face tratament în ambulator fără rezultat Se internează pentru diagnostic si tratament TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate, calde ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, rinoree, obstrucţie nazală APARATUL CARDIO-VASCULAR- soc apexian in spatiul V intercostal stang APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare , prezintă leziuni ale cavităţii bucale: comunicare alveolo-sinusală dreaptă, dentitie cu lipsuri APARATUL UROGENITAL- micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi) S.N.C. şi organe de simţ-normal

PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Oxacilină Cps. 500mg 3/zi, Ampicilină Cps. 500mg 4/zi, Metronidazol Tb. 250mg 4/zi, Diclofenac Draj 50mg 3/zi, Fenosept Draj. 50mg 5/zi EXAMINĂRI (examene de laborator) Recoltare sânge pentru examene de laborator:VSH-1h=32, 2h=65mm, Hb-15,3g%, Ht-46,6g%, Leucocite-8100, VDLR-negativ, TS-3min, TC-8,3min REGIM- ---

OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 185 cm GREUTATE: 95 kg T.A.: 130/80 mm/Hg PULS: 76 puls/min TEMPERATURĂ: 37,6˚C RESPIRAŢIE: 16 resp/min VĂZ: bun AUZ: bun

78

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: respiraţie îngreunată datorită obstrucţiei rinoree, obstrucţie nazală, secreţii în fosa nazală 2.A MÂNCA: nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare; prezintă leziuni ale cavităţii bucale: comunicare alveolo-sinusală dreaptă; dentitie cu lipsuri 3.A ELIMINA: micţiuni spontane fiziologice (4-5 micţiuni/zi); materii fecale de culoare şi aspect normal; transpiraţii în limite normale 4.A SE MIŞCA: amplitudinea mişcărilor: mers, tonus, forţă musculară corespunzătoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: doarme în medie 6-7 ore pe noapte; în ultimul timp prezintă o uşoară insomnie şi anxietate legate de starea de boală; pacientul cunoaşte necesităţile de somn ale organismului 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur, fără ajutor; prezintă interes pentru o ţinută curată şi adecvată; alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: temperatura: 37,6˚C; la temperaturi scăzute bea lichide calde, se îmbracă corespunzător; la temperaturi ridicate face duşuri mai reci, se hidratează adecvat şi caută refugiuri în locuri răcoroase 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală precum şi pe cea buco-dentară; prezintă tegumente, fanere normal colorate, calde mucoasa pituitară congestivă; părul este curat, îngrijit; îşi rade barba regulat 9.A EVITA PERICOLELE: uşoară labilitate fizică şi psihică datorită anxietăţii faţă de boală şi evoluţia bolii; nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, tactile nu prezintă tentative de suicid 10.A COMUNICA: pacientul nu prezintă dificultăţi de comunicare limba vorbită şi scrisă este româna; este în relaţii bune cu familia 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: este de religie ortodoxă; nu percepe boala ca o pedeapsă; nu este împotriva altor religii 12.A SE RECREEA: în timpul liber pacientul face plimbări prin parc, citeşte, îşi vizitează prietenii; urmăreşte emisiunile preferate: ştiri, emisiuni sportive 13.A FI UTIL: pacientul este preocupat să fie cât mai util, atât în cadrul familiei cât şi profesional; solicită şi acceptă ajutor; se consideră mulţumit de sine 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: este preocupat şi interesat să afle cât mai multe despre starea sa de sănătate , este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus şi înţelege necesitatea acestora; este preocupat de consecinţele acestei boli asupra organismului

79

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN: OCUPAŢII, LOISIRURI:- PARTICULARITĂŢI:Nu are PROBLEME SOCIALE:Nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE:de a avea o buna circulatie, de a manca, de a dormi. de a-si mentine temperatura corpului in limite normale, de a se recrea.

