Mecanica Articulatia temporomandibulara (ATM)

Sinusul maxilarSinusul maxilar la dentatie

-o cavitate in osul maxilar-ocupa cea mai mare parte a corpului osului maxilar-format din:-peretele anterior sau antero-lateral cu:- fosa canina- eminenta canina- gaura infraorbitara- peretele superior sau orbital:-formeaza o parte a planseului orbital- peretele intern-nazal comunica cu fosa nazala in canalul maxilo-nasal.- podeaua sinusului-inferior si lateral spre procesul alveolar, zona de interes in ridicarea podelei sinusale.

Raporturile apexurilor dentare cu sinusul maxilar si fosele nasale

Sunt in functie de:-pozitia podelei foselor nasale fata de marginea procesului alveolar-pozitia podelei sinusului maxilar fata de marginea procesului alveolar-lungimea radacinilor dentare-inaltimea proceselor alveolare-marimea si forma sinusului maxilar-caninul -90% apexul la distanta de sinus-10% contact punctiform cu sinusul cand radacina e curbata distal-premolar unu:- 85%la distanta de sinus de peste 3 mm- 10% la 1-2mm de sinus- 5-8%in contact cu podeaua sinusului sau chiar sub membrana sinusala

-premolar doi: -de regula cu apexul in contact cu podeaua sinusului 90%-in 10% chiar sub membrana sinusala

-molarii unu si doi:-de regula in contact cu podeaua sinusala sau chiar sub membrana sinusala-mai rar la 2-5mm de podea-radacinile vestibulare mai frecvent in contact cu mucoasa sinusala

-molarul trei raporturi variabile cu sinusul

Concluzionand : raporturile apexurile dentare cu sinusul maxilar pot fi : La distanta de podeaua sinusalaTangente cu podeaua sinusalaPenetrante sub mucoasa sinusala

Mandibula edentata-Dupa extractia dintilor procesul alveolar se transforma in creasta alveolara-resorbtia crestei alveolare se realizeaza de regula centrifug spre marginea bazilara

-Dupa ATWOOD avem 6 clase ale crestei alveolare mandibulare-clasa I-a -creste inalte cu alveolele postextractionale incomplete vindicate-clasa II-a - alveolele postextractionale complet vindecate cu resorbtie mica-clasa III-a -cu osul crestei alveolare inalt rotunjit pe creste si corticalizat complet-clasa IV cu resorbtie mare in sens vestibulo-oral cu cresta inalta si ingusta-clasa V creste alveolare mult resorbite si rotunjite pe coroana-clasa VI cu resorbtie accentuata si in osul nazal cu dispozitia crestei alveolare

Repere anatomice la corpul mandibulei-pe fata vestibulara:-linia oblica externa-unghiul mandibulei-marginea bazilara- gaura mentoniera- tuberculul mentonier- protuberanta mentaniera

-pe fata linguala:- gonionul- santul milohioidian - linia milohioidian - fosa submandibulara- fosa sublinguala- fosa sau trigonul retiomolar- foseta degastrica- spina mentala- apofizele genii

Maxilarul edentat-Dupa extratie procesul alveolelor se transforma in creasta alveolara-resorbtia crestei alveolara este centripeta

Se descriu sase clase in evolutia crestei alveolare:-clasa 0 creasta vindecata postextractional cu o foarte mica resorbtie-clasa I-a creasta inalta lata rotunjita pe coama-clasa II creasta inalta si ingusta-clasa III- creasta inalta si foarte ingusta-clasa IV creasta lata dar mult resorbite in inaltime- Clasa V-a creasta alveolara inexistenta cu palatul aproape aplatizat

