+ All Categories
Home > Education > Sindromul hepatorenal

Sindromul hepatorenal

Date post: 22-Jul-2015
Category:
Upload: traian-mihaescu
View: 211 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
34
SINDROMUL SINDROMUL HEPATORENAL HEPATORENAL DR.JOGHIU TEODORA DR.JOGHIU TEODORA DR. LAZAR DIANA DR. LAZAR DIANA DR. TARNA ANDREEA DR. TARNA ANDREEA
Transcript

SINDROMUL SINDROMUL HEPATORENALHEPATORENAL

DR.JOGHIU TEODORADR.JOGHIU TEODORADR. LAZAR DIANADR. LAZAR DIANADR. TARNA ANDREEADR. TARNA ANDREEA

Sindromul hepatorenal este Sindromul hepatorenal este definit drept aparit ia definit drept aparit ia insuficientei renale la un insuficientei renale la un pacient cu boala hepatica pacient cu boala hepatica avansata sau insuficienta avansata sau insuficienta hepatica fulminantahepatica fulminanta

Marca sindromului hepatorenal (SHR) Marca sindromului hepatorenal (SHR) este vasoconstrictia renala care apare este vasoconstrictia renala care apare devreme la pacientii cu boala hepatica devreme la pacientii cu boala hepatica chiar inaintea disfunctiei renale chiar inaintea disfunctiei renale evidenteevidente

Daca anterior se credea ca Daca anterior se credea ca vasoconstrictia renala se datoreaza vasoconstrictia renala se datoreaza doar vasodilatatiei arteriale, recent a doar vasodilatatiei arteriale, recent a fost demonstrat ca si deteriorarea fost demonstrat ca si deteriorarea progresiva a functiei cardiace participa progresiva a functiei cardiace participa la dezvoltarea SHR.la dezvoltarea SHR.

MODIFICARI MODIFICARI HEMODINAMICEHEMODINAMICE

1.1. Vasodilatatia splahnicaVasodilatatia splahnica2.2. Reducerea efectiva a volumului arterial Reducerea efectiva a volumului arterial

circulantcirculant3.3. Disfunctia cardicaDisfunctia cardica4.4. Reducerea rezistentei vasculare sistemiceReducerea rezistentei vasculare sistemice5.5. Vasoconstrictia patului extrasplahnic (renal si Vasoconstrictia patului extrasplahnic (renal si

cerebral)cerebral)6.6. Cresterea activitatii sistemului renina Cresterea activitatii sistemului renina

angiotensina aldosteron si al sistemului nervos angiotensina aldosteron si al sistemului nervos sistemicsistemic

7.7. Eliberarea nonosmotica de vasopresina.Eliberarea nonosmotica de vasopresina.

Modificari le hemodinamice ce apar la Modif icari le hemodinamice ce apar la un pacient cu CH incepand cu faza un pacient cu CH incepand cu faza

pre-ascita pana la SHRpre-ascita pana la SHR

In conditii normale autoreglarea renala In conditii normale autoreglarea renala mentine constant fluxul renal sangvin in mentine constant fluxul renal sangvin in ciuda fluctuatiilor tensionaleciuda fluctuatiilor tensionale

La pacientii cirotici relatia dintre fluxul La pacientii cirotici relatia dintre fluxul sangvin renal si presiunea de perfuzie sangvin renal si presiunea de perfuzie este alterata datorita stimulilor este alterata datorita stimulilor vasoconstrictori cu devierea la dreapta a vasoconstrictori cu devierea la dreapta a curbei de autoreglare renalacurbei de autoreglare renala

Fluxul sangvin renal devine cu atat mai Fluxul sangvin renal devine cu atat mai dependent de tensiunea arteriala cu cat dependent de tensiunea arteriala cu cat boala hepatica progreseaza.boala hepatica progreseaza.

Relatia dintre fluxul renal si presiunea Relatia dintre fluxul renal si presiunea perfuzie renala in conditii normale (linia perfuzie renala in conditii normale (linia groasa) si in SHR (linia punctata) in orice groasa) si in SHR (linia punctata) in orice moment cele doua constante sunt mai moment cele doua constante sunt mai scazute in SHR decat in conditii normalescazute in SHR decat in conditii normale

CRITERII DE CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SHRDIAGNOSTIC AL SHR