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE:X 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacientului să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE:

îmbunătăţirea respiraţiei înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia - pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - înlăturarea durerii - pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare - înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată

medie de 6-7 ore - pacientul să aibă temperatura în limite normale - să fie hidratat corect

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pe toată perioada spitalizării atat pacientul cat si organismul acestuia au raspuns pozitiv investigatiilor si tratamentului administrat de personalul medical

80

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII -recoltarea probelor de sange -administratea medicatiei

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacient în vârstă de 35 de ani se internează pentru următoarea simptomatologie: rinoree, cefalee, obstructie nazală, tumefactie periorbitară dreaptă. La examenul obiectiv se constată pituitară congestivă, secreţii în fose, comunicare alveolo-sinusală dreaptă. Investigaţiile de laborator relevă un sindrom intlamator: VSH-32 mm. În urma examenului clinic şi a investigaţiilor de laborator se stabileşte diagnosticul de sinuzită maxilară odontogenă dreaptă. S-a administrat tratament local, antibiotic (Ampicilină, Metronidazol) şi antiinflamator. S-a externat în stare ameliorată cu recomandările: -evitarea intemperiilor şi control în policlinică

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE

81

Ziua de boală

Problema pacientului Obiective Intervenţii autonome si delegate

Evaluare

03.03.2013 - anxietate cauzată de respiraţie dificilă - respiraţie dificilă cauzată de obstrucţia nazaIă, rinoree, secretii în fosa nazală dreaptă.

- îmbunătăţirea respiraţiei - înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia

- aspirarea secreţiilor nazale - umidificarea aerului inspirat

- diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă - ameliorarea respiraţiei

04.03.2013 - alimentaţie dificilă legată de durere, dentiţie cu lipsuri.

- pacientul să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate - înlăturarea durerii - pacientul să înţeleagă necesitatea rezolvării problemelor dentare

- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice se supraveghează pacientul cum se alimentează - se urmăreşte cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate - se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie

- pacientul se alimentează adecvat - pacientul cunoaşte necesitatea rezolvării problemelor dentare - pacientul nu mai prezintă durere

05.03.2013 - uşoară insomnie legată de cefalee, rinoree, obstrucţie nazală - anxietate legată de starea de boală

- diminuarea anxietăţii - înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

- se informează pacientul despre boala sa - se explică necesitatea intervenţiilor - se administrează medicaţia prescrisă de medic: anxiolitice

- diminuarea anxietăţii - pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine - pacientul cunoaşte boala sa şi înşelege necesitatea tehnicilor aplicate.

82

06.03.2013 - disconfort legat de temperatura crescută - uşoară deshidratare

- pacientul să aibă temperatura în limite normale - să fie hidratat corect

- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antitermice - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os - schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei

- pacientul are temperatura în limite nonnale - este hidratat adecvat - are tegumente curate şi integre

07.03.2013 - alterarea nevoii legate de durere, stare de boală

- relaxarea pacientului - diminuarea durerii

- administrarea medicamentelor prescrise de medic - învăţarea pacientului a tehnicilor de relaxare - accesul pacientului la programe de relaxări, înot, plimbări, vizionarea emisiunilor preferate

- ameliorarea durerii - pacientul este liniştit, relaxat, bine dispus

83

Alte interventii în scopul de a asigura confortul pacientului Încă de la internarea în secţia ORL i-am făcut cunoscute:

- sala de tratament - sala de mese - grupul sanitar - l-am condus în salon unde i-am făcut cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi - i-am măsurat, urmărit şi notat în foaia de temperatură valorile funcţiilor