Repere anatomice la maxilarul edentat : -dinspre fata palatinala:-spina nasala anterioara-fosele canine-corpul oaselor maxilare-compacta palatinala a crestelor alveolare-oasele palatinale-creaste alveolare-orificiul retroincisiv al canalului nazo-palatin -dinspre antero-lateral:-gaura infroorbitala-creasta zigomato-alveolara-fosa canina-spina nasala anterioara-fosa de insertie a m. nasali -dinspre postero-lateral spre tuberozitate-gaura infaorbitoara-zona mediana de curbura tuberozitara-fosa canina-gaurile n. alveolari posteriori si superiori-creasta zigomato-alveolara-procesele alveolare-spina nazala-dinspre fata orbitala-creasta nazala-procesul orbital palatinal-peretele medial al orbitei-tuberozitatea maxilara-dinspre fata mediala-nazala-procesul frontal maxilar-santul lacrimal-peretele nasal al sinusului maxilar-procesele maxilare palatinale-tuberozitateaSinusul maxilar la edentat-ocupa acelasi spatiu ca la dentat-exceptie - podeaua are tendinta de a cobora spre cresta alveolara

Variante de inaltime a osului subsinuzal:-inaltimea osului de la coama crestei alveolare la podeaua sinusala de la 13mm in sus 10%-inaltimea de la 10-13mm-10%-inaltimea de la 8-10mm-20%-inaltimea de la 5-8mm-10%-inaltimea de la 3-5mm-15%-inaltimea de la 2-3mm-20%-inaltimea sub 2mm-15%

Extractia dentara cu prevenirea resorbtiei osului alveolarDupa extractie vindecarea alveolei se realizeaza cu 1-1,5mm sub nivelul marginilor alveolare vestibulare si orala.Aceasta recomanda:-extractia dintilor cu boala paradontala avansata-extractia sa se faca fara osteotomii la nivelul osului alveolar vestibular si/sau oral.-osteotomia se va face pe radacinile de extratie intraalveolar-postextractional sa procedam in unul din doua moduri posibile:-sa se insere imediat un implant-sa se augmenteze alveola cu os si sa se sutureze corect urmand sa inseram ulterior implantul-sa se evite ori de cate ori este posibil protezarea mobila definitiva-extractia un factor de accelerare a resorbtiei osoase a crestelor alveolare-axul de inserare al dintilor la maxilar este usor centripet spre apexuri-la mandibula usor centrifug spre apexuri

Dupa extractie resorbtia osului crestei alveolare este:- usor centripet la maxilarusor centrifug la mandibula

Resorbtia osului crestelor alveolare:-la maxilar 0,1-0,2mm/an-in paralel coboara si podeaua sinusala cu 0,1-0,3mm/an pana ce ramane o tablie osoasa corticala subsinusala

Inserarea implanturilor face ca resorbtia osului crestei alveolare sa fie:-de 0,1-0,2mm in primul an-de 0,01-0,02mm ulterior

Osul alveolar este organizat morfofunctional:-sa primeasca fortele mecanice in interior-sa le distribuie sis a le descarce din interior

Aspecte anatomo-clinice a arcadelor dentare si a crestelor alveolare

Daca la arcadele dentare vom unii printr-o linie toate punctele ce trec prin fosetele centrale ale dintilor laterali si _____________ dintilor centrali vom obtine centrul dental al arcadei.

Daca aceasta linie se prelungeste cu un plan ce trece prin axul lung de insertie al dintilor vom obtine centrul dento-crestal

-La o creasta alveolara centrul coamei crestei defineste centrul crestal-La maxilar in edentatiile partiale centrul crestal este de regula palatinal de centrul dento-crestal-La mandibula este invers-La dentatie centrul dento-crestal maxilar circumscrie centrul dento-crestal mandibular-La edentatie centrul crestal mandibular circumscrie pe cel maxilar. Elemente anatomo-functionale mandibulare importante in implantologia orala

-Simfiza mentoniera -plasata median la unirea celor doua jumatati de mandibula-se termina la protuberanta mental-Protuberanta mentala-median si inferior de simfaza mentaniera-lateral de o parte si alta se afla tuberculii mentali-zona donatoare de os de grefaGaura mentaniera-vestibular de regula sub apexul premolarului doi-de regula cu 1-2mm mai sus de canalul mandibular-contine pachetul vasculo-nervos mentanier cu filetele sensitive si motorii-la edentatie gaura mentaniera se apropie de coama crestei alveolare-gaura mentoniera se ocoleste de implanturi Jugile alveolare

-proeminente osoase vertical vestibulare-corespund radacinilor dentare-mai evidente la canini, premolari si incisivi la nivelul osului alveolar

Linia oblica externa-posterior si lateral incepand din vecinatatea tuberculului mental-directie ascendenta spre ramul mandibulei-resorbtia osului alveolar se opreste la linia oblica externa-cand depaseste linia oblica externa, reconstructia osoasa este foarte dificila

Spina mentala-median pe fata interna a mandibulei-lateral se afla apofizele geniene-locul de insertie a m genioglosi superiori si m geniohioidieni inferiori-decolarea lambourilor spre lingual va ocolii insertia acestor muschi.