SHR- Forme cl iniceSHR- Forme cl iniceSHR tip 1 (forma acuta)SHR tip 1 (forma acuta)--Cresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cu Cresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cu peste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.(hepatita peste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.(hepatita alcoolica, ciroza hepatica decompesataalcoolica, ciroza hepatica decompesata,, icter intens+coagulopatii) icter intens+coagulopatii)--Factori de precipitareFactori de precipitare (in 70% din cazuri) (in 70% din cazuri): infectii bacteriene : infectii bacteriene (peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze (peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze evacuatorievacuatori))

-Asociata cu disfunctii multipla de organ-Asociata cu disfunctii multipla de organ

-Progn-Prognoostic severstic sever

SHR tip 2 (forma cronica)SHR tip 2 (forma cronica)

--Deteriorare lent progresiva a functiei renaleDeteriorare lent progresiva a functiei renale si si paralela cu gradul de deteriorare hepatica paralela cu gradul de deteriorare hepatica (icter (icter mai putin intens, ascita refractara la tratamentmai putin intens, ascita refractara la tratament))

--Afectarea hepatica si renala sunt documetate Afectarea hepatica si renala sunt documetate concomitent, spre deosebire de SHR, unde concomitent, spre deosebire de SHR, unde pacientul este cunoscut cu afectare hepatica pacientul este cunoscut cu afectare hepatica veche.veche.

- Supravietuirea SHR 1 - 10% la 90 de zile - Supravietuirea SHR 1 - 10% la 90 de zile

SHR 2 - 6 luniSHR 2 - 6 luni

Principalele diferenţePrincipalele diferenţe dintre noile criterii de dintre noile criterii de diagnostic şi cele elaborate in 1996 sunt:diagnostic şi cele elaborate in 1996 sunt:

- clearence-ul creatininei a fost exclus din criteriile de - clearence-ul creatininei a fost exclus din criteriile de diagnostic deoarece estediagnostic deoarece este mai complicat şi pretabil erorilor fals mai complicat şi pretabil erorilor fals pozitive comparativ cu determinareapozitive comparativ cu determinarea creatininei sericecreatininei serice

- insuficienţa renală apărută la pacienţii cu ciroză hepatică şi - insuficienţa renală apărută la pacienţii cu ciroză hepatică şi infecţiiinfecţii bacteriene, in absenţa şocului septic, trebuie bacteriene, in absenţa şocului septic, trebuie considerată SHR; tratamentulconsiderată SHR; tratamentul farmacologic (albumină, agenţi farmacologic (albumină, agenţi vasoconstrictori) al SHR trebuie iniţiat fără avasoconstrictori) al SHR trebuie iniţiat fără a aştepta rezoluţia aştepta rezoluţia completă a infecţieicompletă a infecţiei

- se recomandă ca expansiunea volumului plasmatic să se - se recomandă ca expansiunea volumului plasmatic să se realizeze prinrealizeze prin administrare de albumină, preferată soluţiilor administrare de albumină, preferată soluţiilor saline datorită efectului săusaline datorită efectului său superiorsuperior

- criteriile minore (adiţionale) nu sunt esenţiale pentru - criteriile minore (adiţionale) nu sunt esenţiale pentru diagnostic şi au fost excluse.diagnostic şi au fost excluse.

A. Prima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de A. Prima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de demonstrareademonstrarea insuficienţei renale, nu intotdeauna uşoară in cazul insuficienţei renale, nu intotdeauna uşoară in cazul pacienţilor cu ciroză hepaticăpacienţilor cu ciroză hepatică decompensată. Aceştia pot prezenta decompensată. Aceştia pot prezenta valori normale sau uşor crescute ale creatininei sericevalori normale sau uşor crescute ale creatininei serice in prezenţa in prezenţa unei rate reduse de filtrare glomerulară datorită: unei rate reduse de filtrare glomerulară datorită:

1) reducerii masei musculare,1) reducerii masei musculare,

2) scăderii producţiei de creatinină endogenă şi2) scăderii producţiei de creatinină endogenă şi

3) reducerii sintezei hepatice de uree3) reducerii sintezei hepatice de uree datorită insuficienţei hepatice. datorită insuficienţei hepatice. De aceea, SHR poate fi subdiagnosticat in practică.De aceea, SHR poate fi subdiagnosticat in practică.

B. Cea de a doua etapă in diagnosticul SHR este reprezentată B. Cea de a doua etapă in diagnosticul SHR este reprezentată ddee excluderea altorexcluderea altor cauze de insuficienţă renală la pacientul cu ciroză cauze de insuficienţă renală la pacientul cu ciroză hepatică şi ascită.hepatică şi ascită.