vitale: o P=76 b/min o TA=130/80 mmHg o T=3 7,6˚C o R=16 resp./min

84

Data Interventii Denumire produse

Tratament Forma de prezentare

Mod de administrare Doza

03.03.13 Internare ORL

Dezinfectie nazo-faringiană Oxacilină

Cps. 500mg

Per os

3/zi

04.03.13 Analize DNF Ampicilină Metronidazol Diclofenac

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg

Per os Per os Per os

4/zi 4/zi 3/zi

05.03.13 Toaletă nazală

Ampicilină Metronidazol Diclofenac Fenosept

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Tb. 0,3mg

Per os Per os Per os Local

4/zi 4/zi 3/zi 5/zi

06.03.13 Toaletă nazală

Ampicilină Metronidazol Diclofenac Fenosept

Cps. 500mg Tb. 250mg Draj. 50mg Tb. 0,3mg

Per os Per os Per os Local

4/zi 4/zi 3/zi 5/zi

07.03.13 Externare

85

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE 3

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: M PRENUME:L VÂRSTĂ: 29 SEX: M DOMICILIU: Târgovişte LOCALITATEA: Târgovişte STRADA: Bulevardul Castanilor, nr 33 JUDEŢUL:Dâmboviţa

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:11 ORA:09:22 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:15 ORA:13:33 3.MOTIVELE INTERNĂRII: jenă respiratorie stângă, cefalee fronto-maxilară mai puternică pe partea dreaptă, rinoree, nevralgie dentară, disfonie, tuse 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: rinosinuzită maxilară dreaptă odontogenă

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Necăsătorit NR. COPII:- SITUAŢIA SOCIALĂ: Bună PROFESIA:Director magazin CONDIŢII DE LOCUIT:Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:S.P. ADRESA:Târgovişte TELEFON: NUME:M.I. ADRESA:Târgovişte TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-mama:ulcer, tata:HTA PERSONALE:- FIZIOLOGICE: neagă - PATOLOGICE: neagă FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă

86

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pe fondul unor focare de infecţie radiculare, în partea dreaptă apar acuze rinosinuzale. Rinoree, cacosmie, cefalee frontomaxilară legată şi de expunerea la intemperii, dar nu face până în prezent nici un tratament sau consult de specialitate. Se prezintă la medicul ORL pentru tratament şi diagnostic. TEGUMENTE ŞI MUCOASE- tegumente, fanere normal colorate ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat APARATUL RESPIRATOR- rinoree, jenă respiratorie stângă cauzată de deviaţia de sept stâng APARATUL CARDIO-VASCULAR- in limite normale APARATUL DIGESTIV- in limite normale APARATUL UROGENITAL- mictiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- in limite normale

PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Paracetamol sinus Tb 500 3/zi, Fenosept Tb 500 5/zi, Clorfeniramin Draj. 20mg 1/zi, Ampicilină Cps. 500mg 4/zi, Bromhexin Draj. 8mg 3/zi, Moldamin Fl. 1.200.000 1/zi EXAMINĂRI (examene de laborator) - Rx. pulmonar - Radiografie sinusuri - Tratament stomatologic (extractie 12,15) REGIM:-

OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 170 cm

GREUTATE: 75 kg T.A.: 100/60 mm/Hg PULS: 68 puls/min TEMPERATURĂ: 38,5˚C RESPIRAŢIE: 16 resp/min VĂZ: bun AUZ: bun

87

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA: torace normal conformat , rinoree, jenă respiratorie stângă cauzată de deviaţia de sept stâng, fumător 2.A MÂNCA: orarul meselor este neregulat, nu prezintă aversiuni faţă de unele medicamente sau alimente, dentiţie cu lipsuri, carii multiple 3.A ELIMINA: micţiuni spontane fiziologice, transpiraţii în limite normale materii fecale de culoare şi aspect normal 4.A SE MIŞCA: sistem osteoarticular integru, mobil, sistem muscular bine reprezentat, amplitudinea mişcărilor este corespunzătoare 5.A DORMI, A SE ODIHNI: doarme în medie 6-7 ore/zi, în prezent există o alterare a acestei nevoi datorită durererii şi anxietătii legate de boală. 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi , pacientul are o ţinută vestimentară adecvată, curată, alege vestimentaţia în funcţie de circumstanţe, temperatura ambientală 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: temperatura: 38,5 grade Celsius, la temperaturi ridicate consumă 1,5-2 1 lichide/zi 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul poate să-şi efectueze singur igiena corporală şi pe cea buco-dentară, prezintă tegumente, fanere normal colorate, nu prezintă leziuni la nivelul tegumentelor 9.A EVITA PERICOLELE: nu prezintă tentative de suicid, nu prezintă tulburări vizuale, olfactive, auditive sau tactile, uşoară instabilitate psihică legată de anxietate şi durere 10.A COMUNICA: pacientul este comunicativ, cooperant, este în relaţii bune cu familia şi prietenii, gesturile sunt în concordanţă cu mesajul verbal 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: nu percepe boala ca o pedeapsă şi acceptă ajutorul echipei de îngrijire, religia este ortodoxă, nu este împotriva altor religii 12.A SE RECREEA: în timpul liber îşi ajută părinţii, iese cu prietenii, urmăreşte emisiunile preferate 13.A FI UTIL: pacientul este preocupat să fie cât mai util în familie, este mulţumit de sine 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: doreşte să ştie cât mai multe despre starea sa de boală şi este dispus să coopereze la toate tehnicile la care este supus , este preocupat de consecinţele bolii asupra organismului ALERGIC LA: -