Foseta digastrica-pe fata linguala mandibulara-lateral si inferior de spina mentala si apofizele genii-loc de insertie a pantecului anterior digastric-decolara lombourilor mincoperiostale sa se faca atent si limitatLinia oblica interno-milohiodiana-incepe superior si lateral de foseta degastrica-directie oblica spre marginea anterioara a ramului mandibular-se opreste la ultimul molar in trigonul retromolar-pe linia milohioidiana se insera m.milohioidian formand cu cel opus rafeul median al planseului bucal.-superior de linia milohioidiana se afla n. lingual in raport cu suprafata osuluiSantul milohioidian-plasat inferior de gaura mandibulara-oblic, descendent spre anterior-contine vase si nervi milohioidieniTorusul mandibular-proeminenta osoasa deasupra liniei milohioidiene-in zona premolarilor-de marimi variabile-zona potential donatoare de os de grefa

Fosa sublinguala-deasupra liniei milohioidiene-are la baza m milohioidian inserat pe linia milohiodiana-inserarea implanturilor va evita penetrarea in fosa cu afectarea glandei sublingualeFosa submandibulara -distal sub linia milohioidiana si m milohioidian.-o escavatie pe fata interna a mandibulei-contine glanda submandibulara si limfonodulii submandibulari-formeaza angulatia crestei alveolare in raport cu planul vertical si orizontal-la insertia implanturilor vom evita patrunderea in fosa.

Marginea bazilara a mandibulei-partea inferioara a corpului mandibulei-formeaza arcul bazal mandibular-contine os corticalizat, gros-zona in care oprim frezajul neoalveolar implantar

Osul alveolar-formeaza procesul alveolar la dinti-devine creasta alveolara la edentate-dupa inserarea implanturilor apare creasta alveolo-implantara un process neoalveolar-osul alveolelor se dezvolta odata cu formarea radacinilor dentare-proteza mobile accelereaza resorbtia crestei alveolare-inserarea implanturilor incetineste resorbtia osului alveolare ca la dintii naturali

Oferta anatomica osoasa si pozitia implanturilor orale-pozitia dintilor pe arcade este individualizata-pozitia implanturilor este la fel individualizata-coroanele dentare au in profunzime radacinile dentare-coroanele dentare artificial vor avea si ele in prelungire implanturile

Caracteristici radiculare de grup la incisivi-o singura radacina conica turtita mezio-distal-radacini aproape circulare la incisivii superiori

Caracteristici radiculare la canini-radacina cea mai lunga-forma conica-usor inclinat spre destal

Caracteristici de grup la premolari-radacini aplatizate mezio-destal-premolarul unui maxilar are doua radacini vestibulara si palatinala in 80% din cazuri-premolarul doi mandibular poate avea si el doua radacini

Caracteristicile de grup ale molarilor-molarii unu si doi maxilari cu 3 radacini-una palatinala-doua vestibulare-molarii inferiori au doua radacini-una meziala-una destala

Anatomia ofertei osoase pentru implanturi-osul de suport implantar trebuie sa intruneasca anumite conditii:-volumetrice-morfofunctionale-de regula este bine sa copiem pozitia radacinilor dentare cu unele modificari specifice

Zona incisivilor centrali si laterali maxilari-superior podeaua foselor nazale-vestibular compacta osoasa subtire-compacta-palatinala mai bine exprimata-axul lung al incisivilor este inclinat mezio-distal pana la 6-incisivii centrali au si o inclinatie palatinala

Implanturile in zona incisiva maxilara-se fac imediat postextractional-in creasta alveolara