C. Ultima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de stabilirea C. Ultima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de stabilirea formei cliniceformei clinice de SHR: SHR tip 1 sau SHR tip 2, deoarece de SHR: SHR tip 1 sau SHR tip 2, deoarece severitatea, prognosticul şiseveritatea, prognosticul şi supravieţuirea diferă intre cele 2 entităţisupravieţuirea diferă intre cele 2 entităţi

Evolutie naturalaEvolutie naturala

Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an in proportie de 18% si 39% la 5 ani.in proportie de 18% si 39% la 5 ani.

Mortalitate in absenta tratamentul este Mortalitate in absenta tratamentul este de 90%, datorita insuficientei renale de 90%, datorita insuficientei renale sau insuficientei hepatice severe sau insuficientei hepatice severe (sepsis, coagulopatii)(sepsis, coagulopatii)

PrognosticPrognostic Mortalitatea este crescuta la pacientii cirotici care Mortalitatea este crescuta la pacientii cirotici care

dezvolta sdr. hepatorenal. dezvolta sdr. hepatorenal. Dar prognosticul acestor pacienti este legat direct de Dar prognosticul acestor pacienti este legat direct de

reversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplant reversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplant hepatic)hepatic)

Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic. Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic. Probabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal la Probabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal la

pacienţii cupacienţii cu ciroză şi ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ciroză şi ascită este 18% la 1 an, 39% la 5 ani şi peste 40% peste 5 ani,ani şi peste 40% peste 5 ani, prognosticul fiind extrem prognosticul fiind extrem de rezervat in absenţa transplantului hepaticde rezervat in absenţa transplantului hepatic

In cazul pacienţilor cu ciroză şi SHR tip 2 transplantul In cazul pacienţilor cu ciroză şi SHR tip 2 transplantul hepatic ortotopichepatic ortotopic este singurul tratament in aşteptarea este singurul tratament in aşteptarea căruia se poate justifica orice efortcăruia se poate justifica orice efort terapeutic (cauze terapeutic (cauze reversibile sau tratabile de insuficienţă renală).reversibile sau tratabile de insuficienţă renală).

Managementul sindromului Managementul sindromului hepato-renalhepato-renal

Prevenirea SHRPrevenirea SHR Identificarea rapidă a infecţiei şi antibioterapia Identificarea rapidă a infecţiei şi antibioterapia

adecvată a scăzut rata mortalităţii in peritonita adecvată a scăzut rata mortalităţii in peritonita bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%

Infecţia bacteriană, prezentă la aprox. 50% din Infecţia bacteriană, prezentă la aprox. 50% din pacienţii cu hemoragipacienţii cu hemoragie e variceală, este o cauză variceală, este o cauză importantă de disfuncţie renală la pacientul cu importantă de disfuncţie renală la pacientul cu ciroză.ciroză.

La pacienţii cu ciroză şi SHR se recomandă La pacienţii cu ciroză şi SHR se recomandă paracenteza cu scopul evaluăriiparacenteza cu scopul evaluării precoce a precoce a prezenţei peritonitei bacteriene spontaneprezenţei peritonitei bacteriene spontane

Profilaxia antibiotică se recomandă in două Profilaxia antibiotică se recomandă in două situaţii clinice: hemoragia dinsituaţii clinice: hemoragia din varicele varicele esofagiene şi antecedente de peritonită esofagiene şi antecedente de peritonită bacteriană spontanăbacteriană spontană

Prezenţa peritonitei bacteriene spontane va Prezenţa peritonitei bacteriene spontane va impune administrarea preventiimpune administrarea preventiva de va de albumina 20% 1 g/kg initial , apoi 1,5 g/kg in albumina 20% 1 g/kg initial , apoi 1,5 g/kg in ziua 3ziua 3

Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectul Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectul nefrotoxic apare la aprox. 20-50% din pacienţii cu nefrotoxic apare la aprox. 20-50% din pacienţii cu ascită) inseamnă utilizarea dozelor minime eficienteascită) inseamnă utilizarea dozelor minime eficiente care să evite ca diureza să depăşească ritmul de care să evite ca diureza să depăşească ritmul de reabsorbţie al ascitei şi săreabsorbţie al ascitei şi să se ajungă la hipovolemie se ajungă la hipovolemie Se va utiliza cea mai mică doză eficientăSe va utiliza cea mai mică doză eficientă intrucat intrucat SHR poate fi precipitat prin acţiunea directă renală SHR poate fi precipitat prin acţiunea directă renală a drogului saua drogului sau prin crearea unui dezechilibru prin crearea unui dezechilibru volemic (diureza depăşeşte rata de absorbţievolemic (diureza depăşeşte rata de absorbţie a a lichidului de ascită).lichidului de ascită).