88

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: Normală 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI: nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR:X DE FAMILIE: ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:X OCUPAŢII, LOISIRURI: fumător 20 ţigări/zi, 1 cafea/zi, neagă consumul de alcool PARTICULARITĂŢI:Nu are PROBLEME SOCIALE:Nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: de a respira, de a mânca, de a dormi, de a-si mentine temperatura in limite normale, de a se recreea

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE:X 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacientului să-i fie satisfăcute cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE:

- ameliorarea respiraţiei - diminuarea sau înlăturarea anxietăţii - diminuarea durerii - rezolvarea problemelor dentare - pacientul să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare - înlăturarea insomniei, pacientul să doarmă liniştit în medie 6-7 ore/noapte - diminuarea anxietăţii - să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratat corect

89

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pacientul a prezentat un comportament normal pe perioada spitalizării

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII La radiografia pulmonară:

- desen bronhovascular mai accentuat infrahilar bilateral Radiografia sinusurilor:

- îngroşare mucoasă pe peretele inferior maxilar drept. - voalarea sinusului maxilar stâng

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE

Pacientul este internat cu jenă respiratorie nazală, cefalee frontomaxilară, rinoree, nevralgie dentară, tuse, disfonie. S-a efectuat consult clinic ORL, radiografie SAT, radiografie pulmonară şi consult stomatologic cu precizarea diagnosticului de specialitate. Hemograma şi VSH-ul sunt în limite normale. La examenul faringian s-a depistat streptococul beta hemolotic. În prezent face tratament cu:

- DNF - antibiotice - antiinflamatoare - antihistaminice - secretolitice respiratorii - moldaminizare - tratament stomatologic: extracţia resturilor radiculare cu evoluţie bună

spre remisiunea cauzelor În urma controlului efectuat de medic se decide externarea pe data de 15.03 cu recomandările:

- concediu medical 7 zile - evitarea intemperiilor - moldaminizare

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu SALVARE

90

Ziua de boală Problema pacientului

Obiective Intervenţii autonome si delegate

Evaluare

11.03.2013 - jenă respiratorie stângă cauzată de deviaţia de sept - respiraţie dificilă legată de rinoree - anxietate legată de dificultatea de respiraţie

- ameliorarea respiraţiei - diminuarea sau înlăturarea anxietăţii

- aspirarea secreţiilor din cavitatea nazală - învăţarea pacientului despre suflarea corectă a nasului - explicarea pacientului despre boala sa - încurajarea exprimării sentimentelor - explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efectuate pe parcursul spitalizării

- pacientul nu mai prezintă anxietate, cooperează cu echipa de îngrijire - pacientul este bine informat despre boala sa - respiraţia este ameliorată

12.03.2013 - alimentaţie legată de durere, dentiţie cu lipsuri

- diminuarea durerii - rezolvarea problemelor dentare - pacientul să cunoască necesitatea unei alimentaţii corespunzătoare

- administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic - însoţirea pacientului la cabinetul stomatologic pentru rezolvarea problemelor dentare - alimentarea pacientului la intervale regulate de timp - observarea cantităţii şi calităţii alimentelor consumate

- pacientul nu mai prezintă durere - a înţeles necesitatea rezolvării problemelor dentare - se alimentează corect

91

13.03.2013 - insomnie legată de durere, rinoree, obstrucţie nazală - anxietate cauzată de starea de boală

- înlăturarea insomniei, pacientul să doarmă liniştit în medie 6-7 ore/noapte - diminuarea anxietăţii

- identificarea cauzelor (febră, frison, rinoree, durere) - relaxare înainte de culcare, activităţi plăcute, relaxante - pacientul este sfătuit să consume un măr sau un pahar de lapte sau să vizioneze emisiuni plăcute înainte de culcare

- pacientul este mai liniştit şi odihnit - are un somn bun, continuu, cu o durată corespunzătoare

14.03.2013 - alterarea acestei nevoi datorită prezenţei focarelor dentare şi datorită infecţiei cu streptococ beta hemolitic - anxietate legată de temperatura ridicată uşoară deshidratare datorită transpiraţiilor

- să aibe temperatura în limite normale - să fie hidratat corect - diminuarea anxietăţii

- administrarea medicaţiei antitermice şi antibiotice prescrise de medic - hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os (1500-2000 ml/zi) - schimbarea mai des a lenjeriei

- pacientul are temperatura în limite normale - este hidratat corect şi prezintă tegumente curate şi integre

92

15.03.2013 - alterarea nevoii legată de durere, starea de boală, anxietate cauzată de spitalizare, tratamentele efectuate

- pacientul să fie mai liniştit, mai relaxat - diminuarea durerii, anxietăţii

- încurajarea exprimării sentimentelor - administrarea medicaţiei antialgice prescrisă de către medic - permisiunea familiei de a-l vizita mai des pe pacient

- pacientul este mai liniştit, a crescut încrederea în echipa de intervenţie - durerea s-a diminuat în intensitate

Data Interventii Denumire produse

Tratament Forma de prezentare

Mod de administrare Doza

11.03 Consult clinic primar

DNF Paracetamol sinus Fenosept Clorfeniramin Ampicilină Bromhexin

Tb. 500mg Tb. 500mg Draj. 20mg Cps. 500mg Draj. 8mg

Per os Local Per os Per os Per os

3/zi 5/zi 1/zi 4/zi 3/zi

12.03 Rx. pulmonar Radiografie sinusuri Exudat Tratament stomatologic (extractie 12,15)

DNF Paracetamol sinus Fenosept Clorfeniramin Ampicilină Bromhexin Xilină cu adrenalină

Tb. 500mg Tb. 500mg Draj. 20mg Cps. 500mg Draj. 8mg

Per os Local Per os Per os Per os Local

3/zi 5/zi 1/zi 4/zi 3/zi 1

13.03 Toaletă nazală Tratarea streptococului betahemolitic

Idem + Moldamin

Fl. 1.200.000

i.m.

1/zi

14.03 Evolutie bună

Idem + Moldamin

Fl. 1.200.000

i.m.

1/zi

15.03 Externare

94

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA TEHNICILOR

4.1 Efectuarea puncţiei venoase

Puncţia venoasă:reprezintă creearea unei căi de acces într-o venă prin

intermediul unui act de puncţie. Scop:-explorator-recoltarea sângelui pentru examene de laborator:

biochimice, hematologice,serologice şi bacteriologice. -terapeutic:-administrarea unor medicamente sub forma unor injecţii

şi perfuzii intravenoase;recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale,executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui, sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut, HTA.

Locul puncţiei: venele de la plica cotului (basilica şi ceflica) unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor, venele antebraţului, venele de pe faţa dorsală a mâinii, venele subclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venle jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic).

Materiale necesare:tava medicală acoperită de un câmp steril,alcool,tampoane de vată fixată pe portampon,garou de cauciuc sau bandă Esmarch,casoleta cu comprese sterile, leucoplast, muşama, pernă elastică pentru sprijinirea braţului, recipienţi de recoltare:eprubete şi flacoane sterilizate,ace de 25-30 mm,seringi de 10 ml.

Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului: -Se anunţă bolnavul şi se explică necesitatea tehnicii. -Se aşează bolnavul în poziţia necesară în funcţie de locul puncţiei.

95

-Se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului.

-Se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă. -Executarea puncţiei. -Se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a

braţului,cu 10-15 cm deasupra locului ales pentru puncţie. -Cu indexul mîinii stângi se palpează locul pentru puncţie. -Se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon îmbibat în alcool sau tinctură

de iod. -Se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să

rămână cu el închis. -Având seringa în mâna dreaptă între police şi celelalte degete cu indexul se

fixează amboul acului ataşat. -Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie iar cu policele se

fixează vena la 4-5 cm sub locul puncţiei şi se exercită o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine.Dacă vena nu se evidenţiaează se tamponează de câteva ori.

-Se introduce acul în mijlocul venei,în direcţia axului longitudinal al venei cu amboul în sus.

-Nu abordaţi vena din lateral. -Nu introduceţi acul cu bizoul orientat în jos. -Se împinge acul de-a lungul venei la o adâncime de 1-1,5 cm. -Cu mâna stângă se trage încet pistonul aspirând(sângele trebuie să apară în

seringă). -Se continuă aspirarea sângelui în seringă până se extrage cantitatea de

sânge necesară(dacă scopul puncţiei este recoltarea de sânge). -Se desface nodul garoului şi bolnavul deschide pumnul. -Se aplică un tampon de vată uscată peste locul unde este acul şi se retrage

acul printr-o mişcare rapidă. -Se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod

care va fi menţinut de bolnav timp de 10-15 min pentru hemostază,poziţia braţului fiind în extensie.

-Se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se retrage în recipientul pregătit.

-Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun. Îngrijirea bolnavului după tehnică -Se efectuează toaleta locală a tegumentului. -Se îndepărtează perna elastică şi muşamaua. -Se schimbă lenjeria dacă este murdară. -Se asigură o poziţie comodă în pat,se supraveghează pacientul.

96

Reorganizarea locului de muncă -Se adună instrumentele utilizate şi se aruncă la container pentru a fi duse la

crematoriu. Pregătirea sângelui recoltat pentru laborator -Se amestecă sângele cu substanţe anticoagulante,în funcţie de felul

analizei(nu se amestecă dacă se fac analize serologice). -Se etichetează flaconul cu datele personale ale bolnavului,data,salonul şi

analiza cerută,nr F.O.,secţia -Se completează buletinul de analize şi se duc probele la laborator. Accidente şi intervenţii A)Hematom(prin internarea sângelui în ţesutul pervenos)-se retrage şi se

comprimă locul puncţiei 1-3 min. B)Străpungerea venei(perforarea peretelui opus)-se retrage acul în lumenul

venei. C)Ameţeli,paloare,lipotimie-se întrerupe puncţia,pacientul se aşează în

decubit dorsal fără pernă,se anunţă medicul.

4.2Administrarea medicamentelor pe cale orală

•Definiţie Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor,acestea

putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale şi a intestinului subţire şi gros. •Scop Obţinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor;efecte locale:

favorizează cicatrizarea ulceraţiilor mucoasei digestive protejează mucoasa

97

gastrointestinală,înlocuieşte fermenţii digestive, secreţia gastrică, (în cazul lipsei acestora), dezinfectaeză tubul digestive; efecte generale: medicametele administrate pe cale orală se resorb la nivelul mucoasei digestive,pătrund în sănge şi apoi acţionează asupra unor organe, sisteme, aparate (antibioticile, vasodilatatoarele, cardiotonicele, sedativele).

•Contraindicaţii Administrarea medicamentelor pe cale orală:medicamentul este inactivat de

secreţiile digestive,medicamentul prezintă proprietăţi iritante asupra mucoasei gastrice,pacientul refuză medicamentele,se impune o acţiune promptă a medicamentelor,madicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă,se impune evitarea circulaţiei portale.