Insertia imediat postextractionala-se recomanda ori de cate ori se poate-metoda impune:-alveola curata-implanturi bine tipodimensionate-implanturile la incisivii centrali se vor pozitiona usor palatinizate in alveole-neoalveolele se vor prelungii pana aproape de podeaua nazala-ori de cate ori este posibil se vor pastra papilele si caletul gingival

Inserarea implanturilor in cresta alveolara din zona incisivilor superiori-in procesul vindecarii postextractionale se produce o resorbtie vestibulo-orala evidenta si mai mica in plan vertical

Daca vom trasa si prelungii in zona edentate linia dento-crestala putem avea: -foarte rar linia dento-crestala corespunde cu cea centro-crestala-in procent mare linia centro-crestala este palatinizata-resorbtia osoasa vestibulo-orala-adesea vom avea si o resorbtie osoasa in inaltime

Repere anatomice de luat in seama:-podeaua foselor nazale-canalul naso-palatin-spina nasala anterioara-osul cortical vestibular subtire uneori absent-pozitionarea capului implanturilor se va face usor palatenizatAspecte specifice:-este foarte important ghidul chirurgical-de regula creasta alveolara va fi construita prin tehnici de R.O.G.-foarte important in realizarea fizionomicului-atentie mare la pozitionarea corecta a implantului in os-de mare importanta in realizarea fizionomiculuiRaporturi ale implantului inserat in zona incisiva maxilara-osul cortical vestibular de regula la minim 2mm de suprafata vestibulara a implantului-osul cortical palatinal la fel la peste 2 mm distanta de implant -osul cortical al podelei nazala de regula varful implantului se opreste in contact cu acest os-spina nasala anterioara-canalul naso-palatin-se recomanda a fi ocolit

Situatii speciale-osul cortical vestibular concav se augmenteaza-uneori si osul cortical palatinal-rezulta creasta inalta si ingusta mai ales in zona -vom insera implanturi corect tipodimensionate-vestibular vom face augmentare osoasa-decolarea microperiostala se va extinde usor in sus in zona vestibulara-sablonul de ghidaj chirurgical va fi de mare precizie-in anumite situatii vom proceda la reconstructia osoasa si apoi la inserarea implantului

Variante de edentatie in zona incisiva maxilara:-incisiv central-incisivi centrali-incisiv lateral-incisivi laterali-incisiv central si lateral-incisiv central si lateral pe partea opusa-incisivi centrali si un incisiv lateral-incisiv central si ambii incisivi laterali-edentatia celor patru incisivi

Zona caninilor maxilari-caninii sunt plasati in stalpul canin-la oarecare distanta de fosa nasala si sinusul maxilar-radacini lungi-usoara inclinatie radiculara palatinala si distala-coroana inclinatie usoara vestibulara si mezialaRaportul special a radacinii caninului maxilar-corticala vestibulara de regula subtire spre ocluzal-corticala vestibulara mai groasa spre apex-distanta de peretele nasal variabila-distanta de peretele sinusal variabila-dupa vindecarea alveolei postextractionale se produce o resorbtie spre palatinal si in inaltimeImplantul inserat imediat postextractional impune:-o buna stabilitate primara-sa ocupe cat mai exact spatiul alveolei-alveola sa se prelungeasca apical cat este necesar si posibil-sa se augmenteze spatiul dintre peretii alveolei si implant-se utilizeaza membrane de collagen-lamburile sa fie bine saturate-implantul sa aiba un ax corect de insertie-diametrul implantului la capul acestuia sa fie de minim 4-5mm-sa utilizam ghidul chirurgical corect realizat

Implantul inserat in ceasta alveolara in zona caninului maxilar impune:-dimensiune vestibule-orala a crestei alveolare de minim 8mm-inaltimea crestei de la 10mm in sus-un ghid chirurgical corect

Zona premolarilor maxilari-primul premolar 92% subsinusal la distant variabila de sinus-la nivelul podelei sinusale 5%-intrasinusal sub membrane sinusala 3%-are frecvent doua radacini aplatizate mezio-distal cu un diametru de 3-5mm-insertia imediat postextractionala dificila-prelungirea in sus a alveolei este adesea imposibila datorita podelei sinusaleCand inseram imediat un implant postextractional la un premolar cu doua radacini vom proceda astfel:-vom prelungii cat este posibil alveola pornind din zona vestibulara a alveolei palatinale in axul de intersectie al dintelui-dupa inserarea implantului se vor augmenta spatiile ramase si se va face o sutura corecta