Tratamentul iniţial al SHRTratamentul iniţial al SHR

Riscul apariţiei SHR la pacienţii cu boală hepatică avansată Riscul apariţiei SHR la pacienţii cu boală hepatică avansată impune inimpune in primul rand un management lichidian optim pentru primul rand un management lichidian optim pentru a evita hipovolemia:a evita hipovolemia: -- exclu excluzandu-sezandu-se astfel o insuficienţă astfel o insuficienţă renalărenală funcţională.funcţională.

Repleţia volemică se va face sub strictă monitorizare.Repleţia volemică se va face sub strictă monitorizare. Se vor trata, de asemenea, toţi factoriiSe vor trata, de asemenea, toţi factorii precipitanţi precum precipitanţi precum

hemoragia sau sepsisul şi se vor intrerupe drogurile hemoragia sau sepsisul şi se vor intrerupe drogurile nefrotoxice.nefrotoxice. Abordarea sepsisului se va face prin terapie Abordarea sepsisului se va face prin terapie antibacteriană precoceantibacteriană precoce cu spectru larg şi nonnefrotoxică, cu spectru larg şi nonnefrotoxică, culturi din sange, urină şi lichidul deculturi din sange, urină şi lichidul de ascităascită..

TERAPIA VASOCONSTRICTOARE TERAPIA VASOCONSTRICTOARE Optimizarea hemodinamiciiOptimizarea hemodinamicii Tratamentul medical adresat indirect Tratamentul medical adresat indirect

vasoconstricţiei renale prin creştereavasoconstricţiei renale prin creşterea rezistenţei rezistenţei vasculare splanhnice a fost prima oară utilizat vasculare splanhnice a fost prima oară utilizat pentru SHR inpentru SHR in 1998: analogi de vasopresină 1998: analogi de vasopresină (terlipresină, ornipresină), octreotid (ana(terlipresină, ornipresină), octreotid (analog de log de somatostatină) şi agonişti alfa-adrenergicsomatostatină) şi agonişti alfa-adrenergici i (noradrenalină, midodrină)(noradrenalină, midodrină) in combinaţie cu in combinaţie cu albumina ca plasma expanderalbumina ca plasma expander

Tratamentul va aveaTratamentul va avea ca scop creşterea presiunii ca scop creşterea presiunii arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau ameliorareaameliorarea debitului urinar cu normalizarea debitului urinar cu normalizarea retenţiei azotateretenţiei azotate..

TerlipresinaTerlipresina (glypressin) este un analog sintetic al (glypressin) este un analog sintetic al vasopresinei cu acţiunevasopresinei cu acţiune vasoconstrictoare la nivelul vasoconstrictoare la nivelul receptorilor V1 splanhnici. Efectul posibil asupra excreţiei receptorilor V1 splanhnici. Efectul posibil asupra excreţiei de potasiu la nivelde potasiu la nivel tubular poate contribui la ameliorarea tubular poate contribui la ameliorarea hiperpotasemiei asociate SHRhiperpotasemiei asociate SHR..

Exista studii care au demonstrat imbunatatiri ale Exista studii care au demonstrat imbunatatiri ale parametrilor clinici (tensiune arteriala , diureza , parametrilor clinici (tensiune arteriala , diureza , hiponatremia) precum si ameliorarea anomaliilor hiponatremia) precum si ameliorarea anomaliilor neurohormonale la 50 din cei 70% de pacientu tratati cu neurohormonale la 50 din cei 70% de pacientu tratati cu terlipresina in asociatie cu albumina.terlipresina in asociatie cu albumina.

Chiar si la pacientii ciroticii cu ascita dar fara SHR Chiar si la pacientii ciroticii cu ascita dar fara SHR administrarea terlipresinei s-a asociat cu imbunatatirea administrarea terlipresinei s-a asociat cu imbunatatirea functiei renale si cresterea diurezei.functiei renale si cresterea diurezei.