•Forma de prezentare a medicamentelor

Lichide:soluţii,mixture,infuzii,decocturi,tincture,extracte,uleiuri,emulsii;solide:pulberi,tablete,drajeuri,granule,mucilagii.

•Pregătirea administrării medicamentelor Pacientul este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea

medicamentului respective şi a eventualelor efecte secundare, i se dă în poziţie şezând dacă starea lui permite.Materiale:lingura, linguriţa, pipeta ,sticla,apa, picurătoare, pahar gradat, ceaşcă , ceai, lapte.

•Administrarea medicamentelor Lichide:siropuri,uleiuri,ape minerale,emulsii;se măsoară doza unică cu

paharul, ceaşca de cafea; mixturile, soluţiile,emulsiile se măsoară cu lingura, linguriţa; tincturile, extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare. Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai,apă sau se administrează ca atare,apoi pacientul bea apă,ceai.

Solidele:tabletele,drajeurile se aşează pe limba pacientului şi se înghit ca atare.Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale(nitroglicerină)se ataşează sub limbă.pulberile divizate în casete amilacee sau capsule cerate se înmoaie înainte caseta în apă şi se aşează pe limbă pentru a fi înghiţită.Pulberile nedivizate se dozează cu linguriţa sau cu vârful de cuţit.Granulele se măsoară cu linguriţa.Unele pulberi se dizolvă în apă,ceai şi apoi se administrează sub formă de soluţii(purgativele saline).

•Reorganizarea Instrumentele folosite se dezinfectează,se spală.

98

4.3 Pregătirea si înregistrarea electrocardiogramei

Electrocardiograma este înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

Pregătirea pacientului pentru efectuarea electrocardiogramei: - înregistrarea EKG necesita repaus fizic si psihic absolut al bolnavului, care trebuie să se odihnească înainte de înregistrare 10-20 minute; - se explică bolnavului modul de desfăşurare al examinării, vom căuta să-l liniştim, să-i îndepărtăm frica sau tensiunea nervoasă.

-bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaţii şi va fi rugat să-şi relaxeze musculature; -membrele superioare sunt aşezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot, uşor in pronaţie, iar membrele inferioare sunt uşor îndepărtate. Trebuie să avem grijă ca pacientul să nu se atingă de partea metalică a patului.

-contactul electric dintre electrozi şi pielea bolnavului se asigură printr-o bucată de tifon înmuiata in soluţie de electrolit sau pastă specială pentru electrozi.

Cei zece electrozi se fixeaza in felul urmator: a) montarea electrozilor pe membre: - roşu pentru mâna dreaptă - galben pentru mâna stângă - negru pentru piciorul drept - verde pentru piciorul stâng

b)montarea electrozilor precordiali V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

99

V2 - spatiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului; V3 - intre V2 si V4 V4 - spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară; V5 - la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă; V6 - la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă;

Sunt utilizate trei derivatii bipolare standard ale membrelor: D1 - antebraţ drept-antebraţ stang D2 - antebraţ drept-gambă dreaptă D3 - antebraţ stâng-gambă stângă

După încheierea înregistrării se îndepărteaza electrozii de pe bolnav, se şterge pacientul de pastă. Pe EKG vom nota numele şi prenumele pacientului ,data, ora efectuării, vârsta, T.A., dacă bolnavul a luat medicamente ce pot influenţa înregistrările.

Pe spatele EKG-ului vom nota numele celui care a efectuat înregistrarea. Se notează în foaia de observaţie a bolnavului efectuarea tehnicii şi data.

100

Bibliografie 1. Borundel Corneliu - Manual de medicină internă pentru cadre medii – Ed.

ALL, Bucureşti 1995

2 Titircă Lucreţia - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii

medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2003

3 Titircă Lucreţia - Urgenţele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medicală,

Bucureşti 1998

4 Titirca Lucreţia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate

bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008