Cand inseram implantul in creasta alveolara in zona premolara maxilara vom urmarii:-reconstructia vestibulara a osului resorbit-cand se impune si in plan vertical-utilizarea sablonului de ghidaj chirurgical-inserarea corecta ca ax de insertie si pozitia pe creasta a capului implanturilor-exploatarea corecta a ofertei osoase in inaltime si grosime

Premolarul doi superior are urmatoarele caracteristici:-e singura radacina aplatizata mezio-destal-90% apexul sub podeaua sinusala-distanta de la apex la sinus variaza de la pozitia sub membrane sinusala pana la 8-10mm distanta de sinus-peretele alveolar vestibular este de regula mai gros ca la primul premolarInsertia implantului imediat postextractional sau in creasta alveolara este asemanatoare cu cea de la primul premolar.

Zona molarilor maxilari si inseminarea implanturilor

-dinti palasati subsinusal-primii doi molari au trei radacini-raportul apexuri-sinus variaza de la o anumita distant pana la pozitionarea submembrana sinusala-dupa extractia unui molar superior rezulta la nivelul osului alveolar o alveola larga ce se continua spre podeaua sinusala cu trei alveole ale radacinilor dentare-in functie de aceste alveole vom putea:-insera imediat postextractional a unui implant sau doua-inserarea implantului intr-o creasta alveolara-in ambele situatii se poate practica sau nu si ridicarea podelei sinusale-utilizarea ghidului chirurgical

Terapia implant-protetica la mandibulaZona incisiva-radacinile dentare inguste-proces alveolar ingust- axul peretelui alveolar vestibular si lingual de 1mm grosime-de regula implanturile inserate sunt subtiriInsertia imediat postextractionala a implanturilor-diametrul alveolelor la colet de 3-5mm-grosimea peretilor vestibulari si lingual ai alveolelor de 1-2mm-grosimea septurilor interalveolare de 1-1,5mm-implanturile inserate postextractional sunt cu diametrul in jurul a 3mm-inserarea implanturilor intr-o creasta alveolara este dificila in zona crestei-cand creasta alveolara este resorbita se ajunge la osul bazal cu o buna grosime

Zona caninilor inferiori si inserarea implanturilor-proces alveolar destul de ingust-radacina in contact cu corticala externa si interna a osului alveolar-peretele alveolar vestibular si lingual gros de 1-1,5mm-mai groase in treimea apicala-apexul la o anumita distant de marginea bazilara-alveola poate fi prelungita la inserarea implantului imediat postextractional-insertia imediat postextractionale a implanturilor este recomandata in toate situatiile posibile-sa se utilizeze ghidul chirurgical-se va exploata la maxim oferta osoasaZona premolarilor inferiori si inserarea implanturilor-contactul radacinilor mult mai aproape cu corticala osoasa vestibulara-in dreptul apexului premolarului doi se afla gaura mentaniera-intr-un procent mic gaura mentoniera se afla intre apexurile premolarilor sau chiar in apexul primului premolar-lingual se afla foseta glandei sublinguale-septurile interalveolare sunt mai inguste la colet si mai groase spre apex

Insertia implantului imediat postextractional impune:-prelungirea alveolei cat anatomic este permis de pozitia gaurii mentonice sau/si a canalului mandibulei-de retinut ca adesea canalul mandibular face o bucla medial de pana la 3mm din dreptul gaurii mentoniere-implantul sa fie bine dimensionat-sa se utilizeze sablonul de ghidajInserarea tardiva in creasta alveolara-va urmarii evitarea canalului mandibular si a gaurii si a gaurii mentoniere-va urmarii atent bucla medial a canalului mandibular in raport cu gaura mentoniera-se va utilize ghidul chirurgicalZona molarilor mandibulari si inserarea implanturilor-la molarul unu osul vestibular mai subtire ca cel lingual-la molarul doi este mai gros decat cel lingual-prezenta liniei oblice interna-sub aceasta este fosa glandei submandibular-aceasta creeaza o angulatie a crestei alveolare