Prevenirea SHRPrevenirea SHR 1. Profilaxia infecţiei bacteriene ca factor precipitant al SHR este 1. Profilaxia infecţiei bacteriene ca factor precipitant al SHR este

recomandată in cazulrecomandată in cazul hemoragiei din varicele esofagiene sau hemoragiei din varicele esofagiene sau antecedente de peritonită bacteriană spontanăantecedente de peritonită bacteriană spontană

2. Expansiunea volemică cu albumină 20%2. Expansiunea volemică cu albumină 20%

3. Utilizarea judicioasă a diureticelor: se va utiliza cea mai mică doză 3. Utilizarea judicioasă a diureticelor: se va utiliza cea mai mică doză eficientă, furosemideficientă, furosemid in asociere cu spironolactonă obligatoriu in in asociere cu spironolactonă obligatoriu in proporţie de 40 mg:100 mgproporţie de 40 mg:100 mg

HiponatremiaHiponatremia sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (< sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (< 1000 ml/zi), valori mai mari ale1000 ml/zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic fiind relativ bine sodiului plasmatic fiind relativ bine tolerate de pacienttolerate de pacient..

4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice: 4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice: aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidieneaminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene

55. T. TIPS va fi luat in considerare la pacienţii cu IPS va fi luat in considerare la pacienţii cu ascită refractară care necesită paracentezeascită refractară care necesită paracenteze repetate sau ar putea beneficia de transplant repetate sau ar putea beneficia de transplant hepatichepatic

66. Şuntul peritoneo-venos va fi indicat la pacienţii cu . Şuntul peritoneo-venos va fi indicat la pacienţii cu ascită refractară care nu sunt candidaţiascită refractară care nu sunt candidaţi pentru pentru paracenteză, TIPS sau transplant hepaticparacenteză, TIPS sau transplant hepatic

Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină, Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină, ornipresină, terlipresină,ornipresină, terlipresină, noradrenalină) intravenos sau a noradrenalină) intravenos sau a combinaţiei midodrină (combinaţiei midodrină (α-α-agonist adrenergic) per os şiagonist adrenergic) per os şi octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămani se octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămani se asociază cu o rată de răspunsasociază cu o rată de răspuns terapeutic (scăderea terapeutic (scăderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 dede pacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1) (1). După pacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1) (1). După intreruperea tratamentului,intreruperea tratamentului, SHR recidivează intr-o minoritate SHR recidivează intr-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienţii trataţide cazuri comparativ cu pacienţii trataţi nespecific (corecţie nespecific (corecţie volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid). volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid). Ca oCa o consecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip 1 este consecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip 1 este semnificativ mai mare insemnificativ mai mare incazul pacienţilor trataţi cu cazul pacienţilor trataţi cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor carevasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor care au au primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3 primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3 luni, comparativluni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%).cu numai 3%, respectiv 0%).

Experienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţă Experienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţă superior, fac casuperior, fac ca terlipresina să fie considerată prima terlipresina să fie considerată prima opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1.opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1.

In administrare singulară, eficienţa terlipresinei in In administrare singulară, eficienţa terlipresinei in rezoluţia SHR este inferioarărezoluţia SHR este inferioară administrării combinate de administrării combinate de terlipresină plus albumină, sugerand faptul că albuminaterlipresină plus albumină, sugerand faptul că albumina este o componentă obligatorie in schema terapeutică. este o componentă obligatorie in schema terapeutică. Studii recente sugerează căStudii recente sugerează că mecanismul de acţiune al mecanismul de acţiune al albuminei nu se rezumă la efectul de expansiune albuminei nu se rezumă la efectul de expansiune plasmatică, ciplasmatică, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor in se asociază cu un efect vasoconstrictor in circulaţia arterială periferică.circulaţia arterială periferică.

Efectele diferitelor Efectele diferitelor vasoconstrictoare in vasoconstrictoare in SHRSHR Studiile nu demonstreaza un avantaj in Studiile nu demonstreaza un avantaj in

folosirea unui anumit vasoconstrictorfolosirea unui anumit vasoconstrictorTERLIPRESINA avand o rata de recuperare a TERLIPRESINA avand o rata de recuperare a

functiei renala si o supravietuire mai lunga functiei renala si o supravietuire mai lunga in comparatie cu cei tratati cu OCTREOTID in comparatie cu cei tratati cu OCTREOTID + MIDODRINA+ MIDODRINA

O metaanaliza care a analizat pacienti cu O metaanaliza care a analizat pacienti cu SHR (tip I sau tip II) a aratat ca SHR (tip I sau tip II) a aratat ca vasoconstrictorii singuri sau in asociatie cu vasoconstrictorii singuri sau in asociatie cu albumina sunt mai eficienti pe termen scurt albumina sunt mai eficienti pe termen scurt decat albumina singura sau fara niciun decat albumina singura sau fara niciun tratamenttratament

Suntul transjugular Suntul transjugular portosistemic intrahepaticportosistemic intrahepatic

Este documentat faptul ca insertia TIPS imbunatateste Este documentat faptul ca insertia TIPS imbunatateste excretia urinara de sodiu si functia renala la pacientii excretia urinara de sodiu si functia renala la pacientii cirotici cu ascita refractara.cirotici cu ascita refractara.

La pacientii cu TIPS s-a observat o recuperare mai La pacientii cu TIPS s-a observat o recuperare mai lenta a functiei renala (2-4 sapt) in comparatie cu lenta a functiei renala (2-4 sapt) in comparatie cu terapia cu vasoconstrictoare.terapia cu vasoconstrictoare.

In concluzie TIPS este o varianta intermediara pana la In concluzie TIPS este o varianta intermediara pana la realizarea transplantului hepatic.realizarea transplantului hepatic.

Terapia combinataTerapia combinata

Studiile demonstreaza ca terapia Studiile demonstreaza ca terapia vasoconstrictoare (Midodrina + vasoconstrictoare (Midodrina + Octreotid ) impreuna cu TIPS creste Octreotid ) impreuna cu TIPS creste supravietuirea pana la 30 de luni.supravietuirea pana la 30 de luni.

Terapii de substitut ie Terapii de substitut ie renalarenala

Decizia de a initia o metoda de substitutie renala Decizia de a initia o metoda de substitutie renala este conditionata de prezenta encefalopatiei, este conditionata de prezenta encefalopatiei, hipotensiunei si a tulburarilor de coagulare totusi hipotensiunei si a tulburarilor de coagulare totusi intarzierea ei se coreleaza cu un risc mare de intarzierea ei se coreleaza cu un risc mare de mortalitate (90%)mortalitate (90%)

Terapia continua de substitutie renala este mai Terapia continua de substitutie renala este mai bine tolerata decat cea intermitenta oferind o bine tolerata decat cea intermitenta oferind o stabilitate cardiovasculara mai buna, corectia stabilitate cardiovasculara mai buna, corectia gradata a hiponatremiei si o mai mica oscilatie a gradata a hiponatremiei si o mai mica oscilatie a presiunii intracraniene.presiunii intracraniene.

Initierea timpurie si mentinerea unui bilant negativ Initierea timpurie si mentinerea unui bilant negativ a fluidelor imbunatateste supravietuirea.a fluidelor imbunatateste supravietuirea.

Terapii de substitut ie Terapii de substitut ie renalarenala MARSMARS (molecular absorbent recirculating system) (molecular absorbent recirculating system)

este o forma de epurare extrarenala moderna a este o forma de epurare extrarenala moderna a substantelor cu toxicitate sistemica si hepatica substantelor cu toxicitate sistemica si hepatica legate de albumina.legate de albumina.

Prometheus Prometheus (fractional plasma separation, (fractional plasma separation, adsorbtion and dialysis system) –varianta a adsorbtion and dialysis system) –varianta a sistemului MARS acesta este un dispozitiv care se sistemului MARS acesta este un dispozitiv care se bazeaza pe separarea fractionata a plasmei si bazeaza pe separarea fractionata a plasmei si absorbtie eliminand toxinele legate de albumina si absorbtie eliminand toxinele legate de albumina si pe cele hidrosolubile in 2 pasi distincti.pe cele hidrosolubile in 2 pasi distincti.

MARS (molecular adsorbent MARS (molecular adsorbent recirculating system)recirculating system)

Transplantul hepato-Transplantul hepato-renalrenal Este ultima optiune terapeutica!!!!!Este ultima optiune terapeutica!!!!! Excretia renala de sodiu, creatinina serica si Excretia renala de sodiu, creatinina serica si

nivelele neurohormonale normalizandu-se la 1 nivelele neurohormonale normalizandu-se la 1 luna posttransplant.luna posttransplant.

Recuperarea completa renala aparand intre Recuperarea completa renala aparand intre zilele 4-110 post transplant hepatic ortotopiczilele 4-110 post transplant hepatic ortotopic

Un factor predictor important posttransplant Un factor predictor important posttransplant hepatic este durata substitutiei renale (> 8sapt hepatic este durata substitutiei renale (> 8sapt creste sansa necesitatii supleerii cronice creste sansa necesitatii supleerii cronice renale)renale)

Astfel incat cei care au fost dializati >8 Astfel incat cei care au fost dializati >8 saptamani necesita transplant hepato-renalsaptamani necesita transplant hepato-renal

Va multumim!Va multumim!


Recommended